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1 疾病名 黄斑囊样水肿 英文名 cystoid macular edema 别名 囊样黄斑水肿 ICD 号 H35.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展研究显示,1 型糖尿病患者中, 高龄 糖尿病病史 有无蛋白尿是 DME 发生的独立预示因素 成年后发病的糖尿病, 高血压 心血管疾病 高血脂是 DME 发生的独立危险因素 通过多因素 Logistic 回归分析也发现, 年龄 长病程 高血糖 出现蛋白尿是 DME 发生的相关危险因素 病程与 DME 呈明显正相关 一项人群调查显示 : 病程超过 10 年的糖尿病患者,DME 的发生率在 13.9%~25.4%; 大于 20 年, 发生率在 30.0% 以上 高血糖是发生 DME 的另一重要危险因素,FBG>8mmol/L 较 FBG 5.6mmol/L 时发生 DME 的危险度增加了 1.54 倍 2. 发病机制研究进展黄斑囊样水肿不是一独立疾病, 而是多种眼病引起的一种共同的病理过程, 并最终造成患者视力的不可逆的损害, 临床上较常见有糖尿病视网膜病变 视网膜静脉阻塞 内眼手术后色素膜炎等 近 10 余年来的临床和实验研究认为血液视网膜屏障和色素上皮屏障受损是引起黄斑水肿的主要病理基础 其次一些炎症介质及机械牵拉作用也可出现黄斑水肿 糖尿病视网膜病变主要病理改变为微血管形成毛细血管扩张, 视网膜的 A- V 短路开放及微血管闭塞, 这些血管改变, 可引起血管的通透性增强出现视网膜水肿 渗出 出血 在糖尿病视网膜病变中局限性黄斑水肿, 造影片显示主要为微血管瘤渗漏, 而弥漫性水肿来自深层毛细血管的弥漫渗漏 糖尿病性黄斑水肿 (DME) 其发生机理是由于血 - 视网膜屏障在视网膜毛细血管内皮水平受到损害, 致视网膜组织层间液体积聚和视网膜增厚 视网膜静脉阻塞由于静脉阻塞导致远端小静脉及毛细血管内的压力增高 血流阻力增强, 血流减缓, 血管内皮细胞受损, 血管通透性增强, 血管内屏障受损 葡萄膜炎也是引起黄斑水肿的常见原因 葡萄膜炎症可释放炎性介质引起血视网膜屏障的破坏是导致 CME 的病理学基础, 主要炎性介质有前列腺素 肿瘤坏死因子 组织胺 白三烯 白细胞介素 血小板活化因子和血管活性多肽等, 其中前列腺素是主要炎性介质 CME 的主要组织学改变是液体在黄斑区视网膜外丛状层 Helen 纤维之

2 间聚集形成多个囊腔, 并围绕中心凹分布, 形成花瓣状改变 早期黄斑部病变是可逆的, 水肿消退后血管通透性可恢复正常 随着病变的加重或慢性化, 囊腔可变大 融合, 视网膜变薄 光感受器受损或纤维化, 晚期可形成全层或板层黄斑裂孔 白内障术后发生的黄斑囊样水肿又称为 Irvine-Gass 综合征, 一般发生于白内障术后 4~12 周, 少数发生于术后数年内 白内障术后黄斑囊样水肿的发生原因尚不明确, 可能与下列因素有关 : 白内障术中玻璃体脱出 ; 前部玻璃体皮质破坏 ; 玻璃体牵拉黄斑部 ; 晶状体皮质移位 ; 人工晶状体移位 ; 术后伤口闭合不全 ; 术后眼内慢性炎症 ; 无晶状体眼使用抗青光眼药物等 其形成机制包括玻璃体嵌顿 视网膜表面膜形成 玻璃体黄斑牵拉综合征等 一般认为 50%~75% 白内障术后形成的黄斑囊样水肿在 6 个月内可以自行消退, 患眼视力可以恢复 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 光相干断层扫描 (OCT) 是近年来应用于眼科临床的一种非接触性 非损伤性 高分辨率的眼科影像学检查技术, 可以对视网膜细微结构进行观察并做定量分析 OCT 检查在黄斑水肿诊断及追踪观察中的作用显得尤为重要 OCT 对反映黄斑界面性疾病而言是一个很直观 且能够定性和定量检测的较好方法, 但提供的黄斑图像为信号模拟图, 且只能反映一个剖面, 不能反映某个区域, 因此定量不够精确 对黄斑水肿的 OCT 图像特征进行分析和归纳将其分为 3 种类型 : 视网膜海绵样肿胀 黄斑囊样水肿 神经上皮浆液性脱离 视网膜海绵样肿胀的 OCT 图像特征为视网膜神经上皮增厚, 神经上皮外层可见不规则的低反射区域, 形成海绵样外观 OCT 检查能够在 FFA 检查未出现荧光素渗漏时发现视网膜厚度的细微变化 黄斑囊样水肿患者绝大多数于 FFA 晚期可见黄斑区囊样荧光素积存,OCT 图像特征为神经上皮增厚, 层间形成多个囊样液腔 黄斑区毛细血管网通透性改变可使水肿波及整个黄斑, 分支静脉阻塞患者局部毛细血管通透性增强, 囊样水肿仅占据黄斑上 1/2 或下 1/2 象限,OCT 图像可不表现为象限性改变, 可能是由于液体渗漏量过多, 或为缓减阻塞支毛细血管过高的压力, 引起对侧毛细血管过分扩张, 发生渗漏, 从而引

3 起整个黄斑区的水肿 视网膜神经上皮浆液性脱离的 OCT 图像特征为神经上皮隆起, 神经上皮与色素上皮之间有浆液性暗区 平时所说的黄斑水肿一般多指黄斑区细胞间的液体积聚, 而非视网膜下的积液, 但在三面镜及检眼镜检查时难以区分 虽然 OCT 检查不像 FFA 检查能清楚地发现渗漏液体的来源, 但能准确显示液体积聚的层次 OCT 对黄斑水肿和黄斑病变的诊断结果与 FFA 相比, 其一致性好于 HRT- Ⅱ,OCT 对黄斑水肿和黄斑病变的诊断优势大于 HRT-Ⅱ HRT-Ⅱ 是无创伤性的共焦激光断层扫描成像诊断系统, 此技术应用于视网膜黄斑区的检查, 不仅能够使黄斑区的显微观察成为可能, 而且可以准确无误确地对黄斑区视网膜组织进行量化分析, 从而增强了对黄斑疾病的诊断手段 由于 HRT-Ⅱ 的黄斑水肿模式分别提供黄斑区视网膜反射图, 即相当于黄斑区数码摄像, 为 64 层冠状位断面的叠加 ;Z 值地形图可描述内界膜黄斑区地形 ;W 值为相对视网膜厚度 ;E 值水肿指数图为标准化的视网膜厚度 所提供的信息量为一立体容积的三维概念 而 OCT 仅能反映二维剖面的信息 但 HRT-Ⅱ 所提供的图像水平分辨率高 (10μm), 而纵向分辨率低 (300μm), 不能很好分辨神经上皮层和色素细胞层之间的微小病变 HRT-Ⅱ 相对 OCT 而言, 其灵敏度高 漏诊率低而误诊率高 在诊断 DME 中,FFA 检查能观察到黄斑区微血管瘤和异常血管的渗漏 硬性渗出 黄斑周围微血管缺血和形成的无灌注区, 且定位准确, 能明确水肿范围, 指导光凝, 但不能发现极少量的视网膜下液, 也不能定量测定黄斑区视网膜厚度的改变, 且为有创性检查 OCT 检查可在 DME 视力下降 荧光素渗漏前即发现早期黄斑水肿导致的细微的黄斑视网膜增厚并能定量测定其厚度的变化, 敏感性 特异性高, 可重复性好, 为非创伤性检查 但由于 OCT 检查是利用眼内不同组织对光的反射性不同来分辨不同的组织结构及其距离, 因此是一种间接观察和测量的方法, 不及 FFA 检查直观, 易受屈光介质和固视功能等的影响 可见 OCT 检查并不能取代 FFA 检查在 DME 诊断中的地位, 两者的联合应用能扬长避短 互为补充 FFA 和 OCT 是 CME 的主要诊断方法, 其中 FFA 是诊断 CME 的金标准 2. 临床诊断进展黄斑囊样水肿的分级 : 根据张惠蓉分级标准, 以黄斑中心凹为中心分为 4 个象限, 以造影晚期 15min 后荧光素渗漏的量占黄斑象限和

4 范围的大小分为 3 级 Ⅰ 级 : 小囊泡形成, 荧光素占黄斑区 1/4 象限或渗漏范围约 1/4 视乳头直径 ;Ⅱ 级 : 荧光素渗漏占黄斑区 1/2 象限或渗漏范围约 1/2 视乳头直径 ;Ⅲ 级 : 荧光素渗漏占据整个黄斑区, 超过一个视乳头直径, 有的可达视乳头颞侧 中心凹厚度是诊断黄斑水肿的客观定量的重要指标 黄斑水肿患者的中心凹厚度与最佳矫正视力之间的相关分析, 也表明二者之间存在直线相关关系, 黄斑中心凹越厚, 视力越差, 从而说明黄斑区视网膜厚度也是视功能评价的重要指标 长期而严重的黄斑水肿, 即使积极治疗, 但黄斑发生退行性变, 神经组织受损, 色素增生或瘢痕形成 虽水肿消退, 视力仍不能进步 治疗与预防方法研究的进展 玻璃体切除术是治疗糖尿病黄斑囊样水肿的一种有效方法, 可减轻水肿并提高视力 手术不但对有玻璃体黄斑牵拉的患眼有益, 对完全 PVD 的患眼同样有益 玻璃体切除术后视力的提高与水肿的持续时间有关, 因此手术时机是一项重要的预后因素 治疗葡萄膜炎相关 CME 的常用药物有糖皮质激素 非甾体抗炎药和碳酸酐酶抑制剂等, 糖皮质激素可阻断导致血管通透性增高的炎性细胞因子分泌, 非甾体抗炎药可阻断前列腺素合成, 碳酸酐酶抑制剂可通过促进视网膜色素上皮细胞的泵作用增加水从视网膜到脉络膜的主动转运 其他辅助疗法有高压氧治疗 玻璃体切割术和激光光凝治疗, 疗效尚待进一步观察 曲安奈德作为一种人工合成的含氟长效糖皮质激素, 近来被广泛用来治疗糖尿病性视网膜病变 视网膜中央静脉阻塞等引起的难治性黄斑囊样水肿, 并取得了满意的效果 TA 主要与相关受体结合, 抑制磷脂酶 A-2 对细胞膜上花生四烯酶的分解作用, 减少前列腺素, 白三烯等炎症因子的产生和释放, 从而减轻充血, 降低毛细血管的通透性, 并抑制粒细胞, 巨噬细胞等向炎症部位迁移, 稳定溶酶体膜, 阻止参与炎症反应, 以达到减轻急性炎症反应和抑制炎症后组织损伤的修复, 防止瘢痕的形成等作用 将曲安奈德直接注射入玻璃体腔内, 使曲安奈德在玻璃体腔内维持较高的药物浓度, 有利于充分发挥曲安奈德的生物活性, 减轻血 - 视网膜屏障破坏的程度, 抑制增殖作用, 可以使黄斑水肿吸收, 视力提高 为消除赋形剂可能存在的对视网膜毒性作用, 可滤过除去

5 赋形剂 为防止术后发生眼内炎, 曲安奈德的注射过程中应严格遵循无菌操作原则 美国 ETDRS 研究组报告对黄斑水肿采用焦点光凝或格栅光凝可减少有临床意义的黄斑水肿, 从而避免视力下降 激光治疗后绝大多数患者病情稳定或好转 目前一般认为, 黄斑局部水肿激光治疗效果明显优于弥漫水肿 激光一般应做在黄斑中心无血管区之外, 激光功率不宜过大, 以光斑呈淡灰色即可, 功率过大容易引起黄斑出血或黄斑前膜形成 比较严重的黄斑弥漫水肿, 特别是伴有增生型 DR 的患者, 在黄斑中心 500μm 以外做常规格栅光凝的效果往往不满意 此时也可以在黄斑中心 300μ~500μm 的范围内做光凝, 但考虑到激光斑随时间推移有一定的扩大趋势, 黄斑中心 300μ 以内不能做光凝, 以免影响中心视力 乳斑区一般不做光凝 视盘周围 500μm 以内不做光凝 经激光治疗后一个月左右, 如黄斑水肿仍不消退, 可考虑补充光凝, 一般是根据 FFA 结果, 对渗漏点做局部光凝 目前临床最常用于治疗黄斑水肿的激光是氩绿激光 (514nm) 光凝治疗黄斑水肿的作用机制主要包括以下几个方面 :1 通过直接封闭视网膜内渗漏的毛细血管和微血管瘤, 产生局部斑痕, 减少黄斑水肿的来源而使水肿减轻 ;2 封闭色素上皮细胞间的缝隙, 清除病变的色素上皮细胞, 更新视网膜色素上皮从而改善血 视网膜外屏障的功能, 使其泵出现视网膜内积液的作用增强, 达到消除黄斑水肿的目的 ;3 修复异常视网膜血管, 使血 视网膜内屏障功能得以改善 ;4 光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连, 可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉络膜毛细血管, 得到丰富的血液供给, 从而增加视网膜的供氧, 使毛细血管自动收缩, 达到降低静脉压和血管灌注压的目的, 减轻黄斑部水肿 ;5 光凝使视网膜深层毛细血管闭塞, 减少血液回流, 使毛细血管小静脉压降低, 从而减少了由毛细血管渗漏所致网膜水肿 ;6 光凝促使积聚液体的外丛状层闭合 ;7 光凝斑在黄斑中心凹和受累视网膜间形成一道屏障, 以阻止毛细血管渗出的液体和出血进入黄斑中心凹, 从而减少黄斑水肿并预防黄斑囊样水肿产生 中药治疗 : 根据已故陈达夫教授将黄斑归属于脾的理论, 治疗以健脾利水为主旨, 以四君子汤合四苓散为基础方, 随症加减 日服一剂,3 次 /d,150ml

6 顿服 黄斑水肿多并发于眼底出血性疾病, 故大部分患者有水血同病 痰瘀互结的特点, 故对于由视网膜静脉阻塞 糖尿病视网膜病变 视网膜血管炎 年龄相关性黄斑变性 眼外伤等病引起的黄斑水肿在利水的同时还需活血化瘀, 方选血府逐瘀汤 目前存在问题和研究热点 黄斑囊样水肿并非单独的疾病, 而是与诸多眼底疾病相关的并发症, 所以应该针对不同的病因采取不同的治疗手段, 更多的需要放在眼底疾病的辨别上 同时需要积极治疗, 其预后与时间密切相关 近期期刊发表的部分论文 98 例黄斑囊样水肿与相关临床疾病分析中药联合光凝治疗黄斑水肿的疗效观察影响 2 型糖尿病患者黄斑水肿的全身相关危险因素分析曲安奈德玻璃体腔内注射治疗白内障术后慢性黄斑囊样水肿眼科新进展曲安奈德玻璃体腔注射治疗黄斑囊样水肿氩激光和氪激光治疗糖尿病性黄斑水肿疗效的比较糖尿病性黄斑水肿 OCT 和 FFA 形态学分类的对比分析糖尿病视网膜病变黄斑水肿的检查比较葡萄膜炎合并黄斑囊样水肿的临床表现和治疗黄斑水肿不同诊断方法的比较黄斑水肿的光相干断层扫描分析

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