糖尿病眼部护理ICO指引

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半微胡
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1 ICO 糖尿病眼病防治指南国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南

2 糖尿病眼病防治指南国际眼科理事会 (ICO) 制定糖尿病眼病防治指南, 为全球眼科医生进行糖尿病眼病防治提供指导和教育上的支援, 以期提高患者眼部护理的质量该指南用于糖尿病患者的筛查, 评估和治疗糖尿病视网膜病变和其他糖尿病眼部并发症的患者指南列出了以下不同级别的医疗机构所要具备的条件 : 筛查和治疗糖尿病视网膜病变的重要的或核心机构 : 资源少, 或资源贫乏中等程度的医疗机构 : 有一定资源, 或者有中等资源先进的医疗机构 : 资源充足或资源丰富的医疗机构该指南旨在告知眼科医生有关糖尿病视网膜病变的筛查和检查的要求, 并进行适当的评估和处理该指南还阐述了眼科医生与初级保健医生和专科医师如内分泌医师之间的合作的必要性随着糖尿病和糖尿病性视网膜病变在全球范围内发病率的迅速增长, 确保加强眼科医生在这方面教育是非常重要的国际眼科理事会 (ICO) 认为, 伦理审查是不可缺少的, 因为它是进行有质量的临床实践的第一步伦理学文档的下载代码 : (PDF 198 KB) 该指南作为一份工作文档, 将被持续更新首次发布是 2013 年 12 月,2014 年 2 月更新后再次印刷我们希望这个指南易于阅读和翻译它可适用于不同地方请将反馈意见, 或者建议发至电子邮箱 info@icoph.org 2013 糖尿病眼病防治专组 Hugh Taylor, Chair, AC, MD Susanne Binder, MD Taraprasad Das, MD, FRCS Michel Farah, MD Rick Ferris, MD Pascale Massin, MD, PhD, MBA Serge Resnikoff, MD, PhD Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd Juan Verdaguer, MD Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD Peiquan Zhao, MD 2014 糖尿病眼病防治委员 Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD, Chairman Rick Ferris, MD Neeru Gupta, MD, PhD, MBA Van Lansingh, MD, PhD Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB Eduardo Mayorga, MD Sunil Moreker, MBBS Serge Resnikoff, MD, PhD Hugh Taylor, MD, AC Juan Verdaguer, MD 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南

3 一介绍糖尿病 (DM) 是全球性疾病, 发病率相当高糖尿病视网膜病变 ( DR) 是糖尿病的微血管并发症,1/ 3 的糖尿病患者发病 DR 是成年人视力丧失的主要原因严重的 DR 患者往往生活质量较差, 身体情感和社会福利水平下降, 他们需要利用更多的医疗资源流行病学研究和临床试验表明, 如果将血糖血压血脂控制在最佳水平, 可以减少患视网膜病变的风险并延缓其进展及时进行激光光凝治疗, 以及近年来, 适时的血管内皮生长因子 (VEGF ) 抑制剂眼内注射可防止视网膜病变特别是糖尿病性黄斑水肿 ( DME) 所导致的视力丧失因为早期阶段的视网膜病变可能不会引起视力下降, 所以糖尿病患者的定期检查就很重要, 这样一旦发现就可以进行早期干预糖尿病视网膜病变的流行病学在许多国家,DR 是工作年龄人群中发生可预防性失明的最常见原因在美国, 约有 40 % 的 2 型糖尿病患者 (8% 为损害视力的视网膜病变 ) 和 86% 的 1 型糖尿病患者有糖尿病性视网膜病变 (42% 为损害视力的视网膜病变 ) 其他国家也报道了糖尿病视网膜病变的高患病率尽管糖尿病在亚洲的高发病率引起了大家的关注, 但是 DR 在亚洲国家的流行病学数据是相对有限的在拉丁美洲,40% 的糖尿病患者有不同程度的 DR, 其中 17% 的患者需要治疗非洲的 DR 的研究则极少 DR 随着病程而进展, 往往伴有血糖血压和血脂控制不佳糖尿病患者病程越长, 病情控制越差, 发生 DR 的风险就越高良好的控制可降低 DR 的发病率并延长寿命然而, 良好的控制并不一定能减少发生 DR 的终生风险, 所以每个糖尿病的患者都存在发生 DR 的风险社区的 DR 患病率也受到早期糖尿病确诊人数的影响 : 具有良好医疗保健系统的地区, 更多患者在糖尿病早期被确诊初诊为糖尿病的患者中 DR 的患病率很低, 所以 DR 的整体患病率较低在卫生保健系统较差的的地区, 患者往往在出现症状或并发症后才能被诊断为糖尿病, 而能在早期被检出糖尿病的患者较少因此, 初诊糖尿病患者中 DR 的患病率高, 所以 DR 的总患病率相对较高总体而言, 大样本调查显示约 1/3 的 DM 患者将发生 DR, 其中约 1/3( 也就是近 10% 的糖尿病患者 ) 将发生影响视力的 DR, 而需要接受治疗糖尿病视网膜病变的分类 DR 的典型视网膜微血管改变包括微血管瘤视网膜出血硬性渗出 ( 脂质沉积 ) 棉绒斑 ( 视网膜缺血引起的临近神经节细胞轴索束内的轴浆碎片堆积 ), 静脉扩张和串珠样改变, 以及视网膜内微血管异常 ( 例如, 毛细血管扩张 ) ( 图片见附件 ) 根据这些体征可将 DR 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 1

4 分为两个期非增殖性糖尿病视网膜病变非增殖性 DR 是 DR 的早期阶段非增殖性视网膜病变的诊断有助于对疾病进展和视力丧失进行风险预测, 并确定随访的时间间隔附表 1 显示了非增殖性糖尿病视网膜病变的体征增殖性糖尿病视网膜病变增殖性糖尿病性视网膜病变 (PDR ) 是 DR 的严重阶段, 体现了广泛视网膜缺血和毛细血管闭锁导致的血管生长反应新生血管分为 2 组 : 视盘新生血管 (NVD) 和其他部位的新生血管 (NVE) 典型的 NVE 生长于有灌注和无灌注区视网膜的交界处附表 2 显示了增殖性糖尿病视网膜病变的体征如表 1 所示的简单国际分类法,DR 可分为非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变糖尿病性黄斑水肿作为一个重要的并发症, 独立于视网膜病变的分期, 需要被单独评估, 因为它可以出现在 DR 的任何阶段, 并且可以有独立的病程糖尿病性黄斑水肿除了分期之外, 评估患者是否存在糖尿病性黄斑水肿及其严重程度非常重要可以利用国际 DR 分期标准 ( 表 1) 对 DR 进行分期而在设备缺乏的地区, 可使用简化的分级法 ( 表 2) 重要的是, 需要记住早期黄斑水肿首先可以通过视力下降检查出来如需要糖尿病视网膜病变分级的网上自我培训课程, 可访问 :drgrading.iehu.unimelb.edu.au 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 2

5 表 1: 国际糖尿病性视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿的分类及随访建议糖尿病视网膜病变散瞳后检眼镜所见随访无视网膜病变无异常 1-2 年随访一次轻度非增殖性糖尿病视网膜病变中度非增殖性糖尿病视网膜病变重度非增殖性糖尿病视网膜病变增殖性糖尿病视网膜病变仅有微动脉瘤比仅有微血管瘤重, 但比重者轻有以下任一 : 4 个象限每个都有 20 个以上的视网膜内出血病灶 2 个以上象限有确定的静脉串珠状改变 1 个以上象限有明显的视网膜内微血管异常 (IRMA) 并且无增殖性视网膜病变体征具有重度非增殖性糖尿病视网膜病变症状, 和以下一种或多种情形 : 新生血管玻璃体积血 / 视网膜前出血 1-2 年随访一次半年到 1 年随访一次, 或者转诊至眼科医师转诊至眼科医师转诊至眼科医师糖尿病性黄斑水肿散瞳后检眼镜所见随访无明显的 DME 后极部没有明显的视网膜增厚或硬性渗出 1-2 年随访一次有明显的 DME 后极部有视网膜增厚或硬性渗出转诊至眼科医师轻度 DME 中度 DME 重度 DME 后极部有视网膜增厚或硬性渗出, 但在黄斑中心之外 ( 直径 1000 微米 ) 视网膜增厚或硬性渗出, 在黄斑中心区域, 不累及中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹 * 硬性渗出是当前或既往有黄斑水肿的体征 DME 定义为视网膜增厚, 这需要通过散瞳后裂隙灯显微镜下观察和 / 或立体眼底照相来进行三维评估国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 3

6 表 2 : 基于糖尿病视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿的简化分类的转诊建议 ( 应用在保健系统较差时 ) 分类视网膜表现随访无明显的视网膜病变或轻度非增殖性 DR ( 仅有微动脉瘤 ) 见表 1 一年复查一次 ( 无需眼科医生 ) 非增殖性 DR 见表 1 尽可能半年随访一次 ( 无需眼科医生 ) 亚紧急情况, 尽可能数月随重度非增殖性 DR 见表 1 访一次 ( 最好是由眼科医生检查 ) 增殖性 DR(PDR) 见表 1 紧急情况, 尽快由眼科医生检查不累及黄斑中心凹的 DME 累及黄斑中心凹的的重度 DME 黄斑区视网膜增厚或硬性渗出, 但不累及黄斑中心凹黄斑区视网膜增厚或硬性渗出, 累及黄斑中心凹亚紧急情况, 尽可能数月随访一次 ( 最好是由眼科医生检查 ) 紧急情况, 尽快由眼科医生检查二糖尿病视网膜病变筛查及随诊指南筛查指南 DR 筛查是全世界范围内糖尿病治疗的一个重要方面即使是有足够的眼科医生, 由眼科医生或视网膜专家来筛查每一位糖尿病患者是一种资源的低效率利用筛查可以是一个完整的眼科检查, 包括矫正视力测量和最先进的眼底照像检查即便在资源配置低的中心, 最基本的检查也应该包括视力和视网膜检查, 以满足 DR 分期, 便于做出正确的随诊判断视力检查应在扩瞳之前附图 1 为 DR 的筛查过程的图解视力检查应当由经过培训的人员, 根据其眼科设备情况, 选择以下任一方式完成 : 3 米或 4 米的视力检查距离和高对比度的视力表来检查矫正视力如果视力降低, 则使用近视力或远视力表和针孔镜, 来测量裸眼视力如果视力降低, 则使用 6/12(20/40) 相当的手持视力表, 至少包含 5 个标准字母国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 4

7 或符号和针孔镜, 来测量裸眼视力视网膜检查可通过以下方面完成 : 直接或间接眼底镜或裂隙灯检查视网膜视网膜 ( 眼底 ) 照相 ( 包括以下任何方法 : 从广角到 30 度 ; 平面或立体 ; 小瞳下或散瞳后 ) 这可伴有或不伴有光学相干断层扫描(OCT ) 来完成可包括远程医疗 ( 附表 3) 进行视网膜检查者, 无需具备医学学位, 但必须训练有素, 能进行眼底镜检查和视网膜照相, 并能评估视网膜病变的严重程度根据视力和眼底检查所得的信息, 就能够制定一个适当的治疗计划, 如表 2 所示该计划可根据患者的个体情况进行修改除非能明确无视网膜病变, 或轻微非增殖性 DR( 仅有微血管瘤 ), 对于那些无法进行充分视网膜评估的患者, 都应交由眼科医生另外, 不明原因的视力下降者应由眼科医师进行检查作为筛查的一部分, 还应询问糖尿病患者的病情控制状况, 包括血糖血压和血脂的检测此外, 女性应该询问是否在或可能怀孕对于基础病控制不佳和妊娠的患者可能需要更多适当的医疗干预随诊指南最基本的转诊指南 : 视力下降低于 0.5 或主诉有视觉改变的症状能够根据国际眼科理事会的指南或国际分类法进行分期的 DR, 则参照以上的转诊原则 ( 表 1 和 2): 无视网膜病变或轻度 DR 每 1-2 年内随访一次中度 DR:6 个月至 1 年随访一次, 或者转诊至眼科医生严重的非增殖性 DR 或 PDR : 转诊至眼科医生 DME : 转诊至眼科医生如果能进行眼底检查或视网膜照相像, 但是只能进行简单的分类 : 无视网膜病变或仅有一些小红点 : 每 1-2 年内随访一次点片状出血或可能的新生血管 : 转诊至眼科医生视网膜白色斑片状病灶 : 转诊至眼科医生如果筛检时无法进行视力检查或视网膜检查, 应转诊至眼科医生激光治疗过的患者应转诊眼科随访三糖尿病视网膜病变的详细眼科评估国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 5

8 1. 患者的初步评估详细的患者评估应完成一个完整的眼科检查, 包括双眼视力 DR 的严重程度和糖尿病性黄斑水肿的分期患者评估还应包括患者的糖尿病病史及治疗情况 a. 患者病史 ( 要点 ) 糖尿病病程既往血糖控制 ( 糖化血红蛋白 ) 药物 ( 尤其是胰岛素口服降糖药降压药和降脂药 ) 全身病史 ( 如肾脏疾病系统性高血压血脂水平妊娠 ) 眼病史 b. 初次体检 ( 要点 ) 视力眼压 (IOP) 必要时行前房角镜检查 ( 例如, 发现虹膜新生血管或者眼压升高时 ) 裂隙灯生物显微镜眼底检查 c. 眼底检查评估方法目前, 诊断 DR 最灵敏的两个方法是散瞳后眼底照相和裂隙灯生物显微镜下眼底检查这两种检查结果由受训后的眼科专职医师来进行判断其他方法列于附表 2 眼底照相具有永久记录的优点, 因此, 它是评估视网膜病变的首选方法然而, 训练有素的观察者可以在没有眼底照相的情况下区分是否有糖尿病性视网膜病变, 因此, 在很多情况下, 我们都会选择这样的检查方式相比眼底照相, 间接眼底镜和裂隙灯生物显微镜的使用需要更多的培训和技能的提高, 而新近的半自动免散瞳照相机则易于操作同时, 屈光介质的混浊将不利于成像 / 观察, 故此, 所有照片 / 图像必须由经过培训的人员进行审查 2. 糖尿病视网膜病变患者的随访检查在一般情况下, 随访时病史采集和检查方法与初次检查相似视觉症状视力眼压测量和眼底检查是必不可少的 a. 随访病史视觉症状血糖 ( 血红蛋白 A1c) 全身情况 ( 如妊娠血压血清胆固醇肾功能 ) b. 随访时查体视力国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 6

9 眼压的测量必要时行前房角镜检查 ( 例如, 可疑虹膜新生血管或者眼压升高时 ) 裂隙灯生物显微镜与虹膜检查眼底检查 c. 辅助检查荧光血管造影并非诊断 DR, 增殖性 DR 或 DME 所必需, 这些都能通过临床检查进行确诊荧光血管造影可用于指导 DME 治疗和评价不明原因的视力下降造影可以显示黄斑毛细血管无灌注区, 或可能导致黄斑水肿的毛细血管渗漏, 这些可能是视力丧失的原因 OCT 是识别视网膜黄斑水肿部位和严重程度的最灵敏的检查方法 d. 患者教育讨论检查结果及其意义建议无 DR 的糖尿病患者每年接受一次眼部检查告知患者有效的 DR 治疗贵在及时, 即使是有良好的视力且无眼部症状者也是如此告知患者降低血清脂质水平维持接近正常的血糖水平和血压的重要性与主治医师 ( 如家庭医生内科医生或内分泌科医生 ) 沟通眼部相关的检查结果为手术效果不好或无法接受治疗的患者提供适当的专业的支持 ( 例如, 提供咨询康复或社会服务等 ) 为低视力患者提供低视力功能康复治疗和社会服务所有患者, 无论视网膜病变严重程度如何, 均需要将血糖血压和血脂控制在最佳水平表 3. 根据资源配备情况确定严重 DR 患者的随访和治疗随访计划低资源配置中等资源配置资源配置丰富无明显 DR 每两年重复检查一次每两年重复检查一次每年重复检查一次每两年重复检查一次, 轻度非增殖性 DR 每两年重复检查一次若血糖控制欠佳则一年每年重复检查一次检查一次不伴有 DME 的中度非增殖性 DR 不伴有 DME 的重度非增殖性 DR, 或增殖性 DR 每年重复检查一次每年重复检查一次 6-12 月重复检查一次全视网膜光凝全视网膜光凝全视网膜光凝 DME 如果无法使用抗 VEGF 玻璃体内注射抗 VEGF 玻璃体内注射抗国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 7

10 治疗, 则行局灶 / 格栅样激光光凝四糖尿病视网膜病变的治疗治疗 VEGF 治疗当患者病情进展, 发展为 PDR 时, 需要考虑全视网膜光凝术在 2 型糖尿病患者发生严重的非增殖性 DR 时进行早期的全视网膜光凝具有优势其他情形, 如随访配合欠佳即将行白内障摘除术或妊娠, 以及对侧眼的情况将有助于决定全视网膜光凝的时机 1. 全视网膜光凝 (PRP) a. 治疗前与患者讨论患者通常需要多次后续随访, 并可能需要补充激光治疗 PRP 可降低视力丧失和失明的危险这已在一项 1700 多名患者的研究中被证实虽然激光治疗是有效的, 但有些患者仍有可能发生玻璃体出血出血是由糖尿病引起的, 而并非激光 ; 这意味着病人可能需要更多的激光治疗激光治疗往往引起周边视野的缩小和暗视力的下降 ; 治疗可能会引起中心视力一定程度的下降尽管存在如此的短期不良反应, 但是激光治疗可降低视力严重丧失甚至失明的长期风险 b. PRP 使用的镜头在 Goldmann 三面镜有一个中央镜用于治疗后极部, 侧面的镜子用于治疗中周部和周边部的视网膜缺点 : 视野小, 需要持续转动三面镜来完成治疗光斑大小设置为 500 微米因此, 广角接触镜更常用虽然图像反转, 但是视野较大可观察激光情况, 而且容易追随视盘和黄斑广角镜头的光学度会影响视网膜上 ( 表 4) 的激光光斑的实际尺寸广角间接检眼镜下为倒像, 视野大而且会放大视网膜上的光斑 ( 表 4) 在大范围的视网膜上进行视网膜光凝可在一个视野区域内操作, 而且很容易观察视盘和黄斑表 4: 使用不同的镜头所需的激光光斑大小镜头视野范围轴向放大率光斑放大率光斑直径 (500um) Mainster 宽视野 x 300μ Volk TransEquator x 300μ Volk Quad/Aspheric x 200 to 300μ Mainster PRP x 200 to 300μ c. 全视网膜光凝技术国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 8

11 i. 表面麻醉下充分散瞳根据需要可以采用眼球后或结膜下麻醉以减少眼痛和眼球运动 ii. 最常用的波长为氩绿激光蓝绿光 ( 现已不提倡使用 ) 和 532 绿激光, 在裂隙灯显微镜下使用在屈光介质混浊的情况下, 可使用氪红激光或红色二极管激光 (814 纳米 ) 通常是在裂隙灯下通过接触透镜来进行激光, 但也可以在间接眼底镜下进行激光, 如全麻下 iii. 氩激光的标准初始设置是光斑直径 500μm, 曝光时间 0.1 秒, 功率 mW 能量逐渐增加, 直到视网膜上出现白色光斑反应相邻光斑之间间隔 1 个光斑的距离 ( 表 5) iv. 光斑总数约点, 可以 1 次或分多次完成小心避开黄斑区及任何存在视网膜牵拉的区域激光斑距离黄斑中心凹约 2 3 个视盘直径距离, 距离视盘 1 个视盘直径, 通常位于血管弓外, 延伸到视网膜赤道部甚至更周边 v. 激光治疗应避开视网膜静脉主干视网膜前出血色素深的脉络膜视网膜瘢痕或距离黄斑中心凹 1DD( 微米 ) 以内的区域, 以避免形成出血或大的暗点的风险如果有增殖性视网膜病变进展加重的证据, 则必需进行额外的激光光凝在初次激光治疗更周边以及后极部的激光斑之间增加激光, 避开黄斑中心凹 μm 的区域首选的象限是在出现活动性新生血管或视网膜内微血管异常的部位, 此处激光斑分布多较稀疏, 和出现严重缺血的未治疗区域, 例如后极部的颞侧对位于激光斑之间的 NVE 直接光凝之可使用阈下微脉冲半导体激光或多点激光 d. 根据糖尿病性视网膜病变临床研究小组共识制定的全视网膜 ( 播散光凝技术 ) 全视网膜 ( 播散 ) 光凝最初由 1200 到 1600 激光斑组成 ( 或由多点激光治疗的相当的面积 ), 光斑约 500 微米 ; 分 1 至 3 次, 在 8 周 (56) 天内完成 ( 表 5) 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 9

12 表 5. 非自动激光光凝的激光参数光斑大小 ( 视网膜上 ): 500 微米 [ 如使用 Rodenstock 镜 ( 或类似镜子 ) 氩激光光斑直径为 200 微米, 使用三面镜时则为 500 微米 ] 曝光 : 建议 0.1 秒, 可以是秒强度 : 轻度灰白色 ( 即反应 ) 分布 : 激光次数 : 鼻侧距离视盘 : 颞侧距离黄斑中心 : 上 / 下界 : 延伸程度 : 间隔 1 个光斑 1 至 3 次不小于 500 微米不小于 3000 微米不超过颞侧血管弓 1 个光斑直径血管弓开始 ( 黄斑中心 3000 微米以外 ), 至少到赤道有可能少于 1200 点, 如玻璃体出血或无法发成激光斑总数 : 预先计划的 PRP 同样, 在一些临床情况也可能超过 1600 点, 例如屈光介质混浊导致激光吸收所致的初始治疗困难波长 : 绿色或黄色 ( 如有玻璃体出血则可使用红色 ) 2. 治疗糖尿病性黄斑水肿 a. 资源丰富的情况 i. 最佳的药物治疗 : 如果糖化血红蛋白 > 7.5%, 以及高血压或高血脂, 则需要加强血糖控制 ii. 不累及黄斑中心凹的轻中度 DME( 如脂质环即将威胁到黄斑中心凹的时候, 或者尽管累及黄斑中心凹, 但无视力下降 ): 考虑激光光凝有渗漏的微血管瘤邻近黄斑中心凹 300 微米以內的病灶不予处理 iii. 累及黄斑中心凹并伴有视力减退之重度 DME: 玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子治疗 ( 例如, 雷珠单抗 [Lucentis]0.3 或 0.5mg, 贝伐单抗 [ 阿瓦斯汀 ]1.25mg, 或 Aflibercept[ 艾力亚 ]2mg) 患者需每月接受注射治疗, 基于视功能稳定性和 OCT 表现考虑是否中断治疗或虑再次治疗患者基本上每月行 OCT 检查决定是否需要治疗通常情况下, 注射的次数是第一年 8 次, 第二年 2 或 3 次, 第三年 1~2 次对于持续的视网膜增厚和渗漏 : 可于 24 周后给予激光治疗也可考虑玻璃体腔曲安奈德治疗, 特别是在人工晶状体眼 ( 附图 3 和图 4) 贝伐单抗的通常用量为 0.3 毫克在无菌条件下表麻后由颞下方角膜缘后 4 毫米进针进行玻璃体腔注射 iv. DME 伴有高危的增殖性 DR: 应考虑联合玻璃体腔抗 VEGF 治疗和 PRP 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 10

13 v. 如果 OCT 提示玻璃体黄斑牵引或视网膜前膜形成, 则需要行玻璃体切除术目前正在进行的一项临床试验, 针对视力良好 (20/25 或更好 ) 但存在累及黄斑中心凹的重度 DME 患者, 进行了 3 种治疗方案的评估, 包括 :(1) 积极随访, 仅在 DME 加重时给予抗 VEGF 治疗 ;(2) 抗 VEGF 注射 ; 或 (3) 抗 -VEGF 治疗, 必要时联合激光光凝表 6. 改良的 ETDRS (metdrs) 和轻度黄斑格栅 (MMG) 激光光凝技术烧灼特点直接治疗直接治疗导致微血管瘤色泽改变直接 / 格栅光凝 ( 改良的 -ETDRS 技术 ) 直接治疗距黄斑中心 500 至 3000 微米的视网膜增厚区域内渗漏的微动脉瘤 ( 但不在视盘 500 微米以内的区域 ) 不需要, 但至少在所有微血管瘤下可以看到轻度的灰白色激光斑轻度黄斑格栅光凝技术不适用不适用直接治疗的光斑大小微米不适用直接治疗的曝光时间 0.05 至 0.1 秒不适用格栅治疗考虑格栅治疗的区域适用于所有有弥漫性渗漏或下面所述需接受治疗的区域中无灌注的区域上方鼻侧和下方距黄斑中心 500 至 3000 微米, 颞侧距黄斑中心 500 至 3500 微米距视乳头 500 微米区域不进行激光适用于所有下面所述需接受治疗的区域 ( 包括未增厚的视网膜区域 ) 上方鼻侧和下方距黄斑中心 500 至 3000 微米, 颞侧距黄斑中心 500 至 3500 微米距视乳头 500 微米区域不进行激光格栅治疗的光斑大小微米 50 微米格栅治疗的曝光时间 0.05 至 0.1 秒 0.05 至 0.1 秒格栅治疗的激光强度几乎看不见 ( 轻灰色 ) 几乎看不见 ( 轻灰色 ) 总共 200 至 300 个激光斑格栅治疗激光斑之间的间隔两个可见光斑的间隔均匀分布在上述治疗区域 ( 大约两到三个激光斑的宽度 ) 波长 ( 格栅和局灶治疗 ) 绿到黄波长绿波长国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 11

14 b. 中等或低配置 i. 通常与上述的相似如果无法进行眼内注射抗 VEGF 药物, 则行局灶激光治疗贝伐单抗 (Avastin) 可以代替雷珠单抗 (Lucentis) 或者阿柏西普 (Eyelea) 对于接受抗 VEGF 治疗后仍持续增厚的视网膜区域可以提早进行激光治疗 c. 黄斑水肿的激光技术 i. 黄斑局灶治疗包括局灶激光治疗微血管瘤以及格栅治疗弥散性渗漏区域和黄斑中心 2DD 范围内的局灶性无灌注区 ( 表 6) ii. 使用的激光参数为光斑大小 μm, 能量 120 至 150 mw, 强度达到非常轻的灰色仔细注意区分并避开中心凹无血管区 iii. 如果 DME 合并大面积的黄斑缺血, 那么仅治疗增厚的视网膜区域 3. 玻璃体切割的手术指征 a. 显著的玻璃体积血长达 1-3 月, 且无法自行吸收 b. 全视网膜光凝后仍持续处于血管活动期的 PDR c. 新发的牵引性黄斑脱离 d. 牵引性 - 孔源性视网膜脱离 e. 牵引性黄斑水肿或者视网膜前膜累及黄斑五 DR 项目评估建议使用的指标 * a. 糖尿病视网膜病变相关性盲和视觉障碍的患病率 * b. 由于 DR 导致盲和视觉损害的比例 * c. 确诊为糖尿病患者 ( 男性 / 女性 ) 最后一次对眼睛进行 DR 检查的时间从未针对 DR 进行眼部检查 0 12 个月以前个月以前 >24 个月以前可以简单记录为 : 从不 /0-12 个月前 / >12 个月前 d. 上一年进行 DR 检查的患者人数 e. 上一年接受糖尿病视网膜病变激光和 / 或抗 VEGF 治疗的患者人数这些绝对数值可以用于定义以下比例 : f. 每年每一百万人群中接受激光和 / 或抗 VEGF 治疗的患者数 [ 相当于白内障手术率 (CSR)] g. 某一地区糖尿病患者中接受激光和 / 或抗 VEGF 治疗人数 ( 医院对应社区, 卫生区, 地区, 国家 ) 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 12

15 分子 : 在过去的一年中激光和 / 或抗 VEGF 治疗的人数分母 : 糖尿病患者数 ( 人群总数 x DM 患病率 ; 来源 :IDF Atlas) h. 某一地区患糖尿病伴有威胁视力之视网膜病变患者中接受激光和 / 或抗 VEGF 治疗的患者数 ( 医院流域区域, 卫生区, 地区, 国家 ) 分子 : 在过去的一年中接受激光和 / 或抗 VEGF 治疗的人数分母 : 威胁视力之 DR 患者数 ( 人群总数 x DM 患病率 x 0.117; 来源 :IDF Atlas) * 来自 RAAB 调查的数据 0.117: 估计的威胁视力 DR 的平均患病率 Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. Mar 2012;35(3): 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 13

16 ICO 糖尿病视网膜病变指南附表附表 1: 糖尿病视网膜病变特征 ( 可参见后续附件中的图片 ) 特征描述评估微血管瘤点状出血片状出血棉绒斑视网膜内微血管异常非增殖性糖尿病视网膜病变中黄斑的改变黄斑水肿大血管疾病视盘改变孤立的球形的不同大小的红点这可能反映新血管未形成或可能仅仅是脆弱的毛细血管壁丧失了正常结构的完整性点状出血常不易于与微血管瘤相鉴别, 因为它们的表现一致但大小不同该区域由于成群毛细血管闭塞导致视网膜内片状出血形成这些代表中断轴突肿胀的末端, 由于在梗塞的边缘发生了轴浆流的积累是动静脉间毛细血管网的广泛闭塞后扩张的毛细血管残留物伴随的特征包括 : 静脉串珠样改变 ( 静脉内皮细胞增殖未形成新生血管而发生的囊样改变 ), 静脉重叠 ( 罕见 ), 静脉袢 ( 认为其产生是由于小血管闭塞而开放替代的循环 ) 视网膜苍白和血管白鞘视网膜增厚是由于血 - 视网膜外屏障破坏导致渗出液聚积 ( 细胞外水肿 ) 或由于缺氧导致液体积聚于视网膜细胞内 ( 细胞内水肿 ) 它可以是局灶的也可以是弥漫的火焰状出血和棉绒斑形成可能是由于动脉阻塞, 不伴有毛细血管阻塞, 因此常累及水平方向的视网膜神经纤维层糖尿病患者偶尔可见视乳头水肿 ( 糖尿病性视乳头病变 ) 易见于荧光素血管造影常用术语为点状出血 / 微血管瘤 (H/Ma) 在荧光素血管造影上可以看到病变位于外丛状层, 因此并不遮挡位于其上方的毛细血管床, 这与火焰状出血不同, 后者位于视网膜更表浅的位置这些特征不是 DR 所特有的, 它们的出现也不会增加产生新生血管的风险例如, 它们可以在高血压 HIV/AIDS 中出现易见于荧光素血管造影黄斑水肿的出现可通过立体检眼镜观察到或者通过视网膜内的渗出进行推断在糖尿病性视乳头病变的患者中, 视力损伤通常不显著国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 14

17 附表 2: 增殖性糖尿病视网膜病变的特征特征描述评估视盘新生血管 (NVD) 视盘新生血管常从视盘上或视盘新生血管 1 个视盘直径以内的静脉循环上产生 NVD 与正常小血管区分在于后者逐渐变细且不会回转至乳头, 但 NVD 常有回袢, 并在袢中形成一个紊乱的网络, 血管袢顶部的直径比基底部还要宽视网膜其他区域的新生血管 (NVE) 其他部位的新生血管纤维增生新生血管常发生于健康视网膜和毛细血管闭塞区域的交界处虹膜新生血管 - NVI ( 增生性虹膜病变 ) 较为罕见但表示潜在的严重缺血性改变存在玻璃体前表面新生血管形成在玻璃体切割术后极为少见, 是由于周边视网膜未充分激光所导致在增殖性糖尿病视网膜病变中, 新生血管以神经胶质细胞为平台进行生长不要与视网膜内微血管异常相混淆, 后者常发生于毛细血管闭塞区域在这种情况下进行房角镜检查以排除房角存在新生血管 I (NVA), 因为它可导致新生血管性青光眼改编自英国皇家大学眼科糖尿病视网膜病变指南 2012 年 12 月国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 15

18 附表 3: 有效的评估工具以及它们的优缺点技术优点缺点推荐 # 直接检眼镜可移动价格低需散瞳视野小敏感度低 : 即使是受过训练的医生使用无赤光照射也很难发现小的微血管异常通过散开的瞳孔检查效率比裂隙灯显微镜低无法进行回顾性的审核可用于筛查必需散瞳 # 间接检眼镜可移动视野大价格相对低需散瞳即使是受过训练的医生使用无赤光照射也很难发现小的微血管异常通过散开的瞳孔检查效率比裂隙灯显微镜低无法进行回顾性的审核裂隙灯显微镜视野大需要散瞳不可移动需要特殊的镜子无法进行回顾性的审核免散瞳眼底照相视野大可由未受过医学训练的人员操作 80-90% 的患者无需散瞳部分可携带至无移动设备的社区可与电脑连接, 且图像可长期储存可客观比较同一受检者, 或者不同组受检者间, 不同受检时间或不同检查者可用于作为患者教育的工具, 既直接又与个体相关可随时对筛选者的表现和评审分级进行评估相对较贵需要一个暗环境尽可能使瞳孔扩大可审核可用于筛查必需散瞳用于眼科检查推荐用于筛查国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 16

19 ( 继续 ) 附表 3: 有效的评估工具以及它们的优缺点技术优点缺点推荐散瞳情况下使用免散瞳眼底照相同上述除了瞳孔扩大以获得更好的图片质量同上所述需要散瞳可选散瞳眼底照相 ( 传统的眼底照相机 ) 视野大荧光素血管造影唯一评估毛细血管循环的方法 OCT 评估黄斑水肿最佳方法之一 ( 视网膜增厚和视网膜内水肿 ) 眼底自发荧光一种功能成像, 提供视网膜色素上皮细胞代谢活动的信息需要散瞳昂贵强闪光令瞳孔长时间收缩有创性检查, 需要全身状况进行评估昂贵不能由未受过培训的非医学人员操作昂贵需要散瞳不能由未受过培训的非医学人员操作角色尚不清楚适用于眼科中心适用于眼科中心适用于眼科中心可选的高端设备设备核心 / 不可少的 : 用于筛查, 首次评估和随访 : 免散瞳眼底照相仪 ( 推荐用于筛查 ) 间接检眼镜 ( 可用于筛查, 全景, 放大倍数低 ) 必需散瞳非接触式双凸透镜联合裂隙灯 (90 D 用于筛查,78 D 用于放大倍数更高时 ) 直接眼底镜 ( 可用于筛查 ) 必需散瞳接触式三面镜联合裂隙灯检查对黄斑进行立体的和高分辨率的成像 ( 用于黄斑水肿的评估 ). 必需散瞳裂隙显微镜激光设备 : 目前, 最常用的激光有 (1) 绿激光 :a.532 nm, 倍频 Nd:YAG 或 b.514 nm 氩离子激光 (2) 810 nm 远红外激光, 或二极管激光 ; 因灼伤程度较深常易导致患者不适, 但比较便宜, 而且有效, 对设备维护的需求较少在部分诊疗中心理想的设备 : 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 17

20 OCT 荧光素血管造影免散瞳眼底照相 ( 常规广角眼底照相机 ) 绿激光最为常用, 但在一些选择性病例中可使用模式激光的方法, 即有预先设定的多点治疗级联和 577 nm 的黄激光 IAPB 标准的设备列表国际防盲组织 (IAPB) 网络版的标准清单为眼保健者提供关于眼部护理技术, 供应和适合于资源配置有限的培训资源的详细信息欲了解更多信息并进行访问, 请注册并登陆 IAPB.standardlist.org 只有注册用户才可以访问 IAPB 标准清单目录请注意在注册的过程中可能需要几天的时间以获得批准图 1: 糖尿病视网膜病变的筛查糖尿病病史 ; 既往史 ; 目前用药情况 ; 生化参数使用目前眼镜测得的未矫正视力检眼镜或眼底照相 VA>20/40 VA<20/40 * 糖尿病视网膜病变无轻至中度 NPDR 重度 NPDR 或 DME 常规复检非紧急转诊进行屈光和评估紧急转诊 * 需要优化医疗方案 ; 血糖血压和血脂的控制国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 18

21 图 2:DME 的治疗方案取决于是否累及中心及视力情况 DME 否评估 : 临床和 OCT 黄斑中心是否累及? 是否视力 20/40 或更低 ( 提示 DME?) 是局灶激光治疗治疗失败抗 VEGF 治疗国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 19

22 图 3: 基于 RESTOR 研究结果的抗 VEGF 治疗和再次治疗流程抗 VEGF 治疗 DME 首次治疗为每月一次连续 3 个月 * 视力稳定是暂停治疗 ; 每月随访一次否继续每月注射一次 DME ** 加重再次接受每月注射 * 以下情况被认为视力稳定, 在过去连续的 2 次随访中最佳矫正视力 (BCVA) 没有变化, 或者过去连续 2 次的随访中 BCVA 字母评分达到 6/6 ** BCVA 下降并通过 OCT 和 / 或其他解剖和临床评估确认 VEGF= 血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor) DME= 糖尿病黄斑水肿 (diabetic macular edema ) VA= 视力 (visual acuity) 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 20

23 图 4: 基于 DRCR.net 结果的抗 VEGF 治疗和再次治疗及随访流程抗 VEGF 治疗 DME 接受初始注射治疗后 1 月进行评估是 DME 进展否再次注射 a 并 1 月后复诊不注射 b 并在 1 月后复诊是 DME 加重或复发否每 2 月随访一次直到注药后 4 个月 c 在 DRCR.net 研究中, 使用的是以 4 周为一个间隔而非 1 个月为一个间隔 DRCR.net 研究要求每隔 4 周玻璃体腔注射一次雷珠单抗, 共注射 4 次为初始治疗 ; 初始注射次数不同是否会由不同的效果目前尚不清楚如果水肿持续存在治疗没有成功, 甚至没有改善时,DRCR.net 还需要在第 5 个月和第 6 个月的时候再次进行 2 次注射 DRCR.net 研究的相关细节 :1) DRCR.net 改善指在蔡司 Stratus OCT 上中心视网膜厚度下降 >10%;2) 即使在 OCT 上没有改善, 如果视力提高可继续注射 ( 除非视力达到 6/6 或更好 );3) 视力提高定义为在电子化的早期治疗糖尿病视网膜病变研究视力测试中提高 5 个或更多的字母 a 在 DRCR.net 研究中, 如果局灶 / 格栅激光治疗定义为基线, 如果 24 周后水肿仍存在,OCT 中心视网膜下液和视力没有进步, 需要再次进行激光治疗 b 在 DRCR.net 研究中, 所有患者至少接受每隔 4 周共 4 次的注射有评估者根据第 16 周时治疗是否成功决定是否再次注射, 成功定义为 VA 好于 6/6 或者 OCT 中央视网膜厚度 <250 μm 在第 24 周时, 如果 OCT 中央厚度或者视力没有改善, 是否再次注射仍由评估者决定国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 21

24 cdrcr.net 研究在长达 52 周的随访中每 4 周进行一次随访, 不允许延长随访间隔时间直到 52 周后如果在 52 周后的连续 3 个随访中由于没有改善或者成功而暂停注射, 则随访间隔可以双倍延长至 8 周, 如果还是没有变化可以延长至 16 周 VEGF= 血管内皮细胞 (vascular endothelium growth factor). 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 22

25 眼底照片图 1 轻度非增殖性糖尿病视网膜病变伴有微动脉瘤图 2 中度非增殖性糖尿病视网膜病变伴出血硬性渗出和微动脉瘤国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 23

26 图 3 中度非增殖性糖尿病视网膜病变伴中度黄斑水肿及向黄斑中心接近的硬性渗出图 4 中度非增殖性糖尿病视网膜病变不伴黄斑水肿国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 24

27 图 5 中度非增殖性糖尿病视网膜病变伴轻度糖尿病性黄斑水肿图 6 中度非增殖性糖尿病视网膜病变伴严重黄斑水肿国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 25

28 图 7a 中度非增殖性糖尿病视网膜病变伴中度黄斑水肿图 7b 中度非增殖性糖尿病视网膜病变伴中度黄斑水肿 (FFA) 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 26

29 图 8 严重非增殖性糖尿病视网膜病变伴重度黄斑水肿图 9 严重非增殖性糖尿病视网膜病变伴重度黄斑水肿国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 27

30 图 10 严重非增殖性糖尿病视网膜病变伴静脉环路图 11 严重非增殖性糖尿病视网膜病变伴视网膜内微血管异常 ( ) 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 28

31 图 12 增殖性糖尿病视网膜病变伴静脉串珠样改变视网膜其他区域的新生血管 (NVE) 和严重的糖尿病性黄斑水肿图 13 高危增殖性糖尿病视网膜病变伴视盘新生血管国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 29

32 图 14a 高危增殖性糖尿病视网膜病变, 视网膜前出血伴视盘新生血管 ( 激光前 ) 图 14b 高危增殖性糖尿病视网膜病变, 伴全视网膜光凝 (PRP) 新鲜瘢痕国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 30

33 图 15a 增殖性糖尿病视网膜病变, 视盘及视网膜其他部位的新生血管图 15b 增殖性糖尿病视网膜病变, 视盘及视网膜其他部位的新生血管 (FFA) 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 31

34 图 16a 糖尿病性黄斑水肿, 全视网膜光凝 (PRP)( 右眼 ) 图 16b 糖尿病性黄斑水肿, 全视网膜光凝 (PRP)( 左眼 ) 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 32

35 图 17a 局灶性激光治疗后持续性糖尿病性黄斑水肿图 17b 局灶性激光治疗后持续性糖尿病性黄斑水肿 (FFA) 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 33

36 图 18a 增殖性糖尿病视网膜病变伴视网膜前出血图 18b 增殖性糖尿病视网膜病变伴视网膜前出血 (FFA) 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 34

37 图 19 全视网膜光凝 (PRP) 第一疗程 : 下方视网膜 ( 激光瘢痕 ) 第二疗程 : 上方视网膜 ( 新鲜激光斑 ) 将进行第三疗程来完成 PRP 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 35

38 糖尿病眼病筛查, 评估和治疗指南 ICO 组织为了建立 ICO 的糖尿病眼病诊治指南, 收集了世界各地的关于糖尿病视网膜病变之筛检评估和治疗的指南其目的是为了减少世界范围内的糖尿病所致的视力丧失相关的指南 : l 这个糖尿病视网膜病变的筛查指南, 除了可建立一个统一筛查标准外, 还可用于 : 整合至 ICO 的课程教育中, 促进培训和继续教育的发展, 以迎合公众的需要发展评估公共卫生的框架, 促进相关卫生体系的发展巩固和控制若有相关问题建议挥着其他的资源, 请发送邮件至 :info@icoph.org 关于 ICO ICO 组织由全球 120 个国家级及下属协会组成 ICO 的成员是国际眼科协会的组成部分, 共同合作来促进防盲事业更多的信息请见 : 印刷版权 ICO 糖尿病眼病诊治指南由新加坡眼科研究所 (SERI), 新加坡国立眼科中心在国际眼科协会的世界眼科大会上颁布更多关于 SERI 的资讯 : 图片版权 ICO 糖尿病眼病诊治指南中的图片来源 : 泛美眼科协会 ( 图 19) 新加坡眼科研究所, 新加坡国立眼科中心 ( 封面上及左下, 以及图 1-18b) 墨尔本大学, 封面图片 ( 右下 ) * 图片可被用于 ICO 指南的翻译版本或授权版本中不得用于任何商业用途一旦使用, 必须注明并归功于资料来源单位国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南 36

39 国际眼科理事会糖尿病眼病防治指南

成人眼部检查

成人眼部检查眼科临床指南基准的总结前言 : 本文的内容美国眼科学会编写的眼科临床指南基准的总结系列的眼科临床指南基于三个原则编写的每册眼科临床指南必须与临床密切相关和高度特异的, 以便向临床医师提供有用的信息提出的每项建议必须具有表明其在临床诊治过程中重要性的明确等级提出的每项建议必须具有表明其证据强度的等级, 它支持了所提出的建议, 反映了可利用的最好证据眼科临床指南为实践的模式提供了指南,