病患仍複視 肢體無力 四肢拘攣 四肢僵硬 因此開始給予高劑量 Madopar 以緩解四肢僵硬 101 年 6 月 Tc-99m Trodat scan 顯示 moderate dopaminergic neuron dysfunction in bilateral putamens 102 年 3

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1 報告醫師 : 瞿瑞瑩指導醫師 : 劉佳祐 一 基本資料病歷號碼 : 姓名 : 李 00 年齡 : 57 歲性別 : 女職業 : 婚姻 : 居住地 : 住院時間 :104/12 月 -105/2 月問診時間 :105/1 月主治醫師 : 劉佳祐醫師 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中醫住院病例報告主題 : 續發性巴金森氏症 二 主訴頭搖手抖 行走時步態不穩, 希望能改善自主行走功能及吞嚥能力 三 現病史這位 57 歲的續發性巴金森氏症女性, 目前因為四肢關節拘攣緊收, 四肢末梢的肌肉張力大, 影響自主行走功能及吞嚥能力, 因此五年來接受中醫住院配合復健治療 目前頭部及雙手震顫, 一日數次不自主抽動, 情緒激動時尤甚, 語謇, 但較之前進步, 飲流質食物容易嗆到 手腳肌肉力量有改善, 但自行站立困難, 需靠輔具站立行走 平時動則多汗, 飲水量多 情緒抑鬱, 眠差, 定期服用安眠藥 夜臥偶咳嗽, 痰少白稀 四 過去病史 101 年 2 月突發左眼複視 左側肢體無力 肢體左傾失衡約 1 週, 前往馬偕檢查, CSF 分析呈現正常, 腦部 MRI 顯示 increase signal over post part of pons R/O glioma 後轉介台北榮總 於北榮住院期間 (101 年 3 月起 ) 意識不清 四肢拘急無力 行走困難 吞嚥困難 平衡感缺乏 語言能力減退等症狀陸續產生 101 年 3 月 5 號再進行 MRI 追蹤, 發現 bilateral paramedian region of midbrain and bilateral dorsal halves of pons 有異常的訊號, 懷疑是病毒或自體免疫導致中樞神經系統脫髓鞘 一系列的檢驗檢查包括 TL-201 cancer work-up, autoimmune titer (Neuromylitis Optica), anti NMDAR Ab, anti GQ1bAb 都在正常範圍 曾經接受過西醫治療藥物, 包括 pulse therapy (101/3/19~3/23),plasmapheresis (101/4/26~5/4),IVIG (101/5/24~5/29), 雖意識漸恢復, 但是活動功能無明顯改善

2 病患仍複視 肢體無力 四肢拘攣 四肢僵硬 因此開始給予高劑量 Madopar 以緩解四肢僵硬 101 年 6 月 Tc-99m Trodat scan 顯示 moderate dopaminergic neuron dysfunction in bilateral putamens 102 年 3 月, 該病患開始出現不自主運動症狀, 包括頭搖 手抖 口頰運動障礙 (Orobucal dyskinesia ), 於北榮住院期間逐漸地調降 Madopar 劑量 (daily 4PC) 個人史飲食 : 葷食 喝酒史 / 抽煙史 : 無 運動 : 復健 W1-W5 及每日自行站立訓練約 1 小時 家族史無特殊遺傳疾病或慢性病等狀況 婦科胎產史 G2P2A0, 初經不詳, 約 50 歲停經, 無異常分泌物 旅遊史無 五 中醫四診 望診神色 : 雙目有神 偶情緒悲傷型態 : 步態稍緩 下肢稍瘦弱體格 : 中等 ( 身高 :157cm/ 體重 :59kg) 面色 : 兩顴泛紅指甲 : 無異狀皮膚 : 手掌濕疹毛髮 : 無異狀口唇 : 紅 望診 - 舌診舌色 : 舌淡紅, 舌胖大舌苔 : 薄白中黃舌下絡脈 : 正常無瘀象舌頭動態 : 不靈活 聞診

3 語音 : 語言表達不利氣味 : 無特殊氣味 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中醫住院病例報告主題 : 續發性巴金森氏症 問診 - 全身全身 : 易倦怠, 時有燥熱感 動則汗出情志 : 情緒平穩, 偶悲傷睡眠 : 需服用鎮靜藥物才可入睡頭項 : 長期低頭胸部 : 痰少 ( 質稀 色白 ) 腹部 : 納可, 二便平腰背 : 腰痠, 自行熱敷後緩解四肢 : 拘急 震顫 (resting), 四末涼生殖 :G2P2A0,50 歲停經 問診 - 睡眠需服用鎮靜藥物 Rivotril 才可入睡 Ativan 0.5mg 1 tab. HS 問診 - 二便大便 :1 日 1 行 ; 量可 色 : 金黃 質 : 軟, 成形小便 : 量可 色可 質可 切診 - 脈診脈沉弦 LQQOPERA Location: 雙手臂內側手掌, 雙側下肢, 屈肌尤甚 Quality: 拘攣僵直 Quantity:24hrs Onset mode:101/2/10 至今 Precipitating factors: 腦幹損傷 Exaggerating / exacerbating factors: 無 Relieving factors: 針灸 Accompany: 頭部雙手震顫抽動 語謇 失眠 多汗 六 理學檢查 Vital signs:bp:105/54mmhg,pr:87/min,rr:17/min,bt:36.5 Consciousness:clear Head:normocephalic

4 Eye:impaired gazing laterally and also vertically Neck:soft, weak and not enough to support the head Chest:Heart: regular rhythm without murmur, Lung: coarse breath sound Abdomen:soft but full, tympanic at umbilical region Extremity:wasting, no pitting edema Muscle power: R't L't U/E 4, R't L't L/E 4 Others:speech:profound dysarthria 實驗室檢查無 影像暨特殊檢查無 七 整體回顧患者為 57 歲女性 101 年 2 月突發左眼複視 肢體左傾, 左下肢無力等, 前往馬偕檢查, 疑似橋腦 glioma, 後轉介北榮症狀惡化轉變成四肢拘急無力, 行走困難 吞嚥困難 平衡感缺乏, 語言能力減退等症狀陸續產生 以續發巴金森氏症為診斷, 接受治療, 目前頭部及雙手震顫, 不自主抽動, 情緒激動時尤甚, 語謇, 自行站立困難, 需靠輔具站立行走 平時動則多汗, 飲水量多 情緒抑鬱, 眠差, 定期服用安眠藥 夜臥時偶咳嗽, 痰少白稀 脈沉弦, 舌色淡紅 舌體胖大, 入住本院接受中醫及復健治療 八 時序圖 101 年 2 月突發左眼複視 左側肢體無力 肢體左傾失衡約 1 週 101 年 5 月給予高劑量 Madopar 以緩解四肢僵硬 102 年 3 月開始出現不自主運動症狀 : 頭搖 手抖 口頰運動障礙 105 年 1 月中醫住院治療, 希望能改善自主行走功能及吞嚥能力

5 九 中醫辨證 病因不內外因 ( 不明原因導致中樞神經系統脫髓鞘 ) 病位腦 脊髓 病性主證 : 頭部及雙手震顫, 一日數次不自主抽動, 情緒激動時尤甚, 語謇, 飲流質食物容易嗆到 舌淡紅, 舌胖大, 苔薄白中黃, 舌頭動態不靈活 脈沉弦 次證 : 平時動則多汗, 飲水量多 情緒抑鬱, 眠差, 定期服用安眠藥 夜臥偶咳嗽, 痰少白稀 病勢患者為 57 歲女性, 由於不明原因腦部受損, 傷及督脈, 導致四肢拘急無力, 行走困難 吞嚥困難 平衡感缺乏等症狀 由於長期住院情緒壓力大, 加上久病怪病必瘀, 症見情緒抑鬱 眠差, 且情緒激動時頭 手震顫明顯 氣滯血瘀, 導致肌肉緊繃 拘攣不利 而後本患者腹滿身重, 夜晚有譫語, 手足冷, 身熱 自汗出, 證屬熱厥 十 診斷西醫病名 :Secondary Parkinson' s disease 其他腦部病變中醫證型 : 心神失養 經絡阻滯 十一 論治治則補益心神 疏經活絡 醫師處方分析 1. 科中以甘麥大棗湯為主, 處理情緒 精神 睡眠疾患, 主證臟躁 2. 水藥以甘麥大棗湯加減桂枝茯苓丸, 處理臟躁及久病血瘀的病理狀態,( 葉天士及朱丹溪都提到久病必瘀 ), 患者病久入絡, 在氣血津液方面都有損傷, 特別是血的範疇 3. 後續調養以白虎加參湯為主, 當作茶飲頻頻作服用意為取其氣不取其味, 頓服是維持藥性持續, 與一般溫服湯劑不同 小量頻服利於慢性病的防治,

6 利於機體功能調整, 亦可長期服用 醫師針灸處置分析 1. 針灸 : 華佗夾脊 ( 穴位國際代碼 EX-B2, 屬於經外奇穴 ) 後谿 ( 穴位國際代碼 SI. 3, 屬於手太陽小腸經, 八脈八法穴之一 ) 通督脈 2. 淺刺筋膜減少張力 處方分析桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸, 活血化瘀方, 由桂枝 白芍 茯苓 桃仁 丹皮組成 葉天士 臨證指南醫案 指出 : 久病入絡 久病必瘀 因此使用桂枝茯苓丸, 桃仁 丹皮組合, 消散瘀血於有形或無形 桂枝 茯苓相配, 調整由於血運行不利引起的水代謝障礙 桂枝 白芍 茯苓三者配伍, 可加強水分的代謝功能 故本方是 血不利則為水 的詮釋 甘麥大棗湯 金匱要略婦人雜病篇條文二十三 甘麥大棗湯 : 婦人喜悲傷, 欲哭, 象如神靈所作, 數欠伸 臟躁一般指精神方面的疾病, 多因為憂思過度, 心陰受損, 肝氣失和所造成 呈現出精神恍惚 情緒不穩, 悲哭 不能自主, 呵欠頻 故患者出現容易受到驚嚇 擔心害怕, 失眠 幻視幻聽等症狀 方中甘草甘緩和中 ; 大棗甘溫益氣, 兩藥甘平質潤性緩與小麥相伍, 能補中益氣, 調養心陰並可緩肝氣之急 白虎加參湯 宋本傷寒論 350 條 : 傷寒脈滑而厥者, 裏有熱, 白虎湯主之 宋本傷寒論 222 條 : 渴欲飲水, 無表證者, 白虎加人參湯主之 厥 的含意 : 逆, 陰陽氣不相順接 本患者腹滿身重, 夜晚有譫語, 手足冷, 身熱 自汗出, 符合白虎湯的證型 十二 病例追蹤 1/11 處方主證 : 頭晃動, 面色紅, 語言不利, 口齒不清晰 腹脹, 手腳稍冰冷, 飲水多, 味覺喪失, 眠差 處方 : 桂枝茯苓丸合甘麥大棗湯桂枝 3 錢茯苓 3 錢白芍藥 3 錢牡丹皮 3 錢桃仁 2 錢甘草 3 錢浮小麥 3 錢大棗 3 錢水煎藥 BID PO / day

7 針灸 : 後谿 & 華佗夾脊 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中醫住院病例報告主題 : 續發性巴金森氏症 1/18 處方主證 : 頭晃動, 身熱, 自汗出, 口渴飲水多, 情緒平穩, 夜咳偶有, 腹脹偶爾排氣, 手腳稍微冰冷, 手部近心端與遠心端 ( 手腕附近 ) 有溫度差 處方 : 白虎加參湯石膏 3 錢知母 3 錢甘草 3 錢粳米 3 錢黨參 2 錢水煎藥 BID PO /day, 當茶飲頻頻作服 針灸 : 後谿 & 華佗夾脊 住院治療經過 1. 首先是辨證由於久病必瘀 怪病必瘀, 從人體氣血津液方面的血為主著手, 用桂枝茯苓丸為主方再加上調整情緒的甘麥大棗湯 2. 而後由於辨證屬於熱厥, 口渴明顯, 使用白虎湯加黨參 3. 針灸處置以疏經活絡 ( 華佗夾脊 ) 為主, 後谿通督脈, 打通督脈以活化筋骨不利 經過兩個月中藥水煎藥治療 台北榮總西藥, 搭配針灸治療, 以及照會西醫復健科做復健治療, 頭部以及上肢震顫稍改善, 下肢肌力改善明顯, 患者已可在攙扶下爬樓梯, 情緒及睡眠亦趨穩定 十三 討論 厥證探討手足厥冷, 素問 稱 寒厥 或 四厥 宋本傷寒論 337 條 : 厥者, 陰陽氣不相順接, 便為厥, 厥者, 手足逆冷者是也 傷寒論 的厥陰病, 包含寒厥和熱厥 手腳冰冷, 就是厥證? 1. 從手肘以下 膝蓋以下都冰冰涼涼的, 這種屬於虛寒 ( ref. 中醫症狀臨床鑑別診斷大辭典 ) 2. 臨床上另有一種是手腕腳踝以下是冰涼 ( 手足厥冷 ) 的, 這個就不是單純的虛寒, 而是分成寒厥跟熱厥 ( ref. 黃帝內經. 素問 ) 厥的臨床解釋身體肚臍以上屬陽, 肚臍以下屬陰 身體直立, 雙手自然垂下於兩側, 平肚臍橫切與手臂交叉線為陰陽之臨界線, 前臂於此臨界線以上屬陽 以下屬陰, 小腿相對比例的臨界線以上屬陽 以下屬陰 厥陰病的人, 在靠近手腕腳踝處會呈現出上溫下冷的溫度差別, 而這個溫度差的腕踝線未必與肚臍橫切線水平 ( 腕踝溫度差的線未必與陰陽臨界線重疊 ) 寒 熱厥在治療後, 腕踝溫度差線會越來越向手指腳指移動, 最後整隻手腳就不會冰涼

8 厥證用藥寒厥 ( 需祛寒 ): 用當歸四逆湯或桂枝湯加附子 宋本傷寒論 351 條 : 手足厥寒, 脈細欲絕者, 當歸四逆湯主之 宋本傷寒論 352 條 : 若其人內有久寒者, 宜當歸四逆, 加吳茱萸, 生薑湯 熱厥 ( 需瀉熱 ): 用白虎湯系列 宋本傷寒論 350 條 : 傷寒脈滑而厥者, 裏有熱, 白虎湯主之 厥證臨床鑑別寒厥, 或是虛寒的患者一般民間常常稱呼為 冷底 熱厥患者手足冰冷很明顯 ( 陰陽氣不相順接 ), 常被誤為寒證而開溫熱藥 門診可以觀察到 : 患者雖然手腳冰冷, 但主訴惡熱不惡寒或尿味黃濁, 大便臭黏, 不惡風, 不喜厚衣 ; 觸診腹部臍中與小腹溫熱或頸部後上背處以手探之有濕汗, 或手冷而掌中反有濕汗 ; 或問吃補品 ( 比如四物湯 ) 後咽喉會不適感, 幾乎都是屬於熱厥 十四 參考文獻資料 1. 李培生主編 (2007) 傷寒論 ( 高研參 ) 台北 : 知音出版社 2. 李克光主編 (2012) 金匱要略 ( 高研參 ) 台北 : 知音出版社 3. 謝伯讓 (2016) 大腦簡史 台北 : 貓頭鷹出版社 4. Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi 2016 Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. 12 th Edition. Philadelphia:Wolters Kluwer. 5. Meireles, Joana, and João Massano. "Cognitive impairment and dementia in Parkinson s disease: clinical features, diagnosis, and management." Cognitive impairment and dementia an update (2012): Gollamudi, Seema, et al. "Concordant signaling pathways produced by pesticide exposure in mice correspond to pathways identified in human Parkinson's disease." PLoS One 7.5 (2012): e36191.

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