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耸民公冶
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４５４专家论坛重症凝血专题重症患者纤维蛋白原缺乏症的现代诊疗观点宋景春摘要纤维蛋白原缺乏症是危重症患者经常出现的凝宋景春解放军第九四医院南昌大学血疾病该疾病病因众多机制复杂临床既可表现为血栓附属长城医院重症医学科主任医学博士又可表现为出血不易明确诊断一旦治疗不及时就容易造博士后南昌大学并江西中医药大学硕士生成不良预后

1 ４５４专家论坛重症凝血专题重症患者纤维蛋白原缺乏症的现代诊疗观点宋景春摘要纤维蛋白原缺乏症是危重症患者经常出现的凝宋景春解放军第九四医院南昌大学血疾病该疾病病因众多机制复杂临床既可表现为血栓附属长城医院重症医学科主任医学博士又可表现为出血不易明确诊断一旦治疗不及时就容易造博士后南昌大学并江西中医药大学硕士生成不良预后文章主要对危重患者纤维蛋白原缺乏症的分导师现任世界中医药联合会急症专业委员会秘书长兼常务理事全国卫生企业管理型病理生理诊断方法和治疗要点进行评述关键词中图分类号文章编号ＤＯＩ协会转化医学产业分会副会长中国医师协纤维蛋白原异常重症遗传性获得性Ｒ５９１２文献标志码１６７２２７１Ｘ２０１８０５０４５４０５会急诊医师分会中西医结合危重病分会秘Ａ１０３９６９ｊｉｓｓｎ１６７２２７１Ｘ２０１８０５００２书长兼常委全军重症医学专业委员会青委会副主任委员江西省重症专业医联体副理事长江西省重症医学专业委员会重症凝血学组组长江西省研究型医院学会重症专业委员会ＦｉｂｒｉｎｏｇｅｎｄｅﬁｃｉｅｎｃｙｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓＣｕｒｒｅｎｔｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ副主任委员江西省中西医结合学会重症专业委员会常委兼秘书以ＳＯＮＧＪｉｎｇｃｈｕｎ１项实用新型３项曾获南京军区科技创新奖ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔｔｈｅ９４ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ第一作者及通讯作者发表论文４０余篇主编弥散性血管内凝血中西医结合治疗学专著１部参编十三五人卫版科学出版社等本科规范化教材５部主持国家自然科学基金等课题９项拥有国家发明专利Ｎａｎｃｈａｎｇ３３０００２ＪｉａｎｇｘｉＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔＣｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｔｅｎｓｕｆｆｅｒｅｄｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎｄｅﬁｃｉｅｎｃｙＴｈｅｄｉｓｅａｓｅｈａｓｎｕｍｅｒｏｕｓｅｔｉｏｌｏｇｉｅｓａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｓＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｗｅｒｅｍａｎｉｆｅｓｔｅｄａｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｏｒｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｗｈｉｃｈｍａｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｄｉｆｆｉｃｕｌｔａｎｄｗｅｒｅｅａｓｉｌｙｔｏｃａｕｓｅｄｅａｔｈＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｂｒｉｅｆｌｙｄｅｓｃｒｉｂｅｓｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎｄｅﬁｃｉｅｎｃｙｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓＫｅｙｗｏｒｄｓ０引ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎｄｅﬁｃｉｅｎｃｙｃｒｉｔｉｃａｌｃａｒｅａｃｑｕｉｒｅｄｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ言纤维蛋白原是纤维蛋白的可溶性前体是人血液中含量最丰富的凝血因子也是参与血块凝固血小板聚集和纤溶活动的关键因子１人纤维蛋白原是由人４号染色体上的基因簇ＦＧＢＦＧＡ和ＦＧＧ编码在肝相应形成的三条同源性多肽链Ｂβ Ａα 和 γ ２单链先装配成Ｂβ γ 和Ａα γ 再装配成Ａα Ｂβ γ 最后每两个多肽链的拷贝Ａα Ｂβ γ 通过二硫键形成３４０ｋｄ的六聚体ＡαＢβγ ２３见图１组装好的纤维蛋白原分子由两个外部Ｄ结构域和中央的Ｅ结构域构成见图２正常血浆的纤维蛋白原水平在２４５ｇＬ之间纤维蛋白原的消除半衰期约为８０ｈ凝血过程中凝血酶依次使Ａα 裂解出纤维蛋白肽ＡＢβ 裂解出纤维蛋白肽Ｂ最终形成可溶性纤维蛋白单体ｓｏｌｕｂｌｅｆｉｂｒｉｎｍｏｎｏｍｅｒｓｆｍ在凝血酶的作用下 ⅩⅢ因子活化生成ⅩⅢａ并通过共价键与ｓｆｍ结合促使ｓｆｍ形成稳定的纤维蛋白多聚体完成止血功能４纤维蛋白原还能以原型形式与多个血小板膜的糖蛋白Ⅱｂ Ⅲａ受体结合促进血小板聚集除此之外纤维蛋白原和纤维蛋白还在多种生理过程中发挥重要作用如纤溶伤口修复炎症感染细胞迁移与相互作用血管新生肿瘤生长与转移等５６作者单位３３０００２南昌解放军第九四医院重症医学科

图１肝细胞内的纤维蛋白原合成图２纤维蛋白原的分子结构１４５５纤维蛋白原缺乏症的分型作为急性反应时相蛋白纤维蛋白原在危重症患者中易出现水平增高或下降的变化纤维蛋白原的缺乏可能是由遗传性因素或获得性因素引起遗传性纤维蛋白原缺乏一般指由纤维蛋白原基因缺陷造成的遗传性出血性疾病７遗传性纤维蛋白原缺乏可表现为数量减少或质量下降

遗传性低纤维蛋白原血症的患者通常没有症状但在遭遇创伤时可表现出明显的出血倾向９质量下降可表现为纤维蛋白原水平正常但是功能异常一般称之为异常纤维蛋白原血症遗传性异常纤维蛋白原血症患者一般无临床表现约２５的患者可表现为出血但约２０的患者可在青年时期即表现为血栓事件如下肢深静脉血栓血栓性静脉炎甚至肺栓塞１０异常纤维蛋白原血症的患者之所以出现血栓或出血的症状

2 图１肝细胞内的纤维蛋白原合成图２纤维蛋白原的分子结构１４５５纤维蛋白原缺乏症的分型作为急性反应时相蛋白纤维蛋白原在危重症患者中易出现水平增高或下降的变化纤维蛋白原的缺乏可能是由遗传性因素或获得性因素引起遗传性纤维蛋白原缺乏一般指由纤维蛋白原基因缺陷造成的遗传性出血性疾病７遗传性纤维蛋白原缺乏可表现为数量减少或质量下降数量减少可表现为血浆中纤维蛋白原浓度明显减少甚至缺如其中纤维蛋白原完全缺乏可称为无纤维蛋白原血症纤维蛋白原水平低于１５ｇＬ可称为低纤维蛋白原血症８遗传性无纤维蛋白原血症患者主要表现为出血据统计８５的患者可出现脐带出血７２的患者可出现肌肉血肿鼻衄月经量多牙龈出血５４的患者可出现关节出血还有１０的患者可出现中枢神经系统出血遗传性低纤维蛋白原血症的患者通常没有症状但在遭遇创伤时可表现出明显的出血倾向９质量下降可表现为纤维蛋白原水平正常但是功能异常一般称之为异常纤维蛋白原血症遗传性异常纤维蛋白原血症患者一般无临床表现约２５的患者可表现为出血但约２０的患者可在青年时期即表现为血栓事件如下肢深静脉血栓血栓性静脉炎甚至肺栓塞１０异常纤维蛋白原血症的患者之所以出现血栓或出血的症状是因为基因突变导致纤维蛋白原结构改变使纤维蛋白原与凝血酶凝血抑制因子和其他纤维蛋白原分子的结合力下降所致获得性纤维蛋白原缺乏也可分为获得性低纤维蛋白原血症和获得性异常纤维蛋白原血症获得性低纤维蛋白原血症可见于创伤或手术大出血血液稀释脓毒症肝疾病肿瘤和溶栓术后获得性异常纤维蛋白原血症则见于蛇咬伤急性白血病自身免疫疾病肝疾病异常唾液酸化和药物作用等获得性纤维蛋白原缺乏的具体发病机制通常由凝血因子生成减少直接丢失消耗增加或血液稀释引起见表１获得性纤维蛋白原缺乏的临床表现主要是难以控制的出血目前文献报道尚缺乏危重患者低纤维蛋白原血症的流行病学资料我科对２０１６２０１７年本院重症医学科收治的７４４例重症患者的调查显示低纤维蛋白血症的发病率为３２０纤维蛋白原正常的患者为４３２

3 ４５６表１获得性纤维蛋白原缺乏的分型类型病因常见疾病临床表现获得性低纤维蛋白原血症合成减少消耗增加血液稀释肝疾病溶栓药物脓毒症性ＤＩＣ肿瘤大出血不同程度的出血血栓前状态出血无症状不同程度的出血获得性纤维蛋白原异常血症检测干扰翻译后修饰自身抗体形成使用抗凝药物肝疾病唾液酸化单克隆免疫球蛋白病骨髓瘤自身免疫性疾病药物影响无症状或出血血栓前状态大出血无症状出血血栓前状态常见于系统性红斑狼疮类肿瘤组织生成异常结构纤维蛋白原２宫颈内皮细胞肝癌细胞血栓出血低纤维蛋白原血症的诊断传统凝血检测方法主要依靠凝血酶原时间ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｔｉｍｅＰＴ部分活化凝血酶原时间ａｃｔｉｖａｔｅｄｐａｒｔｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎｔｉｍｅＡＰＴＴ凝血酶时间ｔｈｒｏｍｂｉｎｔｉｍｅＴＴ爬虫酶时间ｒｅｐｔｉｌａｓｅｔｉｍｅＲＴ和纤维蛋白原测定来诊断纤维蛋白原血症１１爬虫酶是一种蛇毒酶能使Ｆ纤维蛋白肽Ａ从纤维蛋白原中裂解而不影响纤维蛋白原ＢＲＴ是在枸橼酸抗凝浓度血浆中加入爬虫酶后检测纤维蛋白凝块的形成率纤维蛋白原测定方法按照原理主要有功能检测法和抗原检测法两种功能检测的原理主要是在患者血浆中加入凝血酶促进血浆中的纤维蛋白原活化行成纤维蛋白再通过血浆的光密度来反映纤维蛋白原的水平现在临床上依据此原理的纤维蛋白原测定方法主要有Ｃｌａｕｓｓ法和ＰＴ衍生法Ｃｌａｕｓｓ法结果异常提示纤维蛋白形成减少但不能说明是因为患者血浆中的纤维蛋白原浓度低还是因为纤维蛋白原功能异常所以又有了纤维蛋白原抗原检测纤维蛋白原抗原检测是以纤维蛋白原作为抗原来直接检测纤维蛋白原的含量主要方法是酶联免疫法ｅｎｚｙｍｅｌｉｎｋｅｄｉｍｍｕｎｏｓｏｒｂｅｎｔａｓｓａｙＥＬＩＳＡ放射免疫法沉淀法和凝血酶凝块法其中ＥＬＩＳＡ法最常用无纤维蛋白原血症表现为ＰＴＡＰＴＴＴＴ和爬虫酶时间ＲＴ均无限纤维蛋白原测定无论是功能性Ｃｌａｕｓｓ法还是ＥＬＩＳＡ法均无法测出低纤维蛋白原血症的ＰＴＡＰＴＴＴＴ和ＲＴ可表现为一定程度的或不纤维蛋白原的功能性测定与免疫抗原法测定成一定比例的减少通常０７异常纤维蛋白原血症的ＰＴＡＰＴＴＴＴ和ＲＴ可无限部分或不功能性测定纤维蛋白原水平较低抗原法检测水平正常或增高导致纤维蛋白原的功能性测定与免疫抗原法测定比例降低通常为０５１２见表２表２低纤维蛋白原血症的诊断检验项目ＰＴＡＰＴＴＴＴＲＴＦｉｂ比值ＥＬＩＳＡ无纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症无限无限或不无限无限或不无限无限或不无限无限或不无法测出下降至０７左右下降至０５以下全血功能检测设备用于纤维蛋白原功能监测也日益显现出较大的临床价值１３１５目前主流的全血功能监测设备有血栓弹力图仪ｔｈｒｏｍｂｏｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙＴＥＧ凝血和血小板功能分析仪Ｓｉｅｎｃｏ和旋转式血栓弹力装置ＴＥＧ曲线是由置于血标本检测杯中的金属探针受到血块形成的切应力作用在旋动过程中切割磁力线再经软件处理后形成的ＴＥＧ可用于纤维蛋白原功能评价的指标为Ｋ和 α 角Ｋ是从Ｒ时终点到描记幅度达到２０ｍｍ所需的时间Ｋ时间反映血凝块形成的速率代表纤维蛋白聚合并与血小板交互反应形成血块的过程正常值为１４ｍｉｎ α 角是从血凝块形成点到描记图最大的曲线弧度处作切线与水平线的夹角正常范围为４７７４ α 角度与Ｋ时间均可反应纤维蛋白原功能

４５７ＴＥＧ还有专门的功能性纤维蛋白原杯功能性纤维蛋白原杯的原理是通过组织因子激活外源性凝血通路并使用血小板抑制剂抑制ＧＰⅡｂ Ⅲａ受体阻止血小板聚集在凝血块形成过程中纤维蛋白原试剂盒抑制了血液中所有的血小板因此检测的血块强度仅包含纤维蛋白原的贡献功能性纤维蛋白原杯得到三个主要指标Ｒ时间ＦＦＭＡ和ＦＬＥＶＲ时间是凝血蛋白反应时间

岁老年女性患者急性脑梗死患者应用阿替普酶溶栓后普通杯显示Ｋ时间 α 角减小功能性纤维蛋白原杯显示ＦＦＭＡ仅有２５ｍｍＦＬＥＶ为９６６ｍｇｄｌ两者均提示溶栓后纤维蛋白原功能显著下降图３３ａ普通杯ｂ功能性纤维蛋白原杯急性脑梗死阿替普酶溶栓术后的血栓弹力图结果重症纤维蛋白原缺乏症的处理危重患者纤维蛋白原缺乏症的处理应首先评估出血风险

4 ４５７ＴＥＧ还有专门的功能性纤维蛋白原杯功能性纤维蛋白原杯的原理是通过组织因子激活外源性凝血通路并使用血小板抑制剂抑制ＧＰⅡｂ Ⅲａ受体阻止血小板聚集在凝血块形成过程中纤维蛋白原试剂盒抑制了血液中所有的血小板因此检测的血块强度仅包含纤维蛋白原的贡献功能性纤维蛋白原杯得到三个主要指标Ｒ时间ＦＦＭＡ和ＦＬＥＶＲ时间是凝血蛋白反应时间表明外源性凝血通路的各凝血因子的活性及使用抗凝剂的效果正常值为１３２５ｍｉｎＦＦＭＡ值即最大振幅直接反应纤维蛋白网的交联强度代表纤维蛋白原在凝血过程中的贡献正常值范围是１０１２５３ｍｍＦＬＥＶ值为纤维蛋白原活性功能由最大振幅ＭＡ值通过公式计算反应血液中纤维蛋白原的含量正常值是１８４３４６１７ｍｇｄｌ如图３所示１例９０岁老年女性患者急性脑梗死患者应用阿替普酶溶栓后普通杯显示Ｋ时间 α 角减小功能性纤维蛋白原杯显示ＦＦＭＡ仅有２５ｍｍＦＬＥＶ为９６６ｍｇｄｌ两者均提示溶栓后纤维蛋白原功能显著下降图３３ａ普通杯ｂ功能性纤维蛋白原杯急性脑梗死阿替普酶溶栓术后的血栓弹力图结果重症纤维蛋白原缺乏症的处理危重患者纤维蛋白原缺乏症的处理应首先评估出血风险并明确纤维蛋白原缺乏的具体原因如果已出现出血应根据出血的时间部位和严重程度确定治疗方案对于大出血或血液稀释导致的获得性低纤维蛋白原血症如果患者未进入高纤溶状态并有出血或血液稀释造成的临床症状首选措施均为紧急终止急性损害如果已经形成出血血容量丢失１１５倍时纤维蛋白原水平会出现下降如果要保持微血管不出血纤维蛋白原水平至少要在１ｇｄｌ以上１６如果患者是孕妇纤维蛋白原水平至少要在２ｇｄｌ以上此时替代治疗是纤维蛋白原缺乏最重要的治疗手段新鲜冰冻血浆ｆｒｅｓｈｆｒｏｚｅｎｐｌａｓｍａＦＦＰ冷沉淀ｃｒｙｏｐｒｅｃｉｐｉｔａｔｅ和纤维蛋白原浓缩物 ﬁｂｒｉｎｏｇｅｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｓ均是替代治疗的选择１７ＦＦＰ含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白其浓度和活性与采集后６８ｈ内的全血相似以２００ｍｌ规格的ＦＦＰ为例其中血浆蛋白浓度为６０８０ｇＬ纤维蛋白原浓度为２４ｇＬ其他凝血因子浓度为０７１０ＩＵｍｌ输注ＦＦＰ的剂量一般为１０２０ｍｌｋｇ体重时多数凝血因子浓度能够上升２５５０冷沉淀主要成分有因子 Ⅷ ｖｗｆ纤维蛋白原纤维结合蛋白和因子 ⅩⅢ １个单位冷沉淀含有因子 Ⅷ ４０ＩＵ含纤维蛋白原７５ｍｇ含有的ｖｗｆ约等于１００ｍｌ血浆中的含量冷沉淀的常规剂量为２３Ｕ１０ｋｇ体重可提高患者血液中纤维蛋白原浓度为０５１０ｇＬ当大量输血时纤维蛋白原被稀释至低于１０ｇＬ可输冷沉淀２０Ｕ输注后需要对患者凝血状态进行评估帮助决定后续的使用剂量而对于纤维蛋白原缺乏的成人患者剂量一般为１６Ｕ次每３天输注１次每天检测纤维蛋白原浓度使纤维蛋白原维持在１０ｇＬ纤维蛋白原浓缩剂可分为血浆来源和基因重组来源两种血浆来源的每瓶纤维蛋白原浓缩剂含有混合血浆来源的人纤维蛋白原９００１０００ｍｇ人白蛋白４００７００ｍｇ盐酸Ｌ精氨酸３７５６６０ｍｇ氯化钠２００３５０ｍｇ枸橼酸钠５０１００ｍｇ当每千克体重用１ｍｇ的纤维蛋白原浓缩剂时纤维蛋白原缺乏患者的血浆中纤维蛋白原水平平均升高１５ｍｇＬ左右输注后纤维蛋白原与内源性纤维蛋白原一样被消除和降解在先天性纤维蛋白原缺乏患者中纤维蛋白原浓缩剂的平均血浆半衰期是２７ｄ重症患者可能存在纤维蛋白原的持续丢失和消耗需要进行滴定式治疗普通患者的常用初始剂量为３０６０ｍｇｋｇ严重出血的患者

5 ４５８可依据公式计算剂量剂量ｇ００７需增加的纤维蛋白原浓度ｇＬｌ血细胞比容体重ｋｇ抗纤溶治疗可单独使用或与替代疗法联合治疗纤维蛋白原缺乏症推荐剂量为氨甲环酸每６８ｈ次使用剂量为２５ｍｇｋｇ纤维蛋白胶可能有助于局部止血部分纤维蛋白原异常血症患者临床上表现为血栓或血栓前状态需要进行抗凝治疗建议在全血功能监测指导下进行抗凝治疗以降低出血风险药物选择建议使用出血风险小的低分子肝素并使用抗Ｘａ因子活性监测低分子肝素剂量４结语重症患者发生纤维蛋白原缺乏症的比率并不低但目前对纤维蛋白原缺乏症的认识还普遍不足主要表现在国内外都缺乏重症患者低纤维蛋白原血症的流行病学调查数据针对低纤维蛋白原血症的治疗也仅停留在对症补充的层面缺乏对重症患者获得性低纤维蛋白原血症的机制和预防的深入研究这留给我们很大的研究空间今后深入探讨部分纤维蛋白原缺乏症以血栓为主要表现的具体机制应用全血功能监测设备等诊断纤维蛋白原缺乏症的具体标准明确采用纤维蛋白原浓缩物治疗纤维蛋白原缺乏症的具体时机等都将是值得我们继续深入研究的方向参考文献１２ＴｉｓｃｉａＧＬＭａｒｇａｇｌｉｏｎｅＭＨｕｍａｎＦｉｂｒｉｎｏｇｅｎＭｏｌｅｃｕｌａｒａｎｄＧｅｎｅｔｉｃＡｓｐｅｃｔｓｏｆＣｏｎｇｅｎｉｔａｌＤｉｓｏｒｄｅｒｓＪＩｎｔＪＭｏｌＳｃｉ２０１８１９６ｐｉｉＥ１５９７ＭｏｓｅｓｓｏｎＭＷＳｉｅｂｅｎｌｉｓｔＫＲＭｅｈＤＡＴｈｅｓｔｒｕｃｔｕｒｅａｎｄｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｏｆ ﬁｂｒｉｎｏｇｅｎａｎｄ ﬁｂｒｉｎＪＡｎｎＮＹＡｃａｄＳｃｉ２００１９３６１１３０３ＡｃｈａｒｙａＳＳＤｉｍｉｃｈｅｌｅＤＭＲａｒｅｉｎｈｅｒｉｔｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆ ﬁｂｒｉｎｏｇｅｎＪＨａｅｍｏｐｈｉｌｉａ２００８１４１１５１１１５８５ＳｐｒｏｕｌＥＰＨａｎｎａｎＲＴＢｒｏｗｎＡＣＣｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇＦｉｂｒｉｎＮｅｔｗｏｒｋＭｏｒｐｈｏｌｏｇｙＰｏｌｙｍｅｒｉｚａｔｉｏｎａｎｄＤｅｇｒａｄａｔｉｏｎＤｙｎａｍｉｃｓｉｎＦｉｂｒｉｎＧｅｌｓｆｏｒＰｒｏ４６７８９ＭｏｓｅｓｓｏｎＭＷＦｉｂｒｉｎｏｇｅｎａｎｄｆｉｂｒｉｎｓｔｒｕｃｔｕｒｅａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｓＪＪＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔ２００５３８１８９４１９０４ｍｏｔｉｎｇＴｉｓｓｕｅＲｅｐａｉｒＪＭｅｔｈｏｄｓＭｏｌＢｉｏｌ２０１８１７５８８５９９ＦａｌａｎｇａＡＭａｒｃｈｅｔｔｉＭＨｅｍｏｓｔａｔｉｃｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｉｎｃａｎｃｅｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎＪＴｈｒｏｍｂＲｅｓ２０１８１６４Ｓｕｐｐｌ１Ｓ５４Ｓ６１ＫｒｅｕｚＷＭｅｉｌｉＥＰｅｔｅｒＳａｌｏｎｅｎＫｅｔａｌＥｆｆｃａｃｙａｎｄｔｏｌｅｒａｂｉｌｉｔｙｏｆａｐａｓｔｅｕｒｉｓｅｄｈｕｍａｎ ﬁｂｒｉｎｏｇｅｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ﬁｂｒｉｎｏｇｅｎｄｅﬁｃｉｅｎｃｙＪＴｒａｎｓｆｕｓＡｐｈｅｒＳｃｉ２００５３２２４７２５３ｄｅＭｏｅｒｌｏｏｓｅＰＮｅｅｒｍａｎＡｒｂｅｚＭＣｏｎｇｅｎｉｔａｌﬁｂｒｉｎｏｇｅｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓＪＳｅｍｉｎＴｈｒｏｍｂＨｅｍｏｓｔ２００９３５３５６３６６ｄｅＭｏｅｒｌｏｏｓｅＰＣａｓｉｎｉＡＮｅｅｒｍａｎＡｒｂｅｚＭＣｏｎｇｅｎｉｔａｌｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｕｐｄａｔｅＪＳｅｍｉｎＴｈｒｏｍｂＨｅｍｏｓｔ２０１３３９６５８５５９５１０ＣｈａｐｉｎＪＣＨａｊｊａｒＫＡＦｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓａｎｄｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆｂｌｏｏｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎＪＢｌｏｏｄＲｅｖ２０１５２９１１７２４１２ＫｒａｍｍｅｒＢＡｎｄｅｒｓＯＮａｇｅｌＨＲｅｔａｌＳｃｒｅｅｎｉｎｇｏｆｄｙｓﬁｂｒｉｎｏｇｅｎａｅｍｉａｕｓｉｎｇｔｈｅ ﬁｂｒｉｎｏｇｅｎｆｕｎｃｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓａｎｔｉｇｅｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｒａｔｉｏＪ１１ＰｅｙｖａｎｄｉＦＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ﬁｂｒｉｎｏｇｅｎｄｅﬁｃｉｅｎｃｙＪＴｈｒｏｍｂＲｅｓ２０１２１３０Ｓｕｐｐｌ２Ｓ７Ｓ１１ＴｈｒｏｍｂＲｅｓ１９９４７６６５７７５７９１３ＫａｌｉｎａＵＳｔｏｈｒＨＡＢｉｃｋｈａｒｄＨｅｔａｌＲｏｔａｔｉｏｎａｌｔｈｒｏｍｂｏｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙｆｏｒｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆ ﬁｂｒｉｎｏｇｅｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｔｈｅｒａｐｙｉｎ ﬁｂｒｉｎｏｇｅｎｄｅﬁｃｉｅｎｃｙ１４ＷｅｉＡＬｉａｏＬＸｉａｎｇＬｅｔａｌＣｏｎｇｅｎｉｔａｌｄｙｓｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎａｅｍｉａａｓｓｅｓｓｅｄｂｙｗｈｏｌｅｂｌｏｏｄｔｈｒｏｍｂｏｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙＪＩｎｔＪＬａｂＨｅｍａｔｏｌ２０１８４０１５ＤｕｒｉｌａＭＬｕｋáš ＰＡｓｔｒａｖｅｒｋｈａｖａＭｅｔａｌＥｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｓａｎｄｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｃｏｍｐｌｅｘｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｓｏｎｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｃｈａｎｇｅｓＪＢｌｏｏｄＣｏａｇｕｌＦｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ２００８１９８７７７７８３４４５９４６５ｉｎａｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃｉｎｖｉｔｒｏｍｏｄｅｌｕｓｉｎｇｔｈｒｏｍｂｏｅｌａｓｔｏｍｅｔｒｙａｎｄｔｈｒｏｍｂｏｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙＪＳｃａｎｄＪＣｌｉｎＬａｂＩｎｖｅｓｔ２０１５７５５４０７４１４１６ＧｒｏｔｔｋｅＯＢｒａｕｎｓｃｈｗｅｉｇＴＨｅｎｚｌｅｒＤｅｔａｌＥｆｆｅｃｔｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｎｂｌｏｏｄｌｏｓｓａｎｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｐａｒａｍｅｔｅｒｓｉｎａｐｉｇｍｏｄｅｌ１７ｏｆｃｏａｇｕｌｏｐａｔｈｙｗｉｔｈｂｌｕｎｔｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙＪＣｒｉｔＣａｒｅ２０１０１４２Ｒ６２ＦａｒａｄａｙＮＦｉｂｒｉｎｏｇｅｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅａｎｄａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｉｎｈｉｇｈｒｉｓｋｓｕｒｇｅｒｙＪＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ２０１３１１８１７９收稿日期２０１８０６１８修回日期２０１８０８２２

7 北京大学学报医学版 # +94* 4 ' % 论著!! "# $ #% %"&!%'!! $ "( )& * $ +,-.)/ ) 01 " * ). " 2")3 )01 ( /" 433% /1 " 0 "51 " -.)/$ 6',)") 4.))%) 0

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