514 江苏大学学报 ( 医学版 ) 第 27 卷肾病 1 例例, 男 10 例, 女 8 例, 年龄 (49±12) 岁, 平均透析月龄 (99±87) 月 ; 原发病分别为慢性肾小球肾炎 11 例, 高血压肾病 5 例, 间质性肾病 1 例, 药物相关性肾病 1 例 3 组患者原发病血液透

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1 第 27 卷第 6 期 2017 年 11 月江苏大学学报 ( 医学版 ) JournalofJiangsuUniversity(MedicineEdition) Vol.27 No.6 Nov.2017 高通量血液透析联合序贯血液透析滤过的疗效观察吴其顺 1, 王文燕 1, 巢军 1, 朱文芳 1, 夏炎 1, 何建强 1 2,, 陈峻峰 (1. 江苏大学附属医院肾内科, 江苏镇江 ;2. 南京市中医院肾病科, 江苏南京 ) [ 摘要 ] 目的 : 比较高通量血液透析 (highfluxhemodialysis,hfhd) 与其序贯结合不同频率血液透析滤过的疗效方法 : 将 52 例经 HFHD 治疗半年以上终末期肾病患者随机分为 3 组, 分别为 HFHD 组 (17 例 ) 序贯 1 组 (17 例 ) 和序贯 2 组 (18 例 ) HFHD 组继续每周 3 次 HFHD; 序贯 1 组 :2 周 5 次 HFHD 结合 2 周 1 次血液透析滤过 (hemo diafiltration,hdf); 序贯 2 组 :1 周 2 次 HFHD 结合 1 周 1 次 HDF; 每次透析时间均为 4h 观察并记录 3 组治疗 6 个月和 12 个月时的血压营养贫血透析充分性指标及相关并发症等结果 :3 组干预前 ipth 尿素氮血肌酐尿素清除率单室尿素清除指数干体重指数血红蛋白及促红素用量间差异无统计学意义 (P>0.05) 与 HFHD 组相比, 观察 6 个月时, 序贯 2 组血浆白蛋白偏低,β 2 MG 清除率增加 (P<0.05); 观察 12 个月时序贯 1 2 组间血浆白蛋白偏低 β 2 MG 清除率增加及收缩压明显下降 ( 均 P<0.05), 序贯 2 组 β 2 MG 清除率最高结论 :HFHD 序贯结合 HDF 较 HFHD 易丢失更多的营养成分, 但对 β 2 MG 清除及收缩压的控制更好, 对透析充分性提高促红素反应性方面无优势 [ 关键词 ] 高通量血液透析 ; 血液透析滤过 ;β 2 微球蛋白 [ 中图分类号 ] R459.5 [ 文献标志码 ] B [ 文章编号 ] (2017) DOI: /j.isn y [ 引用格式 ] 吴其顺, 王文燕, 巢军, 等. 高通量血液透析联合序贯血液透析滤过的疗效观察 [J]. 江苏大学学报 ( 医学版 ),2017,27(6): 常规血液透析对中分子毒素的清除不足, 并发症较多, 死亡率较高 [1] 为了提高透析质量, 越来越多的透析中心对患者应用高通量血液透析器进行高通量血液透析 (highfluxhemodialysis,hfhd) 治疗高通量透析器超滤系数 (Kuf)>20mL/(h mmhg) [2], 其透析膜有更好的通透性, 能允许较大的分子毒素进入透析液中 [3] 这使得高通量透析对以 β 2 微球蛋白 (beta2 microglobulin,β 2 MG) 为代表的大中分子的清除增加 [4-5] 血液透析滤过 (hemodiafiltration,hdf) 是在血液透析的基础上, 采用高通透性的透析滤过膜提高超滤率, 从血液中滤出大量含毒素的体液, 同时输入等量置换液的一种血液透析方法研究发现 [6-7], 与常规血液透析相比,HDF 可降低透析患者全因死亡率和心血管事件的发生, 提高其生存率有报道称,HDF 能改善顽固性高血压 [8] [9], 但 Pinney 等的研究并不支持该观点常规血液透析与 HDF 在改善营养状态促红素反应方面也存在争议 [10-11] 因此, 本文对 HFHD 与其序贯结合不同频率 HDF 治疗终末期肾病患者的疗效进行比较 1 对象与方法 1.1 病例及分组研究对象选取江苏大学附属医院血液净化中心 2015 年 6 月至 2016 年 12 月规律行 HFHD 治疗半年以上的终末期肾病患者 52 例, 均使用自体内瘘入选标准 : 年龄 18~80 岁, 性别不限, 病情稳定, 每周治疗 3 次, 且行 HFHD 至少半年以上排除标准 : 同时进行腹膜透析者 ; 急性感染者 ; 因各种原因进行无肝素透析者 ; 近 6 个月内发生过心脑血管事件 ( 急性冠脉综合征脑出血新发脑梗死 ) 者 ; 近 1 个月计划行肾移植术者分组用随机数字表法将 52 例患者分为 3 组例, 男 11 例, 女 6 例, 平均年龄 (58±16) 岁, 平均透析月龄 (60±28) 月 ; 原发病分别为高血压肾病 8 例, 慢性肾小球肾炎 6 例, 糖尿病肾病 3 例例, 男 10 例, 女 7 例, 平均年龄 (58±15) 岁, 平均透析月龄 (81±59) 月 ; 原发病分别为慢性肾小球肾炎 6 例, 高血压肾病 4 例, 多囊肾 3 例, 糖尿病肾病 2 例, 痛风肾病 1 例, 梗阻性 : 通讯作者, 主治医师,E mail:njchenjf@sina.com

2 514 江苏大学学报 ( 医学版 ) 第 27 卷肾病 1 例例, 男 10 例, 女 8 例, 年龄 (49±12) 岁, 平均透析月龄 (99±87) 月 ; 原发病分别为慢性肾小球肾炎 11 例, 高血压肾病 5 例, 间质性肾病 1 例, 药物相关性肾病 1 例 3 组患者原发病血液透析时间超滤量年龄差异无统计学意义 (P>0.05) 所有患者均签署知情同意书 1.2 方法血液净化方法 HFHD 组 : 每周 3 次 HF HD; 序贯 1 组 :2 周 5 次 HFHD 结合 2 周 1 次 HDF; 序贯 2 组 :1 周 2 次 HFHD 结合每周 1 次 HDF 血液透析采用 Fresenius 公司 4008B 血液透析机, 透析器采用日本旭化成株式会社 15UC 聚砜膜高通量透析器 HDF 采用德国 Fresenius 公司 4008S 型透析机, 日本旭化成株式会社 18UC 聚砜膜高通量透析器, 采用前稀释方式, 置换液总量为 30~32L 所有患者每次透析时间均为 4h, 血流量 250~300mL/ min; 采用人工肾透析液 ( 常州华岳微创医疗器械有限公司 ), 即碳酸氢钠透析液,Na + 138~142mmol/L, K + 2.0~4.0mmol/L,Ca ~1.5mmol/L, Mg mmol/L,HCO mmol/L; 透析液流量为 500mL/min, 利用低分子肝素抗凝观察指标在血液净化前及透析结束时停止血泵, 从动脉端采取血标本, 采用本院检验科常规检验方法, 应用全自动血细胞分析仪测定血常规, 应用 OlympusAU640 全自动生化分析仪在干预前测定患者肾功能电解质血清白蛋白铁蛋白转铁蛋白饱和度等相关指标采用放射免疫分析法 ( 试剂盒购于上海信裕生物科技有限公司 ) 测定患者血清全段甲状旁腺激素 (intactparathroidhormone,ipth) 浓度采用免疫比浊法 ( 试剂盒购于上海蓝怡科技有限公司 ) 测定干预前血清 β 2 MG 水平, 另外测定透析 6 个月和 12 个月的肾功能电解质及 β 2 MG 计算转铁蛋白饱和度尿素清除率单室尿素清除指数及 β 2 MG 清除率观察 3 组干预前干预后 6 个月及 12 个月的血压干体重指数单位重组促红素用量另外观察患者透析时头痛低血压肌痉挛恶心呕吐虚脱等并发症及生命体征 1.3 统计学分析使用 SPSS18.0 统计学软件包处理数据, 其中正态分布计量资料用 x±s 珋表示, 多组间比较采用单因素方差分析, 进一步两两比较采用 SNK q 检验, 偏态分布资料以 M(Q 25,Q 75 ) 表示, 组间比较采用秩和检验计数资料使用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果组不同时间段各指标比较 3 组干预前 ipth 尿素氮血肌酐尿素清除率单室尿素清除指数干体重指数血红蛋白及促红素用量间差异无统计学意义 (P>0.05) 与 HF HD 组相比, 观察 6 个月时, 序贯 2 组血浆白蛋白明显降低, 序贯 1 2 组 β 2 MG 清除率增加, 差异均有统计学意义 (P<0.05); 观察 12 个月时序贯 1 2 组血浆白蛋白均明显降低,β 2 MG 清除率均明显增加及序贯 2 组收缩压下降, 差异均有统计学意义 (P< 0.05), 序贯 2 组 β 2 MG 清除率最高见表 1~3 表 1 各组营养相关指标血压及 ipth 比较 x±s 珋或 M(Q25,Q75) 组别 n 干体重指数白蛋白 (g/l) 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) ipth(pg/ml) 干预前 21.42± ± ± ± (173.7,573.2) 观察 6 个月 21.54± ± ± ± (187.7,529.5) 观察 12 个月 22.14± ± ± ± (203.9,697.4) 干预前 22.35± ± ± ± (174.4,323.4) 观察 6 个月 22.38± ± ± ± (141.9,491.1) 观察 12 个月 22.40± ±1.55 a 138.7± ± (129.3,378.0) 干预前 22.03± ± ± ± (153.75,434.60) 观察 6 个月 22.11± ±0.80 a 128.6± ± (132.10,558.40) 观察 12 个月 22.14± ±1.00 a 125.7±19.60 a 73.28± (119.55,478.95) a:p<0.05, 与同时间点 HFHD 组比较

3 第 6 期吴其顺, 等. 高通量血液透析联合序贯血液透析滤过的疗效观察 515 组别 n 血红蛋白 (g/l) 表 2 各组贫血相关指标及单室尿素清除指数比较促红素用量 [IU kg -1 (ghb) -1 ] 铁蛋白 (μg/l) 转铁蛋白饱和度 (%) 珋 x±s 或 M(Q25,Q75) 单室尿素清除指数干预前 ± ± (65.6,338.0) 28.53± ±0.21 观察 6 个月 ± ± (41.6,325.8) 30.75± ±0.19 观察 12 个月 ± ± (46.1,237.1) 28.96± ±0.32 干预前 ± ± (46.3,472.3) 25.02± ±0.21 观察 6 个月 ± ± (70.9,416.9) 27.48± ±0.23 观察 12 个月 ± ± (48.9,428.0) 31.50± ±0.32 干预前 ± ± (77.0,346.0) 25.38± ±0.11 观察 6 个月 ± ± (38.6,370.7) 28.53± ±0.14 观察 12 个月 ± ± (30.4,358.5) 27.12± ±0.11 表 3 各组毒素相关指标水平尿素清除率及 β 2 MG 清除率比较 x±s 珋组别 n 尿素氮 (mmol/l) 肌酐 (μmol/l) 磷 (mmol/l) 尿素清除率 β 2 MG 清除率干预前 23.89± ± ± ± ±0.04 观察 6 个月 23.70± ± ± ± ±0.03 观察 12 个月 23.51± ± ± ± ±0.01 干预前 26.36± ± ± ± ±0.01 观察 6 个月 26.89± ± ± ± ±0.03 a 观察 12 个月 28.55± ± ± ± ±0.02 a 干预前 26.39± ± ± ± ±0.01 观察 6 个月 24.85± ± ± ± ±0.03 a 观察 12 个月 26.25± ± ± ± ±0.01 a a:p<0.01, 与同时间点 HFHD 组相比 2.2 并发症比较 3 组患者透析期间并发症发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 3 表 3 各组并发症发生比较例组别 n 低血压头痛肌痉挛恶心呕吐 χ 2 值 P 值讨论 [12] 尽管有报道显示 HDF 可以改善营养摄入, [11,13] 但也有研究认为与常规血液透析相比,HDF 组营养指标未见明显差异白蛋白可反映透析患者营养水平本研究发现, 不同方法透析 6 12 个月后, 序贯 2 组白蛋白水平明显低于 HFHD 组, 与相关研究报道结果一致 [14-15] 由此提示 HFHD 序贯结合 HDF 更易丢失营养成分本研究结果显示, 透析 12 个月时序贯 2 组收缩压水平明显低于 HFHD 组, 可见 HFHD 联合 HDF 序贯治疗可明显改善收缩压在改善贫血方面 HDF 是否较常规血液透析有优势, 目前仍存在争议 [10] Bonforte 等研究认为,HDF 可显著减少促红素用 [11] 量但 Oates 等未发现 HDF 明显地提高促红素细胞反应性或血红蛋白水平本研究中 3 组透析患者血红蛋白促红素用量血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度水平差异无统计学意义因此,HFHD 联合 HDF 序贯治疗与单独 HFHD 治疗对终末期肾病患

4 516 江苏大学学报 ( 医学版 ) 第 27 卷者贫血的改善无差异终末期肾病患者易并发低钙高磷血症及高 ipth 血症, 从而发生继发性甲状旁腺机能亢进, 故纠正钙磷 PTH 代谢紊乱, 是终末期肾病患者治疗的重点据报道 [1,15-16],HDF 较常规血液透析具有更好的降磷效果 ; 也有研究提示 HDF 较 HFHD 在降磷效果方面无优越性 [17], 对 PTH 控制也无显著差异 [18] 本研究中 HFHD 联合 HDF 序贯治疗对血磷及血 PTH 的控制也未显示其优越性目前较多研究认为 HDF 可使血液透析更充分 [1,19], 但也有研究并未发现其区别 [11] 本研究中,3 组透析 6 个月及 12 个月, 其尿素清除率及单室尿素清除指数无显著差异, 提示 HFHD 结合 HDF 序贯治疗较 HFHD 在透析充分性方面无优越性 β 2 MG 是大中分子毒素的重要指标, 其相关淀粉样变等所致各种并发症严重影响透析患者生活质量及预后 [20] 患者体内 β 2 MG 浓度随年龄和透析龄增长而增加, 有研究显示 [21], 透析时间超过 20 年的患者其淀粉样变的发生率可达 100% 研 [22-23] 究提示, 透析前血 β 2 MG 浓度每增加 10mg/ L, 死亡危险增加 11% 及时清除体内 β 2 MG 可预防其不断蓄积所致的各种并发症研究显示 [24], 血液滤过 ( 后稀释法 ) 对 β 2 MG 的清除率是 HFHD 的 3 倍, 前稀释法对 β 2 MG 的清除率高于后稀释法 ; HDF 对 β 2 MG 的清除率是 HFHD 的 4 倍, 前稀释法和后稀释法差异无统计学意义, 提示 HDF 对于 β 2 MG 的清除效果优于 HFHD 本研究证实 HFHD 联合 HDF 序贯治疗对 β 2 MG 的清除效果优于单纯 HFHD [25] 林庆娟等报道血液透析结合不同 HDF 可减少透析中低血压头痛肌痉挛等并发症, 本研究结果与其不一致, 可能与入选本研究的都是透析稳定的患者有关, 有待更大样本的多中心研究进一步证实总之, 与单独 HFHD 治疗比较,HFHD 联合 HDF 序贯治疗终末期肾病, 对以 β 2 MG 为代表的大中分子毒素清除及收缩压的控制效果更好, 但也可能丢失更多的营养成分, 对血磷血 ipth 减少促红素用量及以尿素清除指数评估的透析充分性等方面未显示其优越性在临床工作中, 应根据患者情况, 选择个体化透析方案本研究未对标准蛋白分解率等指标进行检测下一步可联合多中心进行前瞻性大样本研究 [ 参考文献 ] [1] SchiflH.Prospectiverandomizedcros overlong term comparison ofonlinehaemodiafiltration and ultrapure high fluxhaemodialysis[j].eurjmedres,2007,12 (1): [2] 黄艳, 陈法东, 陈建平, 等. 高通量透析器在血液透析患者中的应用及护理 [J]. 中国实用护理杂志,2010, 26(6): [3] 史媛媛, 吴淑华, 陈雪, 等. 老年尿毒症患者高通量透析临床研究新进展 [J]. 中国老年学杂志,2012,32 (6): [4] LinSY,HuangJC,ShenMC,etal.Piperacilin in ducedthrombocytopeniareversedbyhigh fluxhemodial ysisinanuremicpatient[j].hemodialint,2012,16 (Suppl1):S50-S53. [5] MurashimaM,AdamskiJ,MiloneMC,etal.Metho trexateclearancebyhigh fluxhemodialysisandperito nealdialysis:acasereport[j].am JKidneyDis, 2009,53(5): [6] GrootemanMP,vandenDorpelMA,BotsML,etal. Efectofonlinehemodiafiltrationonal causemortality andcardiovascularoutcomes[j].jam SocNephrol, 2012,23(6): [7] MorelH,JafrinMY,LuxC,etal.Acomparisonofbi carbonatekineticsandacid basestatusinhighfluxhe modialysisand on line post dilution hemodiafiltration [J].IntJArtifOrgans,2012,35(4): [8] LocateliF,AltieriP,AndruliS,etal.Hemofiltration andhemodiafiltrationreduceintradialytichypotensionin ESRD[J].JAmSocNephrol,2010,21(10): [9] PinneyJH,OatesT,DavenportA.Haemodiafiltration doesnotreducethefrequencyofintradialytichypoten siveepisodeswhencomparedtocooledhigh fluxhaemo dialysis[j].nephronclinpract,2011,119(2):c138- c144. [10] BonforteG,GriloP,ZerbiS,etal.Improvementofa nemiainhemodialysispatientstreatedbyhemodiafiltra tionwithhigh volumeon line preparedsubstitutionfluid [J].BloodPurif,2002,20(4): [11] OatesT,PinneyJH,DavenportA.Haemodiafiltration versushigh fluxhaemodialysis: Efectson phosphate controlanderythropoietinresponse[j].amjnephrol, 2011,33(1): [12] CrosJ, DavenportA. Doesonlinehemodiafiltration leadtoreductionintraceelementsandvitamins?[j]. HemodialInt,2011,15(4):

5 第 6 期吴其顺, 等. 高通量血液透析联合序贯血液透析滤过的疗效观察 517 [13] VilarE,FryAC,WelstedD,etal.Long term out comesinonlinehemodiafiltrationandhigh fluxhemodi alysis:acomparativeanalysis[j].clinjamsocneph rol,2009,4(12): [14] PenneEL,vanderWeerdNC,vandenDorpelMA,et al. Short term efectsofonline hemodiafiltration on phosphatecontrol:aresultfrom therandomizedcon troledconvectivetransportstudy(contrast)[j]. AmJKidneyDis,2010,55(1): [15] Stef nsonbv,abramsonm,nilsonu,etal.hemo diafiltrationimprovesplasma25 hepcidinlevels:apro spective,randomized,blinded,cros overstudycompa ringhemodialysisandhemodiafiltration[j].nephron Extra,2012,2(1): [16] VaslakiL,MajorL,BertaK,etal.On linehaemodia filtrationversushaemodialysis:stablehematocritwith leserythropoietinandimprovementofotherrelevant bloodparameters[j].bloodpurif,2006,24(2): [17] OrasanRA,PatiuIM,AnghelD,etal.Variationof clinicalandlaboratoryfeaturesinchronicdialysispa tientstreatedwithhigh fluxhemodialysisafterswitching toonlinehemodiafiltration[j].inturolnephrol,2013, 45(5): [18] Pérez GarcíaR,AlbalateM,deSequeraP,etal.On linehaemodiafiltrationimprovesresponsetocalcifediol treatment[j].nefrologia,2012,32(4): [19] MoviliE,CameriniC,GaggiaP,etal.Efectofpost dilutionalon linehaemodiafiltrationonserum calcium, phosphateand parathyroid hormoneconcentrationsin uraemicpatients[j].nephroldialtransplant,2011, 26(12): [20] 王质刚. 血液净化学 [M].3 版. 北京 : 北京科学技术出版社,2010: [21] JadoulM.Dialysis relatedamyloidosis:importanceof biocompatibilityandage[j].nephroldialtransplant, 1998,13(Suppl7): [22] CheungAK,RoccoMV,YanG,etal.Serum β2mi croglobulinlevelspredictmortalityindialysispatients: resultsofthehemo study[j].jam SocNephrol, 2006,17(2): [23] OkunoS,IshimuraE,KohnoK,etal.Serum β2 mi croglobulinlevelsisasignificantpredictorofmortalityin maintenancehaemodialysispatients[j].nephroldial Transplant,2009,24(2): [24] LeypoldtJK.Solutefluxesindiferenttreatmentmodali ties[j].nephroldialtransplant,2000,15(suppl1): 3-9. [25] 林庆娟, 马秀琴, 张秀香, 等. 血液透析与血液透析结合不同频率血液滤过的疗效比较 [J]. 中国医药, 2013,8(3): [ 收稿日期 ] [ 编辑 ] 刘星星 ( 上接第 487 页 ) [15] RicciardoloFL,SorbeloV,BelezaFontanaR,etal. Exhalednitricoxideinrelationtoasthmacontrol:Areal lifesurvey[j].alergolimmunopathol(madr),2016, 44(3): [16] StampalijaT,ChaiworapongsaT,RomeroR,etal.Ma ternalplasmaconcentrationsofsst2andangiogenic/an ti angiogenicfactorsinpreeclampsia[j].jmaternfetal NeonatalMed,2013,26(14): [17] HardmanCS,PanovaV,McKenzieAN.IL 33citrine reportermicerevealthetemporalandspatialexpresion ofil 33duringalergiclunginflammation[J].EurJIm munol,2013,43(2): [18] YasukawaA,HosokiK,TodaM,etal.Eosinophils promoteepithelialtomesenchymaltransitionofbronchial epithelialcels[j].plosone,2013,8(5):e [19] NakaoA,MikeS,HatanoM,etal.Blockadeoftrans forminggrowthfactorβ/smadsignalingint celsby overexpresionofsmad7enhancesantigen inducedair wayinflammationandairwayreactivity[j].jexpmed, 2000,192(2): [ 收稿日期 ] [ 编辑 ] 刘星星

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514 江苏大学学报 ( 医学版 ) 第 27 卷肾病 1 例例, 男 10 例, 女 8 例, 年龄 (49±12) 岁, 平均透析月龄 (99±87) 月 ; 原发病分别为慢性肾小球肾炎 11 例, 高血压肾病 5 例, 间质性肾病 1 例, 药物相关性肾病 1 例 3 组患者原发病血液透