238 家屬主導 ( 蘇文浩,2006;Huang et al.,2008) 黃錦鳳 (2007) 調查入住加護病房後,130 份 DNR 中,80% DNR 是由子女簽署,0% 由本人簽署 ; 另一份針對末期癌症病人與家屬的研究報告,117 份預立醫囑中, 僅有 17. 9% 是由病人本人簽署,8

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洒车杜
5 years ago
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1 237 文圖莊惠蓉三軍總醫院家醫科台灣於 2013 年,65 歲以上人口佔總人口比例已達 11.5% 依據行政院經濟建設委員會人口推估,2017 年台灣邁入高齡社會, 高齡者所佔比例由 7% 增加一倍至 14% 時間僅需 24 年因此國人所謂的壽終正寢, 成為一個重要的議題, 善終是每個人期待的死亡境界我國於 2000 年 6 月 7 日, 公佈施行安寧緩和醫療條例 (2002 年 12 月 11 日修正 ), 條例中明文規定, 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或不施行心肺復甦術 ( 安寧緩和醫療條例,2002) 該條例的制定是為了尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益, 同時協助醫療人員在面對末期病人的臨終照顧時, 有可遵循的醫療照護法則預立醫囑 (advance directives) 係指個人為其未來可能失去決定能力的情況, 預先在仍具清楚意識及自主決策能力時為自身的醫療照護做規劃自 2006 年 7 月截至 2011 年 2 月為止,, 送件至衛生福利部健保署登錄註記的人數有 :60232 人 ; 完成健保 IC 卡註記登錄手續的民眾人數有 : 人 5 年的努力, 預立醫囑的人數仍舊無法有大突破, 更不用說真正對於末期病人及家屬的助益 2004 年健保安寧住院或安寧居家療護服務癌症病人約 5,700 名, 約佔當年癌症死亡人數 16%, 遠低於澳洲 68.2% 美國 25% 等從台灣大學附設醫院回溯性調查研究發現, 轉入加護病房到簽署 DNR 約經天, 從 DNR 簽署到病人死亡時間僅剩天 ( 胡文郁楊嘉玲,2009) 在眾多的文獻及數據中發現, 目前國人甚或醫護人員簽屬預立醫囑 ( 不施行心肺復書術及選擇安寧緩和醫療 ) 的比例仍舊嚴重偏低, 其中缺乏醫學生的相關研究為更落實末期病人的照顧及預立醫囑的推廣, 我們在此探討醫學生對預立醫囑的知識與教育需求的現況施予心肺復甦術 (cardiopulmonary resuscitation, CPR) 是人類尋求生命再生的機會, 藉由人類文明及科技產物的置入, 而讓生存得以延續然而, 對末期病人施行心肺復甦述的效果是非常有限的, 即使急救後獲得暫時的存活, 能存活至出院返家的機率介於 0%~2%(Ewer, Kish, Martin, Price, & Feeley, 2001) 於 1974 年, 美國的 National Conference on Standards for CPR and Emergency Cardiac Care 即明確指出 : 心肺復甦術的目的在防止非預期性的突發死亡, 並不適用於末期臨終病人預立醫囑 (advance directives) 的簽署, 得以讓個人對將來希望接受的醫療照護方式, 以書面表達, 由自己決定醫囑, 保障自己的醫療意願能獲得遵從之餘, 同時也能減輕所愛的人為自己在無決定能力狀態下, 必須作出生命決策時承受沉痛的負擔, 也提供醫謢人員可遵循的依據行政院衛生福利部 2013 年 5 月 15 日公告五種表單, 不施行心肺復甦術同意書不施行維生醫療同意書預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書醫療委任代理人委任書及撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書除不施行心肺復甦術同意書不施行維生醫療同意書, 其餘三種具有預立醫囑效力民眾可洽詢各醫療院所辦理預立選擇安寧緩和醫療意願註記健保 IC 卡目前我國末期病人對象自 2009 年 9 月起新增成八大類, 給予慢性疾病末期的病人能有選擇安寧療護的機會八大類重症末期分別為失智症末期嚴重腦傷末期肝疾病末期慢性肺阻塞疾病末期心衰竭末期腎衰竭末期 Chao (2002) 針對台灣 1,328 名醫師對末期病人臨終時不予急救之態度發現 :58.4% 醫師不知道台灣的法律是否允許自然死 ;96.1% 醫師認為若要同意病人的自主權不予急救, 必須有法律保障在 623 名其機構有提供正式同意書可使用的醫師中, 只有 27.4% 醫師表示執業之機構有給予清楚的填寫指南,63.7% 認為這些同意書合理地被使用 Thorevska 等人 (2005) 於美國對 264 名住院中的內外科病人的調查中, 僅有 31% 有生前預囑 Catt 等人 (2005) 針對英國倫敦的家庭醫師私營診所 (general practice) 與安養機構中的 256 名 55 歲以上的老人所作的調查中, 其中 55 到 74 歲的老人, 有 1.6% 有生前預囑 (living will); 而 75 歲以上的老人, 有 5.6 % 有生前預囑在台灣的傳統文化下, 談論死亡是個忌諱的話題, 是否對病人告知病情以及告知的程度經常是由 2015, Vol.58, No.5 47

2 238 家屬主導 ( 蘇文浩,2006;Huang et al.,2008) 黃錦鳳 (2007) 調查入住加護病房後,130 份 DNR 中,80% DNR 是由子女簽署,0% 由本人簽署 ; 另一份針對末期癌症病人與家屬的研究報告,117 份預立醫囑中, 僅有 17. 9% 是由病人本人簽署,82.1% 是由家屬簽署 (Huang et al., 2008) 於國內預立醫囑的研究結果暫時歸納出幾個現象 : 1. 預立醫囑知識不足, 希望能推廣預立醫囑的觀念 2. 簽署預立醫囑之預測因子有 : 自覺健康狀態是否有得到足夠的疾病狀況資料以及預立醫囑的資訊使否有相關經驗 3. 對預立醫囑的知識態度愈正向, 預立醫囑動機愈強 4. 願意簽署預立醫囑之主因為避免造成家人身心或經濟上的負擔, 不願簽署主因為未來的日子還離我太遠, 我沒考慮這些, 尤其是年輕族群 ( 林慧美楊嘉玲,2011) 5. 醫護人員的態度也很重要醫護人員主動與病人或家屬談論死亡或瀕死的議題, 受沒有足夠的訓練, 擔心與病人談論預立醫囑會讓他煩惱或不舒服等影響 ( 呂幸蓉翁秀霞等,2011) 研究發現, 雖然七成民眾有意願簽署預立醫囑但仍有四成醫護人員會因無受相關訓練, 而降低主動與病人或家屬談論死亡或瀕死的議題國外預立醫囑的研究結果 : 在國外, 即使有醫護相關背景的人員對預立醫囑的態度, 也受到是否有足夠的相關知識經驗和訓練而影響國外民眾完成預立醫囑正面向因素包括 : 年齡態度知識相關經驗及曾跟醫師或家人討論末期醫療照護其他影響的因素包括社會文化綜觀上述文獻, 發現無論國內外, 即使預立醫囑安寧療護已行之有年, 但卻仍舊不甚普及即使是在臨床專業醫護人員, 預立醫囑的認知及簽屬率 (<4%) 仍舊偏低不論在住院病人或一般民眾的調查中, 均發現預立醫囑的推廣上, 非常仰賴專業的醫護人員 ( 張惠雯,2011) 有鑑於此, 本研究想進一步探討醫學生對預立醫囑的知識與教育需求, 做為日後推廣之借鏡及教育課程內容的參考本研究採立意取向, 以自擬問卷為研究工具研究對象為即將進入臨床之醫學系四年級五年級學生依據教育部醫師歷年錄取名額, 一年醫師名額約估於 1200 名上下因此, 母群體約估 2400 名對照 Krejci & Morgan (1970) 之已知母群體數量下決定抽樣數量表, 所需樣本數為 331 人, 始能有效推估實際發放問卷數 500 分選取目前醫學院中 4 所, 回收後有效問卷 354 分, 有效回收率為 70.8% 通過人體試驗委員會後進行問卷測試, 受試者身分受到保密問卷分三部分, 第一部分為基本資料, 第二部分為預立醫囑知識, 第三部分為預立醫囑教育需求進一步探討相關問卷內容係參考國內相關論文所使用的問卷 ( 張慧玉,2009; 張惠雯,2011) 加以修改以 SPSS 20 統計套裝軟體, 進行問卷資料統計分析 1. 研究對象個人基本資料 ( 表 1) (1) 性別 : 四間學校均以男生較多, 男生總計有 259 人 (73.2%), 女生有 95 人 (26.8%) (2) 系級 : 四年級 244 人 (68.9%), 五年級 110 人 (31.1%) (3) 宗教信仰 : 以無宗教信仰者居多, 共 175 人 (49.7%), 其次為一般信仰 74 人 (21%), 佛教 40 人 (11.4%), 基督教 35 人 (9.9%), 其他宗教 14 人 (4%), 道教 8 人 (2.3%), 天主教 6 人 (1.7%) 14 人選擇其他宗教者有一人填答自己, 另外 13 人複選 ( 多為複選佛教道教一般信仰 ) (4) 家庭成員 : 爺爺已過世有 233 人 (68.3%), 奶奶已過世有 152 人 (44.7%), 外公已過世有 195 人 (57.2%), 外婆已過世有 110 人 (32.3%), 父親已過世有 16 人 (4.7), 母親已過世有 6 人 (1.8%) 2. 研究對象預立醫囑知識分析預立醫囑知識有 4 個題項, 除第四題為複選題其所得資料分析如 ( 表 2) 第一題 : 預立醫囑可註記在什麼證件上?( 健保卡 ) 答對有 179 人 (50.6%), 有 7.6% 的學生認為可註記在自然人憑證卡上, 有 1.7% 的學生認為可註記在身分證上, 有 18.6% 的學生認為可同時註記在健保 , Vol.58, No.5

3 239 表 1 基本資料變項名稱學校女男總計 N=95 % N=259 % N=354 % T % % % C % % % F % % % S % % % 醫學系四年級 % % % 五年級 % % % 宗教信仰無 % % % 佛 % % % 道 1 1.1% 7 2.7% 8 2.3% 一般信仰 % % % 基督教 % % % 天主教 2 2.1% 4 1.6% 6 1.7% 其他 4 4.2% % % 家庭成員爺爺歿 % % % 存 % % % 奶奶歿 % % % 存 % % % 外公歿 % % % 存 % % % 外婆歿 % % % 存 % % % 父親歿 7 7.5% 9 3.6% % 存 % % % 母親歿 2 2.2% 4 1.6% 6 1.8% 存 % % % 卡及自然人憑證上, 有 8.8% 學生認為可同時註記在健保卡及身分證上亦有 35 人 (9.9%) 學生認為目前尚無法註記第二題 : 誰可以簽屬不施行心肺復甦術意願書? 有沒有沒印象 N % 50.9% 20.7% 28.4% 圖 1 課堂上有無預立醫囑相關課程的印象比例 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% ( 本人 ) 答對有 133 人 (37.6%) 有 54.8% 的學生認為本人配偶父母成年子女均可簽屬,1.4% 學生認為由配偶簽屬,1.7% 學生認為由父母簽屬,0.6% 學生認為由成年子女簽屬第三題 : 何時可以撤回已簽屬的不施行心肺復甦術意願書或安寧緩和意願書?( 隨時可以撤回 ) 答對有 245 人 (69.2%) 另外有 61 人 (12.2%) 認為須經過倫理委員會同意, 有 32 人 (9%) 認為須經醫療團隊同意, 有 5 人 (1.4%) 認為無法撤回第四題 : 下列哪些可為安寧療護的收列對象? ( 癌症失智症肝腎衰竭末期 ) 有勾選癌症末期的有 339 人 (95.8%) 有勾選失智症末期的有 164 人 (46.3%) 有勾選肝腎衰竭末期的有 289 人 (81.6%) 亦有學生認為車禍 (15.5%) 意外 (13.3%) 毒癮 (6.8%) 可為安寧療護的收列對象 3. 研究對象醫學教育需求分析 (1) 分析醫學生上大學以來, 課堂上有無預立醫囑相關課程的印象比例 ( 圖 1) 總答題人數為 352, 其中有 179 人有印象, 約占五成 (2) 研究對象認為這樣的課程適合在幾年級教授, 可同時選擇不同年級有 65.3% 的學生認為在五年級教授, 也有近三成的研究對象認為適合在二年級及四年級教授, 近兩成的研究對象認為適合在一年級及三年級教授 4. 小結 (1) 預立醫囑知識與基本資料關係 : 預立醫囑知識與基本資料關係中, 我們發現僅年級部分有統計上明顯差異, 五年級答對率高於四年級, 其餘沒有顯著差異 0.0% 2015, Vol.58, No.5 49

4 240 表 2 預立醫囑認知變項名稱女男總計 p value N=95 % N=259 % N=354 % 1. 預立醫囑可註記在什麼證件上? 沒回答或複選 4 4.2% 6 2.3% % 1 身分證 1 1.1% 5 1.9% 6 1.7% 2 健保卡 ( 正確 ) % % % 3 自然人憑證卡 5 5.3% % % 4 (1+2) 6 6.3% % % 5 (2+3) % % % 6 目前尚無法註記 % % % 2. 誰可以簽屬不施行心肺復甦術意願書? 沒回答或複選 2 2.1% % % 1 本人 ( 正確 ) % % % 2 配偶 0 0.0% 5 1.9% 5 1.4% 3 父母 1 1.1% 5 1.9% 6 1.7% 4 成年子女 1 1.1% 1 0.4% 2 0.6% 5. 以上均可 % % % 3. 關於撤回已簽署的不施行心肺復甦術或安寧緩和意願書, 何者正確? 沒回答或複選 3 3.2% 8 3.1% % 1 隨時可以撤回 ( 正確 ) % % % 2 需經倫理委員會同意 % % % 3 需經醫療團隊同意 9 9.5% % % 4 無法撤回 1 1.1% 4 1.5% 5 1.4% 4. 下列哪些可為安寧療護收列對象? 1 癌症末期 ( 正確 ) % % % 失智症末期 ( 正確 ) % % % 肝腎衰竭末期 ( 正確 ) % % % 車禍 % % % 毒癮 9 9.5% % % 意外 % % % 卡方檢定 (Chi-Square Test) 費式正確檢定 (Fisher's Exact Test) (2) 預立醫囑教育需求與基本資料關係 : 預立醫囑教育需求與基本資料關係, 我們發現個變項間沒有明顯統計上差異 (3) 教育需求與知識間 : 沒有明顯統計上差異 (4) 在這次研究中亦發現已簽屬預立醫囑的醫學生占 1.7% (5) 學生對於預立醫囑的知識以何時可以撤回以簽屬的預立醫囑答對率最高, 達 69.2% (6) 學生對於預立醫囑教育的印象則是一半有印象, 一半沒有教育課程的安排正向, 有 65.3% 的學生認為應在五年級安排相關課程 , Vol.58, No.5

J Nurs Res, 2002;3:161-167. 3. Ewer MS, Kish SK, Martin CG, et al.:characteristics of cardiac arrest in cancer patients as a predictor of survival after cardiopulmonary resuscitation.

5 241 老年化社會已經來臨若能將預立醫囑的內涵與概念不論在醫護人員或一般民眾有效推廣, 那麼必在生命末期不讓家人擔憂讓醫護人員在治療末期病人上更有依據而能更有尊嚴的死亡 1. Catt S, Blanchard M, Addington-Hall J, et al.:older adults' attitudes to death palliative treatment and hospice care. Palliative Medicine, 2005;19: Chao CS: Physicians' attitudes toward DNR of terminally ill cancer patients in Taiwan. J Nurs Res, 2002;3: Ewer MS, Kish SK, Martin CG, et al.:characteristics of cardiac arrest in cancer patients as a predictor of survival after cardiopulmonary resuscitation. Cancer 2001;92: Huang CH, Hu WY, Chiu TY, et al.:the practicalities of terminally ill patients signing their own DNR orders a study in Taiwan. J Med Ethics 2008;34: Thorevska N, Tilluckdharry L, Tickoo S, et al.:patients' understanding of advance directives and cardiopulmonary resuscitation. J Crit Care, 2005;20: ;12: ;56: ;33: ;16: , Vol.58, No.5 51

老年性生理學和老年的性生活老和第四年齡概念有不一致, 讀者可自參考, 本書不再多引

老年性生理學和老年的性生活老和第四年齡概念有不一致, 讀者可自參考, 本書不再多引第一章導言第一章導言 1-1 人一生的年齡變化和老年的概念 1994 0 14 15 6465 20 WHO 44 45 59 60 74 1 1 有人把 65-74 歲稱為青老年,75-84 歲稱為中老年,85 歲以上稱為老老年 ( 鈕則誠,2006); 有人把 65-74 歲稱為年輕老人期 (the youngold),75-84 歲稱為中度老人期 (moderately),85