死亡醫學倫理暨病人安全論壇 觀念的推動有賴各專科的醫護人員 安寧專業團隊及民眾的共同努力, 期使病人在末期時不再孤單 不再是全身插滿管子, 而是有尊嚴的離開這個世界 早可能達一到二年, 病情的起伏變化亦非常的大 ( 圖二 ) Murray 2002 從病人角度, 比較肺癌與與心臟衰竭病患在主觀感覺與
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1 新安寧運動下的倫理思維 王英偉慈濟大學慈濟醫院心蓮病房主任 安寧療護的發展 世界衛生組織 (WHO 1990) 對緩和醫療 (palliative medicine) 所下的定義為 : 對治癒 性治療已無法獲益的末期病患之整體積極的照 顧 此時給予病患疼痛控制及其他症狀的緩解, 再加上心理 社會 及靈性層面之照顧, 目標是 協助病患及家屬獲得最佳的生活品質 於 2002 年最新定義安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之 疾病的病人與家屬的一種照顧方式, 其目標是藉 由早期偵測及評估, 治療疼痛及其他身 心 靈 的問題, 以達提昇生活品質之目標 此定義中強 調, 安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及 家屬的需求 ; 提供病人疼痛及其他身 心 靈痛 苦症狀的緩解, 並協助家屬在病人的臨終期及病 人死亡後哀傷期的調適 安寧緩和療護自英國 1967 年創立第一家聖 克里斯多福安寧院以來至今已四十年, 受英國影 響, 近年安寧療護運動在歐 美各國及澳洲也相 當蓬勃發展 提供安寧照顧的方式, 包括附設於 醫院的安寧病房 主要提供急性照顧, 以長期照 顧為主的獨立式安寧院 或在護理之家內提供安 寧療護 另外以護理訪視為主的安寧居家護理 白天提供照顧的安寧日間照護, 以及共同照護的 安寧小組 台灣的安寧療護起源於 1983 年, 由天 主教康泰文教基金會所創辦的 癌症末期病患居 家照護, 經醫護人員及受過訓練的義工前往病 患家中提供照護,1990 年淡水馬偕紀念醫院成立 了國內首座安寧病房, 此時可算為台灣的第一波 安寧推廣運動, 此後陸續在其他醫院成立了院內 的安寧病房 近年國民健康局主要推動的安寧共 通訊作者 : 王英偉通訊地址 : 花蓮市中央路三段 707 號 drywwang@gmail.com 電話 : 同照護, 是把安寧的理念推廣到一般病房, 期使更多的末期病人得到更完整的全人照顧 安寧住院 居家及共照可說是台灣目前安寧照護的三大主軸 新安寧運動 以台灣 97 年的衛生統計, 前十大死因依序為惡性腫瘤 心臟疾病 腦血管疾病 肺炎 糖尿病 事故傷害 慢性下呼吸道疾病 ( 慢性阻塞性肺病 支氣管炎 氣喘 ) 慢性肝病及肝硬化 自殺 腎病 ( 腎炎 腎病症候群及腎病變 ), 因慢性病惡化而死亡仍占最多 WHO 早期針對癌末疼痛提供安寧緩和療護, 近期已發展到所有嚴重進行性的疾病, 包括呼吸衰竭 心臟衰竭 腎臟衰竭 運動神經元 愛滋病等, 再已不侷限於癌症末期 此外台灣自 1993 年老年人口的比例超過 7% 進入老人化的社會,2004 年老年人口已達 9.5 %, 預計 2020 年超過 14% 死亡人數中 65 歲以上占 66%, 可見高齡死亡是必須面對的事實, 在新一波的安寧運動中, 同時包括了癌症末期 非癌症的器官衰竭 以及老年慢性衰退的緩和照顧 非癌症的末期病人與癌末有所不同, 大部分的病情變化都較難以預測, 從診斷到死亡亦較癌症為長 病人在死亡的前一年, 一般會多次進出醫院, 病況一次比一次嚴重, 甚至在加護病房中孤單地離開人世, 原照顧的醫師亦較不習慣告知病人或家屬有關末期的狀況 因此早期由安寧團隊與原團隊的共同照護, 讓病人及家屬能清楚各種照顧方式, 作出他們的選擇, 為病人提高生命的品質而不是延長死亡 ( 圖一 ) 健保於 98 年 9 月增加對非癌症及衰老末期病人的給付, 對象包括心臟衰竭末期 呼吸器官衰竭末期, 肝硬化病人末期, 腎臟病末期及運動神經元等病患, 有助於提供末期病人全人 全家 全程 全隊 全社區的五全照顧 此新制度 新.4
2 死亡醫學倫理暨病人安全論壇 觀念的推動有賴各專科的醫護人員 安寧專業團隊及民眾的共同努力, 期使病人在末期時不再孤單 不再是全身插滿管子, 而是有尊嚴的離開這個世界 早可能達一到二年, 病情的起伏變化亦非常的大 ( 圖二 ) Murray 2002 從病人角度, 比較肺癌與與心臟衰竭病患在主觀感覺與社會支援的差異, 發現兩種病人有很大不同的感受 ( 表一 ) 期末安期寧照 積極治療 照護顧觀念圖二 : 癌症與器官衰竭過程的比較 癌症照護痊癒或延長生命 緩和療護 / 以舒服為目的死護以疾病為中心的照顧死亡悲傷陪伴癌器官衰敗/ 衰老照顧症照心理 社會與靈性的支持 圖一 : 末期病人照護觀念的改變 亡悲癌症病患與器官衰竭 失智病患末期病情變化 癌症病患在末期階段, 一般來說病情是逐漸 走下波, 病人慢慢的衰退消瘦, 最後死亡, 走著 一條不歸路, 相反的在器官衰竭病患, 如心臟衰 竭病患, 在病情惡化時可能住進加護病房, 經過 多種侵入性的治療, 病情可被改善, 最後出院回 家, 但沒多久病情再惡化, 而且程度比前一次更 嚴重 如此狀況一次比一次嚴重, 病人多次進出 加護病房, 最後終於死亡, 整個末期的過程有時 傷陪伴以舒適為中心的照顧 肺癌 病程變化較清楚, 病人可為死亡準備 開始時覺得還好, 但被告知病情嚴重 較能瞭解診斷與預後 相對來說較焦慮 搖擺於希望與失望 身體主要受癌症的影響 治療佔據了生活的大部分 治療時感到更不舒服 較能拿到醫療補助 在社區中可得到服務 癌症末期明確, 較易得到照顧 末期照護倫理 心臟衰竭 緩慢病情下降, 有時會急性惡化, 甚至可能突然死亡 感到不舒服但常被會告知沒事 對診斷與預後不是那麼清楚 相對來說較沒有被注意與筋疲力盡 每天大都在絕望中 有多重的患病原因 社交活動減少 治療時感到較好轉 較不易得到醫療補助 社區中較不易得到補助 歸類為慢性病, 不易放在優先照顧 美國醫師學會於 1847 年發表的醫學倫理準則, 指出醫學倫理不只是一套德行的規範, 同時也是醫師對病人負責的行為 隨著科學的進步, 新的技術帶來了更多倫理難題, 世界醫師會於 2005 年發表的醫學倫理手冊指出, 醫學倫理學包括了醫師的醫德和人格修養 醫療專業的行規和執業水準, 最重要的是運用道德推論於臨床決策 常用於倫理學的討論, 包括義務論 (deontology) 結果論(consequentialism) 原則主義 (principlism) 德行倫理(virtue ethics), 近年在臨床倫理的討論上, 常以生命倫理學之四原則 ( Principle of biomedical ethics) 作為架構, 這包括了 1. 尊重自主原則 (The principle of respect for autonomy); 2. 行善原則 (The principle of beneficence); 3. 不傷害原則 (The principle of nonmaleficence); 4. 公平原則 (The principle of justice) 病人自決是病人自主原則的關鍵, 尊重病人 滿足病人需求為主要精神, 在實際照顧中常面臨的是與家屬的要求或醫療人員的專業有所衝突的困境, 此時基本上自主原則並不能與其他原則違背, 如公平原則, 行使自主原則時, 病人的判斷能力很重要, 病人是否瞭解疾病相關的資訊 5. Vol. 6 No.1 January 2010 第六卷第一期二 一 一月
3 及各種治療的選擇, 同時根據相關資訊與個人價值觀, 達成結論 行善原則是醫護人員對病人以直接或間接的方式履行仁慈, 善良或有利的德行, 強調要做對病人有利或有益的事, 或積極地為病人謀福利, 乃醫護人員根本的美德, 希波克拉底在其從醫誓言中告誡醫者要 做對病人有益, 或至少不做對病人有害的事 所有處置都以病人的利益為出發, 目的在促進病人個人的生活品質, 其實所有的處置都是中性, 只有發生在特定病人身上才有意義 在安寧療護, 包括一些正向的行動, 如疼痛及其他不適症狀之處理, 心理社會及精神之支持, 但當治療徒勞無益, 且帶給病人的負擔遠多於可獲得的益處時, 原來行善的行為已不能達到目的, 醫護人員應停止給予治療 但停止治療不代表 停止行善, 即使面對臨終病人, 每一階段都有其不同的行善方式 不傷害原則在醫護的治療與照護上, 主要指不使病人的身體 心理及精神 ( 心靈 ) 受到傷害, 亦不得將病人置於可能受到傷害的境地, 尤其關注到那些根本無力保護自己的病人, 乃人與人之間最低限度的互不侵犯 醫師同時必須有足夠的臨床知識與技術, 不得給予病人過度或不足的治療, 治療過程中, 亦不再增加病人的傷害, 有時必須兩害相權取其輕 選擇較小惡原則, 違反此原則的例子, 如堅持病人面對他們的死亡, 給予不需要的鎮靜藥, 或當壞處比好處多時仍不停止治療 不傷害原則的規範下, 往往會現倫理的兩難困境, 如雙果效應 (Principle of Double Effect), 即某行動結果會產生有害的影響, 該影響是間接且事先可預知的, 不是故意或惡意造成, 強調在行動中所產生無可避免的負面影響, 但其心態是良善的 即使不幸因為病情等的因素發生副作用, 甚至因而縮短病患的存活期, 那麼因善意對減緩病人痛苦而給止痛藥的 雙果效應 的負面作用將減至最低 行善及不傷害原則常應用在照顧策略及治療決定時利弊的分析, 如是否告知病情真相 藥物使用利弊權衡等 公平正義原則是公平地分配醫療資源 ( 分配性之正義 ) 尊重人的權利( 權利正義 ) 及尊重道德允許的法律 ( 法律正義 ) 臨終病人的照護過程中, 包括一個非常衰弱的病人及可以協助他解除痛苦的醫師的互動, 醫師應 在不違反醫學倫理原則下, 為病人作出最好的選 擇 如何有效的運用倫理原則在臨床上作出合 理全面的醫療決策,A.R. Jonsen 提出了 四象 限 4 boxes model, 作為進行醫策決策時的思 維, 這包括 1. 醫療狀況 Medical indications, 這部 分與行善及不傷害原則有關 ;2. 病人抉擇 Patient preferences, 此時為病人自主原則的思維 ;3. 生 命品質考量 Quality of life 在這部分須考慮到行 善 不傷害 病人自主原則 ;4. 非醫療因素考量 Contextual features, 包括社會環境考量, 如家 庭 文化等因素對治療決定的影響, 此時會運用 到守信 公正原則 ( 表一 ) 表一臨床倫理思考原則 醫療狀況 Medical indications< 行善, 不傷害原則 > 病人的病史 現在主要問題 診斷及預後? 問題是急性或是慢性? 是緊急的? 重要的? 是否可能回復? 治療的目標何在? 治療成功的可能性為何? 如果治療失敗, 有任何應變之計畫否? 總而言之, 病人如何由醫療及護理照顧而獲益, 如何去避免對病人之傷害? 病人抉擇 Patient preferences < 病人自主原則 > 病人是否心智未失且在法律上有行為能力? 是否有行為能力缺失之證據? 如果病人具行為能力, 他對治療之抉擇為何? 病人是否被告知治療之好處及危險, 能了解資訊, 並給予同意? 如果病人無行為能力, 則誰是合適之法定代理人? 此代理者是否以合宜之標準作決定? 病人在前是否表示過其選擇? 如預立醫囑? 病人是否無意或無法配合進行醫囑? 為什麼會這樣? 總而言之, 病人選擇之權益是否在法律及倫理上之可能範圍內受到傷害? 生命品質考量 Quality of life < 行善 不傷害 病人自主原則 > 治療和不治療, 其恢復正常生活之機率為何? 如果治療成功, 病人會承受何種身體 心理及社會上之缺失? 是否有任何偏見, 可能誤導醫療提供者對病人生活品質之評估? 病人目前和以後之情況, 如果他的生活延續下去, 是否可能被判定是病人不願意去過的? 對上述情況, 有無任何之學理根據或計畫去進行治療? 是否有令病人較舒服或安寧療護之照顧計畫? 社會環境考量 Contextual features< 守信 公正原則 > 1. 家庭因素是否影響治療決定? 2. 醫護人員因素是否影響治療決定? 3. 經濟 財務因素 4. 宗教 文化因素 5. 守密是否有限制? 6. 資源分配問題? 7. 法律如何影響治療決定? 8. 醫療研究 臨床教學是否牽涉在內? 9. 有無利益衝突的問題 ( 醫師或醫院 ) 末期病人的照護中遇到的倫理議題 安寧緩和療護常遇到的倫理議題, 包括治療是否有效 ( 無效的治療 Futile treatment), 什麼時候.6
4 醫學倫理暨病人安全論壇 要使用或停用呼吸器 ( 不予或撤除維生治療的問題 ), 是否要把病情的真相告知病人, 若家屬反對告知時的因應 ( 病情告知 ), 其他如末期病人最常用到的另類或輔助療法, 是否要給予點滴 ( 水分及營養給予 ), 末期病人使用緩和鎮靜藥物之使用, 以及預立醫囑 (Advance Directives) 及 DNR 的簽署等議題, 都是在末期病人中常遇到的倫理困境 水分及營養給予 Artificial hydration 從醫療角度看, 一般提供病人食物與水分有下列五種方式, 口服食物與水, 鼻胃管餵食 胃造 術 (Gastrostomy) 週邊靜脈點滴及中央靜脈導管 病人常因病情的惡化, 或癌症本身的影響, 無法進食或只能飲用小量的水分, 此時會造成照顧的家屬莫大的擔憂, 常主動要求醫護人員為病患注射點滴或插上鼻胃管, 此時便面臨倫理的議題, 衰弱或昏迷的病人是否願意接受人工的水分營養補充, 人工營養水分是否對治療有意義, 此時撤除 (withdrawal) 或不用 (withhold) 治療, 是否會造成病患的提早往生, 那與 安樂死 有何區別, 更廣義來說, 可關係到資源分配的問題, 人工營養與水分的給予通常較為昂貴, 是否會排除其他疾病的醫療資源? 贊成人工營養水分的理由者, 他們認為食物與水是最低限度的照顧, 任何人都有權力獲得 所有的生物都需要食物與水才能生存, 其本身並非為了治病也非醫療行為 而提供食物與水是醫護人員與病人的信任關係的最基本需要 假如給予適當的水分對於瀕死的病患會讓其較為舒適, 同時亦沒有證據證明單獨給予水分會讓患者延長一定程度的生命, 缺乏水分和電解質會造成患者的意識不清 不安, 及神經肌肉的激躁, 此時給予水分營養是一種尋找改善患者舒適性和生活品質的方法 但反對給予人工營養水分者的理由為昏迷的病患不會感受疼痛和口渴等不適, 而人工水分可能延長瀕死的過程 若減少水分的給予, 尿量會減少, 此時可以減少尿壺或導尿的需求, 亦能減少腸胃的分泌和嘔吐的機會 ; 肺部的分泌物減少, 可減少咳嗽的機會 ; 減少水分和電解質對中樞神經系統造成自然的麻醉, 可以減低患者的不適 1981 加州一位名叫 Herber 的病人手術後在恢 復室時發生心跳停止, 經急救及放置人工呼吸器後呈深度昏迷狀態案例 二位醫師告知其家屬, 病人的預後 極壞 三天後家屬要求 除掉所有的延命措施, 於是人工呼吸器拿掉了, 病人仍存活 兩天後, 此二位醫師除去病人的鼻胃管與靜脈點滴, 病人迅即死亡 1983 年此二位醫師被控謀殺罪 此案幾經波折最後上訴至最高法院, 二位醫師被判無罪 理由是由醫療方法提供的食物與水可以視同類似人工呼吸器, 一旦其醫師證明無效, 且對病人的利益並未大過負擔, 醫師停止這些醫療措施並沒有違反法律, 此時導入了無效醫療的概念 但在華人社會中, 飲食及點滴代表了沒有放棄病人, 一旦病人末期病人漸不能進食或形消體瘦時, 家屬往往要求醫療人員直到最後一刻都要提供人工水分及營養, 有時病人同樣有相同的希望, 雖然在生理上水分與營養的補充是一種無效治療, 但對病人與家屬的心理上, 卻是一種有效的治療模式, 在整體的考量下, 也可給予有限的點滴, 達到全人照顧的目的 無效的治療 Futile treatment 很多的討論有關醫師針對無效治療之態度, 醫師可以在不經病人或家屬同意的情況下, 不予或撤除被視為不適當的治療, 但無效之定義是否可以完全的以生理上的治療效果來界定 所有治療本身都是中性的, 只有用在病人身上才有好壞, 不同病人在不同狀況下有不同的結果, 對某些病人在特定狀況下給予的處理是無效的, 但當其他條件改變後, 該治療也不一定是絕對的無效, 即使是極小的臨床效果, 只要這小小的改變能符合病人之期待, 也不能算是完全無效, 正如上述有關水分營養的補充, 那要如何認同治療是無效 一般來說, 讓病人及家屬參與下決定的過程, 此時必須說明治療的目的, 站在病人立場誠實說明, 該處置的好處與壞處, 告知為何該處理現在沒有必要的理由, 溝通中必須同理病人與家屬的想法, 亦澄清錯誤的觀念及不實在的期望, 有時在不傷害的原則下, 可作短暫的試用 醫界善用之經驗法則無法派上用場, 各種治療成敗之數據只能提供用來討論是否為 無效治療 ", 而無法就此歸類何者可稱之為 醫療無效 研究指出在末期病人照顧上, 出現無效治療 7. Vol. 6 No.1 January 2010 第六卷第一期二 一 一月
5 的因素, 以家屬之成分最高 (62%), 再其次為醫師 (37%), 而造成的原因則以對病情存有不切實際之 期待 (58%) 最高 針對無效治療之政策, 若雙方 意見分岐不一時, 應進行倫理諮商並讓醫療機構 常設之倫理委員會介入 若仍無法解決爭議, 此 時讓病患轉介到其他科別甚至其他醫院也是解決 方法 醫療機構無論大小均應有一套處理無效治 療之政策, 明確訂出呈報及處理之程序, 以減少 此類紛爭所帶來之醫病衝突 在醫療場所內, 若 CPR 在醫療上經過專家會診是無效的處置, 這是 一個醫療的決定, 病人的自主權或消費者的權利 不能超越醫療決策 不予施行心肺復甦術 / 不要嚐試急救 (Do Not Resuscitate (DNR)/ DNAR: do not attempt resuscitation) 心肺復甦術指當瀕死或無生命徵象之病人, 合併使用人工呼吸及心外按摩來進行急救的一種 技術 當病人因原發疾病或傷害而面臨死亡, 此 時任何心肺復甦術已無效, 或所有的處理壞處多 於好處時, 決定不予施行心肺復甦術 臨床所下 的醫囑指出沒有必要嚐試 CPR, 因成功的機會不 大或會增加病人的痛苦, 為醫師之臨床所作的決 定 有關不予急救 DNR 的討論, 始於 1976 年起美 國針對自然死法案, 在各醫院陸續發表有關之政 策說明,1976 年 8 月加州通過 自然死法案 指瀕 死病人可依其意願及選擇, 拒絕侵入性治療, 選 擇死亡的自然來臨 1986 年美國國會頒定 病人自決法案, 明 定病人得自由決定治療方針, 包括拒絕必要之醫 療維生設備 在台灣臨終前是否施行 CPR 之判定 標準, 依據安寧緩和醫療條例, 不施行心肺復 甦術 : 不予心肺復甦術 : 指對臨終 瀕死或無生 命徵象之病人, 不施予氣管內插管 體外心臟按 壓 急救藥物注射 心臟電擊 心臟人工調頻 人工呼吸或其他救治行為, 選擇上述全部或一 部 ( 行政院衛生署,2006; 安寧緩和醫療條例, 2002) 與病人或家屬討論 DNR 的議題時, 不應只 把焦點放在急救或不作的措施, 應先說明對病人 的照顧, 不會因簽署 DNR 而有所改變, 對病人的 基本舒適照顧, 到病人活到最後都不會減少 通 常病人與家屬最擔心的是簽了 DNR 後醫護人員 便會把他們放棄, 這在溝通上必須有充分的說明與保證, 過去醫護人員在討論時常會說明不作什麼的治療, 但在溝通時更應說明會幫病人作那些的事 DNR 嚴格來是病人生命最後 15 分鐘的處理計畫, 目的是保護病人免受不必要的急救, 與末期照顧沒有直接相關, 簽訂 DNR 不影響病人的全人照顧, 不予急救不等於不予回應 (Do-Not- Resuscitate Do Not Response) 不適合接受 CPR 的病人, 包括末期癌症患者 多重器官系統衰竭者, 如肝衰竭 心衰竭 呼吸衰竭 腎衰竭 其他目前醫療仍無法治癒之疾病, 如愛滋病併呼吸衰竭 末期老人癡呆症 運動神經元疾病等, 在台灣每年約有十萬人符合上述的條件 經由良好的溝通, 與病人及家屬討論 DNR 與預立醫囑兩者, 對末期病人的照護有最大的保障 末期病人輔助療法與另類療法的使用 末期病人常有疾病所產生的症狀困擾, 例如疼痛 噁心 嘔吐 焦慮 不安等, 對於不同症狀首要為找到原因予以處置外, 有些症狀是無法根治需與之共存, 此時除了正規西醫治療外, 亦可使用不同的處理方式來提升病人的生活品質, 如使用助療法及另類醫療 (complementary and alternative medicine, CAM) 來緩解不適的症狀及提升生活品質, 這與安寧緩和醫療的理念是一致的 美國衛生署輔助及替代療法中心 (National Center for Complementary and Alternative Medicine NCCAM) 對於輔助療法定義, 一般認為是在正統醫療照顧體系中未包括的項目, 是一種較自然且人性化, 但沒有醫療給付且沒有規範 沒有科學根據, 須要更多的實証研究 輔助療法與替代療法在定義上有所不同, 輔助療法一般為採用正統的療法時, 同時採用一些輔助方式以減輕部分症狀, 如化療時同時以芳香療法減輕噁心不適, 而替代療法則完全取代正統方式作治療上的使用, 如使用鯊魚軟骨作治療癌症 輔助療法可分三大類 : 第一類為直接進入體內, 如同類療法 針灸 食物 ; 第二類為用手接觸, 如芳香療法 日本按摩 腳底按摩 治療性接觸 ; 第三類為心理支持, 如催眠 冥想 放鬆及沈思 在使用另類療法時, 有些狀況需特別注意,.8
6 醫學倫理暨病人安全論壇 如病人常會被家屬指責, 病情的變化是因為無法 完全遵從使用另類療法, 病人亦可能因而 生罪 惡感 另類療法的使用亦可能增加病人不願意面 對病情的機率, 甚至模糊了重要的症狀, 增加醫 療團隊與病人的溝通困難, 有些另類療法的費用 很高, 造成病人及家屬沉重的經濟負擔, 部分另 類療法會與正統治療產生交互作用, 使治療的效 果難以評估 醫護人員應以客觀的立場看待另類療法, 對 於未知的療法, 不能一直以反對的態度, 更不能 在沒有足夠的瞭解下, 推薦病人使用某些昂貴的 偏方 對於有決定能力的病人, 應尊重其選擇治 療方式的自主權, 對於病人來說, 另類療法是一 種希望, 在沒有足夠的證據下破壞病人的希望亦 違反了醫療倫理的自主原則 另一常遇到的問題 為家屬請醫護人員協助病人服用不知名的藥物, 若病人已使用鼻胃管餵食, 此時醫療人員的責任 為確定鼻胃管的位置及家屬灌食的方式是否正 確, 協助家屬正確的餵食, 但醫護人員對不瞭解 的藥物或食物, 不能主動替病人餵食 新安寧運動下的倫理議題失智症安寧療護 中重度失智症患者, 常因患者的行為問題伴隨失能問題, 困擾家屬最後不得不選擇將患者送進養護機構或護理之家 但在機構中因工作人員對失智症的知識及照顧技巧了解不夠, 及對於失智症相關評估能力不足, 對於失智患者的行為問題不會處置, 導致多以約束方式來處理 至生命終點前, 更把許多患者送進醫院進行積極性治療或搶救, 這中間因素包括照顧機構不願承擔患者在機構內死亡的結果, 家屬恐負擔不孝之名 國人普遍對失智無臨終照顧的觀念, 在過程中會有許多倫理議題的衝突, 而急救過程的負面經驗, 更讓許多家屬留下遺憾 失智症與癌末病患之不同點, 一般失智症的病程較癌症長, 起始症狀 8-10 年, 被診斷 3-5 年, 即使了解失智症是一個一定會退化且不可逆的疾病, 但大部人不認為失智症會致死, 而病人自己無法表達意願, 對於病程中的併發症, 其治療方法大多有效, 因此造成末期病程非常的長, 病人與家屬受的痛苦更大 年 W H O 對極重度失智 ( s e v e r e dementia) 的定義為 此時期患者已無法做認知 測驗, 每日身體活動已受限, 完全失禁 無法大行走 患者侷限在輪椅或床上, 說話不超過 5 個字 若以 CDR 4 分 ( 極重度 ) 描述為 : 說話無法理解或不相關言語, 無法理解或遵照簡單指示 ; 偶爾認得配偶或照顧者 ; 用手而較少使用食器進食, 需人幫忙 ; 大小便失禁 ; 大部分時間無法行動, 在扶助下可走幾步, 甚少外出, 常有無目的的動作 ; 以 CDR 5 分 ( 末期 ) 描述為 說話無法理解或沒有反應 ; 無法辨認家人 ; 需人餵食, 可能會有吞嚥困難而需使用鼻管餵食 ; 大小便失禁 ; 臥床, 無法坐 站立 肢體攣縮 因此重度失智患者常發生的狀況及困擾的症狀, 包括吞嚥及咀嚼的問題 ( 飲水及營養 ) 不容易評估的疼痛, 反覆出現的感染及肺炎 失智症的倫理議題, 包括診斷的告知 何時停止使用治療失智症的藥物 反覆的使用抗生素治療感染 約束行動和四肢的活動 使用藥物控制其行為問題 臨床藥物試驗的參與 法定代理人 預立遺囑 財產規劃, 基因檢測 (ApoE) 重度失智症的照護與家屬的困境 家屬與機構的互動 使用鼻胃管的時機 臨終照護與 DNR 的簽署等 極重度失智症的病程, 一半的病人存活時間為 478 天, 接近 25% 在 6 個月內死亡, 大多數病人因感染 進食問題而死亡, 而非其它重大疾病如中風 心肌梗塞 骨折等, 若有過發燒 感染或進食問題者 40-50% 會在半年內死亡 抗生素治療在末期失智症病人的療效, 針對 104 位入住安養機構的阿茲海默症病人在 34 個月內,75 位病人有 172 次發燒事件, 有發燒者阿茲海默症較嚴重, 嚴重阿茲海默症患者抗生素治療組和安寧照護組存活率相當 但較輕度之阿茲海默症患者使用抗生素治療者存活率明顯較高 ; 另一研究使用抗生素者 ( 大部分使用口服抗生素 ) 死前舒適度較高, 但給予水分和養分補給並沒有提高舒適度 鼻胃管餵食對重度失智症預後的影響為, 使用鼻胃管並沒有減少胃酸逆流和吸入性肺炎的機會, 亦沒有明顯改善飲食狀況或增加存活率, 沒有加速褥瘡的改善或減少感染的機率, 最後更沒有改善生活功能及病人的舒適度 ; 相反鼻胃管餵食增加口水分泌及感染機會 另外鼻胃管可能因阻塞而需重換, 增加病人需要被約束的機會, 亦增加病人因需插管而進醫院的機會 9. Vol. 6 No.1 January 2010 第六卷第一期二 一 一月
7 在現況中, 失智人口數不斷增加, 而其引起死亡通常是內科的合併症, 如感染 對進行性失智, 其實是沒有有效的治療方式的, 因此安寧照護介入失智末期患者是可以提升患者及家屬之照護及生活品質的 Jan Dougherty and Carol Long(2006) 的文章建議中七個步驟, 包括所有專業人員及志工的教育訓練 認識患者的方法 失智症特別的照護方法 藥物治療 提高生活品質的方法 提供家屬充分資訊協助執行健康決策 哀傷輔導 目前我國推行上, 需積極解決的問題, 如失智症末期的定義, 與可接受失智安寧給付的條件 醫療專業工作人員的教育訓練, 包括評估 診斷 預後 介入措施 及醫療倫理問題的探討, 最後能發展整合失智症整體照護模式 器官衰竭的安寧照護倫理 由於末期器官衰竭的病患, 其病程較癌症長及變化的差異大, 在照顧上仍以原來的團隊為主, 但早期安寧緩和照會, 可提升病人的生活品質, 亦可減少住入加護病房的機會, 整體的照護模式為病人在症狀相對穩定時由原來的專科醫師照顧, 但在急性惡化時由安寧的團隊介入, 但當病人病程漸漸穩定時, 又回到原來的專科醫師照護的模式 在國外的經驗中, 各專科醫師應接受對末期病患溝通與症狀的訓練, 而安寧團隊則應加強對各種器官衰竭病人的末期照護知識與經驗 由於疾病的變化與時程的延長, 此時與病患及家屬進行預立醫囑計畫 Advance care planning, 為新安寧療護最重要推廣的議題 圖三末期器官衰竭的共同照護模式 預設醫療指示 Advance care planning 預設醫療指示 或稱 預前指示 會在當事人仍有 行為能力 時預先擬定臨終時的治療意向, 並用書面方式記錄下來 在當事人喪失自決能力時, 此指示才會生效, 並由代表或指定人士執行 若當事人仍有能力為自己作出醫療決定, 預設醫療指示 將不會被使用 預設醫療指示 可以讓當事人一旦無行為能力作出健康照護決定時, 為所希望接受的未來醫療照護作出指示, 而家人與醫療團隊亦能按照病人的意願, 完成病人希望被照護的模式 預設醫療指示 透過四個層面提升當事人晚期的生活質素 :1. 當事人 : 讓當事人在仍有能力時表達心願, 為自己生命作出計畫, 自主人生至生命最後一刻, 同時亦在過程中, 促進與至親溝通, 達至互相了解, 彼此支持 ;2. 至親友好 : 提供機會讓當事人表達對期晚期生活安排的意向, 透過坦誠溝通讓至親友好明白當事人心願, 減低面對至親病危的無助感, 並減少誤解和避免衝突 ; 3. 醫護人員 : 透過促進當事人與醫護人員的溝通, 讓當事人了解個人健康狀況, 為自己擬定臨終照顧計畫, 亦讓醫護人員明白當事人心願, 以提供適切治療與照顧安排 ;4. 社會 : 維護病人仍為 人 的尊嚴, 宣揚尊重生命和病人享有自主生活權利至最後一刻 年 6 月 7 日, 我國公佈施行 安寧緩和醫療條例 (2002 年 12 月 11 日修正 ), 條例中明文規定, 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療, 或不施行心肺復甦術 ( 安寧緩和醫療條例,2002) 所謂 預立醫囑(advance directives, ADs) 係指個人為其未來可能失去決定能力的情況, 預先在仍具清楚意識及自主決策能力時為自身的醫療照護作規劃 透過預立醫療計畫 (advance care planning) 的過程, 經由會談與溝通, 釐清病人對未來的醫療照護的意願 偏好 價值觀及治療目標, 表達個人的期望與意願並完成口頭或書面的陳述 醫護人員及家屬都能藉由此過程更加瞭解病人的對醫療照護的期望, 保障病人自主與自決的權利 這些預先指示或說明的文件, 包含書面立妥 生前預囑 (living will) 與 預立醫療委任代理人 (durable power of attorney for health care; DPAHC) 在當個人生命終末期, 生前預囑可以.10
8 醫學倫理暨病人安全論壇 針對可能的醫療狀況, 事前作出預立醫療指示, 書面文件經見證人簽署後, 拷貝備份置於病人的病歷中, 有立法保障的效力 同時也可以預立醫療委任代理人, 這位預立醫療代理人具有法律賦予之權力, 預防萬一病人昏迷或無決定能力時, 病人本人無法做出醫療自主, 此時所可能面臨的各種複雜醫療狀況, 能由指定的代理人為病人做最佳判斷與醫療決定 無論預立醫療計畫的討論過程裡, 所提供的醫療照護資訊有多麼詳盡, 仍可能會有事先無法考慮到的突發狀況, 預立代理人可以減少當預立醫囑內容模糊不清時, 因解讀困難所產生的爭議 此外, 預立醫療委任代理人的書面文件, 亦能讓代理人對於病患的意願提出明確的說明或證明, 亦能保護自己免受其他親友在病人死後的 事後指責 和攻擊 預立醫囑 (advance directives) 的簽署, 得以讓個人對將來希望接受的醫療照護方式, 以書面表達, 由自己決定醫囑的預立 ( 含生前預囑及預立醫療委任代理人 ), 在保障自己的醫療意願能獲得遵從之餘, 同時也能減輕所愛他人為自己在無決定能力狀態下, 必須作出生命決策時承受沉痛的負擔, 也提供醫護人員可遵循的依據 預立醫囑在倫理上, 達到尊重自主的原則 ; 在法律上, 國外大多肯定預立醫囑的作法與其法律效力, 尊重自主 的倫理原則和 知情同意 的相關法律規定也同意, 病人或代理決定者可以決定不施行或終止醫師建議的維生性治療 但在推行上仍有應注意的地方, 如預立醫囑無法預期所有屆時可能發生之狀況, 病患有可能於過程改變其想法, 此外病患可能對 末期 之概念與醫護人員有所不同, 做成預立醫囑在解釋上的困擾 結論 照護末期病人及家屬, 需要團隊的投入, 新安寧運動把大部分末期病患的照護包括在現有之癌末安寧照護體系, 因此如何與原專科照護團隊建立良好的溝通合作模式, 如何在病人患病的過程中早日討論未來的照護計畫, 都是對現在安寧照護體系的挑戰 在面臨新的挑戰時, 從國內外的經驗中亦提出有不同的對策, 期待日後在第一線的照顧團隊 醫院的行政支持, 健保的鼓勵及 政策的引導下, 提高所有末期病患的生活品質, 有尊嚴的離開 挑戰 病程較長且不易預測 缺乏長期的緩和安寧療護服務 傳統的積極治療 複雜的心理社會變化 對策 共同的參與, 對醫護人員的教育 提供緩和安寧療護門診提供緩和安寧療護日間照護 好的溝通醫護人員與民眾的教育預立醫囑 團隊照顧, 包括各類人員的參與 神給我們的天賦接受我們不能改變的事實 有勇氣去改變我們能改變的事情 有智慧去分辨這兩者的差異 Reinhold Niebuhr 我在人生中及工作中, 漸漸發現有那麼多的無力感, 最重要的是不要害怕, 不要因而退縮, 垂死的病人知道我們不是神, 他唯一的要求是我們不要把他放棄 參考文獻 1. Albert Jonsen, Mark Siegler, and William Winslade Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, Sixth Edition Bennet, S. J., N. B. Oldridge, et al. "Discriminant properties of commonly used quality of life measures in heart failure." Qual Life Res 2002; 11(4): Blank, E. & Sean O Mahony(2007) Choices in Palliative Care. Springer Roger, Ph.D. Worthington Ethics and Palliative Care: A Case-Based Manual Carter, J.M. & Chicchin, E (2003) Palliative care in the nursing home. 4. Hospice and Palliative Care Training for Physicians: UNIPAC, 3rd Edition - U6. Ethical and Legal Dimensions of Treating Life-Limiting Illness Tuch, H. Parrish, R., &Romer, A.L. (2002) Integrating palliative care in to nurisn homes. Innovation in End-of-Life Care, 4(2) 5. 行政院衛生署 : 安寧緩和醫療條例,2002, 陳慶餘 : 家庭醫學, 老年安寧緩和療護, 醫療兩難之倫理抉擇 : 教育部 11. Vol. 6 No.1 January 2010 第六卷第一期二 一 一月
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga
250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
老人 社 交 活 動 McAuley et al., 2000 Glass 1999 Mendes de Leon ~2 1~ % 10.56% 9.23% 6.05% 24.72% 14.18% 12.12% 影響老人社交活動的因素一 生理功能的改變 Bar
社交活動對老人的影響 文 / 張麗芳 RN, 新樓醫院護理部督導, 導輔英科技大學護理系研究所進修中 前言 7 28 1993 7 2007 10 65 233 133 10.16 57.6 95 2.4 2005 65 29.52% 65.20% 55.16% Mendes de Leon Glass Berkman 2002 34.1% 43.2% 2005 社交活動的概念一 社交活動的定義 social
戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2
本計劃經費來自 品健康福利捐支應 衛生福利部國民健康署 我 名字 為了 以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從 年 月 日起 簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年 月 日 a 準備戒 V 環境的準備 排除讓自己想吸 自己戒 的環境 V 心理的準備 瞭解自己的吸 的環境 建立能提醒 行為 強化戒 決心 V 身體的準備 評估身體的尼古丁依賴度 必要時找尋 藥物降低戒 戒 的難度
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
生與死的尊嚴 生與死的尊嚴
生與死的尊嚴 目錄 生與死的尊嚴 2 認識生命的實相 3 生從何處來? 死往何處去? 8 佛教徒的生死觀 10 如何面對死亡? 如何使得死亡有尊嚴? 20 生與死的尊嚴 生與死的尊嚴 認識生命的實相 認識生命的實相 ( 一 ) 由生命的無奈 無所依賴及無所適從, 轉變為生命的可愛 可貴與自我的肯定 ( 二 ) 生命的出生與死亡, 關係密切, 不可分割 出生之時已確定了死亡的必然到臨 生未必可喜, 死未必可哀,
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攜 手 同 步 五 載 情 齊 心 邁 向 新 一 天 2003-2008 1 4 5 6 7 耆 智 全 接 觸 消 除 隔 膜 回 饋 社 會 8 9 10 11 12 13 14 2003 2004 2005 2006 2007 15 2008 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 20032008 我們的願景 攜手共創佳 在 過去五年 義工與中心並肩作戰社區的層面有
... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34
99 ... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 認知概念發展教具 概念類 1. 理解概念 2. 空間概念 3. 速度概念 4. 專注力 5. 記憶力 6. 數概念 理解概念 空間概念 認知概念發展教具
untitled
9 The Checklist Manifesto The. extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery 4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates 7 8 Li-Fraumeni syndrome 9 intensive carelife support
本章重點 第一節第二節第三節第四節 社會工作的意義社會工作與社會福利社會工作的哲理社會工作的倫理 21 第一節 社會工作的意義 social work 20 一 社會工作是一種專業的活動 National Association of Social Worker, NASW Standards for Social Service ManpowerZastrow, 1995 2006a 社會工作概論
愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境
愛滋治理與在地行動 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 王蘋 ( 主持人 ) 張正學 愛滋 ( )15 愛滋 185 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境 2011 186 愛滋治理與在地行動 責任 (MSM) MSM 2011 2 187 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 粗糙的年齡劃分 ISO( ) ( :. )!!
2 3 13 17 22 26 1 2 8 100738 +86 (10) 8508 5000 +86 (10) 8518 5111 www.kpmg.com.cn 2006 4 2002 2006 1 28% 2006 17 8 500 2006 2006 2006 7 2.5 2 1 500 500 40% 500 10 16 14 12 10 8 6 4 2 2002-2006 5.1 5.9
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
的友誼 而且無論外貌怎樣改變 自信心是自己給自己的 發自內心 的自我認同感是無法改變的 只要自我認同才能得真正的心靈富足 而不是單純的改變外表 不同的整容公司亦會利用現今社會的價值觀來作宣傳 誇大整容 後的效果 又用明星效應 令消費者認為整容真的能變成明星一樣 整容這個風氣是由人們的價值觀造成的 有人指出 我們要接納 整容後的人以及香港社會應對此持更開放的態度 但相反地 為什麼 不能接納那些我們認為不
25-8─陳祖裕.PDF
20 60/40 mmhg 60 mmhg 55 30 B 80 56 medical futility futile medical treatment nonbeneficial medical treatment futility futilis Danaus49 Schneiderman 1990 Hippocrates Plato 57 58 59 Schneiderman principle
24% 9% 9% % (20%) (13%) (10%) (5%) (5%) 32% ( ) 7% % 2.7% % 10% 220. 衞 % 9.5% %
第十二條平等享用健康護理設施 1. 2. 1 香港婦女的健康狀況 215. 羣 216. 2001 1 000 5.0 1 000 4.2 19 78.7 84.7 2002 19 10 4.2 217. 2001 57% 19 2002 80 24% 9% 9% 218. 2000 21 349 45% (20%) (13%) (10%) (5%) (5%) 32% ( ) 7% 219. 2000
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV WHO Qatar 2013 MERS MERS 耗費巨大的社會成本 MERS V
54 2015 1 505 新興的中東呼吸症候群 冠狀病毒 Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. 忘記過去的人, 注定要重蹈覆轍 2012 4 Zarqa 13 2 2012 9 WHO Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS 11 MERS 9 2
8 3C 3C 4 1 2 3
8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
17-72c-1
台灣喜宴文化與陶瓷餐具設計開發 廖素慧 林長弘 林秀娟 摘 要 喜宴文化它包括了生活風俗習慣 禮教的 禁忌與料理 飲食的結合 可以看到民族的思 想行為以及社會的結構模式 是生活文化的濃 縮 它的過程對於一對新人在人生旅程開始 時 得到關愛與祝福也給予責任 所以喜宴的 禮教約束 是人生很重要的一個過程 好的飲 食禮教約束可以產生良性的人生觀 從喜宴的 食物料理與新開發餐具的造形與裝飾美感等的 結合來做一個開始
理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13
12 科學發展 2012 年 12 月,480 期 你可能不知道的媒體影響 劉正山若用 選戰 的角度來看選舉和參與選舉, 你大腦裡情感的作用一定大過理性的作用, 便會很習慣地拿各種媒體或別人的觀點來使自己的選擇合理化 2012 理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13 14 科學發展 2012 年 12 月,480 期 agendasetting 報紙和網路新聞的頭版空間有限,
老年性生理學和老年的性生活 老 和 第四年齡 概念 有不一致, 讀者可自參考, 本書不再多引
第一章導言第一章 導 言 1-1 人一生的年齡變化和老年的概念 1994 0 14 15 6465 20 WHO 44 45 59 60 74 1 1 有人把 65-74 歲稱為 青老年,75-84 歲稱為 中老年,85 歲以上稱為 老老年 ( 鈕則誠,2006); 有人把 65-74 歲稱為 年輕老人期 (the youngold),75-84 歲稱為 中度老人期 (moderately),85
男人的大腦 女人的大腦
46 2014 6 498 男女大乾坤 男女的戀愛行為 男人的大腦 女人的大腦 2014 6 498 47 48 2014 6 498 女人的戀愛行為 70 900 男人的戀愛行為 8 2014 6 498 49 50 2014 6 498 對於愛與性的混淆 男女所面臨的問題 和我一樣喜歡做愛除了我, 不可以看別人相信我, 沒有問題現在, 和我做愛知道如何引燃我從不傷害我 朋友關係和性 嫉妒和占有欲
POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果
須崎動物醫院院長 須崎恭彥 著 高慧芳 譯 POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果 五大有效營養素 BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 6 - BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 1 6 6 1-1 1 1 1 1
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安寧緩和療護 預立醫療自主計畫 (Advance Care Planning) 台大醫院北護分院 家庭醫學部 李怡萱醫師 大綱 安寧緩和療護簡介 預立醫療自主計畫 安寧緩和醫療條例 病人自主權利法 實行預立醫療自主計畫的建議 ( 安寧照顧 ) ( 緩和醫療 ) 1987 年成醫療專科 Quality of death Quality of life ( 死亡品質 ) ( 生活品質 ) 安寧緩和療護的意義
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 7.3 家庭變遷對健康的影響 在經濟起伏時 家庭支持十分重要 在 兩地三岸社會政策 一書中 魏雁濱 曾群 在 社會排斥 一文提及一項研究發現 在北歐六國和蘇格蘭 家人支持對防止失業 青年陷入貧窮發揮重要作用 在福利制度相對比北歐較弱的南歐國家如意大利 家庭 和社會網絡對失業者起較大的支持和保護作用 在中國人社會 家庭支持也十分重要 根據本港社會服務聯會
生命自主權及生命末期臨終照護品質
花蓮慈濟醫院心蓮病房 王英偉 花蓮慈濟醫院家庭醫學科慈濟大學人文醫學科王英偉 醫學目標 Cure 治癒 Prolong life 延長生命, but not prolong dying 不是延長死亡 Improve quality of life 改善生活品質 安寧療護 的理念 1 提供末期病患及其家屬整體性的照顧 肯定生命, 視死亡為一種自然的過程, 不提早也不延後死亡的到來 提供疼痛及其他不適症狀的緩解
heepwoh-cover
2016-2017年度 enquiry@heepwoh.edu.hk PDF processed with CutePDF evaluation edition www.cutepdf.com 目 錄 一 本校辦學團體...P. 3 二 中華基督教會香港區會教育事工部組織架構...P. 3 三 願景 使命及核心價值...P. 3 四 辦學宗旨...P. 3 五 校徽 校訓...P. 3 六 校歌...P.
....V....VII.... VIII
....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
l l l l l
衛生福利之整合 突破與新視野 INTEGRATION, BREAKTHROUGH, NEW VISION IN HEALTH AND SOCIAL WELFARE 衛生福利部綜合規劃司司長 石崇良 2014/06/20 1 l l l l l " (public health) the science and art of preven5ng disease, prolonging life and
2 二 會計用語之修正 : 三 財務報表之修正 IFRS 1
會計焦點報 business.lungteng.com.tw 29 期 發 行 人 李枝昌 責任編輯 張瑩馨 羅正堯 出 刊 月 民國 104 年 4 月 發 行 所 龍騰文化事業股份有限公司 地 址 248 新北市五股區五權七路 1 號 電 話 (02)2298-2933 傳 真 (02)2298-9766 會計 我國會計項目之修正及一致化 蕭麗娟老師 經濟 不能不知道的 紅色供應鏈 龍騰商管教研小組
縣 94 學年度 上 學期 區 國民中學 Q 年級 R 領域教學計畫表 設計者：
高雄市立茄萣國中國中 103 學年度第一學期八年級 英文補救教學彈性學習課程計畫表 一 教材來源 : 二 教學節數 : 每週 (1) 節, 學期共 ( 20 ) 節 三 各單元內涵分析 : 週次 第一週 第二週 第三週 第四週 9/1 9/5 9/8 9/12 9/15 9/19 9/22 9/26 Lesson1 ( 一 ) Lesson1 ( 一 ) Lesson2 ( 二 ) Lesson2
2010/03 1. 2. 3. .. . 14 * (Certification) Certification) 1. 2. 3. ( 5~15%) 4. 5. 20% 企業看證照 具加分效果 機械專業證照至今已獲得120家機械相關企業的認同與支持 企業表達認同的具體作法包含 給予獲證考生優先面試的機會 運用此認證 作為公司招募員工時確保所錄取之新 人基本能力的方式 鼓勵員工報考 提升專業能力
珍惜生命 聖嚴法師與吳念真 黃春明 李明濱的對話 珍惜生命 時間 : 二 六年六月十七日地點 : 台北圓山飯店對談人 : 聖嚴法師 ( 法鼓山禪修文教體系創辦人 ) 黃春明 ( 知名作家, 國家文藝獎得主 ) 吳念真 ( 知名導演 ) 李明濱 ( 行政院衛生署自殺防治中心計畫主持人兼主任 ) 主持人
珍惜生命 目錄 一 可以再多想想, 放下自殺念頭 4 二 正確的價值觀, 破解自殺迷思 9 三 肯定自我價值, 實踐生命意義 11 四 落實人文關懷, 成功防治自殺 15 五 放下自責內疚, 勇敢承擔責任 19 六 呼吸就是財富, 活著就有希望 23 七 重新檢視媒體, 重視精神生活 28 八 重建媒體道德, 善盡社會責任 30 九 不做成功的人, 做個實在的人 33 十 逆境讓人成長, 打擊磨練意志
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
第一章 緒論
8.doc 9483 175-203 中共地方政府 較大的市 建制與地位之探討 摘要 關鍵詞 : 較大的市 設區的市 行政區劃 地級市 地方政府 地方立法 175 壹 前言 1 2 貳 較大的市 設置的背景與意義 1949 10 176 1950 1954 9 20 53 1955 6 9 20 1959 9 17 9 3 1978 177 33 4 5 6 80 7 1976 1979 7 1 20
Microsoft Word - _m30.doc
1 2 3 4 5 6 7 8 公式 2 4 2 1 能 整除 因此後玩 者贏 且關鍵數 字為3 的倍數 3 0 3 1 不能整除 所 以先拿餘數 2 關鍵數字是 4的倍 數 2 先玩者贏 4 0 4 1 能整除 因此 後玩者贏 且 關鍵數字為 5 的倍數 5 0 5 1 不能整除 所 以先拿餘數 2 關鍵 數字是 6的倍 數 2 先玩者贏 7 0 6 1 能整除 因此 後玩者贏 且 關鍵數字為7
選擇學校午膳供應商手冊適用於中、小學 (2014年9月版)
2014 年 9 月版 選擇 學校午膳供應商手冊 適用於中 小學 i 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 2 i. ii. iii. iv. v. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. 3 i. ii. iii. iv. v. 4 i. ii. 1. 2. 3. 4. 5. iii. iv. 5 6 3 4 5 6 i. ii. i. ii. iii. iv. v.
92 Dementia Palliative Care National Council for Palliative Care, 2006 Kwekkeboom, 2005; Meghani, 2004 ㈠ ㈡ ㈢ ㈣ advance care planning Nazarko, 2009 Naz
91 失智症者之緩和照護 黃秀梨 1* 翁麗雀 1 張媚 2 摘要 : 失智是不可逆的疾病, 目前只有藥物可以減輕症狀及緩和病程進展, 但卻無法治癒, 因此漸近退 化或病情惡化進入末期失智是不可避免的結果 提供舒適及良好生活品質的緩和照護應被列為末 期失智症優先考量的照護計畫, 然而失智症卻很 少被視為末期疾病 台灣已於 2009 年將失智者納 入健保安寧緩和服務給付對象, 本文將就末期失 智者之處境及其他國家發展失智症緩和照護所遭
- ( 青少年篇 ) ( ) 40043 32 12 10 (04)2229-1661 40043 32 12 11 (04) 2229-5550 (04) 2229-5607 10041 2 2 203 (02) 2371-1406 (02) 2371-1478 lourdes@ms42.hinet.net www.lourdes.org.tw 2015 9 2 台灣露德協會 6 8 9 12 16
42Contents
42Contents 06 12 14 22 08 10 04 5 - 5 Preface WHO 101 102 29.8 33.7 25.6 29.5 34.3 24.3WHO 2000 2004 The Global Strategy on Diet, Physical Activity And Health WHO 9 2025 邱淑媞 103 6 4 9 2012 29.8% 7.1%
SOP Waiting Time
專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
21,000 X 126,000 / , ,000 X 7%
喆 21,000 X 126,000 / 6 8 7 21,000 300,000 X 7% 1997 Skeel Dye 1939 Kirk 1958 0 6 0-2 3-6 0 2 3 6 7 9 12 ( ) ( 33 12 3 4 各類 類型 型環 環境 境與 與設 設施 施之 之規 規劃 劃與 與設 設計 計 各 理想 早期療育服務 之基本需求 社政 工作 醫療 復健
5-2
Healthcare Matrix 中 國 醫 藥 大 學 陳 偉 德 副 校 長 1 (Safe) 2 (Timely) 3 (Effective) 4 (Efficient) 5 (Equitable) 6 (Patient-Centered) 76 a (Patient Care) b c (Medical Knowledge and Skills) (Interpersonal and Communication
1970 新技術的應用 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X
凡發生過的必留下痕跡 同位素分析的考古應用? 如何考古 06 2013 9 489 經由人骨中碳和氮同位素的分析, 提供考古學家另一個探討古代攝食系統的途徑 另外, 可以藉由鍶同位素分析了解人群的來源與遷移過程 1970 新技術的應用 13 15 13 12 15 14 13 15 13 12 15 13 15 13 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X 2013 9 489 07 δ
佛化長青手冊 緣起
佛化長青手冊 目錄 緣起 聖嚴法師 2 一 規畫生活, 享受高齡 4 ( 一 ) 心理調適最重要 ( 二 ) 生活起居善安排 二 養生保健, 延年益壽 10 ( 一 ) 長壽養生的要訣 ( 二 ) 別讓病痛成主宰 三 修心養性, 常保安樂 16 ( 一 ) 精進在家自修 ( 二 ) 定期參加共修 ( 三 ) 加入義工行列 附錄一 信仰佛教一定要皈依三寶嗎? 23 附錄二 念佛的方法 26 佛化長青手冊
10 不住在水裡的淡水龜 超級大 宅龜 台灣難得仍能保留少數的食蛇龜穩定族群, 在保育研究上顯得重要與珍貴
40 2014 2 494 台灣食蛇龜生存的挑戰 失落的龜樂園 20 台灣的食蛇龜 J. E. Gray 1863 R. Swinhoe J. Reeve 台灣原來還算普遍的食蛇龜, 也名列投機者高價競逐的少數物種之一, 前景令人擔憂 10 不住在水裡的淡水龜 超級大 宅龜 0.07 8.25 2 40 5 16 台灣難得仍能保留少數的食蛇龜穩定族群, 在保育研究上顯得重要與珍貴 2014 2 494
第二節 研究方法 本論文第一章 緒論 說明研究動機與目的 研究方法及研究的範圍及限制 並對 飲食散文的義界 作一觀念的釐清 第二章 文獻探討 就將本研究的理 論建構中的概念作釐清 分別為 現代文學 飲食文學的重要論著 等兩個部 分來描述目前文獻的研究成果 並探討其不足待補述的地方 本研究以 文化研 究 為主要研究基礎 統攝整個研究架構 在不同章節裡 佐以相關研究方法進 行論述 茲圖示如下 研究方法
X 傳統育種技術 分子育種技術 基因改良育種
06 2015 7 511 72 92? 2010? X 傳統育種技術 1960 1980 30 60 20 分子育種技術 5 10 3 5 基因改良育種 2015 7 511 07 改良後的基因及其生產的蛋白質都需經過嚴格的動物及田間生物安全試驗才會上市, 程序就跟新藥一樣 20 基改產品禁得起考驗 12 2013 1.75 50 1 5 1996 80 2013 156 35 21 6 90 08
Microsoft Word - 文件1
染牛隻的臨床症狀狀包括情緒不安 敏感 有攻擊性 磨牙 動作失調 後肢無力 躺臥死亡等症狀狀, 死亡後病理解剖, 會發現其腦部組織出 現空洞, 呈現海綿狀狀病變 被製成肉骨粉, 且掺入飼料中餵養牛隻, 因而使牛隻有受到感染的機 會 根據流行行病學調查研究顯示, 牛海綿狀狀腦病不會透過空氣傳播, 也不會因牛與牛之間的直接或間接接觸 ( 經口 鼻 交配 ) 而平行行感 切實檢驗食品安全
Microsoft Word - 結案報告.doc
2 3 4 5 ~ 6 1. 2. 3. 4. 7 ~ 8 9 ~ 10 11 12 13 14 15 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 五 執行方式 一 甄試過程照片 16 17 18 夣 19 20 21 22 23 24 25 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 26 27 28 . 29 30 31 32 33 . 34 . 35 96年原住民族電視節目增製計畫 結案報告 (
行政法概要 本章學習重點 本章大綱 第一節行政作用之概念 第二節行政作用之分類 一 行政程序法 第三節行政作用法之範圍 第四節行政作用之私法 行為 二 行政罰法三 行政執行法一 源起二 類型 第五節行政作用中的非 權力行為 一 類型 二 事實行為 第六節行政作用之內部 行為 一 行政規則
第 6 章 行政作用及其分類 行政法概要 本章學習重點 1. 2. 本章大綱 第一節行政作用之概念 第二節行政作用之分類 一 行政程序法 第三節行政作用法之範圍 第四節行政作用之私法 行為 二 行政罰法三 行政執行法一 源起二 類型 第五節行政作用中的非 權力行為 一 類型 二 事實行為 第六節行政作用之內部 行為 一 行政規則 二 內部指令 CHAPTER 6 行政作用及其分類 內文教學區 1 行政法概要
表一 2000~2008 年癌症病人死亡前一年安寧療護利用人次及百分比 * 縱軸左側為安寧療護利用人次, 右側為百分比 (%) 資料來源 : 參考資料 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. 安寧居家服務項目 [2] 家庭醫學與基層醫療
![表一 2000~2008 年癌症病人死亡前一年安寧療護利用人次及百分比 * 縱軸左側為安寧療護利用人次, 右側為百分比 (%) 資料來源 : 參考資料 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. 安寧居家服務項目 [2] 家庭醫學與基層醫療](/thumbs/50/26385118.jpg "表一 2000~2008 年癌症病人死亡前一年安寧療護利用人次及百分比 * 縱軸左側為安寧療護利用人次, 右側為百分比 (%) 資料來源 : 參考資料 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. 安寧居家服務項目 [2] 家庭醫學與基層醫療")
林家伃 1 胡中傑 2 劉夷生 3 李隆軍 2 前言 WHO2002 [1] 85 7 98 9 [2] 90 [3] ( ) 2012 1 臺中榮民總醫院家庭醫學部住院醫師 2 臺中榮民總醫院家庭醫學部主治醫師 3 臺中榮民總醫院家庭醫學部主任 Palliative care, Hospice home care, Community palliative care [4] 103 1 安寧居家收案條件
HKSTPC-Annual Report Chi
企業管治報告 14 企業管治架構 股東 ( 香港特別行政區政府 ) 董事會 管理層 企業合規 - 90 - 企業發展 董事會 17 1 16 董事會成員組成 2015 11 20 80 85 簡介會 2016 1 成員與時並進 2015 利益申報 14 利益衝突 - 91 - 董事會職能 77% 專業建議 承擔責任 6 常務委員會 95 企業拓展及批租委員會 9 8 80% - 92 - 企業發展
3. ( 41 ) 1 ( ) ( ) ( ) 2 (a) (b) ( ) 1 2 負責人是指負責處理保險代理人的保險代理業務的人士 業務代表是指代表保險代理人銷售保險產品的人士 如保險代理人聘用上述人士 ( 例如該保險代理人是法人團體 ), 則其負責人及業務代表須向保險代理登記委員會登記 保險代理
CB(1)1919/04-05(05) ( ) 2. ( ) 40% 50% 3. ( 41 ) 1 ( ) ( ) ( ) 2 (a) (b) ( ) 1 2 負責人是指負責處理保險代理人的保險代理業務的人士 業務代表是指代表保險代理人銷售保險產品的人士 如保險代理人聘用上述人士 ( 例如該保險代理人是法人團體 ), 則其負責人及業務代表須向保險代理登記委員會登記 保險代理登記委員會在決定某人是否適當人選時,
% % % 獨立 廉正 專業 創新
101 99 102 101 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 99 102 8 4 34 11 101826 594 71.91% 160 19.37% 72 8.72% 101 100 27 18100 21 101 35 獨立 廉正 專業 創新 1. 7,290 8,677 26,180 26,011 1,272 1,346 142 157 7 7 1,757 1,795
新舊惡靈的決戰 散文讀本1 遊戲開始 002 現場一
拓拔斯 塔瑪匹瑪 作者介紹 拓拔斯 塔瑪匹瑪 1960 漢 名田雅各 南投縣信義鄉布農族人 高 雄醫學院醫學系畢業後 以台灣原住民 醫療服務為職志 而曾服務於台東縣蘭 嶼鄉 高雄縣三民鄉及桃園鄉衛生所 以及省立花蓮醫院 目前則服務於台東 縣長濱鄉衛生所 其足跡常往 只有他一個醫師 的地方跑 一心 一意為台灣原住民族醫療服務的心願 始終沒變 1981年 拓拔斯以自己為名的小說 拓拔斯 塔瑪匹瑪 獲得了高雄醫學院南杏文學獎小說類第二名
Hella LED 前燈 日行燈 Hella
38 2012 4 472 汽車安全的人因工程 汽車改變了人們的生活, 但在便利的背後, 也帶來生命財產的損失 運用人因工程可以發展有效的安全對策, 減少車禍的發生與降低其嚴重性 1885 1908 1302,000 5,000 亮不亮有關係 daytime running light, DRL Hella 1977 20082011 LED 前燈 日行燈 Hella 2012 4 472 39 40
: 730 2 3 8 10 11 13 20 44 51 69 75 76 78 79 81 174 175 Estera Management (Bermuda) Ltd. Canon s Court 22 Victoria Street Hamilton, HM 12 Bermuda 183 22 Canon s Court 22 Victoria Street Hamilton HM 12
238 家屬主導 ( 蘇文浩,2006;Huang et al.,2008) 黃錦鳳 (2007) 調查入住加護病房後,130 份 DNR 中,80% DNR 是由子女簽署,0% 由本人簽署 ; 另一份針對末期癌症病人與家屬的研究報告,117 份預立醫囑中, 僅有 17. 9% 是由病人本人簽署,8
237 文 圖 莊惠蓉 三軍總醫院家醫科 台灣於 2013 年,65 歲以上人口佔總人口比例已達 11.5% 依據行政院經濟建設委員會人口推估,2017 年台灣邁入高齡社會, 高齡者所佔比例由 7% 增加一倍至 14% 時間僅需 24 年 因此國人所謂的 壽終正寢, 成為一個重要的議題, 善終 是每個人期待的死亡境界 我國於 2000 年 6 月 7 日, 公佈施行 安寧緩和醫療條例 (2002 年
70 Spiritual Nursing Golberg, 1998; Ruth, Chao Chen Yen 2002 Chao et al., Chao Chao 2002
69 靈性護理之臨床應用 林沄萱劉淑惠陳清惠 * 護理所關注的是全人, 包含生理 心理 社會及靈性各層面, 其目標在於滿足病患各層面的 需求, 使其最終能肯定生命的意義, 達到身 心 靈的和諧 醫療團隊中, 護理人員與病患接 觸最為密切, 為可提供靈性照護的重要醫療專業 人員, 但病患此部份的需求經常被忽略, 導因於 護理人員對靈性需求認知不足, 及缺乏臨床可依 循的具體靈性照護模式 故本文將彙整文獻查證
099NTCN doc
1 2010 6 65 10.69% 2025 20% 2009 70 10 4.4 (2009) 2 (2010) 1990 ( 2007) (National Hospice and Palliative Care Organization)2000 88% 25% 41% (debility unspecified) (2009) 2003 Institute of Medicine, IOM
<B0EAA467A4CEA4BDA640AA76B27A4E6F2E31332E706466>
8 2015 2016 104 55 619 5,598 26.37 65 293 8,579 12.51 1 2 4 55 2008 1991 1999 World Health Organization, WHO 2002 active ageing WHO, 2002 2015 103 150 2014 19.7 2061 9 82 65 7 ageing 65 2014 2025 2018
目錄
2014 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 7 3.1 7 3.2 8 3.3 8 4 9 4.1 9 4.2 2014 10 4.3 11 5 16 5.1 16 5.2 18 5.3 20 5.4 21 6 22 6.1 22 6.2 23 6.3 24 6.4 25 6.5 26 6.6 27 6.7 27 6.8 27 7 28 7.1 28 7.2 29 7.3 30 7.4
46 2011 11 467 數位遊戲式學習系統 7 2011 11 467 47 3 DBGameSys 48 2011 11 467 正規化資料模組 如何配置並儲存電子化資料 以 便減少資料被重覆儲存的程序 DBGameSys的主要功能模組包 學習者 審核評分模組 含 正規化資料模組 審核評分 模組 高分列表模組3大區塊 系統資料庫 在正規化資料模組的執行 高分列表模組 過程中 先要求學習者瀏覽遊戲
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4 1 2 第一節清末與國民政府時期的大陸保險市場 3 第二節中共建政初期的大陸保險市場 3 2001 24 4 第三節大陸保險市場的發展階段 5 4 1990 72-73 6 2-1 7 2-1 12 Trans America New York Life Met Life CIGNA Allianz AXA Gerling Scadinavia Samsung 8 第一節大陸保險法規的演進過程
附件一：
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Microsoft PowerPoint - 台灣的新安寧運動-王英偉 [Compatibility Mode]
![Microsoft PowerPoint - 台灣的新安寧運動-王英偉 [Compatibility Mode]](/thumbs/91/104794928.jpg "Microsoft PowerPoint - 台灣的新安寧運動-王英偉 [Compatibility Mode]")
台灣的新安寧運動 慈濟醫院心蓮病房 王英偉 安寧緩和療護定義 世界衛生組織於 2002 年最新定義安寧緩和照顧為針對面對威脅生命 之疾病的病人與家屬的一種照顧方式, 其目標是藉由早期偵測及無 懈可擊的評估與治療疼痛及其他身 心 靈的問題, 預防及減緩痛 苦, 以達提昇生活品質之目標 此定義中強調, 安寧緩和照顧以團 隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求 ; 提供病人疼痛及其他身 心 靈痛苦症狀的緩解,
佛化家庭手冊 佛化家庭 一 淨化人間, 必定要淨化社會 二 淨化人間的著力點, 是從淨化家庭開始
佛化家庭手冊 目錄 安佛化家庭 2 如何建立美滿婚姻? 7 附錄 美滿婚姻的原則 一九九四年佛化聯合婚禮致詞 18 佛化家庭手冊 佛化家庭 一 淨化人間, 必定要淨化社會 二 淨化人間的著力點, 是從淨化家庭開始 佛化家庭 三 佛化的家庭必須具備三個條件 ( 一 ) 孝敬父母如同禮敬供養三世諸佛 ( 二 ) 夫妻之間是同修淨業的菩薩伴侶 佛化家庭手冊 ( 三 ) 對於子女要像母雞帶小雞那樣的呵護備至
簡 介 第 1 節 關 於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的 重 要 資 訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711
2017 福利摘要 009 加州 洛杉磯縣 橘縣 河濱縣 聖伯納迪諾縣 聖華金縣 聖塔克拉拉縣及 斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定 本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用 本文件並未羅列出我們承保的所有服務 亦未列舉所有限制或不保項目
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3C 3C 8 3C 3C 3C 3C 01 03 05 07 11 13 15 19 21 25 3C 3C ᆃ ڌ Ҙ ѣ ᕇ ሀ 媽媽呢 而且你的左眼有黃斑部出血 的情況 需要注射眼內藥物 才能緩解出血 你的視力從1.0 降到0.2囉 長時間上網 生理上也出現眼 睛 肩頸 腰酸背痛等不適情 形 心理及生活更嚴重受影響 ĉ ĉ 低頭族預防手冊 3C 很好 破第二百關了 01 ቘ Ă ᔘ ѣ โ
專題研究 大陸中央與地方關係改革現狀與問題 政治學研究 毛澤東思想研究 台聲. 新視角
第 6 卷第 1 期中華民國 97 年 1 月 大陸中央與地方關係改革 現狀與問題 Current Situations and Problems of the Central-Local Relation Reforms in China 林文軒 (Lin, Wen-Hsuan) 中國文化大學中山學術所博士生 1 摘要 關鍵詞 : 權力下放 職能轉換 地方主義 部門利益 壹 前言 1 76 吉首大學學報
統一CSR年報-封面+裡+目錄-第1章(靛)-test.indd
社會責任報告書 統一企業社會責任報告書 1 2 1 GRI 4 6 8 8 9 10 11 12 13 18 20 21 26 29 30 31 32 39 48 50 57 60 68 70 72 73 2 3 4 5 6 489.6 4,758 37,000 72 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 樂活產品 做為一個負責任的食品生產者 我 們重視消費者的健康
東華人文學報 第二期
東華人文學報 第二期 2000 年 7 月 頁 125-142 東華大學人文社會科學學院 戲曲 關目 義涵之探討 提要 關鍵詞 : 戲曲 關目 情節 故事 表演 勞逸均衡 冷熱調劑 元刊雜劇三十種 曲論 125 戲曲 關目 義涵之探討前言 1 一 關目 之原意與 元刊三十種雜劇 的 關目 126 2 3 4 5 6 127 7 8 9 128 10 129 11 二 明清曲論中 關目 的義涵 12
求學 1925 Mount Holyoke Alpha Omega Alpha 4,000 走入麻醉科領域 Dr. Allen Whipple, : changingthefac
36 2015 7 511 Apgar Score Virginia Apgar, 1909-1974 1953 http://www.nlm.nih. 家世背景 Public Domain Image) 1909 6 7 Westfield, New Jersey Helen Clarke Charles Emory Apgar 1915 W2MN gov/changingthefaceofmedicine/
公司治理重點摘要 3.1 股東大會審計委員會董事會薪酬委員會 董事會董事會組織 董事會職責 101 經營團隊 內部稽核
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3 公司治理 21 22 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 公司治理重點摘要 3.1 股東大會審計委員會董事會薪酬委員會 3.1.1 董事會董事會組織 104 6 9 13 董事會職責 101 經營團隊 內部稽核 23 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 董事選舉 1% 董事及經理人薪酬 0.3% 6.1 104 避免利益衝突 3.1.2 審計委員會
一開口就打中人心
So Easy 508 一開口就打中人心 30 堂正向思維溝通課 陳志勇 著 惠閱, 願您擁有自信 愛 語表達技術! 敬贈 一開口就打中人心 30 30 002 003 自我提升, 同時為別人的生命加分 2010 09-11 8 30 004 為自己溝通出征 005 商務或學術人士 主管階級及專案管理者必備的工具書 ERP 006 循序漸進輕鬆成為雙向溝通贏家 30 30 007 讓彼此築起的那道牆因真誠智慧的溝通而倒下
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1 () () 2 () () 1987 1988 () () 2010 來 理 3 () () () () () 4 () ( ) ( ) 來 理 () 1 5 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 以東港海事為例 價格便 宜 14% 離家近 12% 特色茶 飲 店面 19% 設計 3% 品牌 10% 促銷活 動 8% 品質 14% 碳酸 咖啡 6% 2% 服 務 態 度
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保華建業集團 業務方針 業務方針 保華建業1946年始建於上海 逾六十年來致力為香港及各 地城市打造宏偉景觀與世界級基建設施 保華建業作風穩 健 積極進取 專注發展其多元化的工程及房地產業務 保華建業的核心業務涵蓋承建管理 物業發展管理及房地 產投資 集團於香港 澳門 中國內地以至海外均擁有龐 大的客戶網絡 保華建業集團 願景 以創新精神 專業態度以及對品質的追求 提供一條龍的房地產服務 從而在香港
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2 了 綠 什 (education for the environment)(how to do environmental protection) 4 環境教育只是環保署的事 環保署是環境教育法的中央主管機關 但所有部會均為 中央目的事業主管機關 在環境教育法生效之前 執行與推廣環境教育最力者包 括教育部 農委會 內政部等 5 , (IUCN, 1977) (, 1977) 7 (UNDESD)
WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C
<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D20C540B27AADDBB27AC4B3C3442DB24DB466B1D0B1C22E707074205BACDBAE65BCD2A6A15D>
護 理 倫 理 相 關 議 題 國 立 成 功 大 學 護 理 學 系 陳 清 惠 副 教 授 2009/9/12 1 護 理 的 本 質 護 理 為 專 業 人 性 化 關 懷 照 護 的 實 踐 以 人 性 化 關 愛 為 核 心 ; 以 能 具 體 實 踐 為 導 向 2 病 人 的 狀 態 特 別 脆 弱 的 存 在 狀 態 (the peculiarly vulnerable existential
10 6, 地球的熱循環
52 2013 4 484 人類活動與 地球熱循環 46 不斷追求進步的我們, 殊不知在迅猛發展的同時, 已經陸續對地球的整個環境生態引爆一顆顆不定時炸彈, 所造成的傷害正逐漸擴大並增強中 10 6,000 500 地球的熱循環 3 2013 4 484 53 54 2013 4 484 工業革命後, 人類活動產生的熱迅速增加, 使地球原本趨於最適合人類活動的熱平衡必須重新調整 環境變遷 18 280
CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業
6 20114460台灣綠建築政策的成就 台灣的建築產業消耗了大量的水泥, 也排放了很多的營建廢棄物, 建築物的壽命卻嚴重偏低 建築的環保時代已來臨 1992 199212United Nations Commission on Sustainable Development, UNCSD1998 1996 CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業 27.22 34 1 6 20114460 7 8 201144604
本月專題 科學新聞判讀力 Article.aspx?a= 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace https://www.you
/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃?/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃? 文 / 李暉 食安與媒體 2010 73 14 科學研習 OCT 2016 No.55-10 本月專題 科學新聞判讀力 1 2 2014 3 53-3 http://www.ntsec.gov.tw/user/ Article.aspx?a=2657 2016 5 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace
(burn-out) ( ) 01
(burn-out) ( ) 01 目錄...P3...P4...P6...P7...P8...P9 02 43!! 03 ? 1.? 2.? 3.? 4.? 5.? 6.? 7. (1) (2) (3) (4) (5) 8.? (1) (2) (3) (4) (5) 9.? (1) (2) (3) (4) (5) 10.? (1) (2) (3) (4 (5) 11.? 12.? 13? 04 ?
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 243,1052,272 791222101452 2014719 58339347 396634355 196413164 28269 26 27 28 29 () () () () () () () () () () () () () () () () () () ()
內 容 簡 介 三 十 六 個 真 實 故 事 所 改 編, 大 孝 與 大 愛, 並 非 不 計 親 人 痛 苦 的 搶 救 到 底, 而 是 親 切 陪 伴 疾 病 末 期 的 親 人, 協 助 他 坦 然 接 受 疾 病, 減 少 他 身 心 靈 的 痛 苦, 協 助 他 放 下 萬 緣, 安
黃 勝 堅 2010 生 死 謎 藏 善 終, 和 大 家 想 的 不 一 樣 care 06 口 述 黃 勝 堅 整 理 二 泉 印 月 插 畫 小 瓶 仔 出 版 者 大 塊 文 化 出 版 股 份 有 限 公 司 初 版 一 刷 2010 年 11 月 ISBN 978-986-213-204-3 作 者 簡 介 黃 勝 堅 學 歷 : 國 立 台 灣 大 學 物 理 治 療 學 士 畢 業
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1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 5 15 1 5 15 2 5 15 3 5 15 5 5 15 6 167 1 5 15 1 2 3 4 5 15 2 5 15 3 5 6 5 15 5 168 7 5 15 6 8 1 2 3 4 1 2 3 169 3 --- 4 170 171 5 15 1 5 15 1 172 5 15 1 1 2 3 4 5 173 5 15
軍人干政/ 軍人中立 提法的不當 221
第五節統獨篇 1990 220 軍人干政/ 軍人中立 提法的不當 221 53-60 1990 222 省籍 / 統獨 / 權術來解釋李郝現象之不當 1990 223 224 從 台灣乎? 中國乎? 分析李登輝之不當 225 paternalistic 威權體制的重返 提法之不當 226 19 16 227 1991 520 在這個時期的 李登輝 - 省籍 情結, 有其特定的右派傾向 228 17
前言 人類的歷史, 因 一個簡單的思維 而改變! 1776 Thomas Paine COMMON SENSE
抓到重點 + 專注力, 做事有效率 GPS You Can Change Your Way of Working Just by Changing Your Way of Thinking 高橋政史 著 黃玉寧 譯 前言 人類的歷史, 因 一個簡單的思維 而改變! 1776 Thomas Paine COMMON SENSE 8 12 1930 60 3 Steve Jobs 你所需要的是技巧? 還是思考方法?
生命的價值 聖嚴法師與單國璽樞機主教 吳若權 陶喆的對話 生命的價值 時間 : 二 二年九月二十二日 地點 : 台灣大學綜合體育館 主持人 : 劉麗惠 ( 電視台主播 ) 對談人 : 聖嚴法師 ( 法鼓山創辦人 ) 單國璽樞機主教 ( 天主教 台灣地區主教團主席 ) 吳若權 ( 作家 ) 陶 ( )
生命的價值 目錄 生命的價值 2 青少年問題面面觀 4 家庭教育的重要性 11 認識生命的價值與意義 18 墮胎是不尊重個體的生存權 28 栽培自我, 展現生命之光 40 生命的價值 聖嚴法師與單國璽樞機主教 吳若權 陶喆的對話 生命的價值 時間 : 二 二年九月二十二日 地點 : 台灣大學綜合體育館 主持人 : 劉麗惠 ( 電視台主播 ) 對談人 : 聖嚴法師 ( 法鼓山創辦人 ) 單國璽樞機主教
2874_Product Brochure_630mm(w)x285mm(h)_Health_Chi_02_WEB
CHINA TAIPING LIFE INSURANCE(HONG KONG)COMPANY LIMITED 太平安康危疾終身保計劃概覽 公司簡介 與我們聯絡取得更多資料 周全的保障, 全面涵蓋 142 項危疾 1, 包括 76 項早期危疾預支賠償病況 早期危疾預支賠償 4, 能讓您有充足的經濟支援, 接受優質治療 有 6 項供款年期選擇 2, 3 除人壽及危疾保障外, 更享有靈活運用保單儲備 可享有期滿紅利
目錄
2013 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 6 3.1 6 3.2 7 3.3 7 4 8 4.1 8 4.2 2013 9 4.3 10 5 15 5.1 15 5.2 16 5.3 18 6 19 6.1 19 6.2 20 6.3 21 6.4 22 6.5 23 6.6 24 6.7 24 6.8 24 7 25 7.1 25 7.2 26 7.3 27 7.4 27 7.5
91 靈魂的一角遺留在北印 從北印回來, 沒有一個人是完整的
靈魂的一角遺留在北印 採訪 / 葉代芝 2005 12 2,500 爭取獨立 流亡到這裡的西藏難 民, 在刻苦的環境中胼手胝足, 建立起一個個屯墾區 90 希望,沒有句點 91 靈魂的一角遺留在北印 9 5 2.5 4 從北印回來, 沒有一個人是完整的 行動醫療團團長陳志福醫師, 為巡迴醫療團隊掌舵 30 周維正醫師是國合會的長期志工, 走過了三十多個國家, 在各個行動醫療團中, 常常可以看到他的身影
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104 65 293 8,579 12.51 2016 107 14aged 114 20 super-aged 201415 64 World Health Organization, WHO 2002 active ageing 2000 104 10 13 16.5 1 83.5 1 2015 NGO 65 83.5% 65 16.5% 65 1 2015 2015a 16.5 83.5 2
領袖指南 – 自立
前言 1 2 3 124 143 128 11 1. 指導手冊第二冊 : 管理教會 20106.1.1 2. 1987 2 聖徒之聲 3 3. srs. lds. org 公車司機的比喻 Intellectual Reserve, Inc. 2014, 2015 6/15 6/15 Leader Guide Chinese 12373 265 聖職領袖的責任 支聯會會長團 ( 或區會會長團 ) 1.
完全照護手冊
20 13.6 9.910 17.8 13.3 20 1996 () 1. 2. 1998 20012000 2014 0800-507272 5 55% 30.1% 16.9% 40.7% 25.3%13.2 72.5%30-6012.1% 3015.4%60 60.8%22.3% 45 2013 3700 37.4% 2-319.8%121 0800-507272 1421 11 5 70% 7