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墀骏季
5 years ago
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1 投稿類別 : 健康 / 護理類篇名 : 多生咬頭的處理病變的預防與治療, 從小地方看牙科防微杜漸的重要作者 : 劉筱辰私立衛道中學高二乙班廖思婷私立衛道中學高二乙班江婕寧私立衛道中學高二乙班指導老師 : 吳志仁老師

2 壹前言一研究動機防微杜漸是個家喻戶曉的成語, 但是儘管如此, 人們總是對它視而不見充耳不聞, 而我們現在所要談的主題牙齒的多生咬頭便是如此微小是多生咬頭最大的特點, 因為微小及不了解, 人們總將它視為正常現象, 常常要等到斷裂或是發生病變後才懂得求助於醫生, 然而, 此時卻已嚴重到要抽神經的地步由於我們也曾經犯下此種錯誤, 因此, 希望藉由這次的研究機會, 深入的探討及了解多生咬頭的相關資訊, 並期許能夠在未來幫助周遭擁有多生咬頭的人解決相關問題, 減少一些能夠避免的痛苦, 並且重視保護我們的牙齒二研究方法 ( 一 ) 搜集資料 : 上網查詢查閱牙科書籍及外國期刊為了先初步了解有關於多生咬頭的資訊, 我們先上網查詢了醫院的圖書館, 並在確認該館允許非相關工作人員的進出後, 利用課餘時間前往台中榮總圖書館查詢書籍與西文期刊 ( 二 ) 研讀 ( 翻譯 ) 與討論 : 將資料影印帶回並分工研讀後, 再一起討論 ( 三 ) 親自拜訪牙醫由於有些醫學名詞並不是非常的了解, 所以與牙科診所約了時間後, 前往釐清不明白的地方, 並在尋求醫師及患者的同意後, 我們親自觀摩了治療過程, 同時也將之拍下做為一重要的參考資料 ( 四 ) 匯整資料內容, 完成作品貳正文一認識牙齒 ( 圖一 ) ( 一 ) 琺瑯質 (Enamel) 1 又稱牙釉質, 位於牙齒的冠部外圍的硬組織, 覆蓋整個牙冠部 1

2 其組成 >90% 為無機物 ( 主要是鈣和磷 ), 質地堅硬, 表面光滑 3 咬合面最厚, 約 1~2 毫米,

介於牙釉質和牙髓間 2 其組成 70% 為無機物 ( 主要是鈣和磷 ),20% 為有機物,10% 為水分 3 硬度低於牙釉質,

如受到蛀牙的慢性刺激, 亦會局部增厚, 以修補及遠離蛀牙 ( 三 ) 牙髓腔 (Pulp chamber) 1 牙髓的一部分,

血管可運送養分與礦物質增厚與修復牙本質 ( 四 ) 牙根管 (Root canal) 1 牙髓主要位於牙齒的解剖性牙根之部分,

3 2 其組成 >90% 為無機物 ( 主要是鈣和磷 ), 質地堅硬, 表面光滑 3 咬合面最厚, 約 1~2 毫米, 至齒頸部逐漸減少而消失 4 咀嚼時用來抵抗磨損 ( 二 ) 象牙質 (Dentin) 1 也稱牙本質, 構成牙齒主體的微黃色組織, 介於牙釉質和牙髓間 2 其組成 70% 為無機物 ( 主要是鈣和磷 ),20% 為有機物,10% 為水分 3 硬度低於牙釉質, 高於牙骨質, 具象牙質小管, 內有神經纖維 4 其與牙釉質不同處為此層內壁會堆積血管所運送來的礦物質, 而不斷向內生長而增厚如受到蛀牙的慢性刺激, 亦會局部增厚, 以修補及遠離蛀牙 ( 三 ) 牙髓腔 (Pulp chamber) 1 牙髓的一部分, 大致位於牙齒的牙冠部 2 它通常比牙髓位於牙根的部分大 3 內含神經與血管, 神經可感應外界刺激, 血管可運送養分與礦物質增厚與修復牙本質 ( 四 ) 牙根管 (Root canal) 1 牙髓主要位於牙齒的解剖性牙根之部分, 為一細長的通道圖一 : 牙齒的構造 ( 註一, 台北牙醫師公會,1999) 2 末端有一狹窄處, 即根尖孔, 為根管治療時之主要參考點分佈於此之血管與神經互相纏繞進入根管 2

4 ( 五 ) 牙齦 (Gingiva) 1 覆蓋在齒頸部和齒槽骨上方的軟組織, 具角質化上皮可抵抗咀嚼時, 食物的磨擦 2 健康的牙齦應該是堅實而且黏附其下的齒槽骨 3 不同種族其顏色也有所不同 ( 六 ) 牙周韌帶 (Periodontal ligament) 1 位於牙根外圍的軟組織 2 具有數種不同走向的纖維, 將牙齒牢牢固定於齒槽骨 ( 七 ) 齒槽骨 (Alveolar bone): 位於牙齦下方牙根外圍的硬組織, 與牙周韌帶共同固定牙齒二認識牙齒的多生咬頭 (Dens evaginatus) ( 一 ) 多生咬頭的介紹 Dens evaginatus(de)is a developmental anomaly, in which an enamelcovered tubercle projects from the occlusal surface. ( 多生咬頭是一種齒源性的變異, 發生於牙齒的咬合面上之琺瑯質及象牙質的不正常增生, 因而形成一個結節狀的凸起 )( 註二,Huey-Li Su, DDS,1992) 其上被琺瑯質所覆蓋, 內部有象牙質和一較小的牙髓, 與原本牙齒中的牙髓相連接最常出現在上下顎的小臼齒上 ( 以恆牙小臼齒最常見, 由其是下顎第二小臼齒 )( 圖二圖三圖四 ), 但相似的突起的結構, 亦曾在臼齒及門牙區發現, 且乳牙與恆牙均會發生, 是個平均直徑約為 1.5 毫米長約 3.0 毫米的結節, 其根管的直徑則約為 0.03 至 0.18 毫米長約為 3.2 毫米 This anomaly occurs almost exclusively in people of Mongoloid stock: Chinese, Thai, Malays, Japanese, Indians and Eskimos. This anomaly occurs almost exclusively in people of Mongoloid stock: Chinese, Thai, Malays, Japanese, Indians and Eskimos. ( 此種異常增生的現象較常出現在擁有蒙古血緣的人種中, 包括中國泰國馬來西亞日本印度和愛斯基摩人 )( 註二,Huey-Li Su, DDS,1992) 3

患者最常在混合齒列時期 ( 約六至十二歲 ) 的後期 ( 九至十二歲 ), 於乳牙拔除或恆牙萌發時, 發現一至多個凸起處由於常有對稱性發育, 因此,

資料來源 : 作者自攝 ) 圖三 : 上顎小臼 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖四 : 上顎大臼齒 ( 資料來源 : 作者自攝 )

( 新加坡人具有多生咬頭的機會約為 2.1%)( 註三,T. P. C. Sim,1996), 香港學者的研究則約為 3.0%, 而在蒙古血緣的人種中平均有 1.

3%, 因此研究者相信具遺傳性由於在現今的社會中, 移民已成為一股風潮, 因此即便是在歐美等國家, 也開始著重此一區塊的研究 ( 二 ) 多生咬頭的判別 1

5 患者最常在混合齒列時期 ( 約六至十二歲 ) 的後期 ( 九至十二歲 ), 於乳牙拔除或恆牙萌發時, 發現一至多個凸起處由於常有對稱性發育, 因此, 每當發現一個多生咬頭時, 也要跟著留意另一邊的相對位置上, 是否也長有多生咬頭男或女性出現的比例並無顯著差異, 且並無左右側或上下側之分圖二 : 下顎犬齒 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖三 : 上顎小臼 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖四 : 上顎大臼齒 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 雖然多生咬頭的出現率在許多人種並不高, 但中國人則相當普遍根據新加坡學者之研究, The prevalence of DE in Singapore is 2.1%. ( 新加坡人具有多生咬頭的機會約為 2.1%)( 註三,T. P. C. Sim,1996), 香港學者的研究則約為 3.0%, 而在蒙古血緣的人種中平均有 1.01%~4.3%, 因此研究者相信具遺傳性由於在現今的社會中, 移民已成為一股風潮, 因此即便是在歐美等國家, 也開始著重此一區塊的研究 ( 二 ) 多生咬頭的判別 1 尚未斷裂前 : 多生咬頭為一圓柱狀突起之結節, 平均直徑為 1.5 毫米, 而高度平均為 3.0 毫米如多生咬頭位於咬合面中心通常較粗壯, 如位於頰側則較細長 2 已斷裂或磨損後: 多生咬頭如果磨損或遭到折斷後 ( 圖五 ), 會留下圓形的紋路 ( 圖六 ), 此一現象可幫助醫師辨認是否曾經有多生咬頭的在, 但此一紋路也有可能在長期的磨耗下而消失, 所以並不能視為絕對的判別標準 4

圖五 : 斷裂的多生咬頭 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖六 : 磨損的多生咬頭 ( 註四,Raman Bedi, & Nigel B.

The specificity of retreating immature teeth involves generally a broadly wide open apex and/or an inverted root canal conicity.

Bourguignon-Adelle,1996) 若根尖未發育完全, 則施以根尖生成術而根尖已發育完全, 則使用根尖成形術, 待根尖孔閉合後, 將根管封填好所以牙醫師於定期健康檢查或乳牙拔除時, 如發現有多生咬頭的存在時, 便應開始進行相關的處裡方法而依據多生咬頭的斷裂與否及是否感染,

6 圖五 : 斷裂的多生咬頭 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖六 : 磨損的多生咬頭 ( 註四,Raman Bedi, & Nigel B. Pitts,1988) 三預防及治療多生咬頭可能大到足以讓對咬的牙齒, 產生咬合干擾不完全萌發移位旋轉及傾斜其中的咬合干擾會增加咀嚼的阻礙, 因此造成磨損及斷裂的機率也隨著增加如果產生牙齒神經受感染的情形, 則必須以 X 光檢查牙根的發育程度, 及受破壞的情形, 並進行相關的根管治療 The specificity of retreating immature teeth involves generally a broadly wide open apex and/or an inverted root canal conicity. ( 治療未完全成熟的牙齒的特殊性在於其具有根尖開口大於根管開口的性質 ) ( 註四,E. Mandel, & C. Bourguignon-Adelle,1996) 若根尖未發育完全, 則施以根尖生成術而根尖已發育完全, 則使用根尖成形術, 待根尖孔閉合後, 將根管封填好所以牙醫師於定期健康檢查或乳牙拔除時, 如發現有多生咬頭的存在時, 便應開始進行相關的處裡方法而依據多生咬頭的斷裂與否及是否感染, 可將醫療程序分為預防及治療兩大類 ( 一 ) 預防多生咬頭的斷裂若發現有多生咬頭之時, 尚未斷裂, 則醫師通常會採取補綴技術或是將其磨除, 其中補綴技術又包括以銀粉或是樹脂填充, 或者是使用溝窩封閉劑來填補 1 磨除技術 (Grinding technique) 磨除多生咬頭是最常被使用的技術之一 Selective grinding was performed with new pear shaped diamond stones. ( 選擇性磨除是藉由洋梨狀的鑽針來操作 )( 註五,E. Dankner, & D. Harari, & I. Rotstein, 1996) 將多生咬頭一點一點的磨除, 而且每一次平均只磨除約 1 毫米, 不可以磨太多, 以免造成神經的死亡,1 毫米的距離可以符 5

7 合此條件, 也同時促使神經管自行萎縮在磨除之後, 為了防止牙齒被磨損的地方產生蛀牙以及刺激修復性象牙質的形成, 因此通常會用氟化鈉將其填補以去除敏感性此一系列的動作每隔 4 個月便需要重覆一次, 大約需要持續數次, 以確保神經管有確實萎縮, 且多生咬頭不會再妨礙到咀嚼功能雖然磨除技術再臨床上是時常被使用的, 但事實上, 並沒有很多文獻能證實此種治療方法但是, 根據我們所拜訪的牙醫師所說 : 最重要是能解決多生咬頭所產生的問題, 因此只要不危害到病患安全, 有沒有理論上的根據並不重要 2 補綴技術 : 以銀粉或是樹脂填補由於銀粉及樹脂在使用上皆是將凹槽的部分填滿, 以避免多生咬頭因過細而斷裂, 及因食物殘渣的殘留而導致蛀牙, 因此, 我們將其製成表格來比較兩者的差異 ( 表一 ) 表一 : 以銀粉填補及以樹枝填補凹槽的比較以銀粉填補以樹脂填補出現的時間較早期較晚期成分汞齊合金複合樹脂使用的期限較長, 可維持十年以上較短, 只可維持數年價格較低, 市價約為元較高, 市價約為元外觀感受較不美觀, 會很明顯的看見銀色的部分較美觀, 與原本的牙齒顏色較相近, 不易被認出在牙醫界的地位早期較受歡迎近期較受歡迎引發問題雖然汞合金比起汞要穩定, 但在安全上仍有疑慮尚未有人進行追蹤, 但也存在著潛在的危險的機率另外還有一補綴方法是使用裂溝封閉劑 Pit-and-fissure sealant was applied over the tubercle and around the structure, building up these adjacent areas to the level of the tubercle, to prevent fracture from excursive occlusal movement. ( 裂溝封閉劑被應用於結節及其周圍結構之上, 使其等高, 避免因咬合動作而斷裂 )( 註六,Mary Tallerico Bazan, DDS, & Lowell R. Dawson, DDS.,1983) 裂溝封閉劑是一種流動性樹脂, 其硬度較樹脂低, 因此通常推薦以樹脂填充替代使用裂溝封閉劑但因其操作簡易, 所以研究報告仍然採用此一方法 6

8 ( 二 ) 根管治療 (Endodontic treatment) 根管也就是俗稱的神經管, 此治療方法是針對受感染的牙齒的神經做治療若此時牙根已發育完全, 則只須進行一般的根管治療的療程如果牙根長度尚未發育完全, 或根尖孔尚未閉合, 則須於根管內置放氫氧化鈣來刺激在未閉合的根尖孔或未完全發育的牙根末端之活性細胞, 進行根尖成形術 (Apexogenesis) 或根尖生成術 (Apexification) 依照神經活性的有或無, 對感染的牙齒施打麻醉藥 ( 若無活性可以不打麻醉 ), 然後將牙髓腔打開, 並把已壞死的神經清除, 由於多生咬頭的神經是與牙齒本體的神經相連接的, 因此遭受到感染後, 也必須被清除將牙髓腔以藥物沖洗並清理乾淨以後, 使用擴傷術將孔洞挖大, 以避免因強烈的毛細作用而無法將氫氧化鈣放入, 並以暫時性填補用樹脂 (IRM) 封住若治療時, 牙根已長好, 則將之密封消毒, 只要等到症狀都消失後即可密封神經管如根尖尚未發育完成, 則進行根尖生成術 ( 圖七圖八圖九 ), 以氫氧化鈣置入根管, 刺激末端的活細胞, 牙冠部的開口則以 IRM 密封, 每隔半年換藥, 並照攝 X 光, 用以檢查根尖是否繼續生長及閉合如根尖長度已經長完全, 但根尖孔受破壞, 則須進行根尖成形術 ( 圖十圖十一圖十二 ), 步驟則與根尖生成術相同當根管閉合後, 密封神經管, 完成治療圖七 : 上顎第二小臼齒治療前 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖八 : 上顎第二小臼齒治療中 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖九 : 上顎第二小臼齒治療完成 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖十 : 下顎第二小臼齒治療前 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖十一 : 下顎第二小臼齒治療中 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 圖十二 : 下顎第二小臼齒治療完成 ( 資料來源 : 作者自攝 ) 7

9 根管治療可在多生咬頭斷裂前, 或斷裂後使用, 但通常是在多生咬頭斷裂前, 牙醫師並不會選擇此方法除非多生咬頭過大, 直接影響到對咬牙的發育位置或咬合, 則須先根管治療之後, 再移除多生咬頭因為根管治療會損害到牙齒本身, 除非到了神經壞死的地步, 否則不會隨意採用參結論牙齒有多生咬頭的發生機率並不算高, 但在亞洲的蒙古相關種族發生機率則頗高, 約 1.01%~4.3%, 而其中若高度較低或較粗的外型, 通常不會斷裂而發生根管感染的問題但粗壯的多生咬頭可能造成對咬牙無法正常萌發, 或產生咬合干擾, 所以仍須進行根管治療, 並移除多生咬頭較細長者, 因容易斷裂而使根管感染, 相關的危險性則升高許多, 更需處理許多家庭會自行拔除乳牙, 而喪失提早發現及使用預防性處理的機會, 或者因醫師的疏忽未察覺而導致多生咬頭折斷磨損, 因而產生牙髓病變, 最終須根管治療, 甚或牙齒拔除事實上, 由單純的小蛀牙變成須要根管治療的大問題, 或由牙齦出血變成牙齒動搖的牙周病, 都需要經過很長的時間, 才會轉變成嚴重的情況但是細長的多生咬頭可能在長出後不久, 於咀嚼時斷裂, 因此建議即使是簡單的乳牙拔除也應該請牙醫師處理, 如此可以得到多一次檢查的機會如果可以養成定期牙齒檢查, 則不論蛀牙牙周病或是多生咬頭, 及其他的牙科問題都可以提早發現, 並適時給予處理 ( 預防或治療 ), 如此防微杜漸就不是空談了肆引註資料註一 : 台北市牙醫師公會 (1999) 口腔治療認知圖譜台北市: 台北市牙醫師公會註二 :Huey-Li Su, DDS.(1992). Dens evaginatus: Report of case of continued root development after Ca(OH)2 apexification. Journal Of Dentistry For Children, 7-8, 註三 :T. P. C. Sim.(1996). Management of dens evaginatus: Evaluation of two prophylactic treatment method. Endodontics & Dental Traumatology, 12, 註四 :E. Mandel, & C. Bourguignon-Adelle.(1996). Endodontic retreatment: A rational approach to non-surgical root canal therapy of immature teeth. Endodontics & Dental Traumatology, 12, 註五 :E. Dankner, & D. Harari, & I. Rotstein.(1996). Conservative treatment of dens evaginatus of anterior teeth. Endodontic & Dental Traumatology, 12, 註六 :Mary Tallerico Bazan, DDS, & Lowell R. Dawson, DDS.(1983). Protection 8

10 of dens evaginatus with pit and fissure sealant. Journal Of Dentistry For Children, 9-10,

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