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莲邹
7 years ago
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1 安寧緩和療護預立醫療自主計畫 (Advance Care Planning) 台大醫院北護分院家庭醫學部李怡萱醫師

2 大綱安寧緩和療護簡介預立醫療自主計畫安寧緩和醫療條例病人自主權利法實行預立醫療自主計畫的建議

3 ( 安寧照顧 ) ( 緩和醫療 ) 1987 年成醫療專科 Quality of death Quality of life ( 死亡品質 ) ( 生活品質 )

4 安寧緩和療護的意義世界衛生組織 (WHO) 的定義緩解疼痛及其他各種痛苦的症狀確認生命的價值並視死亡是自然的過程不去加速死亡也不延緩死亡整合病人心理及靈性層面的照顧提供支持系統, 協助病人以最積極的態度活到最後一刻提供支持系統, 協助家屬妥善處理病程中的困難以及其哀傷問題以團隊力量處理病人及家屬的需求, 在必要時含括哀傷諮商要增進生活品質, 也得有效的影響疾病的病程適合在疾病早期介入, 與其他延長生命的療法併行 ( 如化療及放療 ), 並包含有助於了解並減緩症狀的檢查

5 安寧緩和療護的意義安寧緩和條例 : 指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦, 施予緩解性支持性之醫療照護, 以增進其生活品質對象 : 末期病患方法 : 積極全面的照顧, 控制疼痛與其他症狀, 並提供心理靈性照顧目標 : 病患與家屬最高的生活品質

6 為什麼需要緩和醫療? 末期病人日益增多 --- 各國皆是末期病人仍承受身心靈煎熬 --- 疼痛各類症狀情緒失調畏懼死亡末期病人失去良好醫病關係 --- 醫療放棄求救無門自主性喪失末期病人無法得到良好社區照顧 --- 家庭失調無法居家療護醫院死亡

7 緩和醫療與安樂死之不同生活品質緩和醫療癌症診斷時安樂死自然死

8 緩和醫療介入時機? 癌病治療安寧緩和醫療

9 理想上緩和醫療介入治癒性治療 (Curative treatment) Hospice Palliative Care Presentation 6m Death 改善症狀生活品質哀傷 (Bereavement) 輔導

10 接受安寧緩和療護可以獲得何種照顧? 透過緩和醫療全人全家全隊全程的照顧, 達到生死兩安, 病患與家屬的最佳生活品質

11 非癌症病人之安寧緩和療護挑戰疾病病程與癌症較為不同, 病人可能從惡化狀態暫時恢復功能治療日新月異, 預後不易判定治療目標 : 症狀緩解? 生活品質? 治癒? 尚未有證據支持標準化照顧模式

12 大綱安寧緩和療護簡介預立醫療自主計畫安寧緩和醫療條例病人自主權利法實行預立醫療自主計畫的建議

13 什麼是預立醫療自主計畫? 預立醫療自主計畫是一個過程病人可以先瞭解目前各種治療重病的方式, 根據個人的價值觀和信念, 選擇想要的和不想要的醫療照護方式病人也可以指定一位醫療委任代理人, 在無法為自己做決定時代表病人, 表達意願

14 預立醫療自主計畫包含哪些項目呢? 急救意願表達 :( 安寧緩和意願書 / 健保卡註記 ): 這是當面臨生命盡頭或是生命徵象消失時, 表達要或不要施以氣管內插體外心臟按壓, 急救藥物注射心臟電擊心臟人工調頻人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為維生醫療抉擇 : 末期病人對用以維持生命象徵, 但無治癒效果, 而只能延長其瀕死過程的醫療措施之選擇預立醫療委任代理人預立醫囑 : 在健康或是意識清楚之際, 與醫師共同討論後, 包括與醫師共同簽署的文件, 說明當疾病無法治癒或臨終前, 若已無法表達意願, 由醫師根據原來的意願簽署的醫囑

15 文件的生效時間必須兩位專科醫師判斷, 生命已到末期

16 大綱安寧緩和療護簡介預立醫療自主計畫安寧緩和醫療條例病人自主權利法實行預立醫療自主計畫的建議

17 安寧緩和醫療照顧對象末期病患 : 指罹患嚴重傷病, 經醫師診斷認為不可治癒, 且有醫學上之證據, 近期內病程進行至死亡已不可避免者包含癌症運動神經元疾病老年失智症嚴重大腦病變心臟衰竭慢性氣道阻塞慢性肺部疾病慢性肝病及肝硬化急性或慢性腎衰竭存活期 < 六個月安寧緩和醫療條例 : 兩位以上醫師認定 ( 具有相關專科 ) 困難 : 病程中何時才是末期?

18 相關法律條文全民健康保險法公布. 施行日期 : 民國 83 年 8 月 9 日公布機關 : 總統安寧緩和醫療條例公布. 施行日期 : 民國 89 年 6 月 7 日安寧緩和醫療條例施行細則公布日期 : 民國 90 年 04 月 25 日公布機關 : 行政院衛生署 x?pcode=l 民國 91 年 12 月 11 日修正民國 100 年 1 月 26 日修正民國 102 年 1 月 09 日修正 LawAll.aspx?PCode=L

19 名詞定義 ( 第三條 ) 心肺復甦術對臨終瀕死或無生命徵象之病人, 施予氣管內插管體外心臟按壓急救藥物注射心臟電擊心臟人工調頻人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為維生醫療指用以維持末期病人生命徵象, 但無治癒效果, 而只能延長其瀕死過程的醫療措施意願人指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部份之人 25

20 第四條 ( 意願人之簽署及事項 ) 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療前項意願書, 至少應載明下列事項, 並由意願人簽署 : 一意願人之姓名國民身分證統一編號及住所或居所二意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容三立意願書之日期意願書之簽署, 應有具完全行為能力者二人以上在場見證但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人 26

21 第五條 ( 意願書之要件 ) 二十歲以上具有完全行為能力之人, 得預立意願書前項意願書, 意願人得預立醫療委任代理人, 並以書面載明委任意旨, 於其無法表達意願時, 由代理人代為簽署第六條 ( 書面撤回意願 ) 意願人得隨時自行或由其代理人, 以書面撤回其意願之意思表示 27

22 第六條之ㄧ (100 年增訂 ) 經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意, 中央主管機關應將其安寧緩和醫療意願註記於全民健康保險憑證 ( 以下簡稱健保卡 ), 該意願註記之效力與意願書正本相同但意願人或其醫療委任代理人依前條規定撤回意願時, 應通報中央主管機關廢止該註記前項簽署之意願書, 應由醫療機構或衛生機關以掃描電子檔存記於中央主管機關之資料庫後, 始得於健保卡註記經註記於健保卡之安寧緩和醫療意願, 與意願人臨床醫療過程中明示之意思表示不一致時, 以意願人明示之意思表示為準

23 第七條 ( 不實施心肺復甦術之要件 ) 不施行心肺復甦術, 應符合下列規定 : 一應由二位醫師診斷確為末期病人二應有意願人簽署之意願書但未成年人簽署意願書時, 應得其法定代理人之同意前項第一款之醫師, 應具有相關專科醫師資格 (100 年修訂, 原為其中一位須具相關專科醫師資格 ) 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時, 第一項第二款之意願書, 由其最近親屬出具同意書代替之無最近親屬者, 應經安寧緩和醫療照會後, 依末期病人最大利益出具醫囑代替之但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反 29

24 第七條 ( 不實施心肺復甦術之要件 ) 前項最近親屬之範圍如下 : 一配偶二成人直系血親卑親屬 -> 成人子女孫子女 (100 年修訂 ) 三父母四兄弟姐妹五祖父母六曾祖父母或三親等旁系血親七一親等直系姻親第三項最近親屬出具同意書, 得以一人行之 ; 其最近親屬意思表示不一致時, 依前項各款先後定其順序後順序者已出具同意書時, 先順序者如有不同之意思表示, 應於不施行心肺復甦術前以書面為之 30

25 第七條 (101 年增修 ) 末期病人符合第一項第二項規定不施行心肺復甦術之情形時, 原施予之心肺復甦術, 得予終止或撤除

26 第八條 ( 醫師告知之義務 ) 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時, 應將治療方針告知病人或其家屬但病人有明確意思表示欲知病情時, 應予告知第九條 ( 病歷記載及保存 ) 醫師對末期病人實施安寧緩和醫療, 應將第四條至第八條規定之事項, 詳細記載於病歷 ; 意願書或同意書並應連同病歷保存第十條 ( 違反不實施心肺復甦術要件之處罰 ) 醫師違反第七條規定者, 處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰, 並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照 32

27 中央健康保險局最新公告增列之八大非癌末期安寧療護疾病 (98.9.1) 一老年期及初老期器質性精神病態 1. 必要條件 :CDR 臨床失智評分量表為末期 (CDR=5) 者 : 病人沒有反應或毫無理解力認不出人需旁人餵食, 可能需用鼻胃管吞食困難大小便完全失禁長期躺在床上, 不能坐也不能站, 全身關節攣縮 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 33

28 中央健康保險局最新公告增列之八大非癌末期安寧療護疾病 (98.9.1) 二嚴重神經疾病如 : 嚴重中風, 嚴重腦傷, Multiple sclerosis,parkinson s disease, Huntington s disease 等退化性疾病末期, 合併以下狀況 : 1. 末期大腦變質病患, 不需使用呼吸器維生者, 病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : (1) 電解值不平衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急性疼痛 (Acute pain) (3) 嚴重呼吸困難 (Severe dyspnea) (4) 惡性腸阻塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴重嘔吐 (Severe vomiting) (6) 發燒, 疑似感染 (Fever, suspect infection) (7) 癲癇發作 (Seizure) (8) 急性瞻妄 (Acute delirium) (9) 瀕死狀態 (Predying state) 2. 末期大腦變質患者, 雖使用呼吸器, 但已呈現瀕臨死亡徵象者 34

29 中央健康保險局最新公告增列之八大非癌末期安寧療護疾病 (98.9.1) 三心臟衰竭心衰竭末期應最少符合下列二個指標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休息或輕度活動時會喘 2. 原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡 3. 經常因嚴重心臟衰竭症狀住院 4. 雖經最大的醫療處置但仍有極不容易控制的生理或心理症狀如下 : (1) 因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者 (2) 曾有心臟停止或心肺復甦術病史 (3) 常有不明原因的昏厥 (4) 心因性腦栓塞 (5) 左心室射出分率 (LV ejection fraction) 20% 35

30 中央健康保險局最新公告增列之八大非癌末期安寧療護疾病 (98.9.1) 四慢性氣道阻塞疾病, 他處未歸類者慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100/min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病, 反覆感染, 重度憂鬱 ) 或多重合併症 36

31 中央健康保險局最新公告增列之八大非癌末期安寧療護疾病 (98.9.1) 五肺部其他疾病 Cystic fibrosis,severe fibrotic lung disease 等末期肺病, 休息時就會喘, 且病況持續惡化 ( 如 : 反覆因肺炎或呼吸衰竭需送至醫院急診或住院 ), 合併以下任一狀況 : 1. 即使使用氧氣, 然而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持續下降且速度每年大於 40 ml 4. 六個月內體重減少 10% 以上 5. 休息時心跳超過 100/min 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭 7. 合併有其他症狀 ( 如 : 惡質病, 反覆感染, 重度憂鬱 ) 或多重合併症 2016/10/17 37

32 中央健康保險局最新公告增列之八大非癌末期安寧療護疾病 (98.9.1) 六慢性肝病及肝硬化必要條件 : 不適合肝臟移植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5, (2) Serum albumin < 2.5 g/dl, 合併下列任一項症狀 1. 困難處理之腹水 (Refractory ascites) 2. 自發性細菌性腹膜炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝腎症候群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝腦病變合併坐立不安昏睡和昏迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復發性食道靜脈瘤出血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多重器官衰竭 (Multiple organ failure) 7. 惡病質與消瘦 (Cachexia and asthenia) 38

33 中央健康保險局最新公告增列之八大非癌末期安寧療護疾病 (98.9.1) 七急性腎衰竭, 未明示者 acute renal failure, unspecified 1. 已接受腎臟替代療法 ( 血液透析腹膜透析腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適合繼續接受長期透析治療或接受腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 39

34 中央健康保險局最新公告增列之八大非癌末期安寧療護疾病 (98.9.1) 八本項適用主診斷 585 ( 慢性腎衰竭 ;chronic renal failure) 及 586( 腎衰竭, 未明示者 ; renal failure, unspecified) 兩項疾病末期定義 1. 慢性腎臟病至末期腎臟病階段, 尚未接受腎臟替代療法病患, 屬慢性腎臟病 (CKD) 第 4,5 期病患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或已接受腎臟替代療法 ( 血液透析腹膜透析腎臟移植 ) 病患 2. 病人因嚴重之尿毒症狀, 經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死亡 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意, 或因合併下列疾病狀況之一, 不適合新接受或繼續接受長期透析治療或腎臟移植者 : (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰其他系統性疾病, 生活極度仰賴他人全時照顧, 並危及生命者 40

35 安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫收案條件住院療護病情急劇轉變造成病人極大不適時, 如 : 高血鈣急性疼痛惡性腸阻塞腫瘤 ( 塊 ) 潰瘍發燒, 疑似感染急性瞻妄脊髓壓迫嚴重呼吸困難出血嚴重嘔吐癲癇發作急性精神壓力, 如自殺意圖 41

36 全民健康保險安寧共同照護試辦方案收案對象 : 經原照護團隊成員照會安寧共同照護小組後, 共同評估符合下列末期病人條件, 且病人或家屬同意接受安寧共同照護服務並簽署服務同意書癌症末期病患末期運動神經元病患主要診斷為八大非癌疾病, 且已進入末期狀態者

37 全民健保安寧居家照護收案對象經醫師診斷或轉介之末期癌症病患或不接受呼吸器處理之末期運動神經元疾病患者, 因疾病已無法勝任日常工作 8 類經醫師專業診斷符合入住安寧療護病房之重症末期患者目前病情不需住院治療, 但需安寧居家療護經簽署選擇安寧緩和醫療意願書或不施行心肺復甦術同意書者

38 大綱安寧緩和療護簡介預立醫療自主計畫安寧緩和醫療條例病人自主權利法實行預立醫療自主計畫的建議

39 病人自主權利法 2015 年 12 月 18 日, 立法院完成三讀立法程序, 施行日為公布三年後具完全行為能力之意願人可以透過預立醫療照護諮商事先立下書面之預立醫療決定, 可以選擇接受或拒絕醫療 D=A

40 適用條件末期病人處於不可逆轉之昏迷狀況永久植物人狀態極重度失智其他經公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形

41 適用條件每項認定應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診並經緩和醫療團隊至少二次照會確認

42 大綱安寧緩和療護簡介預立醫療自主計畫安寧緩和醫療條例病人自主權利法實行預立醫療自主計畫

43 須由醫療機構提供預立醫療照護諮商, 並於預立醫療決定上核章證明經公證人公證或有具完全行為能力者二人以上在場見證註記於全民健康保險 IC 卡

44 醫療機構或醫師因專業或意願, 無法執行病人預立醫療決定時, 可以不施行醫療機構或醫師依預立醫療決定執行終止撤除或不施行維持生命治療之全部或一部, 不用負刑事與行政責任 ; 因此所生之損害, 除有故意或重大過失, 且違反病人預立醫療決定者外, 不負賠償責任因病人之親屬常與病人之意願不一致, 使醫師無法執行病人之意願, 本法第 4 條第 2 項特別規定病人之關係人, 不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為, 可以讓醫師不受干擾, 依專業執行病人之意願

Microsoft Word - 03.生命末期病人徹除維生醫療查核及程序-1020425

Microsoft Word - 03.生命末期病人徹除維生醫療查核及程序-1020425 生命末期病人撤除維生醫療查核及程序一準備事項 ( 醫療團隊查核並確定下列事項已完成 ) 1. 確定已取得下列意願書或同意書正本之其中之一種末期病人先前已簽署不施行心肺復甦術意願書醫療委任代理人簽署撤除心肺復甦術同