第3期

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洋翁
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1 第 8 卷第期南京医科大学学报 ( 自然科学版 ) 28 年月 ACTA UNIVERSITATIS MEDICINALIS NANJING(Natural Science) 9 排尿性磁共振尿道成像在外伤性尿道损伤诊治中的价值,2 陶维静, 柏根基 2, 傅广波, 牛晓兵, 王恒兵, 王功成, 嵇卉 2 *, 胡春洪苏州大学附属第一医院影像中心, 江苏苏州 25; 2 南京医科大学附属淮安第一医院影像中心, 泌尿外科, 江苏安 22 淮 [ 摘要 ] 目的 : 探讨排尿性磁共振尿道成像对外伤性尿道损伤的诊断价值方法 : 运用磁共振扫描仪, 对南京医科大学附属淮安第一医院 25 年 2 月 26 年 9 月因外伤出现尿道损伤来就诊的 24 例患者进行排尿性磁共振尿道成像检查检查前经尿道外口缓慢注入生理盐水, 检查时嘱患者进行排尿, 同时进行磁共振横断位 Flash 2D FS TWI 序列横断位矢状位冠状位 TSE T2WI 序列及增强 Flash 2D FS TWI 序列扫描所有患者均行 X 线尿道造影, 并进行手术治疗结果 : 排尿性磁共振尿道成像对尿道损伤的定位与 X 线造影及术中所见结果一致, 对尿道损伤程度及长度尿道错位方向及距离周围组织结构状况的显示与术中所见一致, 明显优于 X 线尿道造影结论 : 排尿性磁共振尿道成像可以准确显示尿道及周围组织的损伤状况, 指导临床手术方式的选择 [ 关键字 ] 尿道损伤 ; 尿道 X 线造影 ; 磁共振尿道成像 [ 中图分类号 ] R445.2 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] 7 468(28) 9 4 doi:.7655/nydxbns282 尿道损伤是骨盆骨折及会阴部骑跨伤的常见并发症, 是泌尿外科的难题之一 X 线尿道造影超声检查是目前常用的尿道影像学检查方法, 但其对尿道周围组织结构及损伤状况的显示较差 [] 在影像学检查方法中, 磁共振成像 (magnetic resonance imaging,mri) 的软组织分辨率最高, 明显优于其他方法 [2] 目前 MRI 在排尿状态下进行尿道成像检查的研究较少, 本文则嘱患者在排尿状态下进行磁共振尿道成像检查, 可以清晰显示尿道的损伤位置损伤程度及长度尿道周围组织结构有无尿道断端错位及其外伤合并症, 为临床治疗方法的选择提供可靠依据对象和方法. 对象对 25 年 2 月 26 年 9 月因外伤出现尿道损伤住院治疗的 24 例患者, 进行排尿状态下尿道 MRI 检查, 同时也进行了 X 线尿道造影本研究获得南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会的批准, 检查前取得患者知情同意 24 例患者均为男性, 年龄 25~82 岁 ( 平均年龄 6.76 岁 ), 其中例为骨盆骨折,4 例为会阴部外伤 24 例患者中有 9 例为尿 [ 基金项目 ] 淮安市 25 年科技计划项目 (HA254-) 通信作者 (Corresponding auther),e mail:hch55@6.com 道损伤的患者, 其余 6 例为尿道损伤后个月至年的患者.2 方法运用 Siemens Verio.T 磁共振扫描仪, 患者仰卧位, 使用 6 通道腹部相控阵线圈无膀胱造瘘患者检查前憋尿至有尿意, 有膀胱造瘘者经造瘘管注入生理盐水 25~5 ml, 再由尿道外口缓慢注入生理盐水 2~5 ml MRI 开始扫描时嘱患者进行排尿 MRI 扫描序列 : 轴位 Flash 2D FS TWI 序列 (TR:78 ms,te:.69 ms); 轴位矢状位及冠状位 TSE FS T2WI 序列 (TR:5. ms,te:98. ms); 增强轴位矢状位及冠状位 Flash 2D FS TWI 序列 (TR:2 ms,te:.69 ms);fov:27 mm 2 mm ~ 2 mm 2 mm, 层厚 ~4 mm, 层间隔 ~4 mm, 层数 2~24 层, 每个序列扫描时间 4~5 s 对比剂为钆喷酸葡胺 (Gd DTPA), 剂量.2 mmol/kg, 前臂静脉注入, 速度 2.5 ml/s 磁共振尿道成像检查结果由两位副主任以上职称影像诊断医师双盲法单独阅片并达到一致诊断, 判断尿道损伤位置狭窄程度及长度周围组织结构, 结果不一致时协商解决 2 结果 2. MRI 检查结果排尿性尿道 MRI 结果显示例患者为后尿道

92 南京医科损伤图 A~D 4 例患者为前尿道损伤图 E~H 例完全离断伴尿道断裂有错位断端距离约 2~8 mm 其中 4 例尿道周围可见明显瘢痕组织 9 例尿道闭锁无错位 6 例周围伴有瘢痕组织瘢痕厚度约 2~5 mm 5 例尿道重度狭窄尿道狭窄的长度约 ~2 mm 例尿道周围可见增生的瘢痕组织磁共振尿道成像检查中有例患者配合不佳

2 X 线尿道造影检查结果 X 线尿道造影显示的尿道狭窄位置及损伤程度的判断与磁共振尿道成像显示及术中所见基本一 C B E 第 8 卷第期 28 年月 D F I G J K H L A~D 患者男 5 岁因外伤个月后排尿困难前来就诊 A~C 排尿性磁共振尿道成像轴位矢状位冠状位 T2WI 图显示尿道错位近侧断端向右前方轻度移位两侧断端间瘢痕组织厚度约 4 mm D X

2 92 南京医科损伤图 A~D 4 例患者为前尿道损伤图 E~H 例完全离断伴尿道断裂有错位断端距离约 2~8 mm 其中 4 例尿道周围可见明显瘢痕组织 9 例尿道闭锁无错位 6 例周围伴有瘢痕组织瘢痕厚度约 2~5 mm 5 例尿道重度狭窄尿道狭窄的长度约 ~2 mm 例尿道周围可见增生的瘢痕组织磁共振尿道成像检查中有例患者配合不佳后尿道开放不理想结合 MRI 检查 T2WI 图对盆腔 A 大学学报组织解剖位置的显示可以作出判断例均为尿道断裂例伴前列腺尖部错位图 I J 2 例尿道断裂无错位例损伤尿道周围均伴有瘢痕组织磁共振尿道成像还可以显示盆腔外伤后合并症盆腔血肿骨盆骨折等图 K L 2.2 X 线尿道造影检查结果 X 线尿道造影显示的尿道狭窄位置及损伤程度的判断与磁共振尿道成像显示及术中所见基本一 C B E 第 8 卷第期 28 年月 D F I G J K H L A~D 患者男 5 岁因外伤个月后排尿困难前来就诊 A~C 排尿性磁共振尿道成像轴位矢状位冠状位 T2WI 图显示尿道错位近侧断端向右前方轻度移位两侧断端间瘢痕组织厚度约 4 mm D X 线尿道造影图显示尿道膜部狭窄无法显示尿道错位及尿道周围瘢痕组织 E~H 患者男 45 岁因会阴部骑跨伤后 6 个月出现排尿困难前来就诊矢状位横断位 T2WI 显示尿道球部的狭窄长度约 8 mm 增强横断位矢状位 TWI 可见异常强化的瘢痕组织 I J 患者男 5 岁因骨盆骨折后排尿困难前来就诊排尿性磁共振尿道成像检查中患者配合不佳尿道前列腺无尿液充盈矢状位 T2WI 示后尿道无开放横断位 T2WI 显示前列腺尖部向右侧移位从而判断尿道断裂伴断端错位错位距离约 7 mm K 横断位 TWI 图显示耻骨联合左后方 25 mm 4 mm 的亚急性期血肿 L 横断位 T2WI 显示左侧坐骨骨折图 MRI 及尿道 X 线检查结果致图 D 但对损伤长度的测量均大于磁共振尿道成像测量长度的 ~5 mm 对断端有无错位错位方向及距离尿道周围组织结构 X 线造影图像均无法给予判断 2. 手术结果及治疗方法 24 例患者手术治疗中所见尿道狭窄状况及周围组织结构与磁共振成像检查结果基本一致根据排尿性磁共振尿道成像显示的尿道损伤状况选择不同的手术方式进行治疗表讨论随着交通事故及外伤增多由骨盆骨折及会阴部骑跨伤导致的尿道损伤患者也逐渐增多后尿道损伤绝大多数由于骨盆骨折导致前列腺韧带断裂前列腺膀胱移位尿道膜部断裂回缩造成尿道膜部与球部分离损伤膜部周围会出现软组织水肿血肿尿外渗等出现尿道断裂损伤会因血肿机化尿液刺激感染等导致尿道纤维组

3 第 8 卷第期 28 年月陶维静, 柏根基, 傅广波, 等. 排尿性磁共振尿道成像在外伤性尿道损伤诊治中的价值 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),28,8():9-94,47 9 表排尿性磁共振尿道成像显示的尿道损伤状况及不同的手术方式 (n) 损伤位置治疗时间断端有错位内镜治疗开放手术闭锁无错位内镜治疗开放手术重度狭窄内镜治疗开放手术总计膜部球部 5 4 阴茎部 2 总计织增生即瘢痕形成 [], 导致尿道闭锁前尿道损伤大多由于会阴部骑跨伤导致, 根据损伤程度不同, 可出现尿道狭窄尿道断裂伴或不伴有断端错位轻中度的前尿道狭窄, 临床一般不会给予特殊治疗, 直到重度狭窄, 患者排尿困难加重时才会引起重视损伤出现前尿道狭窄较多因为软组织水肿 ; 损伤出现尿道狭窄则较多因为尿道表面黏膜受损, 尿液外渗刺激造成尿道内壁瘢痕形成, 瘢痕挛缩, 尿道腔变窄, 部分会出现尿道闭锁前尿道断裂因外力较大, 导致尿道结构完全离断, 多会出现断端错位尿道损伤的处理包括明确诊断损伤类型及正确选择手术方式 [] 对于尿道损伤采取开放性手术还是内镜下治疗, 主要取决于尿道损伤程度范围及周围组织结构等因素 [4] 因此, 围手术期对尿道及周围组织结构损伤状况的评估非常重要在尿 [5] 道损伤, 饶明煌等研究显示骨盆骨折后尿道损伤的复位有助于降低后期尿道狭窄的发生率及缩短狭窄长度, 并降低延期尿道成形术的难度及减少操作次数对于前尿道的损伤, 掌握尿道断裂的长度瘢痕形成情况和范围周围组织的损伤情况对决定治疗时间及方法同样非常重要随着腔镜技术的发展, 尿道镜及膀胱镜在尿道损伤中的运用不断增加, 但是对于外伤出血量较多, 尿道损伤严重的患者盲目使用腔镜不但不会减少患者痛苦, 反而加重尿道损伤延误治疗时间为了避免术中一些不必要的损伤, 术前对尿道进行无创影像学检查十分必要 [6] 国内外一些学者研究结果表明, 磁共振尿道成像可以进行任一平面的成像, 清晰显示病变, 在外伤性尿道损伤影像检查中具有绝对优势 [7] 传统的 X 线尿道造影通过注入阳性造影剂, 显示尿道影像本研究中 X 线尿道造影检查对尿道狭窄的定位与磁共振尿道成像及手术结果的一致性 [8] 较高, 这与王荣江等研究结果一致对尿道损伤程度的判断与 MRI 结果一致, 这是由于两者均是通过尿道口及膀胱造瘘管注入造影剂或生理盐水, 然后嘱患者进行排尿, 两者检查方法一致但 X 线尿道造影判断尿道损伤的范围大于磁共振尿道成像显示及术中所见范围, 这与以往研究结果一致 [7-9] [9] 刘春等分析了其原因主要有 : 尿道严重狭窄, 造影剂未进入尿道严重狭窄段 ;2 尿道及周围组织瘢痕严重, 压迫尿道, 尿道不能充分扩张, 造影剂不能充盈狭窄的尿道 ; 造影时后尿道括约肌未完全松弛 ;4 排尿困难, 造影剂未充盈狭窄近侧或远侧尿道, 尿道充盈不佳对于尿道括约肌未松弛及排尿困难这两种状态, 检查者可以设法消除患者的紧张状态, 以获得较好的尿道显影图像本研究中 MRI 中也出现例患者因尿道损伤造瘘, 长期尿道括约肌不开放, 检查中患者配合不佳而出现后尿道显影不良, 但可以通过对 T2WI 图像及增强 TWI 图像的分析做出准确判断, 发现例出现尿道离断并伴前列腺尖部尿道错位,2 例尿道膜部断裂且不伴有断端错位, 例尿道断端周围均有增生的瘢痕组织, 这与术中结果一致术前影像学检查对尿道狭窄长度的判断决定着手术方式的选择国外学者指出当狭窄长度小于.5 cm 时, 可以通过内镜治疗尿道狭窄, 但是当尿道狭窄长度大于.5 cm 或者狭窄尿道周围存在全程较厚瘢痕组织, 则需进行开放性尿道手术 [] 本研究中对尿道长度的判断与术后所见无明显差异, 对临床手术方式的选择具有较准确的提示作用在 [] Kogan 等研究中,MRI 显示尿道狭窄的长度大于 X 线尿道造影的结果, 分析其原因, 可能与研究方法即检查时的尿道状态有关, 此研究中 X 线尿道造影在排尿状态下进行, 而 MRI 检查则可能是在无排尿状态下进行 X 线尿道造影对于尿道周围组织结构的损伤状

4 94 南京医科大学学报第 8 卷第期 28 年月况无法给予显示在影像学检查中, 超声目前也是尿道损伤的常规检查方法, 可以显示损伤尿道周围瘢痕的深度及范围, 作为 X 线尿道造影的一项很好补充, 它不可单独对尿道损伤进行术前诊断, 因为超声检查无法独自进行尿道狭窄程度及长度的判 [2] 断, 必须结合 X 线尿道造影检查结果另外, 超声检查不能给出外伤后盆腔内其他解剖结构变化的 [2] 精确信息, 并且超声检查结果的准确性依赖于操作者的水平及经验, 对于病变显示亦不如 MRI 图像直观在外伤后尿道检查中, 磁共振尿道成像则可以精确显示尿道的狭窄程度狭窄长度及尿道周 [] 围情况 MRI 因其软组织分辨率高, 在腹盆腔病变的诊断中具有优势, 它可以通过选择适当的脉冲序列和多种成像参数, 清楚反映病变组织的大小 [] 程度和病变特征, 分辨出组织的水肿出血纤维 [9] 化等结构本研究中排尿性 MRI 尿道成像除了可以清晰显示尿道狭窄或断裂情况, 还可以显示尿道周围瘢痕组织盆腔内血肿骨盆骨折等情况 MRI 对外伤后盆腔内解剖结构改变及尿道狭窄周围瘢 [4-5] 痕的显示具有较大优越性在以往尿道狭窄的手术中, 初次手术及再次手术的成功率分别为 8% 和 77%, 手术失败的一个重要原因是没有对尿道周 [6] 围瘢痕组织进行足够切除因此磁共振尿道成像可以清晰显示尿道周围瘢痕组织, 给外科医生更多提示, 指导术中瘢痕组织的切除范围 X 线尿道造影术引入阳性对比剂, 会渗入断裂尿道周围组织, 并产生一定的刺激作用同时,X 线尿道造影术具有电离辐射, 对于年轻患者, 特别是儿童, 具有一定危害磁共振尿道成像没有电离辐射, 无需使用阳性对比剂, 而是利用生理盐水及尿液成像生理盐水及尿液在 MRI 中具有长 T2 弛豫时间的特点, 在 T2WI 图像显示明显高信号, 而周围软组织的信号根据其内含水分多少而呈相对的低信号本研究中, 嘱患者检查开始时进行排尿, 尿液通过膀胱尿道括约肌后, 因尿道出现狭窄或闭塞, 尿液能在尿道内滞留, 使尿道扩张, 并且能保留一段时间, 这是本研究得以实施的基础尿道内损伤部位会出现软组织水肿, 在 TWI 图像上呈低信号,T2WI 图像上呈稍高信号 ; 血肿根据其时间长短, 在 MRI 图像上可出现不同的信号特征 ; 瘢痕组织在 TWI 及 T2WI 图像上呈等低信号, 增强扫描时, 瘢痕组织会出现异常强化, 在增强 TWI 压脂序列中呈高信号 MRI 还可以显示外伤后有无骨折及骨髓水肿等情况, 对外伤后有无盆腔其他并发症同时作出判断排尿性磁共振尿道成像可以清晰显示尿道损伤程度断端有无错位及错位方向周围组织结构有无损伤, 同时可以精确测量尿道狭窄的长度尿道断端之间的距离及瘢痕组织的厚度, 指导手术治疗方案的选择与 X 线尿道造影及尿道超声检查相比, 排尿性 MRI 检查显示的尿道及周围组织损伤状况 [9,7] 与术中所见一致性较高, 这与多项研究结果相同, 因此 MRI 尿道成像是判断尿道损伤的一项有效的影像检查手段本研究也存在一些不足之处首先, 少数患者后尿道没有完全充盈, 虽然 MRI 软组织分辨率高, TSE FS T2WI 横断位图像对诊断尿道损伤的部位没有影响, 但是随着经验的积累, 我们发现增加膀胱内注射生理盐水的量和患者进行有效沟通, 患者可以较好配合, 通过排尿使后尿道充盈 ; 其次, 本研究病例数有限, 只对病变进行了形态学研究, 没有进行量化评判 ; 再次, 磁共振尿道成像的检查时间及费用高于 X 尿道成像综上所述, 排尿性磁共振尿道成像可以精准显示尿道及周围结构的损伤状况, 从而使临床医生进行准确的术前评估, 指导选择正确的手术方法, 这是其他影像学检查方法所不及的排尿性磁共振尿道成像有望取代 X 线尿道造影, 成为尿道损伤术 [] 前评判的金标准 [ 参考文献 ] [] El Ghar MA,Osman Y,Elbaz E,et al. MR urethrogram versus combined retrograde urethrogram and sonoure thrography in diagnosis of urethral stricture[j]. Eur J Ra diol,2,74():e9-e98 [2] 陈传新, 胡春洪, 朱默, 等. 比较磁共振对绝经前后女性致密型乳腺中乳腺癌的诊断价值 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),26,6():27-24 [] Lumen N,Kuehhas FE,Djakovic N,et al. Review of the current management of lower urinary tract injuries by the EAU trauma guidelines panel[j]. Eur Urol,25,67(5): [4] Wessells H,Angermeier KW,Elliott S,et al. Male ure thral stricture:american urological association guideline [J]. J Urol,27,97():82-9 [5] 饶明煌, 孙星慧, 徐廷昭, 等. 骨盆骨折后尿道损伤复位缩短后期尿道狭窄长度 [J]. 中华创伤杂志,24, ():44-47 ( 下转第 47 页 )

5 第 8 卷第期 28 年月张昕童, 言克莉, 李金花, 等. 例西妥昔单抗致级痤疮样皮疹合并金葡菌感染的循证并文献复习 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),28,8(): management of EGFR inhibitor induced skin reactions:a German expert opinion[j]. Ann Oncol,2,22(): [8] 董雪. 维生素 K 乳剂对结直肠癌患者应用西妥昔单抗所致皮肤毒性反应的临床研究 [D]. 北京 : 北京协和医学院,24 [9] Alberta Healfh Services. Prevention and treatment of rash in patients treated with EGFR inhibitor therapies[z]. 22 [] Lacouture ME,Anadkat MJ,Bensadoun RJ,et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of EGFR inhibitor associated dermatologic toxicities[j]. Sup port Care Cancer,2,9(8):79-95 [] Tan EH,Chan A. Evidence based treatment options for the management of skin toxicities associated with epidermal growth factor receptor inhibitors[j]. Ann Pharmacother, 29,4(): [2] Wallner M,Köck Hódi S,Booze S,et al. Nursing manage ment of cutaneous toxicities from epidermal growth factor receptor inhibitors[j]. Clin J Oncol Nurs,26,2(5): [] Petrelli F,Borgonovo K,Cabiddu M,et al. Antibiotic pro phylaxis for skin toxicity induced by anti EGFR agents:a systematic review and meta analysis[j]. Br J Dermatol, 26,75(6):66-74 [4] Brown J,Su Y,Nelleson D,et al. Management of epider mal growth factor receptor inhibitor associated rash:a sys tematic review[j]. J Community Support Oncol,26,4 ():2-28 [5]Ocvirk J,Heeger S,Mccloud P,et al. A review of the treat ment options for skin rash induced by EGFR targeted ther apies:evidence from randomized clinical trials and a meta analysis[j]. Radiol Oncol,2,47(2):66-75 [6] Lacouture ME. Mechanisms of cutaneous toxicities to EG FR inhibitors[j]. Nat Rev Cancer,26,6():8-82 [7] Chen AP,Setser A,Anadkat MJ,et al. Grading dermato logic adverse events of cancer treatments:the common ter minology criteria for adverse events version 4.[J]. J Am Acad Dermatol,22,67(5):25-9 [8]Giacchero D,Ramacciotti C,Arnault JP,et al. A new spec trum of skin toxic effects associated with the multikinase inhibitor vandetanib[j]. Arch Dermatol,22,48(2): [ 收稿日期 ] ( 上接第 94 页 ) [6] 胡威, 张孝斌. 闭合性尿道损伤几种手术方法比较 [J]. 中华创伤杂志,24,(2):46-49 [7] Cogorno Wasylkowski L,Ríos González E,Martínez Piñeiro Lorenzo L. Diagnosis of urethral stenosis and fol low up after urethroplasty[j]. Arch Esp Urol,26,69 (7): [8] 王荣江, 李辉, 翁卿吉, 等. 术前磁共振水成像在外伤性尿道狭窄的应用价值 [J]. 中国微创外科杂志,2, (): ,879 [9] 刘春, 双卫兵, 王东文, 等. 尿道狭窄或闭锁长度在尿道造影与内窥镜实际测量的比较 [J]. 山西医科大学学报,28,9(7): [] Fath El Bab TK,Galal EM,Abdelhamid AM,et al. Mag netic resonance urethrography versus conventional retro grade urethrography in the evaluation of urethral stricture: comparison with surgical findings[j]. Egypt J Radiol Nu cl Med,25,46():99-24 []Kogan M,Banchik EL,Dombrovsky VI,et al. 787 Value of MRI in diagnostic study in patients with urethral stric ture:impact on subsequent surgery[j]. Euro Urol Suppl, 2,2():e787 [2]Hillary CJ,Osman NI,Hilton P,et al. The aetiology,treat ment,and outcome of urogenital fistulae managed in well and low resourced countries:a systematic review[j]. Eur Urol,26,7(): [] 丁磊, 杨琦. 女性盆底功能障碍 MRI 研究进展 [J]. 中国老年学杂志,22,2(8): [4]Itani M,Kielar A,Menias CO,et al. MRI of female urethra and periurethral pathologies[j]. Int Urogynecol J,26, 27(2):95-24 [5]Osman NI,Mangera A,Chapple CR. A systematic review of surgical techniques used in the treatment of female ure thral stricture[j]. Eur Urol,2,64(6): [6]Kulkarni SB,Joshi PM,Hunter C,et al. Complex posterior urethral injury[j]. Arab J Urol,25,():4-52 [7]Saz H,Abdel Rahman SF,Altamimi BA,et al. Role of MR urethrography in assessment of urethral lesions[j]. Egypt J Radiol Nucl Med,25,46(2): [ 收稿日期 ]

臨床藥物治療學 Therapeutics of Clinical Drugs ( 5% 10%) 3 EGFRIs ( ) 4 (10-17%) TKI (5-9%) ( clindamycin 1%) doxycycline 100 mg minocycline 100 mg isot

臨床藥物治療學 Therapeutics of Clinical Drugs ( 5% 10%) 3 EGFRIs ( ) 4 (10-17%) TKI (5-9%) ( clindamycin 1%) doxycycline 100 mg minocycline 100 mg isot Therapeutics of Clinical Drugs 臨床藥物治療學表皮生長因子抑制劑皮膚併發症中山醫學大學附設醫院藥劑科藥師林政仁吳雀維中山醫學大學附設醫院醫師劉親穎摘要 (epidermal growth factor receptor inhibitors EGFRIs)