Microsoft Word - 陳進典婦泌3-1.doc

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1 女性骨盆解剖構造陳進典中山醫學大學附設醫院婦產科骨盆 (Pelvic) 由 Pubis, Ischium, Ilium, Sacrum 和 Coccyx 所組成, 其底部稱為骨盆底 (Pelvic Floor) 腹骨盆腔內的尿道陰道和直腸等器官, 穿過骨盆底與外交通, 骨盆底部需承受重力與腹壓, 維持排泄與生產功能在骨盆腔內的 Endopelvic Fasciae, 具有 Felt-like meshwork 的結構, 對骨盆內器官具有懸吊的功能包括 Cardinal ligaments 和 Uterosacral ligaments 支持 Uterus 和 Upper vagina, Urethropelvic ligament 和 Periurethral fascia 支持 Bladder 和 Proximal urethra, 以及陰道後壁和直腸間的 Rectovaginal septum Pubococcygeus, Iliococcygeus 與 Coccygeus muscle 形成骨盆底 (Pelvic diaphragm); 前兩者與 Puborectails muscle 構成 Levator ani muscle, 這些肌群是 Kegel s exercises 所強化的主要肌肉 Pubococcygeus 和 Iliococcygeus muscle 由外側向內延伸形成 Levator plate (Anococcygeal raphe), 在人體站立腹內壓升高時提供子宮陰道後與直腸的緩衝平台, 防止脫垂與失禁骨盆的開口有 Urogenital diaphragm (Perineal membrane) 所覆蓋, 以穩定生殖泌尿道的出口構造其下方有 Ischiocavernosus muscle, Bulbocavernosus muscle 和 Superficial transverse perineal muscles 等 External genital muscles, 其神經由 Pudendal nerves 分枝所支配而 Superficial transverse perineal muscles 和 External anal sphincter 收縮時, 可提高和支撐 Perineal body 但女性懷孕生產與停經等階段, 都有可能對骨盆腔底結構造成損傷, 而使內部的器官發生脫垂和失禁等功能, 其臨床上所表現出來的症狀, 可以 Boat-in-dry dock 的 model 來說明 (J Urol R.O.C., 12: , 2001) 鍵語 : 骨盆底 (pelvic floor), 支持 (support), 骨盆器官脫垂 (prolapse) 前言女性骨盆 (pelvis) 是由周邊的 bone 及其固有的 tendons 及 ligaments 所構成而骨盆底 (pelvic floor) 的主要組成組織, 由內而外有下列幾層 [1]: 1.Peritoneum 2.Endopelvic fasciae 3.Urogenital diaphragm (perineal membrane) 及 Levator ani muscles 4.Bulbocavernosus, Ischiocavernosus, Superficial transverse perineal muscles, Perineal body, External anal sphincter 5.Skin 人體的腹骨盆腔 (abdomino-pelvic cavity) 如同一密閉的桶子其上端由橫隔膜 (respiratory diaphragm) 所覆蓋 ; 桶子的周圍則由脊柱 (vertebral column) 和肌肉 ( 包括腹肌 ) 所組成 ; 而其底部的構造就是所謂的骨盆底 (pelvic floor) 在生物演化過程中, 人類的骨盆底是一個很特殊的解剖構造, 這部分的構造並不是一個連續而密閉的底層, 其中有尿道陰道, 直腸和肛門等器官, 穿過此層組織通往外面 ; 因此骨盆底除了需承受腹壓 (intra-abdominal pressure) 骨盆器官的重量及重力 (gravity) 的壓迫之外, 並支持骨盆腔器官, 以及維持正常的排泄 (excretion) 及生產 (parturition) 功能在女性的骨盆底, 經過懷孕生產停經及老化收到日期 :90 年 6 月 7 日修改日期 :90 年 6 月 27 日接受日期 :91 年 3 月 7 日聯絡及抽印本索取地址 : 陳進典醫師台中市建國北路 1 段 110 號中山醫學大學附設醫院婦產科中華泌尿醫誌第十二卷第四期 (90 年 12 月 ) 151

2 女性骨盆解剖構造 Fig. 1 (A) 在休息狀態時, 骨盆腔內的陰道就如左圖手指內陷的外科手套一樣 (B) 當腹壓升高時, 若無完整的懸吊和支持系統來維持, 陰道壁會像右圖手套的手指一樣往外膨出的過程, 會承受各種不同程度的傷害因此, 這一部分的解剖構造是泌尿科婦產科及從事婦科泌尿的醫師們, 所特別需要了解的重要部位 Pelvic floor 有三種類型的組織存在, 包括橫紋肌 (striated muscle) 肌肉纖維組織(fibromuscular tissue) 和纖維組織 (fibrous tissue) 等 [1], 各種組織有其特殊的功能例如 striated muscle 由薦骨神經 (sacral nerve) 及會陰神經 (pudendal nerve) 所支配 ; 它可以由意志來控制 (voluntary control), 平時可維持該組織一定的張力 (tone), 以達到支持 (support) 的功能 Fibromusclur tissue 其中富含著很多的平滑肌 (smooth muscle) 和鬆散的結締組織 (areolar loose connective tissue), 具有支持 (support) 懸吊(suspension) 和固定附著 (fixation and attachment) 的功能, 可將整個骨盆底部完整的連結並附著於骨盆的骨骼 (pelvic bone) 上面, 藉以維持一個正常的骨盆架構這三種類型的組織成分相輔相成, 以維持一個功能單位 (functional unit), 使日常生活中的排泄 (excretion) 功能得以維持正常若此部位受到損傷, 則可能會產生尿失禁 (urinary incontinence) 糞便或肛門失禁 (fecal or anal incontinence) 及骨盆器官脫垂 (prolapse) 等臨床症狀因此, 充分的瞭解其功能及構造, 是診斷和治療骨盆底功能缺損 (pelvic floor dysfunction) 的最主要依據以下由筆者盡能力所及, 將所能搜集到的書籍和文獻資料, 加以研讀和整理後, 將骨盆底部的解剖構造分述如下 : 骨盆底的支持機轉及脫垂 (Mechanism of support and prolapse) 如前段所述, 骨盆腔如一桶子, 此桶子底部隨時需承受腹內壓的增加和重力的壓迫穿過其底部開口往下的陰道, 是一個特殊凹陷的中空構造陰道的前壁附著有膀胱尿道, 上端連接子宮頸和子宮, 後壁貼附著直腸此一結構體若無完整的懸吊和支持系統來維持的時候, 當腹內壓突然昇高時, 將如同由剛脫下的外科手套上部往內吹氣一樣, 會把原本陷在 (invaginated) 手套內的手指部分, 往外吹出 (Fig. 1)[2] 所幸, 女性骨盆底部正常狀態下, 具有三種機轉可將此一中空的陰道固定於骨盆腔內 [1], 分別為 (1) 出口的狹窄 (constriction); (2) 懸吊系統 (suspension): endopelvic fascia 中的 cardino-uterosacral ligament complex 將子宮頸及陰道上段往薦骨 (S 2 -S 4 ) 的方向懸吊著 ;(3) 瓣膜效應 (flap-valve closure): cardino-uterosacral ligament complex 將陰道上段往後並往上懸吊著 ; 當腹壓昇高時, 提肛肌 (levator ani muscles) 則會往前拉, 這兩股相反方向的力量加在一起, 可讓陰道的後半段往下沈, 並且平躺在由骨盆底兩側延伸至中間 (middle raphe) 的 levator plate (anococcygeal raphe) 上面, 以防止骨盆腔器官往 genital hiatus 方向突出但經過懷孕生產及停經等階段後, 骨盆底受到損傷, 其 levator plate 會往下移 (sagging); 同時, genital hiatus 會鬆弛而被拉長 [3] 嚴重時, 骨盆腔器官就有可能由已經破損 (compromised) 的 urogenital diaphragm (perineal membrane) 處往外突出, 造成脫垂 (prolapse) 或功能缺損 (dysfunction) 的現象此如同 Norton [4] 所描述的 boat-in-dry dock" 的現象 : 船塢裡的水流失後, 船失去底下的支撐而往下掉 (Fig. 2), 而原來固定船的錨繩在水流失後, 則成為將船吊掛在船塢中的力量, 船塢壁會因而承受錨繩拉扯的力量 ; 這種情況若發生在骨盆腔內, 就會有漸進性的牽引性疼痛此時, 骨盆底功能缺損的臨床症狀和病徵就會隨之而產生 152 J UROL ROC Vol.12 No.4, Dec. 2001

3 陳進典 Fig. 2 Boat in dry dock. (Reprinted from Fig. 1 of Clinical obstetrics and gynecology 1993;36:927 by Peggy Norton, with permission of the publisher, Lippincott Williams & Wilkins ) 支持骨盆的解剖構造 (Anatomy of support) 骨盆 (pelvis) 由下列的骨頭 :pubis, ischium, ilium, sacrum 和 coccyx 所組成其後側方向的 ischial spines 是固定骨盆底的肌肉骨頭和韌帶的主要附著點骨盆後側由 sacrospinous ligament 形成骨盆底的下緣, 這也是 pelvic diaphragm 的後方界限由 ischial spines 往前延伸至 pubic bone 的後方下緣, 共有兩條後段融合為一, 而前段分叉的 fibrous bands, 即 arcus tendinens levator ani (ATLA) 和 arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) ATLA 是 levator ani muscles 的附著起始線 ;ATFP 是由覆蓋 obturator internus muscle 的 fascia 延伸到 pubocervical fascia 其中較肥厚的皺摺線部分過去很多學者, 包括在 DeLancey [5~7] 和 Richardson et al. [8,9] 的著作中, 均把 ATFP 稱為 white line Richardson 在他所創的 paravaginal repair 的手術中, 主張把已塌陷的 paravaginal fascia 再固定 (re-attach) 於 ATFP 上, 聲稱對於 paravaginal fascia defect 所引起的尿失禁, 其治癒率可高達 95% 以上, 並可減少很多的 postoperative bladder dysfunction 筆者認為, 初學者應區分清楚 :ATFP 實際上只是 Fascia 的一個肥厚的皺摺線而已,ATLA 才是較強韌而穩固的 levator ani muscles 附著點因此, 施行 paravaginal fascia defect repair 時, 應將 paravaginal fascia 縫合於 ATLA 上才能達到 repair 的效果若將 levator ani mucles 構成的 pelvic floor 形容為 U-shaped muscle layer,pelvic sling 或 hammock-like layer,atfp 和 ATLA 可視為是它兩邊 ( 端 ) 的主要支架施行骨盆重建 (pelvic reconstruction) 或尿失禁的手術 (anti-incontinence surgery) 時, 術者若從 abdominal approach, 將 space of Retzius 以 blunt dissection 後, 可在 pelvic wall ( 即 obturator internus membrane) 與 paravaginal fascia 的交界處清楚的看到 accus tendineus fasciae pelvis 由 vaginal approach 時, 剝離開 anterior vaginal wall 後, 若以手指頂住側壁, 手指頭最後可能會穿過已塌陷的 paravaginal fascia 外緣 ( 即 lateral urethral and bladder ligament), 而直接進入 space of Retzius [10] 對這部分的解剖構造有此認識後, 才能進一步了解其支持的構造和骨盆器官的懸吊與附著的機轉構成骨盆底的 Ligaments, fasciae 和 muscles 覆蓋在 pelvic organ 上的 fasciae, 即所謂的 endopelvic fasciae 此部分的 fasciae 與 ligaments 主要成分是類似編織成的塑膠或鐵絲網 (felt-like meshwork) 的 fibrous tissue( 或 sheets of fibroareolar tissue), 其中富含著相當量的 smooth muscle, 性質與功能和由 dense collagen fibers 所構成的 tendons 或 ligaments 完全不同 Endopelvic fasciae 除了 smooth muscles, areolar connective tissue, 也同時包含著大部分的支配血管, 如 uterine arteries, vaginal arteries, superior and middle vesical arteries 它們並非緻密的纖維, 而是類似編織成的網, 平時沒被拉扯時, 看不出其具有懸吊的能力 ; 但當子宮或陰道壁往下掉或被中華泌尿醫誌第十二卷第四期 (90 年 12 月 ) 153

4 女性骨盆解剖構造往下拉扯, 或者承受器官本身往下的重量時, 即會產生一股懸吊的張力 [12] 擔任懸吊和固著 uterus 和 vagina 的 cardinal ligaments 和 uterosacral ligaments 為 endopelvic fasciae 的一部分 (Fig. 3) 胚胎時期( 八週後的胚胎 ), 兩側的 paramesonephric ducts 往下往中線方向延伸, 最後融合在一起, 而形成 uterus, fallopian tubes, upper vagina 和 trigone [11]; 除了 trigone 與 tubes 外,uterus 和 upper vagina 都由 endopelvic fasciae 所支撐和懸吊著這兩對 ligaments 形成的 cardino-uterosacral ligament complex, 其中的一股往側壁走 ; 另一股沿著腹膜往後, 延伸至由第二至第四 sacral vertebrae 上, 在骨盆底形成 paravesical space 的後側界限與 pararectal space 的外側界限 ; 並且在 uterine cervix 形成 pericervical ring 有一部分的 endopelvic fasciae 覆蓋於 bladder 上面, 往旁邊進而形成 bladder pillar, 這部分的 endopelvic fascia,nichols and Randall [13] 稱之為 ascending bladder septa, 支持著 bladder 和 proximal urethra 並往旁邊附著於 acrus tendineus 的 endopelvic fasciae 部分,Raz (3) 稱上面一層 ( 在 space of Retzius 側 ) 為 urethropelvic ligament, 下層 ( 陰道側 ) 則稱為 periurethral fascia 兩側 cardino-uterosacral ligaments 往下走, 會接續著 pubocervical fascia, 再由其連接著 acrus tendineus, 並往外附著於骨盆側壁上陰道後與直腸之間, 由 rectovaginal septum 隔開, 形成 rectovaginal space Tobin and Benjamin [14] 認為延續著 cardino-uterosacral ligament 而來的 septum 部分, 是 anterior layer of Denonvilliers' fascia" 這一層 fascia, 經 Milley and Nichols [15] 做大體解剖的研究後, 證實其確實存在於胎兒的組織中此 septum 再往下延伸時, 會與 perineal body 融合在一起, 因此 rectovaginal septum 亦可被認為是 endopelvic fasciae 的一部分它的側面, 則延伸並附著在 pelvic diaphragm 的 fascia 上骨盆底 (pelvic floor or Pelvic diaphragm) 主要由 pubococcygeus, iliococcygeus 和 coccygeus muscles 所構成 (Fig. 4) 一般認為,coccygeus muscles 在人類並沒有負責支持骨盆器官的實際作用 [10], 它是由 dense fibrous tissue 所形成的 fascial membrane 覆蓋著, 並與 levator ani muscles 共同構成骨盆底 levator ani muscles 實際上是由 pubococcygeus, iliococcygeus 和 pubococcygeus 內側下方的 puborectalis muscles 等, 共三塊肌肉所組成前面兩種 muscles 由 sacral nerve plexus 的 S 3 -S5 所支配 ;puborectalis muscles 則由 S 3 -S 4 所支配另外,pubococcygeus muscles 的中段, 有 vagina 穿通並附著在內側, 這段的 puborectalis muscles ( 由 pubic bone 至 vagina 之間 ) 亦可稱之為 pubovaginalis [16] 但同樣也是由 urogenital dia- Fig. 3 Sagittal view of the pelvic floor. (Reprinted from Fig. 2-1A of Female pelvic floor disorders by J. Thomas Benson, with permission of the publisher, WW Norton ) 154 J UROL ROC Vol.12 No.4, Dec. 2001

5 陳進典 phragm (perineal membrane) 往下穿出的 urethra, 則無實質附著在 pubococcygeus muscles 上 Puborectalis muscles 是施行 Kegel s exercises 所要強化的主要 muscles 之一而 puborectalis muscle 實際上如何來維持 urinary continence 的功能, 則有待更進一步的探討 Shafik [17] 認為此 muscle 在 urinary and fecal incontinence 上可能扮演著 secondary sphincter system 的角色 Pubococcygeus 與 iliococcygeus muscles 由兩側的 ischiopubic rami 及 acrus tendineus levator ani 往中間延伸, 最後在 anus 與 coccygeus 之間形成 anococcygeal raphe (levator plate) 在人類站立時,anococcygeal raphe (levator plate) 近乎水平 ; 當腹內壓升高或施行 Valsalva maneuver 時, 它形成一緩衝的平台, 子宮陰道後段和直腸可平躺在此平台上其同時含有兩種不同的 muscle fibers, 其中 slow-twitch fibers ( 行有氧代謝 ), 平時可維持一定的張力, 以支持骨盆器官 ; fast-twitch fibers ( 主要行無氧代謝 ), 可在腹壓突然升高時, 行反射性的收縮當 levator plate 收縮時, 不但將 levator ani muscles 往上提起, 並可使 genital hiatus ( 即 pelvic outlet) 前後縮短變小, 以防止其中的 pelvic organ 脫垂, 或發生大便失禁及尿失禁因此, 只要此部份的神經功能可以維持正常完整, 同時骨盆器官附著穩固, 就可以防止 pelvic floor dysfunction 的發生骨盆出口的支持構造 (Support of pelvic outlet) [1] 骨盆底由 levator ani muscle 和後面的 coccygeus muscles 所構成 (Figs. 4,5) 若以最外層的肌肉 superficial transverse perineal muscles 為中界, 前半部略成三角形的區域, 即為 urogenital diaphragm( 或稱之為 perineal membrane), 它的位置略低於 levator ani muscles 的平面 Urogenital diaphragm 的範圍, 界於外側的 ischiopubic rami 與中間相關的 external genital muscles 之間上方有圍繞半圈遠端 1/3(60~80%) 尿道的 compressor urethrae 與 urethrovaginal sphincter muscle, 這兩塊 muscles 往下延伸, 最後成為 striated urogenital sphincter 的一部分 Urogenital diaphragm 下方有三種 muscles: ischiocavernosus muscle, bulbocavernosus muscle 和 superficial transverse perineal muscles 以上三種 muscles 是屬於 external genital Fig. 4 Layering of support. (Reprinted from Fig. 2-1B of Female pelvic floor disorders by J. Thomas Benson, with permission of the publisher, WW Norton) 中華泌尿醫誌第十二卷第四期 (90 年 12 月 ) 155

6 女性骨盆解剖構造 muscles Bulbocavernosus muscles 起源於 clitoris 的表面, 往後覆蓋著 vestibular bulb, 再往後延伸至 perineal body 處而 ischiocavernosus muscle 起源於 clitoris crus 的腹側, 往後側方走, 最後固定於 ischiopubic rami 上以上兩塊肌肉收縮時, 可增加其相關的 erectile tissues 的壓力, 主要的功用與性功能有關, 對於骨盆底的支持功能方面影響較少 Superficial transverse perineal muscle 起緣於 ischiopubic rami 靠近 ischial tuberosity 處, 往中間延伸至 perineal body 當它收縮時, 可將 perineal body 往上提高以上這三種肌肉均由 pudendal nerves 的分枝所支配, 而肌肉外層及 external genitalia 則由 Colles' fascia 所覆蓋 ; 另外有 superficial fascia 覆蓋在 perineum 上肛門的部分, 另有一層由 pudendal nerve 分枝所支配的 external anal sphincter 圍繞著 ; 它由 perineal body 為起始點, 最末端則附著於 coccyx 上, 可以幫助支撐 perineal body (Fig. 5) 膀胱尿道與骨盆底的關係前面介紹過女性骨盆底的解剖構造後, 我們將更進一步的, 把造成尿失禁或可能影響 urinary continence 的骨盆底相關構造予以說明, 以釐清它們相互之間的關係膀胱外層縱走 (longitudinal fibers) 的逼尿肌延伸過膀胱頸部後, 會與 pubovesical muscle 融合在一起, 而後在接近 pubic symphysis 的地方, 伸入其中的組織並與 pelvic wall 結合為一 Trigonal muscle 經過 trigonal ring 後, 往下延伸為 trigonal plate, 並進一步延伸至尿道的 dorsal aspect 尿道方面, 除了接續由膀胱延續下來的縱走平滑肌外, 尚有一層環狀的平滑肌環繞著尿道的最外層, 由 striated urogenital sphincter muscle ( 它有下列各種名稱 : striated circular muscle, striated sphincter 和 rhabdosphincter) 所圍繞 Oelrich [18] 於 1983 年曾將此層的 striated urogenital sphincter 細分為兩部分 : 1.Upper sphincter portion 主要位於近端 2/3 的 urethra (20%~60% 的 urethra 區段 ), 又稱為 sphincter urethrae 此部分的 fibers 與前述的 trigonal plate ( 在尿道 dorsal part) 合起來, 形成一個完整的圓圈, 將整個 urethra 的 lumen 包住 2. 位於遠端 1/3 的 urethra ( 大約在 60%~80% 的 urethra 區段 ), 共有兩條皮帶狀 (strap-like) 的橫紋肌像拱門一樣的覆蓋在 urethra 的 ventral surface (Fig. 4) 其中的一條是起源於陰道壁的 urethrovaginal sphincter muscle, 另一條是起源於 ischiopubic rami 的 compressor urethrae 此兩條 muscles, 在過去曾被誤當成是 deep transverse perineal muscle; 事實上這兩條 muscles 均位於 perineal membrame 上方因此, 穿過 perineal membrane 後的 urethra, 在 voiding 時,urethra 會被往下與往後壓, 而形成一個角度穿出 perineal membrane 後的 urethra 與 urethral labia 合稱為 external urethral meatus 尿道的遠端 (distal 1/3) 部分, 被 perineal membrane (urogenital diaphragm) 和 lower portions of the striated urogenital sphincter 固定於 pubic bone 下方 (Fig. 4) Raz (3) 則認為有一對 pubourethral ligaments, 將 urethra 的遠端背面粘接於 pubic tubercle 上而尿道近端 (proximal 2/3) 與膀胱, 主要是靠它們 Fig. 5 Pelvic diaphragm. External genital muscles and urogenital diaphragm. (Reprinted from Fig. 2-8 of Female pelvic floor disorders by J. Thomas Benson, with permission of the publisher, WW Norton) 156 J UROL ROC Vol.12 No.4, Dec. 2001

7 陳進典後方的陰道前壁 (anterior vaginal wall) 和 endopelvic fascia (ATFP) 等組織, 固定並附著在 arcus tendineus 及 pubic bone 上根據 DeLancey [16] 的研究, 膀胱上段由 pubocervical fascia 支撐, 下段主要由陰道前壁支持著, 陰道前壁的側邊藉由 endopelvic fascia 延伸至 arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) 和 levator ani muscles 上膀胱頸及近端尿道, 藉著由 lateral bladder ligament 延續下來的 pubourethral ligament, 固著於 pubic tubercle 附近的 arcus tendineus fasciae pelvis 上因 pubourethral ligament 有些部分含有 smooth muscle, 因此,Delancey 把它們稱為 pubourethral muscle 和 pubovesical muscle [7] 這部分的 urethra 與 anterior vaginal wall 以兩種方式 (fascial attachment 與 muscular attachment) 往旁邊附著 :1 將尿道周圍組織 (periurethral tissue) 與陰道前壁, 藉由 fascial attachment 固著於 arcus tendineus fasciae pelvis 上, 以支持著尿道 Richardson [9] 稱之為 paravaginal fascial attachment 2Muscular attachment 是將 periurethral endopelvic fascia 附著於 levator ani muscle 的 medial border, 也就是附著於 vagina 的 endopelvic fascia 上面介於 pubic bone 與 vagina 間的 levator ani muscles, 可稱之為 pubovaginalis [16]; 以前 Delancey [19] 曾稱之為 vaginolevator attachment 此部分的 vagina, 依 Delancey 的分類為 level II paracolpium attachment, 即 middle 1/3 of the vagina [20] 若此一功能單位能完整無缺損, 則膀胱頸可以被維持在 retropubic space 內 REFERENCES 1.DeLancey JOL, Richardson AC. Anatomy of genital support. In: Benson JT, ed.: Female Pelvic Floor Disorders: Investigation and Management. 1st ed. New York: Norton, 1992: Bonney V. The principles that should underlie all operations for prolapse. J Obstet Gynecol Br Emp 1934; 41: Whale GR, Young GPH, Raz S. Anantomy and pathophysiology of pelvic support. In: Raz S, ed. Female Urology. 2 nd ed. Pennsylvania: W. B. Saunders, 1996; Norton PA. Pelvic floor disorders: the role of fascial and ligaments. Clin Obstet Gynecol 1993;36: DeLancey JOL. Anatomy and physiology of urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 1990;33: DeLancey JOL. Pubovesical ligament: a separate structure from the urethral supports (pubo-urethral ligaments). Neurourol Urodyn 1989;8: DeLancey JOL. Histology of the connection between the vagina and levator ani muscles. J Reprod Med 1990;35: Richardson AC, Lyon JB, Willians NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 1976;126: Richardson AC, Edmonds PB, Willians NL. Treatment of stress urinary incontinence due to paravaginal fascial defect. 1981;57: Peters WA III. Anatomy of female pelvic support and continence. In: Lentz GM, ed. Urogynecology. 1 st ed. London: Arnold, 2000: Cutner A. Embryology and anatomy. In: Cardozo L, ed. Urogynecology: The King s Approach. 1 st ed. New York: Churchill Livingstone, 1997: Range RL, Woodburne RT. The gross and microscopic anatomy of the transverse cervical ligament. Am J Obstet Gynecol 1964;90: Nichols DH, Randall CL. Pelvic anatomy of the living. Vaginal Surgery. 3 rd ed. New York: D. Appleton, 1989: Tobin CE, Benjamin JA. Anatomical and surgical restudy of Denonvilliers s fascia. Surg Gynecol Obstet 1945;80: Milley PS, Nichols DH. A correlative investigation of the human rectovaginal septum. Anat Rec 1969; 163: DeLancey JOL. Anatomy of the female bladder and urethra. In: Ostergard DR, Bent AE,eds. Urogynecology and Urodynamics: Theory and Practice. 4 th ed. 1996: Shafik A. A new concept of the anal spincter mechanism and the physiology of defecation: VIII. Levator hiatus and tunnel anatomy and function. Dis Colon Rectum 1979;22: Oelrich TM. The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec 1983;205: DeLancey JOL. Correlative study of paraurethral anatomy. Obstet Gynecol 1986;68: DeLancey JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 中華泌尿醫誌第十二卷第四期 (90 年 12 月 ) 157

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骨盆底功能障礙解剖生理診斷1 泌尿及骨盆底之解剖生理及診斷陳進典中山醫學大學附設醫院婦產科泌尿及骨盆底之解剖生理及診斷 > 1 骨盆 (pelvis) 由下列的骨頭 :Pubis, Ischium, Ilieum, Sacrum 和 Coccyx 所組成其後側方向的 Ischial spines 是固定骨盆底的肌肉骨頭和韌帶的主要附著點骨盆後側由 Sacrospinous ligament