6. 过去 10 年来你是否曾住过医院或医疗机构? 是哪一所何时原因为何附医疗记录摘要及最新信息 7. 你是否因慢性疾病而定期服用药物? 请说明药物的名称及服用原因 8. 诊断检验 : 你是否在过去 10 年内曾进行过, 或被建议进行以下一或多项检验 : 导管置入心脏扫描超声心动图核磁共

Size: px

Start display at page:

Download "6. 过去 10 年来你是否曾住过医院或医疗机构? 是哪一所何时原因为何附医疗记录摘要及最新信息 7. 你是否因慢性疾病而定期服用药物? 请说明药物的名称及服用原因 8. 诊断检验 : 你是否在过去 10 年内曾进行过, 或被建议进行以下一或多项检验 : 导管置入心脏扫描超声心动图核磁共"

适委明
7 years ago
Views:

1 Meno Medic Top /Top Tourists 投保书 הצעה לביטוח עובדים זרים/תיירים A. 被保险人资料 פרטי המעומדים לביטוח א. ( 所有必要内容必须全部填妥 ) )חובה למלא את כל הפרטים הנדרשים( שם המעסיק: ת.ז של המעסיק: כתובת המעסיק: טלפון מיקוד עיר מספר רחוב 雇主姓名 : 雇主身份证号 : 雇主地址 : 街号码城市邮编电话 אחר פרט: חקלאות בניה סיעוד נא סמן את הענף בו הנך מועסק בישראל האם הנך בעל רישיון תקף לעסוק בענף הסיעודי בישראל, ו/או היה בידך רישיון לעסוק בענף הסיעודי במהלך 21 החודשים האחרונים,- במידה והתשובה חיובית יש לציין את המועד בו קיבלת לראשונה את ההיתר לעסוק בענף הסיעוד 请选择你在以色列受雇的行业别 : 看护营建农业其他说明 כן לא 如果你持有在以色列从事看护的有效执照, 且 / 或曾在过去 12 个月内持有从事看护的执照, 请说明你取得第一个从事看护工作执照的日期投保单适用对象获得正式以色列工作许可的外国人观光客在以色列未获授权的外国劳工投保单类型第一保险单保单延长, 保单号码我是以下签名者, 请求将我及我家庭的成员 ( 详列于下 ) 纳入 Meno Medic Top/ Top Tourists 投保单的保险范围, 期间为自 :( 日 / 月 / 年 ) / / 至 :( 日 / 月 / 年 ) / / 被保险人姓氏名字出生日期国籍护照号码 ( 日 / 月 / 年 ) 女性 / 男性 / / 被保险人住家地址街号码州 ( 省 ) 城市邮编国家电话号码被保险人以色列住址号码国家城市邮编电话号码你在以色列是否曾投保任何健康险? 否保险期间访问目的 : 保险公司是 לא כן האם בוטחת בעבר בביטוח בריאות בישראל? תקופת הביטוח מטרת הביקור: חברת הביטוח: 你现在是否抽烟或过去曾抽烟? 现在过去, 你何时戒了烟 B. 健康声明 ( 为方便起见, 本声明以男性形式词汇撰写, 但实际上涵盖男性和女性 ) 请回答以下所有问题在每一个问题的是或否栏位打勾 ( ), 如果若结果为肯定性, 请在肯定性结果的说明处记录该题题号并加以说明否有关医疗状况的一般问题 לא 1. 身高米体重公斤 2. 过去 12 个月来体重有无变化 (5 公斤和以上 ) ( 非因节食所致 )? 3. 你现在或过去是否喝酒一天超过一杯啤酒 / 葡萄酒或其他酒精类饮料? 酒精问卷 4. 你现在或过去是否服用药物? 药物问卷 5. 过去 10 年来是否曾动过手术或曾接受过动手术的建议? האם אתה מעשן או עישנת בעבר? כיום בעבר מתי הופסק כמות ותדירות ב. הצהרת בריאות )למען הפשטות מנוסחת הצהרה זו בלשון זכר, אך היא מכוונת לבני שני המינים(. נא לענות על כל השאלות שלהלן. לכל שאלה יש לסמן בתשובה "כן" או "לא" ואם הממצא חיובי, רשום בשורת "פירוט הממצאים החיוביים" או מספר השאלה ואת הפירוט. 是 כן שאלות כלליות על מצב רפואי גובה מ' משקל ק"ג 1. האם חל שינוי במשקלך )5 ק"ג ומעלה( במהלך שנים- עשר החודשים האחרונים)שלא כתוצאה מדיאטה(? 3.האם אתה צורך אלכוהול כעת או בעבר - יותר מכוס אחת ביום של בירה /יין או משקה אלכוהולי אחר? שאלון אלכוהול.2 4. האם צרכת סמים בהווה או בעבר? שאלון סמים 5. האם עברת ב- 21 השנים האחרונות ניתוח או הומלץ לך לעבור ניתוח?

2 6. 过去 10 年来你是否曾住过医院或医疗机构? 是哪一所何时原因为何附医疗记录摘要及最新信息 7. 你是否因慢性疾病而定期服用药物? 请说明药物的名称及服用原因 8. 诊断检验 : 你是否在过去 10 年内曾进行过, 或被建议进行以下一或多项检验 : 导管置入心脏扫描超声心动图核磁共振电脑断层扫描内窥镜检查发现癌症肿瘤的检验活组织和潜血检查? 若有, 请说明检验种类时间结果及进行检验的原因 9. 你在过去 10 年内是否在年度捐血后收过血库的通知? 10. 家族病史 : 就你最佳所知, 你的近亲中 ( 父亲母亲手足 ) 是否被诊断出有以下疾病 : 心脏病中风结肠癌卵巢癌乳癌糖尿病多囊肾多发性硬化症肌肉营养不良症亨廷顿舞蹈症精神疾病帕金森氏病和阿尔兹海默病请说明该患者身份及诊断发生时的年龄 11. 你在进行以下动作之一时是否有困难 : 起立躺下脱衣服穿衣服沐浴吃和喝失禁和行走? 12. 残障和先天缺陷你的残障情况 ( 现在或过去 ) 是因为先天性的缺陷或后天的缺陷伤害或医疗的原因? 你是否正等候国家保险局确定你的残障程度和 / 或曾被国家保险局列为残障和 / 或现在是处于职业伤残的情况? 残障问卷 6. האם אושפזת ב- 21 השנים האחרונות בבית חולים או במוסד רפואי? איזה, מתי, סיבה צרף סיכומי מחלה ומידע עדכני 7. האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע בשל מחלה כרונית? פרט את שם התרופה והסיבה לנטילתה. 8. בדיקות אבחנתיות: האם עברת ב- 21 השנים האחרונות או הומלץ לך לבצע את אחת או יותר מהבדיקות: צינטור, מיפוי לב, אקו לב,,CT, MRI אנדסקופיה, בדיקות לגילוי גידול ממאיר, ביופסיה ודם סמוי? אם כן, פרט את סוג הבדיקה, מועד, תוצאות הבדיקה והסיבה לביצוע 9. האם ב- 21 שנים האחרונות קיבלת הודעה מבנק הדם בעקבות תרומת דם שנתית? 21. היסטוריה משפחתית: האם למיטב ידיעתך בקרב אחד מקרוביך )אב,אם,אחים,אחיות( אובחנו המחלות הבאות: מחלות לב, שבץ מוחי, סרטן המעי הגס, סרטן שחלות, סרטן שד, סכרת, כליות פוליצסטיות, טרשת נפוצה, ניוון שרירים, מחלת הנטינגטון, מחלות נפשיות, מחלת הפרקינסון ומחלת האלצהיימר. פרט למי וגיל האבחנה 22. האם אתה מוגבל בביצוע אחת מהפעולות האלה: לקום, לשכב, להתפשט, להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ללכת? 21.נכות ומום מולד- האם נקבעה לך נכות )כיום או בעבר( בגין מום מולד או נרכש, פציעה, סיבה רפואית? האם הנך נמצא בתהליך לקביעת אחוזי נכות ו/או קיימת נכות מביטוח לאומי ו/או הינך נמצא באי כושר עבודה כעת? שאלון נכות 有关疾病的问题你是否曾被诊断出下列疾病障碍和 / 或健康问题? 否 לא 是 כן שאלות על מחלות האם אובחנת במהלך חייך במחלות ו/או הפרעות ו/או בעיות רפואיות הרשומות מטה? 13. 心脏和血液心脏疾病心绞痛心肌梗死心律失常心脏瓣膜问题先天性心脏疾病心肌病或心包疾病高血压血管血块静脉曲张血液循环问题动脉狭窄心脏心血管和高血压问卷, 及凝血和心脏疾病问卷 23. מחלת לב, תעוקת חזה )אנגינה פקטוריס(, אוטם שריר הלב, הפרעות בקצב, בעיה בשסתום הלב, מחלת לב מולדת, מחלת שריר הלב או קרום הלב. יתר לחץ דם, כלי דם,קרישי דם, דליות בוורידים, הפרעות במחזור הדם, היצרות עורקים. שאלון לב, כלי דם ויתר לחץ דם ושאלון מחלות לב וקרישה 14. 神经系统和大脑多发性硬化症肌肉营养不良症麻痹痉挛 ( 癫痫 ) 短暂性脑缺血发作 (T.I.A.) 中风脑出血(C.V.A) 颤抖共济失调帕金森氏症神经系统问卷 15. 被诊断为有精神疾病和企图自杀精神疾病问卷 24. מערכת עצבים והמח טרשת נפוצה, ניוון שרירים, שיתוק, התכווצויות )אפילפסיה(,, T.I.A אירועי מוחי, שטף דם במוח) C.V.A (,רעד, הפרעות בשיווי משקל, פרקינסון. שאלון מערכת העצבים 25. הפרעות נפשיות מאובחנות וניסיון התאבדות שאלות מחלה נפשית מס' דרכון. 护照号码 פירוט ממצאים חיובים 肯定性结果的说明

3 16. 呼吸系统哮喘慢性支气管炎肺气肿结核病咯血反复呼吸道感染呼吸 / 哮喘问卷 17. 肠胃道和肝脏溃疡 ( 胃溃疡或十二指肠溃疡 ) 胃灼热慢性炎性肠道感染肠胃道出血痔疮直肠问题慢性肝病肝炎胆结石胰腺炎肝炎 ( 病毒性或其他 ) 肠胃道问卷和肝脏与黄疸问卷 18. 肾脏和尿路肾结石肾脏感染泌尿道缺损血尿或蛋白尿肾囊肿肾功能障碍前列腺肾脏和泌尿道问卷前列腺和睾丸问卷 ( 男性用 ) 19. 新陈代谢和内分泌疾病糖尿病甲状腺疾病肾囊肿垂体和其他腺体高血脂 ( 胆固醇甘油三酯 ) 糖尿病脂质和甲状腺问卷 20. 皮肤病与性病梅毒疱疹皮肤肿瘤痣疣和 / 或不孕不育和 / 或生育问题皮肤问题问卷 21. 恶性疾病恶性或癌症前期肿瘤 ( 一或多 ) 息肉请说明种类及治疗方法附报告和病理说明 22. 传染性疾病脊髓灰质炎性病和艾滋病 /HIV 人类免疫缺陷病毒附医疗文件 23. 关节和骨骼风湿症关节炎 ( 痛风 ) 颈部或背部疼痛椎间盘突出肩关节脱位膝盖疾病骨骼疾病风湿病和结缔组织问卷和脊椎问卷 24. 眼睛白内障青光眼斜视失明视网膜疾病角膜疾病视觉障碍屈光度数眼睛问卷 25. 耳鼻喉耳朵复发性感染或喉咙感染鼻窦炎听觉障碍睡眠呼吸中止症耳鼻喉问卷 26. 疝腹股沟疝气鼠蹊部疝气手术疤痕脐部和腹腔神经丛必须附上医疗文件 27. 女性专用部分 : 你是否现在或过去曾患有任何妇女疾病 : 月经不调生育问题出血和乳腺囊肿子宫及卵巢问题妇科检验 ( 如 PAP) 有异常发现? 你是否怀孕? 这是第几胎? 在先前的怀孕或本次怀孕中是否有任何问题? 是否曾做过剖宫产? 26. דרכי נשימה אסטמה, ברונכיטיס כרונית, אמפיזיה, שחפת, גניחת דם, זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה. שאלון דרכי נשימה/אסטמה 27. דרכי העיכול והכבד אולקוס )כיב קיבה או תרסריון(, צרבת, מחלת מעיים דלקתית כרונית, דימום במערכת העיכול, טחורים, בעיות בפי הטבעת, מחלת כבד כרונית, צהבת, אבני מרה, דלקת בלבלב, הפטיטיס )ויראלית או אחרת( שאלון מערכת העיכול ושאלון צהבת וכבד 28. כליות ודרכי השתן אבני כליות, דלקות בכליה, מומים בדרכי השתן, דם או חלבון בשתן, ציסטות בכליה, פגיעה בתפקוד כלייתי, בלוטת הערמונית שאלון כליות ודרכי השתן,שאלון ערמונית ואשכים)לגברים( 29. מחלות אנדוקריניות חילוף חומרים סכרת, הפרעה בבלוטות המגן, יותרת הכליה, ציסטות בכליה, יותרת המוח ובלוטות אחרות, שומנים גבוהים בדם )כולסטרול, טריליצרגידים(. שאלון סוכרת, שומנים בדם ובלוטת המגן 11. עור ומין עגבת, הרפס,גידולי עור, שומות, יבלות ו/או בעיות עקרות ו/או בעיות פריון. שאלון בעיות בעור 12.מחלות ממאירות, גידול/ים ממאיר/ים או טרום ממאירים, פוליפים פרט סוג ואופן הטיפול יש לצרף דוחות ופתולוגיה 11. מחלות זיהומיות, מחלות אוטואמוניות, פוליו, מחלות מין ואיידס/נשא HIV יש לצרף מסמכים רפואיים 13.פרקים ועצמות- דלקת פרקים )ארטריטיס(, שגרון )גאלט(, כאבי גב או צוואר, פריצת דיסק, כתף, ברך, מחלת עצם. שאלון מחלות ראומטולוגיות ורקמת חיבור ושאלון גב ועמוד שדרה 14. עיניים- קטרט, גלאוקומה, פזילה, עיוורון, מחלת רשתית, מחלת קרנית, הפרעות ראייה, מס' דיופטר. שאלון עיניים 15. אף אוזן גרון- דלקות גרון או אוזניים חוזרות, סינוסיטיס, הפרעות בשמיעה, תסמונת דום נשימה בשינה. שאלון אף/אוזן/גרון 16. בקע )הרניה שבר( - של דופן הבטן, במפשעה, בצלקות ניתוחים, בטבור ובסרעפת. יש לצרף מסמכים רפואיים 17. לנשים בלבד: האם את סובלת או סבלת ממחלות נשים: אי סדירות בווסת, בעיות פוריות,דימומים וגושים בשדיים, בעיות ברחם ובשחלות, ממצאים לא תקינים בבדיקה גניקולוגית )כגון )PAP האם את בהריון? מה מספר העוברים? האם סבלת מבעיות בהריונות או בהריון הנוכחי? האם ילדת בניתוח קיסרי? שאלון נשים 妇女问卷 מס' דרכון. 护照号码 פירוט ממצאים חיובים 肯定性结果的说明

4 ג. findings הצהרת המבקש/ המועמד לביטוח אני החתום מטה, המועמד לביטוח, מבקש בזה לבטח את המועמד לביטוח לפי רישום בטופס זה )להלן: "ההצעה"( אני מצהיר מסכים ומתחייב בזה כי: א. כל התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות, ולא העלמתי מן המבטח דבר העלול להשפיע על החלטתו לקבל את ההצעה לביטוח. ב. התשובות המפורטות בהצעה וכן כל מידע אחר בכתב שימסר למבטח על- ידי וכן התנאים המקובלים אצל המבטח לעניין זה ישמשו תנאי לחוזה הביטוח ביני לבין המבטח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו. ג. אני מאשר ומסכים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי זו נתון לשיקול דעתו הבלעדי של המבטח והוא ראשי להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה בכפוף להוראות הדין. ד. אני מאשר כי כל ההצהרות הנוגעות לילד/י הקטין/נים נמסרו על ידי כאפוטרופוס טבעי שלו/הם. ידוע לי כי: 2. לא אהיה זכאי לשירותי בריאות בפוליסה אם האירוע הרפואי המהווה מקרה ביטוח, בגינו אזדקק/ נזקק לשירותי הבריאות, נובע ממצב רפאי שקדם למועד יום תחילת תקופת הביטוח על פי הפוליסה ואם נתקיים אחד משני אלה: א. אישרתי כי מקרה הביטוח המהווה הבעיה הרפואית בשלה אני נזקק לשירות נובעת ממצב רפואי קודם. ב. רופא אישר על פי הממצאים שלפניו כי הבעיה הרפואית שבשלה אני נזקק המבוטח לשירות נובעת ממצב רפואי קודם. 1. על אף הקבוע בסעיף 2 לעיל, אם חלפו 3 שנים או מהמועד הראשון, המאוחר מבין השניים, לא יחולו לגביו המגבלות שצוינו לעיל. בנוסף לא יחולו הגבלות למתן שירות רפואי עקב מצב רפואי קודם, אם שהייתי מחוץ לישראל, לאחר המועד הראשון )להלן: "שהיה"(, תקופה או תקופות העולות על 91 ימים רצופים, או על 211 ימים רצופים אם השהיה הפרידה בין תקופות העסקה אצל אותו מעביד יראו כמועד הראשון את המועד הראשון לאחר השהיה שבו הייתי מבוטח בביטוח רפואי. 3. במקרה בו אהיה זקוק לשירותי הבריאות שעל פי הפוליסה עקב מצב חירום רפואי: במקרה זה יינתנו לי שירותים אלה לתקופה מוגבלת אשר במהלכה איוצב מבחינה רפואית על מנת לאפשר העברתי להמשך טיפול בי מחוץ לישראל, ולמשך תקופה של 31 יום לאחריה בלבד. C. 申请人 / 被保险人声明我为以下签名者, 也是被保险人, 在此请求保险公司依据本表 ( 以下简称 : 投保单 ) 内容为被保险人保险我在此表示同意和保证 : a. 投保单和 / 或健康声明中所有回复内容皆为正确且完整, 而我也没有对保险公司隐瞒可能会影响保险公司接受本投保单决定的任何事情 b. 本投保单内的回复内容我所提供给保险公司书面文件的任何其他信息, 以及保险公司在此种事项上的习惯条件, 应作为我和保险公司之间保险合同的条件, 且应构成该保险合同的一部分 c. 我在此确认和同意我的投保单的接受或拒绝完全是保险公司单独裁量, 它有权依法决定是否接受或拒绝本投保单 d. 我在此确认所有有关我未成年子女 ( 一或多 ) 的表示皆由作为他 / 他们自然监护人的我所为我理解 : 1. 针对因为在本保险单保险期间开始之前的健康问题使得我未来 / 现在需要医疗服务所造的医疗事故 ( 构成一保险事件 ), 我将无权获得保险单中所明确指出的医疗服务, 且在以下情况之一发生时成立 : a. 我已确认构成保险事件且使我需要医疗服务之医疗问题起自于先前就存在的健康问题 b. 医生确认依据呈现在他面前的发现, 使我必须取得医疗服务的医疗问题起自于先前就存在的健康问题 2. 尽管有上述第一条规定, 但在 2001 年 10 月 17 日后 3 年或首次发生的情况下, 以较晚者为准, 不应受上述规定限制在关于因先前健康问题所造成医疗服务的限制外, 另一情况为我在首次发生后停留以色列境外 ( 以下简称 : 境外停留 ) 期间 ( 一或多段 ) 连续超过 90 天, 或若在同一雇主聘雇下该境外停留介于两个聘雇时期之间连续超过 120 天, 该首次发生应视为我在此健康保险单的保险下在境外停留后的首次发生 3. 在我因紧急情况而必须在本保险单下获得医疗服务的情况下, 我应在有限的时间内被提供这些服务, 在该有限时间内我的病况获得稳定使我得以转移至以色列境外继续就医, 而该有限时间为自该情况发生后仅 30 天 D. 医疗保密的免责声明 1. 我为以下签名者, 在此豁免任何医疗机构医学实验室医疗委员会, 及所有这些单位的医疗和其他工作人员, 当面对 Menora Mivtachim Insurance Company Ltd.( 以下简称 : Menora ) 时维持医疗和其他保密工作的义务 2. 我在此授予同意给所有以上所列单位包括以色列国家保险局医疗委员会保险公司卫生部区卫生局以色列国防军国防部和其他未明列于本免责声明中的任何机关及过去或现在提供我保险的任何保险公司, 提供 Menora 或其代表连同地或个别地无例外地提供有关我过去所罹患或未来可能罹患任何疾病的细节资料, 包括我的住院报告和 / 或病历和 / 或我所看过的医生名单和 / 或我加入健康保险基金的日期本医疗保密免责是用于查明本保险单下的权利和义务, 而保险公司不会在非医疗紧急情况下自相关机构取得医疗信息 3. 我在此授权所有的保险公司和 / 或其他机构提供 Menora 任何它所需要的信息和 / 或文件和 / 或保险单 4. 我在此授予 Menora 许可向与 Menora 有关联的医疗服务提供者就依据本保险单提供医疗服务而揭露任何医疗信息或个人信息或其他信息 5. 我在此表示关于以上所述与提供 Menora 或其代表连同地或个别地 - 前述资料, 我不会做出任何种类的要求或主张 6. 本免责声明在隐私权保护法下为有效, 且及于所有机构数据库中和 / 或来自该等机构中医生和 / 或员工和 / 或代表他们的个人和 / 或以上所明列的服务提供者的任何医疗和其他信息 7. 本免责声明对我我的产业我法律下的代表人和任何可能代替我的人具有约束力 8. 如果本投保单中明列有我任何未成年子女姓名的话, 本免责声明应适用于我姓名明列的未成年子女 ( 一或多 ) ד. ויתור כל סודיות רפואית 2. אני החתום מטה משחרר בזה כל מוסד רפואי, כל מעבדה רפואית, כל ועדה רפואית וכל עובדיהם הרפואיים והאחרים מחובת שמירת סודיות רפואית ואחרת כלפי מנורה מבטחים ביטוח בע"מ )שתקרא להלן- "מנורה"( 1. הריני נותן בזה שרות לכל המנויים לעיל- כולל הועדות הרפואיות על המוסד לביטוח לאומי, מבטחים, משרדי הבריאות, לשכת הבריאות המחוזית, שלטונות צה"ל, משרד הביטחון, וכל גוף או מוסד אחר ששמו לא נזכר בכתב זה- וכן לכל חברות הביטוח בהן בוטחתי בעבר או שאני מבוטח בהן בהווה, למסור ל"מנורה" או לבאי כוחה - כולם ביחד וכל אחד לחוד- את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ועל כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שאחלה בה בעתיד, דו"חות אשפוז ו/או כרטיסי הרפואי ו/או רשימת הרופאים אצלם ביקרתי ו/או תאריך הצטרפותי לקופת חולים. הויתור על סודיות רפואית יהיה ככל שהדבר דרוש לצורך ברור זכיות וחובות המוקרנות על פי פוליסה זו והמבטח לא יפנה לקבלת מידע רפואי אלא במקרה חרום רפואי. 3. הריני מאשר לכל חברות הביטוח ו/או המוסדות האחרים להעביר ל"מנורה" כל מידע ו/או מסמך ו/או פוליסת ביטוח כנדרש על ידה. 4. הריני נותן בזה רשות ל"מנורה" להעביר מידע רפואי או אישי או אחר לנותני השירותים הרפואיים הקשורים עמה למתן שירותים על פי הפוליסה. 5. הריני מצהיר בזה כי לא תהיה לי כל תביעה או כל טענה מכל סוג שהוא כלפי המנויים לעיל בקשר למסירת הפרטים הנ"ל ל"מנורה" או לבאי כוחה - כולם ביחד וכל אחד לחוד. 6. בקשתי זו יפה לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות, לרבות קופות החולים ו/או רופאיהן ו/או עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או נותני השירותים שפורטו לעיל. 7. כתב ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני, את בא כוחי על פי דין ואת כל מי שיבוא במקומי. 8. כתב ויתור זה יחול על ילד/י הקטין/נים ששמותיהם צוינו, אם צוינו בהצעה זו.

5 我确认我已读过且理解本投保单的内容, 包括其中的声明 אני מאשר כי קראתי והבנתי את האמור בהצעה זו, לרבות ההצהרות המופיעות בה. 姓名护照号码签名日期 אני בעל הפוליסה )שם מלא(, בעל ת.ז. מס' או בא כוחו של בעל הפוליסה, )שם מלא(, בעל ת.ז. מס' מרח' מס' עיר, מתחייב בזה לשלם את הפרמיה הנדרשת על ידי מנורה מבטחים חברה לביטוח בע"מ על פי כל דין. שם: חתימה: תאריך: שם הסוכן: מס' הסוכן:

<4D F736F F D20E4F6E4F8FA20E1F8E9E0E5FA20E7E3F9E4202D20F1E9F0E9FA>

<4D F736F F D20E4F6E4F8FA20E1F8E9E0E5FA20E7E3F9E4202D20F1E9F0E9FA> הצעה לביטוח מנו מדיק טופ עברית / סינית כריכה זו משמשת כחוצץ לרישום לנייר כימי נא להקפיד להשתמש בחוצץ זה להפרדה 请用英语或希伯来语准确地回答本投保书中的全部问题本投保书的内容系保险合同的基础, 系保险合同的整体组成部分 נא למלא הצעה זו בדייקנות ובשלמות הרשום