HDF 联合小剂量骨化三醇治疗肾性骨病临床分析刘宇, 等 1357 Abstract Keywords Objective: To study the renal osteodystrophy (ROD) with hemodiafiltration (HDF) clinical effect of

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1 1356 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(7) doi: /j.issn View this article at: HDF 联合小剂量骨化三醇治疗肾性骨病临床分析 刘宇, 王英东 ( 中国医科大学附属第一医院, 沈阳 ) [ 摘要 ] 目的 : 研究肾性骨病 (renal osteodystrophy,rod) 患者应用血液透析滤过 (hemodiafiltration,hdf) 与小剂量骨化三醇进行联合治疗的临床效果 方法 : 回顾分析我院自 2011 年 11 月至 2013 年 11 月以来, 于我科治疗的 112 例 ROD 患者临床资料, 依据治疗方式将其分为研究组与对照组, 每组 56 例, 研究组应用 HDF 与小剂量骨化三醇进行联合治疗, 对照组应用高通量血液透析 (high throughput hemodialysis,hfhd) 与大剂量骨化三醇进行联合治疗, 两组规律治疗 16 周后, 观察对比两组治疗前后 SCr BUN 血清白蛋白(serum albumin,alb) ROD 症状评分的改变情况, 两组治疗前后血清钙 磷 钙磷乘积 甲状旁腺素 (parathyroid hormone,ipth) 的改变情况, 以及两组治疗前后骨源性碱性磷酸酶 (bone alkaline phosphatase,bap) 的改变情况 结果 : 研究组治疗前 BAP 水平与对照组相较, 不具差异 (P>0.05), 研究组治疗后 BAP 水平与对照组相较, 呈明显差异 (P<0.05) 研究组治疗前后 SCr BUN ALB ROD 症状评分与对照组相较, 均不具差异 (P>0.05), 但两组治疗后 ROD 症状评分与治疗前相较, 均呈明显差异 (P<0.05), 在研究组骨化三醇应用剂量与对照组呈明显差异的情况下, 未因血钙偏高而停药 研究组治疗前血清钙 磷 钙磷乘积 ipth 水平与对照组相较, 均不具差异 (P>0.05), 研究组 对照组治疗后血钙与治疗前相较, 均有降低, 但不具差异 (P>0.05), 研究组治疗后血磷降低明显, 与对照组相较, 呈明显差异 (P<0.05), 研究组治疗后血钙磷乘积 ipth 水平与对照组相较, 均呈明显差异 (P<0.05) 结论:ROD 患者应用 HDF 小剂量骨化三醇进行联合治疗, 同应用 HFHD 大剂量骨化三醇进行联合治疗对比, 疗效相当, 但前者能够降低骨化三醇对机体 BAP ipth 水平以及钙磷代谢的干扰, 更适合在临床推广 [ 关键词 ] 肾性骨病 ; 血液透析滤过 ; 小剂量 ; 骨化三醇 ; 疗效 Comparison of HDF combined with small dose of ossification in three alcohol and high flux hemodialysis combined with large dose of ossification in three alcohol for renal osteodystrophy effect LIU Yu, WANG Yingdong (The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang , China) 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 王英东, sunwang99@sina.cn

2 HDF 联合小剂量骨化三醇治疗肾性骨病临床分析刘宇, 等 1357 Abstract Keywords Objective: To study the renal osteodystrophy (ROD) with hemodiafiltration (HDF) clinical effect of combined treatment with small dose of ossification in three alcohol. Methods: retrospective analysis of our hospital from 2011 November to 2013 since November, clinical data of 112 cases with ROD in our department treated according to treatment, can be divided into study group and control group, 56 cases in each group, the study group using HDF with small dose of ossification in three alcohol combination therapy, the control group using high throughput hemodialysis (HFHD) combination therapy with large dose of ossification in three alcohol, two sets of rules after 16 weeks of treatment, observe and compare the two groups before and after treatment of SCr, BUN, serum albumin (ALB), change the ROD symptom score of the two groups before and after treatment, serum calcium, phosphorus, calcium phosphorus product, parathyroid hormone (ipth) changes of the two groups before and after treatment, and BAP (BALP) changes. Results: the study group before treatment, the level of BAP compared with the control group, with no difference (P>0.05), the study group after treatment, the level of BAP compared with the control group, showed a significant difference (P<0.05). Before and after the treatment, the BUN research group SCr, ALB, ROD and the control group compared with the symptom score, are not significant difference (P>0.05), but the score and the treatment of ROD symptoms in two groups after treatment than before, showed significant difference (P<0.05) in the study group, three alcohol ossification application dose and control group was obviously different circumstances, not due to high calcium and discontinuation. The study group before treatment, serum calcium, phosphorus, calcium phosphorus product, the level of ipth and the control group were compared, with no difference (P>0.05), the study group, group after treatment compared with before treatment, serum calcium and reduces both the control, but no difference (P>0.05), the study group after treatment significantly reduced the serum phosphorus, compared with the control group, showed a significant difference (P<0.05), the study group after treatment, calcium phosphorus product, the level of ipth and the control group in comparison, were significantly difference (P<0.05). Conclusion: Patients with ROD using HDF, a small dose of ossification in three alcohol combined therapy, with the application of HFHD, a large dose of ossification in three alcohol for the treatment of patients with contrast, quite, but the former can reduce the ossification in three alcohol on the BAP, ipth levels and calcium and phosphorus metabolism disturbance, more suitable for clinical. renal osteodystrophy; hemodiafiltration; low dose; ossification in three alcohol; curative effect 肾性骨病 (renal osteodystrophy,rod) 又称肾性骨营养不良, 为代谢性骨病, 目前在终末期肾病 (end stage renal disease,esrd) 患者实施维持性血液透析 (maintenance hemodialysis,mhd) 治疗阶段比较常见, 由于机体钙磷代谢失衡 1,25 二羟维生素 D 3 水平降低, 以及甲状旁腺功能的继发性亢进等因素, 导致患者呈皮肤瘙痒 骨质疏松甚至骨痛等临床表现, 对患者后续治疗及日常生活均产生严重影响 本文回顾分析我院自 2011 年 11 月至 2013 年 11 月以来, 于我科治疗的 112 例 ROD 患者临床资料, 旨在研究 ROD 患者应用血液透析滤过 (hemodiafiltration,hdf) 与小剂量骨化三醇进行联合治疗的临床效果 报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料我院自 2011 年 11 月至 2013 年 11 月以来, 于我科治疗的 112 例 ROD 患者临床资料, 依据治疗方式将其分为研究组与对照组, 每组 56 例, 研究组有男性患者 29 例, 女性患者 27 例, 年龄最大 56 岁, 最小 29 岁, 平均年龄 (42.3±2.6) 岁, 病程最长 2 年, 最短 6 个月, 平均病程 (1.2±0.4) 年, 对照组有男性患者 24 例, 女性患者 32 例, 年龄最大 62 岁, 最小 27 岁, 平均年龄 (44.5±2.7) 岁, 病程最长 3 年, 最短 7 个月, 平均病程 (1.6±0.5) 年, 两组患者在性别 年龄 病程方面均不存在统计学差异 (P>0.05)

3 1358 临床与病理杂志, 2015, 35(7) 纳入标准实施 MHD 治疗 6 月, 患者有 ROD 典型临床表现, 骨源性碱性磷酸酶 (bone alkaline phosphatase, BAP) 在 100 IU/L 以上, 甲状旁腺素 (parathyroid hormone,ipth) 在 50 pmol/l 以上, 并同意本文治疗方案签署同意书进行规律治疗者 1.3 排除标准排除呼吸系统严重疾病者 ; 排除心脑血管系统严重疾病者 ; 排除肿瘤患者 ; 排除肝功能恶化者 ; 排除其他因素导致无法完成治疗者 ; 排除未签字认可治疗方案者 1.4 治疗研究组应用 HDF 与小剂量骨化三醇进行联合治疗, 对照组应用高通量血液透析 (high throughput hemodialysis, HFHD) 与大剂量骨化三醇进行联合治疗, 两组均应用山东威高血液滤过器 血液透析机, 透析液选择某公司血透浓缩液, 透析血液流速设置为每分钟 250 ml, 透析液流速设置为每分钟 500 ml 其中研究组采用后置换, 以 30.0% 患者体质量作每次置换量, 两组每周均予 3 次透析治疗,spKt/V( 透析充分性判定尿素单室清除指数 )>1.2 研究组透析治疗后, 均应用 0.5 μg 骨化三醇口服, 而对照组透析治疗后, 则应用 1.0 μg 骨化三醇口服, 再次基础上两组患者每天均予 mg 碳酸钙治疗 每月依据患者血钙水平对骨化三醇用量进行 1 次调整, 当血钙为 2.10 mmol/l 以下, 增加骨化三醇用量,2.54 mmol/l 以上, 减少用量, 增减以 0.25 μg 为参考, 如血钙 2.60 mmol/l 以上, 骨化三醇立即停用 1.5 观察指标两组规律治疗 16 周后, 观察对比两组治疗前后 SCr BUN 血清白蛋白(serum albumin, ALB) ROD 症状评分的改变情况, 两组治疗前后血清钙 磷 钙磷乘积 ipth 的改变情况, 以及两组治疗前后 BAP 的改变情况 1.6 ROD 症状评分判定标准骨痛程度 : 严重疼痛伴有血压脉搏等变化者, 4 分 ; 持续重度疼痛必须使用止痛药者,3 分 ; 中度影响休息者,2 分 ; 轻度间歇可以忍受者,1 分 ; 无疼痛,0 分 疼痛部位数量 : 三处以上部位疼痛,3 分 ; 2~3 部位疼痛,2 分 ; 单部位疼痛,1 分 皮肤瘙痒程度 : 持续重度难以忍受,3 分 ; 中度影响休息,2 分 ; 轻度间歇可以忍受,1 分 ; 无,0 分 ( 表 1) 表 1 ROD 症状评分判定标准 Table 1 ROD symptoms scoring criteria 项目程度 / 部位数量分值 / 分 骨痛严重疼痛伴有血压脉搏等变化者 统计学处理 选择 SPSS19.0 软件对数据予以统计处理, 其 中计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 其计量资料 对比选择 t 检验 ; 其计数资料对比选择 χ 2 检验, 将 P<0.05 作为统计学差异 2 结果 2.1 BAP 水平 持续重度疼痛必须使用止痛药者 3 中度影响休息者 2 轻度间歇可以忍受者 1 无疼痛 0 疼痛三处以上部位疼痛 3 2~3 部位疼痛 2 单部位疼痛 1 皮肤瘙痒持续重度难以忍受 3 中度影响休息 2 轻度间歇可以忍受 1 无 0 研究组治疗前 BAP 水平与对照组相较, 不具 差异 (P>0.05), 研究组治疗后 BAP 水平与对照组相 较, 呈明显差异 (P<0.05)( 表 2) 2.2 SCr BUN ALB ROD 症状评分 研究组治疗前后 SCr BUN ALB ROD 症状 评分与对照组相较, 均不具差异 (P>0.05), 但两组 治疗后 ROD 症状评分与治疗前相较, 均呈明显差异 (P<0.05), 在研究组骨化三醇应用剂量与对照组呈 明显差异的情况下, 未因血钙偏高而停药 ( 表 3) 2.3 血清钙 磷 钙磷乘积 ipth 水平 研究组治疗前血清钙 磷 钙磷乘积 ipth 水平与对照组相较, 均不具差异 ( P>0.05), 研究 组 对照组治疗后血钙与治疗前相较, 均有降 低, 但不具差异 (P>0.05), 研究组治疗后血磷降低 明显, 与对照组相较, 呈明显差异 (P<0.05), 研究 组治疗后血钙磷乘积 ipth 水平与对照组相较, 均呈明显差异 (P<0.05)( 表 4)

4 HDF 联合小剂量骨化三醇治疗肾性骨病临床分析刘宇, 等 1359 表 2 两组治疗前后 BAP 水平的改变情况对比 [n/(%)] Table 2 Comparison of BAP level changes of the two groups before and after treatment [n/(%)] 组别 n 100 IU/L 以下 100~125 IU/L 125~150 IU/L 150~175 IU/L 175 IU/L 以上治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后 研究组 56 0 (0.00) 20 (35.71) 17 (30.36) 12 (21.43) 19 (33.93) 16 (28.57) 16 (28.57) 8 (14.29) 4 (7.14) 0 (0.00) 对照组 56 0 (0.00) 32 (57.14) 16 (28.57) 12 (21.43) 25 (44.64) 4 (7.14) 8 (14.29) 7 (12.50) 7 (12.50) 0 (0.00) χ 2 值 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 表 3 两组治疗前后 SCr BUN ALB ROD 症状评分改变情况对比 (x±s) Table 3 The two groups before and after treatment SCr, BUN, ALB, ROD symptom score changes of contrast (x±s) 组别 n SCr/μmol L 1 BUN/mmol L 1 ALB/g L 1 症状评分 / 分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后 研究组 ± ± ± ± ± ± ± ±0.38 对照组 ± ± ± ± ± ± ± ±1.14 t 值 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 4 两组治疗前后血清钙 磷 钙磷乘积 ipth 水平改变情况对比 (x±s) Table 4 The two groups before and after treatment the serum calcium, phosphorus, calcium phosphorus product, the change of ipth level in comparison (x±s) 组别 n 钙 /mmol L 1 磷 /mmol L 1 2 钙磷乘积 /mg 2 dl ipth/pmol L 1 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后 研究组 ± ± ± ± ± ± ± ±25.26 对照组 ± ± ± ± ± ± ± ±16.63 t 值 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 < 讨论 [1] 据文献报道,ROD 患者治疗方案中, 仍以 大剂量维生素 D 3 与磷结合剂联合治疗为主, 但在 国内仍未获得推广 由于维生素 D 3 应用的剂量过 大, 可引发高磷 高钙血症, 以及软组织甚至血 管的钙化 [2] [3] 研究显示, 降低维生素 D 3 的应用剂 量, 同时提高透析治疗的效率, 可以对 ipth 清除 产生积极作用, 主要通过降低血磷 提高血钙水 平, 对 ipth 形成有效抑制 [4] [5] 文献报道, 骨化三醇长期应用后, 能够同 时升高血钙 血磷水平, 当钙磷乘积水平继发性 增大时, 常导致机体软组织的钙化, 患者预后往 往不佳 另据研究发现, 因血钙水平及 1,25 二羟 维生素 D 3 水平升高, 会直接引起 导致 ipth 降低 明显, 并因慢性肾损害导致的骨骼改变, 出现对 ipth 产生的抵抗状态 [6], 因此, 由于 ipth 降低加 重骨转化的动力受损, 多数患者有动力缺失性低 转运骨病表现, 严重者则继发病理性骨折 [7] 尽管高转运骨病应用骨化三醇进行治疗可获得显著疗效, 却是以不良反应发生率的提高作为代价 [8] 因此, 对骨化三醇治疗剂量方面, 采取适度减少的措施, 并配合有效的平衡 ipth 水平及血磷代谢水平的手段, 多能产生理想的预后疗效 研究显示, 对 ESRD 患者进行治疗中, 通过改进血液净化方案, 已经达成了明确共识, 即有效清除 ipth 及改善血磷水平方面,HDF 较常规 HD, 具有一定程度的优势, 而且还能够使骨化三醇对机体产生更为敏感的作用 因此, 也就为 ROD 患者应用 HDF 小剂量骨化三醇进行联合治疗方案的实施, 提供了理论基础和实践依据 本文结果显示, 研究组治疗后 BAP 水平与对照组相较, 呈明显差异, 这说明 ROD 患者应用 HDF 小剂量骨化三醇进行联合治疗能够降低骨化三醇对机体 BAP 产生的干扰 而研究组治疗前后 SCr BUN ALB ROD 症状评分与对照组相较,

5 1360 临床与病理杂志, 2015, 35(7) 均不具差异, 但两组治疗后 ROD 症状评分与治疗前相较, 均呈明显差异, 并且研究组骨化三醇应用剂量与对照组呈明显差异的情况下, 也未因血钙偏高而停药, 说明 ROD 患者应用 HDF 小剂量骨化三醇进行联合治疗, 也能够改善 ROD 症状评分情况, 与 HFHD 大剂量骨化三醇进行联合治疗的效果相当 此外, 研究组 对照组治疗后血钙与治疗前相较, 均有降低, 而研究组治疗后血磷降低明显, 与对照组相较, 呈明显差异, 血钙磷乘积 ipth 水平与对照组相较, 也呈明显差异, 则进一步说明本文研究组治疗方案能够降低骨化三醇对机体 ipth 水平 钙磷代谢方面产生的干扰 综上所述,ROD 患者应用 HDF 小剂量骨化三醇进行联合治疗, 同应用 HFHD 大剂量骨化三醇进行联合治疗对比, 疗效相当, 但前者能够降低骨化三醇对机体 BAP ipth 水平以及钙磷代谢的干扰, 更适合在临床推广 参考文献 1. 涂晓文, 刘晓莉, 许倬, 等. 高通量血液透析对尿毒症患者甲状旁腺激素和微炎症状态的影响 [ J]. 中华危重病急救医学, 2014, 26(4): TU Xiaowen, LIU Xiaoli, XU Zhuo, et al. Effect of high flux hemodialysis on parathyroid hormone in uremic patients and micro inflammation state[ J]. Chinese Critical Care Medicine, 2014, 26(4): 王伟, 岳华. 不同透析频率对维持性血液透析患者营养状况和钙磷代谢的影响 [ J]. 中华肾脏病杂志, 2014, 30(8): WANG Wei, YUE Hua. Effects of different frequency of dialysis in maintenance hemodialysis patients nutrition and metabolism of calcium and phosphorus[ J]. Chinese Journal of Nephrology, 2014, 30(8): 邹建洲, 刘中华, 沈波, 等. 低钙透析对低甲状旁腺激素血症血 液透析患者骨盐代谢的影响 [ J]. 中华肾脏病杂志, 2010, 26(7): ZHOU Jianzhou, LIU Zhonghua, SHEN Bo, et al. Effect of low calcium dialysate on low parathyroid hormone in maintenance hemodialysis patients with bone metabolism[ J]. Chinese Journal of Nephrology, 2010, 26(7): 吴燕平, 白丽娜, 李月红, 等. 血液透析串联血液灌流治疗血液透析患者肾性骨病 [ J]. 中华肾脏病杂志, 2009, 25(7): 579. WU Yanping, BAI Lina, LI Yuehong, et al. Hemodialysis combined with hemoperfusion in the treatment of hemodialysis patients with renal osteodystrophy[j]. Chinese Journal of Nephrology, 2009, 25(7): 肖嘉. 血液透析加血液灌流治疗尿毒症肾性骨病的临床研究 [C]. 中华医学会肾脏病学分会, 2011 学术年会论文集, 2011: XIAO Jia. Clinical study of hemodialysis combined with hemoperfusion in treatment of uremic renal osteodystrophy[c]. Chinese Medical Association of Kidney Disease, The 2011 Symposium, 2011: 颜晓勇, 黄颂敏, 吴蔚桦, 等. 血液透析患者的极低甲状旁腺激素血症与生存率关系的临床研究 [C]. 中华医学会老年分会第九届全国肾脏病学术会议论文集, 2011: YAN Xiaoyong, HUANG Songmin, WU Weihua, et al. Hemodialysis patients with very low parathyroid hormone levels and the relationship between the survival rate of clinical research[c]. The Chinese Medical Association, Ninth National Elderly Kidney Disease Academic Conference, 2011: 周益, 朱楠, 袁伟杰, 等. 慢性肾脏病患者骨 - 血管轴调节紊乱的研究现状 [ J]. 中华肾脏病杂志, 2012, 28(6): ZHOU Yi, ZHU Nan, YUAN Weijie, et al. Chronic kidney disease in patients with bone and vascular axis of adjustment disorder[ J]. Chinese Journal of Nephrology, 2012, 28(6): 谭书德, 赵潇, 李恩春, 等. 慢性肾功能衰竭肾钙化及骨硬化一例 [ J]. 中华临床医师杂志 ( 电子版 ), 2013, 7(10): TAN Shude, ZHAO Xiao, LI Enchun, et al. A case of chronic renal failure and renal calcification and bone sclerosis[ J]. Chinese Journal of Clinicians (Electronic Edition), 2013, 7(10): 本文引用 : 刘宇, 王英东. HDF 联合小剂量骨化三醇治疗肾性骨病临床分析 [ J]. 临床与病理杂志, 2015, 35(7): doi: / j.issn Cite this article as: LIU Yu, WANG Yingdong. Comparison of HDF combined with small dose of ossification in three alcohol and high flux hemodialysis combined with large dose of ossification in three alcohol for renal osteodystrophy effect[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2015, 35(7): doi: / j.issn

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