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殷涴祁
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1 NS 全球人壽新住院醫療保險附約 (92) 條款 ( 給付項目 : 每日病房費用住院醫療費用住院前後門診費用住院外科手術費用門診外科手術費用特定手術出院後療養日額住院醫療保險金 ) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解資訊公開說明文件可查閱本公司網站 : 免費申訴電話 : 傳真 : 電子信箱 :webmaster@transglobe.com.tw 保險附約的構成第一條 : 核准文號 : 台財保第號核准日期 : 87 年 4 月 3 日核准文號 : 金管保壽字第號核准日期 :102 年 3 月 20 日修正文號 : 依金管保壽字第號函修正修正日期 :103 年 5 月 1 日本全球人壽新住院醫療保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 依主保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保人之申請, 經本公司同意附加於主契約訂定之本保險單條款附著之要保書批註及其他約定書, 均為本保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 的構成部份本附約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則名詞定義第二條 : 本附約所稱疾病係指被保險人自本附約生效日起三十天後或復效日起所發生之疾病但行政院衛生署公告認定之新生兒先天性代謝異常篩檢項目之相關疾病, 不受前述三十天之限制本附約所稱傷害係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害本附約所稱意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故本附約所稱醫院係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及醫療法人醫院本附約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院本附約所稱被保險人, 係指主契約被保險人本人配偶或子女, 且已記載於保險單者配偶係指保險事故發生時與主契約被保險人本人存有合法婚姻關係且年齡未超過七十五足歲之夫或妻配偶年滿七十五足歲當年度已繳保險費尚有未經過期間時, 本附約的保障延續至該項未經過保險期間屆滿日為止子女係指保險事故發生時, 主契約被保險人之 0 歲至未滿二十三足歲且未結婚的親生子女養子女繼子女子女年滿二十三足歲當年度已繳保險費尚有未經過期間時, 本附約的保障延續至該項未經過保險期間屆滿日為止第 1 頁, 共 12 頁

2 保險期間的始日與終日第三條 : 本附約保險期間一年本附約如係與主契約同時投保者, 本公司對本附約應負的責任, 自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費後, 以主契約的保險期間之始日為本附約之始日, 以主契約當年度保險單週年日為到期日本附約如係中途申請附加者, 以主契約保險單上所批註之日期為本附約之始日, 以主契約當年度保險單週年日為到期日第二期以後保險費的交付寬限期間及附約效力的停止第四條 : 分期繳納的第二期以後保險費, 應照本附約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任本附約效力的恢復第五條 : 主契約停止效力時, 本附約的效力亦同時停止本附約停止效力後, 要保人得在停效日起半年內, 填妥復效申請書及被保險人體檢書 ( 登記合格之醫療院所 ) 申請復效, 惟自停效日起算兩個月內申請復效者, 得以健康聲明書代替體檢報告書但主契約未申請復效者, 本附約亦不得申請復效前項復效申請, 經本公司同意並繳付保險費後, 自翌日上午零時起, 本附約始能恢復效力其保險費應按當期應繳保險費就未到期之日數比例計算之保險範圍第六條 : 被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時, 本公司依本附約約定給付保險金每日病房費用保險金之給付第七條 : 被保險人因第六條之約定而住院診療時, 本公司按被保險人住院期間內所發生, 且依下列各項費用核付, 但每日最高給付金額按其投保計劃以附表一給付金額表之每日病房費用保險金限額為限一住院之病房費二膳食費被保險人於本附約有效期間內, 經醫師診斷確定必須住加護病房或燒燙傷中心或骨髓移植隔離病房時, 於住該病房期間內其每日病房費用保險金限額得調整為附表一給付金額表之每日病房費用保險金限額之三倍, 但以七日為限住院醫療費用保險金之給付第八條 : 被保險人因第六條之約定而住院診療時, 本公司按被保險人住院期間內所發生之下列各項費用核付, 但每次給付金額各項合計依其投保計劃以附表一給付金額表之每次住院醫療費用保險金限額為限第 2 頁, 共 12 頁

3 一醫師診查及特別護士以外之護理費二醫師指示用藥三血液四掛號費及證明文件五來往醫院之救護車費六按實際支付之住院醫療費用核付, 但不包含下列費用 : ( 一 ) 藥癮治療預防性手術變性手術 ( 二 ) 成藥 ( 三 ) 特別護士及護理師 ( 四 ) 人體試驗, 但經全民健康保險專案批准給付者不在此限 ( 五 ) 輪椅柺杖及其它非積極性治療之裝具住院前後門診費用保險金之給付第九條 : 被保險人因第六條之約定而住院診療時, 本公司依下列各項費用併入住院醫療費用保險金核付, 即每次住院前後門診費用保險金與住院醫療費用保險金之每次給付金額合計以附表一給付金額表所示其投保計劃之每次住院醫療費用保險金限額為限一住院前一週及出院後二週內因同一保險事故而需門診醫療二因遭受意外傷害事故致身體損傷而須裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器或其它附屬品, 同一事故合計最高不得超過一萬元住院外科手術費用保險金之給付第十條 : 被保險人因第六條之約定而住院診療時, 本公司按被保險人住院期間內所發生之住院外科手術費核付, 但依其投保計劃以附表一給付金額表之每次住院外科手術費用保險金限額乘以附表二住院外科手術名稱及費用表中所載各項百分率所得之數額為限被保險人同一次住院期間接受兩項以上住院外科手術時, 其各項住院外科手術費用保險金應分別計算但同一次住院外科手術中於同一住院外科手術位置接受兩項器官以上住院外科手術時, 按住院外科手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算被保險人所接受的住院外科手術, 若不在附表二住院外科手術名稱及費用表所載項目內時, 由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率, 核算給付金額門診外科手術費用保險金之給付第十一條 : 被保險人因第六條之約定而接受門診外科手術時, 本公司按被保險人當日所發生之費用核付, 但每次最高給付金額依其投保計劃以附表一給付金額表之每次門診外科手術費用保險金限額為限特定手術出院後療養保險金之給付第十二條 : 被保險人因第六條之約定而住院診療時, 於每次住院診療期間內, 接受附表三特定手術表之各項手術時, 於出院後本公司按其投保計劃依附表一給付金額表之特定手術出院後療養保險金給付日額住院醫療保險金第十三條 : 被保險人因第六條之約定而住院診療但未具有醫療費用明細表及收據者, 本公司依附表一給付金額表之換算每日住院醫療日額乘以實際住院日數給付日額住院醫療保險金, 且每次住院最高給付天數為 365 日同一次住院期間, 被保險人僅能就本附約之日額住院醫療保險金或第七條至第十二條之保險金擇一申請第 3 頁, 共 12 頁

4 住院次數之計算及附約有效期間屆滿後住院之處理第十四條 : 被保險人於本附約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起的併發症, 於出院後十四日內再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住院辦理前項保險金之給付, 倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金保險金給付之限制第十五條 : 第七條至第十一條約定之保險金, 被保險人已獲得全民健康保險給付的部份, 本公司不予給付保險金除外責任第十六條 : 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二外觀可見之天生畸形三非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術四裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器或其它附屬品但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限五健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老之非以直接診治病人為目的者六懷孕流產或分娩及其併發症但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降第 4 頁, 共 12 頁

5 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明七不孕症人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術附約有效期間第十七條 : 本附約保險期間為一年, 保險期間屆滿後的三十日內, 要保人得交付續保保險費, 以逐年使本附約繼續有效, 本公司不得拒絕續保本附約續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得針對個別被保險人身體狀況調整之如於主契約有效期間內且繳費期滿時, 本附約仍得繼續有效, 但本附約繳費方式自當年度起以年繳方式繳費為限, 要保人不得要求變更告知義務與本附約的解除第十八條 : 要保人在訂立本附約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 而且不退還所繳保險費, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限前項附約解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自本附約訂立後, 經過二年不行使而消滅附約的終止第十九條 : 本附約於保險期間內, 有下列情形之一時, 其效力即行終止 : 一主契約終止時第 5 頁, 共 12 頁

6 二主契約經申請變更為展期保險或自動墊繳時三要保人以書面通知本公司終止本附約四被保險人年滿七十五足歲時, 但當年度已繳保險費尚有未經過期間時, 本附約的保障延續至該項未經過保險期間屆滿日為止本附約因前項一二三款原因終止時, 本公司應按日數比例, 退還當期已繳付未到期之保險費欠繳保險費的扣除第二十條 : 本公司給付各項保險金時, 如要保人有欠繳保險費者, 本公司得先抵銷上述欠款及扣除其應付利息後給付其餘額年齡的計算及錯誤的處理第二十一條 : 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費若其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按年利率一分與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算二因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 應補足其差額保險事故的通知與保險金的申請時間第二十二條 : 要保人被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付受益人第二十三條 : 本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以主契約所約定之身故保險金受益人為該部份保險金之受益人前項受益人同時或先於被保險人本人身故, 除要保人已另行指定受益人外, 以被保險人之法定繼承人為本契約受益人前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定保險金的申領第二十四條 : 受益人申領本附約各項保險金時, 應檢具下列文件一保險金申請書二保險單或其謄本三醫院診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四醫療費用收據五受益人的身分證明第 6 頁, 共 12 頁

7 六住加護病房燒燙傷中心骨髓移植隔離病房者, 須另具住該病房期間之證明文件七接受手術者, 須另檢具醫師手術證明文件八來往醫院之救護車之費用收據 ( 申請來往醫院之救護車費時 ) 九以全民健康保險保險對象身分接受診療者, 應檢具就診身分證明受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔變更住所第二十五條 : 要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本附約所載要保人之最後住所發送之時效第二十六條 : 由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅批註第二十七條 : 本附約內容的變更或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書管轄法院第二十八條 : 因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人之住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用第 7 頁, 共 12 頁

8 附表一給付金額表 : 每次住院最高給付天數 365 日非以全民健康保險保險對象身份接受診療以全民健康保險保險對象身份接受診療投保計劃給付項目每日病房費用保險金限額 ,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 5,000 每次住院醫療費用 * 註 1 67,929 75,500 83,000 90,571 98, , , , ,857 保險金限額每次住院外科手術費用保險金限額百 * 註 2 分率每次門診外科手術費用保險金限額每次特定手術出院後療養保險金換算每日住院醫療日額每日病房費用保險金限額 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000 50,000 55,000 60,000 70,000 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 10,000 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80, , ,250 1,875 2,500 3,125 3,750 4,375 5,000 6, ,400 2,100 2,800 3,500 4,200 4,900 5,600 7,000 每次住院醫療費用 * 註 1 95, , , , , , , , ,200 保險金限額每次住院外科手術費用保險金限額百 * 註 2 分率每次門診外科手術費用保險金限額每次特定手術出院後療養保險金換算每日住院醫療日額 35,000 42,000 49,000 56,000 63,000 70,000 77,000 84,000 98,000 1,400 2,800 4,200 5,600 7,000 8,400 9,800 11,200 14,000 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80, , ,250 1,875 2,500 3,125 3,750 4,375 5,000 6,250 註 1: 住院天數 21 ~ 40 天者, 每次住院醫療費用保險金限額增為上表之 2 倍住院天數 41 ~ 60 天者, 每次住院醫療費用保險金限額增為上表之 3 倍住院天數 61 天以上者, 每次住院醫療費用保險金限額增為上表之 4 倍註 2: 住院外科手術費用保險金的核付以每次住院外科手術費用保險金限額乘以附表二住院外科手術名稱及費用表中所載各項百分率所得之數額為限註 3: 被保險人因傷害或疾病而住院診療但未具有醫療費用明細表及收據者, 本公司依上表換算每日住院醫療日額乘以實際住院日數給付日額住院醫療保險金, 且每次住院最高給付天數 365 日同一次住院期間, 被保險人僅能就日額住院醫療保險金或第七條至第十二條之保險金擇一申請第 8 頁, 共 12 頁

9 附表二住院外科手術名稱及費用表住院外科手術名稱及費用表手術類別 / 診療項目給付比率手術類別 / 診療項目給付比率一皮膚 ( 不含傷口之縫合, 但臉部傷口縫合不在此限 ) 27 脊椎間板脫位症手術頸椎 288% 1 臉部創傷縫合術小於 5 公分 15% 28 脊椎間板脫位症手術胸椎 242% 2 臉部創傷縫合術 5 公分至 10 公分 38% 29 脊椎間板脫位症手術腰椎 168% 3 臉部創傷縫合術超過 10 公分 76% 30 肌腱修補術單腱 40% 4 皮下腫瘤摘除術小於 10 公分 11% 31 肌腱修補術多腱 75% 5 皮下腫瘤摘除術大於 10 公分 26% 32 ( 十字 ) 韌帶修補術 107% 6 交指皮瓣移植術 41% 33 股骨頭壞死鑽洞手術 93% 7 交掌皮瓣移植術 111% 34 關節鏡探查手術( 併施行滑膜切片清創灌洗 ) 45% 8 交臂腳皮瓣移植術 136% 35 骨內固定物拔除術 49% 9 皮膚全層植補術 81% 36 腱鞘囊摘出術液囊腫瘤摘出術 26% 10 皮膚惡性腫瘤切除及植皮術 160% 37 半月軟骨部份切除( 含內視鏡 ) 121% 二乳房四呼吸系統 1 乳房腫瘤組織檢查切片術 11% 鼻 2 乳房腫瘤切除術( 單側 ) 25% 1 鼻部軟組織鼻咽切片 4% 3 乳房腫瘤切除術( 雙側 ) 34% 2 鼻息肉切除術 12% 4 單純乳房切除術( 單側 ) 49% 3 全部或部份鼻甲切除 31% 5 單純乳房切除術( 雙側 ) 72% 4 上頷竇切開術 34% 6 乳癌根除術( 單側 ) 112% 5 全副鼻竇切除術 159% 7 乳癌根除術( 雙側 ) 163% 6 鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流 7% 三骨骼 ( 骨折或關節脫位手術不含徒手整復 ) 7 鼻中膈造形術 46% 1 指趾骨骨折開放性復位術 39% 8 鼻咽腫瘤切除術 160% 2 鎖骨骨折開放復位術 56% 喉 3 腕跗掌蹠骨骨折開放性復位術 60% 1 喉切開術 96% 4 膝蓋骨肱骨骨折開放性復位術 71% 2 喉部份切除術 171% 5 橈骨尺骨或橈尺骨骨折開放性復位術 81% 3 喉咽切除術 232% 6 骨盆骨折開放性復位術 160% 胸腔 7 脛骨股骨頸骨骨折開放性復位術 182% 1 密閉式引流術 11% 8 指趾關節整形術或固定術 34% 2 開放式引流術 55% 9 腕關節整形術或固定術 83% 3 氣管支氣管細支氣管異物除去術 27% 10 踝肩膝肘關節整形術或固定術 124% 4 氣管支氣管傷修補術 160% 11 股關節整形術或固定術 221% 5 肺楔狀或部份切除術 117% 12 指趾關節截斷術 22% 6 全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術 224% 13 肘腕關節截斷術 67% 五循環系統 14 膝踝關節截斷術 78% 心臟 15 四肢切斷術指趾 38% 1 心臟縫補術 114% 16 四肢切斷術腕踝臂下腿 54% 2 探查性開心術( 包括移除異物 ) 252% 17 四肢切斷術大腿 81% 3 心包膜切除術 163% 18 肋骨切除術 43% 4 瓣膜成形術 313% 19 脊椎肋骨突起切除術 54% 5 兩個瓣膜( 含 ) 以上換置 466% 20 骨盤半切斷術 288% 6 室中隔缺損修補手術 409% 21 斷指再接手術( 單指 ) 237% 7 冠狀動脈繞道手術 499% 22 斷指再接手術( 二指 ( 含 ) 以上 ) 435% 動脈與靜脈 23 斷肢再接手術 560% 1 動脈栓塞物或靜脈血栓切除術 95% 24 指趾關節脫位開放性復位術 18% 2 小靜脈曲張之縫合結紮或剝除 11% 25 踝肘肩腕關節脫位開放性復位術 75% 3 動靜脈縫合 108% 26 膝股關節脫位開放性復位術 93% 4 根除性筋膜下剝出有或無皮膚移植 60% 第 9 頁, 共 12 頁

10 住院外科手術名稱及費用表住院外科手術名稱及費用表手術類別 / 診療項目給付比率手術類別 / 診療項目給付比率六造血與淋巴系統 3 肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術 88% 脾臟 4 切肝取石術 143% 1 脾臟修補術 81% 膽道 2 脾臟切除術 92% 1 膽囊截石術 117% 七消化系統 2 膽道組織檢查切片術 13% 口及扁桃腺 3 膽管成形術 133% 1 口腔黏膜切片 3% 4 總膽管全切除術 114% 2 口腔瘤切除, 包括淋巴節切除 203% 5 膽囊切除術 91% 3 顎咽扁桃切除術 44% 胰臟食道 1 胰臟膿瘍或胰炎引流術 70% 1 逆行食道擴張術 10% 2 胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術 108% 2 食道切除再造術 208% 3 胰臟體部份切除術 117% 3 食道胃瘻管縫合術 72% 4 胰臟全切除術 224% 4 食道裂傷修補術 140% 腹壁 5 食道瘤及囊腫切除術 143% 1 腹壁膿瘍引流術 6% 胃 2 腹壁疝氣修補術無腸切除 68% 1 胃切開術 69% 3 腹壁疝氣修補術併腸切除 119% 2 胃造口術 59% 4 鼠蹊疝氣修補術( 單側 ) 無腸切除 48% 3 胃縫合術( 胃潰瘍穿孔及胃部傷口縫合 ) 72% 5 鼠蹊疝氣修補術( 雙側 ) 無腸切除 73% 4 次全或半胃切除術( 伴有迷走神經切除 ) 149% 6 鼠蹊疝氣修補術( 單側 ) 併腸切除 95% 5 胃全部切除術 191% 7 鼠蹊疝氣修補術( 雙側 ) 併腸切除 143% 6 幽門成形術 62% 其他腹部手術 7 十二指腸縫合術( 十二指腸潰瘍穿孔的縫合 ) 72% 1 剖腹探查術 38% 腸 ( 除直腸外 ) 2 腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性腹膜炎 39% 1 腸套疊之還原 78% 3 骨盆腔膿瘍引流術 30% 2 結腸部份切除術加吻合術 102% 4 腹腔良性腫瘤切除術 61% 3 結腸半全切術( 伴行迴腸或盲腸造口吻合術 ) 154% 5 腹腔惡性腫瘤切除術 89% 4 腸縫合術 77% 八泌尿 & 生殖器 5 腸造口術( 含結腸空腸永久性小腸 ) 63% 腎臟 6 腸吻合術 82% 1 腎周圍或腎臟腫瘤之引流術 70% 闌尾 2 腎切除術 98% 1 闌尾膿瘍之引流 39% 3 腎內取石或腎盂取石術 98% 2 闌尾切除術 49% 4 腎臟移植 178% 直腸輸尿管 1 直腸周圍膿腫之切開引流 26% 1 輸尿管成形術 ( 單雙側 ) 107% 2 經直腸大腸息肉切除術 78% 2 輸尿管和輸尿管吻合術 121% 3 直腸脫出根治手術 88% 3 輸尿管取石術及碎石術 65% 肛門膀胱 1 肛門括約肌切開術 6% 1 膀胱取石術 67% 2 外痔完全切除術 32% 2 膀胱造口術縫合術 67% 3 內外痔部份切除術 38% 3 尿失禁手術 78% 4 內外痔完全切除術( 含脫肛治療 ) 83% 4 膀胱腫瘤開放式切除 103% 5 外痔血栓切除 4% 尿道肝臟 1 尿道結石( 異物 ) 除去術 20% 1 楔狀活體切片( 剖腹探查術 ) 62% 2 尿道狹窄修補手術前段尿道 72% 2 肝部份切除術 68% 3 尿道狹窄修補手術後段尿道 123% 第 10 頁, 共 12 頁

11 住院外科手術名稱及費用表住院外科手術名稱及費用表手術類別 / 診療項目給付比率手術類別 / 診療項目給付比率 4 尿道破裂手術前段尿道 54% 3 睫狀體切開分離術 59% 5 尿道破裂手術後段尿道 107% 4 虹膜鉗頓術 53% 生殖器 5 鞏膜切除術 47% 1 陰囊水腫切除術 49% 6 白內障手術 62% 2 睪丸受傷之縫合或修補 40% 7 人工水晶體植入術 23% 3 精索靜脈高位結紮術 49% 8 網膜剝離之表面鞏膜切除術 42% 4 前列腺膿瘍切開引流 40% 9 霰粒腫手術 7% 5 巴氏腺囊切除術 24% 10 翼狀贅肉切除術 25% 6 子宮頸切除縫合術 30% 11 淚腺膿瘍引流或淚囊切開術 8% 7 診斷性子宮頸擴張括除術( 非產科 ) 14% 十三口腔顎面 ( 不含牙齒門診手術 ) 8 子宮肌瘤切除術 81% 1 口內( 外 ) 切開排膿 5% 9 子宮完全切除術 100% 2 囊腫摘除術 23% 10 骨盆腔粘連分離術 42% 3 腐骨清除術 23% 11 輸卵管卵巢切除術 63% 4 補顎術 47% 12 卵巢部份或全部切除術 70% 5 顎骨重建術骨移植 103% 13 葡萄胎除去術 35% 14 輸卵管外孕手術 70% 15 死胎刮宮術 16% 16 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 70% 17 剖腹產術( 合併闌尾切除與否 ) 91% 九內分泌系統 1 甲狀腺囊腫切除術 61% 2 甲狀腺全部切除術 82% 3 頸部淋巴腺刮除術( 單側 ) 138% 4 頸部淋巴腺刮除術( 雙側 ) 208% 十神經外科 1 正中神經腕部減壓術( 單側 ) 62% 2 正中神經腕部減壓術( 雙側 ) 124% 3 凹陷性顱骨骨折手術 157% 4 頭顱穿洞術( 止血引流穿刺檢查 ) 45% 5 椎間盤切除術頸椎 288% 6 椎間盤切除術胸椎 242% 7 椎間盤切除術腰椎 197% 8 硬腦膜外血腫清除術 207% 9 脊椎融合術( 無固定 ) 232% 10 脊椎融合術( 有固定 ) 364% 11 腦室體外引流 48% 12 神經瘤或神經纖維瘤切除術 41% 十一聽器 1 鼓膜切開術 8% 2 鼓膜成形術( 含植皮 ) 90% 3 鼓室成形術( 含乳突鑿開術植皮 ) 227% 4 聽小骨重建術 177% 十二視器 1 青光眼鞏膜切開術 73% 2 虹膜切開術 41% 第 11 頁, 共 12 頁

12 附表三特定手術表手術名稱一乳房 1. 雙側乳癌根除術二骨骼 1. 骨盤腹部間截除術 2. 雙上肢或雙下肢截肢術 ( 腕踝關節以上 ) 3. 斷肢顯微再接 4. 惡性骨瘤廣泛切除 5. 脊髓腫瘤切除術 6. 脊椎融合術三呼吸系統 1. 肺切除伴胸廓整形術或切除重建胸壁 2. 全喉切除術併頸部淋巴切除四循環系統 1. 冠狀動脈繞道 2. 心臟切開術 ( 含探查性開心術 ) 3. 心臟瓣膜置換術 4. 心臟植入五消化系統 1. 全直腸肛門切除 2. 全直腸切除伴小腸移植修復 3. 胃根除術 4. 食道切除及再造六泌尿 & 生殖器 1. 腎臟移植 2. 膀胱全部切除術併淋巴節切除 3. 子宮頸癌全子宮根除術 4. 根治女陰切除術合併淋巴清掃 5. 睪丸惡性腫瘤併後腹腔淋巴切除術 6. 陰莖惡性腫瘤合併淋巴清除術七內分泌系統 1. 根治性甲狀腺切除術 ( 甲狀腺癌 ) 八神經外科 1. 開顱探查術併有無合併顱骨整復 2. 開顱術合併小腦天幕上或天幕下探查 3. 腦瘤切除術九聽器 1. 鼓室整形術合併乳突切除 2. 鼓室整形術合併三個小聽骨重建術十視器 1. 雙眼眼球摘除術第 12 頁, 共 12 頁

健承保範圍及不保事項

健承保範圍及不保事項健康保險承保範圍及不保事項商品名稱承保範圍除外責任或不保事項被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二