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1 安寧療護的 哲理 歷史 作業模式 現況與展望 陳榮基 2018 年 4 月 14 日 蓮花基金會靈性照顧課程

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4 陳榮基 現職 佛教蓮花基金會董事長 恩主公醫院教授 / 院長級主治醫師 台大醫學院神經科兼任教授 華梵大學董事 法鼓山人基會顧問 慧炬機構董事 / 理事 曾任 安寧照顧協會理事長 恩主公醫院創院院長 台大醫學院神經科 / 生理學科教授 台大醫學院 / 台大醫院神經科主任 台北醫學大學兼任教授 台大醫院副院長 台灣神經學學會理事長 中華慧炬佛學會理事長 台灣失智症協會創會理事長 台灣腦中風學會名譽理事長

5 五福 Five Fortunes 長壽 富貴 康寧 Longevity, Wealth, Health, Virtue, Peaceful 好德 善終 dying

6 生死無憾 回顧過去, 無悔 所作皆辦 死而無憾 關注當下, 無怨 展望未來, 無憂

7 善生而後能善終 佛說阿彌陀經 : 不可以少善根福德因緣, 得生彼國 善根要靠自己前生累劫及今生的修持 安寧緩和醫療提供最後的善緣 宗教師及志工的介入, 希望能提供更殊勝的善緣, 協助病人安詳往生極樂淨土

8 佛說阿彌陀經 舍利弗 若有善男子善女人, 聞說阿彌陀佛, 執持名號, 若一日 若二日, 若三日, 若四日, 若五日, 若六日, 若七日, 一心不亂, 其人臨命終時, 阿彌陀佛, 與諸聖眾, 現在其前,( 慈悲加祐, 令心不亂 / 玄奘譯文 ) 是人終時, 心不顛倒, 即得往生阿彌陀佛極樂國土

9 醫療行為的矛盾 從前 : 醫師只能跟家屬一齊陪伴臨終病人往生 1960 年代以後, 很多急救術 ( 心肺復甦術,CPR) 的發明, 使醫師對臨終病人反而施予很多相當痛苦的 CPR 措施 CPR 嚴重干擾臨終病人的安詳往生

10 心肺復甦術 / 高級救命術 CPR 傳統死亡的步驟 : 呼吸停止 心跳終止 瞳孔放大 1960 年代心肺復甦術逐漸出現 : Cardiopulmonary resuscitation(cpr) CPR: 對臨終或無生命徵象之病人, 施予氣管內插管 體外心臟按壓 急救藥物注射 心臟電擊 心臟人工調頻 人工呼吸器或其他救治行為 ( 如葉克膜 ECMO)

11 CPR 的後果 CPR 可能救回突然心臟病發作 受電擊 溺水 嚴重外傷 可逆性呼吸衰竭的病人 CPR 無法救回慢性逐漸衰竭的末期 ( 絕症 ) 病人, 只有延長病人的痛苦折磨, 終歸一死 CPR 的過程可能會壓斷肋骨 敲斷牙齒 引起大出血, 增加末期病人的痛苦

12 拒絕心肺復甦術 DNR Do no resuscitation/do not resuscitate/dnr 拒絕心肺復甦術 / 拒絕臨終急救 / 拒絕無效且增加痛苦的臨終急救術 我們有權要求 DNR 嗎? DNR 是安詳往生的重要條件 ( 助緣 ) 我們有權要求安詳往生嗎? ( 安詳往生是很多宗教所期待的 ) 安詳往生是重要的人權

13 HOSPICE ( 基督宗教 ) 一間為朝聖者 旅人 陌生人 僧侶 貧苦及生病的人 盲人 老人 殘障的人, 提供休憩與娛樂 ( 救援與安慰 ) 的房舍 1967 Dame Cicely Saunders: St. Christophers s Hospice(London,UK) 1990 馬偕醫院安寧病房 ( 台北淡水竹圍 ) Mackay Memorial Hospital(Taipei, Taiwan)

14 Dame Cicely Saunders

15 St Christopher s Hospice

16 VIHARA 毘訶羅 精舍 ( 佛教 ) 修養的場所 散步散心的場所 佛教徒的僧院或寺院 佛教的安養院 佛教的安寧院 以佛教為背景的臨終醫療機構 - 日本京都佛教大學佛教事業研究所田宮仁教授 (J. Tamiya)

17 面對死亡的反應 庫不勒 - 蘿絲 論死亡與臨終 否認與孤離 (denial and isolation) 2. 憤怒 (anger) 3. 討價還價 (bargain) 4. 憂鬱 / 沮喪 (depression) 5. 接受 (acceptance) - 希望能有安詳面對死亡的勇氣 (Elisabeth Kubler-Ross: On Death and Dying, 1969)

18 善終 (Appropriate Death)-1 瞭解自己死之將近 心平氣和接受 後事交代安排 時間恰當, 已準備好 生活連續性 : 與過去親友的溝通聯絡 : 四道 ( 道謝 道愛 道歉 道別 ) 謝謝你 我愛你 對不起 再見 ; 對過去生活的肯定

19 善終 (Appropriate Death)-2 身體照顧 : 症狀控制滿意 情緒穩定 : 焦慮憂鬱緩解 自主性獲得尊重 結束 : 心願達成 ( 一路玩到掛 The Bucket List); 家人哀慟輔導 - 台大醫院緩和醫療病房善終評估 在親人身邊去世

20 一路玩到掛

21 緩和醫學 ( 世界衛生組織 )(1987) PALLIATIVE MEDICINE(WHO) 緩和醫學是當病人的疾病對治癒性的醫療不再有反應時, 對此類病人的積極性的全人照顧 (Holistic care) 全人 全家 全程 全隊 ( 四全 ) 全社區 ( 五全 ) 控制疼痛及其他症狀以及心理 社會及靈性等問題的療癒是最重要的 身 心 靈的整體照顧

22 緩和醫學 ( 世界衛生組織 )(1987) 緩和醫療的目標是使病人及其家屬獲得最好的生活品質 很多緩和醫療的措施, 在疾病早期即可適用, 可以與抗癌治療並行 生活的品質遠比生命的長短重要

23 末期病人的需求 痛苦減至最低 得到舒適照顧, 保有尊嚴 獲得充分且正確的醫療資訊 無悔的且有自主性的醫療抉擇 能作餘生的規劃與完成心願 圓滿看待有意義的人生

24 台灣安寧緩和醫療里程碑 -1 病房設施 基督教馬偕醫院安寧病房 天主教耕莘醫院聖若瑟之家 國立台大醫院緩和醫療病房 佛教慈濟醫院心蓮病房

25 台灣安寧緩和醫療里程碑 -2 基金會 ( 基督教 ) 中華民國 ( 台灣 ) 安寧照顧基金會 天主教康泰醫療教育基金會癌症末期照顧中心 佛教蓮花臨終關懷基金會 ( 佛教蓮花基金會 )

26 台灣安寧緩和醫療里程碑 -3 社團組織 台灣安寧照顧協會 中華民國運動神經元疾病 ( 漸凍人 ) 病友協會 台灣安寧緩和醫學學會 台灣安寧緩和護理學會 台灣臨床佛學研究協會

27 台灣安寧緩和醫療里程碑 -4 衛生署行政支援 行政支援 /7/1 安寧緩和居家護理納入健保給付試辦計畫 /7/1 安寧緩和住院醫療納入健保按日計酬試辦計畫 /1/1 正式納入健保給付 /9/1 中央健康保險局公告增列八大非癌末期安寧療護疾病 法律 2000/6/7 立法公佈安寧緩和醫療條例 (02/11/23, 11/01/10, 12/12/21 三度修法 ) 2016/1/6 立法公佈病人自主權利法 ( 三年後實施 )

28 安寧緩和醫療之原則 沒有痛苦的死亡 (death without suffering) 承認死亡為醫療過程的一部份 (death as part of the medical care) 終止痛苦的折磨 (terminate suffering) 順其疾病之自然過程 (letting nature take her course)

29 安寧病房的佛教精神 Buddhist Spirit in Hospice 淨土發願文 1. 若臨命終 2. 自知時至 3. 身無病苦 4. 心不貪戀 5. 意不顛倒 6. 如入禪定 安寧療護 Hospice palliative care 1. 癌症末期 Terminal cancer patient 2. 告知病情 Tell the truth 3. 症狀控制 Symptom control 4. 精神支持 Psychological support 5. 靈性照顧 Spiritual care 6. 宗教平和 Religious peace -- 許禮安醫師

30 佛教與安寧緩和醫療 生活就是修行 生病就是修行 宗教的介入, 可以使臨終病人走得更安詳, 更寧適 宗教師提供病人往生極樂淨土的助緣

31 宗教師 在安寧療護扮演的角色 傾聽者 陪伴者 病人和家屬信仰的請益對象 病人及家屬提升靈性的引導者 喪葬問題的諮詢者 家屬悲傷的撫慰與輔導者 安寧療護團隊的支持者

32 蓮花基金會辦理臨床宗教師培訓 1998 開始, 蓮花基金會在台大醫院緩和醫療病房長期培訓宗教師, 提供各醫院安寧病房需要的宗教師 ( 法師 ) 人才 醫療傳道 / 醫療弘法 不要在病人臨終前改變她的信仰

33 臨床佛教宗教師 (CBC) 在安寧病房

34 法師接受臨床佛教宗教師培訓 (2010 年 ) ( 圖四 -8)

35 臨床佛教宗教師 Clinical Buddhist Chaplain(CBC)-Tsung-Tueng Bhikkhuni 宗惇法師 1. 法師接受完整的臨床訓練 Complete clinical training 2. 法師與安寧團隊一起工作 Work in hospital with hospice palliative care team members 3. 法師是專業的靈性照顧者 Professional spiritual care giver 4. 法師是安寧照顧的核心成員 Core member of hospice palliative team

36 臨床佛教宗教師 (CBC) 培訓課程 1. 安寧緩和醫護相關課程 :19 小時 2. 心理社會 :5 小時 3. 宗教 & 法門運用等 ( 靈性照顧相關 ):31 小時 4. 其他 ( 個案研討 & 小組討論 & 課後評值 ): 10.5 小時 ( 以上 1.~4. 課堂學習共 :65.5 小時 ) 5. 安寧病房臨床實習 :80 小時 1.~5. 總計 :145.5 小時

37 完整的臨床訓練 Tsung-Tueng Bhikkhuni - 宗惇法師 65.5 小時的課堂上課及 80 小時醫院病床邊的實習訓練 仿照住院醫師訓練模式

38 本土化靈性照顧架構 阿耨多羅三藐三菩提 信願行道滅集苦 法師傳法法門應用 法師的開示 醫療團隊的照顧 ( 外在力量 ) 成佛之道 病患家屬團隊成員 依持佛法 接受死亡 世間法之不足 感應靈性存在 心願之完成及肯定生命的意義與價值 ( 內在力量 ) 病情告知 病情往下 病情往上或不上不下 癌末病患整體痛 ( 覺與識 ) 善根福德因緣 1. 消極 : 被動引導 2. 積極 : 主動追求 1. 消極 : 身心輕安 2. 積極 : 行為改變 1. 消極 : 解除痛苦 2. 積極 : 死亡是人生之旅 ( 學習成長 ) 陳慶餘 : 本土化靈性照顧模式, 台灣醫學

39 佛教蓮花基金會 Buddhist Lotus Hospice Care Foundation 台灣臨床佛學研究協會 Taiwan Association of Clinical Buddhist Studies

40 花開蓮成 -- 醫院道場中修行的 臨床佛教宗教師 Clinical Buddhist Chaplains Practicing in the Hospitals Lotus Blossom DVD 醫院是痛 (pain) 與苦 (suffering) 的集中所 佛法提供靈性安詳 宗教師提升病人靈性

41 臨床佛教宗教師 Clinical Buddhist Chaplains Serving in Hospices 自 1998 年委託研究計畫 ~2018 年 3 月 1. 參與培訓 :147 人次 2. 參與實習 :109 人次 ( 自 2005 年起 ) 3. 完成培訓 :64 人 ( 含二位修女 ) 4. 目前有 32 位臨床佛教宗教師 (47 人次 ) 服務於 44 家醫院 ( 安寧病房 共同照護 )

42 臨床佛教宗教師在台灣安寧病房服務的分布 CBC Serving in Hospices in Taiwan 32 人服務於 44 家 ( 醫院 ) 安寧病房 安寧共照 安寧居家照顧

43 慧哲法師關懷造訪線上服務之宗教師 關懷線上服務之臨床佛教宗教師! 安寧行腳 ~~ 安寧病房走透透 ~~ 臨床宗教師 委員會主任委員 上慧下哲法師

44 日本公益財団法人全国青少年教化協議会臨床仏教研究所 培訓臨床佛教宗教師於 2015 年 4 月 21 日為第一屆六名畢業生舉行頒證典禮

45 日本臨床仏教研究所與台灣佛教蓮花基金會簽訂臨床佛教宗教師培訓合作協議書 2015/04/21 齋藤昭俊事務總長與陳榮基董事長簽訂合作協議書 神仁法師 / 齋藤昭俊教授 / 陳榮基教授

46 臨床佛教宗教師的安寧行腳

47 我們一定要不計病人痛苦的代價而奮戰到底嗎? 一定要以心肺復甦術 (CPR, Cardiopulmonary resuscitation) ( 插管急救 ) 為病人送終嗎?

48 哪些病人應當考慮不予 CPR? 末期癌症患者 末期之器官衰竭 - 肝臟衰竭 - 心臟衰竭 - 肺臟衰竭 - 腎臟衰竭 - 腦衰竭多發性器官系統衰竭 ( 多重器官系統衰竭 ) 運動神經元萎縮症 / 肌肉萎縮症呼吸衰竭

49 中央健康保險局 ( ) 公告增列之八大非癌末期安寧療護疾病 一 老年期及初老期器質性精神病態二 其他大腦變質三 心臟衰竭四 慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者五 肺部其他疾病六 慢性肝病及肝硬化七 急性腎衰竭, 未明示者八 慢性腎衰竭及腎衰竭, 未明示者

50 臨終處置的 SOP 1. 急救插管接呼吸器 (Endo+Ventilator) 2. 送加護病房 (ICU) 3. 轉太平間 (Mortuary)

51 加護病房 我們一定要用機器不能用愛心陪伴病人臨終嗎? - 黃勝堅 衛福部 / 安寧照顧協會提供 台大醫院黃勝堅醫師提供

52 您選擇哪一種?

53 自然死法案 (Natural Death Act) 美國加州 1976 年通過 Natural Death Act, 推行 生預囑 (Living Will): 接受或拒絕 CPR, 即可選擇 DNR 國人避談 死, 無法接受把 死 字列入法案 ( 自然死法案 ) 安寧醫療條例 安寧緩和醫療條例 (2000 年 )(2002 一修 ) (2011 年二修 )(2012/2013 三修 )

54 安寧緩和醫療條例第三條 (2013) 本條例專用名詞定義如下 : 一 安寧緩和醫療 : 指為減輕或免除末期病人之生理 心理及靈性痛苦, 施予緩解性 支持性之醫療照護, 以增進其生活品質 二 末期病人 : 指罹患嚴重傷病, 經醫師診斷認為不可治癒, 且有醫學上之證據, 近期內病程進行至死亡已不可避免者 三 心肺復甦術 : 指對臨終或無生命徵象之病人, 施予氣管內插管 體外心臟按壓 急救藥物注射 心臟電擊 心臟人工調頻 人工呼吸或其他救治行為

55 安寧緩和醫療條例第三條 (2013) 四 維生醫療 : 指用以維持末期病人生命徵象, 但無治癒效果, 而只能延長其瀕死過程的醫療措施 五 維生醫療抉擇 : 指末期病人對心肺復甦術 ( 插管 ) 或維生醫療 ( 拔管 ) 施行之選擇 六 意願人 : 指立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇之人

56 安寧緩和醫療條例第四條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇 前項意願書, 至少應載明下列事項, 並由意願人簽署 : 一 意願人之姓名 國民身分證統一編號及住所或居所 二 意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願及其內容 三 立意願書之日期 意願書之簽署, 應有具完全行為能力者二人以上在場見證 但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人

57 安寧緩和醫療條例第五條 二十歲以上具有完全行為能力之人, 得預立第四條之意願書 前項意願書, 意願人得預立醫療委任代理人, 並以書面載明委任意旨, 於其無法表達意願時, 由代理人代為簽署

58 安寧緩和醫療條例第六條 意願人得隨時自行或由其代理人, 以書面撤回其意願之意思表示

59 安寧緩和醫療條例第七條第 1 項 不施行心肺復甦術或維生醫療 ( 不插管或要拔管 ), 應符合下列規定 : 一 應由二位醫師診斷確為末期病人 二 應有意願人簽署之意願書 但未成年人簽署意願書時, 應得其法定代理人之同意 未成年人無法表達意願時, 則應由法定代理人簽署意願書

60 安寧緩和醫療條例第七條第 3 項 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時, 由其最近親屬出具同意書代替之 無最近親屬者, 應經安寧緩和醫療照會後, 依末期病人最大利益出具醫囑代替之 同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反

61 安寧緩和醫療條例第七條第 6 項 末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時 ( 即有意願書或健保卡註記 同意書或醫囑者 ), 原施予之心肺復甦術或維生醫療, 得予終止或撤除

62 安寧緩和醫療條例第七條第 7 項 第三項最近親屬出具同意書, 得以一人行之 ; 其最近親屬意思表示不一致時, 依第四項各款先後定其順序 後順序者已出具同意書時, 先順序者如有不同之意思表示, 應於不施行 終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之

63 安寧緩和醫療條例第七條第 4 項 前項最近親屬之範圍如下 : 一 配偶 二 成人子女 孫子女 三 父母 四 兄弟姊妹 五 祖父母 六 曾祖父母或三親等旁係血親 七 一親等直系姻親

64 安寧緩和醫療條例第六條之一 經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意, 中央主管機關應將其意願註記於全民健康保險憑證 ( 以下簡稱健保卡 ), 該意願註記之效力與意願書正本相同 但意願人或其醫療委任代理人依前條規定撤回意願時, 應通報中央主管機關廢止該註記

65 已裝上呼吸器者怎麼辦? 持續昏迷且無法自行呼吸 如已自行簽署 DNR 意願書,CPR 無效者, 可以中止該無效之維生醫療措施 拔管 如病人昏迷前未立下預立選擇安寧緩和醫療意願書, 得經由其最近親屬出具同意書, 予以終止或撤除心肺復甦術或維生醫療措施 拔管 無親屬者得由醫師經安寧照會立醫囑執行之 拔管

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67 DNR 意願書最好全部勾選 接受安寧緩和醫療 接受不施行心肺復甦術 ( 不插管 ) 接受不施行維生醫療 ( 要拔管 ) 同意將上述意願加註於本人之全民健保憑證 ( 健保 IC 卡 ) 內 同意書下載

68 及早自己預立 DNR 意願書 以保障善終 宗教師 : 法師 神父 修女 孤獨老人 一般健康的人

69 健保 IC 卡的註記 健保 IC 卡內加入 預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書 ( 醫院應在紙本及電子病歷明顯呈現此 DNR 意願書內容 )(2011 年醫院評鑑要求 ) 病人緊急送到醫院急診室時, 醫師如認定已無 CPR 的意義, 可據此尊重病人意願, 於以 DNR 協助病人安詳往生

70 安寧共同照護計畫 2005 年衛生署國民健康局推出癌症病人安寧緩和醫療共同照護計畫 醫院應在全院病人住院須知中明告病人 : 根據安寧緩和醫療條例, 人人有權預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書 即預立選擇臨終 DNR( 不插管及或拔管 ), 保障安詳往生的心願

71 壽終正寢 安寧居家療護的病人, 如已簽署 預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書 (DNR 意願書 ), 最好臨危時不要送往醫院, 讓病人真正享受 壽終正寢, 在家人愛的陪伴下安詳往生 居家安寧照顧 在佛號聲中蒙佛接引, 往生佛國淨土 ; 或蒙主恩召回歸天國

72 已簽署 DNR 意願書 / 同意書 為何臨終又送來急診室? 1. 家屬不捨的心理 2. 怕親友指責不孝或不愛 3. 不知道是否已到了 CPR/ 急救無效的程度 ( 醫師應可適時解說 ) 4. 公寓住宅不方便處理後事 / 安放屍體 5. 怕不便拿到死亡診斷書 ( 安寧居家療護或家庭醫師制度可以解決 ) 推動社區醫師居家臨終安寧醫療

73 何時應開始與病人 / 家屬 商談 DNR 的課題? 年紀大了或病重了, 反而不好啟齒 最好趁早, 趁健康時提出 重症病人及早與家屬溝通 住院須知最好載明 : 根據安寧緩和醫療條例, 人人有權預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書 醫院應備有 DNR 意願書, 放在大廳服務台及病房護理站

74 健保 IC 卡的註記 -1 簽署預立安寧緩和醫療 (DNR) 意願書 邀請兩位見證人 : 最好是自己的配偶及子女 將意願書正本郵寄給台灣安寧照顧協會 (25160 新北市淡水區民生路 45 號 ) 或交給醫院代辦或寄給衛福部 協會將彙整後送健保署登錄於健保 IC 卡 ( 並將意願書掃描存檔 )

75 健保 IC 卡的註記 -2 簽署人可於一個月後至醫院或診所要求下載 DNR 註記資料於 IC 卡及醫院電子病歷中 醫療人員可點選 下載基本資料 更新資料 或 器官捐贈及安寧緩和醫療註記 欄, 將健保署的資料下載至病人 IC 卡內, 並紀錄於電子及紙本病歷中 任何醫院可在將 IC 卡插入讀卡機後點選基本資料 器官捐贈及安寧緩和醫療註記 欄, 即可讀出 同意安寧緩和醫療 或 同意 DNR 的意願 醫院應將 IC 卡讀出之資料登錄於電子及紙本病歷, 方便醫師或急診工作人員迅速查閱 (2011 年醫院評鑑要求 )

76 CPR 或 DNR 都可能挨告 1. 醫師因為尊重病人 DNR 的要求, 沒做 CPR, 結果被家屬告到法院 ( 安寧緩和醫療條例立法前 ) 2. 急診醫師為將近百歲 COPD 老婦 CPR 插管, 家屬告到法院, 並到急診室追殺醫師 3. 病人簽署 DNR 意願書, 家屬要求 CPR, 事後反告醫師違反病人 DNR 意願 病人已簽署 DNR 意願書交給醫院, 臨終送來急診, 醫師在尚未看到病歷前即插管, 被告 病人已作 DNR 之 IC 卡註記, 急診未閱讀該訊息即行插管

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78 醫師搶救與否的省思 病情是否符合末期疾病? CPR 是否只會增加病人痛苦, 無法救回生命? 是否有 DNR 的意願書 同意書或 IC 卡註記? 當病人與家屬意見或家屬之間意見不一時, 宜獲取書面意見書, 儘量合情也合法 如病人已簽署 DNR 意願書, 儘量說服家屬尊重 對病人的愛心是最重要的, 依病人最大利益作標準

79 家屬急救與否的省思 - 大孝與大愛 沒有 CPR 就讓親人死亡, 就是不孝不愛嗎? 大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底, 而是親切的陪伴末期病人的親人, 協助他 / 她坦然接受疾病, 減少他 / 她身 心 靈的痛苦, 協助他 / 她放下萬緣, 安詳往生! 減少病人的痛苦, 維護病人的尊嚴

80 醫師急救與否的省思 - 人生終需一死 沒有 CPR 急救就讓末期病人死亡, 是醫療的失敗嗎? 人生終需一死, 絕症病人 ( 末期病人 ) 的死亡, 並非醫療的失敗 ; 未能協助病人安詳往生, 才是醫療的失敗 - 陳榮基 醫界應積極推廣臨終 DNR 的觀念 慈濟醫學 2006;18:155-7.

81 DNR 不是放棄病人 安寧緩和醫療與 DNR 是積極的 沒有 放棄 這兩個字! 只有 拼! 1. 有機會 拼 救命! 2. 沒有機會則 拼 尊嚴! 沒有痛苦! 善終! 依 需求 積極介入 我們會盡力的照顧病人 - 邱泰源 / 黃勝堅

82 老人臨終要什麼? 不要電擊不要插管不要氣切要無痛要無悔要無怨 求尊嚴求安詳求如願蒙佛接引往生極樂淨土回歸天堂

83 葉落歸根壽終正寢 Huang YC, Huang SH, Ko WJ: Going home to die: The falling leaves can return to their roots. Intensive Care Medicine 2009; 35: % 回家往生 (NTUH, SICU) Huang YC, Huang SH, Ko WJ: Survey of DNR orders in surgical ICU. J Formosan Med Assoc 2010; 109(3): % 回家往生 (NTUH, SICU)

84 老人末期照顧重點 身體痛苦 心理社會憂傷苦惱 靈性困頓 倫理問題 : 病情討論 DNR 照顧者的負擔 溝通 醫療選項的抉擇

85 末期病人的期待 疼痛與其他症狀的控制 避免不必要的延長生命 有可以控制的感覺 減少家人的負擔 加強與家人的關係 -Singer e al. JAMA 1999; 281(2):163-8.

86 醫師應有主動 DNR 的勇氣與愛心 末期病人 CPR 已經無法挽回生命, 只能延長痛苦 CPR 將是無效的醫療 CPR 將更增加病人的痛苦, 卻救不回病人的命 醫師應該以同理心親切的與家屬商量 醫師應該勇敢的決定以 DNR 協助病人安詳往生 病人及家屬應該減少興訟

87 法律的期許 安寧緩和醫療條例第七條第三項 無最近親屬者, 應經安寧緩和醫療照會後, 依末期病人最大利益出具醫囑代替之 法律已經期許並賦予醫師主動考慮及執行 DNR( 不插管急救 ) 及撤除無效維生醫療 ( 拔管 ) 的權利與義務 87

88 Withdrawal from long-term hemodialysis in patients with end-stage renal disease in Taiwan ( 末期腎衰竭病人撤除長期洗腎 ) Chun-Fu Lai, Hung-Bin Tsai, Su-Hsuan Hsu, Chih-Kang Chiang, Jenq-Wen Huang and Sheng-Jean Huang Journal of the Formosan Medical Association Volume 112, Issue 10, Pages (October 2013) DOI: /j.jfma Copyright 2013 Terms and Conditions

89 基層門診透析協會與腎臟醫學會的建議 2013 年 7 月蔡宏斌 透析合併呼吸器使用三個月以上 ( 呼吸器依賴 ) 格拉斯哥昏迷指數 GCS 八分 ( 台灣昏迷指數 TCS5 分 ) 以下 應由醫師與家屬充分溝通, 考慮腎病緩和醫療或是有限度透析 (time-limited trial of dialysis), 也稱為緩和透析 (palliative dialysis) 的方式, 兼顧家屬的感受, 減少不必要的醫療

90 末期腎病安寧指引

91 神經醫學會對末期神經疾病的 安寧醫療共識 -1 CDR 3 + 極重度失智症 (CDR5): 沒有反應或毫無理解力 認不出人 需旁人餵食, 可能需用鼻胃管 吞食困難 大小便完全失禁 長期躺在床上, 不能坐也不能站, 全身關節攣縮 已臥床不起, 重複發生肺炎 尿路感染或褥瘡感染者

92 神經醫學會對末期神經疾病的 安寧醫療共識 -2 建議不施行或撤除 神經疾病維生醫療 神經疾病維生醫療 指用以維持神經疾病末期病人生命徵象, 但無治癒效果, 只能延長其瀕死過程的醫療措施, 包括氣管內插管 血液或腹膜透析 第二線以上之抗生素 或外科手術等 ( 說明 : 腎衰竭須仰賴血液或腹膜透析者, 可不予透析治療 ; 發生肺炎或其他感染時僅予第一線抗生素治療 ; 發生須外科治療之合併症時, 如胃穿孔 腸阻塞或褥瘡等, 僅予以保守內科療法 )

93 失智症安寧指引

94 台灣昏迷指數 Taiwan coma scale, TCS 陳榮基. 安寧療護 2014; 19(2): 格拉斯哥昏迷指數 (Glasgow coma scale, GCS) 評分每項減 1 分, 最低分由 3 分降成 0 分 ( 極重度昏迷 ) 加護病房 (ICU) 病人, 如果持續依賴呼吸器,TCS:0 分, 可與家屬討論即時撤除無效的維生醫療

95 台灣昏迷指數 Taiwan coma scale, TCS 陳榮基 : 台灣昏迷指數 - 格拉斯哥昏迷指數修訂版 / 安寧療護雜誌 19 卷 2 期 (2014/07/01) pp

96 急診醫師可以用同理心提供協助 邱老先生以 82 高齡, 已簽署 預立安寧緩和醫療意願書, 並由女兒寄給 台灣安寧照顧協會 作健保 IC 卡的註記 邱老先生因 無法順利呼吸, 送回急診, 醫師告知 要插管 : 救或不救? 不插管急救就會死! 插管以後, 飽受兩家醫院的 痛苦折磨, 才含恨而終, 讓家屬長期抱憾

97 如果急診醫師說 : 病人現在的狀況可能很快就不能自己呼吸, 需要插管急救 但是他已經是癌症末期, 插管也不可能救活, 只能延長死亡時間, 增加痛苦 病人已簽署 DNR 意願書, 我們是不是尊重他的意願, 不要插管, 協助他安詳往生? 如果他是我的父親, 我會選擇不要插管急救

98 同理心與病人最大利益 醫師應以愛心與同理心, 依據病人最大利益, 做醫療抉擇的建議 醫師 : 如果病人是我的家人,( 祖父母 父母 兄弟 姊妹或子女 ), 我會做什麼選擇 家屬 : 請問醫師, 如果病人是你的家人, 你會做什麼選擇? 視病猶親

99 台灣安寧緩和醫療現況 -1 安寧病房 : 共計 65 家 ( 金門縣 澎湖縣及連江縣尚無 ) 居家安寧 ( 甲類 ):105 家 ( 金門縣 澎湖縣尚無 ) 社區安寧 ( 乙類 ):247 家 ( 澎湖縣尚無 ) 安寧共照 :149 家 -- 衛生福利部中央健康保險署 更新 2000 年 < 安寧緩和醫療條例 > 立法 2013 年第 3 次修法

100 台灣安寧緩和醫療現況 年 8 月 1 日開始 DNR 意願健保 IC 卡註記 2006/9/18 至 2017 年 3 月衛生福利部中央健康保險署成功載入民眾意願書共計 423,956 筆 es/guide_faq1_pa.aspx 民國 104 年台灣死亡人數 163,822( 內政部戶政司 ); 八大疾病 : 惡性腫瘤死亡人數 46,829( 衛生福利部統計處 )

101 死亡品質 / 安寧品質指數評比

102 台灣的安寧療護國際評比 全球安寧評比 ( 死亡品質指數 )2010 台灣全球排名第 14(/40) 亞洲排名第一 新加坡連氏基金會 2010 年 7 月全球死亡品質評比 Lien Foundation. The quality of death, Ranking end-of-life care across the world. Economist Intelligence Unit, The Economist. 2010:1-36

103 台灣的安寧療護國際評比 QUALITY OF DEATH INDEX 全球安寧評比 ( 死亡品質指數 )2015 台灣全球排名第 6(/80) 亞洲排名第一 新加坡連氏基金會 2015 年 10 月全球死亡品質評比 Lien Foundation. The quality of death, Ranking end-of-life care across the world. Economist Intelligence Unit, The Economist. 2015:1-71.

104 預立醫療照護計畫 Advance Care Planning, ACP 成年人表達個人對未來醫療狀況及處置意向, 預先為自己生命末期做準備 依個人意願邀家人親屬及醫療團隊共同參與 記錄成預立醫療指示 Advance Directive, AD 或預立醫療決定 Advance medical decision.

105 病人自主權利法 2015 年 12 月 18 日三讀通過 2016 年 1 月 6 日總統公告 病人自主權利法 ( 法規資料庫 ) 病人自主權利法

106 病人自主權利法 第三條本法名詞定義如下 : 一 維持生命治療 : 指心肺復甦術 機械式維生系統 血液製品 為特定疾病而設之專門治療 重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施 二 人工營養及流體餵養 : 指透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水分 三 預立醫療決定 : 指事先立下之書面意思表示, 指明處於特定臨床條件時, 希望接受或拒絕之維持生命治療 人工營養及流體餵養或其他與醫療照護 善終等相關意願之決定

107 病人自主權利法 第四條 病人對於病情 醫療選項及各選項之可能成效與風險預後, 有知情之權利 對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利 病人之法定代理人 配偶 親屬 醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人 ( 以下統稱關係人 ), 不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為

108 病人自主權利法 第五條 病人就診時, 醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式, 將病人之病情 治療方針 處置 用藥 預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人 病人未明示反對時, 亦得告知其關係人

109 病人自主權利法 第八條 具完全行為能力之人, 得為預立醫療決定, 並得隨時以書面撤回或變更之 前項預立醫療決定應包括意願人於第十四條特定臨床條件時, 接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部

110 病人自主權利法 第十四條 -1 病人符合下列臨床條件之一, 且有預立醫療決定者, 醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止 撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部 : 一 末期病人 二 處於不可逆轉之昏迷狀況 三 永久植物人狀態 四 極重度失智 五 其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受 疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形

111 病人自主權利法 第十四條 -2 前項各款應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診, 並經緩和醫療團隊至少二次照會確認 醫療機構或醫師依其專業或意願, 無法執行病人預立醫療決定時, 得不施行之 前項情形, 醫療機構或醫師應告知病人或關係人

112 病人自主權利法 第十四條 -3 醫療機構或醫師依本條規定終止 撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部, 不負刑事與行政責任 ; 因此所生之損害, 除有故意或重大過失, 且違反病人預立醫療決定者外, 不負賠償責任

113 病人自主權利法 第十六條 醫療機構或醫師終止 撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養時, 應提供病人緩和醫療及其他適當處置 醫療機構依其人員 設備及專長能力無法提供時, 應建議病人轉診, 並提供協助

114 新北市努力推動壽終正寢 ( 安寧 ) 療護延伸到府 105 院所加入 新北市政府一 二年七月推動 安寧照護到社區 計畫, 將人生最終階段的療護延伸到府, 提供在地 就近服務, 盼舒緩安寧病床嚴重不足, 減輕家屬負擔, 節省社會醫療資源, 幫助生命末期患者在最熟悉的家中, 安詳 尊嚴地走完最後一程, 畫下圓滿句點 自由時報 2015 年 1 月 28 日

115 台北市立聯合醫院 推動社區安寧照顧 偕手掌燈共耀生命光輝北市聯醫院訊 131,132,135 期 (2015 年 3 月 5 月 11 月號 )

116 以安寧緩和醫療維護善終 濟生度死 : 逝者安詳, 生者無憾 善生善終 : 生得有意義, 走得很灑脫 四道 : 道愛, 道歉, 道謝, 道別 愛要及時說出口, 愛要讓我好好走 人生四道 音樂動畫短片 / 佛教蓮花基金會

117 四道人生 安寧團隊 道謝, 道歉, 道愛, 道別 臺大醫院潘迪智醫師 Myfone 行動創作獎 當你知道為何受苦 謝謝, 抱歉 ( 對不起 ), 我愛你, 再見 臺大醫院潘迪智醫師 自由時報 A5

118 一位臨終病人的呼聲 Dear doctor, I know you mean well. But, God is beckoning to me, why do you make me delayed? 親愛的醫師, 我知道你是好意的 但是上帝已經在向我招手, 醫師啊, 你為何要拖延我的旅程?

119 未來展望

120 人生的態度 三個泥水匠 林佳穎繪

121 人生的態度 請問您在做什麽? 泥水匠 1: 我在賺取我的生活費 泥水匠 2: 我在蓋房子 泥水匠 3: 我在幫佛祖蓋廟 學會喜歡正在做的事情

122 閱讀資料 台灣醫學人文學刊 (Formosan Journal of Medical Humanities) 台中 : 中山醫學院出版 安寧療護雜誌 (Taiwan Journal of Hospice Palliative Care) 台北 : 台灣安寧照顧協會等出版 索甲仁波切著 ( 鄭振煌譯 ) 西藏生死書 台北 : 張老師 陳榮基 學醫與學佛 人性化的醫療 台北 : 慧炬 陳榮基 生命的靜美 談安寧緩和醫療 台北 : 蓮花 陳榮基 醫界應積極推廣臨終 DNR 的觀念 慈濟醫學 2006;18: 陳榮基. 全民應積極推廣臨終 DNR 的觀念 健康世界雜誌 366:38-40 陳榮基 DNR 不等於安寧緩和醫療 台灣醫界 2008;51(4): Chen RC The spirit of humanism in terminal care: Taiwan experience. The Open Area Studies J 2: 陳榮基 臨終關懷的人文精神 於戴正德, 李明濱 ( 編 ): 醫學人文概論 台北 : 教育部 2009: ( 第七章 ) 莊曉明 2011 安寧舵手 新北市 : 周大觀文教基金會 / 蓮花基金會 姚建安 2012 聽診器與念珠 - 安寧病房裡的宗教師 台北 : 大塊文化 陳榮基 2014 台灣昏迷指數 : 格拉斯哥昏迷指數修訂版 安寧療護雜誌 19(2): 陳榮基 2015: 以安寧緩和醫療維護善終並減少末期病人的醫療糾紛 澄清醫護管理雜誌 11(1): 4-9. 陳榮基部落格 蓮花基金會

123 最新參考文獻 -1 陳榮基 2015: 以安寧緩和醫療維護善終並減少末期病人的醫療糾紛 澄清醫護管理雜誌 11(1):4-9 Chen RC(2016) A Personal Journey in Taiwan s Hospice Palliative Care Movement. BAOJ Pall Medicine 2:019.

124 最新參考文獻 -2 陳榮基 2016 病人自主權利法 如何維護永久昏迷及植物人善終 健康 E 世界 470:3-5. Chen RC (2016) Providing patients with dementia and neurological diseases dignified peaceful demise. BAOJ Pall Medicine 2:015.

125 安寧路上感恩眾善知識的護持

126 幽谷伴行 莊嚴生命 蓮花基金會 Buddhist Lotus Hospice Care Foundation 劃撥帳號 : 戶名 : 財團法人佛教蓮花基金會電話 : 傳真 : 地址 : 台北市 大同區承德路三段 230 號 4 樓 URL: Lotus@Lotus.org.tw ~ 活著, 是最好的禮物 ; 善終, 是最美的祝福 ~

127 法鼓山 2012 年關懷生命 個人慈悲獎 請珍惜眾多法師深入病房參與照顧病人的機緣, 請護持蓮花基金會臨床宗教師培訓志業 慈悲獎頒獎典禮

128 2016 年厚生基金會 特殊醫療貢獻獎 ( 醫療奉獻獎 ) 安寧舵手致力讓病人善終

129 祝福大家 心無罣礙無有恐怖遠離顛倒夢想究竟涅盤

130 心經般若波羅蜜多咒 揭諦 揭諦 波羅揭諦 波羅僧揭諦 菩提薩婆訶 去 去 去極樂彼岸 同去極樂彼岸 菩提迅速成就 Gate, Gate, Para gate, Para sam gate. Bodhisvaha. Go, Go, Go to Paradise, Go to Paradise together. Achieve Buddhahood soon.

131 蓮花基金會網頁 生命教育欄 安寧療護的哲理 歷史 作業模式 現況與展望.pdf

132 安寧有愛 生命無罣礙

133

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