98年度牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案

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1 103 年度全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 第一項牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫一 依據 : 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果 二 目的 : 鼓勵牙醫師至牙醫醫療資源不足地區及山地離島執行醫療服務, 均衡牙醫醫療資源, 並提供一個有效 積極 安全的醫療體系, 期使全體保險對象獲得適當之牙醫醫療服務 三 實施期間 : 103 年 1 月 1 日至 103 年 12 月 31 日止 四 預算來源 : 103 年度全民健康保險牙醫醫療給付費用總額中之 醫療資源不足地區改善方案 專款項目下支應, 全年經費為 280 百萬元 五 施行地區 : 本計畫施行地區 ( 詳附件 1) 註 : 若執業醫師退出本計畫, 則開放該鄉執業服務或巡迴服務申請 六 執行目標及施行地區分類 : ( 一 ) 執行目標 : 1. 本計畫併同 91 年度起共以減少 35 個牙醫醫療資源不足地區為目標 2. 本計畫服務總天數以達成 5,600 天 總服務人次以達成 50,000 人次為目標 ( 二 ) 施行地區之分類 : 為鼓勵牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業, 提供牙醫醫療服務, 本計畫施行地區分四級執行, 以保障承作本計畫之費用 下列牙醫醫療資源不足地區之級數, 係由各縣市牙醫師公會會同當地衛生主管機關評估後, 提供全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 作為計畫施行地區分級之依據 1

2 1. 一級 : 指平地鄉之牙醫醫療資源不足地區 2. 二級 : 指偏遠平地鄉 ( 指該鄉之鄉公所離最近平地鄉公所車程一小時 ) 之牙醫醫療資源不足地區, 或山地地區但交通尚屬方便者 3. 三級 : 指特殊偏遠平地鄉, 或山地 離島地區之牙醫醫療資源不足地區 4. 四級 : 指特殊困難地區 ( 離島地區需包船 山地地區有特殊交通困難 ) 之牙醫醫療資源不足地區 註 : 申請四級地區之巡迴醫療點時, 需提具體理由 ( 離島地區需包船 山地地區有特殊交通困難者 ), 並經中華民國牙醫師公會全國聯合會 ( 以下稱牙醫全聯會 ) 評估後送所轄保險人分區業務組核定 七 執行內容及方式 : 執行本計畫之牙醫保險醫事服務機構, 其服務項目分下列二類 : ( 一 ) 執業地點門診服務 ( 分四級 牙醫醫療資源不足地區 執行並保障其承作本計畫之費用 ): 1. 門診服務時數 : 保險醫事服務機構於執業地點, 每週至少提供 5 天門診服務 ( 以包含 2 個夜診為原則 ), 總提供醫療服務診療時數不得少於 24 小時 2. 門診天數 時段 : (1) 依保險醫事服務機構申請計畫書 ( 附件 3-2) 所列之時間表為依據 (2) 門診時段若為行政院人事行政總處公布之假期或各縣市政府因重大天然災害公布之停止上班 ( 課 ) 日 國定假日 春節 ( 農曆除夕至初三 ) 颱風天, 則為休診日, 不須補診 (3) 門診時間表有異動或因故休診者, 應以書面函及門診 / 巡迴時段異動表 ( 附件 2-1) 執業醫師休診單( 附件 2-2) 於異動或休診前月 15 日之前送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 (4) 當月未達原訂工作天數或診察時數者, 依實際工作天數與原訂工作天數之比例或實際診察時數與原訂開診時數之比例, 由保險人分區業務組依實際情 2

3 況衡酌核減醫療費用, 如有不可抗力之事由 ( 重大傷病 天災等 ) 不在此限 3. 支援規定 : (1) 執行本計畫之保險醫事服務機構負責醫師不得支援其他醫事服務機構, 且不得申報非本計畫內容之健保醫療費用 ( 具專科資格且經核准者除外, 詳註 ) (2) 支援醫師加入診察, 均應依相關規定向當地衛生主管機關報備, 並於 7 日前以書面函知牙醫全聯會, 並由牙醫全聯會將相關資料函轉保險人分區業務組備查 ( 含支援及被支援醫事服務機構所屬之保險人分區業務組 ), 該保險醫事服務機構所有支援醫師合計其門診時數 ( 含巡迴醫療服務 ) 不得超過該保險醫事服務機構總牙醫門診時數的三分之一 註 1: 若因特殊情況需支援醫師代理負責醫師時, 需依相關規定向當地衛生主管機關辦理報備, 並向牙醫全聯會提出申請, 由牙醫全聯會將相關資料函送保險人分區業務組核定, 該支援醫師仍受門診時數不得超過該醫事服務機構牙醫總門診時數三分之一的限制, 惟請產假之負責醫師, 其產假期間 ( 比照 公務人員請假規則 之娩假日數 ) 之門診服務時數可全數由支援醫師代理 註 2: 本計畫保險醫事服務機構之負責醫師, 且具衛生福利部認定之專科醫師資格者, 得於缺乏該專科人力之地區支援其他醫事服務機構, 惟需向牙醫全聯會提出申請, 且需由牙醫全聯會將相關資料函送保險人分區業務組核定, 並得自保險人分區業務組核定日起於執業門診時段外開始支援 ( 二 ) 牙醫巡迴醫療服務 :( 執業門診時段外提供之巡迴醫療服務得申請論次費用, 該次巡迴醫療服務所產生醫療費用則併入醫事服務機構申報 ; 若將病患自巡迴點帶回診所看診者, 該次服務不得申請論次費用, 且不列入每月至少 2 次巡迴醫療之次數計算 ) 1. 巡迴醫療服務項目 : 3

4 (1) 一般治療 (2) 溝隙封劑與預防性樹脂填充使用 (3) 口腔衛生推廣服務 : 每家保險醫事服務機構每月至多申報 3 小時 1 正確刷牙及牙線使用指導 2 含氟漱口水使用指導 3 成人口腔癌篩檢 4 家戶訪視及口腔疾病和口腔衛生檢查 5 參與並配合當地社區的總體健康營造活動 6 口腔衛生及疾病防治說明會 2. 巡迴醫療服務應於保險醫事服務機構報備門診服務之時段以外執行, 支援醫師支援前開保險醫事服務機構執行本項服務, 不受門診時段限制, 但均應依相關規定向當地衛生主管機關報備, 並將該醫師姓名列入支援時段表 但支援醫師不得申報論次費用 3. 執行本計畫門診時段外之牙醫巡迴醫療服務, 該保險醫事服務機構應於前月 15 日前, 填寫月申請表 ( 附件 2-3) 及執業計畫巡迴點統計表 ( 附件 2-4) 並註明門診服務時段和本項服務巡迴地點及時段, 以書面函送牙醫全聯會申請該月巡迴次數, 該月巡迴次數如經牙醫全聯會評估需另專案提報者, 則由牙醫全聯會將相關資料函送所轄保險人分區業務組核定後執行 保險醫事服務機構得於核定通知到達之日起 30 日內, 檢附完整相關資料向所轄保險人分區業務組申請複審, 並以一次為限 4. 巡迴時段有異動應填寫門診 / 巡迴時段異動表 ( 附件 2-1) 與臨時申請表 ( 附件 2-5), 以書面函送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 ( 三 ) 執行本計畫之保險醫事服務機構, 總服務時數 ( 包括執業地點門診服務及牙醫巡迴醫療服務 ) 每週不得少於 30 小時 八 申請條件及申請程序 : ( 一 ) 申請條件 : 4

5 1. 申請本計畫之執業醫師, 應為牙醫全聯會會員, 且曾於全民健康保險醫事服務機構執業達 2 年 ( 含 ) 以上, 其於 2 年內未曾有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一者 ; 前述違規期間之認定, 以保險人第一次發函處分之停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) 2. 曾經因本計畫考核列入輔導, 複核後仍未達標準而停止執行本計畫者,5 年內不得再申請加入 3. 由牙醫全聯會及保險人分區業務組查證有醫療模式異常紀錄且報經牙醫全聯會及保險人審核不予通過者, 不得加入 ( 二 ) 申請程序及須檢附之相關文件 : 1. 自本計畫公告日起, 符合申請條件之牙醫師應檢送申請書 ( 附件 3-1) 計畫書書面資料 ( 附件 3-2) 申請之醫療資源不足地區鄉鎮公所推薦函, 以掛號郵寄至牙醫全聯會受理收件 2. 牙醫全聯會於公告日起, 即受理牙醫師申請 ; 於受理申請後 45 個工作日內 ( 以郵戳為憑 ) 完成資料評估, 並於評估完成後 10 個工作日內函報所轄保險人分區業務組評估結果, 保險人分區業務組收到牙醫全聯會評估結果後 10 個工作日內, 函復申請人核定結果 3. 收到保險人核定函者, 應依醫師法相關規定辦理執業登記, 並於該核定函發文日起 30 個工作日內與保險人簽訂 全民健康保險特約醫事服務機構合約 超過 30 個工作日未完成簽約事宜者, 得另重新提出申請及審核 ( 三 ) 於本計畫執行期間, 已有保險醫事服務機構延續或牙醫師新申請辦理執業服務計畫之鄉鎮, 不再受理其他牙醫師申辦此項服務計畫, 另延續辦理本計畫者亦毋須重新提出申請 九 醫療費用申報 支付及審查 : ( 一 ) 執業地點門診費用支付原則 : 1. 按全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準與全民健康保險藥物給付項目 5

6 及支付標準申報醫療費用 2. 以該區核定點數及每點支付金額計算, 但每點支付金額至少 1 元, 每月依牙醫醫療資源不足地區分級設定保障額度計算, 如申報點數超過保障額度者, 以實際申報點數計算 ; 本醫療費用已包含基本承作費用 定額變動費用及風險分擔醫療費用 3. 本計畫服務量不列入分區管控項目, 但仍納入專業審查範圍 4. 分級設定保障額度如下 : (1) 一級地區保障額度 : 每月為 19 萬元 (2) 二級地區保障額度 : 每月為 22 萬元 (3) 三級地區保障額度 : 每月為 24 萬元 (4) 四級地區保障額度 : 每月為 28 萬元 5. 管控原則 : (1) 年限計算 : 自保險醫事服務機構簽約日開始累進計算 (2) 每月總服務量 ( 包含門診 巡迴醫療服務量, 不含代辦案件 ; 以 核定點數 ( 含部分負擔 ) 計算) 採分級管控, 原則如下 : 1 一級地區 : 滿一年者, 第二年起總服務量須達保障額度 55%, 未達者以實際核定點數 ( 含部分負擔 ) 核付, 惟至少核付保障額度之 20% 2 二級地區 : 滿一年者, 第二年起總服務量須達保障額度 35%, 未達者核付保障額度之 35% 3 三級地區 : 滿一年者, 第二年起總服務量須達保障額度 25%, 未達者核付保障額度之 30% 4 四級地區 : 滿一年者, 第二年起總服務量須達保障額度 20%, 未達者核付保障額度之 30% 註 : 依行政院人事行政總處公告之春節日數占該月份日數之比率, 調整管控額度之百分比 (3) 各項主要處置醫令之管控, 以每季全國主要處置醫令分布進行評估, 絕對 6

7 指標如下 : 1 OD 案件申報點數占率 ( 計算公式 :OD 案件申報點數 / 處置申報點數 ) 2 牙周案件申報點數占率 ( 計算公式 : 牙周案件申報點數 / 處置申報點數 ) 註 : 1 OD 案件申報點數占率 + 2 牙周案件申報點數占率, 需達到處置申報點數占率的 40% 3 Endo 案件申報點數占率 - 需達到 2% ( 計算公式 :Endo 案件申報點數 / 處置申報點數 ) (4) 每季執行資料分析未達上述任一絕對指標之保險醫事服務機構, 經牙醫全聯會及保險人確認者, 即停止執行本計畫 6. 核定 : 醫療服務點數經審查後, 以該區每點支付金額至少 1 元計算 每月低於本計畫執行度認定標準, 設定保障額度者, 以保障額度計 ; 高於保障額度者, 以實際核定點數與每點支付金額核付 7. 結算 : 每位醫師每月至少依本計畫分級管控之保障額度支領醫療費用 ; 申報點數超過保障額度者, 則依該區每點支付金額以至少每點 1 元計算 8. 請產假之負責醫師, 其產假期間 ( 比照 公務人員請假規則 之娩假日數 ) 之門診服務時數, 若由支援醫師代理, 則產假期間依計畫規定支付相關醫療費用 ; 若產假期間無支援醫師代理者, 保險人得不予支付保障額度 ( 二 ) 牙醫巡迴醫療服務費用支付原則 : 1. 巡迴醫療服務之規定 : 除寒暑假外, 執行本計畫之保險醫事服務機構每月至少執行 2 次牙醫巡迴醫療服務, 此 2 次服務不包含口腔衛生推廣服務 經查每月執行少於 2 次且未於巡迴點執行者, 除不得申請該月巡迴醫療費用外, 並列入下年度參與本計畫評估條件 ( 若有特殊情況經牙醫全聯會評估後, 送所轄保險人分區業務組核定者不在此限 ) 2. 本巡迴醫療服務之支付方式 : 同一時段同一地點以支付一位牙醫師費用為原則 7

8 (1) 每次服務每小時支付點數 : 二級地區支付 1,500 點 三級地區支付 2,400 點 四級地區支付 3,400 點 本支付點數包括車馬費 材料費及各種風險分擔醫療費用 另若為離島醫事服務機構至同一縣市離島地區執行本項服務, 位於該離島的本島者及船程 20 分鐘內者 ( 不含包船 ), 其論次費用以三級地區計算 (2) 巡迴醫療服務時數之計算 : 1 每診次服務時間 : 每診次以 3 小時為限 ; 二至三級地區每天以 6 小時為限 ; 四級地區每天以 9 小時為限, 惟第 7 小時之後, 以三級地區 ( 每小時 2,400 點 ) 支付 如經牙醫全聯會及保險人審查通過者, 第 7 小時之後仍以四級地區 ( 每小時 3,400 點 ) 支付, 惟需包船前往的離島地區不在此限 2 每週服務時數 : 以不超過執業地點門診總時數為依準 3 本項服務時間係以實際醫療時間計算, 每診次間至少相隔半小時, 且不包含車程 用膳及休息時間 (3) 巡迴服務每月每次平均就診人次不得低於 3 人, 計算方法不包含口腔衛生推廣, 僅計算一般治療 巡迴醫療每月平均就診人次不足 3 人時, 則將當月總看診人次依照 3 人一個分段, 不滿則由保險人分區業務組核減一次論次費用 例 : 假設當月有 10 次巡迴醫療時段, 總人次為 25 人, 故當月平均看診人次為 2.5 人 ( 不滿 3 人 ), 但依方案規定, 總看診人次至少需 30 人才可達到平均人次為 3 人, 計算以 3 人為一個分段 (25 3=8.34), 則核發 8 次費用 3. 執業醫師至鄰近鄉鎮執行巡迴醫療服務時, 得申報論次費用, 前述鄰近鄉鎮應為本方案公告之鄉鎮 另牙醫全聯會應優先鼓勵每月總服務量保障額度偏低之保險醫事服務機構, 增加巡迴醫療次數 4. 執業醫師提供執業及巡迴醫療服務, 滿一年者, 第二年起其每月總服務量依地 8

9 區分級未達其保障額度之成數, 當月巡迴服務產生之論次費用以 30% 支付 5. 申報規定 : 牙醫巡迴醫療服務執行完成後, 應檢附下列申報表單資料連同門診費用申報, 於次月 20 日前, 寄至所轄保險人分區業務組核定 6. 申報表單 : (1) 醫療報酬申請表 ( 附件 2-6): 費用申報時, 請將本表置於信封內, 並於信封上註明 申請牙醫門診總額專款專用醫療報酬, 另影本寄牙醫全聯會, 並將電子檔傳送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 (2) 巡迴醫療之日工作紀錄表 ( 附件 2-7): 影本寄牙醫全聯會, 並將電子檔傳送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 (3) 牙醫巡迴醫療服務執行表 ( 附件 2-8): 請詳細填寫表格資料, 如有需要說明處, 請於表格空白部分填寫 (4) 公文 ( 經牙醫全聯會評估並由所轄保險人分區業務組同意之事前申請表 同意函及醫事人員報備支援同意函 ) (5) 彩色照片 ( 可彩色列印 ): 每一診次執行彩色照片三張 附日期 ( 不可手寫 ) 服務醫師 巡迴地點 施行狀況且照片內容與申報時所勾選之服務項目相符 繳交照片如有不符合規定或無法辨識者, 則核減該診次論次費用 7. 服務量管控 : 每月平均每 1 診次申報點數以不超過 2 萬點為原則 ( 不含論次費用 ), 超過 2 萬點的部份不予支付 ( 三 ) 申報與審查 : 1. 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法等相關規定辦理醫療費用申報 審查及核付事宜 2. 門診醫療費用點數申報格式 : 點數清單段欄位 IDd1 案件分類 請填報 14( 牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 ) (1) 門診醫療 : 欄位 IDd4 特定治療項目代號( 一 ) 請填報 F2( 牙醫師至牙醫 9

10 醫療資源不足地區執業計畫 ) (2) 巡迴醫療 : 欄位 IDd4 特定治療項目代號( 一 ) 請填報 F2( 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業計畫 ), 欄位 IDd5 特定治療項目代號( 二 ) 請填報 F3( 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴醫療服務 - 巡迴醫療團 ) 餘按門診醫療費用點數申報格式規定填寫, 惟所附資料與申報不符或缺件得核刪費用, 如照片與規定之執行照片條件不符合, 則核減該論次費用 3. 巡迴醫療須配合健保卡相關作業 ; 巡迴點應備讀卡機依照規定上傳就醫資料, 若巡迴點無法連線者, 經保險人分區業務組確認評估後, 以專案申請方式執行巡迴醫療服務 另依全民健康保險醫療辦法第三條第一項規定, 保險對象均應繳驗保險憑證 ( 即稱健保卡 ), 其相關作業流程與辦理原則詳如附件 4 及附件 5 如有已加保未領到卡 遺失及毀損換發等未及領卡情事, 需填具全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊 ( 附件 2-9), 並由醫療院所自存備查, 毋須寄送所轄保險人分區業務組 未依健保卡相關規定作業, 經保險人分區業務組審核, 不符資格者, 不予支付 註 : 巡迴醫療地點如為學校, 得檢附學校證明文件, 供保險人分區業務組查證用 4. 本計畫依現行部分負擔規定辦理 屬全民健康保險法第四十三條第四項所訂醫療資源缺乏地區條件之施行地區, 依全民健康保險法施行細則第六十條規定, 部分負擔得予減免 20% 5. 本計畫之服務量不列入門診合理量計算 6. 本計畫不列入 103 年度全民健康保險牙醫門診總額品質保證保留款實施方案 計算 十 相關規範 : ( 一 ) 保險醫事服務機構至少應具備基本診療設施, 其包括牙科治療台 高慢速機頭 高溫消毒 ( 器 ) 鍋 空壓機 X 光機 電腦資訊等執業相關設備, 並符合牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 ; 但 X 光機設置及檢核通過應於執業執照登 10

11 記日 60 天內完成 ( 二 ) 執行巡迴醫療服務時, 至少須具有平躺的檢查床, 或能支撐頭部且可調整椅背之檢查躺椅 ( 角度至少可調整至 45 度 ), 替代牙科治療台使用 ( 三 ) 保險醫事服務機構應至少聘請一名牙醫專任助理 ( 應有加保紀錄 ) 參與本計畫醫事人員於執行巡迴服務前, 應依相關規定向當地衛生主管機關報備 ( 藥事人員應向保險人分區業務組報備同意 ) ( 四 ) 保險醫事服務機構若自開業執照核發日起至當月月底止未滿 1 個月者, 則按診療日數比例予以支付費用, 執行本計畫滿一年之當月份, 亦按診療日數比例予以支付保障額度費用 ( 五 ) 保險醫事服務機構得廣泛的提供當地之醫療服務, 配合交通流線於適當之地點設置若干處臨時或流動之醫療工作站, 工作站之時間表 地點及電話應檢送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查, 並於執業執照登記 60 天內設置完成, 使當地居民能獲得就醫之便利性及可近性 ( 六 ) 保險醫事服務機構應執行牙醫全聯會交付之口腔衛生工作, 如播種醫師訓練 教導正確刷牙及牙線使用方式 含氟水漱口推廣 口腔癌篩檢及家戶訪視並配合當地牙醫師公會口腔衛生活動 ; 另應公開懸掛牙醫全聯會所製作之計畫說明宣導及意見回覆卡, 並於年底繳交執行報告 ( 七 ) 執行巡迴醫療服務之保險醫事服務機構, 應按醫師法及全民健保相關規定不得再領取牙醫全聯會及地方衛生主管機關辦理之口腔保健費用 ( 八 ) 執行巡迴醫療服務之保險醫事服務機構, 應評估當地人口數 學童數 部落分布及地理交通狀況, 做適當適時之調配 牙醫全聯會得依實際醫療執行狀況評估其巡迴醫療服務次數 ( 九 ) 保險人分區業務組及牙醫全聯會各分區分會將不定期依保險醫事服務機構所訂門診時段做人員及電話抽查其有無依所訂門診時段提供服務, 經電訪 3 次, 未依所訂門診時段提供服務且無具體原因者, 經保險人分區業務組函文通知改善 3 次, 而未改善者, 則依 ( 十 ) 違規處理 第 2 款辦理 11

12 ( 十 ) 違規處理 : 1. 如有違反本計畫第七點執行內容及方式第 ( 一 ) 項之第 1 2 款, 或第十點相關規範之第 ( 五 ) 項, 經通知改善而未改善者, 牙醫全聯會及保險人依違規情節輕重, 評估該保險醫事服務機構下年度執行資格 2. 如有違反本計畫第七點執行內容及方式第 ( 一 ) 項之第 3 款, 或第十點相關規範之第 ( 一 ) ( 七 ) ( 八 ) ( 九 ) 項, 經通知改善而未改善者, 由牙醫全聯會報請所轄保險人分區業務組或由保險人分區業務組自行核定即終止該保險醫事服務機構執行本計畫 3. 如無故休診兩星期者或請假休診兩個月 [ 請產假之負責醫師例外 ( 其產假期間比照 公務人員請假規則 之娩假日數 )] 者, 由牙醫全聯會轉請所轄保險人分區業務組終止該醫事服務機構執行本計畫 4. 如經牙醫全聯會及保險人分區業務組查察有違約並遭停止特約以上處分者, 自保險人第一次處分函所載之停約日起即停止執行本計畫 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) 因此款規定經保險人分區業務組停止執行本計畫者, 得於收到該函正本日起 30 日內, 敘明原因並檢附所需文件, 向保險人分區業務組提起申復 ( 十一 ) 計畫考核 : 依 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案執業計畫考核作業要點 ( 詳附件 6) 辦理 ( 十二 ) 以上規範如有未盡事宜, 經保險人與牙醫全聯會共同修訂後, 由保險人公告執行 十一 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 評選審查作業要點 ( 詳附件 7) 十二 執行報告 : 執行本計畫者除應每季以電子檔為原則提供執行情形之醫療報酬申請表 ( 附件 2-6) 予牙醫全聯會外, 於計畫執行結束或年度結束 10 日內檢送執行報告至牙醫全聯會 執行報告之格式及內容, 詳附件 8( 執行報告第三點自我評鑑 12

13 部分請依送審計畫書之內容及要項撰寫執行成果 ), 且所送之執行報告內容將做為下年度審查之依據 ; 另由牙醫全聯會將本計畫執行進度撰寫於執行報告及彙整執行成果撰寫於評核報告, 並於全民健康保險牙醫醫療給付費用總額研商會議報告 十三 本計畫之專款預算, 按季均分 當季預算若有結餘, 則流用至下季 ; 當季經費若超出預算來源時, 則先扣除本計畫 定額支付 後, 本計畫之 論次支付 第二項 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫 之 論次支付 核實申報之加成支付, 以浮動點值計算暫付, 且每點金額不高於 1 元 全年預算若有結餘, 則進行全年結算, 以全年預算扣除上述之 定額支付 後, 其餘支付項目皆採浮動點值計算, 且每點支付金額不高於 1 元 十四 原 102 年執行本計畫者, 若符合 103 年度本計畫公告之施行地區者, 其實施日期追溯至 103 年 1 月 1 日起, 至 103 年度本計畫公告實施日之次月止 十五 本計畫由保險人與牙醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修訂, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 13

14 第二項牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫一 依據 : 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果 二 目的 : 鼓勵牙醫師至牙醫醫療資源不足地區及山地離島巡迴醫療服務, 均衡牙醫醫療資源, 並提供一個有效 積極 安全的醫療體系, 期使全體保險對象獲得適當之牙醫醫療服務 三 實施期間 : 103 年 1 月 1 日至 103 年 12 月 31 日止 四 預算來源 : ( 一 )103 年度全民健康保險牙醫醫療給付費用總額中之 醫療資源不足地區改善方案 專款項目下支應, 全年經費為 280 百萬元 ( 二 ) 有關 核實申報 ( 加成前點數 ) 費用, 由牙醫總額一般服務部門預算項下移撥 2 億元, 預算按季均分, 以當區前一季浮動點值不低於 1 元支付, 當季預算若有結餘, 則流用至下季, 若當季預算不足時, 則採浮動點值結算 至第 4 季結算後, 若預算有餘額, 餘額回歸一般服務部門 五 執行地區 : 本計畫施行範圍, 詳如附件 9 六 執行目標及執行方式 : ( 一 ) 目標 : 1. 本年度以至少組成 18 個醫療團為目標 2. 本年度以至少設立 14 個社區醫療站為目標 3. 本計畫服務總天數以達成 6,000 天 總服務人次以達成 100,000 人次為目標 ( 二 ) 執行方式有二.. 1. 巡迴醫療服務 : 14

15 (1) 對象 : 以本計畫公告之牙醫醫療資源不足地區之國小及國中學童 教職員及當地民眾為服務對象 (2) 服務項目 : 進行全校集體口腔健康檢查 齲齒治療及治療後之維護, 並完成口腔檢查及醫療需求調查 ( 附件 12-2), 進而推展全鄉口腔公共衛生服務及疾病之預防 2. 社區醫療站 : (1) 設立於本計畫公告之牙醫醫療資源不足地區 (2) 由醫療團成員輪流排班, 以維持每週 3 至 6 天為原則, 進行當地或鄰近地區民眾之口腔健康維護, 進而推展全鄉口腔公共衛生服務及疾病之預防 ( 三 ) 巡迴醫療服務及社區醫療站之巡迴天數 時段 地點, 依執行本計畫之醫療團所列時間表為依據 ( 四 ) 保險人分區業務組得整合及協調規劃同鄉鎮西醫 牙醫及中醫巡迴地點及時段, 以方便民眾就醫 七 申請資格 : ( 一 ) 各縣市牙醫師公會 中華民國牙醫師公會全國聯合會 ( 以下稱牙醫全聯會 ) 所屬牙醫門診醫療服務審查執行會之各分區分會 教學醫院所組成之醫療團 ; 醫療團規模大小, 由當地牙醫師公會規劃 協調 ( 二 ) 所組成之醫療團成員應為牙醫全聯會會員, 且曾於全民健保特約醫事服務機構執業達 1 年 ( 含 ) 以上, 其 2 年內未曾有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一者 ; 前述違規期間之認定, 以保險人第一次發函處分之停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) 八 申請程序及須檢附之相關文件 : ( 一 ) 受理收件 : 自本計畫公告日起, 首次申請參與本計畫之醫療團或已核定之醫療團, 應將申請參與醫療團之醫師名單與異動之巡迴地點及醫師名單, 與申請書 計畫書書面資料 ( 格式及內容如附件 ), 以掛號郵寄至牙醫 15

16 全聯會受理收件, 並以電子檔為原則傳送備查 ( 二 ) 資料評估 : 牙醫全聯會收齊申請案件後, 於 45 個工作日內完成醫療團所提報巡迴地點及醫師之資料評估, 評估完成後 10 個工作日內函知所轄保險人分區業務組評估結果 ( 三 ) 審查結果 : 由保險人分區業務組收到牙醫全聯會所提報巡迴地點及醫師之評估結果 10 個工作日內函復醫療團核定結果 ; 經審查通過並收到核定函者, 依醫師法相關規定辦理後, 即可執行巡迴醫療服務 九 醫療費用申報 支付及審查 : ( 一 ) 支付原則 : 本計畫得依下列兩種方式之一申報費用 1. 核實申報 : 醫療費用需帶回執業登記醫事服務機構申報 每件醫療費用點數加計 2 成支付, 加成前點數由一般服務預算支應 ; 加成部分, 納入本方案專款支應, 每點金額以 1 元暫付, 餘依全民健康保險相關規定辦理 2. 核實加論次 申報: 醫療費用需帶回執業登記醫事服務機構申報 除依前述核實申報加成規定外, 符合下列資格者得依第 (2) 點採論次支付點數申報 (1) 資格 : 符合下列條件, 經牙醫全聯會評估通過並送所轄保險人分區業務組核定者, 即可申請此方式申報 二級無牙醫鄉 三級以上 ( 含 ) 之地區不在此限 : 該醫療團及所屬成員成立 1 年且無違規者 該醫療團申請前於該學校之口腔健康狀況及醫療需求調查表 ( 詳附件 12-2) 完成齲齒填補率達 80% 以上者 醫療團於 非學校 地區執行巡迴醫療業務時, 得依本計畫該施行地區之分級申報論次支付點數 提出申請時, 需附相關口腔公共衛生計劃, 並於該單位每 2 個月至少執行 1 次口腔衛生服務 (2) 依下列施行地區分類之級數, 申報論次支付點數 : 1 每次服務每小時 : 二級地區支付 1,500 點 三級地區支付 2,400 點 四級地 16

17 區支付 3,400 點 ; 本支付點數包括車馬費 材料費及各種風險分擔醫療費用, 每點金額以 1 元暫付 另若為離島院所至同一縣市離島地區執行巡迴醫療服務, 位於該離島的本島者及船程 20 分鐘內者 ( 不含包船 ), 其論次支付點數以三級地區計算 2 巡迴醫療服務時數之計算 : 每診次以 3 小時為限 ; 二至三級地區每天以 6 小時為限 ; 四級地區每天以 9 小時為限, 惟第 7 小時之後, 以三級地區 ( 每小時 2400 點 ) 支付 如經牙醫全聯會及保險人通過者, 第 7 小時之後仍以四級地區 ( 每小時 3400 點 ) 支付, 惟需包船前往的離島地區不在此限 跨分區執行巡迴醫療服務時, 得申報論次支付點數, 且以原施行地區之分級多加一級申報, 至多四級 ( 二 ) 申報規定 : 口腔衛生推廣及巡迴醫療服務執行完成後, 檢附下列申報表單資料連同門診費用申報, 於次月 20 日前寄至所轄保險人分區業務組核定, 另口腔衛生推廣每月至多單獨申報一次 1. 申報表單 : (1) 巡迴醫療報酬申請表 ( 附件 11-1): 本申請表應於費用申報時, 另置於信封內, 並於信封上註明 申請牙醫門診總額專款專用醫療報酬, 另將影本寄所屬醫療團公會, 並以電子檔為原則傳送所屬醫療團公會彙整備查 (2) 巡迴醫療團月統計資料及排班表 ( 附件 11-2): 影本寄所屬醫療團公會, 並以電子檔為原則傳送所屬醫療團公會彙整備查 (3) 牙醫巡迴醫療服務執行表格 ( 附件 11-3): 請詳細填寫表格資料, 如有需要說明處, 請於表格空白部分填寫 (4) 巡迴醫療之日工作紀錄表 ( 附件 11-4), 另將影本寄所屬醫療團公會留存備查 (5) 彩色照片 ( 可彩色列印 ): 申請論次費用者, 每一診次檢附執行巡迴醫療服務彩色照片三張 附日期 ( 17

18 不可手寫 ) 服務醫師 巡迴地點 施行狀況且照片內容與申報時所勾選之服務項目相符, 如有不符合照片規定或無法辨識者, 則核減該診次論次費用 (6) 醫事人員報備支援申請書 2. 以學校及所屬之村 部落為單位 3. 服務量管控 : (1) 各醫療團需於年度計畫開始之前, 將全年該醫療團各巡迴點之預計總申報點數報請牙醫全聯會評估, 且全年總申報點數不得超過評估結果之額度 (2) 每月平均每 1 診次申報點數以不超過 2 萬點為限 ( 不含論次 ), 超過 2 萬點的部分不予支付 (3) 每位醫師每月巡迴醫療服務診次以不超過 12 次為原則 (4) 每位醫師每月申報本項服務總點數以 24 萬點為限 ( 不含論次給付 ), 若申報總點數超過 24 萬點, 則超過 24 萬點的部份不予支付 (5) 四級地區不在此限 ( 三 ) 申報與審查 : 1. 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法等相關規定辦理醫療費用申報 審查及核付事宜 2. 門診醫療費用點數申報格式點數清單段之欄位 IDd1 案件分類 請填報 14( 牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 ), 欄位 IDd4 特定治療項目代號( 一 ) 請填報 F3( 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴醫療服務 - 巡迴醫療團 ) 或 FT( 社區醫療站 ), 餘按門診醫療費用點數申報格式規定填寫, 惟所附資料與申報不符或缺件得核刪費用, 如照片與規定之執行照片條件不符合, 則核減該診次論次費用 3. 巡迴醫療須配合健保卡相關作業 ; 巡迴點應備讀卡機依照規定上傳就醫資料, 若巡迴點無法連線者, 經保險人分區業務組確認評估後, 以專案申請方式執 18

19 行巡迴醫療服務 另依全民健康保險醫療辦法第三條第一項規定, 保險對象均應繳驗保險憑證 ( 即稱健保卡 ), 其相關作業流程與辦理原則詳如附件 4 及附件 5 如有已加保未領到卡 遺失及毀損換發等未及領卡情事, 需填具全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊 ( 附件 2-9), 並由醫療院所自存備查, 毋須寄所轄保險人分區業務組 未依健保卡相關作業, 經保險人審核, 不符資格者, 不予支付 註 : 巡迴醫療地點如為學校, 得檢附學校證明文件, 供保險人分區業務組查證用 4. 本計畫依現行部分負擔規定辦理 屬全民健康保險法第四十三條第四項所訂醫療資源缺乏地區條件之施行地區, 依全民健康保險法施行細則第六十條規定, 部分負擔得予減免 20% 5. 本計畫服務量不列入門診合理量計算 6. 本計畫不列入 103 年度全民健保牙醫門診總額品質保證保留款實施方案 計算 十 相關規範 : ( 一 ) 巡迴醫療團應依申請計畫書所列之巡迴地點及醫師名單進行巡迴服務, 相關訊息由牙醫全聯會及保險人建置並維護於所屬網站, 供民眾查詢 ; 巡迴醫療團, 如有變更或增減巡迴地點及牙醫師名單則於前月 25 日之前, 以書面函報牙醫全聯會, 並由牙醫全聯會函送相關名單予所轄保險人分區業務組核定 ( 二 ) 執行巡迴醫療服務時, 至少須具有平躺的檢查床, 或能支撐頭部且可調整椅背之檢查躺椅 ( 角度至少可調整至 45 度 ), 替代牙科治療台使用 ( 三 ) 每月的診療時段 地點服務醫師應由醫療團於前月月底之前, 以書面函送至當地衛生主管機關 所轄保險人分區業務組 牙醫全聯會 巡迴點 ( 學校或衛生所 ) 及服務醫師, 並委請衛生所 村里長辦公室張貼巡診時間表於明顯處 如未依訂定之時段 地點及服務醫師作巡迴服務, 則不予支付費用 註 : 四級地區因氣候因素或特殊交通困難, 導致未依原先訂定之時段作巡迴 19

20 服務, 不在此限 ; 但應於當月月底申報次月的診療時段 地點及服務醫師時, 併同補報備更改之時段 ( 四 ) 巡迴醫療時段若有異動, 應由巡迴醫療團所屬公會填寫巡迴時段異動表 ( 附件 11-5), 並於前一月 15 日前送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 ( 五 ) 醫療團需於每月 25 日前統計該醫療團前月巡迴醫療報酬申請表 ( 附件 11-1) 及統計資料及排班表 ( 附件 11-2), 並以書面函送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組 如連續 3 個月未繳交者 或實際診療診次與報備診次之執行率低於 85% 者, 得經牙醫全聯會或所轄分區業務組重新評估後, 由牙醫全聯會報請所轄保險人分區業務組或由保險人分區業務組自行核定, 即終止該醫療團執行本計畫 ( 六 ) 醫療團得負責巡迴點之口腔衛生教育推廣工作, 並配合當地公會口腔衛生活動 ( 七 ) 本計畫執行期間, 巡迴醫療團應對所屬服務醫師做品質審查及工作考核, 且由牙醫全聯會舉辦不定期訪視 負責醫師應協商各項行政事務及團隊管理, 如有違反健保相關法規及前開之規範, 牙醫全聯會及保險人得作為據以評估該醫療團下年度是否參與本計畫之重要依據 ( 八 ) 管控原則 : 由牙醫全聯會辦理巡迴醫療服務訪視, 其訪視結果依下列方式處理 : 1. 訪視時如發現醫事服務機構疑有不實申報情形, 牙醫全聯會得提報保險人依全民健康保險相關法規處理 2. 訪視結果之齲齒填補與病歷記載相符度未達 90% 者, 牙醫全聯會得提報醫療團輔導處理 3. 訪視結果之齲齒填補與病歷記載相符度未達 80% 者, 牙醫全聯會得報請保險人停止該醫師參與本計畫, 並抽查該醫療團其他巡迴點進行檢討 ( 九 ) 醫療團或所屬服務醫師, 如經保險人予以停止特約以上處分者, 自保險人第一次處分函所載停約日起即停止執行本計畫 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行 20

21 或申請暫緩處分者 ) 因此款規定經保險人分區業務組停止執行本計畫者, 得於收到該函正本日起 30 日內, 敘明原因並檢附所需文件, 向保險人分區業務組提起申復 ( 十 ) 巡迴醫療服務之醫療團 ( 牙醫師 ) 應將 全民健保牙醫醫療巡迴服務 之標誌或海報及看診日期 時間, 揭示於明顯處 ( 十一 ) 參與本計畫醫事人員於執行巡迴醫療服務前, 應依相關規定向當地衛生主管機關報備 ( 藥事人員應向保險人分區業務組報備同意 ) ( 十二 ) 以上規範如有未盡事宜, 經保險人與牙醫全聯會共同修訂後, 由保險人公告執行 十一 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 評選審查作業要點 ( 如附件 7) 十二 執行報告 : ( 一 ) 執行本計畫之巡迴醫療團應於計畫執行結束或年度結束 10 日內檢送執行報告 ( 附件 12-1) 及學童口腔健康狀況調查統計表 ( 附件 12-2) 至牙醫全聯會, 牙醫全聯會以電子檔為原則, 提供保險人分區業務組彙整執行情形 ( 附件 12-3) 之統計報表 如逾期 30 日未繳交者, 則停止參與本計畫 ( 二 ) 執行報告第十一點自我評鑑部分請依送審計畫書之內容及要項撰寫執行成果, 且所送之執行報告內容將做為下年度審查之依據 ; 另由牙醫全聯會將本計畫執行進度撰寫於執行報告及彙整執行成果撰寫於評核報告, 並於全民健康保險牙醫醫療給付費用總額研商會議報告 十三 本計畫之專款預算, 按季均分 當季預算若有結餘, 則流用至下季 ; 當季經費若超出預算來源時, 則先扣除第一項 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 之 定額支付 後, 第一項 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 之 論次支付 本計畫之 論次支付 核實申報之加成支付, 以浮動點值計算暫付, 且每點金額不高於 1 元 全年預算若有結餘, 則進行全年結算, 以全年預算扣除上述之 定額支付 後, 其餘支付項目皆 21

22 採浮動點值計算, 且每點支付金額不高於 1 元 十四 原 102 年執行本計畫者 ( 含醫療團及參與巡迴服務之牙醫師 ), 若原巡迴服務施行地區符合 103 年度本計畫公告之施行地區者, 其實施日期追溯至 103 年 1 月 1 日起, 至 103 年度本計畫公告實施日之次月底止 十五 本計畫由保險人與牙醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修訂, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 22

23 第三項全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足且點值低地區獎勵計畫一 依據 : 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果 二 實施目的 : 全民健康保險牙醫門診總額支付制度之六分區因點值不同, 致某些分區內特殊醫療資源艱困及利用困難 ( 不便 ) 地區長期點值低落, 進而影響當地民眾就醫權益, 為提升當地牙醫醫療資源照護情形, 特訂定本計畫 三 預算來源 : 103 年度全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額 一般服務 項下, 全年移撥 5,000 萬元, 按季各移撥 1,250 萬元 四 實施時程 : 103 年 1 月 1 日起至 103 年 12 月 31 日止 五 實施對象 : 隸屬於適用鄉鎮之牙醫門診特約醫事服務機構 ( 以下稱保險醫事服務機構 ), 結算當季內 ( 第 1 季為 月 ; 第 2 季為 月 ; 第 3 季為 月 ; 第 4 季為 月 ), 該保險醫事服務機構每月醫療費用已辦理第一次暫付且無本方案第八點所列情形者 六 適用鄉鎮 : 篩選條件如下 : ( 一 ) 每點支付金額小於 1 元之分區 : 戶籍人數小於 40,000, 其醫師人口比低於 1.. 4,500 且人口密度每平方公里低於 1,000 之鄉鎮, 或該分區醫師人口比低於 1:10,000 之鄉鎮 ( 二 ) 每點支付金額小於 1 元之分區, 不符合前款但為離島地區之鄉鎮, 因特殊醫療性質均得納入適用鄉鎮 ( 三 ) 依上開條件所列適用鄉鎮名單詳附件 13 七 獎勵與分配方式.. 23

24 ( 一 ) 獎勵方式屬於實施對象之保險醫事服務機構納入該季結算之申報醫療點數 ( 含送核 補報案件 ), 每位醫師每月在 50 萬點 ( 含 ) 以下之點數, 以該區前一季平均點值計算, 每點支付金額最高補至 1 元 ( 結算年度與季別 :103 年第 1 季至 103 年第 4 季 ) ( 二 ) 分配方式 1. 本預算按季均分與結算, 每點支付金額最高補至 1 元 季預算若有結餘, 則流至次季繼續支用 ; 全年預算若有結餘, 則依 100 年第 4 季人口風險因子 (R 值 ) 分配回歸一般服務費用總額 季預算若有不足, 則依其該季符合條件之申報醫療點數, 計算每點獎勵金額 2. 核算基礎 : (1) 醫療點數指納入該季結算之申報總醫療點數 ( 含部分負擔 送核與補報案件 ) (2) 下列項目費用, 不列入計算.. 1 案件分類為 14 16, 屬專款專用之試辦計畫項目 2 預防保健案件 ( 案件分類為 A3) 3 職災代辦案件 ( 案件分類為 B6) 4 特定治療項目代號 ( 一 ) 為 G9 山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 八 醫事服務機構有下列情形之一者, 不予核發 : ( 一 ) 執行牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫者 ( 二 ) 違規情事可歸因於牙醫相關部門, 經全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 於本計畫實施前五年 (98 年至 102 年 ) 至當年 (103 年 ) 結算前一季期間, 查有依 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 處以停止特約 1 個月 ( 含 ) 以上處分者 ( 以第 1 次處分函所載停約日為依據 ) ( 三 ) 本計畫實施前一年 (102 年 ) 至當年 (103 年 ) 結算前一季期間, 經牙醫門診醫療服務六區審查分會輔導後自動繳回點數達 5 萬點 ( 含 ) 以上者 24

25 ( 四 ) 本計畫實施前一年 (102 年 ) 醫事服務機構平均月初核核減率在全國 90 百分位以上者 ( 不包含申復及爭議審議 ) 醫事服務機構平均月初核核減率 = 醫事服務機構每月初核核減率之合計 / 醫事服務機構核定月數 九 其他事項 : ( 一 ) 本計畫辦理核發作業後, 若有未列入本計畫核發名單者, 可提出申復等行政救濟事宜, 案經保險人審核同意列入核發者, 其核發金額將自當時結算之當季全國牙醫門診總額一般服務項目預算中支應 ; 核發金額以同意核發當季獎勵之每點支付金額計算 ( 二 ) 本計畫經保險人與中華民國牙醫師公會全國聯合會共同研訂後, 送費協會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修訂, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 25

26 103 年度全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 第一項牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫一 依據 : 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果 二 目的 : 鼓勵牙醫師至牙醫醫療資源不足地區及山地離島執行醫療服務, 均衡牙醫醫療資源, 並提供一個有效 積極 安全的醫療體系, 期使全體保險對象獲得適當之牙醫醫療服務 三 實施期間 : 103 年 1 月 1 日至 103 年 12 月 31 日止 四 預算來源 : 103 年度全民健康保險牙醫醫療給付費用總額中之 醫療資源不足地區改善方案 專款項目下支應, 全年經費為 280 百萬元 五 施行地區 : 本計畫施行地區 ( 詳附件 1) 註 : 若執業醫師退出本計畫, 則開放該鄉執業服務或巡迴服務申請 六 執行目標及施行地區分類 : ( 一 ) 執行目標 : 1. 本計畫併同 91 年度起共以減少 35 個牙醫醫療資源不足地區為目標 2. 本計畫服務總天數以達成 5,600 天 總服務人次以達成 50,000 人次為目標 ( 二 ) 施行地區之分類 : 為鼓勵牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業, 提供牙醫醫療服務, 本計畫施行地區分四級執行, 以保障承作本計畫之費用 下列牙醫醫療資源不足地區之級數, 係由各縣市牙醫師公會會同當地衛生主管機關評估後, 提供全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 作為計畫施行地區分級之依據 1

27 1. 一級 : 指平地鄉之牙醫醫療資源不足地區 2. 二級 : 指偏遠平地鄉 ( 指該鄉之鄉公所離最近平地鄉公所車程一小時 ) 之牙醫醫療資源不足地區, 或山地地區但交通尚屬方便者 3. 三級 : 指特殊偏遠平地鄉, 或山地 離島地區之牙醫醫療資源不足地區 4. 四級 : 指特殊困難地區 ( 離島地區需包船 山地地區有特殊交通困難 ) 之牙醫醫療資源不足地區 註 : 申請四級地區之巡迴醫療點時, 需提具體理由 ( 離島地區需包船 山地地區有特殊交通困難者 ), 並經中華民國牙醫師公會全國聯合會 ( 以下稱牙醫全聯會 ) 評估後送所轄保險人分區業務組核定 七 執行內容及方式 : 執行本計畫之牙醫保險醫事服務機構, 其服務項目分下列二類 : ( 一 ) 執業地點門診服務 ( 分四級 牙醫醫療資源不足地區 執行並保障其承作本計畫之費用 ): 1. 門診服務時數 : 保險醫事服務機構於執業地點, 每週至少提供 5 天門診服務 ( 以包含 2 個夜診為原則 ), 總提供醫療服務診療時數不得少於 24 小時 2. 門診天數 時段 : (1) 依保險醫事服務機構申請計畫書 ( 附件 3-2) 所列之時間表為依據 (2) 門診時段若為行政院人事行政總處公布之假期或各縣市政府因重大天然災害公布之停止上班 ( 課 ) 日 國定假日 春節 ( 農曆除夕至初三 ) 颱風天, 則為休診日, 不須補診 (3) 門診時間表有異動或因故休診者, 應以書面函及門診 / 巡迴時段異動表 ( 附件 2-1) 執業醫師休診單( 附件 2-2) 於異動或休診前月 15 日之前送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 (4) 當月未達原訂工作天數或診察時數者, 依實際工作天數與原訂工作天數之比例或實際診察時數與原訂開診時數之比例, 由保險人分區業務組依實際情 2

28 況衡酌核減醫療費用, 如有不可抗力之事由 ( 重大傷病 天災等 ) 不在此限 3. 支援規定 : (1) 執行本計畫之保險醫事服務機構負責醫師不得支援其他醫事服務機構, 且不得申報非本計畫內容之健保醫療費用 ( 具專科資格且經核准者除外, 詳註 ) (2) 支援醫師加入診察, 均應依相關規定向當地衛生主管機關報備, 並於 7 日前以書面函知牙醫全聯會, 並由牙醫全聯會將相關資料函轉保險人分區業務組備查 ( 含支援及被支援醫事服務機構所屬之保險人分區業務組 ), 該保險醫事服務機構所有支援醫師合計其門診時數 ( 含巡迴醫療服務 ) 不得超過該保險醫事服務機構總牙醫門診時數的三分之一 註 1: 若因特殊情況需支援醫師代理負責醫師時, 需依相關規定向當地衛生主管機關辦理報備, 並向牙醫全聯會提出申請, 由牙醫全聯會將相關資料函送保險人分區業務組核定, 該支援醫師仍受門診時數不得超過該醫事服務機構牙醫總門診時數三分之一的限制, 惟請產假之負責醫師, 其產假期間 ( 比照 公務人員請假規則 之娩假日數 ) 之門診服務時數可全數由支援醫師代理 註 2: 本計畫保險醫事服務機構之負責醫師, 且具衛生福利部認定之專科醫師資格者, 得於缺乏該專科人力之地區支援其他醫事服務機構, 惟需向牙醫全聯會提出申請, 且需由牙醫全聯會將相關資料函送保險人分區業務組核定, 並得自保險人分區業務組核定日起於執業門診時段外開始支援 ( 二 ) 牙醫巡迴醫療服務 :( 執業門診時段外提供之巡迴醫療服務得申請論次費用, 該次巡迴醫療服務所產生醫療費用則併入醫事服務機構申報 ; 若將病患自巡迴點帶回診所看診者, 該次服務不得申請論次費用, 且不列入每月至少 2 次巡迴醫療之次數計算 ) 1. 巡迴醫療服務項目 : 3

29 (1) 一般治療 (2) 溝隙封劑與預防性樹脂填充使用 (3) 口腔衛生推廣服務 : 每家保險醫事服務機構每月至多申報 3 小時 1 正確刷牙及牙線使用指導 2 含氟漱口水使用指導 3 成人口腔癌篩檢 4 家戶訪視及口腔疾病和口腔衛生檢查 5 參與並配合當地社區的總體健康營造活動 6 口腔衛生及疾病防治說明會 2. 巡迴醫療服務應於保險醫事服務機構報備門診服務之時段以外執行, 支援醫師支援前開保險醫事服務機構執行本項服務, 不受門診時段限制, 但均應依相關規定向當地衛生主管機關報備, 並將該醫師姓名列入支援時段表 但支援醫師不得申報論次費用 3. 執行本計畫門診時段外之牙醫巡迴醫療服務, 該保險醫事服務機構應於前月 15 日前, 填寫月申請表 ( 附件 2-3) 及執業計畫巡迴點統計表 ( 附件 2-4) 並註明門診服務時段和本項服務巡迴地點及時段, 以書面函送牙醫全聯會申請該月巡迴次數, 該月巡迴次數如經牙醫全聯會評估需另專案提報者, 則由牙醫全聯會將相關資料函送所轄保險人分區業務組核定後執行 保險醫事服務機構得於核定通知到達之日起 30 日內, 檢附完整相關資料向所轄保險人分區業務組申請複審, 並以一次為限 4. 巡迴時段有異動應填寫門診 / 巡迴時段異動表 ( 附件 2-1) 與臨時申請表 ( 附件 2-5), 以書面函送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 ( 三 ) 執行本計畫之保險醫事服務機構, 總服務時數 ( 包括執業地點門診服務及牙醫巡迴醫療服務 ) 每週不得少於 30 小時 八 申請條件及申請程序 : ( 一 ) 申請條件 : 4

30 1. 申請本計畫之執業醫師, 應為牙醫全聯會會員, 且曾於全民健康保險醫事服務機構執業達 2 年 ( 含 ) 以上, 其於 2 年內未曾有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一者 ; 前述違規期間之認定, 以保險人第一次發函處分之停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) 2. 曾經因本計畫考核列入輔導, 複核後仍未達標準而停止執行本計畫者,5 年內不得再申請加入 3. 由牙醫全聯會及保險人分區業務組查證有醫療模式異常紀錄且報經牙醫全聯會及保險人審核不予通過者, 不得加入 ( 二 ) 申請程序及須檢附之相關文件 : 1. 自本計畫公告日起, 符合申請條件之牙醫師應檢送申請書 ( 附件 3-1) 計畫書書面資料 ( 附件 3-2) 申請之醫療資源不足地區鄉鎮公所推薦函, 以掛號郵寄至牙醫全聯會受理收件 2. 牙醫全聯會於公告日起, 即受理牙醫師申請 ; 於受理申請後 45 個工作日內 ( 以郵戳為憑 ) 完成資料評估, 並於評估完成後 10 個工作日內函報所轄保險人分區業務組評估結果, 保險人分區業務組收到牙醫全聯會評估結果後 10 個工作日內, 函復申請人核定結果 3. 收到保險人核定函者, 應依醫師法相關規定辦理執業登記, 並於該核定函發文日起 30 個工作日內與保險人簽訂 全民健康保險特約醫事服務機構合約 超過 30 個工作日未完成簽約事宜者, 得另重新提出申請及審核 ( 三 ) 於本計畫執行期間, 已有保險醫事服務機構延續或牙醫師新申請辦理執業服務計畫之鄉鎮, 不再受理其他牙醫師申辦此項服務計畫, 另延續辦理本計畫者亦毋須重新提出申請 九 醫療費用申報 支付及審查 : ( 一 ) 執業地點門診費用支付原則 : 1. 按全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準與全民健康保險藥物給付項目 5

31 及支付標準申報醫療費用 2. 以該區核定點數及每點支付金額計算, 但每點支付金額至少 1 元, 每月依牙醫醫療資源不足地區分級設定保障額度計算, 如申報點數超過保障額度者, 以實際申報點數計算 ; 本醫療費用已包含基本承作費用 定額變動費用及風險分擔醫療費用 3. 本計畫服務量不列入分區管控項目, 但仍納入專業審查範圍 4. 分級設定保障額度如下 : (1) 一級地區保障額度 : 每月為 19 萬元 (2) 二級地區保障額度 : 每月為 22 萬元 (3) 三級地區保障額度 : 每月為 24 萬元 (4) 四級地區保障額度 : 每月為 28 萬元 5. 管控原則 : (1) 年限計算 : 自保險醫事服務機構簽約日開始累進計算 (2) 每月總服務量 ( 包含門診 巡迴醫療服務量, 不含代辦案件 ; 以 核定點數 ( 含部分負擔 ) 計算) 採分級管控, 原則如下 : 1 一級地區 : 滿一年者, 第二年起總服務量須達保障額度 55%, 未達者以實際核定點數 ( 含部分負擔 ) 核付, 惟至少核付保障額度之 20% 2 二級地區 : 滿一年者, 第二年起總服務量須達保障額度 35%, 未達者核付保障額度之 35% 3 三級地區 : 滿一年者, 第二年起總服務量須達保障額度 25%, 未達者核付保障額度之 30% 4 四級地區 : 滿一年者, 第二年起總服務量須達保障額度 20%, 未達者核付保障額度之 30% 註 : 依行政院人事行政總處公告之春節日數占該月份日數之比率, 調整管控額度之百分比 (3) 各項主要處置醫令之管控, 以每季全國主要處置醫令分布進行評估, 絕對 6

32 指標如下 : 1 OD 案件申報點數占率 ( 計算公式 :OD 案件申報點數 / 處置申報點數 ) 2 牙周案件申報點數占率 ( 計算公式 : 牙周案件申報點數 / 處置申報點數 ) 註 : 1 OD 案件申報點數占率 + 2 牙周案件申報點數占率, 需達到處置申報點數占率的 40% 3 Endo 案件申報點數占率 - 需達到 2% ( 計算公式 :Endo 案件申報點數 / 處置申報點數 ) (4) 每季執行資料分析未達上述任一絕對指標之保險醫事服務機構, 經牙醫全聯會及保險人確認者, 即停止執行本計畫 6. 核定 : 醫療服務點數經審查後, 以該區每點支付金額至少 1 元計算 每月低於本計畫執行度認定標準, 設定保障額度者, 以保障額度計 ; 高於保障額度者, 以實際核定點數與每點支付金額核付 7. 結算 : 每位醫師每月至少依本計畫分級管控之保障額度支領醫療費用 ; 申報點數超過保障額度者, 則依該區每點支付金額以至少每點 1 元計算 8. 請產假之負責醫師, 其產假期間 ( 比照 公務人員請假規則 之娩假日數 ) 之門診服務時數, 若由支援醫師代理, 則產假期間依計畫規定支付相關醫療費用 ; 若產假期間無支援醫師代理者, 保險人得不予支付保障額度 ( 二 ) 牙醫巡迴醫療服務費用支付原則 : 1. 巡迴醫療服務之規定 : 除寒暑假外, 執行本計畫之保險醫事服務機構每月至少執行 2 次牙醫巡迴醫療服務, 此 2 次服務不包含口腔衛生推廣服務 經查每月執行少於 2 次且未於巡迴點執行者, 除不得申請該月巡迴醫療費用外, 並列入下年度參與本計畫評估條件 ( 若有特殊情況經牙醫全聯會評估後, 送所轄保險人分區業務組核定者不在此限 ) 2. 本巡迴醫療服務之支付方式 : 同一時段同一地點以支付一位牙醫師費用為原則 7

33 (1) 每次服務每小時支付點數 : 二級地區支付 1,500 點 三級地區支付 2,400 點 四級地區支付 3,400 點 本支付點數包括車馬費 材料費及各種風險分擔醫療費用 另若為離島醫事服務機構至同一縣市離島地區執行本項服務, 位於該離島的本島者及船程 20 分鐘內者 ( 不含包船 ), 其論次費用以三級地區計算 (2) 巡迴醫療服務時數之計算 : 1 每診次服務時間 : 每診次以 3 小時為限 ; 二至三級地區每天以 6 小時為限 ; 四級地區每天以 9 小時為限, 惟第 7 小時之後, 以三級地區 ( 每小時 2,400 點 ) 支付 如經牙醫全聯會及保險人審查通過者, 第 7 小時之後仍以四級地區 ( 每小時 3,400 點 ) 支付, 惟需包船前往的離島地區不在此限 2 每週服務時數 : 以不超過執業地點門診總時數為依準 3 本項服務時間係以實際醫療時間計算, 每診次間至少相隔半小時, 且不包含車程 用膳及休息時間 (3) 巡迴服務每月每次平均就診人次不得低於 3 人, 計算方法不包含口腔衛生推廣, 僅計算一般治療 巡迴醫療每月平均就診人次不足 3 人時, 則將當月總看診人次依照 3 人一個分段, 不滿則由保險人分區業務組核減一次論次費用 例 : 假設當月有 10 次巡迴醫療時段, 總人次為 25 人, 故當月平均看診人次為 2.5 人 ( 不滿 3 人 ), 但依方案規定, 總看診人次至少需 30 人才可達到平均人次為 3 人, 計算以 3 人為一個分段 (25 3=8.34), 則核發 8 次費用 3. 執業醫師至鄰近鄉鎮執行巡迴醫療服務時, 得申報論次費用, 前述鄰近鄉鎮應為本方案公告之鄉鎮 另牙醫全聯會應優先鼓勵每月總服務量保障額度偏低之保險醫事服務機構, 增加巡迴醫療次數 4. 執業醫師提供執業及巡迴醫療服務, 滿一年者, 第二年起其每月總服務量依地 8

34 區分級未達其保障額度之成數, 當月巡迴服務產生之論次費用以 30% 支付 5. 申報規定 : 牙醫巡迴醫療服務執行完成後, 應檢附下列申報表單資料連同門診費用申報, 於次月 20 日前, 寄至所轄保險人分區業務組核定 6. 申報表單 : (1) 醫療報酬申請表 ( 附件 2-6): 費用申報時, 請將本表置於信封內, 並於信封上註明 申請牙醫門診總額專款專用醫療報酬, 另影本寄牙醫全聯會, 並將電子檔傳送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 (2) 巡迴醫療之日工作紀錄表 ( 附件 2-7): 影本寄牙醫全聯會, 並將電子檔傳送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 (3) 牙醫巡迴醫療服務執行表 ( 附件 2-8): 請詳細填寫表格資料, 如有需要說明處, 請於表格空白部分填寫 (4) 公文 ( 經牙醫全聯會評估並由所轄保險人分區業務組同意之事前申請表 同意函及醫事人員報備支援同意函 ) (5) 彩色照片 ( 可彩色列印 ): 每一診次執行彩色照片三張 附日期 ( 不可手寫 ) 服務醫師 巡迴地點 施行狀況且照片內容與申報時所勾選之服務項目相符 繳交照片如有不符合規定或無法辨識者, 則核減該診次論次費用 7. 服務量管控 : 每月平均每 1 診次申報點數以不超過 2 萬點為原則 ( 不含論次費用 ), 超過 2 萬點的部份不予支付 ( 三 ) 申報與審查 : 1. 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法等相關規定辦理醫療費用申報 審查及核付事宜 2. 門診醫療費用點數申報格式 : 點數清單段欄位 IDd1 案件分類 請填報 14( 牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 ) (1) 門診醫療 : 欄位 IDd4 特定治療項目代號( 一 ) 請填報 F2( 牙醫師至牙醫 9

35 醫療資源不足地區執業計畫 ) (2) 巡迴醫療 : 欄位 IDd4 特定治療項目代號( 一 ) 請填報 F2( 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業計畫 ), 欄位 IDd5 特定治療項目代號( 二 ) 請填報 F3( 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴醫療服務 - 巡迴醫療團 ) 餘按門診醫療費用點數申報格式規定填寫, 惟所附資料與申報不符或缺件得核刪費用, 如照片與規定之執行照片條件不符合, 則核減該論次費用 3. 巡迴醫療須配合健保卡相關作業 ; 巡迴點應備讀卡機依照規定上傳就醫資料, 若巡迴點無法連線者, 經保險人分區業務組確認評估後, 以專案申請方式執行巡迴醫療服務 另依全民健康保險醫療辦法第三條第一項規定, 保險對象均應繳驗保險憑證 ( 即稱健保卡 ), 其相關作業流程與辦理原則詳如附件 4 及附件 5 如有已加保未領到卡 遺失及毀損換發等未及領卡情事, 需填具全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊 ( 附件 2-9), 並由醫療院所自存備查, 毋須寄送所轄保險人分區業務組 未依健保卡相關規定作業, 經保險人分區業務組審核, 不符資格者, 不予支付 註 : 巡迴醫療地點如為學校, 得檢附學校證明文件, 供保險人分區業務組查證用 4. 本計畫依現行部分負擔規定辦理 屬全民健康保險法第四十三條第四項所訂醫療資源缺乏地區條件之施行地區, 依全民健康保險法施行細則第六十條規定, 部分負擔得予減免 20% 5. 本計畫之服務量不列入門診合理量計算 6. 本計畫不列入 103 年度全民健康保險牙醫門診總額品質保證保留款實施方案 計算 十 相關規範 : ( 一 ) 保險醫事服務機構至少應具備基本診療設施, 其包括牙科治療台 高慢速機頭 高溫消毒 ( 器 ) 鍋 空壓機 X 光機 電腦資訊等執業相關設備, 並符合牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 ; 但 X 光機設置及檢核通過應於執業執照登 10

36 記日 60 天內完成 ( 二 ) 執行巡迴醫療服務時, 至少須具有平躺的檢查床, 或能支撐頭部且可調整椅背之檢查躺椅 ( 角度至少可調整至 45 度 ), 替代牙科治療台使用 ( 三 ) 保險醫事服務機構應至少聘請一名牙醫專任助理 ( 應有加保紀錄 ) 參與本計畫醫事人員於執行巡迴服務前, 應依相關規定向當地衛生主管機關報備 ( 藥事人員應向保險人分區業務組報備同意 ) ( 四 ) 保險醫事服務機構若自開業執照核發日起至當月月底止未滿 1 個月者, 則按診療日數比例予以支付費用, 執行本計畫滿一年之當月份, 亦按診療日數比例予以支付保障額度費用 ( 五 ) 保險醫事服務機構得廣泛的提供當地之醫療服務, 配合交通流線於適當之地點設置若干處臨時或流動之醫療工作站, 工作站之時間表 地點及電話應檢送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查, 並於執業執照登記 60 天內設置完成, 使當地居民能獲得就醫之便利性及可近性 ( 六 ) 保險醫事服務機構應執行牙醫全聯會交付之口腔衛生工作, 如播種醫師訓練 教導正確刷牙及牙線使用方式 含氟水漱口推廣 口腔癌篩檢及家戶訪視並配合當地牙醫師公會口腔衛生活動 ; 另應公開懸掛牙醫全聯會所製作之計畫說明宣導及意見回覆卡, 並於年底繳交執行報告 ( 七 ) 執行巡迴醫療服務之保險醫事服務機構, 應按醫師法及全民健保相關規定不得再領取牙醫全聯會及地方衛生主管機關辦理之口腔保健費用 ( 八 ) 執行巡迴醫療服務之保險醫事服務機構, 應評估當地人口數 學童數 部落分布及地理交通狀況, 做適當適時之調配 牙醫全聯會得依實際醫療執行狀況評估其巡迴醫療服務次數 ( 九 ) 保險人分區業務組及牙醫全聯會各分區分會將不定期依保險醫事服務機構所訂門診時段做人員及電話抽查其有無依所訂門診時段提供服務, 經電訪 3 次, 未依所訂門診時段提供服務且無具體原因者, 經保險人分區業務組函文通知改善 3 次, 而未改善者, 則依 ( 十 ) 違規處理 第 2 款辦理 11

37 ( 十 ) 違規處理 : 1. 如有違反本計畫第七點執行內容及方式第 ( 一 ) 項之第 1 2 款, 或第十點相關規範之第 ( 五 ) 項, 經通知改善而未改善者, 牙醫全聯會及保險人依違規情節輕重, 評估該保險醫事服務機構下年度執行資格 2. 如有違反本計畫第七點執行內容及方式第 ( 一 ) 項之第 3 款, 或第十點相關規範之第 ( 一 ) ( 七 ) ( 八 ) ( 九 ) 項, 經通知改善而未改善者, 由牙醫全聯會報請所轄保險人分區業務組或由保險人分區業務組自行核定即終止該保險醫事服務機構執行本計畫 3. 如無故休診兩星期者或請假休診兩個月 [ 請產假之負責醫師例外 ( 其產假期間比照 公務人員請假規則 之娩假日數 )] 者, 由牙醫全聯會轉請所轄保險人分區業務組終止該醫事服務機構執行本計畫 4. 如經牙醫全聯會及保險人分區業務組查察有違約並遭停止特約以上處分者, 自保險人第一次處分函所載之停約日起即停止執行本計畫 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) 因此款規定經保險人分區業務組停止執行本計畫者, 得於收到該函正本日起 30 日內, 敘明原因並檢附所需文件, 向保險人分區業務組提起申復 ( 十一 ) 計畫考核 : 依 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案執業計畫考核作業要點 ( 詳附件 6) 辦理 ( 十二 ) 以上規範如有未盡事宜, 經保險人與牙醫全聯會共同修訂後, 由保險人公告執行 十一 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 評選審查作業要點 ( 詳附件 7) 十二 執行報告 : 執行本計畫者除應每季以電子檔為原則提供執行情形之醫療報酬申請表 ( 附件 2-6) 予牙醫全聯會外, 於計畫執行結束或年度結束 10 日內檢送執行報告至牙醫全聯會 執行報告之格式及內容, 詳附件 8( 執行報告第三點自我評鑑 12

38 部分請依送審計畫書之內容及要項撰寫執行成果 ), 且所送之執行報告內容將做為下年度審查之依據 ; 另由牙醫全聯會將本計畫執行進度撰寫於執行報告及彙整執行成果撰寫於評核報告, 並於全民健康保險牙醫醫療給付費用總額研商會議報告 十三 本計畫之專款預算, 按季均分 當季預算若有結餘, 則流用至下季 ; 當季經費若超出預算來源時, 則先扣除本計畫 定額支付 後, 本計畫之 論次支付 第二項 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫 之 論次支付 核實申報之加成支付, 以浮動點值計算暫付, 且每點金額不高於 1 元 全年預算若有結餘, 則進行全年結算, 以全年預算扣除上述之 定額支付 後, 其餘支付項目皆採浮動點值計算, 且每點支付金額不高於 1 元 十四 原 102 年執行本計畫者, 若符合 103 年度本計畫公告之施行地區者, 其實施日期追溯至 103 年 1 月 1 日起, 至 103 年度本計畫公告實施日之次月止 十五 本計畫由保險人與牙醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修訂, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 13

39 第二項牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫一 依據 : 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果 二 目的 : 鼓勵牙醫師至牙醫醫療資源不足地區及山地離島巡迴醫療服務, 均衡牙醫醫療資源, 並提供一個有效 積極 安全的醫療體系, 期使全體保險對象獲得適當之牙醫醫療服務 三 實施期間 : 103 年 1 月 1 日至 103 年 12 月 31 日止 四 預算來源 : ( 一 )103 年度全民健康保險牙醫醫療給付費用總額中之 醫療資源不足地區改善方案 專款項目下支應, 全年經費為 280 百萬元 ( 二 ) 有關 核實申報 ( 加成前點數 ) 費用, 由牙醫總額一般服務部門預算項下移撥 2 億元, 預算按季均分, 以當區前一季浮動點值不低於 1 元支付, 當季預算若有結餘, 則流用至下季, 若當季預算不足時, 則採浮動點值結算 至第 4 季結算後, 若預算有餘額, 餘額回歸一般服務部門 五 執行地區 : 本計畫施行範圍, 詳如附件 9 六 執行目標及執行方式 : ( 一 ) 目標 : 1. 本年度以至少組成 18 個醫療團為目標 2. 本年度以至少設立 14 個社區醫療站為目標 3. 本計畫服務總天數以達成 6,000 天 總服務人次以達成 100,000 人次為目標 ( 二 ) 執行方式有二.. 1. 巡迴醫療服務 : 14

40 (1) 對象 : 以本計畫公告之牙醫醫療資源不足地區之國小及國中學童 教職員及當地民眾為服務對象 (2) 服務項目 : 進行全校集體口腔健康檢查 齲齒治療及治療後之維護, 並完成口腔檢查及醫療需求調查 ( 附件 12-2), 進而推展全鄉口腔公共衛生服務及疾病之預防 2. 社區醫療站 : (1) 設立於本計畫公告之牙醫醫療資源不足地區 (2) 由醫療團成員輪流排班, 以維持每週 3 至 6 天為原則, 進行當地或鄰近地區民眾之口腔健康維護, 進而推展全鄉口腔公共衛生服務及疾病之預防 ( 三 ) 巡迴醫療服務及社區醫療站之巡迴天數 時段 地點, 依執行本計畫之醫療團所列時間表為依據 ( 四 ) 保險人分區業務組得整合及協調規劃同鄉鎮西醫 牙醫及中醫巡迴地點及時段, 以方便民眾就醫 七 申請資格 : ( 一 ) 各縣市牙醫師公會 中華民國牙醫師公會全國聯合會 ( 以下稱牙醫全聯會 ) 所屬牙醫門診醫療服務審查執行會之各分區分會 教學醫院所組成之醫療團 ; 醫療團規模大小, 由當地牙醫師公會規劃 協調 ( 二 ) 所組成之醫療團成員應為牙醫全聯會會員, 且曾於全民健保特約醫事服務機構執業達 1 年 ( 含 ) 以上, 其 2 年內未曾有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一者 ; 前述違規期間之認定, 以保險人第一次發函處分之停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) 八 申請程序及須檢附之相關文件 : ( 一 ) 受理收件 : 自本計畫公告日起, 首次申請參與本計畫之醫療團或已核定之醫療團, 應將申請參與醫療團之醫師名單與異動之巡迴地點及醫師名單, 與申請書 計畫書書面資料 ( 格式及內容如附件 ), 以掛號郵寄至牙醫 15

41 全聯會受理收件, 並以電子檔為原則傳送備查 ( 二 ) 資料評估 : 牙醫全聯會收齊申請案件後, 於 45 個工作日內完成醫療團所提報巡迴地點及醫師之資料評估, 評估完成後 10 個工作日內函知所轄保險人分區業務組評估結果 ( 三 ) 審查結果 : 由保險人分區業務組收到牙醫全聯會所提報巡迴地點及醫師之評估結果 10 個工作日內函復醫療團核定結果 ; 經審查通過並收到核定函者, 依醫師法相關規定辦理後, 即可執行巡迴醫療服務 九 醫療費用申報 支付及審查 : ( 一 ) 支付原則 : 本計畫得依下列兩種方式之一申報費用 1. 核實申報 : 醫療費用需帶回執業登記醫事服務機構申報 每件醫療費用點數加計 2 成支付, 加成前點數由一般服務預算支應 ; 加成部分, 納入本方案專款支應, 每點金額以 1 元暫付, 餘依全民健康保險相關規定辦理 2. 核實加論次 申報: 醫療費用需帶回執業登記醫事服務機構申報 除依前述核實申報加成規定外, 符合下列資格者得依第 (2) 點採論次支付點數申報 (1) 資格 : 符合下列條件, 經牙醫全聯會評估通過並送所轄保險人分區業務組核定者, 即可申請此方式申報 二級無牙醫鄉 三級以上 ( 含 ) 之地區不在此限 : 該醫療團及所屬成員成立 1 年且無違規者 該醫療團申請前於該學校之口腔健康狀況及醫療需求調查表 ( 詳附件 12-2) 完成齲齒填補率達 80% 以上者 醫療團於 非學校 地區執行巡迴醫療業務時, 得依本計畫該施行地區之分級申報論次支付點數 提出申請時, 需附相關口腔公共衛生計劃, 並於該單位每 2 個月至少執行 1 次口腔衛生服務 (2) 依下列施行地區分類之級數, 申報論次支付點數 : 1 每次服務每小時 : 二級地區支付 1,500 點 三級地區支付 2,400 點 四級地 16

42 區支付 3,400 點 ; 本支付點數包括車馬費 材料費及各種風險分擔醫療費用, 每點金額以 1 元暫付 另若為離島院所至同一縣市離島地區執行巡迴醫療服務, 位於該離島的本島者及船程 20 分鐘內者 ( 不含包船 ), 其論次支付點數以三級地區計算 2 巡迴醫療服務時數之計算 : 每診次以 3 小時為限 ; 二至三級地區每天以 6 小時為限 ; 四級地區每天以 9 小時為限, 惟第 7 小時之後, 以三級地區 ( 每小時 2400 點 ) 支付 如經牙醫全聯會及保險人通過者, 第 7 小時之後仍以四級地區 ( 每小時 3400 點 ) 支付, 惟需包船前往的離島地區不在此限 跨分區執行巡迴醫療服務時, 得申報論次支付點數, 且以原施行地區之分級多加一級申報, 至多四級 ( 二 ) 申報規定 : 口腔衛生推廣及巡迴醫療服務執行完成後, 檢附下列申報表單資料連同門診費用申報, 於次月 20 日前寄至所轄保險人分區業務組核定, 另口腔衛生推廣每月至多單獨申報一次 1. 申報表單 : (1) 巡迴醫療報酬申請表 ( 附件 11-1): 本申請表應於費用申報時, 另置於信封內, 並於信封上註明 申請牙醫門診總額專款專用醫療報酬, 另將影本寄所屬醫療團公會, 並以電子檔為原則傳送所屬醫療團公會彙整備查 (2) 巡迴醫療團月統計資料及排班表 ( 附件 11-2): 影本寄所屬醫療團公會, 並以電子檔為原則傳送所屬醫療團公會彙整備查 (3) 牙醫巡迴醫療服務執行表格 ( 附件 11-3): 請詳細填寫表格資料, 如有需要說明處, 請於表格空白部分填寫 (4) 巡迴醫療之日工作紀錄表 ( 附件 11-4), 另將影本寄所屬醫療團公會留存備查 (5) 彩色照片 ( 可彩色列印 ): 申請論次費用者, 每一診次檢附執行巡迴醫療服務彩色照片三張 附日期 ( 17

43 不可手寫 ) 服務醫師 巡迴地點 施行狀況且照片內容與申報時所勾選之服務項目相符, 如有不符合照片規定或無法辨識者, 則核減該診次論次費用 (6) 醫事人員報備支援申請書 2. 以學校及所屬之村 部落為單位 3. 服務量管控 : (1) 各醫療團需於年度計畫開始之前, 將全年該醫療團各巡迴點之預計總申報點數報請牙醫全聯會評估, 且全年總申報點數不得超過評估結果之額度 (2) 每月平均每 1 診次申報點數以不超過 2 萬點為限 ( 不含論次 ), 超過 2 萬點的部分不予支付 (3) 每位醫師每月巡迴醫療服務診次以不超過 12 次為原則 (4) 每位醫師每月申報本項服務總點數以 24 萬點為限 ( 不含論次給付 ), 若申報總點數超過 24 萬點, 則超過 24 萬點的部份不予支付 (5) 四級地區不在此限 ( 三 ) 申報與審查 : 1. 依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法等相關規定辦理醫療費用申報 審查及核付事宜 2. 門診醫療費用點數申報格式點數清單段之欄位 IDd1 案件分類 請填報 14( 牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 ), 欄位 IDd4 特定治療項目代號( 一 ) 請填報 F3( 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴醫療服務 - 巡迴醫療團 ) 或 FT( 社區醫療站 ), 餘按門診醫療費用點數申報格式規定填寫, 惟所附資料與申報不符或缺件得核刪費用, 如照片與規定之執行照片條件不符合, 則核減該診次論次費用 3. 巡迴醫療須配合健保卡相關作業 ; 巡迴點應備讀卡機依照規定上傳就醫資料, 若巡迴點無法連線者, 經保險人分區業務組確認評估後, 以專案申請方式執 18

44 行巡迴醫療服務 另依全民健康保險醫療辦法第三條第一項規定, 保險對象均應繳驗保險憑證 ( 即稱健保卡 ), 其相關作業流程與辦理原則詳如附件 4 及附件 5 如有已加保未領到卡 遺失及毀損換發等未及領卡情事, 需填具全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊 ( 附件 2-9), 並由醫療院所自存備查, 毋須寄所轄保險人分區業務組 未依健保卡相關作業, 經保險人審核, 不符資格者, 不予支付 註 : 巡迴醫療地點如為學校, 得檢附學校證明文件, 供保險人分區業務組查證用 4. 本計畫依現行部分負擔規定辦理 屬全民健康保險法第四十三條第四項所訂醫療資源缺乏地區條件之施行地區, 依全民健康保險法施行細則第六十條規定, 部分負擔得予減免 20% 5. 本計畫服務量不列入門診合理量計算 6. 本計畫不列入 103 年度全民健保牙醫門診總額品質保證保留款實施方案 計算 十 相關規範 : ( 一 ) 巡迴醫療團應依申請計畫書所列之巡迴地點及醫師名單進行巡迴服務, 相關訊息由牙醫全聯會及保險人建置並維護於所屬網站, 供民眾查詢 ; 巡迴醫療團, 如有變更或增減巡迴地點及牙醫師名單則於前月 25 日之前, 以書面函報牙醫全聯會, 並由牙醫全聯會函送相關名單予所轄保險人分區業務組核定 ( 二 ) 執行巡迴醫療服務時, 至少須具有平躺的檢查床, 或能支撐頭部且可調整椅背之檢查躺椅 ( 角度至少可調整至 45 度 ), 替代牙科治療台使用 ( 三 ) 每月的診療時段 地點服務醫師應由醫療團於前月月底之前, 以書面函送至當地衛生主管機關 所轄保險人分區業務組 牙醫全聯會 巡迴點 ( 學校或衛生所 ) 及服務醫師, 並委請衛生所 村里長辦公室張貼巡診時間表於明顯處 如未依訂定之時段 地點及服務醫師作巡迴服務, 則不予支付費用 註 : 四級地區因氣候因素或特殊交通困難, 導致未依原先訂定之時段作巡迴 19

45 服務, 不在此限 ; 但應於當月月底申報次月的診療時段 地點及服務醫師時, 併同補報備更改之時段 ( 四 ) 巡迴醫療時段若有異動, 應由巡迴醫療團所屬公會填寫巡迴時段異動表 ( 附件 11-5), 並於前一月 15 日前送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組備查 ( 五 ) 醫療團需於每月 25 日前統計該醫療團前月巡迴醫療報酬申請表 ( 附件 11-1) 及統計資料及排班表 ( 附件 11-2), 並以書面函送牙醫全聯會及所轄保險人分區業務組 如連續 3 個月未繳交者 或實際診療診次與報備診次之執行率低於 85% 者, 得經牙醫全聯會或所轄分區業務組重新評估後, 由牙醫全聯會報請所轄保險人分區業務組或由保險人分區業務組自行核定, 即終止該醫療團執行本計畫 ( 六 ) 醫療團得負責巡迴點之口腔衛生教育推廣工作, 並配合當地公會口腔衛生活動 ( 七 ) 本計畫執行期間, 巡迴醫療團應對所屬服務醫師做品質審查及工作考核, 且由牙醫全聯會舉辦不定期訪視 負責醫師應協商各項行政事務及團隊管理, 如有違反健保相關法規及前開之規範, 牙醫全聯會及保險人得作為據以評估該醫療團下年度是否參與本計畫之重要依據 ( 八 ) 管控原則 : 由牙醫全聯會辦理巡迴醫療服務訪視, 其訪視結果依下列方式處理 : 1. 訪視時如發現醫事服務機構疑有不實申報情形, 牙醫全聯會得提報保險人依全民健康保險相關法規處理 2. 訪視結果之齲齒填補與病歷記載相符度未達 90% 者, 牙醫全聯會得提報醫療團輔導處理 3. 訪視結果之齲齒填補與病歷記載相符度未達 80% 者, 牙醫全聯會得報請保險人停止該醫師參與本計畫, 並抽查該醫療團其他巡迴點進行檢討 ( 九 ) 醫療團或所屬服務醫師, 如經保險人予以停止特約以上處分者, 自保險人第一次處分函所載停約日起即停止執行本計畫 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行 20

46 或申請暫緩處分者 ) 因此款規定經保險人分區業務組停止執行本計畫者, 得於收到該函正本日起 30 日內, 敘明原因並檢附所需文件, 向保險人分區業務組提起申復 ( 十 ) 巡迴醫療服務之醫療團 ( 牙醫師 ) 應將 全民健保牙醫醫療巡迴服務 之標誌或海報及看診日期 時間, 揭示於明顯處 ( 十一 ) 參與本計畫醫事人員於執行巡迴醫療服務前, 應依相關規定向當地衛生主管機關報備 ( 藥事人員應向保險人分區業務組報備同意 ) ( 十二 ) 以上規範如有未盡事宜, 經保險人與牙醫全聯會共同修訂後, 由保險人公告執行 十一 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 評選審查作業要點 ( 如附件 7) 十二 執行報告 : ( 一 ) 執行本計畫之巡迴醫療團應於計畫執行結束或年度結束 10 日內檢送執行報告 ( 附件 12-1) 及學童口腔健康狀況調查統計表 ( 附件 12-2) 至牙醫全聯會, 牙醫全聯會以電子檔為原則, 提供保險人分區業務組彙整執行情形 ( 附件 12-3) 之統計報表 如逾期 30 日未繳交者, 則停止參與本計畫 ( 二 ) 執行報告第十一點自我評鑑部分請依送審計畫書之內容及要項撰寫執行成果, 且所送之執行報告內容將做為下年度審查之依據 ; 另由牙醫全聯會將本計畫執行進度撰寫於執行報告及彙整執行成果撰寫於評核報告, 並於全民健康保險牙醫醫療給付費用總額研商會議報告 十三 本計畫之專款預算, 按季均分 當季預算若有結餘, 則流用至下季 ; 當季經費若超出預算來源時, 則先扣除第一項 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 之 定額支付 後, 第一項 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 之 論次支付 本計畫之 論次支付 核實申報之加成支付, 以浮動點值計算暫付, 且每點金額不高於 1 元 全年預算若有結餘, 則進行全年結算, 以全年預算扣除上述之 定額支付 後, 其餘支付項目皆 21

47 採浮動點值計算, 且每點支付金額不高於 1 元 十四 原 102 年執行本計畫者 ( 含醫療團及參與巡迴服務之牙醫師 ), 若原巡迴服務施行地區符合 103 年度本計畫公告之施行地區者, 其實施日期追溯至 103 年 1 月 1 日起, 至 103 年度本計畫公告實施日之次月底止 十五 本計畫由保險人與牙醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修訂, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 22

48 第三項全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足且點值低地區獎勵計畫一 依據 : 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果 二 實施目的 : 全民健康保險牙醫門診總額支付制度之六分區因點值不同, 致某些分區內特殊醫療資源艱困及利用困難 ( 不便 ) 地區長期點值低落, 進而影響當地民眾就醫權益, 為提升當地牙醫醫療資源照護情形, 特訂定本計畫 三 預算來源 : 103 年度全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額 一般服務 項下, 全年移撥 5,000 萬元, 按季各移撥 1,250 萬元 四 實施時程 : 103 年 1 月 1 日起至 103 年 12 月 31 日止 五 實施對象 : 隸屬於適用鄉鎮之牙醫門診特約醫事服務機構 ( 以下稱保險醫事服務機構 ), 結算當季內 ( 第 1 季為 月 ; 第 2 季為 月 ; 第 3 季為 月 ; 第 4 季為 月 ), 該保險醫事服務機構每月醫療費用已辦理第一次暫付且無本方案第八點所列情形者 六 適用鄉鎮 : 篩選條件如下 : ( 一 ) 每點支付金額小於 1 元之分區 : 戶籍人數小於 40,000, 其醫師人口比低於 1.. 4,500 且人口密度每平方公里低於 1,000 之鄉鎮, 或該分區醫師人口比低於 1:10,000 之鄉鎮 ( 二 ) 每點支付金額小於 1 元之分區, 不符合前款但為離島地區之鄉鎮, 因特殊醫療性質均得納入適用鄉鎮 ( 三 ) 依上開條件所列適用鄉鎮名單詳附件 13 七 獎勵與分配方式.. 23

49 ( 一 ) 獎勵方式屬於實施對象之保險醫事服務機構納入該季結算之申報醫療點數 ( 含送核 補報案件 ), 每位醫師每月在 50 萬點 ( 含 ) 以下之點數, 以該區前一季平均點值計算, 每點支付金額最高補至 1 元 ( 結算年度與季別 :103 年第 1 季至 103 年第 4 季 ) ( 二 ) 分配方式 1. 本預算按季均分與結算, 每點支付金額最高補至 1 元 季預算若有結餘, 則流至次季繼續支用 ; 全年預算若有結餘, 則依 100 年第 4 季人口風險因子 (R 值 ) 分配回歸一般服務費用總額 季預算若有不足, 則依其該季符合條件之申報醫療點數, 計算每點獎勵金額 2. 核算基礎 : (1) 醫療點數指納入該季結算之申報總醫療點數 ( 含部分負擔 送核與補報案件 ) (2) 下列項目費用, 不列入計算.. 1 案件分類為 14 16, 屬專款專用之試辦計畫項目 2 預防保健案件 ( 案件分類為 A3) 3 職災代辦案件 ( 案件分類為 B6) 4 特定治療項目代號 ( 一 ) 為 G9 山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 八 醫事服務機構有下列情形之一者, 不予核發 : ( 一 ) 執行牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫者 ( 二 ) 違規情事可歸因於牙醫相關部門, 經全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 於本計畫實施前五年 (98 年至 102 年 ) 至當年 (103 年 ) 結算前一季期間, 查有依 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 處以停止特約 1 個月 ( 含 ) 以上處分者 ( 以第 1 次處分函所載停約日為依據 ) ( 三 ) 本計畫實施前一年 (102 年 ) 至當年 (103 年 ) 結算前一季期間, 經牙醫門診醫療服務六區審查分會輔導後自動繳回點數達 5 萬點 ( 含 ) 以上者 24

50 ( 四 ) 本計畫實施前一年 (102 年 ) 醫事服務機構平均月初核核減率在全國 90 百分位以上者 ( 不包含申復及爭議審議 ) 醫事服務機構平均月初核核減率 = 醫事服務機構每月初核核減率之合計 / 醫事服務機構核定月數 九 其他事項 : ( 一 ) 本計畫辦理核發作業後, 若有未列入本計畫核發名單者, 可提出申復等行政救濟事宜, 案經保險人審核同意列入核發者, 其核發金額將自當時結算之當季全國牙醫門診總額一般服務項目預算中支應 ; 核發金額以同意核發當季獎勵之每點支付金額計算 ( 二 ) 本計畫經保險人與中華民國牙醫師公會全國聯合會共同研訂後, 送費協會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修訂, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 25

51 [ 附件 1] 103 年度全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 - 執業服務計畫施行地區一覽表 保險人業務組 臺北 北區 中區 縣市 新北市 宜蘭縣金門縣連江縣 新竹縣 苗栗縣 台中市南投縣 鄉鎮區 分類保險人縣分類保險人縣分類鄉鎮區鄉鎮區級數業務組市級數業務組市級數 石碇區 * 2 番路鄉 * 2 壽豐鄉 * 2 平溪區 * 2 嘉阿里山鄉 3 花豐濱鄉 2 貢寮區 2 義大埔鄉 2 蓮瑞穗鄉 3 坪林區 * 2 縣東石鄉 * 2 縣萬榮鄉 3 烏來區 * 2 六腳鄉 * 2 卓溪鄉 3 石門區 * 2 左鎮區 2 綠島鄉 * 4 南區員山鄉 * 2 南化區 2 蘭嶼鄉 * 4 大同鄉 3 台龍崎區 2 延平鄉 * 3 東區南澳鄉 3 南七股區 2 卑南鄉 2 烈嶼鄉 * 4 市將軍區 * 2 台鹿野鄉東 2 烏坵鄉 4 北門區 * 2 縣海端鄉 3 北竿鄉 4 田寮區 * 2 東河鄉 2 莒光鄉 4 六龜區 2 長濱鄉 3 東引鄉 4 高杉林區 * 2 大武鄉 3 五峰鄉 3 雄甲仙區 2 達仁鄉 3 橫山鄉 * 2 市桃源區 4 尖石鄉 * 3 那瑪夏區 4 北埔鄉 2 茂林區 3 峨嵋鄉 * 2 三地門鄉 3 三灣鄉 * 2 霧台鄉 4 南庄鄉 * 2 瑪家鄉 * 3 獅潭鄉 2 竹田鄉 * 2 造橋鄉 * 2 泰武鄉 3 頭屋鄉 * 2 來義鄉 * 3 高屏泰安鄉 * 3 崁頂鄉 2 屏西湖鄉 * 2 新埤鄉 * 2 東石岡區 1 佳冬鄉 2 縣和平區 * 4 枋山鄉 2 ( 梨山地區 ) 中寮鄉 2 春日鄉 3 信義鄉 * 3 獅子鄉 3 牡丹鄉 3 滿洲鄉 2 澎望安鄉 * 4 湖七美鄉 4 縣白沙鄉 * 4 湖西鄉 3 * 係指延續 91~102 年計畫至 103 年繼續施行鄉鎮, 共 35 位執業醫師 26

52 [ 附件 2-1] 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫門診 / 巡迴時段異動表 ( 一 ) 原門診時段 : 年 月合計 天 小時 / 週 一二三四五六日 上午時間下午時間晚上時間 ( 二 ) 新門診時段 : 年 月起合計 天 小時 / 週 一二三四五六日 上午時間下午時間晚上時間 ( 三 ) 新增或取消巡迴診療時段 : 巡迴日期 ( 星期 ) 新增巡迴診療時段 巡迴時段 巡迴鄉鎮 巡迴地點 巡迴日期 ( 星期 ) 取消巡迴診療時段 巡迴時段 巡迴鄉鎮 巡迴地點 執業地點 : 縣 鄉鎮區診所名稱 : 牙醫診所 醫事機構代號 : 執業醫師簽名 : 印 印 日期 : 中華民國 年 月 日 備註 : 本表應於異動或休診前月十五日之前送至牙醫全聯會及保險人分區業務組備查 27

53 [ 附件 2-2] 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫執業醫師休診單本人 : ( 姓名 ) 因 ( 事由 ) 將於 年 月 日 時起至 年 月 日 時止休診合計 月 天 小時 門診補班, 於 月 日 時起至 月 日 時止 月 日 時起至 月 日 時止 月 日 時起至 月 日 時止 月 日 時起至 月 日 時止合計 天 小時 執業地點 : 縣 鄉鎮區 診所名稱 : 牙醫診所 醫事機構代號 : 執業醫師簽名 : 印 印 日期 : 中華民國 年 月 日 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫休診及補班規範 : 1. 依本計畫之第七項執行內容及第十項相關規範辦理 2. 本休診單應於事前向牙醫全聯會及保險人分區業務組備查並完成書面手續 ; 如遇臨時或突發事由, 得於事前向牙醫全聯會及保險人分區業務組以電話或傳真報備, 並於三日內完成書面手續 3. 門診補班可於休診日前 後辦理, 但限於當月完成 且補班天數及時數應和請假天數及時數相同 4. 跨月休診, 應於當月個別補班 ; 如遇臨時或突發事由於月底最後三日, 得於下個月前三日補班完成 28

54 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 [ 附件 2-3] 執業地點門診服務 及 牙醫巡迴醫療服務 年 月 上午時間 下午時間 晚上時間 門診時段 口腔衛生推廣 巡迴醫療 月申請表 預定時段表 合計 : 共 小時 一二三四五六日 執業地點 : 縣 鄉鎮區 診所名稱 : 牙醫診所 印 醫事機構代號 : 執業醫師簽名 : 印 日期 : 中華民國 年 月 日註 : 1. 請於表格中同時填寫該月之 門診時段 及 口腔衛生推廣 服務及 巡迴醫療 服務時段 2. 負責醫師執行巡迴醫療服務應於醫療院所報備門診服務之時段以外, 如為時段內則應填寫執業醫師休診單, 並另行補班 3. 支援醫師支援該醫療院所執行巡迴醫療服務, 不受門診時段限制, 但均應依相關規定向當地衛生主管機關報備 4. 每月 月申請表 應於前月十五日前以書面送至牙醫全聯會申請該月巡迴次數, 該月巡迴次數如經牙醫全聯會評估需另專案提報者, 則由牙醫全聯會將相關資料函送保險人分區業務組核定 5. 保險人分區業務組於執行當月之次月二十日前檢核申請表 執行表等相關資料, 如有未附齊全者, 將無法核撥費用, 但仍接受補件 29

55 [ 附件 2-4] 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫巡迴點統計表 執業診所名稱 : 醫事機構代號 : 印 印 執業醫師 : 日期 : 年月, 共計診次 鄉鎮區級數巡迴點 ( 村. 部落. 學校等 ) 巡迴點地址巡迴點負責人負責人聯絡電話預計巡迴日期 * 每月應於前月十五日連同月申請表以書面函送至牙醫全聯會申請該月巡迴次數, 該月巡迴次數如經牙醫全聯會評估需專案提報者, 應由牙醫全聯會將相關資料函送保險人分區業務組核定 30

56 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 [ 附件 2-5] 牙醫巡迴醫療服務 臨時申請表 本人 ( 姓名 ) 於 年 月 日 時起 至 時止, 合計 小時於 ( 地點 ) 執行 ( 一 ) 一般治療 ( 二 ) 溝隙封劑與預防性樹脂填充使用 ( 三 ) 口腔衛生推廣服務 A. 正確刷牙及牙線指導 B. 含氟漱口水指導 C 成人口腔癌篩檢 D. 家戶訪視及口腔疾病和衛生檢查 E 參與並配合當地社區的總體健康營造活動 F. 口腔衛生及疾病防制說明會 執業地點 : 縣 鄉鎮區 服務醫師 : 簽名 負責醫師 : 簽名 醫事機構名稱 : 印 註 : 1. 負責醫師執行此項服務應於醫療院所報備門診服務之時段以外, 如為時段內則應填寫執業醫師休診單, 並另行補班 2. 支援醫師支援該醫療院所執行此項服務, 不受門診時段限制, 但均應依相關規定向當地衛生主管機關報備 3. 此申請表應於執行前, 以傳真或書面函向牙醫全聯會及保險人分區業務組申請核准 4. 保險人分區業務組於執行當月之次月二十日前檢核申請表 執行表等相關資料, 如有未附齊全者, 將無法核撥費用, 但仍接受補件 31

57 [ 附件 2-6] 編號 全民健康保險牙醫門診總額專款專用醫療報酬申請表 ( 執業點用 ) 執行巡迴醫療服務論次費用 受理日期 醫事服務機構名稱 本頁小計 總 表 請領人姓名 項目 支付別 P22001 P22002 P22003 P22004 總計 請領人身分字號 申請次數 受理編號 醫事服務機構代號 支付別日期地點 服務時數 服務時間 ( 小時 ) 診療人次申請金額核減額核定額 診療人次每時申請金額申請金額總數核減時數核減金額核定時數核定金額 年月頁數 : 第頁共頁 負責醫師姓名 : 醫事服務機構地址 : 電話 : 印信 : 一. 編號 : 每月填送均自 1 號起編 總表欄 : 於最後一頁填寫 二 診療人次 : 填寫當次診療之人次 ( 不含口腔衛生推廣服務 ) 三 支付別 : 執業計畫之巡迴醫療服務 ( 時段以外 ): P22002 每次服務每小時二級 1500 點 P22003 每次服務每小時三級 2400 點 P22004 每次服務每小時四級 3400 點 ; 二 三級每天以 6 小時 四級每天以 9 小時, 且第 7 小時之後以三級地區 ( 每小時 2400 點支付 ) 離島需包船地區不在此限, 經牙醫全聯會核准者, 第 7 小時仍以四級地區 ( 每小時 3400 點 ) 支付 四 地點 : 請填至村里或學校名稱 五. 填寫時請依同一支付別集中申報, 同一請領人姓名亦應集中申報 本申請表應於次月二十日前連同門診費用申報寄保險人分區業務組, 惟請另置於信封內, 並於信封上註明 申請牙醫門診總額專款專用醫療報酬 填表日期年月日 一式三聯 第一聯 : 送保險人分區業務組 第二聯 : 送中華民國牙醫師公會全國聯合會 第三聯 : 送醫療院所自行留存 32

58 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業醫師 巡迴醫療服務日工作紀錄表 醫師簽章 : [ 附件 2-7] 執業點用 姓名生日 身分證統一編號 聯絡電話 治療項目日期點數上下部位健保代號月 / 日午午 晚上 巡迴地點 備註 合計備註 : 巡迴地點請填縣市 鄉鎮區 村里或國小名稱 一式三聯 : 第一聯送保險人分區業務組 第二聯 : 送中華民國牙醫師公會全國聯合會 第三聯醫療院所自行留存 33

59 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 牙醫巡迴醫療服務 執行表 [ 附件 2-8] 申請日期 : 年月日 醫事機構名稱 : 醫事機構代號 : 服務地點 縣 鄉村 國小 地址 : 執業點用 執行日期 年 月 日 時 分至 時 分 合計 小時 服務對象 服務項目 : 成人 國小學童 幼稚園學童服務人數 人 ( 一 ) 一般治療 ( 二 ) 溝隙封劑與預防性樹脂填充使用 ( 三 ) 口腔衛生推廣服務 A. 正確刷牙及牙線指導 B. 含氟漱口水指導 C 成人口腔癌篩檢 D. 家戶訪視及口腔疾病和衛生檢查 E 參與並配合當地社區的總體健康營造活動 F. 口腔衛生及疾病防制說明會 服務醫師姓名 醫事機構名稱 簽名 印 附註 : 1. 口腔衛生推廣服項目每月至多申報一次 2. 執行照片三張 3. 連同服務報酬申請表及事前申請同意函分送所屬本保險人分區業務組 34

60 全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊 特約醫療院所名稱 : 特約醫療院所代號 : [ 附件 2-9] 就醫日期就醫類別姓名出生日期身分證統一編號聯絡電話無卡原因 門 急診 住院 門 急診 住院 門 急診 住院 門 急診 住院 門 急診 住院 註 :1. 本表由醫療院所自存備查, 不需再寄送至保險人分區業務組 2. 本表請院所自行印製使用 公 : 宅 : 手機 : 公 : 宅 : 手機 : 公 : 宅 : 手機 : 公 : 宅 : 手機 : 公 : 宅 : 手機 : 已加保未領到卡 遺失 毀損換發期間 20 歲以下兒少 懷孕婦女 已加保未領到卡 遺失 毀損換發期間 20 歲以下兒少 懷孕婦女 已加保未領到卡 遺失 毀損換發期間 20 歲以下兒少 懷孕婦女 已加保未領到卡 遺失 毀損換發期間 20 歲以下兒少 懷孕婦女 已加保未領到卡 遺失 毀損換發期間 20 歲以下兒少 懷孕婦女 35

61 [ 附件 3-1] 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 一 姓名 : 二 身分證統一編號 : 三 牙醫師證號 : 四 各級公會資歷 ( 請簡列三項 ): ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) 申請書 五 對牙醫界活動參與及貢獻 ( 國內 外, 山地離島偏遠地區醫療, 口衛服務, ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) 社區醫療服務等 )( 請簡列三項 ) 六 聯絡電話 :( ) 七 聯絡地址 : 八 執業地點 : 縣鄉鎮區 九 預定執業時間 : 年月 十 診所名稱 : 十一 原服務醫療院所地點.. 縣 ( 市 ) 市 ( 鄉鎮區 ) 十二 原服務醫療院所名稱 : 36

62 十三 門診服務時間 ( 請填寫門診時段 ): 共 小時 / 週 星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日 上午時段下午時段晚上時段 十四 巡迴醫療服務 服務時間共 小時 / 週星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日上午時段下午時段晚上時段 十五 請據實詳填是否違反醫師法 醫療法或健保等相關法規之情事 : 十六 各地方公會及分區審查執行會意見 ( 請勿填寫 ): 37

63 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 計畫書內容 [ 附件 3-2] 一 前言 : 請敘述執業動機, 包括執業地點之牙醫醫療資源提供情況 口腔問 題狀況等 二 目的 : 分點具體列述執業所要達成之目標 三 執業地區現況分析 : 請依下列項目分別具體列述相關內容 ( 一 ) 執業地區及人口分布 : 請竭盡所能具體詳述執業服務之地區分布情形及 面積 戶籍人口數及其性別年齡別分布情形 外流人口比率 納保人口 數及納保率等相關資料 項目 ( 二 ) 地理環境概況及交通情形 : 請簡要敘述執業服務地區地理環境概況 ( 檢 附簡要地圖更佳 ) 當地對外交通情形 當地距最近牙醫醫療服務所需 車程時間等, 並附上 3 張照片供參 ( 三 ) 醫療需求情形 : 請詳述執業地區之牙醫醫療服務使用狀況 口腔衛生保 健狀況 齲齒率 就醫率等相關情形 ( 四 ) 請檢附執業地點鄉公所執業推薦函 四 執行計畫 : 人口面積村落學校數 ( 國中 小學 ) 醫療人力資源 : 請詳述醫事人力 門診服務時間等情形 五 評估預期效益 : 請詳述執業服務預期將對該地區達成之效益, 並表列各項 預定達成指標 六 書寫格式 : 以 word 形式建檔,A4 版面, 由左而右, 由上而下,( 標 ) 楷 書 14 號字型, 橫式書寫 內容 38

64 [ 附件 4] 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案之過卡困難 作業流程圖 牙醫師至巡迴點提供 診療服務 民眾在現場無健保卡 有帶健保卡 1. 先行就醫 2. 填具 全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊 3. 由醫療院所自存備查, 毋須寄送所轄保險人分區業務組 配合健保卡上線作業相關規定辦 理 保險人分區業務組協助未納保民 眾申請紓困基金 / 健保費分期繳 納, 提高納保率 39

65 [ 附件 5] 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案之過卡困難 作業辦理原則 健保卡狀況能否給予治療能否申報附帶條件及建議 有健保卡, 可過卡有健保卡, 無法過卡 ( 硬體設備限制 ) 可可無 可 可 巡迴醫療須配合健保卡上線作業相關規定如下 : 1. 使用具電池的連線型讀卡機, 外出前可先於院內進行開機認證後, 再攜帶外出使用 2. 除特約醫療院所日常使用的連接健保醫療網線路外, 另外申請一組連接 健保醫療網 的撥接帳號, 攜帶筆記型電腦 連線型讀卡機或單機獨立型讀卡機, 赴外地時就近商借電話線路連線, 以撥接方式進行開機認證 3. 若上述方案均不可行, 始列為異常狀況處理, 於費用申報時填寫就醫序號異常代碼 F000 申報 沒帶卡 可 可 倘有特殊原因未攜帶健保卡者, 依規定填具 全民健康保險特約醫療院所例外就醫名冊 後同意以健保身分就醫, 就醫序號以特定代碼 C001 申報 特約醫療院所應將 例外就醫名冊 自存備查, 毋須寄送所轄保險人 分區業務組 40

66 [ 附件 6] 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 執業計畫考核作業要點 一 前言牙醫醫療資源不足地區執業計畫自 91 年實施以來, 目前已有 30 餘個 牙醫醫療資源不足地區 申請通過並已執行, 如何符合以當地居民口腔健康為中心, 提供一個有效 積極 安全性的醫療體系, 一直是牙醫全聯會在計畫實施所要努力的, 在兼顧醫事管理和人性管理之下, 須訂定一個具鼓勵性質, 但又不會忽視該區居民就醫權利及醫療品質的要點 二 對象 1. 本執業計畫之醫師, 且執業滿 1 年 2. 本執業計畫之醫師, 曾被民眾投訴或申報狀況異常 3. 上年度執業考核結果列為觀察或輔導之醫師 4. 由牙醫門診醫療服務審查執行會之各分會或保險人分區業務組提報需考核之醫師 ( 含新參與本計畫者 ) 三 考核人員實地考核成員 : 包括保險人分區業務組及牙醫全聯會相關人員 四 考核方式符合對象條件之診所, 由牙醫全聯會配合保險分區業務組訂定時間至考核診所, 並於考評前 1 個月發函通知院所, 次月將辦理實地考核作業 五 考核辦法 : ( 一 ) 應依地理位置 道路便利 人口和部落多少分佈就執行困難度及需求度評核 : 1. 人口多 道路便利平地鄉鎮 2. 山地或平地偏遠鄉鎮 3. 山地艱困及離島鄉鎮 ( 二 ) 考核評分表如後 ( 含實地考核評分表 民眾滿意度調查表及電話考評表 ) 六 綜合討論及評分 1. 特優 :90 分以上 2. 優 :80 分以上 3. 良 :70~79 分 4. 輔導 :60~69 分, 分區輔導一季, 要求改善, 並提出改善計畫書, 覆核未達 70 分者即停止執行本計畫 5. 終止合約 :59 分以下者, 立即停止執行本計畫 6. 連續兩年考核結果列為輔導, 即停止執行本計畫 41

67 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案執業計畫實地考核評分表一 基本資料執業鄉鎮 : 縣市鄉鎮區診所醫師二 評分項目 ( 共 100 分 ) ( 一 ) 診所外在環境評核 ( 共 8 分 ) 1 執業地點是否為該鄉道路便 利 人口集中之地 非常便利 (2 分 ) 尚可 (1 分 ) 不便利 (0 分 ) 2 診所招牌是否明顯 清楚 明顯 (2 分 ) 尚可 (1 分 ) 不明顯 (0 分 ) 3 門前告示是否明確標示診療科 目 時段 明確 (2 分 ) 尚可 (1 分 ) 不明確 (0 分 ) 4 居所和診所的距離 接近 (2 分 ) 尚可 (1 分 ) 遙遠 (0 分 ) ( 二 ) 診所內部設備 環境評核 ( 共 7 分 ) 1 基本設施 診療器材之完備註 :( 須為可正常使用 ) 具備 9 項右列設備 (3 分 ) 右列設備缺一項者 (1 分 ) 右列設備缺兩項者 (0 分 ) 3 室內環境及診療動線: 乾淨 明亮, 診療動線流暢 基本設施包括 : (1) 牙科治療台 (2) 高慢速機頭 (3) 空壓機 (4)x 光機 (5) 電腦及週邊設備診療器材包括 : (1) 牙體復形 (2) 口腔外科 (3) 根管治療 (4) 洗牙機 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 優良 (2 分 ) 尚可 (1 分 ) 待改進 (0 分 ) 4 是否聘用牙醫助理 一名且具備證照 (2 分 ) 一名 (1 分 ) 無 (0 分 ) 42

68 ( 三 ) 是否合乎牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 ( 共 27 分 ) 1 硬體設備(6 分 ) (1) 具有適當之洗手設備 (2) 良好之通風空調系統 (3) 器具滅菌設備 2 軟體部分(21 分 ) (1) 病歷首頁中全身病史登載完整 (2) 醫師及助理人員穿戴防護裝置 (3) 開診前及結束後應作管道消毒 (4) 醫療廢棄物與毒性廢棄物依法分類 貯存與處理 (5) 浸泡器械的清毒藥水乾淨並在有效期限內 (6) 診所依感染控制 SOP 作業, 製訂消毒流程表及紀錄表且登載完整 (7) 滅菌後器械之包裝存放應無再污染之虞 是 (2 分 ) 否 是 (2 分 ) 否 完整 (2 分 ) 尚可 (1 分 ) 待改進 非常完整 (3 分 ) 完整 (2 分 ) 普通 (1 分 ) 不完整 (0 分 ) 非常完整 (3 分 ) 完整 (2 分 ) 普通 (1 分 ) 不完整 (0 分 ) 非常完整 (3 分 ) 完整 (2 分 ) 普通 (1 分 ) 不完整 (0 分 ) 非常完整 (3 分 ) 完整 (2 分 ) 普通 (1 分 ) 不完整 (0 分 ) 非常完整 (3 分 ) 完整 (2 分 ) 普通 (1 分 ) 不完整 (0 分 ) 非常完整 (3 分 ) 完整 (2 分 ) 普通 (1 分 ) 不完整 (0 分 ) 非常完整 (3 分 ) 完整 (2 分 ) 普通 (1 分 ) 不完整 (0 分 ) ( 四 ) 巡迴醫療執行狀況評核 ( 共 8 分 ) 1 執行時段符合計劃規定, 並按時執行 2 每月至多申報一次 口腔衛生推廣 其成效? 3 巡迴醫療每週服務地點是否適當? 4 巡迴醫療的診療設備及牙材 是 (2 分 ) 是 (2 分 ) 是 (2 分 ) 是 (2 分 ) 否 否 否 否 43

69 ( 五 ) 執業內容 - 專業考核 ( 共 30 分 ) 執業醫師簽名 : 1 診療項目 ( 質 ) 是否符合當地醫療需求 (15 分 ) (1)OD 案件申報點數占率 + 牙周案件申報點數占率 (2)Endo 案件申報點數占率 55% (4 分 ) 50~55% (3 分 ) 45~50% (2 分 ) 40~45% (1 分 ) <40% (0 分 ) 10% (6 分 ) 8~10% (5 分 ) 6~8% (4 分 ) 4~6% (3 分 ) 2~4% (2 分 ) <2% (1 分 ) (3) 實地審查狀況 (5 分 ) 特優 (5 分 ) 優 (4 分 ) 良 (3 分 ) 普通 (2 分 ) 理由 2 診療量是否吻合當地醫療需求 (10 分 ) (1) 每月總申報點數占保障額度的比例 60~70% (5 分 ) 50~60% (4 分 ) 40~50% (3 分 ) 30~40% (2 分 ) 20~30% (0 分 ) <20% (0 分 ) (2) 實地審查狀況 (5 分 ) 特優 (5 分 ) 優 (4 分 ) 良 (3 分 ) 普通 (2 分 ) 理由 3 醫師溝通能力及融入社區環境之程度 (5 分 ) 優 (5 分 ) 良 (3 分 ) 普通 (1 分 ) ( 六 ) 執業地點民眾滿意度調查 ( 共 10 分 ) 將民眾評分表之結果平均後計分 得分 分 ( 七 ) 實地審查前電話抽查評核 ( 共 10 分 ) 將電話評分表之結果平均後計分 得分 分 ( 八 ) 總計 分 44

70 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案民眾滿意度調查執業鄉鎮 : 縣市鄉鎮區診所醫師 ( 六 ) 執業地點民眾滿意度調查 ( 共 10 分 ) (1) 您是否知道該院所的設置? (2) 您是否曾經至該院所治療牙齒? (3) 下次您是否願意再到該院所看牙? (4) 知道此院所的設置後, 您是否願意到該院所看牙? (5) 醫師的服務態度得分 知道 (2 分 ) 不知道 (0 分 ) 是 (3 分 ), 續問 (3),(4) 不計分 否 (0 分 ), 續問 (4),(3) 不計分 願意 (2 分 ) 不願意 (0 分 ) 願意 (2 分 ) 不願意 (0 分 ) 滿意 (3 分 ) 尚可 (1 分 ) 不滿意 (0 分 ) 分 註 : 實地考評當日調查 10~20 名民眾, 並將結果平均列入評分 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案電話考評表 執業鄉鎮 : 縣市鄉鎮區醫師 ( 七 ) 實地考核前電話抽查評核 ( 共 10 分 ) (1) 醫師執業診療時段值勤情形 (2) 醫師其他診療時段值勤情形 (3) 當地小學或鄉公所人員反應情形 優良 (4 分 ) 尚可 (3 分 ) 待改進 (1 分 ) 優良 (3 分 ) 尚可 (2 分 ) 待改進 (1 分 ) 優良 (3 分 ) 尚可 (2 分 ) 待改進 (1 分 ) 得分 分 註 : 由保險人分區業務組進行評核 45

71 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 評選審查作業要點 [ 附件 7] ㄧ 本作業要點依牙醫全聯會第八屆第二次全民健保牙醫門診總額委員會 ( 現為牙醫門診醫療服務審查執行會 ) 決議及本年度 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 辦理之 二 本作業要點基於公平 公正 公開之原則, 目的在評選優秀之牙醫師及巡迴團隊至牙醫醫療資源不足地區執行醫療服務, 均衡牙醫醫療資源, 促使全體保險對象獲得適當之牙醫醫療服務 三 評選審查小組成員 : 牙醫門診醫療服務審查執行會相關人員 六分區代表及離島代表 四 牙醫全聯會於公告日起即受理牙醫師或醫療團申請, 並於受理申請後 45 個工作日內 ( 以郵戳為憑 ) 完成資料評估 ; 並於評估完成後 10 個工作日內函知保險人分區業務組評估結果 ; 保險人分區業務組於收到牙醫全聯會評估結果後 10 個工作日內函復申請者 ( 執業計畫 : 牙醫師 巡迴計畫 : 醫療團 ) 核定結果 經審查通過並收到回復函者, 執業醫師依醫師法相關規定辦理執業登記後, 持保險人之同意函向全民健康保險保險人簽訂特約醫事服務機構合約 巡迴團隊亦依醫師法相關規定辦理後, 即可執行巡迴醫療服務 五 資格評估 : ( 一 ) 申請執業計畫之執業醫師依計畫申請資格規定 ( 二 ) 申請巡迴醫療服務團依計畫申請資格規定 ( 三 ) 依本方案前兩項計畫之執行地區及目標所列內容為依據, 不分區執行 ( 四 ) 執業設點以鄉 鎮為單位, 巡迴則以牙醫醫療資源不足地區之鄉 鎮合成區域為單位, 並以不跨區為原則 六 書面評估 : ( 一 ) 執業 : 1. 地區優先次序 : (1) 未實施 本方案 - 執業及巡迴之離島 山地鄉鎮 (2) 未實施 本方案 - 執業及巡迴之平地鄉鎮 (3) 已實施 本方案 - 已提供巡迴惟仍無執業之離島 山地鄉鎮 (4) 牙醫醫療資源不足且單一牙醫執業之離島 山地鄉鎮 (91 年至

72 年通過牙醫醫療資源不足地區執業計畫者除外 ) 2. 依地理位置 環境 交通狀況 人口等因素列出執行困難度及需求度之地區評估 3. 執業計畫內容 : 依其門診時段, 工作範圍, 項目, 內容詳實度做評估, 及所申請之牙醫醫療資源不足地區鄉 ( 鎮 ) 公所推薦函 4. 醫師個人因素 : 依此醫師參與牙醫界活動 ( 山地, 離島醫療, 口衛活動 ), 地緣性及在各級公會之資歷和貢獻 並參考各地方公會及分區委員會之意見 ( 二 ) 巡迴 : 1. 應尊重並知會當地牙醫師公會 2. 計畫內容 3. 生活圈及流動路線考量 4. 分區內若有兩個以上團隊巡迴區域, 或某些巡迴點重疊時, 以已設點並已進行醫療服務團優先 5. 評估巡迴區域大小 服務地點點數, 醫師人數及設備 6. 離島及山地偏遠地區優先考量 七 面試 - 就執業醫師個人背景, 熱忱度, 未來規劃和對當地背景之熟悉做評選 巡迴醫療團隊若有必要亦要請負責醫師做說明 八 如有未盡事宜或變更事項, 均依牙醫門診醫療服務審查執行會決議辦理 47

73 103 年度全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 期末報告封面 [ 附件 8] 一 姓 名 : 二 身分證統一編號 : 三 出生年月日 : 年 月 日 四 牙醫師證號 : 五 診所名稱 : 六 聯絡電話 :( ) 七 傳真電話 :( ) 八 執業地點 : 縣 鄉鎮區 九 門診服務時間 ( 請填寫門診時段 ): 共 小時 / 週 星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日 上午時段下午時段晚上時段十 公共衛生推廣 及 巡迴醫療 服務時間星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日上午時段下午時段晚上時段 48

74 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 期末報告內容 一 執業地區醫療需求分析 : 1. 地理環境 就醫便利性 就醫率 患者人口性別 年齡等分布情形 2. 執業之各月健保申報量及各治療項統計 (P1-P8) 比例分析情況各月健保申報量 1 月 2 月 3 月 12 月總計 申報點數 各治療項統計 (P1-P8) 比例分析 P1(%) P2(%) P3(%) P4(%) P5(%) P7(%) P8(%) 1 月 2 月 3 月 12 月 總計 3. 口腔衛生服務情況 ( 家護訪視 正確刷牙及牙線使用指導 含氟水漱口指導及口腔癌篩檢工作 ) 項目日期地點 ( 學校 / 村落 ) 人數備註 一 家戶訪視 二 正確刷牙及牙線指導 三 含氟漱口水指導 四 口腔癌篩檢 五 口腔衛生教育 49

75 4. 醫事人員人力分配 : 姓名身分證統一編號出生年月日學歷 二 執業所遇的問題及解決方針 1. 交通流線及道路狀況 : 2. 當地居民的健保投保率就醫行為 ( 當地有關因健保投保率低而造成就醫人口低及就醫率低之問題 ) 及人文背景 : 3. 執業範圍 區域及執行困難之原因 : 4. 政策 計劃 規範 經費的明確性及永續性 5. 其他三 自我評鑑 ( 優點及缺點 )( 請列項說明 ) 四 檢討與建議 ( 請詳實敘述 ) 五 未來的展望及願景 ( 請詳實敘述 ) 六 書寫格式 : 以 word 形式建檔,A4 版面, 由左而右, 由上而下,( 標 ) 楷書 14 號字型, 橫式書寫 50

76 [ 附件 9] 103 年度全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 - 巡迴服務計畫施行地區一覽表 保險人 業務組別 臺北 業務組 北區 業務組 縣市別鄉鎮區分類級數 新北市 宜蘭縣 金門縣 連江縣 桃園縣 保險人 業務組別 烏來區 3 或 2 北區 縣市別 鄉鎮區分類級數 峨眉鄉 2 或 1 萬里區 2 或 1 業務組尖石鄉 3 或 2 新竹縣石碇區 2 或 1 五峰鄉 3 或 2 坪林區 2 或 1 橫山鄉 2 或 1 石門區 2 或 1 南庄鄉 2 或 1 平溪區 2 或 1 頭屋鄉 2 或 1 貢寮區 2 或 1 苗栗縣西湖鄉 2 或 1 雙溪區 2 或 1 泰安鄉 3 或 2 三峽區 ( 插角地區 ) 2 或 1 獅潭鄉 2 或 1 仁愛鄉 3 或 2 南澳鄉 3 或 2 中寮鄉 2 或 1 員山鄉 2 或 1 南投縣信義鄉 3 或 2 大同鄉 3 或 2 國姓鄉 2 或 1 壯圍鄉 2 或 1 魚池鄉 2 或 1 中區三星鄉 2 或 1 和平區 3 或 2 業務組頭城鎮 ( 東大安區 2 或 1 台中市北角海岸地 2 或 1 新社區 2 或 1 區 ) 蘇澳鎮 ( 大 南澳地區 ) 礁溪鄉 ( 龍潭村 匏崙村 ) 2 或 1 彰化縣 2 或 1 石岡區 2 或 1 芳苑鄉 2 或 1 竹塘鄉 2 或 1 東石鄉 2 或 1 番路鄉 2 或 1 大埔鄉 3 或 2 金寧鎮 4 或 3 阿里山鄉 3 或 2 烈嶼鄉 4 或 3 布袋鎮 2 或 1 烏坵鄉 4 或 3 南區六腳鄉 2 或 1 嘉義縣南竿鄉 4 或 3 業務組竹崎鄉 3 北竿鄉 4 或 3 梅山鄉 3 莒光鄉 4 或 3 溪口鄉 2 東引鄉 4 或 3 鹿草鄉 2 或 1 復興鄉 3 或 2 中埔鄉 觀音鄉 2 或 1 新屋鄉 2 或 1 灣潭村 2 或 1 51

77 保險人業務組別南區業務組高屏業務組 縣市別台南市雲林縣高雄市 鄉鎮區分類級數 玉井區 2 或 1 52 保險人 業務組別 縣市別 鄉鎮區分類級數 三地門鄉 3 或 2 關廟區 2 或 1 瑪家鄉 3 或 2 東山區 2 或 1 來義鄉 3 或 2 西港區 2 或 1 春日鄉 3 或 2 後壁區 2 或 1 獅子鄉 3 或 2 大內區 2 或 1 牡丹鄉 3 或 2 南化區 2 或 1 竹田鄉 2 或 1 龍崎區 2 或 1 崁頂鄉 2 或 1 左鎮區 2 或 1 滿州鄉 2 或 1 七股區 2 或 1 枋山鄉 2 或 1 鹽水區 ( 舊營里 ) 2 或 1 霧台鄉 3 或 2 泰武鄉 3 或 2 古坑鄉 2 或 1 高屏新埤鄉 2 或 1 屏東縣東勢鄉 2 或 1 業務組琉球鄉 3 或 2 二崙鄉 2 或 1 鹽埔鄉 2 或 1 元長鄉 2 或 1 佳冬鄉 2 或 1 四湖鄉 2 或 1 萬巒鄉 2 口湖鄉 2 或 1 高樹鄉 水林鄉 2 或 1 ( 廣興村 泰山村 ) 台西鄉 2 或 1 內埔鄉 林內鄉 2 或 1 ( 黎明村 ) 褒忠鄉 2 或 1 恆春鎮 麥寮鄉 2 或 1 土庫鎮 ( 後埔 埤 腳 崙內 新庄 奮起 里 ) 2 或 1 ( 萬里桐地 區 墾丁地 區 2 或 1 2 或 1 2 或 1 七美鄉 4 或 3 湖西鄉 3 白沙鄉 4 或 3 田寮區 2 或 1 望安鄉 4 高屏杉林區 2 或 1 澎湖縣西嶼鄉 3 業務組茂林區 3 或 2 馬公市桃源區 4 ( 虎井島 4 或 3 那瑪夏區 4 桶盤島 ) 甲仙區 2 或 1 內門區 2 或 1 六龜區 2 或 1

78 保險人業務組別東區業務組 縣市別 台東縣 保險人鄉鎮區分類級數縣市別業務組別 鄉鎮區 分類級數 卑南鄉 2 或 1 壽豐鄉 2 或 1 太麻里鄉 2 或 1 豐濱鄉 2 或 1 達仁鄉 3 或 2 萬榮鄉 3 或 2 大武鄉 2 或 1 秀林鄉 3 或 2 延平鄉 3 或 2 卓溪鄉 3 或 2 東區長濱鄉 2 或 1 花蓮縣瑞穗鄉 2 或 1 業務組金峰鄉 3 或 2 新城鄉 1 海端鄉 3 或 2 光復鄉 2 或 1 蘭嶼鄉 4 或 3 富里鄉 2 或 1 綠島鄉 4 或 3 玉里鎮鹿野鄉 2 或 1 ( 河東地區 ) 1 東河鄉 2 或 1 1: 指平地鄉之牙醫醫療資源不足地區 2: 偏遠平地鄉 ( 指該鄉之鄉公所離最近平地鄉公所車程一小時 ) 之牙醫醫療資源不足地區, 或山地地區但交通尚屬方便者 3: 指特殊偏遠平地鄉, 或山地 離島地區之牙醫醫療資源不足地區 4: 指特殊困難地區 ( 離島地區需包船 山地地區有特殊交通困難 ) 之牙醫醫療資源不足地區 註 : 各醫療團執行巡迴醫療之地點分級, 由牙醫全聯會評估後送保險人核定 53

79 [ 附件 10-1] 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫申請書 一 申請單位 ( 醫療團 ): ( 公會 分會 教學醫院 ) 二 負責醫師 : 三 其他相關醫師 : 四 聯絡電話 :( ) 五 聯絡地址 : 六 巡迴縣市 鄉鎮區 學校名稱學童數 醫療費用 巡迴期間 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 縣市 鄉鎮區 人 $ 年 月 合計學校數 : 總人數 總經費 54

80 全民健康保險牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫 計畫書內容 [ 附件 10-2] 一 前言 : 請敘述巡迴服務動機, 包括巡迴服務鄉鎮 學校名稱 醫療資源提供情況 口腔問題狀況等 二 目的 : 分點具體列述巡迴服務所要達成之目標 三 巡迴學校之現況分析 : 請依下列項目分別具體列述相關內容 ( 一 ) 巡迴服務學校之地區及人口分布 : 請具體詳述巡迴服務學校之地區分布情形及面積 學童數 當地戶籍人口數及其性別年齡別分布情形等相關資料 ( 二 ) 地理環境概況及交通情形 : 請簡要敘述巡迴服務地區地理環境概況 ( 檢附簡要地圖更佳 ) 當地對外交通情形 當地距最近牙醫醫療服務所需車程時間等 ( 三 ) 醫療需求情形 : 請詳述巡迴服務學校之牙醫醫療服務使用狀況 口腔衛生保健狀況 齲齒率 就醫率等相關情形 四 執行計畫 : ( 一 ) 醫療人力資源 : 請詳述醫事人力名單 ( 包含診所名稱 診所代號 醫師姓名 身分證統一編號 牙醫師證號等 ) ( 二 ) 經費評估 : 請詳述經費評估之方法及內容, 經費請依支付標準表之項目及點數評估, 點數總計後請加二成計算 五 評估預期效益 : 請詳述巡迴服務預期將對學校達成之效益, 並表列各項預定達成指標 六 書寫格式 : 以 word 形式建檔,A4 版面, 由左而右, 由上而下,( 標 ) 楷書 14 號字型, 橫式書寫 55