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3 Taipei ental ssociation 1 全民健康保險醫療費用支付標準 第三部牙醫 (98 年 1 月 1 日起實施 ) 通則 : 一 醫事服務機構實施牙科診療項目, 除本部所表列外, 得適用本標準其他章節之項目 二 醫事服務機構實施牙科門診診療項目, 其支付點數之每點金額依 牙醫門診總額支付制度 之規定辦理 三 保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者, 依本部所定點數申報後, 由保險人按每一案件扣留 5 點至 10 點, 以 為委外辦理電子資料處理之費用 四 牙科治療項目應依循 牙醫門診總額支付制度臨床治療指引 施行 五 牙科門診之專科轉診加成作業, 依 全民健康保險牙醫門診總額支付制度專科轉診加成作業要點 執行 六 4 歲以下嬰幼兒齲齒防治服務 ( 就醫年月減出生年月等於或小於 48 個月 ) 之處置費 ( 第一章門診診察費除 外 ) 加成 30% 給付 七 診療項目備註中有關期間天數之定義方式 :3 個月係指 90 天, 半年係指 180 天, 一年係指 365 天, 一年半係指 545 天, 兩年係指 730 天 每年係以日曆年計 八 醫事服務機構實施牙醫門診診療項目, 其申報點數依 相對合理門診點數給付原則 附表 辦理核付 1

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5 Taipei ental ssociation 第一章門診診察費 通則 : 一 本章所訂點數包括醫師診療 處方 護理人員服務 電子資料處理 污水及廢棄物處理及其他基本執業成本 ( 如不計價藥材 建築與設備 醫療責任保險及水電等雜項支出 ) 二 本章所稱山地離島地區由保險人列舉公告之 編號診療項目 牙科門診診察費 1 每位醫師每日門診量在 20 人次以下部分 ( 20) (1) 處方交付特約藥局調劑 (2) 未開處方或處方由本院所自行調劑 2 每位醫師每日門診量超過 20 人次部分 (>20) (1) 處方交付特約藥局調劑 (2) 未開處方或處方由本院所自行調劑 3 山地離島地區 (1) 處方交付特約藥局調劑 (2) 未開處方或處方由本院所自行調劑註 :1 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 2 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 3 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方箋交付特約藥局調劑申報 4 本項支付點數含護理費 點 初診診察費註 :1 申報時應檢附下列任一項資料: (1) 至少 4 張根尖周 X 光片 ( 不同部位, 後牙優先 ) (2)Panoramic radiography 齒顎全景 X 光片攝影 (3) 雙側咬翼片 ite-wing( 後牙 )+ 至少 2 張根尖周 X 光攝影 ( 前牙優先 ) 2 係指病患每年至該院所第一次就診或主訴處理完畢後擇適當時機執行 3 同次診察內 之 X 光費用不再另外給付 4 於病歷中載明診斷或發現 應記載 X 光片呈現之診斷與發現 至少應記載缺牙部位 牙冠牙橋與阻生牙 5 一年限申報一次 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數

6 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 重度以上身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 註 : 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦 計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 中度身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費註 : 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 中度以上精神疾病患者診察費 註 :1 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務 230 試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 2 限精神病及精神分裂之患者 符合加強感染控制之牙科門診診察費 1 每位醫師每日門診量在 20 人次以下部份 ( 20) 處方交付特約藥局調劑 未開處方或處方由本院所自行調劑 2 山地離島地區 處方交付特約藥局調劑 未開處方或處方由本院所自行調劑 註 :1 牙醫特約醫事服務機構須依附表 牙醫院所感染控 280 制 SOP 作業考評表 自行評分, 分數達 85 分 ( 含 ) 以上 者, 得申報之 並於初次申報此項時, 附上 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 以為核備 2 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 3 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 4 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處方箋 至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方箋交付特約藥局調劑 5 本項支付點數含護理費 點 附表 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 ( 詳見 28 頁加強感染控制實施方案 ) 3

7 Taipei ental ssociation 第二章牙科放射線診療 entalradiography( ) 通則 : 一 本章各診療項目所訂點數, 包括所需之 X 光底片, 顯影 定影 沖洗 造影技術費, 造影藥劑費 機器耗損 電費 X 光片整理 判讀及手術等之費用 二 X 光底片與紀錄之保留按醫療法規定辦理 三 X 光片照射病歷需記載診斷及發現 編號診療項目 根尖周 X 光攝影 Periapical radiography 註 : 同一月份費用已內含 X 光片的支付項目, 不得另外重覆申報 咬翼式 X 光攝影 ite-wing radiography 註 :1 同一月份費用已內含 X 光片的支付項目, 不得另外重覆申報 2 咬翼式 X 光片須含小臼齒部分 咬合片 X 光攝影 Occlusal radiography 齒顎全景 X 光片攝影 Panoramic radiography 註 : 每人限支付一張, 病歷應詳載特殊情況 測顱 X 光攝影 ephalometric radiography 顳顎關節 X 光攝影 ( 單側 )T.M.J. radiography, unilateral 註 : 包括開口及閉口相 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數

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9 Taipei ental ssociation 第三章牙科處置及手術 entaltreatment & operation 通則 : 一 本章除第四節第二項開刀房手術各項目外, 餘各項目之點數均包括牙科材料費在內 二 牙體復形各項目之點數均包括牙科阻斷麻醉費 (96001) 在內 第一節牙體復形 Operatie entistry( ,89088, ) 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 銀粉充填 malgam restoration 單面 single surface 雙面 two surfaces 三面 three surfaces 註 :1 同顆牙申報銀粉充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 ( , ) 費用 應於病歷詳列充填牙面部位 3 申報面數最高以三面為限 前牙複合樹脂充填 nterior teeth composite resin restoration 單面 single surface 雙面 two surfaces 註 :1 同顆牙申報前牙複合樹脂充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆 不得再申報充填 ( , ) 費用 2 應於病歷詳列充填牙面部位 3 申報面數最高以二面為限 覆隨 Pulp capping 註 :1 包括暫時填充 每顆牙 每半年限申請一次 3 再做永久充填時需間隔 30 天 ( 若經根管治療後不在此限 ) 僅限恆牙 釘強化術 ( 每支 )nforcing pin, each 註 : 需檢附術後 X 光片與填補合併申報 後牙複合樹脂充填 Posterior teeth composite resin restoration 單面 single surface 雙面 two surfaces 三面 three surfaces 1000 註 :1 同顆牙申報複合樹脂充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 ( , ) 費用 2 應於病歷詳列充填牙面部位 3 申報面數最高以三面為限 5

10 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 玻璃離子體充填 lass Ionomer ement 註 :1 同顆牙申報玻璃離子體充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 ( , ) 費用 2 應於病歷詳列充填牙面部位 前牙三面複合樹脂充填 nterior teeth composite resin restoration 註 :1 同顆牙申報複合樹脂充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 ( , ) 費用 2 應於病歷詳列充填牙面部位 3 申報面數最高以三面為限 牙體復形轉出醫療院所之轉診費用註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 特殊狀況之銀粉充填 malgam restoration 單面 single surface 雙面 two surfaces 三面 three surfaces 註 :1 適用於中度以上身心障礙( 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 ) 化療 放射線治療患者 2 應於病歷詳列充填牙面部位 3 申報面數最高以三面為限 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 nterior teeth composite resin restoration 單面 single surface 雙面 two surfaces 註 :1 適用於中度以上身心障礙( 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 ) 化療 放射線治療患者 2 應於病歷詳列充填牙面部位 3 申報面數最高以二面為限 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 Posterior teeth composite resin restoration - 單面 single surface - 雙面 two surfaces - 三面 three surfaces 註 :1 適用於中度以上身心障礙( 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 ) 化療 放射線治療患者 2 應於病歷詳列充填牙面部位 3 申報面數最高以三面為限

11 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 特殊狀況之玻璃離子體充填 lass Ionomer ement 註 :1 適用於中度以上身心障礙( 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 ) 化療 放射線治療患者 2 應於病歷詳列充填牙面部位 特殊狀況之前牙三面複合樹脂充填 nterior teeth composite resin restoration 註 :1 適用於中度以上身心障礙( 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 ) 化療 放射線治療患者 2 應於病歷詳列充填牙面部位 3 申報面數最高以三面為限

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13 Taipei ental ssociation 第二節根管治療 ndodontics ( ,90088, ,90112) 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 恆牙根管治療 ( 單根 )ndodontics 恆牙根管治療 ( 雙根 )ndodontics 恆牙根管治療 ( 三根以上 )ndodontics 恆牙根管治療 ( 四根 )ndodontics 恆牙根管治療 ( 五根 ( 含 ) 以上 )ndodontics 註 :1 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 斷髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內 2 本項目於全部治療過程完畢併加 專案申報 ; 如未完成, 改以 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 ; 中度以上身心障礙者不在此限 4 60 天之同一牙位重新治療為同一療程 5 如同牙位 90 天內重覆申報 者, 則以支付點數最高者申報 齒內治療緊急處理 ndodontic emergency treatment 註 : 需記載具體處置內容 乳牙斷髓處理 Primary tooth pulpotomy 註 :1 需附治療前 X 光片以為審核 (X 光片費用已內含 ) 2 60 天內, 不得再申報 麻醉費用內含 去除縫成牙冠 Remoal of s-p crown 註 : 申報費用時, 需附治療前 X 光片及治療後 X 光片或相片 ( 規格需為 3 5 吋以上且可清晰判讀 ) 以為審核 (X 光片費用已內含 ), 合併拔牙的切除牙橋處置, 可免附術後 X 光片 去除鑄造牙冠 Remoal of casting crown 註 :1 需附治療前 X 光片及治療後 X 光片或相片 ( 規格需為 3 5 吋以上且可清晰判讀 ) 以為審核 (X 光片費用已內含 ), 合併拔牙的切除牙橋處置, 可免附術後 X 光片 2 申報 後不得另行申報 O ( 覆髓除外 ) 去除釘柱 Remoal of post 註 : 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 (X 光片費用已內含 ) 難症特別處理 ifficult case special treament, 範圍如下所列各項 : 大臼齒 (-Shaped) 根管 有額外根管者 1 前牙及下顎小臼齒有超過一根管者 2 上顎小臼齒有超過二根管者 3 大臼齒有超過三根管者

14 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 根管特別彎曲 根管鈣化, 器械斷折 ( 非同一醫療院所 ) 根管重新治療在 X 光片上 root canal 內顯現出 radioopaque 等有 obstruction 之根管等個案 符合附表 標準之多根管根管治療 ( 雙根管 ) 符合附表 標準之多根管根管治療 ( 三根管 ) 符合附表 標準之多根管根管治療 ( 四根及四根以上根管 ) 上列支付項目 申報說明如下列 : 註 : 及 須檢附術前或術後舉證之 X 光片, 其餘需附 診斷 測量長度及充填完成之 X 光片 (X 光片費用已內含 ) P 過度充填 (oer filling) 不得申報此項 根尖逆充填術 Retrograde filling 註 : 以根管數計算, 需檢附術後 X 光片 (X 光片費用已內含 ) 牙齒再植術 Replantation 註 : 不包括根管治療, 需檢附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片費 用已內含 ) 橡皮障防濕裝置 Rubber dam appliance 註 :1 銀粉 複合樹脂及玻璃離子體充填時, 需使用橡皮障防濕裝置費用 12 歲以上內含, 未滿 12 歲則視病情需要使用 2 使用橡皮障防濕裝置時, 需檢附 X 光片或相片 ( 規格需為 3 5 吋以上且可清晰判讀 ) 佐證 100 根尖成形術 pexification 前牙 anterior teeth 後牙 posterior teeth 註 :1 限開根尖式根管者(open apex) 2 處置完成( 根尖成形 ) 後需檢附術後 X 光片 ( 費用另計 ) 申報, 處置完成前之追蹤檢查, 每三個月可視需要申報診察費及 X 光費用 根管開擴及清創 anal enlarge & debridement 400 註 :1 單獨申報此費用時, 需檢附未完成充填前 X 光片以為審核 已申報斷髓處理, 不得再申報此項費用 3 60 日內不得重覆申報 4 本項目 X 光片費用已內含 5 麻醉費用內含 乳牙根管治療 Milk tooth pulpectomy 1000 註 :1 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 拔髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內 2 本項目於全部治療過程完畢併加 專案申報 ( 如已申報 90005,60 日內不得再併加 申報 ); 如未完成, 改以 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 4 90 天內不得重複申報 9

15 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 恆牙斷髓處理 tooth pulpotomy 註 : 限中度以上身心障礙者申報 乳牙多根管治療 Milk tooth pulpectomy 註 :1 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 拔髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內 2 本項目於全部治療過程完畢併加 專案申報 ( 如已申報 90005,60 日內不得再併加 申報 ); 如未完成, 改以 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 4 90 天內不得重複申報 根管治療轉出醫療院所之轉診費用註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 特殊狀況橡皮障防濕裝置 Rubber dam appliance 註 :1 銀粉 複合樹脂及玻璃離子體充填時( 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 ) 2 使用橡皮障防濕裝置時, 需檢附 X 光片或相片 ( 規格需為 3 5 吋以上且可清晰判讀 ) 佐證 3 含張口器費用

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17 Taipei ental ssociation 第三節牙周病學 Periodontics ( ,91088,91104,91114) 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 牙周病緊急處置 Periodontal emergency treatment 註 : 每月限申報二次, 同一象限不得重複申報 牙周敷料每次 Packing 註 :1 1 2 顎以下 2 合併手術主處置申報 牙結石清除 Scaling 局部 localized 全口 full mouth 註 :1 限有治療需要之患者每半年最多申報一次 2 半年內全口分次執行之局部結石清除, 均視為同一療程, 其診察費僅給付一次 同療程時間內若另申報全口牙結石清除術, 則刪除同療程內已申報之局部洗牙費用 ( 同象限不得重覆申報 ) 3 第一次洗牙須作潔牙說明, 其後作刷牙復習 需依四象限申報 5 13 歲以下兒童 ( 中度以上身心障礙者除外 ) 非全口性牙周病者不得申報全口牙結石清除, 病歷上應詳實記載備查 ; 申報 或 需附相片 ( 規格需為 3 5 吋以上且可清晰判讀 ) 或 X 光片以為審核 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 ) Subgingial curettage (Root planing) 全口 full mouth 1 2 顎 1 2 arch 局部 localized (3 齒以內 ) 註 :1 每顆牙應詳細記載 6 個測量部位之牙周囊袋深度, 其中至少一面囊袋超過 5mm ( 含 ) 以上 2 申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之 X 光片 3 以象限區域為單位, 當該象限需接受治療為 3 齒以內時, 申報 ; 當其需接受治療為 4 齒 ( 含 ) 以上時, 申報 , 半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用 牙周骨膜翻開術 Periodontal flap operation 局部 localized ( 牙周囊袋 5mm ( 含 ) 以上 3 齒以內 ) 1 3 顎 1 3 arch ( 牙周囊袋 5mm ( 含 ) 以上 4 至 6 齒 )

18 Taipei ental ssociation 編號診療項目註 :1 申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之 X 光片 2 費用包括手術費 X 光檢查 局部麻醉 牙周敷料 拆線及 14 天內之術後診察 處置費用 3 同一病人, 同一區域之 與 手術於兩年內不得重複申報, 且應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙周手術同意書 ( 參考格式附表 3.3.2) 4 牙周骨膜翻開術( ) 囊袋紀錄表應以每顆牙 6 個測量部位為準 所需時間分別為 40 分鐘及 60 分鐘 牙齦切除術 ingiectomy 局部 1ocalized(3 齒以內 ) 顎 1 3 arch 註 :1 包括牙齦修整術(ingioplasty) 在內 2 需附牙周囊袋記錄, 每顆應詳細記載 6 個測量部位, 其中至少一部為 5mm ( 含 ) 以上 3 局部麻醉費用已內含 牙齦切除術 ingiectomy 施行根管治療或牙體復形時, 所需之牙齦切除術註 : 不得同時申報 及 牙周病轉出醫療院所之轉診費用註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 牙周疾病控制基本處置註 :1 牙菌斑偵測及去除維護教導 2 需併同 實施 3 一年限申報一次 特殊狀況牙結石清除 全口註 :1 適用中度以上身心障礙( 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 ) 化療 放射線治療患者 2 限有治療需要之患者每 90 天最多申報一次 3 重度以上患者每 60 天得申報一次 特殊牙周疾病控制基本處置註 :1 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 2 牙菌斑偵測及去除維護教導 3 90 天可申報一次 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數

19 Taipei ental ssociation 第四節口腔顎面外科 Oral Surgery ( ,92088) 第一項處置及門診手術 編 號 診 療 項 目 非特定局部治療 Nonspecific local treatment 註 :1 包括局部藥物治療或燒灼或簡易脫臼及其他相關必要措施 2 牙周病咬合調整,90007 拆除牙冠後填補 3 三日內視為同一療程, 三十天內限申報二次 特定局部治療 Specific local treatment 註 :1 阻生齒手術 復前手術 頭頸部感染之手術處理 囊腫之 手術處理 牙齒再植或移植手術 顏面骨折合併顏面軟組織 外傷手術處理 良性腫瘤 ( 含重建 ) 之手術處理 放射治療 之病患 顳顎關節疾病之手術處理 大唾液腺疾病外科處理 之術後處理 2 拔牙後乾性齒槽炎 燒燙傷 化學藥物灼傷 扁平苔癬及嚴 重之口腔潰瘍 3 三日內視為同一療程 齒間暫時固定術, 每齒 Temporary splinting, each teeth 註 : 需附術後 X 光片舉證 口內切開排膿 Intraoral incision & drainage 註 : 腫脹區切開, 引流, 清創放置引流管並以縫線固定, 傷口縫合 及局部麻醉費用已內含 口外切開排膿 xtraoral incision & drainage 註 : 腫脹區切開, 引流, 清創放置引流管並以縫線固定, 傷口縫合 及局部麻醉費用已內含 拆線 Remoal of stitches 每次 each time 固定鋼線移除 Remoal of splinting wire 鋼線固定 3 齒以內 losed reduction with wiring fixation 3 teeth 註 : 本項支付點數已包含局部麻醉費用在內, 但不含拆除費用 鋼線固定 ( 上顎或下顎固定術 )4 齒以上 losed reduction with wiring fixation 4 teeth 註 : 本項支付點數已包含局部麻醉費用在內, 但不含拆除費用 去除齒列夾板 Remoal of splinting plate 顎間固定法 Intermaxillary fixation(i.m..) 註 :1 包含 arch bar 材料費及局部麻醉費用在內 2 申報費用應檢附手術記錄 環繞結紮法 ircumferential wiring 拔牙後特別處理 Special treatment of extraction wound 註 : 包括 ry Socket 或縫合止血及局部麻醉 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數

20 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 簡單性拔牙 Simple extraction 註 : 本項支付點數已包含局部麻醉費用在內 複雜性拔牙 omplicated extraction 註 :1 依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報 2 全身性疾病患者或 65 歲以上患者或第三大臼齒可依本項申報 全身性疾病包含 : (1) 唐氏症 自閉症 腦性麻痺 智障 身心精神障礙 癲癇症 多重障礙及染色體異常 (2) 心臟病必須術前抗生素預防或服用抗凝血劑 (3) 服用抗凝血劑療程中 (4) 洗腎病人 (5) 張口困難 ( 含口腔癌病人 ) 不及 2.5 公分 (6) 曾經接受器官移植病人 (7) 凝血障礙或白血球障礙病人 (8) 經診斷有糖尿病患者 (9) 曾經接受頭頸部放射治療或一年內接受過化學治療 (10) 愛滋病 (11) 免疫性疾病, 長期服 用類固醇病人 (12) 肝硬化及癌症患者 3 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含, 中度以上身心障礙者不在此限 ) 單純齒切除術 Odontectomy, simple case 註 :1 依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報 2 包括牙瓣修整術, 需檢附 X 光片 (flap repair) 3 本項目 X 光片及局部麻醉費用已內含 4 適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二者 5 阻生齒含智齒 臼齒 小臼齒 犬齒 門齒 側門齒及贅生齒等 複雜齒切除術 Odontectomy, complicated case 註 :1 依臨床治療指引相關條文申報 2 包括牙瓣修整術, 需檢附 X 光片 (flap repair) 3 本項目 X 光片及局部麻醉費用已內含 囊腫摘除術 ystic enucleation 小 small < 2cm 中 middle2-4cm 大 large > 4cm 註 :1 申報費用應檢附 X 光片及病理檢查報告 及 等兩項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內

21 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 口內軟組織腫瘤切除 Intraoral excision of softtissue tumor 註 :1 淋巴切除(lymphadectomy) 比照申報 2 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內 3 應附病理報告 軟組織切片 iopsy, soft tissue 註 :1 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內 應附病理報告 硬組織切片 iopsy, hard tissue 註 :1 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內 2 應附病理報告 囊腫造袋術 Marsupialization 註 : 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內 管切除術 istulectomy 800 腐骨清除術 Sequestrectomy 簡單,1 3 顎以下 simple case under 1 3 arch 複雜,1 3 顎以上 complicated case more than 1 3 arch 註 :1 申報費用應檢附 X 光片 2 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內 齦蓋切除術 Operculectomy 註 : 需附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 繫帶切除術 renectomy 簡單法 simple method Z 字法 Z-plasty 註 : 本項目局部麻醉費用已內含 前齒根尖切除術 picoectomy-anterior 註 :1 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2 同一醫療院所二年內不得再申報此項 小臼齒根尖切除術 picoectomy-premolar 註 :1 需附術前及術後 X 光片以為審核 2200 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2 同一醫療院所二年內不得再申報此項 大臼齒根尖切除術 picoectomy-molar 註 :1 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2 同一醫療院所二年內不得再申報此項

22 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 牙齒切半術或牙根切斷術 Hemisection or root amputation 註 : 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 口竇 管修補術 Repair oro-antral fistula 註 : 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內 神經撕除法 Nere aulsion 口內植皮 Intraoral skin or mucosal grafts 涎石切除術, 在腺管中 Sialolithotomy. In duct 註 : 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內 皮瓣手術 lap repair 小 (4 平方公分以下 ) 中 (4 16 平方公分 ) 大 (16 平方公分以上 ) 齒槽骨成形術 (1 2 顎以內 )leoloplasty(under 1 2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 齒槽骨成形術 (1 2 顎以上 )leoloplasty(more than 1 2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 顳顎關節脫臼整復 islocation,tmj,closed reduction 無固定 without fixation 註 : 年度第一次可申報此項, 第二次後只限申報 有固定 with fixation 註 :1 申報費用應檢附手術記錄 2 本項目局部麻醉費用已內含 自體牙齒移植 utotransplantation 註 :1 需檢附術前 X 光片以為審核 ( 局部麻醉費用已內含 ) 含拔牙至固定為止 酒精注射 lchohol injection 顎關節內注射 Intraarticular injection 唾液腺導管 Saliary gland catheterization 黏膜下注射 Submucosal injection 埋伏齒露出手術 Surgial exposure of impacted tooth 註 :1 限骨性埋伏齒即骨頭覆蓋 2 3 以上者 2 僅限永久齒, 同顆處置以一次為限 需檢附 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 塗氟 luoride application 註 :1 限頭頸部病患電療後施行申報 2 含材料費

23 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 閉塞器裝置 Obturator appliance 註 :1 限癌症或腫瘤病人手術後處理 2 含材料費 咬合板治療 Occlusal bite splint 註 :1 為同一療程, 含診斷 所有處置 日後調整費及材料費 2 病歷應詳實記載處置過程 保固期一年 軟性咬合器治療 Soft splint 註 : 含材料費 乳牙拔除 Primary tooth extration 註 : 本項目局部麻醉費用已內含 骨瘤切除術 Tumor excision one tumor<1cm 註 :1 需檢附 X 光片及病理檢查報告以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3 5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證影響口腔功能 骨瘤切除術 Tumor excision 1 cm one tumor 2cm註 :1 需檢附 X 光片及病理檢查報告以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3 5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證影響口腔功能 骨瘤切除術 Tumor excision one tumor>2cm註 :1 需檢附 X 光片及病理檢查報告以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3 5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證影響口腔功能 手術去除陷入上顎竇內牙齒或異物 Surgical remoal of tooth or foreign body in maxillary sinus 註 :1 需檢附 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 限不同醫師執行 手術用固定用焊鉤 Surgical hooks for IM 2000 註 :1 限非美容為目的之診療 2 每個案上下顎各施行乙次為原則 3 核定點數已包含處置費 材料費及術後調整費用 4 個案需經事前審查同意後方可實施本項目 17

24 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 矯正後之活動維持裝置 ( 每顎 )Retainer 註 :1 限非美容為目的之診療 2 每個案上下顎各施行乙次為原則 3 核定點數已包含處置費 材料費及術後調整費用 4 個案需經事前審查同意後方可實施本項目唾液腺管沖洗 Saliary duct irrigation 手術拔除深及下顎骨角或下顎枝之阻生齒 Surgical remoal of deep impaction in mandibular angle or ramus 註 :1 下顎阻生齒牙冠最低處低於前一顆牙之根尖或距下顎骨邊緣垂直高度小於二分之一者得申報此項 2 需檢附 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 手術去除解剖間隙內異物或牙齒,Surgical remoal of foreign body in pterygomandibular space,submandibular space,etc 註 :1 需檢附 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2 限不同醫師執行 癌前病變軟組織切片 iopsy, soft tissue 註 :1 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內 2 應附病理報告 癌前病變硬組織切片 iopsy, soft tissue 註 :1 本項支付點數包含局部麻醉及拆線費用在內 2 應附病理報告 口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術後照護 Oral and maxillofacial & neck malignant tumor post-op treatment 註 :1 口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術後照護及其相關必要措施.. (1) 口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術後照護 : 皮膚的縫線囊腫 皮膚 管 淋巴液漏 皮膚 皮瓣供給處換藥 (2) 無法開刀的癌末患者換藥, 如 :oro-facial communication 頸部淋巴結轉移導致 skin perforation (3) 電療或化療前口腔評估計畫 (pre-rt or pre-t assessment) (4) 電療後遺症,ORN 照護換藥 2 術後三日同一療程 病史 理學檢查, 必要時麻醉及 X 光檢查 ( 麻醉及 X 光費用另計 ) 4 不得同時申報 及非牙科處置 口腔顎面外科轉出醫療院所之轉診費用註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 50 18

25 Taipei ental ssociation 第二項開刀房手術 ( ) 通則 : 一 手術費用按 手術費 及 手術一般材料費 支付點數之合計點數計算之 需用及特殊治療材料者, 經保險人同意後, 另外申報請領 二 各項 手術費 依本項各診療項目所訂點數計算之 三 各項手術所需之 手術一般材料費 均依本項各診療項目所訂點數之 53% 計算之 四 急診病人因緊急傷病而必需立即手術者, 其 手術費 得按本項診療項目所定點數加算 30%, 但 手術一般材料費 不得另按比例加算 編號診療項目 單側髁狀突下截骨術或關節成形術 Subcondylar osteotomy or arthroplasty, unilateral 涎石切除術, 在腺體內 Sialolithotomy, in gland 髁狀突切除術, 單側 ondylectomy unilateral 造碟術及腐骨清除術 Saucerization and sequestrectomy 造碟術 Saucerization 髁狀突骨折手術復位術 單側 Open reduction of condylar fracture, unilateral 補顎術 Palatoplasty 顴骨弓骨折整復術 illis method for reduction of zygomatic arch 顎骨折整復術 Open Reduction of the jaws fracture 單一骨折 single 複雜骨折 multiple 顎骨切除術 邊緣切除 Resection of the jaw (each), marginal 顎骨切除術部份切除 Resection of the jaw (each), partial 顎骨切除術 半切除 Resection of the jaw (each), hemi-resection 註 : 全切除比照筋骨手術收費申報 顎骨重建術 骨移植 Reconstruction of the jaw by bone grafting 顎骨重建術 金屬夾板 ( 材料另計 ) Reconstruction of the jaw by metal splint 唾液腺切除術 Sialoadenectomy 表淺或良性 superficial or benign 惡性 malignant 末梢神經抽除術 Peripheral neurectomy 下齒槽神經抽除術 Peripheral neurectomy-inferior aleolar nere 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數

26 Taipei ental ssociation 編號診療項目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 顳顎關節脫臼手術整復 islocation,tmj,complicated,open reduction 顎骨矯正手術 Orthognathic surgery 合併上 下顎骨切除術或 Le ort Ⅲ 型切骨術 Two jaw surgery or Le fort Ⅲ Osteotomy 單顎或二處 one jaw or two sites 一處 single site 註 :( ) 限先天性臉部疾病 或肌病變導致畸形及咬合不正 外傷 及顎骨關節病變患者, 事前審查報准後施行 快速顎骨擴張器治療 Rapid palatal expander 註 :1 限非美容為目的之診療 2 每個案上下顎各施行乙次為原則 3 核定點數已包含處置費 材料費及術後調整費用 4 個案需經事前審查同意後方可實施本項目 附表 根管治療充填達根尖 2mm申請給付原則一 本項給付自公告實施一年後, 如未使用橡皮障做治療者不予給付 二 應檢附至少一張標準照射法之根管充填 X 光片, 其根尖影像需明確清楚, 若有明顯扭曲變形或模糊不清者不得申報本項給付 三 根尖部份在 X 光片可明確清楚的顯示下, 牙膠針不得短於根尖 2mm, 亦不得超出根尖 多根管牙齒比照單根管之定義, 按其充填根管數給付 四 根管充填的 X 光片上必須顯示出根管緻密而均質的型態, 不得有明顯之充填縫隙, 並且與原始 X 光片相比較, 必須呈現出明顯清創 修形或充填程度之改善 五 根管充填的 X 光片上若發現有明顯可以充填而未充填或有充填而未達本原則標準之根管, 即使其它已充填之根管達到標準, 仍不得申報本項給付 但根管特別彎曲 根管鈣化, 器械斷折 ( 非同一醫療院所操作時所斷裂 ) 或在 X 光片上根管內顯現出非透光影像等有阻塞之根管等個案, 以及有正當理由且病歷記載完整者不在此限 六 病歷應詳細記載病症之描述及診斷, 以及根管充填的方法與材料 七 僅由封填劑 (sealer) 糊劑(paste) 氫氧化鈣( 如 itapex) 或馬來膠外任何能使 X 光片呈現放射線不透性的材料之根管充填, 均不得申報本項給付 以側方充填法充填根管者, 若僅以單支馬來膠或單支馬來膠加糊劑充填根管者, 不得申報本項給付 20

27 Taipei ental ssociation 附表 牙周手術同意書 病歷號碼 : 病人, 性別, 年 月 日生, 因患 需實施 手術, 經貴院 醫師 ( 由醫師親自簽名 ) 詳細說明下列事項, 並已充分瞭解, 同意由貴院施行該項手術 病人病史填註 : 本次手術區域本人 二年內不曾接受牙周手術 二年內曾於 院所接受牙周手術 此致醫院 診所立同意書人 : ( 簽名 ) 身分證字號 : 日期 : 民國年月日 實施牙周手術說明 : 一 手術原因 : 在完成牙周病基本治療後, 由於牙周深部仍有問題, 因此需要手術作深部清理, 與作必要時的齒槽骨修整 二 手術性質 : 牙周手術極為細膩費時, 通常只須局部麻醉, 不需住院 雖然術後難免有些許的不適感, 但一般而言不會影響到日常生活及工作 三 成功率 : 手術之主要目的為延長牙齒之使用年限, 大多數的手術能達此目的, 但因牙周環境特殊, 仍需病人維持良好的口腔衛生並定期回診 四 術後常見之情況 : 雖然術後有短期的不適, 但換來長期的牙周健康, 十分值得 牙齦退縮 : 手術區牙齦會有些許退縮, 因此牙齒會顯得稍長 牙齒敏感 : 手術區的牙齒對溫差, 尤其是冷, 或某些水果 甜食會較敏感, 此種情況約三 四週才會逐漸改善 牙齒動搖 : 手術區的牙齒動搖度會暫時增加, 請勿擔心, 通常一 兩個月後會回復 五 可能發生之併發症及危險 : 手術後輕度的不適與腫脹為正常反應 較常見之併發症為術後傷口滲血, 與對手術時植入之材料過敏 重大傷害極為罕見 六 手術以外之其他選擇 : 如未接受手術, 須了解牙周破壞通常仍在進行當中, 同時易有急性復發的可能性 不手術時的替代方式為定期保養 即支持性牙周治療, 以緩和牙周破壞 拔牙也是選擇之一 七 本次手術區域 : 八 健保給付說明 : 本區域之牙周手術二年內, 無論任何原因, 所做相同之牙周手術, 皆不得再向健保局申報給付, 亦不得向病人收取費用 九 牙周手術除健保給付外, 另需自費部分, 醫師應與患者說明, 並由患者簽名同意 本人因牙周手術需要, 必須支付自費項目且經醫師說明完整, 願意支付此項金額 自費金額 : 新台幣元整 簽名 : 21

28 Taipei ental ssociation 附表 牙醫相對合理門診點數給付原則一 實施範圍定義 : 1 醫療費用: (1) 申報之總醫療費用點數 ( 含部分負擔 ) (2) 下列項目費用, 不列入計算 : 案件分類為 等專款專用之試辦計畫項目 加成之點數 兒童牙齒預防保健案件( 案件分類為 3) 支付標準適用地區以上醫院之表別( 表 ) 項目 初診診察費差額(370 點 ) 感染控制診察費差額(30 點 ) 職災代辦案件( 案件分類為 6) H 特殊治療項目代號為 9 山地離島醫療給付效益計畫服務 I 山地離島診察費差額(20 點 ) J 牙醫急診診察費差額(248 點 ) 2 下列牙醫師不適用本原則之折付方式: (1) 專科醫師 (2) 該鄉鎮市區每位牙醫師平均服務人口在 4500 人以上之專任牙醫師 (3) 該鄉鎮市區只有一位之專任牙醫師 (4) 除 (1) (2) (3) 點所列以外之山地離島地區牙醫師如有特殊情況, 得向總額受託單位提出申請, 並經牙醫總額支付委員同意者 註 : 以上第 (1) 項專科醫師, 係中華民國牙醫公會全國聯合會按季提供之轉診加成專科醫師名單之醫師 ; 第 (2) 項鄉鎮市區人口數以內政部統計為準, 牙醫師以同期本局醫院及基層院所牙醫師數統計為準, 半年公告一次名單 ; 第 (3) 項併第 (2) 項半年公告一次 二 折付方式 : 以醫師為單位計算各院所各醫師合計折付點數上限, 並與院所審查核付點數比較, 計算實際核付點數 1 先計算每位醫師每月申報醫療費用(= 申報總醫療點數 ( 含部分負擔 )- 排除項目費用點數 ), 點數在 50 ( 含 ) 萬點以下時維持原費用點數, 超過 50 萬點時, 則按下列分級予以折付 : 在 50 60( 含 ) 萬點部分乘以 0.78, 在 60 70( 含 ) 萬點部分乘以 0.39, 在 70 萬點以上部分乘以 0.10 之方式, 計算當月該醫師折付上限總點數 註 1: 各醫師每月申報費用之計算, 係於每月底針對已受理並完成轉檔之資料, 啟動全國醫師別總費用歸戶, 將各院所申報上月費用及當月補送上月以前之補報費用中該醫師申報之點數加計 因故上月執業費用於次次月以後申報者 ( 限發生年月費用未曾申報者 ), 追溯計算費用發生年月該醫師於其他院所執業費用之點數, 並按規定加計折算費用, 原已完成歸戶計算費用之院所則不予追扣或補付費用 註 2: 全國醫師別總費用歸戶後, 申報醫師 I 檢核錯誤及醫師以 報 者均不予支付, 且不得申復, 但重大行政或系統問題所致者, 由健保分局衡酌處理, 且同院所一年不得超過 1 次 2 前開醫師折付上限總點數, 按該醫師在多處院所申報醫療費用比例, 計算該醫師在某院所之折付上限點數 3 計算各院所各醫師合計折付點數上限(= 所有醫師折付上限點數合計 + 排除項目費用點數 ) 嗣後, 該院所審查核付點數如大於折付點數上限, 按折付點數上限核給費用 ; 如小於折付點數上限, 則按核付點數核給費用 三 核付院所費用後, 若有申復, 致使審查補付點數加原核定點數大於折付點數上限時, 以折付點數上限為給付限額 22

29 Taipei ental ssociation 第四章牙科麻醉費 通則 : 一 表面麻醉 浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉之費用均已包今在手術費用內, 不另給付 ; 另麻醉材料費已包括蘇打石灰 Soda lime, 笑氣 Nitrous oxide, 氧氣 Oxygen 及麻醉藥膏 nesthetic jelly 及麻醉用氣體等在內, 不另給付 二 凡對 6 歲以下兒童施行麻醉者予以加成支付, 病人年齡未滿 2 歲者, 依表定點數加計 30%; 年齡在 2 歲至 6 歲者, 則依表定點數加計 20% 編號診療項目 牙科阻斷麻醉 ental injection block 註 : 應就牙齒六區域 (UR U UL LR L LL) 併同主處置申報, 惟須於病歷上詳實記載 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 80 23

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31 Taipei ental ssociation 2 全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項 新修訂審查注意事項業經 98 年 2 月 12 日中央健康保險局 號令公告, 並自 98 年 3 月 1 日生效 1 病歷( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整, 若經兩位審查醫師會審, 仍無法辨識者, 則逕刪減之 且各項診斷應記載於病歷內頁各項處置之前, 不得僅記載於病歷首頁診斷欄內 2 牙科治療項目如使用縮寫, 依全聯會統一制訂之英文縮寫名稱表示, 以利便捷整齊之病歷記載 英 文 名 稱 英文縮寫 英 文 名 稱 英文縮寫 malgam illing uccal lock nesthesia amphorated Monochloro Phenol amphorated Parachlorophenol erical omposite Resin illing istal ndodontic Treatment xtraction acil uccal ormalin resol ull Mouth lass Ionomer ement illing utta Percha utta-percha Point Incisal edge Incision & rinage Labial/acial Lingual Local nesthesia Lower nterior Lower Left or M.NS MP P R NO Tx XT & M I P -P POINT I I& L L.NS L LL Lower Right Mesial Myofacial Pain ysfunction Syndrome Normal Saline Occlusal Occlusal djustment Operatie entistry Oral Hygiene Instruction Oral Surgery Palatal Periodontics Rubber am Residual Root/Retained Root Root anal nlargement Root anal illing Root anal Treatment Temporo-Mandibular Joint TMJ and Muscledisorder Upper nterior Upper Left Upper Right Working Length LR M MPS N.S. O Occ.adj O OHI O.S. P Peri R R.R. R R RT TMJ TM U UL UR WL 24

32 Taipei ental ssociation 3 首頁之病患個人基本資料, 尤其首頁之初診日期 ( 年 月 日 ) 內頁之各次看診日期( 年 月 日 ) 均務必詳實填寫 (1) 診所使用之病患基本資料 ( 首頁 ) 若為全頁者 ; 須於首頁見到 初診日期 並詳實填寫日期 (2) 病患基本資料 ( 首頁 ) 若僅佔其半頁 ; 下接首次看診病歷者, 於抽審影印時, 其首頁病歷不得遮掩, 並且應於首次病歷看診日期欄處註明 初診日期 以免誤刪 (3) 採電腦登載病歷記錄者, 應逐日逐筆列印出資料並剪貼於病歷紙頁上, 製作成實體病歷並按醫療法規定保存 故電腦病歷患者資料若只有半頁, 應見首頁全部剪貼資料的全貌, 不可漏列自初診日始之資料 (4) 診或初診日期為該病患首次至該醫療院所首次看診之日期 4 處方用藥之藥名 劑量及用法應詳細載明於病歷 5 當次健保卡序號, 應記載於病歷當次日期欄內 6 診療記錄應由醫師親自記載, 並簽名或蓋章 7 以電腦製作病歷時, 應將電腦儲存之病歷資料逐日 逐筆列印剪貼於病歷紙上, 並由診治醫師簽名或蓋章, 方為實體病歷, 保存年限應依醫療法規定辦理 所謂病歷影本應為前述實體病歷之影本 8 病歷 處方等若有塗改修正時, 依醫療法 68 條規定, 請勿塗毀, 而應以畫線刪除, 再於其旁修正 修正後再於其旁由該診治醫師簽章 9 為提昇審查效率, 檢附之 X 光片, 應每張分開以透明 X 光片袋裝妥浮貼於病歷影本或處方明細表上, 且 X 光片袋上勿貼有礙檢視之標籤 10 X 光片應沖洗清晰可辨, 數位 X 光片所列印之膠片尺寸大小與一般相關 X 光片相符 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予核減 若重覆補照 X 光片時, 申覆時應補上原送核之 X 光片, 連同初審作比對 11 送審時檢附之照片, 應每張分開浮貼於病例影本或處方明細表上 ; 照片應清晰標示姓名且足以辨識上下左右 舉證之牙位及鄰接牙 ; 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附照片, 其相關費用應予核減 若重覆補拍照片時, 申復時應補上原送核之照片, 連同初審作比對 照片之保存期限為七年 12 跨表申報應事先報准, 否則不予給付 13 下列處置非屬健保醫療給付範圍:( 參見全民健康保險法第 39 條 ) (1) 非外傷性齒列矯正 (2) 成藥及醫師指示用藥 ( 目前已給付之醫師指示用藥除外 ) (3) 病人交通 掛號 證明文件 (4) 義齒 : 牙冠 牙橋 牙柱心 活動假牙 人工植牙 (5) 預防保健 : 塗氟 潔牙訓練 溝隙封閉劑 ( 特定對象除外 ) (6) 經主管機關公告不給付之診療服務 藥品及政府負擔之醫療服務項目 14 病歷應記載就診時主訴, 明確記錄診斷之傷病名稱 治療部位 軟 硬組織均應載明相關部位 15 處置項目及內容, 應以文字記載, 勿僅以代碼記載 另緊急處理項目應記載如何處理, 如 :91001 牙周病緊急處置 齒內治療緊急處理及 手術後治療均應以文手術後治療均應以文字註明處置之方式 16 實體病歷應製作詳實完整, 逐日逐筆記載申報費用檢附之實體病歷影本應清晰完整, 且需具有至少六個月之病歷內容 (1)6 個月之內無看診記錄者, 需接續上次看診記錄, 不論半年內是否有就診記錄, 一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料 ; 醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續 如為初診病歷, 則不需檢附六個月資料 (2) 病歷需全頁影印, 不得剪貼 遮掩 25

33 Taipei ental ssociation (3) 為因應審查需要, 得請醫療院所提供所需之相關文件及資料, 醫療院所不得藉故拒絕 如所檢附之相關文件及資料不齊時, 得刪除其所申報之費用 17 牙體復形(O..): 除牙位外, 應詳載補牙部位窩洞位置及所使用材質 ( 請勿使用商品名稱 ) 18 齒頸部磨耗或齲齒充填限以單面申報 19 (1) 後牙若同顆牙同時併有多面蛀牙, 應於當次復形完成後, 並以支付標準表內牙體復形最高面數目申報 (2) 在支付標準所規定之時間內, 前述之牙齒不得再申報任何 O.. 覆髓(89006) 除外 之填補 前述各項診療, 須有詳細病歷記載 (3) 使用兩種以上不同復形材質, 以給付最低點數之處置項目及同一療程內執行面數申報, 且申報面數最高以三面為限 20 根管治療(NO): 應詳載牙齒位置 根管名稱及其根管治療操作長度, 擴大號數 充填材料 等 根管難症處理, 應依各該根管詳細述明理由及病情並附充填前後 X 光片舉證, 病歷應詳載 X 光片診斷或發現 個別根管若根管鈣化, 未作 R 且未申報費用, 不需記載操作長度及擴大號數 21 根管治療完成充填之界定: (1) 根管操作長度以根管開口參考點至根尖之長度計算之 但根管根尖須充填 5mm才達緻密 (2) 單一根管 : 除有鈣化之情形者外, 不得有明顯未充填完全之空隙 ( 需達根管內距根尖 2mm ) (3) 多根管 : 後牙以超過三分之二才予給付, 根管阻塞者以超過二分之一才予給付 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞, 極度彎曲或存在器械斷折 非同一醫院所操作時斷裂等 不在此限 (4) 乳牙之根管充填超過二分之一以上 多根管者為全部根管 才得以給付 22 拆除支台齒上之牙冠( 以實際拆除支台齒上之牙冠數給付 ) 或作橋體切斷術 ( 橋體切斷視為 給付 ), 應於病歷上詳實記明, 並檢附術前 後 X 光片 (X 光片費用內含 ) 申報之, 若比例太高時, 則實地訪查 23 根管治療時申報根管擴大與清創(90015) 所檢附之 X 光片上, 若可證實有使用橡皮障防濕裝置 ( 亦即牙齒上夾有 clamp 者時 ), 可同時申報橡皮防濕裝置 (90012) 一次 但 (90012) 同療程 ( 含 90015) 申報以 4 次為限, 病歷應詳實記載, 並須檢附 X 光片或照片為佐證, 於完成時申報 24 (1) 若病人情況特殊 如過動兒 ( 須檢附醫院診斷證明 ) 智障兒童( 須檢附殘障手冊或精神科診斷證明 ) 等有相關證明者 施行 X 光攝影有困難, 得於病歷上詳細記載, 方免附 X 光片而予以個案方式審查 (2) 成年智障 懷孕婦女 ( 須病歷載明及病患簽名 ) 巡迴醫療區無 X 光設備者, 其根管治療準用前項 ( 免附 X 光片 ) 之規定 25 乳牙所有牙根吸收超過三分之二以上( 殘存牙根長度在 3mm以內者 ), 不得申報乳牙根管治療 (90016) 及乳牙多根管治療處置費用 26 根管治療後, 若因根尖膿腫而需重新再作者, 以病歷記載之病情與重作根管治療前之診斷 X 光片為審查依據, 經二位審查醫師認定已不適合施行根管治療者, 不得以根管治療申報 27 全口牙結石清除 齒齦下刮除術( ) 後, 以觀察一個月為原則 ; 視病情需要可做牙周骨膜翻開術 ( ) 28 全口牙結石清除及齒齦下刮除術不得再申報術後處理費 29 為執行牙齦切除術( ) 原則上應於牙結石清除觀察一個月後, 或視病情需要方得申報, 惟須詳細記載病歷 ( 包括適應症狀 診斷及手術過程 ) 備查 30 對於全部口腔潰瘍之病例不論採何種方式治療, 一律以 或 給付 三日內視為同一療程, 每月限報二次, 但特殊黏膜病變不在此限 申報 嚴重口腔潰瘍病歷應記載病灶之數量與範圍 26

34 Taipei ental ssociation 31 申報齒間暫時固定術(92002) 之後拆除時可申報手術後治療 (92001) 32 專案申報切開排膿( ), 同一區域當月份給付一次, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限 病歷應詳實記載備查 33 同一部位或相鄰三顆牙切開排膿後之傷口檢查及治療以一次為限, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限 病歷應詳實記載備查 34 拔牙後單純傷口處置及拆線(92005) 為同一療程 35 複雜性拔牙(92014) 只限於牙根肥大 牙根黏連 牙根彎曲 支付標準表內明列本項系統性疾病或其他複雜情況者, 病歷需詳實記載診斷及手術過程方得申報 36 阻生牙 埋伏齒, 簡單者可申報 92015, 埋伏齒之牙根明顯彎曲 水平智齒 牙冠部被骨頭包埋三分之二或其他複雜情況者, 得申報 92016( 以上均須附載有手術記錄之病歷備查 ), 依臨床指引之圖譜申報 37 拔牙若與齒槽骨成形術(92041) 和牙齦切除術 (91011) 同時申報時, 則 按支付點數之一半給付, 而 不予給付 38 施行 O2 雷射切除軟組織 以不易傳統手術為之者為限, 病歷應詳實記載備查 以超音波治療 TMJ 則不予給付 39 (1)utta percha points filling 若超過 X 光影像所示牙根之根尖 2mm以上, 屬於缺乏積極療效之判定, 不予以給付根管充填費用 (2) 若 utta percha points oerfilling 有前項 (1) 之情況時, 該牙申報二根根管治療或三根根管治療, 應可考慮作部份核減及多根管治療時核減該 Oer filling 之根管充填費用 (3)Oer filling 合併手術治療時, 同一院所者視為同一療程, 則合併申報時不刪減之 ; 若 P oer filling 後有轉診計畫作手術時應詳載於病歷上並檢附轉診單影本, 可不予以刪除 40 若發現 申報異常, 得請院所檢附相片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 且可清晰判讀 ) 或 X 光片以為審核 41 申報 初診診察費之診斷與發現, 應記載 X 光片呈現之診斷與發現 至少應記載缺牙部位 牙冠牙橋與阻生牙 42 申報癌前病變軟組織切片(92067) 應具體描述病灶的表徵及檢附相片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 且可清晰判讀 ) 以為審核 43 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件, 未依規定以代辦案件申報者, 整筆核刪不予本保險支付 ( 例如 : 屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付 ) 44 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 45 案件分類為 一般案件 ( 俗稱簡表 ) 者, 經個案專業審查後, 有下列情形者整筆費用核刪 : (1) 影響病人安全之處方者 (2) 非必要之連續性就診者 27

35 Taipei ental ssociation 3 牙醫門診加強感染控制實施方案 依據 牙醫門診總額支付委員會 第 35 次會議紀錄 一 依據 : 本方案依全民健康保險醫療費用協定委員會 92 年 12 月 26 日費協字第 號公告辦理 二 目的 : 本實施方案之目的, 在於鼓勵特約牙醫醫療服務機構遵守 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則, 以促使減少就醫病人 家屬及院所內醫事人員受到院內感染的機率, 保障病人就醫安全及人員工作安全 並促使特約院所配合政府政策, 以確保民眾健康 三 實施期間 : 自 94 年 1 月 1 日起 四 本方案實施方式 : 1 宣導教育方面: 由牙醫門診總額受託單位 ( 中華民國牙醫師公會全國聯合會 ) 開辦加強感染控制師資班課程培訓各區之種子醫師, 並由各地方公會自行開辦加強感染控制講習會推廣 且由牙醫門診總額受託單位製作 牙醫院所感染控制 SOP 宣導手冊 核發予各牙醫院所執行 2 牙醫門診總額受託單位( 社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會 ) 依疾病管制局審核通過之 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 訂於全民健保牙醫門診臨床指引以利本方案之實施 3 特約院所依本方案 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 ( 如 : 附件 ) 執行, 並依 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 自行評分, 分數達 85 分 ( 含 ) 以上者, 則得申報本方案所訂之 符合加強感染控制之診察費 支付標準表項目 五 本方案監控方式 : 1 監控項目: 依 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 ( 如 : 附件 ) 所定各項評估執行情形 2 訪查評估: 由牙醫門診總額受託單位及其各分區委員會, 會同中央健保局各轄區分局不定期抽查, 另行政院衛生署疾病管制局及各地衛生局亦得不定期訪查 3 經本方案第五點第二項依 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 訪查評估, 查為不合格 ( 低於 85 分 ) 之特約院所, 即停止給付本方案支付標準表項目三個月 ; 爾後該特約院所須經前項訪查單位審查合格後, 始可申報本方案支付標準表項目 六 本方案送全民健康保險醫療費用協定委員會備查, 並依全民健康保險醫療費用支付標準程序公告辦理, 修訂時亦同 28

36 Taipei ental ssociation 3-1 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則附件 1 每日開診前 (1) 員工將便服 鞋子換成制服 ( 或工作服 ) 或診所工作用之鞋子並梳整長髮 (2) 進行診間環境清潔 (3) 進行治療檯清潔擦拭及其管路消毒, 管路出水 2 分鐘, 痰盂水槽流水 3 分鐘, 抽吸管以新鮮泡製 % 漂白水 (NaOl) 或 2.0% 沖洗用戊二醛溶液 (glutaraldehyde) 或稀釋之碘仿溶液 (10%) (iodophors) 沖洗管路 3 分鐘 (4) 覆蓋無法清洗且易污染的設備, 如診療椅之燈座把手 頭套 X 光按扭盤 等 (5) 檢查所有器械之消毒狀況或將前一天已浸泡消毒之器械處理並歸位, 或將已滅菌妥善之各式器械依類別歸位 (6) 依當天約診 ( 或預估 ) 之患者數及其診療項目, 準備充足器械及各式感染控制材料 (7) 診間所有桌面儘量淨空乾淨, 物品儘量依序放在櫃子內保持清潔 (8) 牙醫院所應就現況, 制定感染控制實施流程與計畫, 全體員工定期討論 改進 宣導與執行 2 診療開始前 (1) 診療椅之診盤 (tray) 上儘量保持清潔與淨空 (2) 將患者欲治療所需之器械擺設定位 (3) 病歷及 X 光片放置在牙醫師可見之清潔區內, 不要放在治療盤上 (4) 對應診患者依 全面性預警防範措施 原則 (uniersal precaution) 詳細問診, 包括詢問有無全身性疾病, 各種傳染性疾病, 如 型肝炎或其帶原者等病史 (5) 引導患者就位, 圍上圍巾, 給予漱口 30 秒至 1 分鐘 (6) 牙醫師及所有診所牙醫助理人員需穿戴防護裝置, 至少包括口罩與手套, 必要時戴面罩 3 診療中 (1) 使用洗牙機頭或快速磨牙機頭等會噴飛沫氣霧之器械時, 建議使用面罩 (2) 必要時為患者給予眼罩避免殘屑掉入患者眼睛 (3) 治療過程依感染控制之各項原則, 如 公筷母匙 單一劑量 單一流程 減少飛沫氣霧 等執行看診 4 診療結束患者離開後 (1) 病患治療完, 離開治療椅後, 先將治療盤上所有醫療棄物收集, 並作感染與非感染性 可燃與非可燃性之區分, 置於診間的分類垃圾筒內 (2) 治療後之污染器械 ( 包括手機 檢查器械等 ) 收集後, 若無馬上清除者, 可暫存在 維持溶液 (holding solution) 內, 常用 % glutaraldehyde, 防止污染之血液或唾液乾燥, 以利清洗 (3) 可拋棄之器械 ( 包括吸唾管 漱口杯等 ) 則收集後放入分類之垃圾筒 (4) 下一位病患就位前, 可用噴式消毒劑或擦拭法, 消毒工作檯 痰盂 治療椅台面等, 必要時 ( 對看完 型肝炎及 型肝炎帶原者或其他感染性症疾病患者或儀器遭污染者 ) 重新覆蓋, 然後換上新的治療巾 器械包 吸唾管等器械 (5) 對於有 型肝炎或 型肝炎帶原者等確定感染性疾病之患者, 看完牙齒後之所有器械則另外打包消毒 29

37 Taipei ental ssociation (6) 倘若發生針扎事件, 依 針扎處理流程 進行處理 (7) 牙醫師看完一患者需更換一副手套, 並勤洗手, 若口罩遇濕或污染需更換 (8) 牙醫相關人員應脫掉手套再寫病歷 接電話 等, 避免造成 交互污染 5 門診結束後 (1) 整理器械 清洗 打包 消毒與滅菌, 禁得起高熱者, 用高溫高壓滅菌器滅菌, 無法加熱者, 用 % 戊二醛溶液浸泡之 (2) 下班前需將環境作初級整理與消毒, 垃圾分類及處理, 器械經清洗後進鍋消毒, 若無法滅菌者, 亦需浸泡在消毒液內隔天處理, 千萬不要將診間之污染物暴露隔夜 (3) 管路消毒, 放水放氣與拆下濾網, 徹底清洗 (4) 離開診間前, 徹底洗手, 必要時更衣換鞋, 安全乾淨地回家 (5) 門診結束後, 應保持通風或使用空氣濾淨器 6 針扎處理流程 (1) 牙醫院所製訂 針扎處理流程, 平時應全體員工宣導及演練 (2) 被針或利器刺傷時, 立即進行擠血 沖水 消毒等步驟 (3) 在診所者, 立即報告主管或負責人, 並同時迅速至醫院急診科就診 在醫院者, 立即報告單位主管與感染管制委員會, 感管會應於 24 小時內作出處置建議 (4) 將針扎事件始末, 處理流程 傷者姓名 病人姓名 目擊者 採取措施 治療結果 責任歸屬 善後處理 追蹤檢查 檢討改進 等, 寫成報告備查, 並作為牙醫院所防止針扎事件之教材 7 牙科醫療廢棄物處理 (1) 步驟一 : 執行前需先考慮下列各項 診所每天之垃圾量及內容物 看診人數 時間 流程及診所之科別性質 診所內之人力配置與工作分擔情形 依據上述各項再決定最適合診間之廢棄物作業流程計劃 (2) 步驟二 : 垃圾分類 牙醫診所的垃圾共可分為一般垃圾 感染性醫療廢棄物 毒性醫療廢棄物及資源回收垃圾, 前兩者又可細分為可燃性與不可燃性 當患者看完後, 在治療椅之檯面上先作初級分類, 再分別放入有蓋容器內 項目內容 一般垃圾感染性垃圾毒性醫療廢棄物資源回收垃圾 可燃紙張不可燃金屬製品 玻璃器 瓷器 等 凡與病患唾液和由血液接觸過之可燃性物品, 如 : 紗布 棉花 手套 紙杯 吸唾管 可燃表面覆蓋物 口罩 防濕障 等 針頭 縫針 刀片 鑽針 拔髓針 根管針 金屬成型環罩 矯正用金屬線 矯正不可燃器 牙齒 等 如 X 光顯定影液 銀汞殘留顆粒 等 空藥瓶 空塑膠罐 寶特瓶 廢鐵罐 日光燈 紙張雙面使用後回收 廢紙箱 等 30

38 Taipei ental ssociation (3) 步驟三 : 不同之貯存容器與規定 可燃性感染性廢棄物需放入紅色有蓋垃圾桶內 不可燃性感染性廢棄物需放入黃色有蓋垃圾桶內 若醫療廢棄物送交清運公司焚化處理者, 亦可以紅色容器裝不可燃感染性廢棄物 銀汞殘餘顆粒或廢棄 X 光顯定影溶液屬於毒性醫療廢棄物, 需裝入特定容器內, 必要時可以收銀機回收, 或交由合格清運公司處理, 尤其前者需放置於裝有 NaOl 或定影液之特定容器內 廢棄針頭 刀片等利器需裝入特定容器或鐵罐中 可回收之垃圾則依規定作好分類貯存之 一般垃圾則貯存在有蓋之垃圾桶內 (4) 步驟四 : 垃圾之清除 委託或交付環保署認定之合格感染性事業廢棄物清除機構負責清除診所之可燃及不可燃醫療廢棄物 當收集廢棄物之容器約七 八分滿時, 即可將廢棄物做包裝貯存的處置, 若未達七 八分滿, 則每天至少要處置一次 若無法每天清除, 則需置於 5 以下之冷藏箱, 以七日為期限 ( 通常清運公司會提供冷藏冰箱 ), 清運公司將醫療廢棄物置於 收集桶 ( 清運公司提供厚紙板彎折而成 ) 內清運, 並須索取遞聯單, 保存備查 8 牙科手機高溫高壓滅菌 (1) 確定高速手機 ( 或慢速彎機 ) 是否可以進行 加熱滅菌 (2) 詳細閱讀廠商說明, 並按廠商指定之清潔劑 潤滑劑及指示步驟進行 (3) 使用完手機, 先去除外表污穢物, 再運轉 秒, 讓水徹底清除手機內管路 (4) 拆下手機, 以清潔劑及清水刷洗外表殘屑並乾燥之 (5) 使用廠商建議之潤滑劑潤滑手機, 再將手機裝回管路上運轉, 並將多餘之潤滑劑排掉 (6) 將手機外表擦拭乾淨 (7) 放入滅菌袋, 依廠商指示放入高溫高壓蒸氣滅菌鍋或化學蒸氣滅菌鍋內進行滅菌 (8) 從滅菌鍋取出, 經冷卻 乾燥後, 當使用時再從滅菌袋內取出手機 9 牙科器械消毒滅菌 (1) 依消毒滅菌原理將牙科器械分成三大類如下 : 分類定義例子消毒滅菌法 絕對滅菌的物任何進入人體的完整及無菌區域口腔外科器械 : 如拔牙鉗 牙根挺子 滅菌法 (critical) ( 如血液循環 ) 的物品 手術刀 外科鑽針 根管銼 注射針頭等 應該滅菌的物與黏膜接觸, 但正常情況下不穿銀汞填塞器 銀汞輸送器 矯正鉗 口滅菌法或高標 (semicritical) 透人體膚表的物品 鏡 探針 鑷子 手機等 準的消毒法 消毒的物品正常情況下不穿透人體或黏膜組治療椅 工作檯面 燈把手 X 光機把消洗或中標準 (non-critical) 織接觸的物品 手 開關按鈕等 的消毒 (2) 器械使用完後, 初步分類, 並浸泡 維持溶液 內, 等待清洗 (3) 清洗人員穿戴手套及口罩, 以刷子及清水清洗器械表面之唾液及污染物, 或置於 超音波震盪器 清理 (4) 器械洗淨後, 擦乾, 有關節器械上潤滑油或防鏽油, 並分類打包, 依序放入各式消毒鍋進行滅菌消毒工作 31

39 Taipei ental ssociation (5) 高溫高壓蒸氣滅菌鍋 : 將清洗好器械裝入無菌顯示管袋包裝後或用包布打包並填上消毒日期 定期或不定期在鍋內放置 化學監試劑 或 生物監測劑, 與器械一同進鍋消毒滅菌約 分鐘 應將定期及不定期消毒滅菌成效結果記錄, 並存檔備查 備註 : 有關第二項內容之 化學監測劑 包括紙片 卡帶 溫度指示劑 蒸氣鐘 試紙等, 依第十點規定, 每天至少 1 次隨鍋消毒滅菌 ; 而 生物監測劑 因需時間規劃與設計, 故現階段以醫院牙科先行辦理, 診所部份待下年度之相關措施備妥後再行實施 (6) 卡匣式滅菌快速鍋 : 將器械之軸心處加潤滑機油以防生鏽, 裝入無菌管袋消毒包裝 定期或不定期在鍋內放置 化學監試劑 或 生物監測劑, 與器械一起進鍋消毒滅菌約 10 分鐘 應將定期及不定期消毒滅菌成效結果記錄, 並存檔備查 備註 : 有關第二項內容之 化學監測劑 包括紙片 卡帶 溫度指示劑 蒸氣鐘 試紙等, 依第十點規定, 每天至少 1 次隨鍋消毒滅菌 ; 而 生物監測劑 因需時間規劃與設計, 故現階段以醫院牙科先行辦理, 診所部份待下年度之相關措施備妥後再行實施 (7) 乾蒸性之滅菌器 (dry heater) 專門消毒矯正器械 以清水去除矯正器械外表之口水或血液 將矯正器械放入含震盪清潔劑(ultrasonic cleaner solution) 之 震盪器 震盪 5 分鐘 再以蒸餾水沖洗乾淨 用乾布及吸氣將矯正器械表面徹底吹乾, 尤其是 關節 處及 切面 矯正器械放入 消毒架子, 避免器械及器械碰觸 進鍋消毒,375,20 分鐘 H 以 潤滑劑 潤滑器械 關節處 I 放在 使用架 供臨床使用 (8) 無法經高壓高溫滅菌之器械則改由化學藥劑滅菌 ( 如 : 浸泡用戊二醛溶液 ) 將器械( 如 : 橡膠製品 ) 用超音波洗淨器震 集中泡入戊二醛溶液藥水 10 小時 再用鑷子取出器械並以蒸餾水沖洗 藥水至少兩週換一次, 若太髒則隨時換 (9) 消毒後器械之處置 : 乾燥及冷卻: 加熱型蒸氣滅菌器之器械包需乾燥並冷卻, 目前已有許多滅菌器連帶自動冷卻烘乾系統 貯存: 將滅菌後之器械放置乾淨乾燥密封處或紫外線箱, 拿取時以 先放先取 為原則 ; 貯存時間不可過久, 打包袋不超過 1 個月 ; 布包, 紙包不超過 1 週 ; 其餘不超過四天, 如管袋包裝之器械, 原則保存最多半年即要重新消毒, 並寫上日期 (10) 監測 : 每天例行以高溫高壓顯示帶( 蒸氣鐘試紙 ) 測試溫度及壓力, 並記錄之 每月以生物培養試劑; 測試 ; 送供應室培養判讀並記錄之 (11) 若監測發生異常, 表示滅菌器有問題, 則停止使用滅菌器, 並同時通知廠商維修滅菌器 32

40 Taipei ental ssociation 3-2 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 ( 牙醫診所自評表 ) 考評標準 : 診所自行評分, 須達 85 分即為合格 硬體設備方面 :( 共 20 分 ) 附表 項 1 具有適當之洗手設備 2 良好之通風空調系統 3 器具滅菌設備 目 分各項分數 5 分 5 分 5 分 數診所自評分數 4 診間環境清潔 5 分 軟體方面 :( 共 80 分 ) 項目 1 病歷首頁中全身病史應登載完整 2 牙醫師及所有診所牙醫助理人員需穿戴防護裝置, 至少包括口罩與手套, 必要 分各項分數 8 分 8 分 數診所自評分數 時戴面罩 3 開診前應作管道消毒, 管路出水 2 分鐘, 痰盂水槽流水 3 分鐘, 抽吸管以新鮮泡製 % 漂白水 (NaOl) 或 2.0% 沖洗用戊二醛溶液 (glutaraldehyde) 或稀釋之碘仿溶液 (10%)(iodophors) 沖洗管路 3 分鐘 8 分 4 開診結束後, 應管道消毒放水放氣並清洗濾網 8 分 5 醫療廢棄物應依法分類與處理 8 分 6 醫療廢棄物與毒性廢棄物應依法貯存與處理 7 浸泡器械的消毒藥水應乾淨並應在有效期限內 8 診所須依感染控制 SOP 作業, 針對自家診所狀況製訂消毒流程表及紀錄表 8 分 8 分 8 分 9 滅菌紀錄表應登載完整 8 分 10 滅菌後器械之包裝存放應無再污染之虞 8 分 為方便您自行列印 影印使用, 本表格已建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 _ 牙醫診所自評表.P) 33

41 Taipei ental ssociation 3-3 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 院所 : 代號 : 硬體設備方面 :( 共 20 分 ) 附件 項 1 具有適當之洗手設備 ( 註 : 水龍頭設備 ) 2 良好之通風空調系統 ( 註 : 冷氣 通風扇 ) 3 器具滅菌設備 ( 註 : 消毒鍋 高溫高壓 ) 4 診間環境清潔 ( 註 : 蚊 蠅 蟑螂 老鼠 螞蟻 落塵 灰塵 紙屑 衛生紙 廁所 ) 目 分各項分數 5 分 5 分 5 分 5 分 數自評分數 建議改善事項 軟體方面 :( 共 80 分 ) 項 1 病歷首頁中全身病史應登載完整 ( 註 : 抽查申報費用月份之病歷 8 份 實施感染控制 SOP 作業後之病歷 ) 2 牙醫師及所有診所牙醫助理人員需穿戴防護裝置, 至少包括口罩與手套, 必要時戴面罩 ( 註 : 戴口罩 手套 穿制服, 記得助理也要戴, 少一項扣 1 分 ) 3 開診前應作管道消毒, 管路出水 2 分鐘, 痰盂水槽流水 3 分鐘, 抽吸管以新鮮泡製 % 漂白水 (NaOl) 或 2.0% 沖洗用戊二醛溶液 (glutaraldehyde) 或稀釋之碘仿溶液 (10%)(iodophors) 沖洗管路 3 分鐘 ( 註 : 是否有漂白水 戊二醛溶液 稀釋之碘仿溶液 ) 4 開診結束後, 應管道消毒放水放氣並清洗濾網 ( 註 : 是否有消毒 清洗濾網 ) 5 醫療廢棄物應依法分類與處理 ( 註 : 廢棄物標示清楚 有無簽約 廠商合約是否到期 ) 6 醫療廢棄物與毒性廢棄物應依法貯存與處理 ( 註 : 冰箱與顯定影液存放 ) 7 浸泡器械的消毒藥水應乾淨並應在有效期限內 ( 註 : 檢查藥水有效期限, 過期扣 2 分 ) 8 診所須依感染控制 SOP 作業, 針對自家診所狀況製訂消毒流程表及記錄表 ( 註 : 詢問牙醫助理操作流程 查閱開始申請至今的記錄表並要有自己診所的消毒流程表 ) 9 滅菌紀錄表應登載完整 ( 註 : 不完整者, 依情況扣 1 至 3 分 ) 10 滅菌後器械之包裝存放應無再污染之虞 ( 註 : 是否有打包好並填寫消毒日期 未打包者扣 2 分 ; 未填寫消毒日期者扣 1 分 ) 分各項分數 8 分 診所簽名 : 審查醫師簽名 : 目 8 分 8 分 8 分 8 分 8 分 8 分 8 分 8 分 8 分 數自評分數 建議改善事項 感染控制 SOP 審查標準 1 依據 牙醫院所感染控制 SOP 作業自評表 之軟硬體方面共計 14 個項目進行評分 對於每個項目有做但不盡完善者扣 1 3 分, 完全未做之項目則扣全部扣分 ( 如無滅菌紀錄表者扣 8 分, 登載不完整者則依實際登錄情況扣 1 3 分 ) 2 每組二位審查醫師對院所進行評分( 健保局人員陪同 ), 平均後為院所之得分, 未達 85 分者次月不得申報 SOP 費用 ( 不追扣之前申請之費用 ),3 個月後申請複查, 通過後始可申報該項費用 3 請依考評表內之註解進行審查 4 訪查抽樣比例: 申報加強感控院所抽查 5%, 未申報加強感控院所抽查 1% 為方便您自行列印 影印使用, 本表格已建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表.P) 34

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43 Taipei ental ssociation 4 醫療費用申報及後續流程 4-1 費用申報流程圖 醫療院所執行醫療業務產生費用 當月費用於次月 20 日前申報 健保局第一階段暫付費用 依送審指標電腦篩選 免 審 達送審指標權值 浮動指標 當月費用於次月 20 日後申報 ( 無第一階段暫付費用 ) 健保局抽審 院所依規定送審 註 : 受輔導追蹤院所需依規定將相關文件合併送審 初審 無核減 有核減 院所接受不申復 申復 維持核減 補付 院所接受不爭審 完成核定及健保局第二階段暫付費用 爭議審議 補付 駁回 行政救濟 接受 當季點值結算後完成全部核付作業 ( 多退少補 ) 35

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45 Taipei ental ssociation 4-2 送審指標 依據 第 4 次共管會議 及 健保局台北分局暨牙醫總額台北分會共管會議決議事項續辦原則討論會 會議決議, 訂 98 年 3 月份 ( 費用年月起實始 ) 項次代號送審指標權值指數資料期間備註 台北分局及分會提報之異常名單輔導追蹤管控作業中院所延遲申報終止合約院所 最近 1 個月最近 1 個月最近 3 個月最近 1 個月 例 : 以每月 15 日前提報之異常名單執行例 : 抽審月份 9707 以 9707 ( 費用月份 ) 執行分析例 : 抽審月份 9707 以 ( 費用月份 ) 執行分析例 : 同 違規院所連續送審 1 年 15 最近 1 個月 例 : 同 新特約診所連續 1 年送審 6 ( 自 起新特約改為送審 1 年 ) 二年重補率 ( 自家 ) 前 5 百分位 ( 同院所歸戶 ) 7 ( 審查會議決議, 去分子為 0 後再去分子未排名 10 百分位 ) 檔案分析之異常院所 : 最近 1 個月最近 1 個月 例 : 同 1 例 : 抽審月份 9707 以 9705( 費用月份 ) 往前推 2 年執行分析 RRVS 值前 20 百分位 ( 最近 1 季 )( 同院所歸戶 ) 二年重補率 ( 他家 ) 前 10 百分位 ( 同院所歸戶 ) 單一醫師醫療點數成長前 20 百分位 ( 最近之 1 個月平均看診日 )( 同院所 同醫師歸戶 ) 單一醫師醫療點數前 10 百分位 ( 最近之 1 個月平均看診日 ) ( 同院所 同醫師歸戶 ) O 點數佔總醫療點數之百分比前 20 百分位 ( 最近 1 個月 ) ( 同院所歸戶 ) 根管治療完成率最後 20 百分位 ( 最近 1 季 )( 同院所歸戶 ) 根管治療案件數佔全部案件數最後 20 百分位 ( 最近 1 季 ) ( 同院所歸戶 ) 備註 : 輔導追蹤管控作業院所 : 輔導作業追蹤作業三聯單作業 Photo 作業 ndo 作業其他 論人抽樣 : 1 97 年 1 月 ( 含 ) 以後新特約院所 97 年 1 月 ( 含 ) 起, 違反特約管理辦法遭違約記點達 2 點之醫療院所 2 ( 係指 97 年 1 月 ( 含 ) 起累計違約記點達 2 點之醫療院 ) 97 年 1 月 ( 含 ) 起, 違反特約管理辦法遭停約處分之醫療院所提供之 3 醫療服務 ( 係指 97 年 1 月 ( 含 ) 起處分確定之醫療院所 ( 本項院所若提後續行政救濟程序暫緩執行中, 請備註 暫緩執行 ) 最近 1 季, 每病人平均就醫次數最高之前 10 至 30 家院所 ( 代辦案件 4 重大傷病免部分負擔之案件及診察費為 0 之案件除外 ) 最近 1 季, 牙醫門診就醫次數大於 20 次之病人數大於 2 人之院所, 並自 5 97 年 8 月 ( 費用年月 ) 起實施 ( 重大傷病 代辦案件 2 老人流感疫苗接種及診察費為 0 之案件不列入計算 ) 9 浮動指標院所 最近 1 季最近 1 個月 最近 1 個月 最近 1 個月 最近 1 個月 最近 1 季 最近 1 季 執行中執行中執行中執行中執行中 執行中 執行中 執行中 最近 1 季 最近 1 季 例 : 同 3 例 : 同 7 例 : 同 7 例 : 同 7 例 : 同 7 例 : 同 3 例 : 同 3 例 : 同 7 例 : 同 7 例 : 同 7 例 : 同 3 例 : 同 3 為方便您自行列印 影印使用, 本表格已建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 送審指標.P) 36

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47 Taipei ental ssociation 4-3 核刪申復流程 會員健保醫療費用遭核減時如欲申復, 需於 60 天內填寫申復書向健保局台北分局提出申復 申復表格請逕洽健保局台北分局秘書室購買 / 地址 : 台北市許昌街 17 號 9 樓諮詢專線 :(02) 健保診療費用申復清單 ( 第一聯 第三聯 ) 健保診療費用申復清單樣張第一聯 健保診療費用申復清單樣張第二聯 健保診療費用申復清單樣張第三聯 為方便您查閱, 本表格已建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 申復表格.P) 37

48 Taipei ental ssociation 4-4 爭議審議之申請 醫療費用案件之審議申請, 應依全民健康保險爭議事項審議辦法第 21 條醫療費用案件之審議申請, 應填具申請書及案件明細表附表 1 2, 向全民健保爭議審議委員會提起之 爭議表格請上全民健保爭議審議委員會網站下載專區下載表格 4-4a 爭議審議申請書樣張 為方便您自行列印 影印使用, 本表格已另行建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 爭議審議申請書.P) 38

49 Taipei ental ssociation 39 為方便您自行列印 影印使用, 本表格已另行建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 醫療費用案件爭議審議申請書 ( 附表 1).P) 4-4b 醫療費用案件爭議審議申請書樣張附表 1

50 Taipei ental ssociation 40 為方便您自行列印 影印使用, 本表格已建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 醫療費用案件爭議審議案件明細 ( 附表 2).P) 醫療費用案件爭議審議案件明細樣張 4-4c 附表 2

51 Taipei ental ssociation 41 為方便您自行列印 影印使用, 本表格已建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 醫療費用案件爭議審議申請書填表須知.P) 4-4d

52 Taipei ental ssociation 4-5 全民健保牙醫門診總額申訴管道 各醫療院所暨會員 : 保險醫事服務機構依規定申報醫療服務案件, 遇有不合理刪減之情形者, 可逕依下述提出申訴 : 一 中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健保牙醫門診總額委員會提出書面申訴 ( 申訴單如表 1), 並檢附足供審查判斷之病歷影本 X 光片及相關證明文件 ( 如 : 中央健康保險局醫療給付門診診療費用申複清單 中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細表等 ) 二 另會員認為全聯會牙總台北分會有不合理的管控措施或不公平對待行為, 亦可向全聯會總額委員會或台北市牙醫師公會提出申訴 ( 台北市牙醫師公會申訴單如表 2) 社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健保牙醫門診總額委員會會員申訴單 表 1 編號 : 申請人 : 受理日期 : 年月日 代號字碼 醫療院所名稱電話 聯絡地址 傳 真 核減內容 ( 由申請者填寫 ) 申請理由 ( 由申請者填寫 ) 檢附資料 ( 由申請者填寫 ) 審核結果 ( 若成案依審查狀況意見回覆單及考核表程序進行 ) 審核者簽章 醫審室主任批示 諮詢專線 :(02) 轉 / 總額委員會傳真 :(02) 回覆日期 : 年月日 為方便您自行列印 影印使用, 本表格已建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會會員健保申訴單.P) 42

53 Taipei ental ssociation 台北市牙醫師公會會員健保申訴單 表 2 編號 : 申請人 : 受理日期 : 年月日 代號字碼 醫療院所名稱電話 聯絡地址 傳 真 核減內容 ( 由申請者填寫 ) 申請理由 ( 由申請者填寫 ) 檢附資料 ( 由申請者填寫 ) 審核者答覆 審核結果 回覆日期 : 年月日 諮詢專線 :(02) 保險業務委員會傳真 :(02) 為方便您自行列印 影印使用, 本表格已建立 P 格式, 存放於光碟裡 ( 檔名.. _ 台北市牙醫師公會會員健保申訴單.P) 43

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55 Taipei ental ssociation 5 加強醫療院所醫療服務品質管控辦法 社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健保牙醫門診總額台北分區委員會加強醫療院所醫療服務品質管控辦法 第 3-5 次委員會修訂 第 3-6 次委員會修訂 第 3-9 次委員會修訂 第 4-10 次委員會修訂 第 4-11 次委員會修訂 第 5-1 次委員會修訂 第 5-2 次委員會修訂 第 5-5 次委員會修訂 第 5-7 次委員會修訂 第 6-4 次委員會修訂一 絕對指標 : 1 總點數前 1% 2 就醫病患平均耗用值前 10 名 ( 以季為單位 ) 3 高 O 耗值病人數前 15 名 4 重補顆數-- 恆牙三年自家重補顆數 + 乳牙二年自家重補顆數 + 一年半他家重補顆數前 10 名 註解 :(1) 分析資料母體 : 以醫師歸戶申報資料為樣本, 百分比以申報健保醫師數為母數 (2) 符合絕對指標任何一項列為輔導 (3) 總點數考量人口比做排名調整, 人口比每年 1 月 7 月調整一次 ( 每一單位點數為 7000 點數 ) 縣市人口比率: 總醫師人口比平均值大於 3000 者, 加計平均點數, 每 1000 人口增一單位, 以 10 單位為一上限, 如宜蘭縣全縣人口比平均 5648, 加計三單位 鄉鎮市 地區人口比率: 醫師人口比平均超過 3000 起加計平均點數一單位, 每隔 500 人口加計一單位, 以 10 單位為上限 依此辦法調整其排名, 但不更動其他原排名次序, 不影響別人權益, 而以其調整後排名進行輔導追蹤作業 享有人口優惠地區, 其季平均門診耗值應低於 2000, 方可享有優惠, 僅適用於絕對指標 ( 總點數前 1%) (4) 專科醫師因專科醫療內容使每位患者平均耗用點值進入前 10 名者, 來文申訴經常委會決議通過者, 取消輔導, 專科醫師所從事專科案件須大於其所有申報案件 60% 以上方可 (5) 輔導追蹤群檔案資料內容排除 牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案 ( 案件類別 14) 牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫 ( 案件類別 16) 初診門診診察費 ( 扣減差額 370 元 ) 感染控制診察費 ( 扣減差額每件 30 元 ) 以及 兒童牙齒預防保健服務 - 氟化防齲處理 ( 案件 3) 等鼓勵實施項目 (6) 因絕 4 指標進入輔導追蹤之院所於填補之前能以 X 光片或相片舉證者且合乎比例原則, 可免除輔導追蹤作業 二 相對指標 : 1 總點數前 3% 2 就醫病患平均耗用值前 2%( 以季單位 ) 3 高 O 耗值病人佔率前 2% 4 三年恆牙自家重補率前 2% 5 一年半乳牙自家重補率前 2% 6 二年恆牙他家重補率前 2% 7 一年半乳牙他家重補率前 2% 8 NO 未完成率前 2% 44

56 Taipei ental ssociation 9 重複洗牙率前 2% 註解 :(1) 出現四項指標以上者 ( 含 ) 列為三聯單醫師 (2) 出現三項指標以上者 ( 含 ) 列為輔導醫師 (3) 出現二項指標者列為追蹤醫師三 參考指標 : 1 前一年 O 失敗率 ( 恆牙 ) 2 前一年 O 失敗率 ( 乳牙 ) 3 三年自家重補率 4 平均填補面數 5 平均每位 O 患者填補顆數 6 O 點數比率四 新執業醫師及新特約醫療院所之定義及其管控辦法 : 1 定義:(1) 新執業醫師 : 以該 I number 2 年未出現於台北分區申報名單內稱之 ( 資料提供來源 : 健保局 分會資訊組 四縣市公會 ) (2) 新特約院所 : 向健保局申請新的診所代碼, 診所內含所有醫師稱之 ( 資料提供來源 : 健保局 四縣市公會 ) 含院所及醫師個人( 特殊狀況, 如 : 更換負責醫師 搬遷且未受健保局處分者得申訴排除 ) 2 管控辦法:(1) 對新特約診所 : 連續抽審 1 年 (2) 對新執業醫師 : 管控指標 (1 年 ) 申報點數( 高於全區平均值 ) 平均填補顆數( 高於 75 百分位 ) 重複洗牙率( 高於全區 90 百分位 ) 一年自他家重複填補率( 高於全區 75 百分位 ) (3) 以上任何指標進入者, 即進入輔導 五 審查醫師簽報異常案件 : 1 建議表上情節重大且有具體事實舉證移送查核 2 模糊事實情節可慮者, 存檔備查 3 有具體異常事實, 但不符移送程度者, 請列入輔導或追蹤作業 4 證照相關事項, 移請醫管組查察再作處理 5 有處置日期列入報表, 供審查室公告, 供審查醫師瞭解 6 輔導及異常診所經常務委員會議討論後, 得列為全審 六 連續輔導追蹤未改善者 : 1 連續追蹤二期未改善之醫師升等輔導 2 連續輔導二期未改善之醫師進行醫療確認單 3 進行醫療確認單作業之醫師, 必要時委員會得進行約談 : 約談 進入 醫療品質監控期 移送 4 進入 醫療品質監控期 之院所, 將要求其於申報醫療費用時, 依異常情況提供行政院衛生署 94 年 6 月 28 日衛署健保字第 號令之診療相關文件 ( 部分或全部 ), 為期三個月, 經醫管會檢討後決議是否解除 註解 : 彩色照片之尺寸至少為 (3 5 吋 ) 45

57 Taipei ental ssociation 七 診療相關證明文件 : 依行政院衛生署 94 年 6 月 28 日衛署健保字第 號令發布, 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 第四條所稱 診療相關證明文件 之定義 : 1 於審查必要時, 醫療院所應提供下列文件以利專業審查醫療所需 : (1)X 光片 (2) 術前 術中 術後臨床彩色照片, 並註明日期 (3) 保險醫療費用明細表 2 目的: (1) 為專業醫療審查所需 (2) 評估醫療是否按臨床治療指引明定之步驟合理執行 3 條件: (1) 根據電腦檔案分析指標擇出 (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經委員會通過 4 提供時機: 依分區委員會實際需求正式通知健保各分局 (1) 根據電腦檔案分析指標擇出 五項絕對指標及二項相對指標共同分析, 每項指標取百分位前 1%, 依分析結果落入指標前 1% 排名較多者, 遞減排序, 名單取前 1% 之人數 五項絕對指標共同分析, 每項指標取百分位前 5%, 再依分析結果, 連續二季落入指標前 5% 異常人數以總家數 1% 為上限, 並 3 個月檢討 1 次 註解 :1 五項絕對指標 (1) 每位患者平均耗用點值 (RRVS) (2)O 點數佔率 (3) 就醫病患平均 O 顆數 (4) 二年內自家 O 重補率 (5) 三年內自家 O 重補率 2 二項相對指標 (1) 二年內他家 O 重補率 (2) 三年內他家 O 重補率 (2) 各分會執行專業審查發現異常醫療模式者並經委員會通過 (3) 異常院所名單以該區總人數之 1% 為上限, 於每 3 個月檢討 1 次 期限 :3 6 個月為原則, 必要時延期 1 次 註解 : 台北分區以醫師為單位 彩色照片尺寸至少為(3 5 吋 ) 八 其他 : 1 院所無正當理由 (1) 醫療費用逾正常申報期後延遲申報, 自次月一日 ( 含 ) 起, 即進入追蹤 (2) 醫療費用逾正常申報期後延遲申報, 自次次月一日 ( 含 ) 起, 即進入輔導 (3) 延遲申報部分, 追蹤兩期未改善進入輔導, 輔導兩期未改善直接進入 醫療品質監控期 (4) 因絕 4 指標進入輔導追蹤之院所於填補之前能以 X 光片或相片舉證者且合乎比例原則, 可免除輔導追蹤作業 (5) 當補報超過 20,000 點以上者 ( 年度內累計 ) 列為輔導 2 醫療院所支援醫師應向各縣市公會報備( 含支援時段 ), 未向各縣市公會報備者, 則列為輔導 3 跨區支援之醫師, 一律進入輔導 4 需輔導追蹤診所若不配合其作業, 經本會委員會通過得以進入醫療品質監控 46

58 Taipei ental ssociation 6 全聯會牙總台北分會醫管作業流程 6-1 醫管組工作流程 電腦篩選名單 輔導追蹤後續案件 審查醫師提報 警告 追蹤 輔導三聯單 影像證據 資訊組分析 6-2 醫管組管控作業流程 醫管組會議 常委會委員會討論 電腦篩選輔導追蹤名單 解降升 除等等 審查組建議處置 審查組會議 醫管組初審 不服常委會決議補資料再行申復 通知所屬公會 會員及申復小組 提出申復常委會議定 院所執行輔導追蹤作業 6-3 輔導追蹤後續作業流程 維持 降等解除 輔導追蹤後續作業名單 指標是否改善予以解除 降等或升等 通知所屬公會 會員及申復小組 不服常委會決議補資料再行申復 維持 降等 提出申復常委會議定 解除 院所執行輔導追蹤作業 47

59 Taipei ental ssociation 7 輔導追蹤如何有效申訴 本文僅供參考, 申訴成立與否悉依全聯會牙總台北分會會議決議辦理 一 申訴流程 : 會員接到公會轉達 費用年月因檔案分析結果需輔導或追蹤公會協助查詢會員因哪些檔案分析指標項目而進入輔導追蹤名單 整理者 : 方柏敦 溫斯勇 會員根據各項指標特性準備對應資料 備齊資料併申訴書依規定日期寄 ( 送 ) 達台北分區委員會 ( 地址與本會同 ) 常委會討論 如有疑問各校友會設有專人協助說明申訴小組協助報告申訴內容 維持降等二 指標性質 : 目前指標可依性質分為 數量類指標 及 品質類指標 : 數量類的指標有以下 : 1 絕對指標: (1) 總點數前 1% (2) 就醫病患平均耗用值 (RRVS) 前 10 名 ( 以季為單位 ) (3) 高 O 耗值病人數前 15 名 ( 以季為單位 ) 2 相對指標: (1) 總點數前 3% (2) 就醫病患平均耗用值前 2%( 以季為單位 ) (3) 高 O 耗值病人佔率前 2%( 以季為單位 ) 3 新執業管控指標: (1) 申報總點數 ( 高於全區平均值 ) (2) 平均填補顆數 ( 高於 75 百分位值 ) 解除 48

60 Taipei ental ssociation 品質類的指標有以下 : 1 絕對指標: (4) 重補顆數 -- 恆牙三年自家重補顆數 + 乳牙二年自家重補顆數 + 一年半乳牙及恆牙他家重補顆數前 10 名 2 相對指標: (4) 三年恆牙自家重補率前 2% (5) 一年半乳牙自家重補率前 2% (6) 二年恆牙他家重補率前 2% (7) 一年半乳牙他家重補率前 2% (8)NO 未完成率前 2% (9) 重複洗牙率前 2% 3 新執業管控指標: (3) 重複洗牙率 ( 高於全區 90 百分位 ) (4) 一年自他家重複填補率 ( 高於全區 75 百分位 ) 三 各項指標申訴所需資料 各項指標 絕對指標申訴資料內容以符合下列說明為優異常值設定 ( 及排除條件 目的 ) (1) 總點數前 1% 純醫院內專科醫師, 專科治療佔 60% 以上 (O 金額 + 洗牙金額 ) 佔率低者, 得解除輔導目的 : 排除因根管治療, 口腔外科手術, 牙周手術而造成申報金額較高之醫師 (2) 就醫病患平均耗用 專科治療或舉證耗值高乃因 ndo Peri 排除條件 : 值前 10 名 ( 以季為單位 ) O.S. 較多所致 (O 金額 + 洗牙金額 ) 佔率低者, 得解除輔導目的 : 排除因根管治療, 口腔外科手術, 牙周手 術而造成申報金額較高之醫師 (3) 高 O 耗值病人數 O 術前舉證 (Photo 或 X 光片 ) 符合比例 排除條件 : 前 15 名 原則 ( 大於 50%) 1 乳牙 O 佔率 >60% 2 高 O 患者人數佔率低於均值 3 高 O 患者人數低於 96 年各月全區之指標值平均值 4 該季有 O 醫令之病患, 依醫師 病患 歸戶, 將其 O 醫令金額加總後, 低於 96 年各月前 6% 者, 不列入為高 O 耗值患者 目的 : 觀察某醫師當季特高齲齒率病患人數 49

61 Taipei ental ssociation 絕對指標 申訴資料內容以符合下列說明為優 異常值設定 ( 及排除條件 目的 ) (4) 重補顆數 -- 恆牙三年自家重補顆數 + 乳牙二年自家重補顆數 + 一年半乳牙及恆牙他家重補顆數前 10 名相對指標 O 術前舉證 (Photo 或 X 光片 ) 符合比例原則 ( 大於 50%) 申訴資料內容以符合下列說明為優 排除條件 : 低於 96 年指標值各月前 90% 者目的 : 觀察某醫師當月補牙醫令有多少顆數為重複補牙異常值設定 ( 及排除條件 目的 ) (1) 總點數前 3% (2) 就醫病患平均耗用值前 2%,( 以季為單位 ) (3) 高 O 耗值病人佔率前 2% (4) 三年恆牙自家重補率前 2% (5) 一年半乳牙自家重補率前 2% (6) 二年恆牙他家重補率前 2% (7) 一年半乳牙他家重補率前 2% (8) NO 未完成率前 2% (9) 重複洗牙率前 2% ndo Peri Pedo O.S. 專科治療 ndo Peri Pedo O.S. 專科治療或舉證耗值高乃因 ndo Peri O.S. 較多所致 O 術前舉證 (Photo 或 X 光片 ) 符合比例原則 ( 大於 50%) O 術前舉證 (Photo 或 X 光片 ) 符合比例原則 ( 大於 50%) O 術前舉證 (Photo 或 X 光片 ) 符合比例原則 ( 大於 50%) O 術前舉證 (Photo 或 X 光片 ) 符合比例原則 ( 大於 50%) O 術前舉證 (Photo 或 X 光片 ) 符合比例原則 ( 大於 50%) ndo Pedo 專科治療 O.. 術前舉證 (Photo 或 X 光片 ) 符合比例原則 ( 大於 50%) ndo Pedo 專科治療新開業 新執業前 2 個月, 全院所根管未完成率 (R 由其他醫師完成 ) 或後續有完成 R 的病歷及 X 光片 Peri 專科治療 排除條件 : 1 乳牙 O 佔率 >60% 2 該季有 O 醫令之病患, 依醫師 病患歸戶, 將其 O 醫令金額加總後低於 96 年各月前 6% 者, 不列入為高 O 耗值患者 目的 : 觀察某醫師當季特高齲齒率病患人數占率 目的 : 觀察恆牙 O 醫療品質 目的 : 觀察乳牙 O 醫療品質 目的 : 觀察恆牙 O 醫療品質 目的 : 觀察乳牙 O 醫療品質 目的 : 觀察根管治療的品質 目的 : 洗牙品質 新執業管控指標 : 雖二年內未在本區申報健保, 但已於本區執業許久者可提出證明, 經常委會通過後免除新執業 管控 如一年內第一次被電腦擇出者可申訴降等 因他家 O 重複填補所致之指標 絕對指標 (4) 及相對指標 (6)(7) 得向全聯會牙總台北分區委員會行文申請 相關資料, 據此提供術前照片或 X 光片以為舉證, 符合比例原則 ( 大於 50%) 亦可 申訴資料所需的內容會因會議的決議而有所改變, 申訴結果依會議決議而定 50

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63 Taipei ental ssociation 8 牙醫院所健保查核及民眾就醫申訴 一 各層級院所查核案件來源 1 檢舉案件 2 行政課移案 3 I 卡監測 4 總局交辦專辦 5 費用審查 6 牙總移案 7 他單位移案 8 主動發覺 9 延伸案件二 保險對象就醫申訴內容 1 就醫申訴內容 (1) 就醫疑義 (2) 收費疑義 (3) 蓋卡疑義 (4) 服務品質 (5) 拒開收據 (6) 假日看診 (7) 拒收保險對象 (8) 部份負擔疑義 (9) 七日內補證不退費 (10) 其他 2 申訴就醫疑義內容 (1) 當次治療內容及限制 : 牙結石清除當次不得併行其他治療 當次補牙顆數限制 (2) 健保不給付項目未事先告知保險對象 (3) 疑對所有就醫之保險對象均要求先照 X 光 (4) 醫療費用項目明細表與收據內容疑義 (5) 質疑該診所要求密集回診似不合理 有醫療浪費與浮濫之嫌 (6) 醫師未提供全程牙結石清除診療服務 (7) 已在他院就同牙位補牙或根管治療為由, 不提供服務 (8) 疑未做任何處置卻刷取健保卡收取費用 (9) 疑醫師當次未提供完整服務, 即表示預約的病人已到要求其下次再來 三 台北分局對院所的輔導作業 :( 資料來源 : 健保局台北分局網站 ) 對於台北分局轄區特約醫事服務機構中, 曾受違規處分 屢經檢舉疑涉有違規情事 費用申報異常及不熟悉本保險醫療作業相關規定者, 台北分局會對之先行實施輔導 1 待輔導事項分類( 與牙科相關 ) (1) 高齡醫師是否具執業能力 (2) 醫師出國報備及費用申報相關規定 51

64 Taipei ental ssociation (3) 處方箋交付相關規定 (4) 醫療費用申報相關規定 (5) 醫事人員報備相關規定 (6) 病歷製作相關規定 (7) 休診相關規定 (8) 醫療費用明細收據相關規定 (9) 其他醫療作業相關規定 2 對於問題及情節之判定 (1) 資料蒐集 (2) 電話訪談病人 (3) 牙勘 3 針對問題類型及情節輕重有下列四種方式輔導: (1) 電話溝通 (2) 至院所實地輔導 (3) 函請改善 (4) 邀請特約醫事服務機構負責人及承辦人到局協商輔導 4 重點訪查事項: 為落實管理效益, 維護保險對象就醫權益, 確保正規經營醫事服務機構之公平競爭空間, 台北分局於必要時依全民健康保險法第六十二條 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第十三條規定至醫療院所實地訪查 如經訪查, 特約醫事服務機構確有違反全民健康保險法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定時, 將依規定予以違約記點 扣減二倍醫療費用 停止特約 1 3 月或終止特約處分 5 牙勘及健保查核: 很多案件來自民眾的申訴與檔案分析的結果 會員應了解民眾可能申訴的內容, 做好醫病關係, 減少被查核的機會 案件來源 電話訪問及牙勘 查 核 處 分 停約 1 3 個月 追扣暨扣減 2 10 倍醫療費用 違約記點函請改善查無違規 52

65 Taipei ental ssociation 9 健保申報常見問答集 (Q&) 整理者 : 陳英禹 劉建宏 Q1: 診察費 : 要如何申報? 1: ( 門診診察費 ): 申報同往常方式 ( 初診診察費 ): 申報方式採院所自主選項和 擇一申報, 院所為提昇診斷正確性, 得擇適當時機處置, 惟一年限申報一次, 但須檢附至少 4 張根尖周 X 光片 ( 不同位, 後牙優先 ) 或 Panoramic X 光片或雙側咬翼片 +2 張根尖周 X 光片, 並於病歷記載 X 光片呈現之診斷或發現, 至少應記載缺牙部位 牙冠牙橋與阻生牙 Q2: 診察費 : 要如何申報? 2: 重度以上身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 中度身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 中度以上精神疾病患者診察費 以上限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計劃之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 院所在舉證上可採中度以上身心障礙手冊證件影印本或相關證件的卡號 序號登載於病歷上備查 Q3:89006 每半年係指幾天? 若限制只能恆牙申報, 則乳牙可申報哪一項? 3:89006 每半年目前以 180 天來認定, 並限恆牙, 至於乳牙請申報 Q4: 有無保固期? 病歷應如何詳載? 一般診所可否申報? 4: 無保固期限制, 僅對此類對象病歷應問診相關病史且記錄完整, 限經牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計劃之中度以上身心障礙者牙醫醫療服務核備醫師申報 Q5: 之附註 1 之說明, 該如何檢附 X 光片? 5:1 為加強病情診斷及釐清重新治療的責任歸屬, 申報 只要術前及術後的兩張 X 光片已可舉證符合 之情況即可, 不必一定要附 3 張 X 光片 2 申報 則請附未開擴髓腔或未清創之診斷 X 光片, 測量長度及充填完成共 3 張之 X 光片, 且須清晰可辨符合附表 的規定 Q6: 備註欄第六項 : 同牙位 90 天內重覆申報 者, 則以支付點數最高者申報 6: 同一家院所在給予病患同一顆牙位之根管開擴及根管充填後, 院所也已經完成相關申報, 病患回診抱怨同一患牙三不五時仍感悶悶觸痛或酸疼不舒適感之相關後續處置, 原則上同家院所同一牙位之根管治療以追蹤觀察三個月 (90 天 ) 為原則, 在此期間內或因同一牙位之根管彎曲, 阻塞鈣化等因素未能完成相關處置時, 院所針對病患上述原先未能完成之部份, 再度重新嘗試治療, 並經完成根管充填者, 此時院所只能申報重新充填完全之根管數, 若屬 60 日內之同療程, 不得另行申報診察費和根管開擴等相關費用 例 1: 右上第一大臼齒 : 原先因 M 彎曲同一院所只完成 P 和 兩根管充填, 也申報 在案, 今因上述原因在 90 天內重新治療也完成 M 根管充填, 只可申報 例 2: 左上第一大臼齒 : 原因病人口腔張不開, 只完成 P 根管充填, 也只申報 在案, 今重新治療也完成 及 M 兩根管充填, 只能申報 以上說明, 基於專業理由及極端之醫療模式, 上述申報方式, 若超過合理範圍, 將函轉查核 53

66 Taipei ental ssociation Q7: 若同一顆牙有兩根管, 上述情況要如何申報? 7: 檢附相關術前 術後 X 光片依實際發生的根管數乘以相對代碼申報 Q8:90092 有額外根管者 大臼齒有超過三根管者, 應如何申報? 8: 有額外根管者 : 1 前牙 下顎小臼齒有超過一根管者 二根管可按: 申報 2 上顎小臼齒有超過二根管者 三根管可按: 申報 3 大臼齒有超過三根管者: (1) 大臼齒有四根管者可按 申報 (2) 大臼齒有五根管者可按 申報 Q9: 請問 : 給付已包括 X 光片, 若病人照完片子, 但因故不想治療或暫時不想治療, 之後過一段時間才又來看的話, 原先的 X 光片費用是否會被核刪, 或會不給付此治療項目? 需隔多久才不會被核刪? 9:1 請依 34001, 同一月份內之原則執行 2 只要在合理範圍不會核刪費用 Q10: 去除縫成牙冠 (90006) 去除鑄造牙冠(90007) 是否需與去除釘柱 (90008) 同次合併申報? 10:1 若治療無法在當次同時完成, 可以分次執行分次申報 2 拆除牙橋( 以實際拆除支台齒上之牙冠數申報 ), 或作橋體切斷術 ( 以 申報 ), 應於病歷上詳實載明, 並檢附術前 X 光片及術後 X 光片或規格 3 5 吋以上相片以為審核 (X 光片費用已內含 ), 合併拔牙的切除牙橋處置, 可免附術後 X 光片 亦需檢附術前術後之 X 光片 (X 光片費用已內含 ) 4 如無同象限同時處置內含麻醉的其它處置如 O NO OS, 亦可加申報局部阻斷麻醉 (96001) 例 : 病患主訴 16 不適, 於 X 光片顯現充填不良但卻已有釘柱與鑄造牙冠, 拆除鑄造牙冠卻已花費半小時以上時間, 病患於長時間張口的狀況下已經疲乏, 故改天繼續施行 去除釘柱 Q11: 恆牙根管治療應如何申報? 11: 申報恆牙根管治療 ( ) 均須附術前 術後 X 光片, 單一根管 (90001) 須充填至根尖 2mm, 多根管 ( ) 須充填至根尖三分之二, 但多根管若有部份根管充填未達標準, 只要在病歷註明原因 ( 如 : 鈣化 ) 仍可就完成充填之根管數 ( 充填達根尖三分之二者 ) 申報費用 申報 R 須於病歷記載根管名稱 操作長度 擴大號數及充填材料 若根管有鈣化情形則至少需達二分之一根管長度, 才得申報 例 :16 施行根管治療原有三個根管, 但 M 於充填時未達三分之二, 則改申報 90002;22 因根管鈣化導致充填未達根尖 2mm但卻已超過二分之一, 於病歷註明鈣化申報 Q12: 根管重新治療應如何申報? 11:1 申報根管重新治療(90094) 至少須附術前 術後 2 張 X 光片, 術前片須見到根管內有 radioopaque 之影像, 申報時可就每顆牙可舉證重新治療之根管數目申報 2 在 X 光片中可見根管內有 radioopaque 的影像, 若之前因鈣化導致未達標準, 則治療後之根管充填長度要較原先長, 否則易因無積極療效而被刪費用例 :26 於初診診查時發現 palatal canal 充填有空隙,M 未達三分之二, 未充填致產生症狀, 因此 open 予以清創, 術中可再照 X 光片確認, 然後予以重新封填申報 M & P

67 Taipei ental ssociation Q13: 橡皮障防濕裝置 (90012) 應如何申報? 13:12 歲以下之 O 填補及恆乳牙之根管治療均可申報 rubber dam 申報時須檢附 X 光片或相片 (3 5 吋以上彩色列印即可 ) 佐證, 病歷應詳載 申報根管開擴及清創 (90015) 時, 可同時申報 rubber dam 一次, 其餘於 R 時併同申報, 但同療程內不得超過四次 例 : 若使用橡皮障時記得將 clamp 夾在牙齒上再照 X 光片或照相舉證,open 時申報一次,R 時最多再申報 3 次, 每次使用均應有病歷紀錄 Q14: 附表 3.3.1( ) 應如何申報? 14: 申報時須檢附術前 中 後三張 X 光片, 必須要上 rubber dam, 根管充填須緻密不得短於根尖 2mm, 亦不得超出根尖 病歷須記載病症之描述 ( 如 :pain decay) 及診斷 ( 如 :pulpitis) 及充填材料 (P) 及充填方法 ( 如 :lateral condensation) 申報時須所有根管均達標準才可申報 例 :46 施行 4 根管治療皆符合上述規定, 故申報 Q15: 乳牙根管治療 (90016,90018) 應如何申報? 15: 申報時須檢附術前 術後 X 光片, 根管充填須達根尖二分之一, 後牙多根管須所有根管均達標準才可申報 90018, 若有部份根管充填未達標準可以 申報, 乳牙牙根吸收超過三分之二以上 ( 殘存牙根在 3mm以內者 ) 不得申報乳牙根管治療,90 天內不得重複申報 例 :55 三根管其中 M canal 已吸收超過三分之二, 但 和 P 根管充填達二分之一以上, 則申報 乳牙多根管治療 ; 若 未達二分之一充填標準, 只有 P 一根管符合, 則申報 乳牙根管治療 Q16:91003 局部與 全口差別如何? 既然全口僅限半年一次, 是否可分多次局部? 16: 是 而 之潔牙說明應加強推行, 避免滿意度有下降趨勢 和 於支付標準表非常明白,91003 可分四象限申報, 每象限半年限施行一次, 且屬同一療例, 診察費僅給付一次 Q17:91013 是否可以申報麻醉費用? 17: 若其合併施行之處置已含麻醉費用者, 不可再申報, 反之則可申報 Q18: 牙周疾病控制基本處置 (91014) 要如何申報? 18: 需併同全口牙結石清除 (91004) 實施, 一年限申報一次, 主要內容為 disclosing agent application 及 OHI for plaque control, 病歷應記載之 例 : 施行全口洗牙, 當洗完牙結石後, 可塗抹牙菌斑顯示劑讓患者了解何處為刷牙死角, 再將含顯示劑之牙菌斑予以刷除及做口腔衛教 Q19: 齒齦下刮除術 ( ) 一般診所可否申報? 19:1 可以, 申報以象限區域為單位 當該象限需接受治療為 3 齒以內時, 申報 ; 當其需治療為 4 齒 ( 含 ) 以上時, 申報 當四個象限各有 4 顆以上牙齒符合條件即可申報 每顆治療牙位應詳細記載 6 個測量部位之牙周囊袋深度, 其中至少一處囊袋超過 5mm ( 含 ) 以上, 並檢附治療前之 X 光片 4 半年內同一象限內不得再次申報 5 如無同象限同時處置內含麻醉的其它處置如 O NO OS, 亦可加申報局部阻斷麻醉 (96001) 例 :37 由於頰舌側 bone loss 測量結果無法完全由 X 光片顯現, 因此須註明後予以申報齒齦下刮除術