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1 疑似桂枝茯苓丸引發肝炎之案例報告 47 疑似桂枝茯苓丸引發肝炎之案例報告 詹惠如 1,2 詹濬竹 1,2 臺北醫學大學 市立萬芳醫院藥劑部 黃中瑀 1 2 傳統醫學科 2 摘要 本篇為使用桂枝茯苓丸所致急性肝炎的案例, 今年 29 歲的女性, 由於腹部脹滿 食慾不振 身體不適和尿液顏色呈現黑色, 於 2010 年 3 月 12 日至萬芳醫院就診, 檢查資料顯示肝臟功能和總膽紅素都高於正常 檢查結果排除為病毒性肝炎 入院治療後, 於 3 月 18 日出院 根據此個案過去使用的藥物史為 : 桂枝茯苓丸 消風散 清咽利膈湯 當歸飲子 在經由 Naranjo score (1) and RUCAM score (2) (3) 評估並由臨床醫療人員討論後, 推斷為桂枝茯苓丸引起此藥物不良反應 此不良反應為中度嚴重度, 不可預防的反應 在門診記錄中其 AST/ALT 指數由從住院期間的 1165/1172 U/L~ 640/ 866 U/L 降到 2010 年 3 月 29 日門診追蹤時 45/ 89 U/L 幾近正常 關鍵詞 : 桂枝茯苓丸 肝炎 前言 中藥使用歷史悠久, 醫食同源也是中醫藥獨具特色的重要部分, 在特別是中草藥部分, 在古代有神農嘗百草的傳說, 著名的中藥著作神農本草經 名醫別錄, 明代李時珍本草綱目也可以略窺中醫藥之精深 然而在對於中藥毒性或不良反應之探討似乎略顯不足, 此案例為使用桂枝茯苓丸所致急性肝炎的案例, 因 桂枝茯苓丸 是常被使用的中藥之一, 很少有針對使用桂枝茯苓丸導致肝功能異常報導, 此個案對於醫事人員使用該藥物時, 能多謹慎並提供用藥者可能會發生不良反應和注意事項相關資訊 醫案報告 案例基本資料楊小姐,29 歲 ; 身高 :158 公分 ; 體重 : 48 公斤, 無過敏史, 也無抽煙 飲酒及其他潛在疾病 藥品不良反應說明 : 2010 年 2/20 因面部痤瘡至中醫門診 通訊作者 : 詹濬竹 電 話 :(02) 通訊地址 : 台北市興隆路三段 111 號 接受日期 : 審查修正 : 一次

2 48 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 治療 用藥如表一 2010 年 2/27 因皮膚癢和普通感冒至中醫門診就診 用藥如表一 2010 年 3/6 因皮膚癢至中醫門診就診 用藥如表一 2010 年 3/12 由於腹部漲滿 食慾不振 身體不適和尿液顏色呈現黑色至萬芳醫院急診就診 檢查資料顯示肝臟功能測試和總膽紅素 ( 肝硬化診斷 ) 都高於正常 (AST/ALT:1165/ 1172 ; 總膽紅素 : 3.25) ( 表二 ) ( 圖一 ) 2010 年 3/13 使用 silymarin, simethicone, metoclopramide 2010 年 3/15 HBsAg Anti HBc IgM EBV VCA IgM Anti HCV Anti HAV IgM CMV IgM Ab 檢驗皆為陰性, 排除病毒性肝炎 2010 年 3/18 出院 (AST/ALT : 640/866; 總膽紅素 : 2.28) ( 圖一 ) 2010 年 3/22 門診複診 (AST/ALT: 45/89 ; 總膽紅素 : 0.92) ( 圖一 ) 藥品不良反應評估患者於 2004 年使用桂枝茯苓當時的 AST/ALT 指數曾偏高 且目前沒有消風散 清咽利膈湯 當歸飲子和肝毒性相關的病例報告 我們使用 Naranjo scorec 和 RUCAM score 評估後, 推斷為桂枝茯苓丸引致此嚴重程度不可預防的藥物不良反應 討論 桂枝茯苓丸收載於漢代醫典 金匱要略 (25 ~ 220AD), 是主治婦人病的處方 主要 用於瘀血證 (4) 其組成為桂枝 茯苓 牡 丹皮 桃仁 赤芍藥 桂枝能止血氣上衝, 並協助其他藥物使氣血通順, 舒緩血氣凝 結 ; 茯苓治腹部動悸, 並疏導停滯的水分 ; 桃仁則疏通血滯, 而使血行通順, 兼有緩下 的功能 ; 牡丹皮可舒緩凝結的瘀血, 並能順 氣, 具有氣 血兼治的功能 ; 芍藥能通血滯, 緩和凝結 (5) 由這些藥物的綜合作用, 而舒 緩下腹部的凝滯, 解除炎症及緩和疼痛, 治 療由瘀血所引起的各種疾病, 而防止動脈粥 樣硬化及血栓形成的一個重要的抗氧化活 性 常使用於流產 妊娠中子宮出血 產 褥熱 子宮內膜炎 卵管炎 骨盤腹膜 炎 子宮癌 月經異常 不妊症 更年 期障害 慢性腎炎 膀胱炎 睪丸炎 椎間板疝脫 痔核 巴塞杜氏病 跌打 傷 凍傷 各種出血症 及因瘀血而起的神經精神疾患 皮膚病與眼疾等 (6) 文獻指出 (7), 日本一位 50 歲女性, 因更 年期障礙使用了桂枝茯苓丸, 於使用 176 天 後產生不適, 經診斷為急性肝炎, 停止使用 該藥物 9 天後, 肝臟功能指數回復至正常範 圍內 ; 與本案例在使用桂枝茯苓丸 6 天後, 其肝臟功能指數 (AST/ALT) 高於正常範圍, 在停藥 17 天後, 其肝臟功能指數 (AST/ALT) 回到正常範圍 此外, 本案例於 2004 年也曾 發生使用茯苓丸 14 天, 而使肝臟功能指數 (AST/ALT) 增加, 再停藥 18 天後, 其肝臟功 能指數 (AST/ALT) 回到正常範圍 目前沒有消風散 清咽利膈湯 當歸飲子和 肝毒性相關的病例報告 且桂枝茯苓丸引致 此藥物不良反應相關性為高

3 疑似桂枝茯苓丸引發肝炎之案例報告 49 結論 桂枝茯苓丸 是常被使用的中藥之一, 經查閱國內外文獻鮮有針對使用桂枝茯苓丸導致肝功能異常報導, 此個案對於醫生和藥師使用該藥物時, 提供用藥者可能會發生不良反應和注意事項相關資訊, 在應用此方時能多謹慎 此外, 亦期望中藥藥物不良反應資料建檔能更加完善, 在醫護人員與用藥者密切配合下, 使用藥更加的安全 ( 投稿日期 :2011 年 2 月 20 日 ) 參考文獻 Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. "A method for estimating the probability of adverse drug reactions". Clin. Pharmacol. Ther. 30 (2): ,1981 Danan G, Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs--i. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to druginduced liver injuries. J Clin Epidemiol. 46: ,1993 Benichou C, Danan G, Flahault A. Causality assessment of adverse reactions to drugs--ii. An original model for validation of drug causality assessment methods: case reports with positive rechallenge. J Clin Epidemiol. 46: ,1993 李克光 楊百 : 金匱要略講義, 上海科學技術出版社 : ,1985 郭世榮 : 臨床漢方處方詳解, 正言出版社 : ,1990 劉靜君 白志軍 : 難病奇方系列叢書第 3 輯桂枝茯苓丸, 醫藥科技 :2009 日本厚生省醫藥品 醫療用器具等安全性情報 No.171,2001 附表 表一 用藥記錄 藥品 \ 日期苦蔘根當歸飲子 黃蓮解毒湯 牡丹皮消風散大黃蟅蟲丸半夏厚朴湯清咽利膈湯麻杏甘石湯 桂枝茯苓丸 /20-2/26 2/27-3/5 3/6-3/ g TID 0.66 g TID 0.83 g TID 1.33 g TID 1.00 g TID 1.00 g TID 1.00 g TID 1.33 g TID 1.33 g TID 1.50 g TID AC

4 50 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 表二 生化檢驗值 2009/11/232010/3/123/15 3/183/223/29 BUN (mg/dl) 5 Creatinine (mg/dl) 0.58 Na (mmol/l) 136 K (mmol/l) 3.4 AST (U/L) ALT (U/L) Tbil (mg/dl) Dbil (mg/dl) GGT (U/L) Glucose(random)(mg/dL) 93 圖一 肝功能指數

5 疑似桂枝茯苓丸引發肝炎之案例報告 51 Possible Induced Hepatitis by GuiZhiFuLingWan: A Case Study Hui-Ju Chan 1,2, Chun-Chu Chan 1,2, Chung-Yu Huang 2 1 Department of Pharmacy, 2 Department of Traditional Medicine, Taipei Medical University, Municipal Wan-Fang Hospital Abstract This is a case of acute hepatitis induced by taking GuiZhiFuLingWan. The 29-year-old female experienced abdominal distension, poor appetite, felt unwell, and had black tint urine and was admitted to WanFang hospital on March 12th. The lab test shows liver function and bilirubin are higher than normal. The suspicion of viral hepatitis was excluded. The patient was discharged on March 18 th. Her medication history included: GuiZhiFuLingWan, XiaoFengSan, QingYanLiGeTang and DangGuiYinZi. After assessment based on Naranjo score 1 and RUCAM score 2,3 and the discussion of clinical medical staff, the side effect of GuiZhiFuLingWan was presumed. This is a medium severity of side effect. Her lab tests showed AST/ALT dropped from 1165/1172 U/L, 640/866 U/L to 45/89 U/L on March 29 th. Key word: GuiZhiFuLingWan; hepatitis

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