中文摘要中文摘要目的探讨螺旋 CT 尿道三维重建技术在后尿道狭窄或闭锁诊断中的应用价值方法对 43 例创伤性后尿道狭窄或闭锁患者术前行螺旋 CT 薄层扫描和尿道三维重建 X 线尿道造影, 观察狭窄或闭锁的部位长度以及尿道周围组织解剖结构的改变, 并与开放性手术中发现的结果进行对比研究结

Size: px

Start display at page:

Download "中文摘要中文摘要目的探讨螺旋 CT 尿道三维重建技术在后尿道狭窄或闭锁诊断中的应用价值方法对 43 例创伤性后尿道狭窄或闭锁患者术前行螺旋 CT 薄层扫描和尿道三维重建 X 线尿道造影, 观察狭窄或闭锁的部位长度以及尿道周围组织解剖结构的改变, 并与开放性手术中发现的结果进行对比研究结"

章颜
7 years ago
Views:

1 七年制专业硕士学位论文 (2009 届 ) 螺旋 CT 尿道三维重建诊断后尿道狭窄或闭锁 3-dimensional CT reconstruction in the diagnosis of posterior urethra strictures or distraction diseases 研究生姓名指导教师姓名专业名称研究方向论文提交日期薛亚岗撒应龙临床医学泌尿外科 2009 年 4 月 8 日

2 中文摘要中文摘要目的探讨螺旋 CT 尿道三维重建技术在后尿道狭窄或闭锁诊断中的应用价值方法对 43 例创伤性后尿道狭窄或闭锁患者术前行螺旋 CT 薄层扫描和尿道三维重建 X 线尿道造影, 观察狭窄或闭锁的部位长度以及尿道周围组织解剖结构的改变, 并与开放性手术中发现的结果进行对比研究结果 X 线尿道造影检测的狭窄或闭锁段长度为 1.0cm~7.0cm, 平均 3.9cm, 狭窄或闭锁长度相关系数为 0.98, 其定位准确率为 79%(34/43); 螺旋 CT 尿道三维重建检测的狭窄或闭锁段长度为 1.6cm~7.7cm, 平均 4.2cm, 狭窄或闭锁长度相关系数为 0.99, 其定位准确率为 95%(41/43); 术中发现的后尿道狭窄或闭锁长度为 1.5~7.5cm, 平均 4.1cm 7 例合并尿道直肠瘘的患者, 螺旋 CT 尿道三维重建可以清楚显示瘘管位置长度及大小 ;X 线尿道造影则无法清楚的显示结论螺旋 CT 尿道三维重建对了解创伤后尿道的解剖结构改变测量尿道狭窄或闭锁部位和长度指导手术方式的选择有较高的价值尤其对合并有尿道直肠瘘的患者有重要的诊断意义关键词 CT; X 线尿道造影 ; 尿道狭窄 ; 诊断作者 : 薛亚岗指导老师 : 撒应龙 I

3 英文摘要 3-dimensional CT reconstruction in the diagnosis of posterior urethra strictures or distraction diseases Abstract Objective To study the diagnostic value of 3-dimensional CT reconstruction in posterior urethra strictures or distraction diseases. Methods 43 patients with strictures or distraction of posterior urethra caused by pelvic fracture underwent thin slice helical CT scan and 3-dimensional reconstruction of the urethral canal as well as Radiographic urethrography before and post open urethral reconstruction to observe the urethral anatomy, the length and position of the Urethral strictures, the depth of periurethral scar. Results The mean stricture or distraction length measured by Radiographic urethrography was 3.9cm (range from 1.0cm to 7.0cm), and the correlation coefficient of stricture or distraction length was 0.98, 34 (79%) patients were diagnosed accurately by Radiographic urethrography; the mean stricture or distraction length measured by 3-dimensional CT reconstruction was 4.2cm (range from 1.6cm to 7.7cm), and the correlation coefficient of stricture or distraction length was 0.99, there were 41 (95%) patients diagnosed accurately by 3-dimensional CT reconstruction; the mean stricture or distraction length measured by open urethral reconstruction was 4.1cm (range from 1.5cm to 7.5cm). Seven patients complicated by urethrorectal fistula were also diagnosed accurately by 3-dimensional CT reconstruction rather than Radiographic urethrography. Conclusions 3-dimensional CT reconstruction of the urethral canal can accurately evaluate the urethral anatomy, the length and position of the Urethral strictures, as well as the depth of periurethral scar after crush injury and provide useful information for operation that can not be obtained by radiographic urethrography. it might become the most valuable means of detecting posterior urethra strictures or distraction diseases complicated by urethrorectal fistula. Key words: CT; Radiographic urethrography; Urethral strictures; Diagnosis Written by XUE Ya-gang Supervised by SA Ying-long II

4 目录前言 1 对像与方法 3 结果 9 讨论 11 结论 13 参考文献 15 论文发表 18 综述 19 附录 25 致谢 28

5 前言前言目前在临床上治疗尿道狭窄或闭锁的方法有很多, 包括尿道扩张术尿道内切开术尿道支架植入术尿道端端吻合术和各种类型的粘膜替代尿道成形术 [1] 根据患者尿道狭窄或闭锁的实际情况选择合适的治疗方法对患者的治疗效果有着重要的影响, 因此尿道狭窄的术前检查显得尤为重要临床上尿道狭窄或闭锁的检查方法有很多, 影像学检查是其中不可或缺的一种 X 线尿道造影 (Radiographic urethrography) 是目前临床上应用最多的一种影像学检查方法此外还有尿道超声显像 (Ultrasonic visualization), 尿道 MRI 成像 (Magnetic resonance imaging), 以及近几年发展起来的螺旋 CT 尿道三维重建技术 (3-dimensional CT reconstruction) X 线尿道造影能清晰显示狭窄或闭锁部位程度长度, 也能显示各种合并的病变, 如尿瘘假道憩室等 [2-6] X 线尿道造影方法有逆行尿道造影 (Retrograde urethrography RUG) 和排尿期膀胱尿道造影 (Voiding cystourethrography VCUG) 对于轻度的前尿道狭窄, 逆行尿道造影就可以满足诊断需要 ; 但对于严重的尿道狭窄或尿道闭锁, 造影剂不能通过狭窄或闭锁部位, 也就不能确定狭窄或闭锁的长度为使狭窄或闭锁段尿道充盈, 应行排尿期膀胱尿道造影两种方法同时使用, 可以获得更为满意的显示但 X 线尿道造影不能显示尿道周围组织结构的改变, 而且 X 线尿道造影时医生和患者需要长时间暴露于 X 射线中, 这都是 X 线尿道造影的不足之处尿道超声检查能清晰显示膀胱颈前列腺膜部尿道尿道海绵体及尿道周围瘢痕组织的范围, 伴随的假道长度位置开口情况与尿道的关系及结石憩室等诸多信息, 对于尿道狭窄的临床治疗有重要指导意义 [7-14] 而且尿道超声检查是无创的, 在临床上应用也越来越多但尿道超声检查视野相对狭小, 检查准确性很大程度上依赖于检查医师的诊断水平 [13] 1992 年 Christopher 首先将 MRI 用于创伤性后尿道狭窄的诊断 [15] 与 X 线尿道造影比较, 尿道 MRI 成像技术不需要造影剂, 检查时医生和患者均无放射线暴 1

6 前言露, 而且 MRI 能清晰地显示伤后盆腔内解剖结构改变, 前列腺的位置及其与耻骨联合的关系, 准确测量尿道狭窄或闭锁的长度, 显示疤痕的范围及深度, 能给临 [13, 床提供多层面多角度更直观的图像信息, 为手术提供参考 15-19] 但 MRI 价格过于昂贵, 限制了尿道 MRI 成像在临床上广泛应用我院自 2003 年起曾对 4 例尿道狭窄患者进行此项检查, 获得满意的效果, 但因价格过于昂贵未广泛开展近年来随着多平面重建 (MPR) 及三维重建 (3D) 技术的发展, 尿道 CT 成像能获得较清晰的近似解剖结构的逼真图像, 经技术处理后, 可以去除骨骼软组织对图像的重叠干扰, 可清晰显示尿道狭窄或闭锁部位及与周围组织的关系, [20, 为尿道狭窄的诊断提供了一种新的方法 21] 本文将通过对 43 例螺旋 CT 尿道三维重建的临床资料的分析, 来探讨螺旋 CT 尿道三维重建在临床上的应用价值及相关不足, 使螺旋 CT 尿道三维重建这一新技术更好的应用于临床 2

7 对像与方法临床上后尿道狭窄或闭锁大多数由骨盆骨折引起 [22] 骨盆骨折在引起尿道损伤的同时, 对尿道周围组织解剖结构也会产生相应地改变, 因而术前详细了解尿道及其周围组织的情况显得尤为重要 2007 年 6 月至 2008 年 12 月间, 我院应用螺旋 CT 尿道三维重建判断创伤性后尿道狭窄或闭锁的部位长度及尿道周围组织解剖结构的改变, 取得一定效果, 报道如下对像与方法一临床资料本研究选取 2007 年 6 月至 2008 年 12 月由上海市第六人民医院泌尿外科收治的因骨盆骨折引起的后尿道狭窄或闭锁患者 43 例, 其中有 7 名患者合并尿道直肠瘘患者均为男性, 年龄 17~56 岁, 平均 31 岁患者尿道损伤至就诊时间隔 4~34 个月, 平均 7.7 个月既往有 1 次手术者 11 例,2 次手术者 17 例,2 次以上手术者 8 例术式有尿道会师术 31 次, 直视下尿道内切开 18 次, 尿道端端吻合术 12 次可行尿道扩张术的病例及伴有前尿道狭窄的病例均不纳入统计二术前检查方法 X 线尿道造影包括逆行尿道造影和排尿期膀胱尿道造影逆行尿道造影 : 患者平卧于 X 线机床上, 取右前斜位 45 左右, 右下肢屈曲 80 左右, 将阴茎置于患者右侧与右下肢平行, 避开与股骨重叠将 60% 的泛影葡胺稀释至约 30%, 按导尿术的无菌操作常规, 用洗创器或针筒吸取上述泛影葡胺稀释液约 30ml 左右, 抵入尿道口直接注入造影剂注入造影剂前排尽洗创器或针筒内的空气, 注入造影剂时拉直阴茎注入造影剂约 15ml 以上时, 一边注入造影剂, 一边摄取 X 线片排尿期膀胱尿道造影 : 我们常将逆行尿道造影和排尿期膀胱尿道造影给合使用, 以获得满意的效果患者体位同前, 经膀胱造瘘管向膀胱内注入上述浓度的造影剂, 充盈膀胱后夹闭造瘘管自前尿道用洗创器或针筒缓慢注入造影剂, 充盈尿道的同时嘱咐患者用力行排尿动作, 使后尿道充盈后即时排片, 可同时显示 3

8 对像与方法尿道狭窄或闭锁段的远近段尿道 ( 图 1) 这样可以了解尿道狭窄或闭锁的部位程度及长度尿道假道的位置等图 1 后尿道闭锁患者的膀胱尿道会师造影图片螺旋 CT 尿道三维重建 : 患者平卧于 CT 机床上, 将泛影葡胺的浓度稀释至 5%, 按导尿术的无菌操作常规, 从其膀胱造瘘管口注入 5% 泛影葡胺的稀释液, 至患者感觉膀胱有胀感为止, 夹闭其膀胱造瘘管而后用注射器抵入患者尿道外口, 注入 5% 泛影葡胺的稀释液充满前尿道后用阴茎夹夹闭尿道外口, 并让患者的阴茎自然下垂嘱咐其行排尿动作, 同时行快速薄层 CT 扫描 ( 图 2,3) CT 扫描采用西门子 64 层螺旋 CT(Somatom Sensation 64), 其工作站为 4

9 对像与方法 LightSpeed, 准直器宽度 (collimation)0.75mm, 床进为 12mm, 螺距 1, 层厚 5mm, 层距 5mm, 扫描条件 120kV,250mA, 重建矩阵数据重建层厚层距均为 0.625mm, 多平面重建 (MPR) 三维 (3D) 成像并多方位旋转观察 ( 图 4) 图 2 螺旋 CT 薄层扫描图片 5

10 对像与方法图 3 螺旋 CT 薄层扫描图片 6

11 螺旋 CT 尿道三维重建诊断后尿道狭窄或闭锁对像与方法图 4 螺旋 CT 尿道三维重建图片三手术方法所有患者均行开放性手术所有手术均由我院泌尿外科的撒应龙副主任医师亲自完成根据术中发现的实际情况选择合适的手术方法并切取狭窄或闭锁段尿道用厘米刻度尺进行测量 43 名患者中 5 例患者行单纯游离尿道端端吻合术 18 例患者行阴茎中隔劈开尿道端端吻合术 13 例患者行耻骨下缘部分切除尿道端端吻合术 7 例患者行经耻骨路径尿道端端吻合术 7 例合并尿道直肠瘘的患者一期行尿道直肠瘘修补术 7

12 对像与方法四统计学方法所有患者的 X 线和 CT 片均由我院泌尿外科的 3 名高年资阅片医师测量并取均值, 测量时使用双盲法与手术测量值相比较, 误差 <0.5cm 视为定位准确尿道狭窄或闭锁 X 线 CT 定位检测结果的组间差异比较采用 χ 2 检验狭窄或闭锁长度相关系数 (ρ) 的计算参考直线相关分析本研究课题获得上海市第六人民医院伦理委员会批准, 所有患者在检查前均签署知情同意书 8

13 结果结果本组 43 例患者中, X 线尿道造影准确定位 34 例 (79%), 螺旋 CT 尿道三维重建准确定位 41 例 (95%), 两种方法对尿道狭窄或闭锁的定位存在显著性差异 (P<0.05), 螺旋 CT 尿道三维重建明显优于 X 线尿道造影 ( 见下表 ) X 线尿道造影检测的狭窄或闭锁段长度为 1.0cm~7.0cm, 平均 3.9cm, 狭窄或闭锁长度相关系数为 0.98; 螺旋 CT 尿道三维重建检测的狭窄或闭锁段长度为 1.6cm~7.7cm, 平均 4.2cm, 狭窄或闭锁长度相关系数为 0.99; 手术中发现的尿道狭窄或闭锁长度为 1.5cm~7.5cm, 平均 4.1cm 螺旋 CT 尿道三维重建和 X 线尿道造影的狭窄或闭锁长度相关系数之间无显著性差异 7 例合并有尿道直肠瘘的患者,X 线尿道造影没有能显示狭窄或闭锁段长度及尿道直肠瘘口位置, 但螺旋 CT 尿道三维重建清晰显示病灶 ( 图 5c 2d) 后尿道狭窄或闭锁 X 线 CT 定位检测结果比较准确狭窄或闭锁段定位不准确合计 CT X 合计 χ 2 =5.45, P<0.05 9

14 结果图 5a X 线造影图像清晰显示尿道闭锁段的位置, 但无法显示尿道周围结构图 5b 三维重建图像清晰显示尿道闭锁段的位置长度及尿道与周围骨盆之间的关系箭头处为闭锁段图 5c X 线尿道造影示造影剂自瘘口沿结肠外溢, 但未能显示狭窄段长度及尿道直肠瘘口位置图 5d CT 尿道三维重建清晰显示后尿道 ( 小箭头 ) 尿道直肠瘘口位置 ( 中箭头 ) 和直肠 ( 大箭头 ) 10

15 讨论讨论目前临床上对后尿道狭窄或闭锁的诊断常规依靠 X 线尿道造影和尿道超声检查 X 线尿道造影一般能较精确地确定后尿道狭窄或闭锁的部位并估测其长度, 但 X 线尿道造影不能反映尿道周围组织的情况, 而且操作时医生和患者均要接受 X 线照射尿道超声检查虽然对人体是无创的, 但尿道超声检查的视野相对狭小, 而且检查准确性很大程度上依赖于检查医师的诊断水平 [13] MRI 在诊断后尿道狭 [13, 窄或闭锁方面有着众多优点 15-19], 但由于 MRI 相对复杂且价格昂贵, 难以在临床上大面积推广近年来, 由于计算机硬件和软件的进步, 螺旋 CT 能进行快速薄层扫描, 将图像资料传输至工作站, 进行后处理和三维重建而且扫描时层厚越薄, 重建出的三维图像的轮廓越光滑, 图像质量越好 [23-25] 螺旋 CT 泌尿系统三维重建技术补充了泌尿系统影像诊断方法, 可以明确后尿道狭窄或闭锁的部位, 在一定程度上能够代替 X 线造影 B 超检查等传统检查手段, 提高了临床诊断水平螺旋 CT 尿道三维重建对后尿道狭窄或闭锁的定位准确率为 95%, 其效果优于 X 线尿道造影 (79%) 后者效果不理想的主要原因是后尿道充盈不良尿道狭窄或闭锁患者在行排尿动作时, 后尿道充盈的时间一般都很短,X 线尿道造影由于是人工操作取图, 有时不能在很短的时间里取到后尿道充盈的最佳图像, 从而不能做出狭窄的确切定位螺旋 CT 尿道三维重建的优势在于其扫描过程借助于计算机, 扫描时间仅需数秒, 能够在患者后尿道充盈的极短时间内完成连续扫描, 而且尿道 CT 平扫的图像经技术处理后可有效避免骨骼软组织对图像的重叠干扰, 从而清晰显示尿道狭窄或闭锁段的位置长度及尿道与周围骨盆之间的关系 ( 图 5a 5b) 对应病变部位的断层平面图像也可以清晰显示狭窄或闭锁部位与周围组织的关系, 从而能准确地对尿道狭窄或闭锁的部位做出更为准确的判断 X 线的测量的狭窄或闭锁平均长度值偏小, 其主要原因可能与逆行尿道造影时造影剂注射压力过高有关逆行尿道造影时, 为了显示狭窄或闭锁远侧尿道腔需 11

16 讨论要加压快速注入造影剂, 往往导致压力过高, 这样病变处尿道腔可部分扩大, 致使狭窄长度偏小而螺旋 CT 尿道三维重建不需要快速充盈远侧端尿道, 可避免 X 线尿道造影的这一弊端 X 线尿道造影和螺旋 CT 尿道三维重建的狭窄或闭锁长度相关系数 (ρ) 分别为 0.98 和 0.99, 二者之间无显著性差异说明在估测狭窄或闭锁长度方面, 螺旋 CT 尿道三维重建对狭窄或闭锁长度测量精度略优于 X 线尿道造影, 但螺旋 CT 尿道三维重建对 X 线尿道造影并没有非常明显的优势因此, 如果后尿道能良好充盈,X 线尿道造影仍不失为临床上有价值的检测手段对合并有尿道直肠瘘的患者,X 线尿道造影由于膀胱和直肠重叠的缘故, 无法发现尿道直肠瘘的具体位置长度以及瘘管的大小等情况 ( 图 5c) 螺旋 CT 尿道三维重建却能清晰的显示尿道直肠瘘的具体位置 ( 图 5d), 为手术提供有价值的术前诊断依据在这个方面, 螺旋 CT 尿道三维重建对 X 线尿道造影有关非常明显的优势传统的 X 线尿道造影, 患者体位和阴茎牵引的变化可以很大程度上影响尿道造影图像的效果患者必须保持仰卧和约 45 倾斜位, 阴茎也必须用适当的牵引力, 将之置于患者倾斜的一侧, 以避免骨结构和软组织的干扰 [2-6] 但如果患者有骨盆骨折, 则往往无法保持倾斜体位另外, 当患者因先天性因素或是手术等后天性因素导致阴茎短小时, 阴茎往往无法向一侧牵引, 这都大大影响 X 线尿道造影的效果螺旋 CT 尿道三维重建时, 有骨盆骨折的患者则不必保持倾斜位, 阴茎也无需向一侧牵引根据我们的经验, 螺旋 CT 尿道三维重建提高了患者的顺应性, 一些不易耐受 X 线尿道造影的患者可以行螺旋 CT 尿道三维重建此外, 由于 CT 的分辨率高, 可以使用低浓度的造影剂这一方面可以减轻对患者的刺激, 另一方面也可以节约费用, 从而有利于螺旋 CT 尿道三维重建技术在临床上的推广应用与 MRI 检查相比, 螺旋 CT 尿道三维重建也有其方法学上的缺陷 MRI 由于对软组织的分辨率很高, 因而 MRI 可以准确估测瘢痕深度及尿道周围的软组织情况 [15-18] 螺旋 CT 尿道三维重建则无法显示尿道周围的瘢痕组织和软组织, 从而无法估测瘢痕深度, 这是螺旋 CT 尿道三维重建技术的不足之处 12

:64 CT thin-layerreconstructionishigherthanthatofstandardalgorithmthin-layerreconstructionfordi- agnosingoccultbasilarskulfractureandtheircombinationh

$:64 CT thin-layerreconstructionishigherthanthatofstandardalgorithmthin-layerreconstructionfordi- agnosingoccultbasilarskulfractureandtheircombinationh$ 72 ( )2018 58 1JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)2018Vol.58No.1 64 CT ( 330002) : 64 CT 300 300 (95.3% 58.4%P0.05) GE64 CT : 64 CT ; ; ; ; : R814.42