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金首秋
9 years ago
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1 宫颈癌诊治相关问题重庆市肿瘤医院妇瘤科王冬

2 汇报提纲 01 宫颈微小浸润性鳞癌 02 特殊类型宫颈癌 03 宫颈癌术后辅助治疗适应症

3 宫颈微小浸润性鳞癌

4 概述 1. 随着宫颈癌筛查的普及, 早期患者增多 2. 宫颈微小型浸润癌是宫颈上皮内瘤变向浸润癌发展过程中的一个重要的病变阶段 3. 微小浸润性鳞状细胞癌这个名词必须要合理使用, 它涉猎的参数和需要考量的因素非常众多, 因此永远不要要求你病理科医生在活检标本当中向您报告是否有微小浸润性鳞状细胞癌, 微小浸润性鳞状细胞癌这个诊断名词是不允许出现在锥切以下标本的, 它只允许出现在锥切以上标本当中

5 几个相关名称的具体含义微小浸润性鳞状细胞癌虽已经突破基底膜并具有局部的侵袭能力, 但几乎没有转移的潜能仅能在显微镜下诊断和测量, 浸润间质深度 5mm, 水平宽度 7mm 表浅浸润性鳞状细胞癌 : 仅能在镜下诊断和测量但超出上述范围浸润性鳞状细胞癌 : 肉眼可见肿物

6 两种分期定义方式国际妇产科联盟妇科肿瘤医师协会 FIGO(2009) SGO 命名 Ⅰa1 期 Ⅰa2 期微小浸润性癌浸润间质深度 3mm 5mm 3mm 浸润宽度 7mm 没有限定淋巴管血管间隙浸润 ( LVSI ) 不影响分期不允许出现生长方式出芽状迷芽状融合性不能出现融合性浸润

7 微小浸润性癌诊断近似手术病理分期必须是锥切标本才能诊断!!!

8 Ⅰa1 期保留生育功能 NCCN 2016 LVSI(-) LVSI(+) 1 锥切术中需注意整块切除, 若术后切缘阴性 (3mm) 可随访观察 2 若切缘阳性可再次锥切或行宫颈广泛切除术和 Ⅰa2 期处理相同切缘阴性定义 : 切缘无浸润性病变或 HSIL

9 Ⅰa1 期不保留生育功能 NCCN 2016 LVSI(-) LVSI(+) 1 锥切术后若切缘阴性并有手术禁忌症可观察能手术者可行筋膜外全子宫切除 2 锥切切缘阳性 : CIN: 筋膜外全子宫 ; 癌 : 可再次锥切术或直接行次广泛子宫切除 + 盆腔淋巴结清扫术 (2B), 可考虑行前哨淋巴结显影 (2B) 同 Ⅰa2 期处理相同

10 Ⅰa1 期保留生育功能注意事项 : 切缘阳性淋巴血管间隙受累子宫颈间质受累和病变的多中心性是子宫颈锥切术后病变残留或复发的决定性因素因此, 术后病理检查结果一定要明确说明这 4 个方面的情况, 这是制定患者子宫颈锥切术后处理方案的依据为了避免病变的残留, 应根据患者的年龄阴道镜检查结果和肿瘤的病理类型选择适当的锥切范围总的来说, 切除宽度应在病灶外 0.3 cm, 锥高延至颈管 2.0~2.5 cm, 锥切时必须将鳞柱交界一并切除

11 Ⅰa1 期保留生育功能注意事项 : 对于 Ⅰa1 期无淋巴脉管间隙浸润者, 无论保留生育功能与否, 因手术简单, 和放疗相比, 手术对患者创伤小, 并发症少, 手术治疗是最佳选择!!!

12 Ⅰa2 期保留生育功能宫颈锥切术 : 需整块切除, 切缘距离病灶至少 3mm 1 锥切 + 盆腔淋巴结清扫 ± 腹主动脉旁淋巴结取样 (2B) 切缘阴性, 术后可随访观察 2 切缘阳性 : 再次锥切或行宫颈广泛切除术 + 盆腔淋巴结清扫 ± 腹主动脉旁淋巴结取样 (2B) 宫颈广泛性切除术 + 盆腔淋巴结清扫 ± 腹主动脉旁淋巴结取样 (2B): 可经阴式开腹及腹腔镜手术

13 Ⅰa2 期保留生育功能完成生育后对于持续性 HPV 阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行子宫切除!!!

14 Ⅰa2 期不保留生育功能 Ⅱ 型子宫切除 + 盆腔淋巴结切除 ± 腹主淋巴结取样 (2B) 盆腔放疗 + 后装放疗 (A 点 :70~80Gy)

15 Ⅰa2 期不保留生育功能注意事项 : 对于 Ⅰa1 期伴有淋巴脉管间隙浸润 Ⅰa2 期, 手术和放疗的疗效对患者的创伤和并发症基本相当, 故可根据患者的具体情况选择手术或放疗, 因为涉及到保留卵巢和阴道功能等问题, 一般是年轻患者多推荐手术治疗, 年长患者多推荐放疗

16 特殊类型宫颈癌

17 神经内分泌癌绒毛管状腺癌透明细胞癌肉瘤黑色素瘤淋巴瘤等目前病理类型特征及占比宫颈癌病理类型 75%-85% 鳞癌 20%-25% 腺癌 3%-5% 腺鳞癌其他

18 我院近 5 年宫颈癌病理类型分布我院特殊类型宫颈癌占宫颈恶性肿瘤比例 :4%

19 特殊类型宫颈癌宫颈微偏腺癌 01 YOUR TEXT 02 YOUR TEXT 宫颈神经内分泌癌宫颈肉瘤 06 YOUR TEXT 03 YOUR TEXT 宫颈黑色素瘤宫颈透明细胞癌 05 YOUR TEXT 04 YOUR TEXT 宫颈淋巴瘤

20 特殊类型宫颈癌感染 HPV 情况病理类型与 HPV 感染是否相关 HPV 型别分布阳性率微偏腺癌无关宫颈神经内分泌癌有关 16 / 18 58% / 16% [1] 宫颈黑色素瘤未知宫颈淋巴瘤未知宫颈腺样基地细胞癌可能有关宫颈绒毛管状腺癌可能有关 16/18 100% [2] 宫颈腺样囊性癌可能有关 16 宫颈透明细胞癌争议 16/ % [3] 宫颈肉瘤可能有关 % [4] [1]Grayson W et al. J Clin Pathol. (2002) [2] Int J Oncol,2008, 32(2): [3]Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2016,38(4): [4]Grayson W et al. Am J Surg Pathol 25(3):

21 宫颈微偏腺癌发病年龄为 20~78 岁, 平均年龄岁其发病率约占宫颈腺癌的 1%~ 3% 临床表现以大量阴道排液或阴道不规则流血接触性出血为主, 约占报道病例的 88.83% 免疫组化多为阳性 :CEA Ki67 AB/PAS Vimentin HIK1083 SMA P53 PCNA 最近被 WHO 重新归为粘液癌胃型

22 宫颈微偏腺癌 MDA 的发病的原因可能与 STK11( 丝氨酸 - 苏氨酸激酶 ) 基因的突变有关与 HPV 感染无关宫颈细胞学检查阳性率低, 宫颈和颈管的深层活检 ( > 5 mm) 或宫颈锥切则有助于明确诊断首选手术, 手术切除范围一般与同期宫颈癌相同, 由于其特殊的组织学表现, 早期发现困难, 诊断时多已属晚期, 术后多需辅以放化疗标准的筛查和诊断方式尚缺乏, 需根据典型的临床表现完善检查

23 病例分享病史特点 52 岁绝经后女性, 因阴道排液 3+ 年, 加重 1+ 月入院先后在市内多家医院多次行宫颈 TCT(-) 及 HPV 检查 (-), 宫腔镜检查和分段诊刮术宫颈组织电切术后病检结果均提示良性病变

24 病例分享妇科查体外阴 : 已婚已产式 ; 阴道 : 畅 ; 宫颈 : 肥大, 光滑 ; 宫旁 : 双侧宫旁弹性好 ; 子宫 : 后位, 不规则增大约 40+ 天孕, 动度可, 无压痛附件 : 双附件未扪及明确包块, 无压痛

25 辅助检查病例分享盆腔 MRI:1. 宫颈粘膜下占位病变 ( 呈多房样改变, 大小约 3.2*2.8*4.0cm 未累及宫颈纤维基质全层, 粘膜完整未见明显异常信号 ), 性质待定 : 血管来源肿瘤? 其他?2. 子宫肌瘤 ;3. 左附件区囊性结节肿瘤标志物阴性 HPV(-)

26 MRI

27 行腹腔镜全子宫 + 双附件切除 + 盆腔粘连松解术术后病理 : < 宫颈管 > 高分化粘液腺癌 ( 微小偏离型腺癌 ), 肿瘤侵至颈管全层 ; 左右宫旁净 < 子宫 > 肌壁间平滑肌瘤子宫内膜单纯性增生, 局部呈复杂性增生慢性宫颈炎左右附件组织免疫组化 :CEA CA125 局部 (+);P16(+);CK7(++);P53(-); PTEN(-);Vim(-);BCL-2(++);ER(+)60%;PR(+)30%; Ki-67(-)

28 宫颈神经内分泌癌分为典型类癌非典型类癌小细胞癌 (SCNEC) 及大细胞神经内分泌癌 (LCNEC), 小细胞癌稍多见发病年龄 21~89 岁, 平均年龄为 45 岁临床症状及妇科检查与其他常见类型宫颈癌大致相同, 接触性出血为常见症状, 大多数患者没有全身神经内分泌症状恶性度高进展快复发率高, 易早期发生淋巴结转移及血行播散, 故预后极差 LCNEC 恶性程度极高, 易发生血管浸润及早期远处转移, 常见的转移部位是肺和肝 ;SCNEC, 早期容易发生血行和淋巴结转移,50~ 60 % 的患者有淋巴结或远处转移, 且原发灶越大转移率越高

29 宫颈小细胞神经内分泌癌 SCNEC 占宫颈浸润癌的 1% ~3% CEA, CK, EMA, NSE, CgA, Syn, CD56 可作为免疫组化染色检查的指标协助诊断, 但目前没有敏感标志物高危型 HPV 感染与发病密切相关, 其中型多见, 尤其是 HPV18 型从诊断到死亡时间是个月, 几项研究已经报道 5 年生存率为 14%, 需采用多手段的综合治疗

30 宫颈大细胞神经内分泌癌此病通常与腺体病变有关, 据报道 66%LCNEC 患者合并有其他腺癌,25% 的患者合并有宫颈腺癌其病理上较难与低分化腺癌鳞癌区分, 需要神经内分泌的相关指标 S-100,HMB-45 HPV 在 LCNEC 中的表达研究较少, 在最大的几项研究中得出 58% 的患者为 HPV16 型阳性,16% 的患者为 HPV18 型阳性临床上建议采用综合治疗, 但预后差

31 病例分享病史特点罗某某 18 岁, 未婚有性生活, 以阴道流血流液 1+ 月为主诉入院妇科检查 : 外阴 : 已婚未产型 ; 阴道 : 畅, 阴道壁光滑, 阴道后穹窿受侵 ; 宫颈 : 宫颈呈结节状增生, 宫颈病灶约 6*7cm 触血明显; 宫旁 : 双侧宫旁弹性可无增厚缩短 ; 宫体 : 前位, 正常大小, 质地中等, 无压痛 ; 附件 : 双附件区未扪及异常肿块,HPV18 型阳性

32 病理报告

33 病例分享辅助检查盆腹腔 MRI 提示 : 平扫子宫颈区域可见一不规则异常肿块影, 边界欠清,T1W 为低信号,T2W 为稍高信号, 其内信号不均匀, 增强后明显不均匀强化, 范围约 7.7*6*5.6cm, 病灶围绕子宫颈管生长, 邻近局部低信号基质环显示欠清, 子宫体未见受累, 向阴道前后穹窿生长, 与阴道上段壁分界不清, 子宫外壁局部不光整, 双侧宫旁间隙可见增多条索模糊影, 膀胱直肠未见明显异常 ; 双侧卵巢不大, 其内可见多个类圆形 T2 高信号结节, 边界清楚, 最大位于右侧, 径约 1.5cm; 盆腔内可见多枚结节影, 最大位于左侧髂外血管旁, 径约 1cm; 盆底少量积液肝脏胰腺脾脏胆囊及双肾未见异常 ; 腹膜后未见肿大淋巴结 ; 未见腹水

34 MRI

35 宫颈黑色素瘤占女性恶性肿瘤的 0.4%-0.8%, 主要发生于外阴, 原发于宫颈者罕见, 目前尚无证据显示其发病与高危型 HPV 感染相关恶性程度高, 易复发转移, 手术放疗化疗疗效均不佳, 预后极差,5 年生存率不足 25% 手术是阴道及宫颈恶性黑色素瘤首选的治疗手段, 区域淋巴结清扫的价值存在争议, 免疫治疗是治疗黑色素瘤有效方式之一, 化疗是重要的辅助治疗手段目前特异性免疫治疗及靶向治疗的迅速发展为宫颈恶性黑色素瘤的治疗提供了新的治疗手段, 常见的有伊匹单抗 (ipilimumab) 维罗非尼

36 宫颈黑色素瘤宫颈病灶宫旁淋巴结

37 宫颈淋巴瘤原发宫颈恶性淋巴瘤不足宫颈原发恶性肿瘤的 0.5% 发病年龄岁之间, 并无报道其发病与 HPV 相关肿瘤起源于子宫颈间质, 细胞学诊断困难, 阳性率仅 20%-38.5% 宫颈活检是确诊的金标准肿瘤大体呈结节状或弥漫性浸润, 粘膜上皮大都完好, 切面或呈鱼肉样或橡胶样或实性色泽瓷白细腻手术为首选方法, 术后加放疗及化疗,5 年存活率可达 73%

38 宫颈肉瘤据报道的宫颈肉瘤占整个宫颈恶性肿瘤的 0.005%, 宫颈肉瘤以癌肉瘤为主, 原发性子宫平滑肌肉瘤更少见, 其它还有胚胎状横纹肌肉瘤腺肉瘤内膜间质肉瘤等年龄比宫颈癌患者更小, 预后差, 死亡率高, 与 HPV 感染相关性报道少, 有分析指出 8 例患者中 5 例 HPV16 型阳性表现为无痛性宫颈赘生物生长, 阴道不规则流血, 临床易于宫颈息肉混淆, 与其他病理类型也易相互混淆,ASPL TFE3 融合基因检测有助于确诊治疗多借鉴软组织肉瘤或子宫肉瘤的治疗采用手术放化疗相结合的综合治疗, 因淋巴结转移少见, 淋巴切除的意义仍然有争论

39 病例分享病史特点杨某某, 女,17 岁, 学生, 以不规则阴道流血 2+ 年, 加重半年为主诉入院妇科检查 : 外阴 : 已婚未产式 ; 阴道 : 见大量组织物似自宫腔脱出, 质脆, 易脱落, 未见紫蓝色结节, 未扪及结节状肿物 ; 宫颈 : 因组织物遮挡, 无法窥见 ; 子宫 : 前位, 常大, 活动 ; 附件 : 双附件区未扪及明显异常 HPV 阴性

40 病例分享

41 MRI

43 特殊类型宫颈癌误诊原因与对策 01 YOUR TEXT 常规筛查的假阴性重视妇科检查借助影像诊断, 复诊 02 YOUR TEXT 03 YOUR TEXT 特殊的病理诊断发病率低, 重视程度不够重视患者主诉加强与病理科的沟通免疫组化染色与质量控制

44 关于卵巢保留

45 宫颈鳞癌 : 宫颈鳞癌的发病与雌激素无关, 早期宫颈鳞癌的卵巢转移率很低 (<2.5%) 早期宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢保留卵巢适应症病理类型为宫颈鳞癌年龄 45 岁肿瘤 2 cm 无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润无明确的淋巴结转移

46 宫颈腺癌宫颈腺癌的发病与雌激素是否相关尚未定论宫颈腺癌的卵巢转移率约为 10%, 我国的资料为 4.79% 有卵巢转移者均为期别较晚或存在中高危因素的患者 ⅠB1 ⅡA1 期及以前的 <40 岁绝经前患者, 不存在中高危因素的宫颈腺癌患者可以保留卵巢

47 卵巢移位对需要进行盆腔放化疗的子宫颈癌患者, 可通过手术 ( 开腹或腹腔镜 ) 在放疗前将卵巢移位至盆腔放射野以外的部位, 常常固定银夹标记在结肠侧沟横结肠下方, 以保留卵巢的内分泌功能, 有利于提高患者治疗后的生命质量卵巢移位前应行双侧卵巢的活检和快速冰冻病理检查并证实无肿瘤转移

48 术后处理及复发风险评估

49 术后处理早期宫颈癌手术后是否需要给予辅助治疗辅助治疗取决于手术发现及分期

50 术后评估内容高危因素淋巴结阳性宫旁组织受累手术切缘阳性中危因素肿瘤大小间质浸润淋巴脉管间隙受累

51 术后处理具有以下高危因素淋巴结阳性宫旁阳性盆腔放疗 + 顺铂同期化疗 (1 类 )± 阴道近距离放疗 ( 阴道切缘阳性 ) 切缘阳性

52 术后处理没有淋巴结转移宫旁浸润及切缘阴性 : 存在中危因素盆腔放疗 (1 级证据 )± 顺铂同期化疗 ( 化疗为 2B 级证据 ) 中危因素采用 Sedlis 标准该标准是 2015 指南新增内容, 明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征, 对今后的临床选择有较大的指导意义

53 Sedlis 标准 NCCN 2016 推荐用于无高危因素患者复发风险评估及术后盆腔外照射选择淋巴脉管间隙浸润间质浸润肿瘤大小 ( 取决于临床触诊 ) + 深 1/3 任何大小 + 中 1/3 2cm + 浅 1/3 5cm - 中或深 1/3 4cm

54 特别注意 NCCN 指南 2016 特别指出 : 危险因素不限于 Sedlis 标准! 腺癌及腺鳞癌是复发的危险因素 ; 与肿瘤大小, 间质浸润,LVSI 一起作为中危因素的模型能更好预测宫颈癌术后复发

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PowerPoint Presentation 宫颈病变诊治中的过度与不足郑州大学第一附属医院妇科河南省宫颈疾病防治工程中心张梦真 1 宫颈病变诊治中存在的问题筛查不规范对异常筛查结果管理不规范对宫颈病变治疗不规范治疗后管理不规范特殊时期处理不当郑州大学第一附属医院张梦真 2 一无宫颈癌筛查意识筛查不规范目前已患子宫颈浸润癌者 50% 从未筛查 10% 5 年内未做过筛查 30~40% 筛查异常未进一步诊断治疗者郑州大学第一附属医院张梦真