泸州医学院第三届“泸州老窖‘金教鞭’奖”

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平哥贯解
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1 西南医科大学教案首页课程名称病理学授课专业和年级临床医学专业 2014 级授课教师职称所在院系临床医学院教研室病理学授课内容慢性宫颈炎非典型增生和原位癌宫颈癌子宫内膜增生症课程性质理论课学时 80 分钟授课教材及病理学第 8 版主编李玉林主要参考书知识目标 : 1 掌握:⑴ 慢性宫颈炎的病变特点 ; ⑵ 宫颈上皮内瘤变 (CIN) 的病变特点及分级 ; ⑶ 宫颈原位癌的病变特点 ; 宫颈癌的病理变化 2 熟悉:⑴ 慢性宫颈炎 CIN 原位癌及宫颈癌的关系; ⑵ 子宫内膜增生症的病变 3 了解:⑴ 慢性宫颈炎的病因及临床病理联系 ; ⑵ 宫颈癌的病因临床病理联系扩散 4 拓展: 宫颈癌的早期筛查方法能力目标 : 教学目标 1. 基础与临床融会贯通 : 通过对慢性宫颈炎 CIN 原位癌宫颈癌子宫内膜增生症病因发病机制病变特点及临床表现的讲解, 使学生认识到器官组织病理变化是临床表现的基础, 并使其建立病理 - 临床这样一个从基础到临床的思路, 有助于其形成基础与临床知识的融会贯通 2. 科研兴趣和科学思维的培养 :2014 级的本科生多数尚未进行过完整的科研实践, 因此现阶段科研能力培养的目标, 是使其初步接触和熟悉科研, 提升兴趣课程中所涉及到的临床病理诊断方法, 如免疫组织化学 PCR 等也是常用的科研方法, 适量的讲解这些方法在科研中的应用, 拉近学生与科研的距离另外, 在对内容的讲解中也涉及到肾脏纤维化发生机制是目前研究的热点, 让其了解该研究的意义, 让学生对科研内容和进展产生兴趣, 为今后的科研思维形成引路 3. 自主学习的兴趣和能力 : 思考题不是简单的逻辑命题, 需要通过查阅相关文献资料进行解答, 锻炼学生专业知识检索和自我学习的能力, 教师通过关键词的提示对其 1

2 自学过程进行引导情感目标 : 1. 医学人文思想的建立 : 通过对宫颈癌在女性的高发病率及对经济生命的威胁, 建立医学生对患者的人文关怀, 以及培养医学生为减少患者疾苦应该努力学习医学知识, 或投身于医学研究, 为促进医学的发展做贡献教学重点 ⑴ 慢性宫颈炎的病变特点 ; ⑵CIN 的病变特点及分级 ; ⑶ 宫颈原位癌的病变特点 ; ⑷ 宫颈癌的病理变化教学难点慢性宫颈炎子宫颈上皮 CIN 原位癌及子宫颈癌的发展关系教学手段 1 多媒体幻灯 ; 2 板书教学方法讲授法演示法问题教学法案例教学法练习法比较法 1. 慢性宫颈炎 (10 分钟 ) 2. CIN 和原位癌 (25 分钟 ) 教学过程 3. 宫颈癌 (25 分钟 ) 4. 子宫内膜增生症 (15 分钟 ) 5. 小结 (5 分钟 ) 新进展内容 HPV 分子病理检查在 CIN 及宫颈癌预防和治疗中的临床意义 1. 效果评价 : 本次授课介绍了慢性宫颈炎 CIN 原位癌宫颈癌子宫内膜增生症病因发病机制病变特点及临床表现授课过程中运用了图片动画案例分析等多种手段, 使学生学习的积极性得到很大提高, 注意力高度集中, 课堂气氛活跃课堂效果评价与反思课程中结合了大量临床案例, 使学生充分认识到基础知识对临床实践的支撑作用同时, 授课中结合科学文献和授课教师的科研实践, 使学生对科研的关注程度明显增加 2. 教学反思 : 因为学生对 HPV 所致 CIN 及宫颈癌发病机制了解不多, 所以对 HPV 治疗可预防宫颈癌理解不深入另外, 学生对从 CIN--- 宫颈原位 ---- 宫颈癌的理解不透彻 2

3 西南医科大学教案续页一教学设计授课内容概述宫颈疾病和子宫内膜增生症属于病理学教材 ( 第 8 版 ) 第十三章生殖系统和乳腺疾病第一节和第二节的内容, 本节授课介绍了慢性宫颈炎 CIN 原位癌宫颈癌子宫内膜增生症病因发病机制病变特点及临床表现通过这部分内容的学习, 使学生对 CIN 原位癌宫颈癌子宫内膜增病因发病机制病理变化有了深入了解, 为医学生临床实践打好坚实的理论基础课程特点分析及授课策略 1. 内容广, 涉及较多学科该节内容涉及的内容非常广泛, 涵盖组织胚胎学分子生物学外科学内科学妇产科学中的相关内容, 如果短时间全部传授给学生, 不但无法做到大而全, 而且容易造成学生的知识体系不清, 逻辑混乱教学策略 : 重实例, 辅临床针对上述情况, 充分考虑授课对象的教学培养目标, 尽量贴近病理学的要求, 在授课内容的选择上有所侧重, 以病理学相关内容为主, 避免过多其它学科内容的加入, 例如在介绍 CIN 原位癌宫颈癌时, 重点介绍其病变特点及三者之间的联系, 次要介绍其临床表现及临床预防与治疗这样既有助于学生的理解, 也为其今后的临床工作提供知识储备, 同时以讲解疾病为主线也显得脉络清晰, 便于学生的理解记忆 2. 框架全, 重基础比如在学习宫颈疾病之前, 首先复习女性生殖系统正常解剖学结构及组织学表现, 使学生从已有的知识轻松的国度到即将要学习的新知识, 况且使学习过程更轻松 3. 注重临床病理联系临床病理学习的目的在让学生了解器官病变和临床表现之间的相关性, 一方面为学生临床实践打好基础, 另一方面是培养学生养成全面的临床分析和思维能力教学重点突破策略重点 :⑴ 慢性宫颈炎的病变特点 ; ⑵CIN 的病变特点及分级 ; ⑶ 宫颈原位癌的病变特点 ; ⑷ 宫颈癌的病理变化 1. 重点分析 : 条理虽清楚, 掌握却不易本教学内容以掌握基本概念和各疾病病变特点为主要目的, 这个知识点内容明确, 条理也清楚, 但学生形态学认识不足, 易死记硬背 2. 解决方法 : 多措并举, 切实巩固在教学中对重点知识采用多种教学方法, 用生动的形式 ( 图片动画视频等 ) 引入知识点, 加深学生印象, 通过临床案例结合课堂提问和互动进行巩固, 课后再辅以思考题加深理解, 三 3

4 种措施共同使用, 使学生对知识牢固理解和掌握教学难点突破策略难点 : 慢性宫颈炎子宫颈上皮 CIN 原位癌及子宫颈癌的发展关系 1. 难点分析 : 比较抽象, 仅凭语言讲述学生理解不透彻, 印象不深刻 2. 解决方法 : 主要以图片模式图介绍几者之间的逻辑关系, 并结合肿瘤发病机制介绍其发展关系, 帮助学生理解掌握学生特征分析教学对象为五年制临床医学专业二年级学生, 学生整体素质较高, 思维活跃, 但欠缺较好的灵活运用所学知识的能力, 已完成部分基础医学课程的学习, 尚未接触过临床实践, 有一定自学能力和科研热情, 但缺乏系统的临床思维与科研培训因此, 学生总体特点是吸收能力强, 自学能力弱 ; 结果驱动为主, 自主兴趣不足 ; 基础知识牢固, 临床思维欠缺通过本节课的教学, 期望能够以生动的例子动画视频等多种形式引导学生的兴趣, 增强学习主动性 ; 通过思考题的布置和适当的提示, 促进其自我学习的信心和能力 ; 并通过大量与临床疾病的联系培养其基础联系临床的意识和思维教学形式和方法 1. 讲授法 : 是最主要的教学方式, 将教材里纷繁复杂枯燥难懂的知识点能通俗易懂准确清晰生动有趣的语言阐述 2. 演示法 : 主要借助于多媒体幻灯, 通过应用大量图片 Flash 动画, 加深学生的感官印象, 激发学生的探究兴趣, 帮助学生形象化联系性地理解文字内容 3. 问题教学法 : 采用一问一答或自问自答的方式引起学生对重点内容的关注和思考, 或可进一步对问题进行讨论, 启发式教与学的互动, 充分发挥学生的主动性和积极性 4. 案例教学法 : 通过案例引出本次课程的主题, 引起同学们对本堂课的兴趣, 同时在讲解过程中多次穿插案例, 促进和加深学生对相关内容的理解 5. 练习法 : 课上通过实例对教学内容及时练习巩固, 加深学生理解和印象 6. 比较法 : 对有联系的内容通过类比明确其相关性和区别对复杂易混淆的内容通过表格理清条理和思路, 使学生一目了然二教学过程 ( 重点内容 ; 难点内容 ) 教学内容教学形式和教学方法教学要时间 4

5 一慢性宫颈炎 (chronic cervicitis) 1. 发病情况 : 生育期妇女最常见疾病 2. 病因及病原菌 :; 常由链球菌肠球菌大肠杆菌葡萄球菌等引起分娩流产或手术损伤宫颈是诱因 3. 病变 : 肉眼 : 宫颈粘膜充血肿胀, 呈颗粒状和糜图片烂状, 部分病例形成宫颈潴留囊肿 (Nabothian Cyst, 纳博特囊肿 ) 及宫颈息肉真性糜烂 : 假性糜烂 : 提问式复习 : 炎性息肉 (inflammation polyp): 慢性炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮腺提问体纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块, 常见于宫颈及鼻粘膜镜下 : 上皮增生及鳞状上皮化生, 糜烂, 潴图片留囊肿及炎性息肉形成 ; 间质慢性炎性细胞 ( 淋图片巴细胞浆细胞 ) 浸润 4. 临床表现 : 白带增多 ; 根据病原菌种类及炎症程度不同, 白带的量性质气味及颜色不同如乳白色粘液状淡黄色脓性等二宫颈上皮内瘤变及原位癌 ( 一 ) 宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial 提问 neoplasia,cin): 1. 概念 : 目前, 将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为 CIN 根据非典型增生的程度和范围,CIN 分为 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 级 2. 病变特点 : 图片镜下表现为增生的细胞大小不一, 形态多样, 核大而浓染, 核浆比例增大, 核分裂可增多但多图片属正常核分裂像 ; 细胞排列较乱, 极向消失图片 3. 分级 : CIN Ⅰ 级 ( 轻度非典型增生 ): 异型细胞局限于上皮层的下 1/3 区 ; 图片 CIN Ⅱ 级 ( 中度非典型增生 ): 异型细胞占上图片皮层的 1/2~2/3, 异型性较 Ⅰ 级明显 ; CINⅢ 级 ( 重度非典型增生及原位癌 ): 异型图片细胞超过上皮层的 2/3 者为重度非典型增生 ; 达全层者为原位癌 ; 异型性较 Ⅱ 级明显, 核分裂像增多, 原位癌可出现病理性核分裂像求病变是重点强调概念癌前病变有哪些? 重点 : 病变特点分级病变发展及转归分配 10 分钟 25 分钟 5

6 4. 病变发展及转归 : 痊愈保持不变发展为癌 ( 二 ) 原位癌 (carcinoma in situ): 概念 : 一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮层内的重图片度非典型增生累及上皮全层, 但尚未侵破基底膜而向下浸润生长三子宫颈癌 (Carcinoma of the cervix) 1. 概述 ⑴ 正常子宫的组成及解剖 ⑵ 一般发病情况图片复习 25 分钟子宫颈粘膜上皮及腺上皮来源恶性肿瘤为妇女常见首位 / 第二位好发于岁 2. 病因 ⑴ 子宫颈创伤糜烂早婚早生多产 ⑵ 慢性刺激 : 包皮垢局部卫生不良慢性炎 ⑶ 病毒感染 :Ⅱ 型单纯疱疹病毒 HSV-2 人乳头状瘤病毒 : HPV-16,18,31,33,35 3. 病变 ⑴ 大体重点是病变糜烂型 : 内生浸润型 : 溃疡型 : 癌性溃疡外生菜花型 : 乳头菜花状 ⑵ 镜下 : 主要为鳞癌, 其次为腺癌 1 鳞状细胞癌 (80-95%) 来源 : 宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮图片图片图片提问图片肿瘤的生长方式有哪些? 病变特点 : 同其它部位鳞癌早期浸润癌 : 少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质, 浸润深度不超过 5mm( 毫注意判断标准 :5mm 米 ), 没有血管浸润也无淋巴结转移宫颈浸润癌 : 癌组织突破基底膜, 明显浸润间图片二者预后不同质 ; 浸润深度超过基底膜下 5mm( 毫米 ), 并伴有临床症状者 2 腺癌 (10%) 来源 : 柱状上皮下的储备 C 和宫颈管粘膜柱状上皮病变特点 : 同其它部位腺癌 4. 扩展和转移 ⑴ 直接蔓延向下 : 阴道肿瘤扩散方式有哪些? 向上 : 宫体 6

7 双侧 : 盆壁向前 : 膀胱向后 : 直肠 ⑵ 转移 : 淋巴道血道 5. 临床表现 ⑴ 早期 : 无症状, 普查 ( 脱落细胞学 ) ⑵ 晚期 : 接触性阴道出血, 不规则阴道流血, 异常阴道分泌物, 下腹部腰骶部疼痛 6. 临床分期 : 分 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 期 0 期 : 原位癌 Ⅰ 期 : 癌局限于子宫颈 Ⅰa 期 : 早期浸润癌 ( 深度 <5mm) Ⅰb 期 : 浸润深度 >5mm Ⅱ 期 : 癌侵犯阴道, 但未达下 1/3; 侵犯宫旁组织, 但未及盆壁 Ⅱa 期 : 侵犯阴道, 但无宫旁浸润 Ⅱb 期 : 有宫旁浸润, 但未达盆壁 Ⅲ 期 : 癌侵犯阴道下 1/3, 或扩展至盆壁 ( 冰冻骨盆 ) Ⅳ 期 : 癌超越真骨盆, 或累及膀胱或直肠, 或已发生转移四子宫内膜增生症 (endometrial hyperplasia) 1. 好发年龄 : 更年期或青春期妇女 2. 病因机制 : 卵巢雌激素分泌过多, 孕酮缺乏 3. 临床表现 : 月经过多不规则子宫出血经期延长绝经后流血等, 不是返老还童 4. 病变类型及特点 : ⑴ 单纯性增生 (simple hyperplasia): 子宫内膜腺体增生, 数目增多, 可扩张形成小囊, 腺上皮细胞为单层, 无异型性, 结构似正常增生期内膜, 占绝大多数, 约 1% 可进展为子宫内膜癌,( 单纯性复杂性非典型性癌 ) ⑵ 复杂性增生 ( 腺瘤性增生,complex hyperplasia): 腺体增生比单纯性更明显, 腺体相互拥挤, 腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出, 细胞可呈复层, 但无异性, 约 3% 可发展为癌. ⑶ 非典型增生 (atypical hyperplasia): 在复杂性增生的基础上发生, 细胞出现异型性, 根据异型性的大小可分为轻中重度重度非典型增生与子宫内膜癌极难鉴别, 需当癌处理 ( 子宫切除 ), 此型 1/3 可发展为癌病例导入 : 吴 XX, 女,26 岁, 已婚未生育, 系湘雅医院某知名教授之女, 因阴道不规则流图片提问示意图图片图片举例什么是转移? 有助于判断预后强调概念了解强调病变特点及其与宫内膜癌的关系 15 分钟 7

8 血而就诊, 经诊刮确诊为子宫内膜中重度非典型增生, 家属非常紧张, 因系本院子弟, 医院高度重视, 当时大会诊的治疗意见有两种 : 1) 手术治疗切除子宫 ;2) 保守治疗 ( 药物治疗 + 密切观察 ); 因患者年轻且未生育, 选择了第二种方案, 追观过程中, 多次诊刮, 发现病情逐步好转,1 年后, 恢复到单纯性增生,2 年后, 怀孕并生下一男孩从此病例可知 :1) 宫内膜增生症呈渐进性发展至癌, 但亦可逆行性发展而逐步恢复 ; 2) 对于中重度非典型增生的病例, 尤其是年轻患者, 手术切除宜谨慎, 为什么? 请同学们思考 1. 慢性宫颈炎的病变特点课 2. 非典型型增生和原位癌的概念意义程 3. 宫颈癌的病变小结思考题名词解释 :CIN 原位癌参考文献网络资源 Kumar v, Abbas AK, FaustoN, Mitchell R. Robbins Basic Pathology, 9th ed. Philadelphia:W.B. Saunders,

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untitled 宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗院初学者手册 CIN3 相当于重度不典型增生和 CIS 遥 19 世纪 80 年代袁与 HPV 感染有关的挖空细胞或湿疣样非典型细胞的病理变化越来越被人们认识遥挖空细胞是核周凹空或胞浆有空穴的不典型细胞袁是 HPV 感染的细胞病理改变遥产生了二个级别的简单的组织学系统袁 1990 年根据这两个分级袁组织病理学命名为院低度 CIN 袁涵盖了挖空的非典型细胞和 CIN 玉以及高度