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1 DAVID S. LOGERSTEDT,PT, MA LYNN SNYDER-MACKLER, PT, ScD RICHARD C. RITTER, DPT MICHAEL J. AXE, MD 膝 关 节 痛 和 活 动 度 受 损 : 半 月 板 和 关 节 软 骨 损 伤 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 功 能 残 疾 和 健 康 国 际 分 类 相 关 临 床 实 践 指 南 J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(6):A1-A25. doi: /jospt 建 议 2 引 言 4 方 法 4 临 床 指 南 : 基 于 损 伤 和 功 能 的 诊 断 8 临 床 指 南 : 检 查 16 临 床 指 南 : 干 预 31 建 议 汇 总 38 联 系 方 式 41 参 考 文 献 43 REVIEWERS: Roy D. Altman, MD Matthew Briggs, DPT Constance Chu, MD Anthony Delitto, PT, PhD Amanda Ferland, DPT Helene Fearon, PT G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD Joy MacDermid, PT, PhD James W. Matheson, DPT Philip McClure, PT, PhD Paul Shekelle, MD, PhD A. Russell Smith, Jr., PT, EdD Leslie Torburn, DPT COORDINATOR:Joseph J. Godges( 乔 高 杰 斯 ) CHINESE COORDINATOR:Lilian Chen-Fortanasce( 陈 月 ), DPT CHINESE REVIEWERS: 韩 云 峰 (Yunfeng Han) 李 伟 (Wei Li) 黄 红 拾 (Hongshi Huang) CHINESE TRANSLATORS: 王 磊 (Lei Wang) 霍 兴 华 (Xinghua Huo) For author, coordinator, and reviewer affiliations see end of text Orthopaedic Section American Physical Therapy Association (APTA), Inc, and the Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. The Orthopaedic Section, APTA, Inc, and the Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy consent to the reproducing and distributing this guideline for educational purposes. Address correspondence to Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI [email protected] 此 系 列 临 床 实 践 指 南 均 为 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 (Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association(APTA), Inc) 和 美 国 骨 科 和 运 动 物 理 治 疗 杂 志 (Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy) 版 权 所 有 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 和 美 国 骨 科 和 运 动 物 理 治 疗 杂 志 同 意 出 于 教 育 目 的 地 对 本 指 南 的 复 制 与 传 播 英 文 版 联 系 人 :Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI [email protected] 中 文 版 联 系 人 :Lilian Chen-Fortanasce( 陈 月 ), DPT, Chinese Translation Coordinator, [email protected]

2 建 议 * 临 床 过 程 : 与 半 月 板 和 关 节 软 骨 的 撕 裂 有 关 的 膝 关 节 疼 痛 和 活 动 度 障 碍 可 以 由 接 触 性 或 非 接 触 性 的 损 伤 所 导 致, 可 能 会 引 起 一 种 或 多 种 组 织 结 构 的 受 损 临 床 医 师 应 结 合 半 月 板 或 关 节 软 骨 手 术 后 的 病 理 学 信 息, 从 下 肢 关 节 活 动 度 运 动 控 制 力 量 和 耐 力 等 方 面 对 损 伤 进 行 评 估 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 风 险 因 素 : 临 床 医 师 应 将 年 龄 和 距 离 受 伤 发 生 的 时 间 作 为 患 者 半 月 板 损 伤 的 影 响 因 素 参 加 高 水 平 体 育 运 动 的 患 者 或 在 前 交 叉 韧 带 术 后 出 现 膝 关 节 过 松 的 患 者, 更 可 能 进 行 半 月 板 手 术 ( 基 于 弱 的 证 据 ) 软 骨 损 伤 的 可 能 性 很 大, 医 师 应 考 虑 患 者 的 年 龄 和 半 月 板 撕 裂 的 存 在 前 交 叉 韧 带 受 伤 之 后, 软 骨 损 伤 的 可 能 性 很 大 年 龄 越 大 距 离 最 初 的 前 交 叉 韧 带 损 伤 时 间 越 长, 往 往 预 示 着 患 者 软 骨 损 伤 越 严 重 距 离 最 初 前 交 叉 韧 带 损 伤 的 时 间 和 软 骨 损 伤 的 程 度 显 著 相 关 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 诊 断 / 分 类 : 膝 痛 关 节 活 动 度 障 碍 关 节 积 液 等 临 床 表 现 对 患 者 的 分 类 很 有 价 值, 有 膝 关 节 疼 痛 和 关 节 活 动 度 障 碍 的 患 者, 会 被 根 据 临 床 表 现 的 差 异 归 入 诸 如 以 下 的 ICD ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) 类 目 : 半 月 板 撕 裂 关 节 软 骨 撕 裂 以 及 相 关 的 ICF ( International Classification of Functioning, Disability, and Health) 基 于 损 伤 的 膝 关 节 疼 痛 类 目 (b28016 关 节 疼 痛 ) 和 关 节 活 动 度 障 碍 类 目 (b7100 单 个 关 节 活 动 度 ) ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 鉴 别 诊 断 : 当 患 者 自 诉 的 活 动 受 限 或 身 体 功 能 结 构 损 伤 和 本 指 南 中 的 诊 断 分 类 部 分 并 不 符 合, 或 者 旨 在 对 病 人 身 体 功 能 损 伤 的 正 常 化 干 预 不 能 缓 解 其 症 状 时, 临 床 医 师 应 该 在 诊 断 中 考 虑 严 重 的 病 理 改 变 或 社 会 心 理 因 素 的 诊 断 分 类 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 检 查 - 疗 效 测 量 : 临 床 医 师 应 使 用 经 过 验 证 的 患 者 自 诉 报 告 的 疗 效 测 试, 一 般 健 康 问 卷, 以 及 经 过 验 证 的 针 对 膝 关 节 疼 痛 和 活 动 障 碍 患 者 的 运 动 评 分 量 表 在 治 疗 中, 这 些 指 标 是 很 有 用 的 工 具, 可 以 用 来 确 定 患 者 疼 痛 正 常 功 能 功 能 障 碍 的 基 础 值, 而 且 可 以 监 控 治 疗 过 程 中 的 状 况 变 化 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 检 查 - 活 动 受 限 测 量 : 临 床 医 师 应 利 用 易 重 复 的 身 体 运 动 测 试, 如 单 脚 跳 测 试 (single-limb),6 分 钟 步 行 试 验 (6-minute walk test), 限 时 起 立 行 走 测 试 (TUG), 来 评 估 患 者 行 动 受 限 和 能 力 受 限 与 膝 关 节 疼 痛 或 活 动 度 障 碍 相 关 程 度, 并 评 估 在 治 疗 过 程 中 患 者 的 功 能 级 别 变 化 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 渐 进 式 膝 关 节 运 动 : 膝 半 月 板 及 关 节 软 骨 的 手 术 后, 临 床 医 师 可 以 为 患 者 安 排 早 期 渐 进 式 膝 关 节 运 动 ( 基 于 弱 证 据 建 议 ) 干 预 - 渐 进 式 负 重 : 对 半 月 板 修 补 或

3 软 骨 损 伤 的 患 者 而 言, 渐 进 式 负 重 训 练 的 最 佳 应 用 尚 存 在 相 互 矛 盾 的 意 见 ( 基 于 相 互 矛 盾 的 证 据 ) 干 预 - 逐 步 恢 复 活 动 : 膝 盖 半 月 板 修 复 手 术 后, 临 床 医 师 可 以 安 排 早 期 的 逐 步 恢 复 活 动 ( 基 于 弱 的 证 据 ) 基 于 关 节 软 骨 手 术 的 不 同 类 型, 临 床 医 师 可 能 需 要 延 迟 恢 复 活 动 ( 基 于 理 论 性 依 据 ) 干 预 - 监 控 下 的 康 复 : 对 关 节 镜 半 月 板 切 除 术 的 患 者 而 言, 基 于 临 床 的 促 进 股 四 头 肌 力 量 和 功 能 训 练 的 最 佳 应 用 尚 存 在 相 互 矛 盾 的 意 见 ( 基 于 相 互 矛 盾 的 证 据 ) 干 预 - 治 疗 性 训 练 : 对 于 半 月 板 切 除 术 后 的 患 者, 临 床 医 师 应 考 虑 进 行 力 量 训 练 和 功 能 锻 炼, 以 增 加 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 力 量 股 四 头 肌 耐 力 和 功 能 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) 干 预 - 神 经 肌 肉 电 刺 激 : 神 经 肌 肉 电 刺 激 可 用 于 半 月 板 或 软 骨 损 伤 患 者, 以 增 加 其 股 四 头 肌 肌 力 ( 基 于 中 等 证 据 建 议 ) * 这 些 建 议 和 临 床 实 践 指 南 基 于 2009 年 7 月 前 发 表 的 科 学 文 献

4 引 言 指 南 目 的 针 对 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 的 国 际 功 能 残 疾 和 健 康 分 类 (ICF) 中 所 描 述 的 肌 肉 骨 骼 损 伤 患 者, 美 国 物 理 治 疗 协 会 (APTA) 骨 科 分 会 长 期 以 来 不 懈 努 力, 致 力 于 创 建 以 循 证 为 基 础 的 骨 科 物 理 治 疗 管 理 的 实 践 指 南 141 临 床 指 南 的 目 的 是 : 描 述 以 循 证 为 基 础 的 物 理 治 疗 实 践 指 南, 包 括 骨 科 物 理 治 疗 师 经 常 处 理 的 肌 肉 骨 骼 问 题 的 诊 断 预 后, 以 及 对 结 果 的 评 估 使 用 世 界 卫 生 组 织 规 定 的 与 身 体 功 能 损 伤 和 身 体 结 构 损 伤 以 及 活 动 受 限 参 与 限 制 相 关 的 术 语 对 常 见 的 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 进 行 分 类 和 定 义 ( 请 参 照 原 文 ) 对 于 常 见 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 相 关 的 身 体 功 能 结 构 损 伤, 活 动 受 限 和 参 与 限 制, 确 认 现 有 最 好 证 据 支 持 的 干 预 手 段 确 认 评 估 针 对 身 体 功 能 和 结 构, 以 及 个 人 活 动 与 参 与 进 行 的 物 理 治 疗 干 预 手 段 的 恰 当 疗 效 测 试 方 法 运 用 国 际 术 语 为 政 策 制 定 者 描 述 骨 科 物 理 治 疗 师 的 操 作 为 付 款 人 与 案 例 审 查 员 提 供 有 关 常 见 肌 肉 骨 骼 系 统 问 题 的 骨 科 物 理 治 疗 实 践 的 信 息 为 骨 科 物 理 治 疗 师 学 术 教 师, 临 床 讲 师, 学 生, 实 习 生, 住 院 医 师 以 及 研 究 员 创 造 目 前 最 好 的 骨 科 物 理 治 疗 实 践 参 考 刊 物 意 向 声 明 本 指 南 并 非 试 图 被 解 释 或 者 作 为 临 床 护 理 标 准 护 理 标 准 是 根 据 患 者 个 体 所 有 可 用 临 床 数 据 而 定 的, 同 时 会 随 着 科 学 知 识 和 技 术 的 进 步 以 及 护 理 方 式 的 发 展 而 发 生 变 化 这 些 实 践 参 数 只 能 被 考 虑 为 指 南 按 其 行 事 不 能 保 证 在 每 一 位 病 人 身 上 得 到 成 功 的 疗 效, 不 应 认 为 该 指 南 涵 盖 了 所 有 正 确 的 护 理 方 法, 也 不 应 认 为 该 指 南 排 除 其 他 旨 在 达 到 相 同 效 果 的 可 接 受 的 护 理 方 法 对 于 一 个 特 定 的 临 床 过 程 或 者 治 疗 方 案 的 最 终 判 断 必 须 基 于 患 者 的 临 床 数 据 诊 断 和 治 疗 选 择, 以 及 患 者 的 价 值 观 期 望 和 偏 好 然 而, 我 们 建 议 当 有 关 的 临 床 医 嘱 明 显 偏 离 了 指 南 的 情 况 下, 应 记 录 在 病 人 的 医 疗 病 例 里 面 且 说 明 原 理 方 法 美 国 物 理 治 疗 协 会 (APTA) 骨 科 分 会 指 定 内 容 专 家, 作 为 有 关 膝 关 节 的 肌 肉 骨 骼 系 统 疾 病 的 临 床 实 践 指 南 作 者 及 发 展 者 这 些 专 家 的 任 务 是, 使 用 ICF 术 语 来 定 义 机 体 功 能 和 结 构 的 损 伤, 活 动 受 限 与 参 与 限 制, 这 样 可 以 (1) 根 据 患 者 损 伤 形 式 而 分 类, 并 以 此 确 定 的 干 预 策 略,(2) 并 作 为 治 疗 过 程 中 功 能 改 变 的 测 试 方 法 内 容 专 家 的 第 二 个 任 务 是 描 述 所 定 义 的 损 伤 形 式 分 类 的 支 持 证 据, 并 描 述 损 伤 形 式 分 类 相 应 的 活 动 受 限 及 机 体 功

5 能 和 结 构 损 伤 的 患 者 的 干 预 手 段 的 证 据 APTA 骨 科 分 会 的 内 容 专 家 们 也 认 识 到, 由 于 同 质 人 群 损 伤 或 功 能 水 平 的 改 变 的 证 据 使 用 ICD 术 语 不 能 很 方 便 的 搜 索 140, 只 根 据 基 于 ICD 术 语 的 诊 断 分 类 对 证 据 做 系 统 性 的 搜 索 和 综 述 对 于 基 于 ICF 的 临 床 实 践 指 南 来 说 是 不 够 的 出 于 这 个 原 因, 内 容 专 家 们 转 而 兼 顾 搜 索 了 有 关 物 理 治 疗 师 处 理 的 常 见 肌 肉 骨 骼 问 题 的 有 关 分 类, 疗 效 测 试 以 及 干 预 策 略 的 科 学 文 献 因 此, 该 指 南 的 作 者 独 立 运 用 MEDLINE CINAHL 和 Cochrane 系 统 综 述 数 据 库 (1966 至 ), 查 找 了 与 半 月 板 和 膝 关 节 软 骨 损 伤 的 分 类, 检 查 和 干 预 手 段 有 关 的 文 献 此 外, 当 确 定 了 相 关 文 献 后, 也 对 它 们 的 参 考 文 献 进 行 了 手 动 搜 索, 以 吸 收 可 能 对 本 指 南 有 贡 献 的 文 献 此 外, 本 指 南 基 于 2009 年 7 月 之 前 发 表 的 科 学 文 献 编 写 而 成, 于 2014 年 发 行 2017 年, 或 在 具 有 价 值 的 新 证 据 出 现 之 后, 将 重 新 回 顾 修 订 在 过 渡 时 期, 关 于 本 指 南 的 任 何 更 新 都 将 公 布 在 美 国 物 理 治 疗 协 会 骨 科 分 会 的 官 方 网 站 上 : 证 据 水 平 具 体 的 临 床 研 究 文 章 将 根 据 英 国 牛 津 询 证 医 学 中 心 ( o=1025) 诊 断 前 瞻 性 和 治 疗 性 研 究 的 标 准 进 行 分 级 103 该 分 级 系 统 的 缩 略 版 如 下 其 标 准 和 分 级 的 完 整 表 格 可 以 在 网 上 找 到 Ⅰ 高 品 质 的 诊 断 性 研 究, 前 瞻 性 研 究 或 随 机 对 照 试 验 获 得 的 证 据 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 从 较 低 质 量 的 诊 断 性 研 究, 前 瞻 性 研 究 或 随 机 对 照 试 验 ( 例 如, 较 低 的 诊 断 标 准 和 参 考 标 准, 随 机 选 择 不 当, 不 设 盲 法, 随 访 率 <80%) 获 得 的 证 据 病 例 对 照 研 究 或 回 顾 性 研 究 病 例 系 列 研 究 专 家 意 见 证 据 等 级 本 指 南 中 支 持 建 议 的 证 据 的 整 体 强 度 等 级 的 划 分 标 准 由 Guyatt 等 人 描 述 45, 由 MacDermid 修 订, 并 由 本 项 目 的 协 调 人 与 审 阅 人 采 用 在 此 修 订 了 的 系 统 中, 经 典 的 A,B,C 级 和 D 级 的 证 据 已 被 修 改, 以 包 涵 了 专 家 共 识 意 见 和 基 础 科 学 的 研 究, 从 而 体 现 生 物 或 生 物 力 学 上 的 可 信 度 建 议 等 级 证 据 强 度 强 证 据 Ⅰ 级 研 究 占 优 势, 和 A / 或 Ⅱ 级 研 究 支 持 建 议 至 少 须 包 括 一 项 I 级 研 究 中 等 证 据 一 项 高 质 量 的 随 机 对 B 照 试 验, 或 者 多 项 Ⅱ 级 研 究 支 持 建 议 弱 证 据 一 项 Ⅱ 级 研 究 或 多 项 C Ⅲ 级 和 IV 级 的 研 究 支 持, 并 有 专 家 的 共 识 声 明 相 互 矛 盾 针 对 该 主 题 有 不 同 结 D 的 证 据 论 的 高 质 量 的 研 究, 建 议 基 于 这 些 矛 盾 的 研 究 理 论 / 基 多 项 动 物 或 尸 体 研 E 础 证 据 究, 从 概 念 模 型 / 原 理 或 基 础 科 学 研 究 证 据 支 持 该 结 论 F 专 家 意 见 基 于 指 南 专 家 团 队 的

6 审 阅 过 程 临 床 实 践 总 结 出 的 最 佳 实 践 意 见 APTA 骨 科 分 会 还 在 以 下 领 域 选 择 了 顾 问, 作 为 本 临 床 实 践 指 南 的 早 期 草 稿 的 审 阅 者 : 案 例 审 查 编 码 流 行 病 学 APTA 的 骨 科 分 会,Inc 医 疗 实 践 指 南 骨 科 物 理 治 疗 住 院 医 师 教 育 骨 科 手 术 风 湿 病 物 理 治 疗 学 历 教 育 运 动 物 理 治 疗 住 院 医 师 教 育 在 将 本 临 床 实 践 指 南 提 交 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 出 版 以 前, 这 些 评 论 意 见 为 作 者 所 参 考 使 用 分 类 与 膝 痛 和 活 动 度 障 碍 相 关 的 ICD- 10 编 码 和 疾 病 是 :S83.2 新 发 生 的 半 月 板 撕 裂,M23.2 陈 旧 撕 裂 或 损 伤 导 致 的 半 月 板 紊 乱,S83.3 新 发 生 的 膝 关 节 软 骨 损 伤, 以 及 M93.2 剥 脱 性 骨 软 骨 炎 在 美 国 使 用 的 与 膝 痛 和 行 动 障 碍 相 关 的 相 应 ICD-9 CM 编 码 和 疾 病 是 : 新 发 生 的 膝 内 侧 副 韧 带 或 半 月 板 撕 裂,836.1 新 发 生 的 膝 外 侧 副 韧 带 或 半 月 板 撕 裂,717.0 膝 关 节 内 侧 半 月 板 桶 柄 状 撕 裂,717.1 内 侧 半 月 板 前 角 紊 乱, 内 侧 半 月 板 后 角 紊 乱, 其 他 和 未 指 明 的 内 侧 半 月 板 紊 乱, 未 指 明 的 外 侧 半 月 板 紊 乱, 外 侧 半 月 板 桶 柄 样 撕 裂, 外 侧 半 月 板 前 角 紊 乱, 外 侧 半 月 板 后 角 紊 乱, 其 他 外 侧 半 月 板 的 紊 乱, 其 他 膝 关 节 内 部 紊 乱,732.7 剥 脱 性 骨 软 骨 炎, 和 软 骨 软 化 与 上 述 ICD- 10 疾 病 相 关 的 一 级 ICF 身 体 功 能 编 码 是 :b28016 关 节 疼 痛,B7100 单 关 节 活 动 度, 及 B770 步 态 特 征 功 能 与 膝 关 节 疼 痛 和 行 动 障 碍 相 关 的 一 级 ICF 身 体 结 构 代 码 是 :s75000 大 腿 骨 骼,s75010 小 腿 骨 骼,s75011 膝 关 节, 和 s75018 小 腿 结 构, 详 如 膝 关 节 纤 维 软 骨 或 透 明 软 骨 与 膝 关 节 疼 痛 和 行 动 障 碍 相 关 的 一 级 ICF 身 体 活 动 和 参 与 编 码 是 : d2302 完 成 日 常 工 作, 以 及 d4558 四 处 行 动, 详 如 走 路 或 跑 步 时 快 速 改 变 方 向 与 膝 关 节 疼 痛 和 行 动 障 碍 相 关 的 ICD- 10 和 一 级 二 级 的 ICF 编 码 见 表 3

7 与 膝 关 节 疼 痛 和 运 动 障 碍 相 关 的 ICD- 10 和 ICF 编 码 疾 病 和 健 康 相 关 问 题 的 国 际 统 计 分 类 ICD-10 S83.2 新 发 生 的 膝 半 月 板 撕 裂 S83.3 新 发 生 的 膝 关 节 软 骨 损 伤 M23.2? 陈 旧 性 撕 裂? 或 损 伤 导 致 的 半 月 板 紊 乱 M93.2 膝? 剥 脱 性 骨 软 骨 炎 国 际 功 能 残 疾 和 健 康 分 类 一 级 ICF 编 码 身 体 功 能 b28106 关 节 疼 痛 b7100 单 关 节 运 动 b770 步 态 特 征 功 能 ( 行 走 或 跑 动 中 存 在 关 节 绞 锁 ) 身 体 结 构 s75000 大 腿 骨 骼 s75010 小 腿 骨 骼 s75011 膝 关 节 s75018 小 腿 结 构, 如 膝 关 节 纤 维 软 骨 或 透 明 软 骨 活 动 参 与 d2302 完 成 日 常 工 作 d4558 四 处 活 动, 详 如 走 路 或 跑 步 时 快 速 改 变 方 向 二 级 ICF 编 码 身 体 功 能 b7150 单 关 节 稳 定 性 b7303 下 半 身 肌 肉 爆 发 力 b7408 肌 肉 耐 力 功 能, 详 如 某 一 肢 体 的 肌 肉 耐 力 b7601 复 杂 随 意 运 动 的 控 制 b770 步 态 特 征 功 能 ( 行 走 或 跑 动 中 存 在 关 节 绞 锁 ) 身 体 结 构 s75002 大 腿 肌 肉 s75012 小 腿 肌 肉 活 动 参 与 d4101 下 蹲 d4102 跪 d4551 攀 爬 d4552 跑 d4553 跳 D9201 体 育 运 动 临 床 指 南

8 基 于 损 伤 / 功 能 的 诊 断 发 病 率 半 月 板 损 伤 是 第 二 大 常 见 膝 关 节 损 伤, 发 病 率 为 12% 14%, 大 约 每 人 就 有 61 例 发 病 1,83,124 其 中 合 并 前 交 叉 韧 带 (ACL) 损 伤 的 发 生 率 较 高, 占 有 22% 86% 100 在 美 国, 所 有 骨 科 手 术 中 有 10% 20% 的 病 例 为 半 月 板 手 术, 每 年 约 有 例 患 者 1,109 根 据 膝 关 节 镜 手 术 的 研 究, 关 节 软 骨 病 变 的 患 病 率 报 道 在 60% 70% 之 间 2,31,52 单 纯 关 节 软 骨 损 伤 的 发 生 率 (30%) 低 于 非 单 纯 关 节 软 骨 损 伤 的 发 生 率 (70%) 137 关 节 软 骨 损 伤 中 有 32% 58% 是 由 创 伤 及 非 接 触 性 机 制 所 造 成 的 61,137 所 有 病 例 中 有 64% 的 软 骨 损 伤 直 径? 不 到 1 厘 米 2,137 根 据 国 际 软 骨 修 复 协 会 分 级 系 统 (ICRS), 33% 60% 的 关 节 软 骨 损 伤 大 于 3 级 128 软 骨 损 伤 ICRS 分 级 由 五 个 级 别 组 成, 从 0 级 ( 无 明 显 缺 损 的 正 常 软 骨 ) 至 4 级 ( 严 重 异 常 的 全 层 骨 软 骨 损 伤 ) 15 软 骨 损 伤 的 最 常 见 位 置 是 股 骨 内 侧 髁 和 髌 骨 关 节 面 137 内 侧 半 月 板 撕 裂 (37%) 和 ACL 断 裂 (36%) 是 伴 随 关 节 软 骨 损 伤 的 最 常 见 损 伤 病 理 解 剖 特 征 内 侧 和 外 侧 半 月 板 覆 盖 在 胫 骨 的 上 方 14 每 个 半 月 板 都 由 纤 维 软 骨 组 成 且 呈 楔 形 外 侧 半 月 板 趋 向 于 圆 形, 而 内 侧 半 月 板 近 似 于 新 月 形 外 侧 半 月 板 比 内 侧 半 月 板 活 动 度 大 在 承 重 时 半 月 板 将 应 力 分 散, 提 供 减 震 保 护, 充 当 继 发 性 关 节 稳 定 器, 促 进 关 节 滑 动, 防 止 过 伸, 并 保 护 关 节 边 缘 14 据 报 道, 半 月 板 撕 裂 与 ACL 撕 裂 的 患 者 病 史 类 似, 比 如, 在 接 触 或 未 接 触 的 状 态 下 突 然 转 向, 会 有 砰 的 响 声 14 ACL 首 次 损 伤 后, 随 着 时 间 的 推 移, 内 侧 半 月 板 撕 裂 的 发 生 率 会 增 加, 而 外 侧 半 月 板 撕 裂 并 非 如 此 63,100,128 ACL 断 裂 后 长 期 延 误 重 建 与 半 月 板 损 伤 的 高 发 生 率 存 在 相 关 性 100 覆 盖 膝 关 节 滑 动 面 的 关 节 软 骨 是 透 明 软 骨 10,75 透 明 软 骨 减 少 滑 动 面 之 间 的 摩 擦, 通 过 震 荡 吸 收 作 用 缓 冲 挤 压 效 应, 在 正 常 情 况 下 起 到 抗 磨 损 作 用 10,18 关 节 软 骨 损 伤 可 能 由 严 重 创 伤 或 者 反 复 微 创 所 致 10,61,127,137 某 些 关 节 面 损 伤 的 人 群 并 不 寻 求 治 疗 尽 管 许 多 病 变 是 非 进 展 性 的, 而 且 一 直 也 无 症 状, 但 是, 有 专 家 认 为, 这 些 病 变 如 果 不 及 时 治 疗, 即 使 很 小 无 症 状 的 病 灶 也 可 能 逐 渐 扩 大, 最 终 产 生 疼 痛 42 应 用 最 广 泛 的 四 种 手 术 方 法 是 关 节 镜 灌 洗 和 清 创 微 骨 折 自 体 软 骨 细 胞 移 植 (ACI) 和 骨 软 骨 移 植 (OATS) 21,26,75,139 临 床 过 程 Ⅲ 根 据 Meredith 等 对 2003 年 6 月 前 发 表 的 研 究 报 告 以 及 年 美 国 骨 科 手 术 医 师 学 会 给 出 的 摘 要 等 做 了 文 献 综 述 94, 认 为 部 分 半 月 板 切 除 术 的 年 轻 患 者 短 期 功 能 疗 效 非 常 好 远 期 预 后 也 很 好 : 在 术 后 10 年 的 随 访 期 内, 平 均 Lysholm 评 分 范 围 为

9 80/100 99/100 伤 前 和 状 态 改 善 最 好 时 期,Tegner 活 动 评 分 中 位 数 为 7 ( 范 围,5/10 7/10), 而 在 超 过 10 年 的 随 访 期 中, 中 位 数 略 有 下 降 至 6 ( 范 围,5/10 7/10) Ⅲ 在 半 月 板 切 除 术 后 4 年 的 平 均 随 37 访 期 中,Ericsson 等 评 估 了 等 速 肌 力 和 功 能 表 现, 并 进 行 了 膝 关 节 损 伤 与 骨 关 节 炎 预 后 评 分 (KOOS) 他 们 发 现 手 术 侧 肢 体 膝 关 节 伸 肌 力 量 较 低, 单 腿 抬 高 能 力 ( 单 腿 从 坐 位 到 站 立 位 ) 降 低 不 同 维 度 的 KOOS 平 均 得 分 介 于 63/100 89/100 之 间 股 四 头 肌 无 力 与 KOOS 所 有 的 五 个 亚 等 级 及 单 腿 抬 举 比 率 相 关 Ⅱ 113 Roos 等 进 行 了 一 项 前 瞻 性 研 究 以 评 估 患 者 半 月 板 切 除 的 预 后 他 们 发 现 40% 患 者 受 伤 前 积 极 参 加 体 育 运 动, 术 后 3 个 月 减 少 了 活 动 根 据 Lysholm 评 分, 从 术 前 到 术 后 患 者 情 况 显 著 改 善 ( 术 前 的 61/100 到 术 后 的 74/100) Ⅲ Matthews 和 St-Pierre 90 研 究 了 关 节 镜 半 月 板 部 分 切 除 后 的 膝 关 节 屈 伸 等 速 肌 力 其 中 21 例 患 者 内 侧 半 月 板 部 分 切 除,1 例 患 者 外 侧 半 月 板 部 分 切 除 手 术 后 为 患 者 制 定 了 一 项 家 庭 训 练 计 划, 并 在 每 2 周 对 患 者 进 行 再 评 估, 直 到 术 后 12 周 他 们 发 现 何 时?( 因 为 4-6 周 增 加 ) 患 侧 膝 股 四 头 肌 的 肌 力 较 术 前 低 15% 患 侧 的 股 四 头 肌 肌 力 4 6 周 后 增 加 到 术 前 水 平, 但 是 仍 然 比 健 侧 低 12%~14% 患 侧 的 腘 绳 肌 肌 力 术 后 2 周 内 恢 复 到 正 常 水 平 Ⅱ 98 Morrissey 等 研 究 了 与 膝 关 节 半 月 板 部 分 切 除 术 后 早 期 康 复 率 的 相 关 因 素 分 别 在 半 月 板 部 分 切 除 术 后 4 天 和 6 周 时 对 83 名 患 者 进 行 了 评 价 康 复 率 由 Hughston 临 床 膝 关 节 问 卷 分 数 (Hughston Clinic Score) 在 该 时 段 内 的 变 化 与 基 准 分 数 的 商, 及 其 与 人 群 数 据 的 关 系, 和 膝 关 节 损 伤 的 评 估 来 确 定 他 们 发 现, 性 别 性 别 和 损 伤 半 月 板 的 组 合 以 及 损 伤 的 长 期 性, 三 者 与 康 复 率 均 明 显 存 在 相 关 性 Ⅳ 76 Logan 等 最 近 发 表 的 一 项 研 究 调 查 了 优 秀 运 动 员 中 半 月 板 修 复 的 远 期 疗 效 42 名 运 动 员 经 历 了 45 次 半 月 板 修 复, 包 括 对 桶 柄 状 撕 裂 放 射 状 撕 裂 以 及 混 合 性 撕 裂 等 的 修 复 33% 的 半 月 板 修 复 为 外 侧 半 月 板,67% 为 内 侧 半 月 板 所 有 研 究 对 象 均 接 受 了 相 同 的 手 术 方 法 和 术 后 康 复 从 受 伤 到 手 术 的 平 均 时 间 为 7 个 月 ( 范 围, 0-45 个 月 ) 所 有 患 者 填 妥 并 交 回 了 所 需 表 格, 包 括 Lysholm 评 分 表 以 及 国 际 膝 关 节 文 献 委 员 会 (IKDC) 的 主 观 膝 关 节 评 分 表 返 回 表 格 的 平 均 随 访 时 间 为 8.5 年 随 访 期 间, 平 均 Lysholm 评 分 为 87.4( 范 围,37-100), 而 IKDC 主 观 膝 关 节 评 分 为 82.2( 范 围,18-100) 绝 大 多 数 (81%) 的 运 动 员 重 返 运 动, 且 大 部 分 回 到 了 损 伤 前 的 竞 技 水 平 关 节 软 骨 修 复 研 究 的 方 法 学 质 量 仍 普 遍 较 低, 绝 大 多 数 为 4 级 ( 病 例 系 列 研 究 ) 59 尽 管 与 术 前 相 比 患 者 在 临 床 预 后 疗 效 评 价 时 有 所 改 善, 但 是

10 有 限 数 量 的 随 机 对 照 试 验 表 明, 没 有 任 何 手 术 显 示 出 优 于 其 它 技 术 的 共 识 82 对 于 面 积 较 小 的 ( 小 于 2 平 方 厘 米 ) 关 节 软 骨 损 伤, 首 选 微 骨 折 手 术 进 行 治 疗, 因 为 它 不 仅 操 作 简 单, 且 极 具 成 本 效 益 68,96,121 Ⅳ 59 Jakobsen 等 对 一 些 软 骨 修 复 的 研 究 作 了 综 述 他 们 发 现 微 骨 折 自 体 镶 嵌 式 骨 软 骨 移 植 (OATS) 自 体 骨 膜 移 植 或 自 体 软 骨 细 胞 移 植 术 (ACI) 手 术 在 预 后 方 面 并 没 有 表 现 出 明 显 差 异, 可 能 由 于 研 究 的 异 质 性 以 及 采 用 的 疗 效 评 价 方 法 多 样 性 59 他 们 还 报 告 说, 这 些 研 究 根 据 改 良 的 Coleman 方 法 学 评 分 (Coleman Methodology Score,CMS), 质 量 普 遍 较 低 这 些 研 究 表 明, 质 量 较 低 的 研 究 出 现 较 高 的 成 功 率 作 者 最 后 指 出 基 于 较 低 方 法 学 质 量 的 回 顾 研 究, 向 患 者 推 荐 任 何 一 种 治 疗 时 都 需 要 保 持 谨 慎 的 态 度 59 Ⅱ 42 Gobbi 等 在 一 项 前 瞻 性 随 访 研 究 调 查 了 在 运 动 员 中 用 于 治 疗 膝 关 节 全 层 软 骨 损 伤 微 骨 折 技 术 的 疗 效 在 最 终 的 随 访 期 间 ( 平 均 72 个 月 ),70% 患 者 的 膝 关 节 疼 痛 和 肿 胀 得 到 了 改 善 另 外,70% 的 患 者 的 单 腿 单 跳 (singlelimb single-hop) 距 离 测 试 为 正 常, 但 是 30% 的 患 者 则 为 异 常 或 严 重 异 常 在 2 年 的 随 访 中,Tegner 评 分 为 6/10, 而 在 末 次 随 访 (6 年 ) 中, 该 评 分 已 降 低 到 5/10 从 术 前 评 估 到 末 次 随 访 期 间,Lysholm 评 分 增 加 了 53%, 主 观 评 价 增 加 了 75% 骨 折 治 疗 11 年 长 期 随 访 期 ( 范 围 7-17 年 ) 的 病 例 系 列 根 据 修 订 的 SF- 36 和 西 部 安 大 略 省 (Westera Ontario) 和 加 拿 大 麦 克 马 斯 特 大 学 骨 关 节 炎 指 数 (WOMAC ), 他 们 报 告 Lysholm 评 分 和 Tegner 评 分 均 有 显 著 改 善, 并 有 好 到 极 好 的 结 果 Ⅳ 49 Hangody 等 报 道 了 采 用 骨 软 骨 移 植 术 治 疗 历 时 14 年 的 大 型 系 列 研 究 该 镶 嵌 式 成 形 术 包 括 789 例 股 骨 髁 植 入 以 及 31 例 胫 骨 髁 植 入 92% 的 股 骨 髁 镶 嵌 式 成 形 术 以 及 87% 的 胫 骨 植 入 患 者, 其 临 床 评 分 显 示 结 果 好 到 优 良 Ⅲ 73 Lahav 等 对 21 名 接 受 骨 软 骨 自 体 移 植 手 术 中 的 15 名 患 者, 评 估 了 术 后 5 年 的 临 床 疗 效 末 次 随 访 KOOS 疼 痛 评 分 为 81/100, 症 状 评 分 为 54/100, 日 常 生 活 活 动 功 能 评 分 为 93/100, 体 育 和 娱 乐 评 分 为 65/100, 生 活 质 量 为 51/100 平 均 IKDC 评 分 为 68/100 Ⅳ 26 Chu 等 对 55 例 进 行 同 种 异 体 骨 软 骨 移 植 的 膝 关 节 进 行 了 报 道 平 均 随 访 期 为 6 年 ( 范 围 个 月 ) 患 者 的 平 均 年 龄 为 35 岁 采 用 了 18 级 计 分 量 表 来 评 估 疼 痛 关 节 活 动 范 围 和 功 能 膝 关 节 无 疼 痛 可 以 全 范 围 的 活 动 以 及 允 许 不 受 限 的 活 动 被 定 义 为 极 好 好 的 膝 关 节 可 以 完 全 发 挥 功 能 以 及 中 等 强 度 的 活 动 76% (45/55) 的 膝 关 节 状 况 具 有 好 到 极 好 的 疗 效 Ⅳ Steadman 等 21 完 成 了 一 组 采 用 微 Ⅳ Bugbee 和 Convery 21 给 出 了 97 例

11 膝 关 节 骨 软 骨 移 植 后 平 均 随 访 期 为 50 个 月 ( 范 围 个 月 ) 的 结 果 和 26 Chu 等 研 究 结 果 一 样, 通 过 使 用 18 级 计 分 量 表,61 例 单 侧 移 植 的 膝 中 有 48 例 被 评 为 好 或 极 好, 由 此 得 到 的 总 体 成 功 率 为 86% 平 均 关 节 缺 损 面 积 大 小 为 8 平 方 厘 米 ( 范 围 1-27 平 方 厘 米 ) 双 侧 移 植 的 膝 中 有 53% (30 例 中 的 16 例 ) 被 评 为 好 或 极 好, 平 均 再 造 关 节 表 面 总 表 面 积 为 23 平 方 厘 米 ( 范 围 6-37 平 方 厘 米 ) 5 例 膝 关 节 因 多 处 软 骨 缺 损 已 进 行 了 关 节 表 面 成 型, 平 均 总 表 面 积 为 20 平 方 厘 米 3 例 膝 关 节 被 评 为 极 好 或 好 I 对 于 膝 关 节 全 层 关 节 软 骨 缺 损, Cochrane 协 作 评 价 系 统 (CCR) 136 对 ACI 进 行 评 价 包 含 了 4 个 随 机 对 照 试 验, 共 266 人 参 加 他 们 的 结 论 是,ACI 与 其 它 软 骨 损 伤 手 术 干 预 方 式 在 疗 效 方 面 无 显 著 性 差 异 Ⅱ 77 Loken 等 评 估 了 ACI 对 修 复 膝 关 节 软 骨 损 伤 的 远 期 疗 效 结 果 显 示, 60 /s 的 等 速 测 试, 坐 姿 伸 膝 的 总 功 在 1 到 2 年 内 得 到 改 善 60 /s 和 240 /s 时 的 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 等 速 测 试 也 表 明, 患 侧 在 第 1 2 和 7 年 时 均 明 显 弱 于 健 侧 I 在 一 项 系 统 综 述 中,Mithoefer 96 等 评 估 了 28 项 研 究, 涵 盖 了 3122 例 由 于 膝 关 节 软 骨 损 伤 而 接 受 微 骨 折 手 术 的 患 者 结 果 显 示 在 术 后 末 次 随 访 中, 平 均 (± 标 准 差 )Lysholm 评 分 为 80.8/100(±6), 平 均 Tegner 评 分 为 4.8/10(±0.8) 临 床 改 善 从 好 到 极 好 表 现 在 头 2 年, 而 2 年 后 的 临 床 改 善 为 好 虽 然 从 部 分 患 者 到 大 多 数 患 者 在 18 至 36 个 月 间 出 现 了 功 能 下 降, 但 其 功 能 评 分 仍 高 于 术 前 获 得 的 功 能 评 分 C 与 半 月 板 和 关 节 软 骨 损 伤 相 关 的 膝 关 节 疼 痛 和 活 动 受 限 可 由 接 触 或 非 接 触 性 事 故 造 成, 从 而 导 致 一 个 或 多 个 结 构 损 伤 临 床 医 师 应 该 对 确 认 的 半 月 板 或 关 节 软 骨 病 变 半 月 板 或 软 骨 术 后 相 关 的 关 节 活 动 度 运 动 控 制 力 量 以 及 肢 体 耐 力 情 况 进 行 评 估 风 险 因 素 Ⅲ 在 一 项 多 中 心 回 顾 性 研 究 中, 128 Tandogan 等 研 究 了 可 能 伴 有 ACL 撕 裂 的 半 月 板 和 软 骨 损 伤 以 及 损 伤 与 年 龄 初 次 损 伤 时 间 以 及 运 动 参 与 程 度 之 间 的 关 系 764 例 ACL 撕 裂 患 者 接 受 了 初 次 关 节 镜 检 查 基 于 患 者 的 病 史 和 损 伤 的 机 制 对 最 初 ACL 损 伤 进 行 了 确 认, 并 通 过 医 疗 记 录 进 行 了 证 实 最 初 ACL 损 伤 到 初 次 关 节 镜 检 查 的 时 间 被 用 来 指 示 初 次 损 伤 后 的 时 间 根 据 患 者 所 从 事 的 竞 技 体 育 水 平 对 其 运 动 参 与 程 度 来 界 定 作 者 通 过 逻 辑 回 归 分 析 对 混 杂 因 素 进 行 调 整 只 有 最 初 ACL 损 伤 后 时 间 可 以 对 内 侧 半 月 板 撕 裂 进 行 预 测 初 次 ACL 损 伤 后, 内 侧 半 月 板 撕 裂 患 者 的 后 续 损 伤 平 均 ± 标 准 差 时 间 为 26.1±39.3 个 月, 而 未 发 生 内 侧 半 月 板 撕 裂 的 患 者 其 初 次 ACL 损 伤 后 的 时 间 为 11.4±17.8 个 月 初 次 ACL 损 伤 后 2 至 5 年 内 引 发 后 续 半 月 板 或 关 节 软 骨 损 伤 的 几 率 比 第 一 年 高 出 2.2 倍 而 5 年 后 则 上 升 到 5.9 倍 初 次 ACL 损 伤 后 时 间 和 年 龄

12 均 对 外 侧 半 月 板 撕 裂 具 有 预 测 性 初 次 ACL 损 伤 后, 遭 受 外 侧 半 月 板 撕 裂 的 后 续 损 伤 平 均 ± 标 准 差 时 间 为 25.5 ±41.2 个 月, 而 没 有 外 侧 半 月 板 撕 裂 初 次 ACL 损 伤 后 的 时 间 为 16.6±26.2 个 月 外 侧 半 月 板 撕 裂 患 者 的 平 均 年 龄 为 27.8±7.4 岁, 无 外 侧 半 月 板 撕 裂 患 者 的 平 均 年 龄 为 26.4±7.3 岁 受 伤 机 制 下 肢 力 线 及 手 术 时 机 等 方 面 的 差 异 也 许 可 以 解 释 内 侧 和 外 侧 半 月 板 损 伤 频 率 的 差 异 Ⅲ 60 Johnson 等 报 道 如 果 基 于 患 者 病 史 中 发 现 的 30 个 预 测 因 子, 则 76% 的 半 月 板 撕 裂 可 准 确 诊 断, 而 若 基 于 142 个 预 测 问 题, 则 有 97% 的 半 月 板 撕 裂 可 准 确 诊 断 损 伤 前 对 高 水 平 运 动 的 参 与 以 及 损 伤 后 膝 关 节 的 松 弛 度 对 晚 期 ( 伤 后 90 天 以 上 ) 半 月 板 或 韧 带 手 术 的 患 者 具 有 预 测 作 用, 但 是 预 测 值 过 弱, 无 临 床 价 值 32,99 Ⅱ 在 一 项 挪 威 国 家 膝 关 节 韧 带 注 册 表 (NNKLR) 的 队 列 研 究 中,Granan 44 等 报 道, 在 从 初 次 ACL 损 伤 日 期 到 ACL- 重 建 手 术 日 期 这 一 时 段 内, 半 月 板 3 的 几 率 每 月 都 在 增 加 对 于 年 轻 患 者 (17-40 岁 ), 既 往 手 术 史 年 龄 增 加 以 及 女 性 都 会 使 半 月 板 损 伤 的 机 率 降 低 而 在 较 大 年 龄 患 者 中 ( 大 于 40 岁 ), 软 骨 损 伤 的 存 在 会 增 加 半 月 板 撕 裂 的 机 率, 而 既 往 膝 关 节 手 术 史 和 女 性 几 率 下 降 C 临 床 医 师 应 将 年 龄 和 伤 后 较 长 的 时 间 作 为 半 月 板 损 伤 的 诱 发 因 素 参 与 高 水 平 运 动 的 患 者 或 ACL 损 伤 后 膝 关 节 松 弛 度 增 加 的 患 者 将 来 都 更 有 可 能 接 受 半 月 板 手 术 Ⅲ 128 Tandogan 等 进 行 了 一 项 多 中 心 回 顾 性 研 究, 研 究 描 述 了 伴 有 ACL 撕 裂 的 半 月 板 和 软 骨 损 伤 的 位 置 和 类 型 共 对 764 例 患 者 进 行 了 评 估 19% 的 膝 关 节 存 在 一 处 或 多 处 软 骨 损 伤, 其 中 大 部 分 位 于 内 侧 胫 股 关 节 间 隙 软 骨 损 伤 的 高 发 生 率 与 同 一 间 隙 的 半 月 板 撕 裂 存 在 关 联 患 者 年 龄 ( 大 于 30 岁 ) 和 ACL 创 伤 指 数 ( 大 于 5 年 ) 均 为 软 骨 损 伤 数 量 增 加 和 病 情 严 重 化 的 诱 发 因 素 Ⅳ 在 一 项 回 顾 性 研 究 中,Eskelinen 38 等 回 顾 了 88 例 年 轻 男 性 患 者 的 记 录 大 多 数 软 骨 损 伤 为 髌 骨 损 伤 (73.5%), 小 部 分 软 骨 损 伤 (12.0%) 位 于 股 骨 内 侧 髁, 其 余 损 伤 (14.5%) 则 位 于 股 骨 滑 车 沟 (8.5%), 股 骨 外 侧 髁 (3.4%) 和 胫 骨 外 侧 髁 (2.6%) 大 多 数 软 骨 损 伤 为 浅 层 损 伤 (Ⅰ Ⅱ 级 ) 类 研 究 人 员 发 现, 较 大 的 体 质 指 数 (BMI) 可 能 会 造 成 年 轻 男 性 严 重 的 软 骨 损 伤 Ⅳ 11 Biswal 等 回 顾 性 综 述 了 43 例 患 者, 他 们 的 同 一 膝 关 节 在 两 个 不 同 时 间 重 复 磁 共 振 成 像 (MRI) 扫 描, 两 次 扫 描 时 间 相 隔 至 少 1 年 50% 的 患 者 是 运 动 相 关 的 损 伤,23% 的 患 者 则 是 由 于 意 外 跌 跤 他 们 认 为 半 月 板 撕 裂 和 ACL 撕 裂 都 与 软 骨 损 失 速 度 加 快 有 关 内 侧 胫 股 关 节 中 心 的 软 骨 损 伤 比 其 它 部 位 的 缺 损 速 度 更 快 Ⅱ Granan 等 44 报 道 称, 在 从 ACL 损

13 伤 日 期 到 ACL 重 建 手 术 日 期 这 一 时 段 内, 软 骨 损 伤 的 可 能 性 每 月 都 在 增 加 对 于 年 轻 患 者 (17-40 岁 ), 既 往 膝 关 节 手 术 史 以 及 女 性 会 降 低 软 骨 损 伤 的 可 能, 但 是 较 大 的 年 龄 可 能 会 增 加 软 骨 损 伤 而 在 大 龄 患 者 中 ( 大 于 40 岁 ), 半 月 板 撕 裂 以 及 既 往 膝 关 节 手 术 史 的 存 在 会 增 加 软 骨 损 伤 的 可 能, 而 女 性 的 可 能 性 降 低 C 在 ACL 损 伤 后 的 软 骨 损 伤 可 能 性 方 面, 临 床 医 师 应 考 虑 患 者 的 年 龄 和 半 月 板 是 否 撕 裂 患 者 年 龄 较 大 以 及 初 次 ACL 损 伤 后 时 间 较 长 都 是 严 重 软 骨 损 伤 的 预 测 因 素, 其 中 初 次 ACL 损 伤 后 时 间 与 软 骨 损 伤 病 灶 数 量 显 著 相 关 诊 断 / 分 类 Ⅱ 当 患 者 出 现 下 列 临 床 表 现 时, 半 月 板 撕 裂 的 ICD 诊 断 以 及 关 节 疼 痛 和 活 动 障 碍 的 相 关 ICF 诊 断 可 提 供 较 大 的 确 定 性 : 3,6,51,78,95,115 扭 伤 受 伤 时 有 撕 裂 感 迟 发 型 水 肿 ( 伤 后 6-24 小 时 ) 卡 或 锁 住 史 过 伸 痛 最 大 屈 曲 痛 McMurray 试 验 伴 有 疼 痛 或 咔 嗒 声 关 节 间 隙 压 痛 膝 关 节 屈 曲 5 或 20 进 行 Thessaly 测 试 时 膝 内 侧 关 节 间 隙 或 外 侧 关 节 间 隙 有 不 适 感 或 有 锁 定 或 卡 感 Ⅴ 当 患 者 出 现 下 列 临 床 表 现 时, 关 节 软 骨 缺 损 的 ICD 诊 断 以 及 关 节 疼 痛 和 行 动 障 碍 的 相 关 ICF 诊 断 提 供 的 确 定 性 较 小 : 16 伴 有 血 肿 的 急 性 创 伤 (0-2 小 时 ) ( 与 骨 软 骨 骨 折 相 关 ) 反 复 冲 击 加 重 的 隐 匿 性 疾 病 间 歇 性 疼 痛 和 肿 胀 卡 或 锁 住 历 史 关 节 间 隙 压 痛 C 膝 关 节 疼 痛 活 动 障 碍 和 水 肿 都 是 有 助 于 将 膝 关 节 疼 痛 和 活 动 障 碍 患 者 纳 入 以 下 疾 病 和 相 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD) 类 别 中 的 临 床 表 现 : 半 月 板 撕 裂 和 关 节 软 骨 撕 裂 ; 与 国 际 功 能 残 疾 和 健 康 分 类 (ICF) 相 关 的 基 于 损 伤 分 类 的 关 节 疼 痛 (b28016 关 节 疼 痛 ) 和 活 动 障 碍 (b7100 单 关 节 活 动 度 ) 鉴 别 诊 断 诊 断 的 主 要 目 的 是 将 患 者 的 临 床 表 现 与 最 有 效 的 治 疗 方 法 相 匹 配 23 诊 断 的 组 成 部 分 还 包 括 判 断 物 理 治 疗 是 否 恰 当 23 在 少 数 患 者 中, 大 腿 和 膝 关 节 创 伤 可 能 比 常 见 的 撞 伤 肌 肉 拉 伤 软 骨 撕 裂 或 韧 带 疾 病 更 严 重, 如 骨 折 5 膝 关 节 脱 位 110 或 神 经 血 管 损 害 等 110 此 外, 手 术 治 疗 后, 严 重 的 并 发 症 可 能 会 发 生, 如 关 节 纤 维 化 91,92 术 后 感 染 和 化 脓 性 关 节 炎 134 深 静 脉 血 栓 106 和 髌 骨 骨 折 130 对 这 些 情 况 必 须 保 持 警 惕 临 床 医 师 应 认 识 与 膝 关 节 严 重 病 变 的 状 况 相 关 的 主 要 症 状 和 体 征, 在 整 个 治 疗 过 程 中 不 断 筛 选 这 些 情 况, 且 当 怀 疑 存 在 潜 在 的 严 重 的 医 疗 状 况 时 应 立 即 转 给 相 关 的 医 疗 人 员 23

14 Ⅴ 基 于 具 体 解 剖 部 位 的 膝 关 节 疼 痛, 建 议 考 虑 以 下 鉴 别 诊 断 22 : 膝 前 疼 痛 髌 骨 半 脱 位 或 脱 位 髌 骨 骨 突 炎 (Singing-Larsen- Johansson 损 伤 ) 胫 骨 结 节 骨 骺 炎 (Osgood- Schlatter 损 伤 ) 髌 腱 炎 ( 跳 跃 膝 ) 髌 股 疼 痛 综 合 征 膝 关 节 内 侧 疼 痛 胫 侧 ( 内 侧 ) 副 韧 带 扭 伤 内 侧 半 月 板 撕 裂 鹅 足 滑 囊 炎 内 侧 滑 膜 皱 襞 综 合 征 内 侧 关 节 软 骨 损 伤 膝 关 节 外 侧 疼 痛 腓 侧 ( 外 侧 ) 副 韧 带 扭 伤 外 侧 半 月 板 撕 裂 髂 胫 束 综 合 症 外 侧 关 节 软 骨 损 伤 膝 后 疼 痛 腘 窝 囊 肿 (Baker 囊 肿 ) 后 交 叉 韧 带 损 伤 后 外 侧 角 损 伤 后 外 侧 角 损 伤 腘 绳 肌 远 端 损 伤 腓 肠 肌 近 端 损 伤 非 特 异 性 膝 盖 和 大 腿 / 小 腿 症 状 5,22,91,92,106,110,134 关 节 纤 维 化 深 静 脉 血 栓 脱 位 骨 折 神 经 血 管 损 害 骨 关 节 炎 化 脓 性 关 节 炎 髋 关 节 病 理 牵 涉 痛 外 周 神 经 卡 压 症 腰 椎 神 经 根 病 Ⅲ 社 会 心 理 因 素 可 能 部 分 导 致 无 法 恢 复 到 伤 前 活 动 水 平 患 者 离 手 术 治 疗 时 间 越 长, 对 运 动 / 再 损 伤 的 恐 惧 感 越 小 作 为 一 个 时 间 函 数, 这 种 恐 惧 与 膝 关 节 功 能 呈 负 相 关 24 未 恢 复 到 伤 前 水 平 的 患 者 对 再 受 伤 的 恐 惧 较 大, 而 这 种 情 况 会 使 与 膝 关 节 相 关 的 生 活 质 量 下 降 72 根 据 简 化 的 Tampa 运 动 恐 惧 量 表 (TSK-11), 与 运 动 / 再 损 伤 的 疼 痛 相 关 的 恐 惧 使 患 者 处 在 慢 性 残 疾 的 风 险 中, 可 以 通 过 患 者 教 育 和 循 序 渐 进 的 运 动 处 方 来 减 少 这 种 恐 惧 24, Thomee 等 发 现, 当 ACL 重 建 1 年 后 通 过 年 龄 性 别 和 受 伤 前 Tegner 评 分 矫 正 时, 患 者 ACL 重 建 前 的 膝 关 节 自 我 效 能 感 量? 表 (K-SES) 所 测 试 的 自 我 效 能 感 可 以 预 测 患 者 恢 复 到 可 接 受 的 身 体 活 动 水 平 ( 比 值 2.1) 症 状 ( 比 值 ) 和 肌 肉 功 能 ( 比 值 2.2) C 当 病 人 报 道 的 活 动 限 制 或 身 体 功 能 和 结 构 损 伤 与 本 指 南 诊 断 / 分 类 部 分 介 绍 的 内 容 不 一 致 时, 或 当 病 人 的 症 状 在 接 受 了 旨 在 使 病 人 身 体 机 能 损 伤 正 常 化 的 干 预 后 仍 未 消 退 时, 临 床 医 师 应 考 虑 与 严 重 病 理 疾 病 或 社 会 心 理 因 素 相 关 的 诊 断 分 类 影 像 学 I 急 性 膝 关 节 损 伤 是 最 常 见 的 骨 科 疾 病 之 一 若 患 者 自 述 有 急 性 膝 关 节 外 伤 史, 治 疗 师 需 要 注 意 是 否 存 在 骨 折 正 确 识 别 何 时 需 要 拍 摄 膝 关 节 的 X 光 片, 可 以 排 除 不 必 要 的 X 光 片, 并 且 又 有 成 本 效 益 5 研 发 和 验 证 的 渥

15 太 华 膝 关 节 规 范 ( Ottawa Knee Rule) 可 以 帮 助 临 床 医 师 确 定 急 性 膝 关 节 损 伤 的 患 者 何 时 需 要 拍 摄 X 光 片 5,123 任 何 具 有 下 列 标 准 的 患 者 都 需 要 拍 摄 一 组 X 光 片 : 年 龄 55 岁 以 上 单 纯 的 髌 骨 压 痛 ( 除 髌 骨 外, 无 膝 关 节 骨 性 压 痛 ) 腓 骨 头 压 痛 不 能 屈 膝 到 90 无 论 是 否 跛 行, 不 能 即 刻 和 在 急 诊 室 四 步 法 检 查 期 间 进 行 负 重 就 半 月 板 病 变 的 诊 断 而 言, 训 练 有 素 的 临 床 医 师 的 临 床 检 查 可 能 与 磁 共 振 成 像 (MRI) 一 样 准 确 69,80 中 老 年 患 者 的 半 月 板 撕 裂 很 容 易 发 生 48,80 然 而, 近 期 研 究 发 现, 虽 然 大 多 数 人 都 属 于 无 症 状 型, 但 半 月 板 受 损 患 病 率 随 着 年 龄 的 增 长 而 增 加 34 对 于 关 节 软 骨 病 变 来 说, 软 骨 下 骨 暴 露 的 患 者 出 现 关 节 疼 痛 或 肿 胀 等 非 特 异 性 症 状, 临 床 检 查 常 常 无 法 确 诊, 因 为 这 些 症 状 可 能 一 直 到 病 程 的 后 期 也 不 一 定 会 发 展 19,20 在 较 复 杂 或 不 确 定 的 情 况 下 可 以 使 用 MRI 检 查, 如 在 疼 痛 和 肿 胀 持 续 出 现 可 能 表 明 了 隐 匿 性 的 软 骨 或 半 月 板 病 变 69 在 伴 有 如 关 节 损 伤 风 险 因 素 的 无 症 状 患 者 当 中, 早 期 关 节 软 骨 损 伤 是 可 能 存 在 的,MRI 或 关 节 镜 检 查 可 能 是 必 要 的 86,143 如 果 把 和 关 节 镜 比 较 作 为 参 考 标 准, 那 么 常 规 MRI 扫 描 检 查 软 骨 损 伤 的 整 体 灵 敏 度 和 特 异 性 分 别 为 83.2% 和 94.3% 41 MRI 可 能 有 助 于 骨 科 手 术 医 生 做 出 术 前 计 划 和 预 测 预 后 69,80

16 临 床 指 南 检 查 疗 效 测 试 多 年 来, 已 有 很 多 膝 关 节 损 伤 疗 效 评 分 用 于 评 价 患 者 的 功 能 障 碍 近 来, 发 表 了 两 篇 关 于 膝 关 节 疗 效 评 分 的 综 述 79,142 I 医 疗 效 果 研 究 36 项 简 表 (SF-36) 是 目 前 最 流 行 的 一 般 健 康 状 况 疗 效 评 价 方 法 142 该 方 法 旨 在 提 高 测 量 一 般 健 康 状 况 的 评 价 能 力 而 不 延 长 问 卷, 并 可 在 10 分 钟 内 完 成 SF-36 量 表 包 括 8 个 分 量 表 和 1 个 一 般 全 面 健 康 状 况 问 题,8 个 分 量 表 中 列 有 35 个 问 题 将 各 个 分 量 表 的 分 数 相 加 加 权 并 转 化 为 在 0( 健 康 状 况 最 差, 严 重 残 疾 ) 到 100( 健 康 状 况 最 好, 无 残 疾 ) 之 间 的 分 数 102 SF-36 量 表 已 经 经 过 了 不 同 年 龄 和 语 言 的 测 试 验 证 142 其 有 效 性 已 在 大 多 数 骨 科 和 运 动 损 伤 的 评 价 中 得 到 证 实 Ⅲ 117 Shapiro 等 研 究 了 SF-36 量 表 的 使 用, 以 确 定 该 评 估 工 具 是 否 可 以 识 别 需 要 ACL 重 建 的 患 者, 是 否 能 够 检 测 出 长 时 间 治 疗 所 产 生 的 变 化, 以 及 是 否 在 基 线 和 3 个 随 访 阶 段, 与 IKDC 膝 关 节 评 价 表 Lysholm 膝 关 节 评 分 量 表 和 Tegner 活 动 量 表 相 关 他 们 分 析 了 SF- 36 量 表 中 的 3 个 与 肌 肉 骨 骼 损 伤 相 关 的 亚 量 表 : 身 体 机 能 身 体 职 能 (role physical) 与 身 体 疼 痛 163 例 ACL 损 伤 患 者 接 受 了 问 卷 调 查 分 别 在 6 个 月 1 年 2 年 进 行 了 随 访 评 估 受 试 者 分 组 为 : 建 议 并 行 ACL 手 术 者 建 议 而 未 行 手 术 者 未 建 议 手 术 而 行 非 手 术 治 疗 者 和 开 始 未 建 议 手 术 而 因 慢 性 症 状 行 手 术 者 在 基 线 评 估 时, SF-36 量 表 能 够 区 分 急 性 ( 损 伤 < 4 个 月 ) 和 慢 性 (> 4 个 月 伤 后 )ACL 损 伤 尽 管 在 各 治 疗 分 组 的 各 个 阶 段 均 未 发 现 相 关 性, 研 究 人 员 发 现 在 许 多 以 身 体 健 康 为 基 础 的 量 表 中 有 大 于 10 分 变 化, 表 明 这 种 差 异 可 能 有 意 义 并 可 能 在 大 样 本 量 时 更 为 显 著 在 急 性 损 伤 组 和 慢 性 损 伤 组 中,SF-36 量 表 和 Lysholm 膝 关 节 量 表 评 分 中 度 相 关, 在 慢 性 损 伤 组 中, SF-36 身 体 功 能 分 量 表 和 Tegner 量 表 之 间 的 分 值 只 具 有 最 小 相 关 性, 在 这 两 组 中,SF-36 量 表 和 IKDC 之 间 的 关 联 都 比 较 弱 作 者 认 为,SF-36 量 表 可 以 在 基 线 上 区 分 损 伤 分 类 阶 段, 并 能 在 治 疗 过 程 中 后 检 测 治 疗 所 产 生 的 变 化 I 膝 功 能 结 果 调 查 - 日 常 生 活 能 力 量 表 (KOS - ADLS) 是 日 常 生 活 活 动 中 患 者 膝 关 节 功 能 限 制 和 障 碍 的 自 我 报 告 测 试 58 KOS - ADLS 中 有 7 项 与 其 它 症 状 相 关,10 项 与 日 常 生 活 活 动 中 的 功 能 残 疾 相 关 每 项 计 0-5 分, 总 分 以 百 分 比 表 示, 分 数 越 低 表 示 残 58 疾 程 度 越 严 重 Irrgang 等 研 究 KOS-ADLS 的 内 部 一 致 性 高 于 Lysholm 膝 关 节 量 表 他 们 还 发 现, 该 量 表 的 有 效 性 与 Lysholm 评 分 和 整 体 功 能 评 估 存 在 中 度 相 关 性 他 们 认 为,KOS- ADLS 会 对 膝 关 节 的 功 能 限 制 评 价 更 敏

17 感 其 重 复 测 量 内 部 相 关 系 数 (ICC 2,1 ) 为 0.97, 测 量 的 标 准 差 (SEM) 为 3.2, 而 95% 的 置 信 水 平 的 最 小 可 测 变 化 (MDC 95 ) 是 8.87 I 膝 关 节 损 伤 和 骨 关 节 炎 结 果 评 分 (KOOS) 是 用 于 青 年 和 中 年 运 动 员 运 动 损 伤 和 结 果 评 价 的 患 者 自 我 评 价 方 法 112,142 KOOS 包 括 5 方 面 内 容,9 项 与 疼 痛 相 关,7 项 与 症 状 相 关,17 项 与 日 常 活 动 相 关,5 项 与 运 动 和 娱 乐 功 能 相 关, 还 有 4 项 涉 及 到 与 膝 关 节 相 关 的 生 活 质 量 每 项 以 0-4 分 计 分, 每 部 分 计 分 汇 总 并 转 换 为 0 分 ( 最 差 ) 到 100 分 ( 最 好 ) 的 评 分 Roos 及 112,142 同 事 发 现,KOOS 身 体 功 能 方 面 与 SF-36 量 表 身 体 健 康 方 面 存 在 中 度 相 关, 而 KOOS 与 SF-36 量 表 在 精 神 健 康 方 面 的 相 关 性 较 弱 在 疼 痛 症 状 日 常 生 活 体 育 和 娱 乐 功 能 以 及 膝 关 节 相 关 的 生 活 质 量 方 面 的 MDC 95 分 别 为 他 们 发 现 疼 痛 运 动 和 娱 乐 以 及 生 活 质 量 方 面 对 变 化 最 为 敏 感, 且 对 活 跃 的 年 轻 患 者 具 有 最 为 有 效 142 研 究 发 现, 包 括 症 状 和 功 能 障 碍 相 关 内 容 的 KOOS 对 于 ACL 撕 裂 单 纯 半 月 板 撕 裂 或 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 患 者 很 重 要 129 I 国 际 膝 关 节 文 档 委 员 会 2000 膝 关 节 主 观 评 分 表 (IKDC2000) 是 用 于 各 种 膝 关 节 疾 病 的 症 状 功 能 和 体 育 活 动 的 关 节 专 用 结 果 性 测 量 方 法 142 此 表 格 包 括 18 个 问 题, 分 数 以 百 分 比 表 示 IKDC 所 含 的 关 于 症 状 和 残 疾 的 内 容 对 于 ACL 撕 裂 单 纯 半 月 板 撕 裂 和 膝 关 节 骨 关 节 炎 的 患 者 很 重 要 Irrgang 等 的 研 究 说 明 了 IKDC 2000 膝 关 节 主 观 评 分 表 的 反 应 性 207 位 各 种 膝 关 节 病 变 的 患 者 参 加 了 该 实 验, 分 别 进 行 了 基 础 评 分 和 最 终 随 访 研 究 表 明,11.5 分 的 改 变 的 敏 感 度 为 0.82, 特 异 性 为 0.64, 说 明 评 分 增 加 少 于 11.5 的 患 者 病 情 未 改 善 ; 而 20.5 分 的 变 化 的 敏 感 度 为 0.64, 特 异 性 为 0.84, 说 明 说 明 评 分 增 加 大 于 20.5 的 患 者 病 情 有 所 改 善 膝 关 节 疾 病 的 IKDC 的 MDC 95 分 值 为 12.8 根 据 上 述 数 值,11.5 分 足 以 用 于 区 分 患 者 病 情 有 无 改 善 Ⅳ 30 Crawford 等 用 4 个 子 组 患 者 的 半 月 板 损 伤 研 究 了 IKDC 主 观 膝 部 评 分 表 的 可 靠 性 有 效 性 和 反 应 性 整 体 IKDC 显 示 了 ICC 为 0.95 的 重 测 信 度 他 们 发 现 内 部 一 致 性 可 接 受 (Cronbach α= 0.773) 而 且 发 现 IKDC 和 SF 12 量 表 在 身 体 构 成 方 面 具 有 显 著 的 相 关 性 (r = 0.60) 发 现 他 们 之 间 的 建 构 效 度 显 著 SEM 3.19, 对 半 月 板 损 伤 IKDC 的 MDC 95 分 数 为 8.8 Ⅱ Lysholm 膝 关 节 量 表 最 初 是 专 为 膝 韧 带 手 术 的 随 访 评 估 设 计 的 142 量 表 中 包 含 了 8 项 症 状 和 功 能, 得 分 从 0 到 100 分 不 稳 定 性 和 疼 痛 权 重 最 大 142 Lysholm 膝 关 节 量 表 评 分 主 观 划 分 为 : 为 优,84 94 为 好, 为 一 般, 小 于 65 为 差 到 目 前 为 止, 对 Lysholm 膝 关 节 量 表 有 效 性 敏 感 性 和 可 靠 性 的 研 究 尚 无 定 论 142 结 合 活 动 评 价 量 表,Lysholm 膝 关 节 量 表 更 有 意 义 116 已 有 两 项 研 究 测 试 了 Lysholm 膝 关 节 量 表 的 重 测 信 度,

18 结 果 表 明 其 总 ICC 为 ,70 Ⅱ 辛 辛 那 提 膝 关 节 评 分 量 表 (Cincinnati Knee Rating Scale) 是 以 临 床 医 师 为 基 础 且 患 者 报 告 结 果 测 试 旨 在 评 估 主 观 症 状 和 功 能 活 动 142 经 过 多 年 改 良, 该 评 分 已 发 展 为 6 维 量 表, 满 分 100 分 : 症 状 (20 分 ) 日 常 与 体 育 活 动 (15 分 ) 体 格 检 查 (25 分 ) 膝 关 节 稳 定 性 测 试 (20 分 ) 影 像 学 表 现 (10 分 ) 和 功 能 测 试 (10 分 ) 8 评 分 量 表 中 部 分 已 经 验 证 有 效 142 ACL 重 建 患 者 的 测 试 - 重 测 信 度 ICC 分 值 超 过 疼 痛 肿 胀 意 外? 部 分 屈 曲? 意 外? 完 全 屈 曲 因 素 的 MDC 95 值 分 别 是 和 2.30 疼 痛 肿 胀 意 外? 部 分 屈 曲 意 外? 完 全 屈 曲 症 状 均 值 ACL 功 能 均 值 运 动 功 能 均 值 和 整 体 等 级 评 分 的 变 化 反 应 性 的 效 应 值 分 别 为 和 3.49( 效 应 量 大 于 0.80 时 被 认 为 高 度 效 应 ) Ⅴ Tegner 活 动 等 级 量 表 将 活 动 等 级 分 为 0-10 分 划 分 了 患 者 活 动 程 度, 其 中 0 是 病 假 / 残 疾,10 为 参 加 全 国 精 英 级 竞 技 体 育 它 通 常 与 Lysholm 分 值 结 合 使 用 142 Ⅲ 13 Briggs 等 人 研 究 了 半 月 板 损 伤 患 者 Tegner 活 动 等 级 量 表 的 可 靠 性 有 效 性 和 反 应 性 Tegner 活 动 等 级 量 表 对 单 纯 半 月 板 损 伤 重 测 信 度 ICC 为 0.817(95% CI: 0.75, 0.87),SEM 为 0.4,MDC 95 为 1 Ⅱ Marx 活 动 等 级 量 表 是 一 个 患 者 报 告 活 动 的 评 估 表 它 包 含 4 个 评 估 高 水 平 功 能 活 动 的 问 题 每 个 问 题 0-4 分, 基 于 每 周 询 问 一 次 各 项 问 题 频 率 的 基 础 上, 旨 在 评 估 病 人 在 过 去 一 年 的 最 高 活 动 水 平 142 量 表 有 效 性 已 经 得 到 验 证, 87 但 其 反 应 度 还 没 确 定 142 B 临 床 医 生 应 采 用 经 验 证 的 患 者 报 告 疗 效 测 试 常 用 健 康 问 卷 和 经 验 证 的 活 动 等 级 评 分 来 评 价 膝 关 节 疼 痛 和 活 动 度 障 碍 患 者, 这 些 工 具 有 助 于 确 定 患 者 在 疼 痛 功 能 和 残 疾 方 面 的 基 线 状 态, 还 有 助 于 在 整 个 治 疗 过 程 中 患 者 的 状 况 变 化 进 行 监 测 活 动 受 限 和 参 与 限 制 测 量 文 献 中 已 经 描 述 了 各 种 关 于 活 动 受 限 和 参 与 限 制 的 测 试 方 法 最 常 用 的 下 肢 功 能 测 量 方 法 是 通 过 功 能 表 现 测 试 跳 跃 试 验 作 为 一 个 实 用 的 机 能 表 现 测 试 通 常 用 来 反 映 下 肢 神 经 肌 肉 控 制 力 量 和 对 下 肢 的 信 心 的 综 合 效 应 107 单 脚 跳 测 试 是 最 常 用 的 用 于 捕 捉 下 肢 功 能 障 碍 患 者 肢 体 不 对 称 表 现 的 跳 跃 试 验 以 下 4 中 跳 跃 试 验 主 要 用 于 膝 关 节 损 伤 患 者 : 单 脚 单 跳 单 脚 三 级 交 叉 跳 远 单 脚 三 级 跳 远 和 单 脚 6m 计 时 跳 这 些 测 试 在 青 年 健 康 成 人 中 的 测 量 - 重 测 信 度 很 高 12,114 单 脚 单 跳 的 ICC 范 围 在 之 间, 单 脚 三 级 交 叉 跳 远 的 ICC 范 围 是 , 单 脚 三 级 跳 远 的 ICC 在 之 间, 而 单 脚 6m 定 时 跳 的 ICC

19 为 Ⅲ 研 究 发 现, 跳 跃 试 验 成 绩 与 下 肢 力 量 以 及 跳 跃 试 验 成 绩 与 自 我 报 告 测 量 之 间 存 在 低 度 到 中 度 相 关 性 39 其 它 活 动 受 限 和 运 动 限 制 测 量 (6 分 钟 行 走 测 试 楼 梯 测 试 和 计 时 起 立 行 走 测 试 ) 是 疗 效 测 量 指 南 部 分 提 及 的 患 者 自 我 疗 效 评 价 的 一 部 分 C 临 床 医 生 应 该 采 用 易 于 重 复 的 身 体 机 能 测 试, 如 单 脚 跳 跃 6 分 钟 行 走 测 试 或 计 时 起 立 行 走 测 试 (TUG) 来 评 估 与 病 人 膝 关 节 疼 痛 或 活 动 度 障 碍 有 关 的 活 动 限 制 和 参 与 限 制, 并 评 估 病 人 随 着 治 疗 时 间 的 增 加, 功 能 水 平 所 发 生 的 变 化 活 动 受 限 测 量 单 腿 跳 远 测 试 ICF 分 类 活 动 受 限 的 检 测, 跳 描 述 当 患 者 用 一 侧 下 肢 完 成 一 次 跳 跃 时 移 动 的 距 离 测 量 方 法 患 者 以 健 侧 下 肢 站 立, 脚 趾 位 于 起 始 线 患 者 努 力 向 前 跳 跃, 以 同 侧 下 肢 落 地, 测 量 距 离 为 起 始 线 至 足 跟 落 地 点 患 者 有 两 次 训 练 机 会 和 两 次 跳 跃 机 会 健 侧 测 量 结 束 后, 进 行 患 侧 测 量 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 厘 米 测 试 属 性 重 测 信 度 健 康 个 体 :ICC 2.3 =0.92, SEM=4.61cm,MDC 95 =12.78cm 114 平 均 距 离 : cm 107 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2.1 =0.92 MDC 90 =8.09% ACL 重 建 术 后 16 周 的 LSI 均 值 范 围 =81.0%-82.9% ACL 重 建 术 后 22 周 的 LSI 均 值 =88.2% ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 单 腿 三 次 跳 远 测 试 活 动 受 限 的 检 测, 跳 当 患 者 用 一 侧 下 肢 成 功 完 成 三 次 向 前 跳 跃 时 共 移 动 的 距 离 患 者 以 健 侧 下 肢 站 立, 脚 趾 位 于 起 始 线 患 者 努 力 向 前 连 续 三 次 跳 跃, 都 以 同 侧 下 肢 落 地, 测 量 距 离 为 起 始 线 至 最 终 的 足 跟 落 地 点 患 者 有 两 次 训 练 机 会 和 两 次 跳 跃 机 会 健 侧 测 量 结 束 后, 进 行 患 侧 测 量 连 续 变 量 厘 米 重 测 信 度 健 康 者 :ICC 2.3 =0.97, SEM=11.17cm,MDC 95 =30.96cm 114

20 平 均 距 离 : cm 107 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2.1 =0.88 MDC 90 =10.02% ACL 重 建 术 后 16 周 的 LSI 均 值 范 围 =82.1%-82.6% ACL 重 建 术 后 22 周 的 LSI 均 值 =87.7% ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 单 腿 交 叉 跳 远 测 试 活 动 受 限 的 检 测, 跳 当 患 者 用 一 侧 下 肢 成 功 完 成 三 次 交 叉 跳 跃 时 共 移 动 的 距 离 患 者 以 健 侧 下 肢 站 立, 脚 趾 位 于 起 始 线 患 者 努 力 向 前 连 续 三 次 跳 跃, 都 以 同 侧 下 肢 落 地, 每 次 跳 跃 均 需 左 右 跨 越 宽 为 15cm 的 长 条 测 量 距 离 为 起 始 线 至 最 终 的 足 跟 落 地 点 患 者 有 两 次 训 练 机 会 和 两 次 跳 跃 机 会 健 侧 测 量 结 束 后, 进 行 患 侧 测 量 连 续 变 量 厘 米 重 测 信 度 健 康 者 :ICC 2.3 =0.93, SEM=17.74cm,MDC 95 =49.17cm 136 平 均 距 离 : cm 129 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2.1 =0.84 MDC 90 =12.25% ACL 重 建 术 后 16 周 的 LSI 均 值 范 围 =82.2%-84.4% ACL 重 建 术 后 22 周 的 LSI 均 值 =88.3% 单 腿 6 米 跳 时 间 测 试 ICF 分 类 活 动 受 限 的 检 测, 跳 描 述 患 者 用 一 侧 下 肢 尽 快 完 成 6 米 距 离 跳 跃 时 使 用 的 时 间 测 量 方 法 患 者 以 健 侧 下 肢 站 立, 脚 趾 位 于 起 始 线 当 测 试 者 给 出 准 备, 就 位, 跳 的 口 令 后, 开 始 计 时, 秒 表 精 确 至 0.01 秒 患 者 用 该 则 下 肢 尽 量 快 地 完 成 6 米 距 离 的 单 腿 跳 跃, 越 过 6 米 线 时 计 时 结 束 患 者 有 两 次 训 练 机 会 和 两 次 跳 跃 机 会 健 侧 测 量 结 束 后, 进 行 患 侧 测 量 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 秒 测 试 属 性 重 测 信 度 健 康 者 :ICC 2.3 =0.93, SEM=0.06s,MDC 95 =0.17cm 114 平 均 时 间 : s 107 ACL 重 建 患 者 的 LSI 信 度 ICC 2.1 =0.82 MDC 90 =12.96%

21 ACL 重 建 术 后 16 周 的 LSI 均 值 范 围 =81.7%-83.2% ACL 重 建 术 后 22 周 的 LSI 均 值 =89.6% ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 28 6 分 钟 行 走 测 试 活 动 受 限 的 检 测, 长 距 离 行 走 35 评 估 受 试 者 在 6 分 钟 内 可 以 行 走 多 远 的 身 体 能 力 测 试 患 者 被 要 求 在 6 分 钟 的 时 间 范 围 内 尽 量 前 行, 如 果 需 要, 也 可 以 停 下 休 息 测 试 在 无 障 碍 的 水 平 路 面 进 行, 测 量 患 者 行 走 的 距 离, 精 确 到 米 以 60 秒 为 间 隔 给 予 标 准 化 的 口 头 鼓 励 : 你 做 的 很 好, 继 续 保 持 这 样 如 果 需 要, 患 者 可 以 使 用 正 常 的 步 行 辅 助 工 具 67 连 续 变 量 米 重 测 信 度 ICC 2.1 : ICC 2.1 :0.94(95%CI:0.88,0.98) MDC 90 :61.34m 对 于 无 全 膝 全 髋 置 换 史 的 患 者 计 时 起 立 - 行 走 测 试 (TUG) 28 活 动 受 限 的 检 测, 进 入 和 离 开 坐 姿 状 态, 短 距 离 行 走 患 者 能 够 如 何 完 成 从 带 有 扶 手 的 椅 子 上 起 身, 短 暂 行 走, 折 返 然 88 后 坐 下 的 身 体 能 力 测 试 患 者 坐 在 有 扶 手 的 椅 子 上, 被 要 求 站 起 身, 尽 量 快 且 安 全 地 到 达 三 米 外 的 地 点, 而 后 返 回 重 新 坐 下, 整 个 过 程 被 计 时 连 续 变 量 秒 测 试 者 内 和 测 试 者 间 信 度 ICC: ICC 2.1 : MDC 90 :2.49s 对 于 无 全 膝 全 髋 置 换 史 的 患 者 效 标 效 度 TUG 主 观 评 分 在 观 察 者 间 有 良 好 的 一 致 性 105 与 Berg Balance Scale(r =-0.81), 步 态 速 度 (r =-0.61), Barthel 日 常 活 动 量 表 (r =-0.78) 有 良 好 的 相 关 性, 可 预 测 患 者 105 室 外 安 全 行 走 的 能 力 28 楼 梯 测 试 活 动 受 限 的 检 测, 攀 爬 评 估 受 试 者 完 成 上 下 楼 梯 的 身 体 能 力 测 试 患 者 被 要 求 用 其 日 常 的 方 式 上 行 并 下 行 9 级 楼 梯, 每 级 20 厘

22 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 米, 步 伐 舒 适 安 全 67 连 续 变 量 秒 无 全 膝 全 髋 置 换 史 患 者 的 重 测 信 度 ICC 2.1 :0.90(95%CI:0.79,0.96) SEM:2.35s(95%CI:1.89,3.10) MDC 90 :5.49s 67 身 体 损 伤 测 量 改 良 冲 击 测 试 (Modified Stroke) ICF 分 类 身 体 结 构 损 伤 的 测 量, 膝 关 节 描 述 临 床 医 师 用 视 觉 检 查 的 方 法 测 量 膝 关 节 内 积 液 的 量 测 量 方 法 患 者 仰 卧, 膝 关 节 完 全 伸 展 放 松 检 查 者 开 始 在 内 侧 关 节 间 隙 向 上 朝 髌 上 囊 做 2 或 3 次 冲 击, 以 达 到 将 液 体 从 膝 关 节 移 出 的 目 的 随 后 检 查 者 在 大 腿 远 端 外 侧 髌 上 囊 上 方 处, 向 外 侧 关 节 间 隙 进 行 冲 击 膝 关 节 内 侧 在 几 秒 钟 内 可 以 观 察 到 液 波 4,8,126 变 量 性 质 顺 序 变 量 测 量 单 位 等 级 0= 向 下 冲 击 没 有 液 波 产 生 微 量 = 膝 内 侧 有 小 液 波 1+ = 膝 内 侧 有 较 大 的 液 波 隆 起 2+ = 向 下 冲 击 时 积 液 完 全 填 充 膝 关 节 内 侧 间 隙, 或 未 向 下 冲 击 时 即 回 到 膝 关 节 内 侧 3+ = 无 法 将 积 液 移 出 膝 关 节 内 侧 测 试 属 性 改 良 冲 击 测 试 的 kappa 值 为 % 的 测 试 对 有 着 很 好 的 一 致 性,8% 在 两 个 级 别 上 存 在 不 一 致 仪 器 区 别 其 他 积 液 测 试 也 可 用 于 评 估 膝 关 节 积 液 27,65 作 为 对 目 测 的 补 充, 评 估 膝 关 节 积 液 也 可 以 用 卷 尺 或 perometer( 一 种 被 设 计 用 于 检 测 肢 体 体 积 的 光 电 设 备 ) 测 量 膝 关 节 围 度 84,131 ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 12 浮 髌 试 验 身 体 结 构 损 伤 的 测 量, 膝 关 节 医 生 用 视 觉 检 查 的 方 法 测 量 膝 关 节 内 积 液 的 量 检 查 者 用 一 只 手 置 于 髌 骨 上 方, 朝 髌 骨 方 向 向 下 推 动 组 织 ( 可 能 包 含 积 液 ) 保 持 手 的 位 置 和 这 些 组 织 的 压 力, 然 后 用 另 一 只 手 按 压 膝 关 节 内 侧 面 髌 骨 边 缘 后 方, 使 关 节 积 液 流 向 外 侧 而 后 再 用 手 快 速 抬 起 按 压 关 节 外 侧 ( 即 另 一 面 ), 观 察 关 节 内 侧 出 现 的 液 波 名 义 变 量 不 存 在 / 存 在

23 测 试 属 性 对 膝 关 节 骨 性 关 节 炎 的 患 者, 信 度 系 数 仪 器 区 别 其 他 积 液 测 试 也 可 用 于 评 估 膝 关 节 积 液 27,65 作 为 对 目 测 的 补 充, 评 估 膝 关 节 积 液 也 可 以 用 卷 尺 或 perometer 测 量 膝 关 节 围 度 84,131 ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 104 膝 关 节 被 动 活 动 度 身 体 功 能 损 伤 的 测 量, 单 关 节 活 动 度 用 量 角 器 测 量 膝 关 节 被 动 屈 伸 的 量 测 量 使 用 量 角 器, 将 一 条 臂 平 行 于 起 自 大 转 子 的 股 骨 长 轴, 另 一 条 臂 平 行 于 起 自 腓 骨 外 踝 的 长 轴, 其 轴 点 置 于 股 骨 外 侧 髁 膝 关 节 伸 直 : 患 者 仰 卧, 测 量 侧 的 足 跟 置 于 垫 上, 使 该 侧 膝 关 节 和 小 腿 后 方 无 支 撑, 用 量 角 器 记 录 膝 关 节 伸 直 的 度 数 膝 关 节 屈 曲 : 患 者 仰 卧, 主 动 屈 膝, 之 后 治 疗 师 助 其 被 动 屈 膝, 至 其 组 织 抵 抗 位 置, 用 量 角 器 记 录 膝 关 节 屈 曲 的 度 数 连 续 变 量 度 效 度 :ICC= 测 试 者 间 信 度 系 数 范 围 ICC= 测 试 者 内 信 度 系 数 范 围 ICC= SEM=2.73,MDC 95 =6.57 膝 关 节 主 动 活 动 度 ICF 分 类 身 体 功 能 损 伤 的 测 量, 单 关 节 活 动 度 描 述 用 量 角 器 测 量 膝 关 节 主 动 屈 伸 的 量 12 测 量 方 法 测 量 使 用 量 角 器, 将 一 条 臂 平 行 于 起 自 大 转 子 的 股 骨 长 轴, 另 一 条 臂 平 行 于 起 自 腓 骨 外 踝 的 长 轴, 其 轴 点 置 于 股 骨 外 侧 髁 膝 关 节 伸 直 : 患 者 仰 卧, 测 量 侧 的 足 跟 置 于 垫 上, 使 该 侧 膝 关 节 和 小 腿 后 方 无 支 撑, 嘱 患 者 全 力 收 缩 股 四 头 肌, 用 量 角 器 记 录 膝 关 节 伸 直 的 度 数 膝 关 节 屈 曲 : 患 者 仰 卧, 尽 力 主 动 屈 膝, 用 量 角 器 记 录 膝 关 节 屈 曲 的 度 数 变 量 性 质 连 续 变 量 测 量 单 位 度 测 试 属 性 效 度 : 主 动 伸 屈 的 测 试 者 间 ICC 2.1 分 别 是 0.85 和 ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 股 四 头 肌 自 发 最 大 等 长 收 缩 肌 力 身 体 功 能 损 伤 的 测 量, 肌 肉 和 肌 群 的 力 量 患 侧 相 对 于 健 侧 下 肢 股 四 头 肌 的 力 量 及 活 性 患 者 坐 在 测 试 仪 上, 屈 髋 屈 膝 曲 各 90 度, 胫 骨 远 端 接 近 外 踝 处

24 25,54 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 25 固 定 在 测 试 仪 阻 力 臂 上, 用 尼 龙 带 固 定 大 腿 和 骨 盆, 旋 转 轴 被 调 整 至 股 骨 外 侧 髁 酒 精 擦 洗 局 部 皮 肤 后, 将 7.6 厘 米 12.7 厘 米 自 粘 电 极 置 于 股 外 侧 肌 近 段 肌 腹 及 股 内 侧 肌 远 端 肌 腹, 用 于 在 测 试 过 程 中 提 供 电 刺 激 为 使 患 者 能 够 发 挥 最 大 能 力, 需 熟 悉 测 试 程 序 在 测 试 中 进 行 语 言 鼓 励, 并 给 予 测 试 仪 的 实 时 视 觉 反 馈 受 试 者 进 行 三 次 测 试, 测 试 开 始 前 给 予 休 息 5 分 钟 测 试 时, 嘱 患 者 进 行 为 时 5 秒 的 股 四 头 肌 最 大 收 缩, 在 此 期 间 给 予 最 大 化 的 电 刺 激 ( 振 幅,135v; 脉 冲 持 续 时 间,600μs; 脉 冲 间 隔,10ms; 总 时 间,100ms) 以 确 保 股 四 头 肌 完 全 的 肌 肉 激 活 如 果 病 人 产 生 的 力 小 于 电 诱 发 95% 力 量, 则 重 复 试 验, 每 侧 下 肢 3 次 试 验, 记 录 最 高 结 果 为 了 避 免 疲 劳 的 影 响, 给 予 病 人 2-3 分 钟 的 休 息 如 果 三 次 测 试 均 没 有 达 到 充 分 激 活 ( 病 人 产 生 的 力 小 于 电 诱 发 95% 力 量 ), 选 其 中 最 好 的 一 次 作 为 结 果 用 软 件 来 确 定 测 试 中 测 试 侧 和 对 侧 的 最 大 自 发 用 力 测 试 完 成 后 计 算 出 的 股 四 头 肌 指 数 ( 测 试 侧 的 最 大 力 量 / 对 侧 的 最 大 力 量 ) 100% 作 为 力 量 测 试 的 成 绩 连 续 变 量 力 : 牛 顿 力 矩 : 牛 顿 - 米 股 四 头 肌 指 数 : 百 分 比 测 试 者 间 信 度 ICC 2.1 : ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 102 等 速 肌 力 身 体 功 能 损 伤 的 测 量, 肌 肉 和 肌 群 的 力 量 患 试 侧 相 对 于 健 侧 下 肢 股 四 头 肌 的 力 量 患 者 坐 在 测 试 仪 上, 髋 膝 屈 曲 90 度, 胫 骨 远 端 接 近 外 踝 处 固 定 在 测 试 仪 阻 力 臂 上, 用 尼 龙 带 固 定 大 腿 和 骨 盆, 旋 转 轴 被 调 整 至 股 骨 外 侧 髁 为 使 患 者 能 够 发 挥 最 大 能 力, 需 熟 悉 测 试 程 序 在 测 试 中 进 行 语 言 鼓 励, 并 给 予 测 试 仪 的 实 时 视 觉 反 馈 受 试 者 进 行 三 次 测 试, 测 试 开 始 前 给 予 休 息 5 分 钟 测 试 时, 嘱 患 者 以 最 大 能 力 完 成 向 心 或 离 心 力 量 的 膝 关 节 屈 伸 动 作, 每 侧 膝 关 节 以 60 / 秒 或 120 / 秒 连 续 完 成 3-5 次, 再 以 180 / 秒 或 240 / 秒 连 续 完 成 次 用 软 件 来 确 定 测 试 中 测 试 侧 和 对 侧 的 最 大 自 发 用 力, 峰 力 矩 和 总 做 功 也 被 记 录 测 试 完 成 后 计 算 出 的 股 四 头 肌 指 数 ( 测 试 侧 的 最 大 力 量 / 对 侧 的 最 大 力 量 ) 100% 作 为 力 量 测 试 的 成 绩 连 续 变 量 力 矩 : 牛 顿 - 米 功 : 焦 耳

25 测 试 属 性 151 股 四 头 肌 指 数 : 百 分 比 重 测 信 度 ICC s (95%CI): 峰 力 矩 功 向 心 伸 0.93(0.81,0.97) 0.94(0.83, 0.98) 向 心 屈 0.93(0.80,0.97) 0.88(0.69, 0.96) 离 心 伸 0.93(0.81,0.97) 0.95(0.87, 0.98) 离 心 屈 0.94(0.85,0.98) 0.94(0.84, 0.98) MDC 95 : 峰 力 矩 做 功 向 心 伸 向 心 屈 离 心 伸 离 心 屈 ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 膝 关 节 间 隙 间 隙 压 痛 身 体 功 能 损 伤 的 测 量, 关 节 疼 痛 膝 关 节 内 侧 和 外 侧 关 节 间 隙 压 痛 的 程 度 检 查 者 触 诊 膝 关 节 的 内 侧 和 外 侧 关 节 间 隙, 记 录 疼 痛 表 现 名 义 变 量 不 存 在 / 存 在 诊 断 准 确 度 : 95%CI 敏 感 性 76% 73%,80% 内 侧 半 月 板 83% 71%,90% 外 侧 半 月 板 68% 46%,85% 特 异 性 77% 64%,87% 内 侧 半 月 板 76% 55%,89% 外 侧 半 月 板 97% 89%,99% 阳 性 预 测 值 内 侧 半 月 板 91% 81%,96% 外 侧 半 月 板 87% 62%,96% 阴 性 预 测 值 内 侧 半 月 板 59% 41%,75% 外 侧 半 月 板 91% 82%,96% 诊 断 准 确 度 内 侧 半 月 板 81% 71%,88%

26 测 试 变 化 ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 115 外 侧 半 月 板 90% 82%,95% 阴 性 似 然 比 内 侧 半 月 板 ,0.3 外 侧 半 月 板 ,0.4 阳 性 似 然 比 内 侧 半 月 板 3 2,5 外 侧 半 月 板 22 8,64 诊 断 优 势 比 ,39.95 内 侧 半 月 板 15 5,50 外 侧 半 月 板 68 12,376 关 于 关 节 间 隙 压 痛 为 软 骨 缺 损 的 诊 断, 尚 无 数 据 存 在 McMurray 试 验 身 体 功 能 损 伤 的 测 量, 单 关 节 活 动 McMurray 试 验 中 有 可 触 及 的 绞 锁 或 可 听 见 的 异 响 患 者 仰 卧 检 查 者 一 手 握 住 患 者 脚 踝, 另 一 只 手 握 住 该 侧 膝 盖, 拇 指 和 中 指 分 别 置 于 内 外 侧 关 节 间 隙 将 膝 关 节 移 至 最 大 屈 曲 和 外 旋 位, 缓 慢 伸 直, 以 此 评 估 外 侧 半 月 板 将 膝 关 节 移 至 最 大 屈 曲 和 内 旋 位, 缓 慢 伸 直, 以 此 评 估 内 侧 半 月 板 名 义 变 量 不 存 在 / 存 在 诊 断 准 确 度 : 95%CI 敏 感 性 55% 50%,60% 内 侧 半 月 板 50% 38%,62% 外 侧 半 月 板 21% 9%,43% 特 异 性 77% 62%,87% 内 侧 半 月 板 77% 57%,90% 外 侧 半 月 板 94% 85%,98% 阳 性 预 测 值 内 侧 半 月 板 86% 71%,94% 外 侧 半 月 板 50% 22%,78% 阴 性 预 测 值 内 侧 半 月 板 35% 23%,50% 外 侧 半 月 板 80% 70%,88% 诊 断 准 确 度 内 侧 半 月 板 57% 46%,67% 外 侧 半 月 板 77% 67%,85% 阴 性 似 然 比 内 侧 半 月 板 ,0.7 外 侧 半 月 板 ,1.0

27 测 试 变 化 ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 115 阳 性 似 然 比 内 侧 半 月 板 2 1,3 外 侧 半 月 板 3 0.3,35 诊 断 优 势 比 ,15.31 内 侧 半 月 板 3 1,10 外 侧 半 月 板 4 0.9,18 膝 关 节 内 翻 或 外 翻 应 力 可 以 被 用 在 McMurray 试 验 中 获 得 绞 锁 或 异 响 测 试 中 仅 出 现 疼 痛 即 构 成 阳 性 结 果 Thessaly 试 验 身 体 功 能 损 伤 的 测 量, 关 节 疼 痛 及 单 关 节 活 动 在 内 侧 或 外 侧 的 膝 关 节 间 隙 有 不 适 或 锁 定 或 嵌 顿 感 患 者 用 受 测 的 下 肢 单 足 站 立, 测 试 期 间 患 者 可 扶 住 治 疗 师 的 手 以 保 持 平 衡 在 膝 关 节 屈 曲 5 和 20 的 位 置 上, 患 者 向 内 向 外 旋 转 躯 干 和 膝 盖 各 3 次 名 义 变 量 不 存 在 / 存 在 屈 膝 5 的 诊 断 准 确 度 : 95%CI 敏 感 性 内 侧 半 月 板 41%-66% 外 侧 半 月 板 16%-81% 特 异 性 内 侧 半 月 板 68%-86% 外 侧 半 月 板 89%-91% 阳 性 预 测 值 内 侧 半 月 板 77% 60%,89% 外 侧 半 月 板 30% 11%,60% 阴 性 预 测 值 内 侧 半 月 板 31% 20%,45% 外 侧 半 月 板 77% 66%,85% 诊 断 准 确 度 内 侧 半 月 板 49%-86% 外 侧 半 月 板 71%-90% 阴 性 似 然 比 内 侧 半 月 板 ,1.0 外 侧 半 月 板 ,1.0 阳 性 似 然 比 内 侧 半 月 板 1.0 1,2 外 侧 半 月 板 1.0 0,59 诊 断 优 势 比

28 内 侧 半 月 板 2 1,4 外 侧 半 月 板 1 0.3,6 屈 膝 20 的 诊 断 准 确 度 95%CI 敏 感 性 内 侧 半 月 板 59%-89% 外 侧 半 月 板 67%-92% 特 异 性 内 侧 半 月 板 83%-97% 外 侧 半 月 板 95%-96% 阳 性 预 测 值 内 侧 半 月 板 83% 69%,92% 外 侧 半 月 板 66% 35%,88% 阴 性 预 测 值 内 侧 半 月 板 37% 23%,53% 外 侧 半 月 板 81% 71%,89% 诊 断 准 确 度 内 侧 半 月 板 61%-94% 外 侧 半 月 板 80%-96% 阴 性 似 然 比 内 侧 半 月 板 ,1.0 外 侧 半 月 板 ,1.0 阳 性 似 然 比 内 侧 半 月 板 2 1,2 外 侧 半 月 板 6 2,25 诊 断 优 势 比 内 侧 半 月 板 3 1,8 外 侧 半 月 板 9 2,40 71,115 : ICF 分 类 描 述 测 量 方 法 变 量 性 质 测 量 单 位 测 试 属 性 半 月 板 病 理 综 合 评 分 身 体 功 能 损 伤 的 测 量, 单 关 节 活 动 5 种 常 用 的 半 月 板 撕 裂 诊 断 测 试 的 结 合 患 者 膝 关 节 有 机 械 性 的 嵌 顿 或 锁 定 史 膝 关 节 间 隙 部 位 压 痛 膝 受 迫 过 伸 痛 膝 最 大 被 动 屈 膝 痛 McMurray 测 试 中 膝 疼 痛 或 异 响 名 义 变 量 不 存 在 / 存 在 诊 断 准 确 度 :

29 5 项 阳 性 敏 感 性 11.2% 特 异 性 99.0% 阳 性 预 测 值 92.3% 阴 性 预 测 值 51.5% 诊 断 准 确 度 54.1% 阴 性 似 然 比 0.90 阳 性 似 然 比 诊 断 优 势 比 不 小 于 4 项 阳 性 敏 感 性 16.7% 特 异 性 96.1% 阳 性 预 测 值 81.8% 阴 性 预 测 值 49.7% 诊 断 准 确 度 55.5% 阴 性 似 然 比 0.87 阳 性 似 然 比 4.28 诊 断 优 势 比 4.92 不 小 于 3 项 阳 性 敏 感 性 30.8% 特 异 性 90.2% 阳 性 预 测 值 76.7% 阴 性 预 测 值 55.4% 诊 断 准 确 度 59.8% 阴 性 似 然 比 0.77 阳 性 似 然 比 3.14 诊 断 优 势 比 4.08 不 小 于 2 项 阳 性 敏 感 性 51.4% 特 异 性 71.6% 阳 性 预 测 值 65.5% 阴 性 预 测 值 58.4% 诊 断 准 确 度 61.2% 阴 性 似 然 比 0.68 阳 性 似 然 比 1.81 诊 断 优 势 比 2.66 不 小 于 1 项 阳 性

30 敏 感 性 76.6% 特 异 性 43.1% 阳 性 预 测 值 58.6% 阴 性 预 测 值 63.8% 诊 断 准 确 度 60.3% 阴 性 似 然 比 0.54 阳 性 似 然 比 1.35 诊 断 优 势 比 项 阳 性 敏 感 性 23.4% 特 异 性 56.9% 阳 性 预 测 值 36.2% 阴 性 预 测 值 41.4% 诊 断 准 确 度 39.7% 阴 性 似 然 比 1.35 阳 性 似 然 比 0.54 诊 断 优 势 比 0.40

31 临 床 指 南 干 预 对 关 于 半 月 板 或 软 骨 撕 裂 所 致 膝 关 节 疼 痛 和 活 动 度 不 足 的 干 预 措 施 已 经 有 很 多 描 述 但 支 持 这 些 患 者 采 用 物 理 治 疗 干 预 措 施 的 高 质 量 随 机 对 照 的 证 据 为 数 不 多 渐 进 性 的 膝 关 节 活 动 Ⅳ 46,47 Haapala 等 对 狗 研 究 固 定 及 随 后 解 除 固 定 的 效 果, 将 狗 的 右 后 肢 固 定 11 周, 然 后 解 除 固 定 50 周 固 定 之 后 股 骨 内 侧 未 钙 化 的 关 节 软 骨 平 均 厚 度 是 19% 到 20%, 但 是 股 骨 外 侧 和 胫 骨 内 侧 未 发 现 全 部 关 节 软 骨 钙 化 关 节 软 骨 和 未 钙 化 关 节 软 骨 的 改 变 和 对 照 组 相 比 内 侧 部 分 的 关 节 软 骨 蛋 白 多 糖 减 少 了 29% 到 44%, 而 外 侧 部 分 没 有 改 变 经 11 周 固 定 后, 股 骨 外 侧 和 胫 骨 的 最 高 点 的 平 衡 剪 切 模 量 降 低 了 在 解 除 固 定 后, 胫 骨 上 的 平 衡 剪 切 模 量 回 到 了 对 照 组 水 平 然 而 股 骨 上 的 平 衡 剪 切 模 量 只 有 对 照 组 水 平 的 85%. 请 参 照 原 版 Ⅳ 64 Jurvelin 等 研 究 了 狗 11 周 固 定 和 15 周 解 除 固 定 之 后 的 关 节 软 骨 的 生 物 力 学 性 能 在 固 定 之 后, 股 骨 上 的 关 节 软 骨 厚 度 减 少 了 13%, 胫 骨 内 侧 上 的 关 节 软 骨 厚 度 减 少 了 6%, 胫 骨 外 侧 上 的 关 节 软 骨 厚 度 减 少 了 4% 弹 性 模 量 减 少 了 17% 到 25%, 在 解 除 固 定 后 平 衡 剪 切 模 量 相 比 控 制 组 仍 然 减 少 了 调 查 了 微 骨 折 清 创 术 后 患 者 持 续 被 动 运 动 装 置 (CPM) 的 使 用 295 个 病 人 被 分 成 了 两 组 : 使 用 CPM 的 和 不 使 用 的 病 人 不 是 随 机 分 成 两 组 的 而 是 使 用 CPM 可 享 受 医 疗 保 险 的 基 础 上 的 CPM 组 患 者 使 用 CPM 每 天 6-8 小 时, 共 计 8 周 时 间 非 CPM 组 患 者 术 后 膝 关 节 进 行 几 百 次 主 动 屈 伸 运 动, 每 天 3 次 77 个 病 人 进 行 了 关 节 镜 复 查, 结 果 发 现, 有 85% 的 使 用 过 CPM 的 病 人 的 损 伤 恢 复 效 果 满 意, 然 而 只 有 15% 的 没 有 使 用 CPM 的 病 人 的 损 伤 恢 复 效 果 满 意 Ⅱ 在 一 项 随 机 对 照 试 验 中,Kelln 66 和 他 的 同 事 使 用 功 率 自 行 车 研 究 早 期 主 动 活 动 是 否 对 膝 关 节 部 分 半 月 板 切 除 术 后 患 者 有 益 31 个 受 试 者 (11 名 男 性 20 名 女 性 ) 被 分 成 了 对 照 组 和 干 预 组 ( 使 用 功 率 自 行 车 ) 他 们 评 估 了 病 人 术 前 术 后 第 一 天 术 后 第 一 周 和 第 二 周 术 后 第 一 月 和 第 三 月 3 种 不 同 的 膝 关 节 的 围 度 膝 关 节 的 活 动 度 步 态 股 四 头 肌 收 缩 程 度 以 及 3 个 IKDC 问 卷 调 查 表 膝 关 节 围 度 测 试 中, 术 前 标 准 值 少 于 术 后 标 准 值 术 前 的 膝 关 节 屈 的 标 准 值 明 显 少 于 术 后 标 准 值, 然 而 膝 关 节 伸 的 标 准 值 只 是 明 显 少 于 术 后 第 一 天 的 标 准 值 干 预 组 的 步 态 节 奏 要 好 于 对 照 组 对 于 IKDC 评 分, 术 前 标 准 值 要 明 显 少 于 术 后 的 测 量 ( 一 个 测 量 除 外 ) 该 试 验 的 随 机 性 未 明 确 描 述 Ⅲ Rodrigo 等 111 的 回 顾 性 研 究 中, Ⅴ Heckmann 等 50 向 半 月 板 修 复 和 移

32 植 术 后 病 人 在 前 6 周 推 荐 使 用 一 种 铰 链 式 长 支 具 作 者 推 荐 在 术 后 即 刻 支 具 被 定 于 0 到 90 度, 但 是 在 前 两 周 的 夜 间 支 具 被 锁 定 在 0 度 伸 直 位, 用 于 复 合 半 月 板 修 复 和 移 植 术 后 的 关 节 制 动 Ⅲ Barber 7 在 评 估 激 进 康 复 的 效 果 的 研 究 中, 半 月 板 修 复 术 后 病 人 不 使 用 支 具, 结 果 发 现, 对 照 组 和 激 进 康 复 组 在 愈 合 率 上 并 没 有 显 著 性 的 差 异 Ⅳ 118 Shelbourne 等 报 道 了 单 纯 半 月 板 修 复 术 后 不 使 用 支 具 的 激 进 康 复 的 临 床 结 果 69 名 单 纯 半 月 板 修 复 术 后 的 病 人 分 为 两 组, 对 照 组 的 康 复 包 括 有 限 的 关 节 活 动 度 和 术 后 6 周 的 负 重 练 习 病 人 被 严 格 要 求 术 后 4 个 月 才 能 进 行 体 育 运 动 激 进 康 复 组 由 即 刻 负 重 以 及 防 止 膝 关 节 积 液 的 早 期 活 动 组 成, 当 达 到 全 关 节 活 动 度 75% 的 力 量 指 数 以 及 完 成 功 能 性 的 跑 步 之 后 病 人 就 可 以 参 加 体 育 运 动 半 月 板 修 复 的 症 状 好 转 率, 对 照 组 为 88%, 激 进 组 为 90% 激 进 组 在 更 短 的 时 间 里 达 到 全 关 节 活 动 度, 两 个 月 时 的 股 四 头 肌 力 量 更 强, 日 常 活 动 完 全 恢 复 更 快 但 是 在 临 床 结 果 里 并 没 有 报 道 随 机 化 和 统 计 学 分 析 C 临 床 医 生 在 膝 关 节 半 月 板 和 关 节 软 骨 手 术 后 可 采 用 早 期 渐 进 性 的 膝 关 节 活 动 方 案 渐 进 性 的 负 重 练 习 Ⅲ Barber 7 调 查 了 激 进 康 复 的 效 果, 受 试 者 95 人, 均 为 半 月 板 修 复 术 后 并 至 少 随 访 12 周 标 准 康 复 组 (58 人 ) 患 肢 屈 曲 位 支 具 固 定 6 周, 并 12 周 内 的 无 负 重 去 除 支 具 后 行 康 复 训 练, 术 后 6 个 月 内 避 免 旋 转 类 的 运 动 激 进 康 复 组 (40 人 ) 无 支 具 无 活 动 度 限 制 以 及 能 承 受 的 全 部 负 重 可 根 据 需 要 尽 快 恢 复 包 括 旋 转 类 的 运 动 在 内 的 所 有 活 动 关 节 镜 检 复 查 见 半 月 板 不 完 全 愈 合 或 者 半 月 板 撕 裂 征 象 表 示 半 月 板 修 复 术 失 败 对 照 组 中, 急 性 撕 裂 修 复 的 成 功 率 是 84%(43 例 ), 慢 性 撕 裂 修 复 的 成 功 率 是 73%(15 例 ), 膝 关 节 不 稳 者 半 月 板 修 复 的 成 功 率 是 67%(15 例 ),ACL 完 整 者 是 77%(13 例 ),ACL 重 建 术 后 稳 定 的 是 90%(30 例 ) 激 进 康 复 组 中, 急 性 撕 裂 修 复 的 成 功 率 是 83%(23 例 ), 慢 性 撕 裂 修 复 的 成 功 率 是 100%(16 例 ), 膝 关 节 不 稳 者 成 功 率 是 50%(2 例 ),ACL 完 整 者 是 75%(4 例 ),ACL 重 建 术 后 稳 定 的 成 功 率 94%(34 例 ) 对 照 组 和 激 进 康 复 组 的 半 月 板 修 复 术 的 康 复 率 未 见 显 著 性 差 异 Ⅳ 118 Shelbourne 等 人 报 道 了 单 纯 半 月 板 修 复 术 后 不 使 用 支 具 的 激 进 康 复 的 临 床 结 果 69 名 单 纯 半 月 板 修 复 术 后 的 病 人 分 为 两 组, 对 照 组 的 康 复 包 括 有 限 的 关 节 活 动 度 和 术 后 6 周 的 负 重 练 习 病 人 被 严 格 要 求 术 后 4 个 月 才 能 进 行 体 育 运 动 激 进 康 复 组 由 即 刻 负 重 以 及 防 止 膝 关 节 积 液 的 早 期 活 动 组 成, 当 达 到 全 关 节 活 动 度 75% 的 力 量 指 数 以 及 完 成 功 能 性 的 跑 步 之 后 病 人 就 可 以 参 加 体 育 运 动 半 月 板 修 复 的 症 状 好 转 率, 对 照 组 为 88%, 激 进 组 为 90% 激 进 组 在 更 短 的 时 间 里 达 到 全 关 节 活 动 度 ( 激 进 组 用 了 6 周 时 间 而 对 照 组 用 了 10 周 时 间 ), 两 个

33 月 时 的 股 四 头 肌 力 量 更 强 ( 激 进 组 是 82% 而 对 照 组 是 71%), 日 常 活 动 完 全 恢 复 更 快 ( 激 进 组 用 了 10 周 时 间 而 对 照 组 用 了 20 周 时 间 ) 但 是 在 临 床 结 果 里 并 没 有 报 道 随 机 化 和 统 计 学 分 析 Ⅴ 50 Heckmann 等 的 临 床 报 道 中 推 荐, 外 周 半 月 板 修 复 术 后 患 者 在 术 后 的 前 两 周 只 进 行 部 分 负 重 练 习, 术 后 的 3 到 4 周 内 逐 渐 过 渡 到 完 全 负 重 练 习 对 复 合 半 月 板 修 复 或 者 移 植 术 后 的 病 人, 在 术 后 前 6 到 8 周 内 应 限 制 其 负 重 练 习 由 此 控 制 可 造 成 半 月 板 修 复 和 移 植 术 失 败 的 较 高 压 力 和 剪 切 力 Ⅴ Irrgang Pezzullo 57 以 及 Buckwalter 17 的 临 床 报 道 中 认 为, 关 节 软 骨 的 愈 合 可 能 得 益 于 对 关 节 软 骨 损 伤 处 不 施 加 剪 切 力 的 压 力, 然 而 提 前 的 或 者 过 多 的 负 荷, 尤 其 是 伴 随 剪 切 力 的 压 力 可 能 妨 碍 愈 合 D 关 于 半 月 板 修 复 术 后 或 者 软 骨 损 伤 患 者 的 最 佳 渐 进 性 负 荷 练 习, 尚 存 在 争 议 渐 进 性 恢 复 活 动 Ⅲ Barber 7 研 究 了 半 月 板 修 复 术 后 患 者 激 进 康 复 的 效 果, 最 少 随 访 12 个 月 对 照 组 56 人, 患 肢 屈 曲 位 固 定 6 周, 去 除 支 具 后 进 行 训 练 计 划, 术 后 6 个 月 内 限 制 旋 转 类 的 体 育 运 动 激 进 康 复 组 39 人, 不 使 用 支 具 没 有 活 动 度 的 限 制 以 及 可 耐 受 的 完 全 负 重 练 习 允 许 恢 复 包 括 旋 转 类 的 运 动 在 内 的 所 有 活 动 关 节 镜 检 复 查 见 半 月 板 不 完 全 愈 合 或 者 半 月 板 撕 裂 征 象 表 示 半 月 板 修 复 术 失 败 对 照 组 中,43 例 急 性 撕 裂 修 复 中 有 7 例 失 败,15 例 慢 性 撕 裂 修 复 中 有 4 例 失 败,15 例 膝 关 节 不 稳 修 复 者 有 5 例 失 败,13 例 ACL 完 整 的 修 复 者 有 3 例 失 败,30 例 ACL 重 建 术 后 稳 定 者 的 修 复 有 27 例 是 成 功 的 激 进 康 复 组 中,23 例 急 性 撕 裂 修 复 的 有 4 例 失 败,16 例 慢 性 撕 裂 修 复 的 没 有 失 败 的,2 例 膝 关 节 不 稳 修 复 者 有 1 例 是 失 败 的,4 例 ACL 完 整 的 修 复 者 有 1 例 是 失 败 的,34 例 ACL 重 建 术 后 稳 定 者 的 修 复 有 2 例 是 失 败 的 对 照 组 和 激 进 康 复 组 的 半 月 板 修 复 术 的 康 复 率 未 见 显 著 性 差 异 Ⅳ 118 Shelbourne 等 人 报 道 了 单 纯 半 月 板 修 复 术 后 激 进 康 复 的 临 床 结 果 受 试 者 为 单 纯 半 月 板 修 复 术 后 患 者 69 人 对 照 组 的 康 复 包 括 有 限 的 关 节 活 动 度 训 练 和 术 后 6 周 的 负 重 练 习,4 到 6 个 月 以 后 才 能 进 行 体 育 运 动 激 进 康 复 组 由 即 刻 负 重 以 及 防 止 膝 关 节 积 液 的 早 期 活 动 组 成, 当 达 到 全 关 节 活 动 度 75% 力 量 指 数 以 及 完 成 功 能 性 的 跑 步 训 练 后 病 人 就 可 以 参 加 体 育 运 动 对 照 组 中 12% 半 月 板 修 复 术 后 患 者 的 症 状 控 制 不 成 功, 激 进 组 中 10% 症 状 控 制 不 成 功 对 照 组 全 关 节 活 动 度 恢 复 较 晚, 术 后 2 个 月 的 股 四 头 肌 指 数 较 低, 并 且 恢 复 完 全 日 常 活 动 较 慢 Ⅳ 85 Mariani 等 对 包 括 早 期 的 活 动 和 负 重 练 习 的 激 进 康 复 方 案 进 行 了 研 究 受 试 者 为 22 例 行 骨 - 髌 腱 - 骨 自 体 移 植 物 ACL 重 建 术 和 由 外 向 内 半 月 板 修 复 术 的 患 者 平 均 28 个 月 的 随 访 后 复 查 临 床 评 估 和 MRI 结 果 显 示,

34 77.3% 的 病 人 效 果 良 好,88.9% 的 病 人 膝 关 节 伸 展 正 常,13.6% 的 病 人 有 半 月 板 再 次 撕 裂 的 临 床 征 兆 由 此 认 为, 激 进 康 复 对 这 些 病 人 并 无 不 良 影 响 Ⅳ 108 Reinold 等 的 最 近 临 床 报 道 建 议, 恢 复 竞 技 体 育 项 目 应 推 迟, 以 便 修 复 的 关 节 软 骨 完 全 恢 复, 这 可 能 需 要 术 后 15 到 18 个 月 OATS 和 ACI 等 手 术 方 式 旨 在 恢 复 患 者 的 正 常 日 常 活 动, 尽 管 有 些 患 者 可 能 恢 复 高 水 平 运 动 C 临 床 医 师 可 以 采 用 膝 关 节 半 月 板 修 复 术 后 的 早 期 渐 进 性 恢 复 运 动 的 康 复 方 案 E 临 床 医 师 应 依 据 关 节 软 骨 手 术 的 方 式 推 迟 患 者 恢 复 运 动 的 时 间 监 控 下 康 复 Ⅱ 97 Moffet 等 对 膝 关 节 半 月 板 切 除 术 后 头 三 周 膝 关 节 力 量 的 早 期 细 致 和 监 控 下 的 康 复 的 效 果 进 行 了 随 机 对 照 性 研 究 力 量 测 试 是 在 术 前 和 术 后 3 周 分 别 行 30 /s 和 180 /s 的 等 速 测 试 结 果 发 现, 接 受 过 9 次 监 控 下 物 理 治 疗 的 病 人 比 只 接 受 家 庭 康 复 的 病 人 的 伸 膝 力 量 更 好 (p<0.001) 在 术 前 伸 膝 关 节 展 工 作 做 功 不 足 和 半 月 板 损 伤 的 亚 组 分 析 中, 半 月 板 切 除 术 后 3 周, 家 庭 康 复 病 人 的 力 量 只 是 监 控 下 康 复 病 人 的 26% 术 前, 两 组 ( 与 健 侧 肢 体 相 比 ) 伸 膝 做 功 不 足 相 同,30 /s 时 为 18%,180 /s 时 为 12% 术 后 做 功 不 足, 家 庭 康 复 组 30 /s 时 为 40%,180 /s 时 为 42%, 而 监 控 下 康 复 病 人 30 /s 时 为 15%,180 /s 时 为 16% Ⅱ 135 Vervest 等 用 电 脑 的 把 20 个 病 人 随 机 分 成 了 2 组 : 家 庭 康 复 组 和 运 动 监 控 组 分 别 在 半 月 板 切 除 术 后 第 7 天 第 14 天 第 21 天 第 28 天 测 量 了 病 人 的 单 足 跳 的 距 离 和 高 度 视 觉 模 拟 疼 痛 指 数 Tegner 和 Lysholm 评 分 以 及 运 动 和 职 业 等 级 评 分 由 不 知 情 的 观 察 者 评 估 此 康 复 计 划 的 效 果 在 术 后 28 天, 运 动 监 控 组 在 运 动 等 级 评 分 上 明 显 好 于 家 庭 康 复 组 (p=0.04) 从 第 7 天 到 28 天, 运 动 监 控 组 的 单 足 跳 的 高 度 (p=0.04) 和 距 离 (p=0.02) 有 显 著 性 提 高, 而 在 28 天 的 时 候 两 组 之 间 在 跳 的 高 度 (p=0.47) 或 者 距 离 (p=0.22) 未 见 显 著 性 的 不 同 两 组 在 第 7 天 或 者 第 28 天 时 Tegner 或 者 Lysholm 评 分 职 业 等 级 系 统 评 分 疼 痛 治 疗 满 意 度 功 能 满 意 度 上 并 无 差 异 Ⅱ 43 Goodwin 等 的 随 机 对 照 研 究 中 把 84 个 病 人 随 机 分 成 了 2 组 : 监 控 下 康 复 加 家 庭 康 复 组 和 单 纯 家 庭 康 复 组 在 术 后 第 5 天 和 50 天 对 病 人 的 Hughston 诊 所 的 自 我 评 价 报 告 医 疗 测 试 研 究 SF-36 Euroqol EQ-5D 问 卷 以 及 术 后 恢 复 工 作 的 天 数 进 行 了 双 盲 测 试 用 垂 直 和 水 平 跳 跃 进 行 功 能 性 测 量 结 果 表 明, 单 纯 家 庭 康 复 组 和 监 控 下 康 复 加 家 庭 康 复 组 之 间 在 测 量 结 果 和 恢 复 工 作 的 天 数 并 无 差 别 这 项 研 究 仅 为 即 刻 随 访 Ⅱ 在 一 项 随 机 对 照 前 瞻 性 研 究 中,

35 62 Jokl 和 他 的 同 事 们 比 较 了 内 侧 半 月 板 部 分 切 除 术 后 单 纯 家 庭 康 复 和 门 诊 监 控 下 康 复 患 者 的 物 理 治 疗 效 果 30 个 病 人 被 随 机 分 成 了 两 组 : 单 纯 家 庭 康 复 组 和 监 控 下 康 复 组 在 术 后 第 2 周 第 4 周 和 第 8 周 进 行 等 速 峰 力 矩 总 功 测 试 和 主 观 问 卷 评 分 在 第 4 周, 监 控 下 康 复 组 患 肢 的 平 均 峰 力 矩 是 健 肢 的 77.9%, 单 纯 家 庭 康 复 组 患 肢 的 平 均 峰 力 矩 是 健 肢 的 78% 监 控 下 康 复 组 患 肢 的 总 功 是 健 肢 的 92.3%, 单 纯 家 庭 康 复 组 患 肢 的 总 功 是 健 肢 的 96.4% 在 恢 复 工 作 或 者 恢 复 娱 乐 活 动 的 主 观 评 分 方 面, 两 组 在 并 无 差 异 这 项 研 究 没 有 描 述 随 机 程 序, 样 本 量 较 小, 随 访 时 间 较 短 D 关 于 改 善 半 月 板 切 除 术 后 患 者 股 四 头 肌 力 量 和 功 能 的 最 佳 医 院 门 诊 康 复 方 案, 尚 存 在 不 同 的 观 点 治 疗 性 运 动 研 究 显 示 膝 关 节 内 损 伤 和 手 术 后 的 股 四 头 肌 力 量 不 足 可 持 续 几 个 月 25,36,37,40,53-55,90,97,101,125,133,138 自 主 抗 阻 练 习 有 助 于 增 强 股 四 头 肌 力 量 渐 进 抗 阻 练 习 能 够 安 全 的 逐 渐 增 加 肌 肉 负 荷, 使 肌 肉 强 度 逐 渐 适 应 并 给 损 伤 组 织 以 最 小 的 应 力 28,93,108,144 Ⅱ 125 St-pierre 等 调 查 了 半 月 板 切 除 术 后 患 者 等 速 肌 肉 力 量 训 练 的 效 果 16 个 研 究 对 象 被 随 机 分 成 了 两 组 : 早 期 (2 周 ) 等 速 肌 力 训 练 组 和 后 期 (6 周 ) 等 速 肌 力 训 练 组 术 前 术 后 第 二 周 第 六 周 和 第 十 周 分 别 对 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 峰 力 矩 在 膝 关 节 60 度 屈 曲 位 进 行 了 等 长 测 试, 并 且 在 4 种 不 同 的 速 度 (60 /s 120 /s 180 /s 240 /s) 下 进 行 了 等 速 测 试 1 周 3 次 对 肌 肉 进 行 等 速 训 练, 持 续 1 到 2 个 月 结 果 发 现, 两 组 之 间 并 无 差 别 而 存 在 时 间 的 影 响 发 现 了 一 个 时 间 的 结 果 术 后 两 周 的 膝 关 节 伸 肌 和 屈 肌 的 峰 力 矩 在 所 有 的 测 试 速 度 下 都 低 于 手 术 之 前 第 六 周 的 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 力 矩 已 经 达 到 了 手 术 前 的 水 平 从 第 六 周 到 第 十 周, 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 力 量 持 续 增 加 这 项 研 究 没 有 对 照 组 并 且 样 本 量 较 小 Ⅱ 97 Moffet 等 对 半 月 板 切 除 术 后 头 三 周 促 进 膝 关 节 力 量 恢 复 的 早 期 细 致 监 控 下 康 复 方 案 的 疗 效 进 行 了 随 机 对 照 性 研 究, 术 前 和 术 后 3 周 分 别 以 30 /s 和 180 /s 的 速 度 对 肌 肉 力 量 进 行 了 等 速 测 试 结 果 证 实, 接 受 过 9 次 监 控 下 康 复 的 病 人 比 仅 家 庭 康 复 的 病 人 伸 膝 力 量 更 好 (p<0.001) 术 前, 两 组 健 患 侧 相 比 伸 膝 做 功 相 同,, 30 /s 时 为 82%,180 /s 时 为 88% 术 后, 在 30 /s 时, 家 庭 康 复 组 (40% 的 不 足 ) 明 显 低 于 监 控 康 复 组 (15% 的 不 足 )(P=0.005); 在 180 /s 时, 家 庭 康 复 组 (42% 的 不 足 ) 明 显 低 于 监 控 康 复 组 (16% 的 不 足 )(P=0.006) Ⅲ Matthews 和 St-pierre 90 调 查 了 家 庭 康 复 组 对 关 节 镜 部 分 半 月 板 切 除 术 后 膝 关 节 等 速 动 屈 伸 力 量 的 影 响 内 侧 半 月 板 部 分 切 除 术 患 者 21 人, 外 侧 半 月 板 部 分 切 除 术 患 者 1 人 术 后 均 行 家 庭 康 复 计 划, 术 后 每 两 周 对 病 人 进 行 重 新 评 估 直 至 术 后 12 周 家 庭 康 复 计 划 包 括 水 肿 控 制 股 四 头 肌 力 量 练 习 直 腿 抬 高 练 习 以 及 膝 关 节 屈 曲 活 动 度 练 习, 不 包 括 抗 阻 力 量 训 练

36 结 果 发 现, 患 肢 股 四 头 肌 的 力 量 术 后 比 术 前 低 15% 术 后 4 到 6 周 患 肢 股 四 头 肌 的 力 量 提 高 到 了 手 术 前 的 水 平, 但 是 仍 然 要 比 健 侧 低 12% 到 14% 患 侧 腘 绳 肌 在 术 后 两 周 内 恢 复 至 正 常 水 平 增 加 股 四 头 肌 力 量 必 须 进 行 针 对 性 股 四 头 肌 力 量 训 练 Ⅱ 36 Ericsson 等 研 究 了 复 合 功 能 训 练 计 划 对 以 往 1-6 年 间 半 月 板 切 除 术 患 者 的 机 体 功 能 和 肌 肉 力 量 的 影 响 复 合 功 能 训 练 计 划 用 来 提 高 膝 关 节 活 动 度 以 及 下 肢 协 调 性 增 强 下 肢 和 核 心 的 力 量 提 升 动 态 稳 定 性 改 善 身 体 姿 态 和 增 强 运 动 技 能 最 初 评 估 了 45 个 病 人 ( 运 动 组 22 人, 对 照 组 23 人 ) 在 运 动 组,16 个 完 成 研 究 的 病 人 参 加 了 31±16 个 监 控 下 康 复 训 练 疗 程 对 照 组 没 有 进 行 任 何 干 预 措 施 对 照 组 中 14 人 进 行 了 随 访 测 试 病 人 在 干 预 前 及 平 均 16 周 以 后 进 行 单 腿 单 足 跳 测 试 和 单 腿 坐 起 ( 单 腿 坐 下 然 后 站 立 ) 到 力 竭, 以 及 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 等 速 肌 力 测 试 (60 /s 下 5 次 测 试 的 峰 值 力 矩 ) 和 肌 肉 耐 力 测 试 (180 /s 下 25 次 动 作 的 总 功 ) 运 动 组 在 单 腿 单 足 跳 测 试 60 /s 下 腘 绳 肌 力 量 180 /s 下 股 四 头 肌 耐 力 上 均 显 示 出 了 较 大 的 提 高 运 动 组 所 有 的 功 能 测 试 腘 绳 肌 力 量 以 及 股 四 头 肌 耐 力 自 干 预 前 到 随 访 中 都 得 到 了 改 善, 但 是 在 对 照 组 并 无 变 化 监 控 下 康 复 的 次 数 与 单 腿 单 足 跳 测 试 和 股 四 头 肌 与 腘 绳 肌 的 耐 力 之 间 有 中 度 相 关 性 Ⅱ 138 Williams 等 研 究 了 电 刺 激 对 半 月 板 切 除 术 后 患 者 股 四 头 肌 力 量 的 影 响 18 名 男 性 和 3 名 女 性 作 为 受 试 对 象 接 受 了 此 研 究 病 人 的 平 均 年 龄 是 33 岁 (18 到 45 岁 ) 13 名 受 试 对 象 被 随 机 分 到 了 实 验 组,8 名 受 试 对 象 被 分 到 了 对 照 组 所 有 的 受 试 者 在 进 行 日 常 活 动 时 都 没 有 疼 痛 和 水 肿 从 手 术 到 最 初 的 测 试 平 均 间 隔 时 间 是 44 天 (16 到 88 天 ) 所 有 的 受 试 者 在 训 练 周 期 前 和 训 练 周 期 后 分 别 以 120 /s 180 /s 240 /s 300 /s 对 膝 关 节 屈 伸 进 行 了 等 速 测 试 所 有 的 受 试 者 都 进 行 为 期 3 周 的 康 复 训 练 对 照 组 每 周 行 3 次 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 等 长 训 练 以 及 渐 进 等 张 抗 阻 训 练 实 验 组 行 同 样 的 等 长 和 等 张 训 练, 并 增 加 患 肢 股 四 头 肌 的 电 刺 激 测 试 的 姿 势 为 屈 膝 35 并 固 定 踝 关 节 以 形 成 股 四 头 肌 的 等 长 收 缩 电 刺 激 采 用 的 是 2500 赫 兹 的 正 弦 曲 线 电 流 每 秒 50 次 脉 冲 一 周 5 次 持 续 3 周, 并 且 每 10 分 钟 休 息 50 秒 对 照 组 股 四 头 肌 的 力 矩 在 120 /s 180 /s 以 及 平 均 速 度 时 显 著 增 加 实 验 组 股 四 头 肌 的 力 矩 在 所 有 的 速 度 以 及 平 均 速 度 时 显 著 增 加 然 而, 此 项 研 究 并 没 有 说 明 随 机 性, 且 没 有 对 比 对 照 组 和 实 验 组 之 间 的 股 四 头 肌 力 矩 B 临 床 医 师 应 该 考 虑 力 量 训 练 和 功 能 练 习 以 增 加 半 月 板 切 除 术 后 的 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 力 量 股 四 头 肌 的 耐 力 以 及 功 能 表 现 神 经 肌 肉 电 刺 激 如 前 所 述, 股 四 头 肌 力 量 不 足 会 在 膝 关 节 内 损 伤 和 手 术 后 出 现 并 且 会 持 续 数 月 25,36,37,40,53-55,90,97,101,125,133,138 神 经 肌 肉 电 刺 激 (NMES) 能 够 使 肌 肉 安 全 受 力 以 便 肌 肉 产 生 力 量 适 应 性, 同 时 尽 可 能 减 轻 损 伤 组 织 上 的 压 力 9,33,119,144 大 量 的 研 究 表 明 电 刺 激 对 ACL

37 144 损 伤 后 股 四 头 肌 力 量 下 降 的 患 者 的 积 极 作 用, 这 类 患 者 常 伴 半 月 板 或 软 骨 损 伤 11,44,128 关 于 利 用 电 刺 激 来 增 加 在 半 月 板 或 者 软 骨 损 伤 后 大 腿 肌 肉 力 量 的 研 究 较 少 Ⅳ 14 个 随 机 对 照 研 究 评 估 了 ACL 康 复 中 电 刺 激 的 使 用 144 电 刺 激 的 参 数 多 种 多 样, 很 难 得 出 一 般 性 结 论 有 些 研 究 报 道 了 等 速 肌 力 改 善, 但 未 结 合 患 者 疗 效 评 价 和 功 能 表 现 然 而, 如 果 在 康 复 早 期 应 用 高 强 度 神 经 肌 肉 刺 激 设 备 (2500 赫 兹 的 交 流 电, 每 秒 75 次, 一 周 2 到 3 次 持 续 3 到 12 周, 每 次 运 转 10 到 15 秒, 间 歇 50 秒 33,40,119 ), 可 能 会 改 善 股 四 头 肌 的 力 量 I 9 Bax 等 的 最 新 系 统 性 回 顾 以 及 元 分 析 调 查 了 神 经 肌 肉 电 刺 激 (NMES) 改 善 股 四 头 肌 力 量 的 有 效 性 他 们 分 析 了 股 四 头 肌 肌 肉 力 矩 未 受 损 的 成 年 人 的 17 个 随 机 对 照 试 验, 同 时 也 分 析 了 股 四 头 肌 肌 肉 力 矩 受 损 成 年 人 的 18 个 随 机 对 照 试 验 对 每 个 亚 组 进 行 荟 萃 分 析 以 对 比 NMES 和 无 训 练, 而 NMES 与 自 主 训 练 为 初 级 对 比 尽 管 所 涉 及 的 随 机 对 照 研 究 质 量 不 高, NMES 还 是 能 够 有 效 的 增 加 股 四 头 肌 的 力 量 在 减 少 制 动 所 致 力 量 缺 失 方 面, NMES 比 自 主 训 练 效 果 更 佳 对 于 股 四 头 肌 肌 肉 力 矩 未 受 损 的 成 人 和 股 四 头 肌 肌 肉 力 矩 受 损 的 成 人,NMES 可 作 为 增 强 自 主 股 四 头 肌 力 量 的 有 效 治 疗 措 施 B 神 经 肌 肉 电 刺 激 可 用 于 增 加 半 月 板 或 软 骨 损 伤 患 者 的 股 四 头 肌 力 量

38

39 临 床 指 南 建 议 汇 总 C 临 床 过 程 半 月 板 和 关 节 软 骨 损 伤 所 致 的 膝 关 节 疼 痛 和 活 动 度 受 损 可 能 由 接 触 性 或 者 非 接 触 性 事 故 所 致, 这 种 动 作 可 造 成 1 个 或 者 多 个 结 构 的 损 害 临 床 医 师 应 对 半 月 板 或 者 关 节 软 骨 损 伤 或 手 术 后 患 者 的 关 节 活 动 度 运 动 控 制 力 量 和 耐 力 的 不 足 进 行 评 估 C 风 险 因 素 - 半 月 板 临 床 医 师 应 该 将 年 龄 和 较 长 的 损 伤 后 时 间 作 为 半 月 板 损 伤 的 发 病 原 因 参 加 高 水 平 体 育 运 动 或 者 ACL 损 伤 后 膝 关 节 松 弛 度 逐 渐 增 加 的 病 人 更 有 可 能 将 来 行 半 月 板 手 术 C 风 险 因 素 - 关 节 软 骨 临 床 医 师 应 该 将 年 龄 和 半 月 板 撕 裂 作 为 ACL 损 伤 后 软 骨 损 伤 的 发 病 原 因 患 者 年 龄 越 大 ACL 损 伤 时 间 越 长 就 越 预 示 着 软 骨 损 伤 越 严 重, 离 ACL 初 次 损 伤 的 时 间 与 软 骨 损 伤 的 数 量 显 著 相 关 C 诊 断 / 分 类 膝 关 节 疼 痛 活 动 度 障 碍 和 水 肿 等 临 床 表 现 可 用 于 膝 关 节 疼 痛 和 活 动 障 碍 患 者 的 疾 病 和 相 关 的 健 康 问 题 国 际 统 计 学 分 类 (ICD) 方 法 : 半 月 板 撕 裂 和 关 节 软 骨 撕 裂 ; 和 相 关 功 能 残 疾 和 健 康 国 际 分 类 (ICF) 损 伤 性 分 类 : 膝 关 节 疼 痛 (b28016 关 节 内 疼 痛 ) 和 活 动 障 碍 (b7100 单 关 节 活 动 度 ) C 鉴 别 诊 断 当 病 人 的 活 动 受 限 或 者 身 体 结 构 损 伤 没 有 与 本 指 南 的 诊 断 或 者 分 类 相 一 致 时, 或 者 当 病 人 的 症 状 没 有 因 干 预 措 施 ( 旨 在 恢 复 患 者 身 体 功 能 ) 而 缓 解, 临 床 医 生 应 该 考 虑 到 与 严 重 的 病 理 情 况 或 者 社 会 心 理 因 素 相 关 的 诊 断 性 分 类 C 检 查 - 疗 效 测 试 临 床 医 师 应 该 采 用 有 效 的 患 者 自 我 疗 效 评 价 总 体 健 康 问 卷 和 有 效 的 活 动 量 表 对 膝 关 节 疼 痛 或 者 活 动 度 障 碍 的 患 者 进 行 评 价 这 些 评 价 工 具 可 用 来 确 定 患 者 疼 痛 功 能 和 残 疾 的 基 本 状 态, 以 便 监 控 整 个 治 疗 过 程 中 的 患 者 状 态 的 改 变 C 检 查 - 活 动 受 限 测 试 临 床 医 师 应 该 采 用 易 于 重 复 的 身 体 功 能 测 试 ( 如 单 腿 跳 跃 测 试 6 分 钟 行 走 测 试 计 时 起 立 - 行 走 测 试 ) 评 定 与 膝 关 节 疼 痛 或 者 活 动 度 障 碍 相 关 的 活 动 受 限 和 运 动 受 限, 并 评 定 整 个 疗 程 中 患 者 的 功 能 水 平 C 干 预 - 渐 进 性 膝 关 节 活 动 临 床 医 师 可 让 膝 关 节 半 月 板 和 关 节 软 骨 术 后 患 者 进 行 早 期 渐 进 性 膝 关 节 活 动 D

40 干 预 - 渐 进 性 负 重 练 习 关 于 半 月 板 修 复 或 者 软 骨 损 伤 患 者 是 否 使 用 渐 进 性 负 荷 练 习, 尚 存 在 争 议 C 干 预 - 逐 渐 恢 复 活 动 - 半 月 板 临 床 医 师 应 根 据 膝 关 节 半 月 板 修 复 的 手 术 方 式 推 迟 患 者 恢 复 某 些 活 动 E 干 预 - 渐 进 性 的 回 到 活 动 当 中 - 关 节 软 骨 临 床 医 师 将 依 据 关 节 软 骨 手 术 的 类 型 而 延 迟 回 到 某 些 活 动 当 中 D 干 预 - 监 控 下 康 复 关 于 医 院 门 诊 康 复 改 善 半 月 板 切 除 术 后 患 者 股 四 头 肌 力 量 和 机 体 功 能 性 方 面 尚 存 在 争 议 B 干 预 - 治 疗 性 训 练 临 床 医 师 应 该 考 虑 力 量 训 练 和 功 能 练 习 以 增 加 半 月 板 切 除 术 后 的 股 四 头 肌 和 腘 绳 肌 的 力 量 股 四 头 肌 的 耐 力 以 及 功 能 表 现 B 干 预 - 神 经 肌 肉 电 刺 激 神 经 肌 肉 电 刺 激 可 用 于 半 月 板 损 伤 或 者 软 骨 损 伤 患 者 以 增 加 其 股 四 头 肌 力 量

41 联 系 方 式 AUTHORS David S. Logerstedt, PT, MA PhD Student Biomechanics and Movement Sciences University of Delaware Newark, DE Lynn Snyder-Mackler, PT, ScD Alumni Distinguished Professor Department of Physical Therapy University of Delaware Newark, DE Richard C. Ritter, DPTAsst. Clinical Professor UCSF/SFSU Graduate Program in Physical Therapy San Francisco, CA Michael J. Axe, MD First State Orthopaedics 4745 Ogletown-Stanton Road, Suite 225 Newark, DE COORDINATOR Joseph Godges, DPT ICF Practice Guidelines Coordinator Orthopaedic Section, APTA Inc. La Crosse, Wisconsin REVIEWERS Roy D. Altman, MD Professor of Medicine Division of Rheumatology and Immunology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Matthew Briggs, DPT Coordinator, Sports Physical Therapy Residency The Ohio State University Columbus, Ohio Constance Chu, MD Department of Orthopaedics University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Anthony Delitto, PT, PhD Professor and Chair School of Health & Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Amanda Ferland, DPT Clinic Director MVP Physical Therapy Federal Way, Washington Helene Fearon, PT Fearon/Levine Consulting Phoenix, Arizona G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD Associate Professor School of Health & Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Joy MacDermid, PT, PhD Associate Professor School of Rehabilitation Science McMaster University Hamilton, Ontario, Canada James W. Matheson, DPT Larsen Sports Medicine and Physical Therapy Hudson, WI Philip McClure, PT, PhD Professor Department of Physical Therapy Arcadia University Glenside, Pennsylvania Paul Shekelle, MD, PhD Director Southern California Evidenced-Based Practice Center Rand Corporation Santa Monica, California A. Russell Smith, Jr., PT, EdD Chair Clinical & Applied Movement Sciences University of North Florida Jacksonville, Florida Leslie Torburn, DPT Principal and Consultant Silhouette Consulting, Inc. Redwood City, California CHINESE COORDINATOR Lilian Chen-Fortanasce, DPT ICF Practice Guidelines Chinese Translation Coordinator Orthopaedic Section, APTA Inc La Crosse, WI CHINESE REVIEWERS 韩 云 峰, 博 士 研 究 生 北 京 体 育 大 学 北 京 Yunfeng Han, PhD Student Beijing Sport University Beijing, China 李 伟, 博 士 主 治 医 师 国 家 体 育 总 局 运 动 医 学 研 究 所 北 京 Wei Li, PhD The Institute of Sports Medicine The General Administration of Sports

42 Beijing, China 黄 红 拾, 博 士 副 主 任 医 师 北 京 大 学 第 三 医 院 运 动 医 学 研 究 所 北 京 Hongshi Huang, PhD Peking University Third Hospital Beijing, China 霍 兴 华, 硕 士 助 理 研 究 员 江 苏 省 体 育 科 学 研 究 所 南 京 江 苏 Xinghua Huo, MS Jiangsu Research Institute of Sports Science Nanjing, Jiangsu, China 王 磊, 硕 士 助 理 研 究 员 江 苏 省 体 育 科 学 研 究 所 南 京 江 苏 Lei Wang, MS Jiangsu Research Institute of Sports Science Nanjing, Jiangsu, China

43 参 考 文 献 1. Amer Acad of Orthopaedic Surgeons. Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine 2. 2nd ed. Rosemont, IL: Amer Acad of Orthopaedic Surgeons; Aroen A, Loken S, Heir S, et al. Articular cartilage lesions in 993 consecutive knee arthroscopies. Am J Sports Med. 2004;32: Arroll B, Robb G, Sutich E, et al. The Diagnosis and Management of Soft Tissue Knee Injuries: Internal Derangements. Wellington, NZ: New Zealand Guidelines Group; Axe M, Snyder-Mackler L. Operative and postoperative management of the knee. In: eds. Orthopaedic Section Independent Study Course. La Crosse, WI: Orthopaedic Section, APTA; Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140: Bansal P, Deehan DJ, Gregory RJ. Diagnosing the acutely locked knee. Injury. 2002;33: Barber FA. Accelerated rehabilitation for meniscus repairs.arthroscopy. 1994;10: Barber-Westin SD, Noyes FR, McCloskey JW. Rigorous statistical reliability, validity, and responsiveness testing of the Cincinnati knee rating system in 350 subjects with uninjured, injured, or anterior cruciate ligament-reconstructed knees. Am J Sports Med. 1999;27: Bax L, Staes F, Verhagen A. Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the quadriceps femoris? A systematic review of randomised controlled trials. Sports Med. 2005;35: Bhosale AM, Richardson JB. Articular cartilage: structure, injuriesand review of management. Br Med Bull. 2008;87: Biswal S, Hastie T, Andriacchi TP, Bergman GA, Dillingham MF, LangP. Risk factors for progressive cartilage loss in the knee: a longitudinal magnetic resonance imaging study in forty-three patients. Arthritis Rheum. 2002;46: Bolgla LA, Keskula DR. Reliability of lower extremity functional performance tests. J Orthop Sports Phys Ther. 1997;26: Briggs KK, Kocher MS, Rodkey WG, Steadman JR. Reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm knee score and Tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2006;88: Brindle T, Nyland J, Johnson DL. The Meniscus: Review of Basic Principles With Application to Surgery and Rehabilitation. J Athl Train. 2001;36: Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A Suppl 2: Brukner P, Kahn K. Clinical Sports Medicine. 3rd ed. Sydney, Australia: McGraw-Hill; Buckwalter JA. Articular cartilage: injuries and potential for healing. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;28: Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage: tissue design and chondrocyte-matrix interactions. Instr Course Lect. 1998;47: Buckwalter JA, Mankin HJ, Grodzinsky AJ. Articular cartilage and osteoarthritis.instr Course Lect. 2005;54: Buckwalter JA, Martin JA. Osteoarthritis. Adv Drug Deliv Rev. 2006;58: Bugbee WD, Convery FR. Osteochondral allograft transplantation. Clin Sports Med. 1999;18: Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician. 2003;68: Childs JD, Cleland JA, Elliott JM, et al. Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38:A1-A Chmielewski TL, Jones D, Day T, Tillman SM, Lentz TA, George SZ. The association of pain and fear of movement/reinjury with function during anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation.j Orthop Sports Phys Ther. 2008;38: Chmielewski TL, Stackhouse S, Axe MJ, Snyder- Mackler L. A prospective analysis of incidence and severity of quadriceps inhibition in a consecutive sample of 100 patients with complete acute anterior cruciate ligament rupture.j Orthop Res. 2004;22: Chu CR, Convery FR, Akeson WH, Meyers M, Amiel D. Articular cartilage transplantation. Clinical results in the knee.clin Orthop Relat Res. 1999; Cibere J, Bellamy N, Thorne A, et al. Reliability of the knee examination in osteoarthritis: effect of

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