团体医疗保险条款

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纭宾
4 years ago
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1 阳光农业相互保险公司团体医疗保险条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条被保险人应为一周岁至六十五周岁, 身体健康, 能正常学习工作和生活的城乡居民但初次投保或本保险合同终止后续保时, 患有下列疾病之一者, 不能作为本保险合同的被保险人 : 恶性肿瘤白血病心肌梗塞严重心脏病 ( 心功能不全 II 级以上 ) 高血压病 (III 期以上 ) 肺心病肝硬化脑血管意外后遗症慢性肾功能不全再生障碍性贫血第三条投保人应为对被保险人有保险利益的机关企业事业单位和社会团体, 其投保人数必须占约定承保团体人员的 80% 以上, 且投保人数不低于 8 人投保人在投保时, 需向保险人提供被保险人名单一份, 其中包括身份证号码年龄性别健康状况和受益人等项内容第四条除另有约定外, 本保险合同医疗保险金的受益人为被保险人本人投保人指定或变更受益人时须经被保险人书面同意投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 应由其监护人指定或变更保险金受益人被保险人死亡后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人死亡, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定受益人死亡在先保险责任第五条在保险期间内, 被保险人因意外伤害或本保险合同观察期满后 ( 续保除外 ) 因疾病在当地社会基本医疗保险机构或保险人认可的医院住院所支付的住院医疗费用, 保险人按当地社会基本医疗管理部门规定可报销的药品目录诊疗项目目录及医疗服务设施项目的标准, 作为实际合理的医疗费用和给付的依据, 每一保险年度扣除 100 元免赔额, 1

2 按约定比例给付住院医疗保险金在保险期间内, 被保险人不论一次或多次住院, 保险人均按本条规定给付住院医疗保险金, 累计给付保险金达到住院医疗保险金额时, 本保险合同对该被保险人的保险责任终止保险期间届满, 被保险人住院治疗仍未结束的, 本保险合同终止, 保险人不再承担保险期间届满后的给付责任对初次投保或本保险合同终止后未按期续保的被保险人均实行六十日的观察期, 按期续保者无观察期第六条给付的范围和标准 : ( 一 ) 未参加当地社会基本医疗保险的被保险人, 按照当地城镇居民基本医疗保险规定可报销的药品目录诊疗项目目录及医疗服务设施项目的标准, 作为实际合理的医疗费用和给付的依据 ( 二 ) 已参加当地社会职工基本医疗保险的被保险人, 按照当地城镇职工基本医疗保险规定可报销的药品目录诊疗项目目录及医疗服务设施项目的标准, 作为实际合理的医疗费用和给付的依据 ( 三 ) 已参加当地社会居民基本医疗保险的被保险人, 按照当地城镇居民基本医疗保险规定可报销的药品目录诊疗项目目录及医疗服务设施项目的标准, 作为实际合理的医疗费用和给付的依据第七条本保险合同中的住院医疗保险金给付责任适用补偿原则若被保险人已从其他途径 ( 包括工作单位社会医疗保险机构其他任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 保险人在住院医疗费用保险金额内仅对剩余部分承担保险责任责任免除第八条因下列原因造成被保险人支出住院医疗费用的, 保险人不负给付保险金责任 : ( 一 ) 投保人被保险人的重大过失或故意行为 ; ( 二 ) 被保险人打架斗殴及因被保险人挑衅或故意行为而导致的被袭击或被谋杀 ; ( 三 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 四 ) 被保险人怀孕 ( 包括宫外孕 ) 流产堕胎难产安胎分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕节育绝育手术治疗不孕不育症人工受孕, 或由前述情形导致的损害或疾病 ( 病理妊娠的除外 ); ( 五 ) 被保险人因整容整形手术先天性畸形矫正变性手术视力矫正手术牙齿治疗 ; ( 六 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 七 ) 先天性疾病遗传性疾病精神病或精神分裂职业病性病 ; ( 八 ) 被保险人初次投保本保险时已被确诊患有恶性肿瘤癫痫脑血管意外后遗症心肌梗塞高血压心脏病肺结核肝硬化慢性肾病红斑狼疮或先天性遗传性疾病并因上述疾病进行治疗 ; ( 九 ) 因患有某种疾病 ( 含并发症 ) 领取过医疗保险金的被保险人, 在续保期间并因此而住院 ( 由非慢性疾病引起的急性感染性疾病除外 ); 2

3 ( 十 ) 被保险人从事潜水跳伞攀岩运动探险活动武术比赛摔跤比赛特技表演赛马赛车等高风险运动 ; ( 十一 ) 任何生物化学原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸灼伤污染或辐射及因此导致的疾病第九条责任 : 在下列期间造成被保险人支出住院医疗费用的, 保险人也不承担给付保险金 ( 一 ) 被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒 (HIV 呈阳性 ) 期间 ; ( 二 ) 被保险人从事违法犯罪活动期间或被依法拘留服刑拘捕在逃期间 ; ( 三 ) 战争军事行动暴乱恐怖袭击或者武装叛乱期间 ; ( 四 ) 被保险人从事或参与恐怖主义活动邪教组织活动期间 ; ( 五 ) 被保险人酗酒或受酒精毒品管制药品的影响期间 ; ( 六 ) 被保险人醉酒驾驶无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动或助动交通工具 ; ( 七 ) 被保险人精神或行为障碍期间第十条被保险人下列损失费用, 保险人也不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 被保险人以家庭病床治疗挂床治疗等产生的费用 ; ( 二 ) 被保险人用于矫形洁齿洗牙美容器官移植及验光配镜或修复购买及安装移植器官及人工器官购买残疾用具 ( 如轮椅助听器装配假眼假肢等 ) 心脏起搏器等的费用 ; ( 三 ) 一般身体检查疗养康复治疗健康护理特别护理或静养产生的费用 ; ( 四 ) 保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用 ; ( 五 ) 被保险人在观察期内因疾病住院而产生的费用 ; ( 六 ) 被保险人门诊治疗的费用 ; ( 七 ) 被保险人在非当地社会基本医疗保险机构或非保险人认可的医院住院治疗 ( 急诊住院的除外 ) 而产生的费用 ; ( 八 ) 未经卫生管理部门批准的医疗收费项目 ; ( 九 ) 不合理的医疗费用 ; ( 十 ) 被保险人支出的医疗医药费用中依法应由第三者承担的部分保险金额和保险费第十一条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额保险金额由投保人保险人双方约定, 并在保险单中载明保险金额一经确定, 中途不得变更投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费 3

4 保险期间第十二条准本合同保险期间由保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为保险人义务第十三条订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力第十四条第十五条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供第十六条保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内, 履行给付保险金义务保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由第十七条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额投保人被保险人义务第十八条本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式交付时间没有约定的, 投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费投保人未按本款约定交付保险费的, 保险人不承担保险责任约定以分期付款方式交付保险费的, 投保人应按期足额交付各期保险费投保人未按本款约定交付保险费的, 从违约之日起, 保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息, 本合同自解除通知送达投保人时解除 ; 在本合同解除前发生保险事故的, 保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生时投保人应当交付保险费的比例承担保险责任第十九条实告知订立本保险合同, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除保险合同 4

5 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭自合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金的责任投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金的责任第二十条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人第二十一条在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加减少被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收未满期保费被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按约定退还未满期保费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期保费减少后的被保险人人数不足其在职人员 80% 或人数低于 8 人时, 保险人有权解除本保险合同, 并按约定退还未满期保费第二十二条投保人被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延保险金的申请与给付第二十三条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 保险金给付申请书 ; ( 二 ) 保险单或其他保险凭证原件 ; ( 三 ) 被保险人法定身份证明 ; ( 四 ) 当地社会基本医疗保险机构或保险人认可的医院出具的医疗诊断证明 ( 写明诊断疾病全称简单病史及治疗过程 ) 病理诊断住院用药明细表住院费用结算明细表处方住院费收据等 ; ( 五 ) 被保险人在非当地社会基本医疗保险机构或非保险人认可的医院住院治疗, 还须 5

6 提供由当地社会基本医疗保险机构或保险人认可医院出具的转院介绍信 ; ( 六 ) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明和资料 ; ( 七 ) 若被保险人受益人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件第二十四条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算争议处理和法律适用第二十五条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉第二十六条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 第二十七条其他事项在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : ( 一 ) 保险合同解除申请书 ; ( 二 ) 保险单或其他保险凭证原件 ; ( 三 ) 保险费交付凭证 ; ( 四 ) 投保人身份证明投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费第二十八条保险期间届满时, 投保人提出申请, 经保险人同意后可续保本保险续保保险费应按续保当时被保险人年龄对应的费率计算, 并一次性交清保险费保险人根据给付情况有权调整本保险的保险费率, 经调整的保险费率将及时通知投保人或被保险人, 自续保起适用被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院, 经保险人同意续保的, 其住院医疗费用根据实际发生时间, 按原保险合同和新保险合同分别承担保险责任 ; 若保险人不同意续保的, 保险人对其保险期间届满后所发生的住院医疗费用, 不再承担给付保险金的责任第二十九条本保险合同被保险人的年龄以周岁计算, 投保人在申请投保时, 应将被保险人的真实年龄在投保单上填明, 如果发生错误应按照下列规定处理 : ( 一 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的, 保险人有权解除本保险合同, 退还未满期保费 6

7 ( 二 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实交保险费少于应交保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费 ; 若已发生保险事故, 保险人将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付保险金 ( 三 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实交保险费多于应交保险费的, 保险人应将多收的保险费退还投保人释义 1 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 2 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的阳光农业相互保险公司 3 意外伤害 : 是指外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件 4 住院 : 指被保险人因疾病或意外伤害入住当地社会基本医疗保险机构或保险人认可的医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊急诊观察室其它非正式病房或挂床住院 5 观察期 : 本保险合同初次投保生效后六十日内或本保险合同终止后未按期续保的被保险人均实行六十日的观察期 6 按期续保 : 投保人须在本保险合同终止日前向保险人提出继续投保申请且经保险人同意的为按期续保 ; 投保人在本保险合同终止日后提出继续投保申请的, 视作未按期续保或首次投保 7 艾滋病 : 是后天性免疫力缺乏综合症的简称 8 艾滋病病毒 : 是后天性免疫力缺乏综合症病毒的简称后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒 9 潜水 : 是指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 10 攀岩运动 : 是指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 11 探险活动 : 是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越峡谷沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动 12 对抗性比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 13 特技 : 是指从事马术杂技驯兽等特殊技能 14 无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车营运客车或者载有爆炸物品易燃易爆化学物品剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验或审验不合格的驾驶证, 以及在暂扣扣留吊销注销驾驶证 7

8 期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; 驾车 (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下 15 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 ; (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 16 不可抗力 : 是指不能预见不能避免并不能克服的客观情况 17 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 18 法定身份证明 : 指依照法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件文件等, 如 : 居民身份证户口簿护照军人证等 19 未满期保费 : 未满期保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] 经过天数不足一天的按一天计算 20 未满期净保费 : 未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-10%) 经过天数不足一天的按一天计算 8

( 六 ) 被保险人妊娠流产分娩疾病药物过敏中暑 ; ( 七 ) 被保险人接受整容手术及其他内外科手术 ; ( 八 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 九 ) 核爆炸核辐射或核污染 ; ( 十 ) 被保险人犯罪或拒捕 ; ( 十一 ) 被保险人从事高风险运动或参加

( 六 ) 被保险人妊娠流产分娩疾病药物过敏中暑 ; ( 七 ) 被保险人接受整容手术及其他内外科手术 ; ( 八 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; ( 九 ) 核爆炸核辐射或核污染 ; ( 十 ) 被保险人犯罪或拒捕 ; ( 十一 ) 被保险人从事高风险运动或参加中国平安财产保险股份有限公司平安个人猝死保险条款总则第一条本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条本保险合同的被保险人应为六十五周岁 ( 不含 ) 以下身体健康能正常工作或正常生活的自然人第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人对被保险人有保险利益的其他自然人 ( 不包括个人合伙农村承包经营户