本局資訊處本局稽核室本局醫審暨藥材小組本局醫務管理處主席 : 黃召集人三桂姜義國段世傑李靜蔡文全趙燕平林阿明李麗華張溫溫甯素珠張桂津朱文玥鄭正義紀錄 : 歐舒欣壹主席致詞 ( 略 ) 貳討論事項第一案 ( 原第 1 次支委會臨時會討論案第四案 ) 提案單位 : 中華民國牙

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尹神褚
7 years ago
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1 牙醫門診總額支付委員會 98 年度第 2 次臨時會議紀錄時間 : 中華民國 98 年 12 月 15 日下午 2 時整地點 : 台北市信義路 3 段 140 號 18 樓大禮堂出席委員 :( 依據姓氏筆劃順序排序 ) 委員姓名出席委員委員姓名出席委員王委員盛銘王盛銘張委員世澤張世澤呂委員毓修劉明仁代黃委員建文黃建文李委員錦炯請假黃委員福傳黃福傳林委員俊彬林俊彬許委員堂錫請假林委員思洸林思洸黃委員月桂請假林委員啟滄請假溫委員飛翊溫飛翊翁委員德育請假蔡委員淑鈴蔡淑鈴梁委員淑政請假廖委員倍顯請假許委員世明許世明廖委員敏熒廖敏熒陳委員一清請假劉委員俊言溫斯勇代陳委員建志請假鄭委員信忠請假陳委員彥廷陳彥廷謝委員武吉王秀貞代陳委員瑞瑛請假羅委員界山羅界山吳委員成才請假蘇委員鴻輝蘇鴻輝黃委員茂栓黃茂栓黎委員達明請假列席單位及人員 : 行政院衛生署全民健康保險醫療費用協定委員會中華民國牙醫師公會全國聯合會本局台北分局本局北區分局本局中區分局本局南區分局本局高屏分局陳馨慧請假邵格蘊高雅凡戴惠子張照敏莫翠蘭邱玲玉林麗雪程千花王世華王秀蕙 1

2 本局資訊處本局稽核室本局醫審暨藥材小組本局醫務管理處主席 : 黃召集人三桂姜義國段世傑李靜蔡文全趙燕平林阿明李麗華張溫溫甯素珠張桂津朱文玥鄭正義紀錄 : 歐舒欣壹主席致詞 ( 略 ) 貳討論事項第一案 ( 原第 1 次支委會臨時會討論案第四案 ) 提案單位 : 中華民國牙醫師公會全國聯合會案由 : 有關牙醫初診診療費修訂案決議 : 一同意依本局版本刪除原支付碼 00127C 初診診察費 (600 點 ), 另新增三項支付碼 01271C( 環口全景 X 光初診診察 ) 01272C( 年度初診 X 光檢查 ) 01273C( 高齲齒罹患率族群年度初診 X 光片檢查 ) 各 600 點並訂定更嚴謹之適用條件及情況 ; 修正內容如附件一二另請中華民國牙醫師公會全國聯合會於 99 年之費協會評核會議時報告新增此三項支付項目, 因此而發現之診斷及效益第二案 ( 原第 1 次支委會臨時會討論案第二案 ) 提案單位 : 中華民國牙醫師公會全國聯合會案由 : 有關牙醫門診總額支付制度醫療低點值高醫療需求區獎勵方案 ( 草案 ) 案 2

3 決議 : 一草案名稱修訂為牙醫門診總額醫療資源不足且點值低地區獎勵方案 ( 草案 ), 草案內容修訂詳如附件二, 將依行政程序辦理後續公告事宜二本方案主要內容為 : 1. 補助對象 (1) 補助台北區及中區每一牙醫師服務人數大於 4,500 人, 且該鄉鎮戶籍人口數小於 40,000 人且每平方公里人口密度低於 1,000 人, 共 42 個鄉鎮 (2) 補助莫拉克風災受災嚴重之高雄縣旗山鎮屏東縣林邊鄉受災院所計 6 家 2. 補助金額 : 每位醫師每月 50 萬點以下之點數, 其點值保障為前一年該季全局平均點值, 最高以 1 點 1 元支付全年補助金額最高上限為 5,000 萬元, 自牙醫一般服務預算提撥支應叁散會 : 下午 15 時 20 分 3

4 附件 1 編號第三部牙醫第一章門診診察費健保局版 00127C - 初診診察費註 :1. 申報時應檢附下列任一項資料 : (1) 至少 4 張根尖周 X 光片 ( 不同部位, 後牙優先 ) (2)Panoramic radiography 齒顎全景 X 光片攝影 (3) 雙側咬翼片 Bite-Wing( 後牙 ) + 至少 2 張根尖周 X 光攝影 ( 前牙優先 ) 2. 係指病患每年至該院所第一次就診或主訴處理完畢後擇適當時機執行基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數備註 v v v v 600 將本項分列為 01271C 01272C 01273C 三項 3. 同次診察內 34001C 34002C 34004C 之 X 光費用不再另外給付 4. 於病歷中載明診斷或發現應記載 X 光片呈現之診斷與發現至少應記載缺牙部位牙冠牙橋與阻生牙 5. 一年限申報一次 01271C 環口全景 X 光初診診察註 : 一係指病患在該院所從未執行初診診察或三年以上未就診且該病患基於醫師之專業判斷, 有施行環口全景 X 光初診診察之需要醫師得於主訴處理完畢後擇適當時機執行 v v v v 600 新增項目二申報時應檢附 Panoramic radiography 齒顎環口全景 X 光片攝影三同次診察內 34001C~34004C 之 X 光費用不再另外給付四病歷中除應記載缺牙部位牙冠牙橋與阻生齒外, 應記載 X 光片呈現之診斷與發現五三年限申報一次, 申報本項一年內不得申報 01272C 及 01273C 4

5 編號 01272C 年度初診 X 光檢查健保局版註 : 一係指病患間隔一年以上未就診或二年以上未執行本項, 且經醫師專業判斷疑有鄰接面齲齒或疑似牙周炎者, 醫師得於主訴處理完畢後擇適當時機執行二申報時應檢附雙側咬翼片 Bite-Wing( 後牙 ) + 至少 2 張根尖周 X 光攝影 ( 前牙 ) 或至少 4 張根尖周 X 光片 ( 不同部位, 後牙優先 ) 三同次診察內 34001C~34004C 之 X 光費用不再另外給付四病歷中除應記載缺牙部位牙冠牙橋與阻生齒以及鄰接面齲齒齒位及部位外, 應記載 X 光片呈現之診斷與發現五申報本項一年內不得申報 01271C 及 01273C 基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數備註 v v v v 600 新增項目 5

6 編號 01273C 健保局版高齲齒罹患率族群年度初診 X 光片檢查註 : 一適應症係指一年以上未執行本項, 且符合高齲齒罹患率的族群者, 經醫師專業判斷有執行初診 X 光檢查需要者, 醫師可於病患之主訴處理完畢後擇適當時機執行二申報時應檢附雙側咬翼片 Bite-Wing( 後牙 )+ 至牙少 2 張根尖周 X 光攝影 ( 前牙 ) 三高齲齒罹患率的族群為 : 歲 1. 化療放射線治療患者 2. 中風病人 3. 自體免疫疾病病人 4. 糖尿病患者 5. 心血管疾病患者 6. 巴金氏症 Parkinson's disease 7. 洗腎病患 8. 經醫師專業判斷為高齲齒罹患率族群者 ( 需詳細註明原因 ) 四同次診察內 34001C~34004C 之 X 光費用不再另外給付五病歷中除應記載缺牙部位牙冠牙橋與阻生齒以及鄰接面齲齒齒位及部位外, 應記載 X 光片呈現之診斷與發現六申報本項一年內不得申報 01271C 及 01272C 基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數備註 v v v v 600 新增項目 6

7 牙醫門診總額支付制度低點值高醫療需求區醫療資源不足且點值低地區獎勵方案 ( 草案 ) 壹依據本方案依據全民健康保險醫療費用協定委員會 ( 以下簡稱費協會 )98 年 10 月 9 日第 153 次會議決議暨 98 年 12 月 15 日 98 年第 2 次牙醫門診總額臨時支委會會議決議辦理貳實施目的六分區因點值不同, 某些特殊醫療資源艱困及利用困難 ( 不便 ) 地區長期點值低落, 進而影響當地民眾就醫權益, 為提升當地牙醫醫療資源照護情形, 特訂定此獎勵方案参預算來源本方案之預算, 由 99 年度全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額中之一般服務醫療給付費用成長率中移撥 5,000 萬元 ( 由 99 年各季預算中各移撥 1,250 萬元 ), 用於此方案肆實施時程 :99 年 1 月 1 日起至 99 年 12 月 31 日止伍實施對象附件 2 隸屬於適用鄉鎮之牙醫門診特約醫療院所, 結算當季內 ( 第 1 季為月 ; 第 2 季為月 ; 第 3 季為月 ; 第 4 季為月 ), 每月醫療費用已辦理第一次暫付者且無本方案第捌點所列情形者陸適用鄉鎮 : 篩選條件 : ( 一 ) 台北區中區戶籍人數小於 40,000 且醫師人口比低於 1.. 4,500 且人口密度每平方公里低於 1,000 之鄉鎮, 適用鄉鎮名單詳附表 1 ( 二 ) 莫拉克颱風受災嚴重之高雄縣旗山鎮屏東縣林邊鄉嚴重受災院所亦納入本方案, 院所名單詳附表 2 柒本方案預算之獎勵方式與分配方式..一獎勵方式實施對象院所納入該季結算之申報醫療費用點數 ( 含送核補報案件 ), 每位醫師每月在 50 萬點 ( 含 ) 以下之點數, 以該區前一季平均每點支付金額補足至該季前一年全局平均點值 ( 結算年度與季別 :99 年第 1 季至 99 年第 4 季 ), 本方案補助上限為 5,000 萬元二分配方式 ( 一 ) 本方案經費按季均分, 每點支付金額最高補足至前一年該季全局平均點值, 最高以 1 點 1 元支付 ; 以季結算, 至該季預算支用完畢止 ; 季預算若有結餘, 則流至次季繼續支用 ; 年預算若有結餘, 則流回一般服務醫療給付費用總 7

8 額 ; 若季預算不足以支應納入分配之鄉鎮市內所有符合分配之院所時, 則依其該季符合補助之申報點數計算每點之補助支付金額 ( 二 ) 核算基礎 : 1. 醫療費用點數指納入該季結算之申報總醫療費用點數 ( 含部分負擔送核與補報案件 ) 2. 下列項目費用, 不列入計算.. (1). 案件分類為專款專用之詴辦計畫項目 (2). 兒童牙齒預防保健案件 ( 案件分類為 A3) (3). 職災代辦案件 ( 案件分類為 B6) (4). 特定治療項目代號 ( 一 ) 為 G9 山地離島地區醫療給付效益提昇計畫捌牙醫門診特約醫療院所有下列情形之一者, 不予核發 : 一執行牙醫師至醫療資源缺乏地區執業服務醫療給付詴辦計畫者二違規情事可歸因於牙醫相關部門, 經中央健康保險局於方案實施前五年 (94 年至 98 年 ) 至當年 (99 年 ) 本方案結算前一季期間, 查有依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法處以停止特約 1 個月 ( 含 ) 以上處分者 ( 以第 1 次處分函日期為依據 ) 三方案實施前一年 (98 年 ) 至當年 (99 年 ) 本方案結算前一季期間, 經分會輔導後自動繳回費用達 5 萬點以上者四方案實施前一年 (98 年 ) 院所平均月初核核減率在全國 90 百分位以上者 ( 不包含申復及爭議審議 ) 院所平均月初核核減率 = 院所每月初核核減率之合計 / 院所核定月數玖其他事項一辦理本方案核發作業後, 若有未列入本方案核發名單之特約牙醫院所提出申復等行政救濟事宜, 案經審核同意列入核發者, 其核發金額將自當時結算之當季全國牙醫門診總額一般服務項目預算中支應 ; 核發金額以該季補助之每點支付金額計算二本方案由行政院衛生署中央健康保險局 ( 以下簡稱健保局 ) 會同中華民國牙醫師公會全國聯合會研訂後, 報請行政院衛生署核定後公告實施, 並送費協會備查, 修正時亦同 8

9 附表 1 適用鄉鎮名單 : 流水號縣市鄉鎮人口數醫師人口比人口密度牙醫師數院所數 1 宜蘭縣三星鄉 21,268 10, 宜蘭縣大同鄉 5,815 5, 宜蘭縣五結鄉 38,469 19, 宜蘭縣壯圍鄉 25,072 12, 宜蘭縣南澳鄉 5,842 無牙醫鄉宜蘭縣員山鄉 32,213 32, * 7 宜蘭縣頭城鎮 31,300 5, 宜蘭縣礁溪鄉 35,940 7, 金門縣金寧鄉 15,588 7, 金門縣烈嶼鄉 7,451 無牙醫鄉金門縣烏坵鄉 457 無牙醫鄉連江縣東引鄉 1,012 無牙醫鄉連江縣莒光鄉 1,183 無牙醫鄉臺北縣八里鄉 33,231 6, 臺北縣三芝鄉 23,479 5, 臺北縣平溪鄉 5,520 5, * 17 臺北縣石門鄉 12,023 12, * 18 臺北縣石碇鄉 7,847 無牙醫鄉臺北縣坪林鄉 6,541 6, 臺北縣金山鄉 22,306 5, 臺北縣貢寮鄉 13,970 13, * 22 臺北縣萬里鄉 21,085 21, 臺北縣雙溪鄉 9,877 9, 南投縣中寮鄉 16,445 無牙醫鄉南投縣仁愛鄉 15,451 15, * 26 南投縣信義鄉 17,166 17, * 27 南投縣國姓鄉 21,195 10, 南投縣魚池鄉 17,344 8, 南投縣鹿谷鄉 19,437 9,

10 流水號縣市鄉鎮人口數醫師人口比人口密度牙醫師數院所數 30 彰化縣二水鄉 16,929 8, 彰化縣大城鄉 19,094 19, 彰化縣竹塘鄉 16,616 16, 彰化縣芳苑鄉 36,784 36, 彰化縣芬園鄉 25,090 5, 彰化縣埔鹽鄉 34,667 17, 彰化縣埤頭鄉 32,015 10, 彰化縣溪州鄉 32,031 16, 彰化縣線西鄉 17,030 17, 臺中縣大安鄉 20,605 20, 臺中縣外埔鄉 31,986 10, 臺中縣石岡鄉 16,162 無牙醫鄉臺中縣新社鄉 25,819 8, 註 :1. 醫師人口比 ( 戶籍人口數 / 牙醫師數 ) 2. 戶籍人口數資料來源內政部 ; 3. 人口密度 ( 戶籍人口數 / 平方公里 ) 4. 土地面積資料來源人口統計電子報 5. 牙醫師數資料來源..健保局公告之牙醫相對合理門診點數給付原則一之 ( 二 ) 不適用本原則折付方式之第 2 及第 3 項條件之醫師名單 ( 有效期限 ~ ) 及本會會務系統 6. * 為醫缺方案執業院所 10

11 附表 2 莫拉克颱風受災嚴重之高雄縣旗山鎮屏東縣林邊鄉嚴重受災院所名單 : 流水號縣市鄉鎮診所名稱醫事機構代號災後狀況 1 高雄縣旗山鎮劉欽亮牙醫診所高雄縣旗山鎮鍾牙醫診所高雄縣旗山鎮慶安牙醫診所屏東縣林邊鄉協福牙醫診所屏東縣林邊鄉華泰牙醫診所屏東縣林邊鄉永信牙醫診所土石流 -X 光機在, 其餘都沒有了土石流 -1 台 PC 在, 其餘都沒有了土石流 - 治療椅在, 病歷泡水嚴重損壞診所醫療器械病歷泡水嚴重損壞診所醫療器械病歷泡水嚴重損壞診所醫療器械病歷泡水嚴重損壞 11

項次名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V

項次名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 800-999 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V00-Y99 2 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫 430-437 G450-G468 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫