A2330中文102年

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1 目 錄 前言...2 團體保險總說明...4 南山人壽團體一年定期壽險...8 南山人壽團體新重大疾病健康保險...9 南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約 南山人壽新醫療給付團體健康保險 - 甲型 南山人壽團體一年定期癌症醫療保險 南山人壽團體一年定期意外傷害醫療保險附約 南山人壽住院日額給付團體保險附約 國際支援服務 申請理賠所需文件 申請理賠作業流程 第 1 頁

2 前 言 回首頁 本 員工團體保險 簡介內容如下 : 第一部份為員工團體保險, 投保險種請詳第 4-5 頁各項內容說明, 其說明主要目的係提供您在本公司任職期間, 因傷病需要住院診療 甚至不幸身故或殘廢時, 您及您家庭經濟上的保障 第二部份則為員工自費保險, 您可依自身的需求, 為您及您的家屬投保南山人壽團體保險 ( 詳細說明請詳第 5-6 頁保險給付 - 自費之保障內容 ), 同仁將可享有優惠費率, 提供家庭更好的保障 為使您了解 員工團體保險 內容, 特擇要簡介, 期藉此增進您對本保險之認識, 進而享有保險之利益 元智大學 若對內容或理賠有任何疑問時, 歡迎與遠銀保險代理人顧問聯絡遠銀保代 : 黃珮菁行動電話 : 公司電話 : 分機 322 sandyhuang@feins.com.tw 本簡介僅供參考, 一切以保單正本為憑 第 2 頁

3 履行個人資料保護法告知義務內容南山人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項及第九條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 )00 一人身保險 ( 二 )0 六九契約 類似契約或其他法類似契約或其他法律關係事務 ( 三 )0 九 0 消費者 客戶管理與服務二 蒐集之個人資料類別 : 姓名 出生年月日出生年月日 身分證統一編號 ( 或護照號碼或居留證號 ) 國籍 家庭成員家庭成員 聯絡方式聯絡方式 僱主僱主 工作職稱 ( 職級 ) 投保薪資投保薪資 病歷 醫療醫療 健康檢查之個人資料, 詳如相關要保文件內容 三 個人資料之來源 ( 一 ) 要保單位 ( 二 ) 台端之法定代理人 輔助人四 個人資料利用之期間個人資料利用之期間 對象對象 地區地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 要保單位要保單位 中華民國人壽保險商業同業公會中華民國人壽保險商業同業公會 中華民國產物保險商業同業公會商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心財團法人金融消費評議中心 台灣票據交換所 招攬團體保險契約之保險經紀人或保險代理人招攬團體保險契約之保險經紀人或保險代理人 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 查詢 請求閱覽或請求製給複製本請求閱覽或請求製給複製本 2. 請求補充或更正 3. 請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 將無法投保本公司團體保險 第 3 頁

4 保險給付 - 公費 險種名稱 南山人壽團體一年定期壽險 團體保險總說明 計劃 01 計劃 02 計劃 03 南山人壽團體一年定期計劃 01 意外傷害保險附約計劃 02 附加南山人壽團體一年計劃 03 定期意外傷害保險附約重大燒燙傷保險金附加條款 南山人壽新醫療給付團體健康保險 - 甲型 附加南山人壽團體傷害保險骨折未住院給付附加條款 計劃 01 計劃 03 限額人員 投保內容 NT$1,500,000 NT$600,000 NT$600,000 NT$3,500,000 NT$3,000,000 NT$2,000,000 回首頁 每日住院費保險金限額 NT$2,000 醫院各項雜費保險金限額 NT$20,000 外科手術費保險金限額 NT$30,000 每日醫師診查費保險金限額 NT$1,000 住院費用補償保險金 * NT$2,000 骨折賠償保險金額 NT$2,000 計劃 02 每日住院費保險金限額 NT$1,000 醫院各項雜費保險金限額 NT$20,000 外科手術費保險金限額 NT$30,000 每日醫師診查費保險金限額 NT$500 住院費用補償保險金 * NT$1,000 骨折賠償保險金額 NT$1,000 *( 每日住院費保險金限額 x 住院費用補償保險金給付比例 100 %) 被保險人於同一次住院期間合計最多以給付 365 天為限 南山人壽團體一年定期意外傷害醫療保險附約 全體有資格參加員工 每次實支實付意外傷害醫療保險金限額 NT$10,000 第 4 頁

5 南山人壽團體新重大疾全體有資格參加員工病健康保險南山人壽團體一年定期 01 員工 癌症醫療保險 02 限額人員附加南山人壽團體一年定期癌症醫療保險門診醫療保險金附加條款 NT$50,000 癌症住院醫療保險金日額 NT$2,000 癌症手術治療保險金額 NT$30,000 癌症出院後療養保險金日額 NT$1,200 癌症死亡保險金額 NT$500,000 癌症門診醫療保險金額 NT$1,200 保險給付 - 自費 險種名稱 南山人壽團體一年定期壽險 01 員工 02 員工 配偶 南山人壽團體一年定期 01 員工 意外傷害保險附約 02 員工 附加南山人壽團體一年 配偶定期意外傷害保險附約重大燒燙傷保險金附加條款 南山人壽新醫療給付團體 01 配偶 / 子女 健康保險 - 甲型 03 配偶 / 子女 附加南山人壽團體傷害員工之父母保險骨折未住院給付附加條款 02 配偶 / 子女 04 配偶 / 子女 投保內容 NT$500,000 NT$500,000 NT$300,000 NT$1,000,000 每日住院費保險金限額 NT$1,000 醫院各項雜費保險金限額 NT$20,000 外科手術費保險金限額 NT$30,000 每日醫師診查費保險金限額 NT$500 住院費用補償保險金 * NT$1,000 骨折賠償保險金額 NT$1,000 每日住院費保險金限額 NT$2,000 醫院各項雜費保險金限額 NT$20,000 外科手術費保險金限額 NT$30,000 每日醫師診查費保險金限額 NT$1,000 住院費用補償保險金 * NT$2,000 骨折賠償保險金額 NT$2,000 第 5 頁

6 南山人壽新醫療給付團體健康保險 - 甲型附加南山人壽團體傷害保險骨折未住院給付附加條款 南山人壽團體一年定期意外傷害醫療保險附約 南山人壽團體新重大疾病健康保險 *( 每日住院費保險金限額 x 住院費用補償保險金給付比例 100%) 被保險人於同一次住院期間合計最多以給付 365 天為限 配偶 / 子女每次實支實付意外傷害醫療保險金限額 NT$10, 員工 02 員工 配偶 南山人壽團體一年定期 02 員工 癌症醫療保險 配偶 / 子女附加南山人壽團體一年定期癌症醫療保險門診醫療保險金附加條款 南山人壽住院日額給付團體保險附約 NT$50,000 NT$50,000 NT$30, 員工每日保險金額 NT$1,000 癌症住院醫療保險金日額 NT$2,000 癌症手術治療保險金額 NT$30,000 癌症出院後療養保險金日額 NT$1,200 癌症死亡保險金額 NT$500,000 癌症門診醫療保險金額 NT$1,200 要保單位保險生效日本生效日係指本公司首次加入團體保險之生效日期為民國 098 年 10 月 01 日 參加資格員工 : 服務於本公司之員工, 投保南山人壽團體新重大疾病健康保險, 投保年齡在 15 足歲至 70 足歲, 最高可承保至 70 足歲 ; 投保其他險種投保年齡在 15 足歲至 75 足歲, 最高可承保至 75 足歲 配偶 : 被保險員工之合法配偶在結婚當日取得生效資格 參加年齡同員工 子女 : 戶籍登記之子女 養子女或繼子女 但以 0 歲至 23 足歲未婚者為限 父母 : 員工之父母, 投保年齡在 35 足歲至 80 足歲, 最高可承保至 80 足歲 被保險人生效日 1. 員工自受雇之日起, 即由人力資源部列冊加保, 員工毋須另行辦理加保手續 第 6 頁

7 2. 眷屬如需加保, 請至人力資源部登記申請 眷屬須填寫 團體保險加保約定書 自核保審核通過後之次月一日起生效 受益人 1. 員工於填寫 團體保險加入卡 時, 得指定身故保險金受益人, 受益人的指定及變更, 以被保險人的家屬或法定繼承人為限 未指定則按勞基法全額給付予先順位之被保險員工之親屬 配偶及子女 父母 祖父母 孫子女 兄弟姊妹 2. 殘廢保險金的受益人為被保險員工本人, 保險公司不受理指定或變更 3. 眷屬 ( 配偶 / 子女 ) 之身故保險金受益人為被保險員工本人, 殘廢保險金的受益人為被保險人本人, 保險公司不受理指定或變更 費用負擔員工之保險費由公司負擔 眷屬之保險費由員工負擔 給付貨幣 本保險各項保險利益之償付均以中華民國法定貨幣為之 被保險人之權利被保險人具有撤銷其同意投保之權利 保險給付不得轉讓被保險人之保險給付不得轉讓 注意事項 1. 住院醫療請優先使用全民健康保險, 全民健康保險無法給付者, 則以本保險補貼之, 既可減少個人負擔, 亦可降低公司成本 2. 就醫前請注意該醫院是否為合格醫院, 尤其是國術館或接骨所, 恕不理賠 本契約所稱 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公立 私立醫院或醫療法人所設立之醫院 3. 為便利理賠給付之申請, 出院時請索取醫師之診斷證明書及收據, 以免日後徒勞往返, 增加困擾 第 7 頁

8 南山人壽團體一年定期壽險 保險範圍被保險人於保險有效期間內發生下列殘廢或死亡事故時, 保險公司依照契約給付保險金 : 損失事項 賠償金額 1. 雙目均失明者 保險金額全額 2. 兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者 保險金額全額 3. 一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者 保險金額全額 4. 一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者 保險金額全額 5. 永久喪失咀嚼或言語之機能者 保險金額全額 6. 四肢機能永久完全喪失者 保險金額全額 7. 中樞神經系統機能遺存極度障害或胸 腹部臟 器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 回首頁 保險金額全額 除外責任倘被保險人有下列情形之一者, 將不給付保險金 : 1. 要保人故意致被保險人於死 2. 被保險人故意自殺或自成殘廢 但被保險人連續投保滿 1 年後故意自殺致死者, 保險公司仍負給付身故保險金之責任 3. 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或殘廢 前項第一款及因下述情形 ( 註 1) 致被保險人殘廢時, 保險公司按契約之約定給付殘廢保險金 註 1: 受益人之受益權受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 依原約定比例計算後分歸其他受益人 第 8 頁

9 保險範圍 南山人壽團體山人壽團體新重大疾病健康保險 被保險人於保險契約有效期間內, 罹患重大疾病並經診斷確定者, 保險公司按該被保險人之保險金額給付 重大疾病保險金 本被保險人同時罹患兩項以上 重大疾病 時, 保險公司僅給付其中一項 重大疾病保險金 保險公司依本契約約定給付 重大疾病保險金 後, 該被保險人的保險效力即自動終止, 保險公司另按日數比例返還該被保險人已繳之未滿期保險費 定 義 重大疾病 是指被保險人自本契約生效日或加保日起持續有效第六十一日開始初次發生並經 醫師 診斷符合下列定義之疾病 但被保險人因遭受意外傷害事故致成癱瘓或須接受重大器官移植手術者或續保者, 不受前述第六十一日開始之限制 7 項重大疾病如下 : 1. 心肌梗塞 2. 冠狀動脈繞道手術 3. 腦中風 4. 慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ) 5. 癌症 ( 但下述除外 :1 第一期何杰金氏病 2 慢性淋巴性白血病 3 原位癌症 4 惡性黑色素瘤以外之皮膚癌 ) 6. 癱瘓 7. 重大器官移植手術 ( 指接受心臟 肺臟 肝臟 胰臟 腎臟及骨髓移植 ) 除外責任 被保險人有下列情形之一者, 不負給付保險金的責任 1. 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 2. 被保險人之犯罪行為 3. 被保險人因非法吸食及施打麻醉藥品 回首頁 第 9 頁

10 南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約 回首頁 保險範圍被保險人於保險有效期間內, 因遭遇意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起 180 日以內致其身體蒙受傷害而致殘廢 ( 給付範圍詳下列殘廢程度表 ) 或死亡, 依照保險契約的約定給付保險金予受益人 前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故 給付限制被保險人於本保險有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故, 並符合本保險所約定的申領條件時, 保險公司之給付總金額合計最高以保險金額為限 1 神經 2 眼 3 耳 4 鼻 5 口 6 胸腹部臟器 項目 項次 殘廢程度 殘廢等級給付比例 神經障害 中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工 1 100% ( 註 1) 作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 中樞神經系統機能之病變, 致終身不能從事任何工作, 2 90% 日常生活需人扶助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活尚能自理者 3 80% 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕 7 40% 便工作者 視力障害 雙目均失明者 1 100% ( 註 2) 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 聽覺障害 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者 5 60% ( 註 3) 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者 7 40% 缺損及機 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 能障害 ( 註 4) 咀嚼吞嚥 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 100% 及言語機 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% 能障害 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害 7 40% ( 註 5) 者 胸腹部臟 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作 1 100% 器機能障, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 害 ( 註 6) 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作 2 90%, 且日常生活需人扶助 第 10 頁

11 7 軀幹 8 上肢 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作 3 80%, 但日常生活尚可自理者 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作 7 40% 者 臟器切除 大部分切除主要臟器者 9 20% 膀胱機能障害 膀胱機能永久完全喪失者 3 80% 脊柱運動 脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 障害 ( 註 7) 上肢缺損 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 障害 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一上肢腕關節缺失者 6 50% 手指缺損 雙手十指均缺失者 3 80% 障害 雙手兩拇指均缺失者 7 40% ( 註 8) 一手五指均缺失者 7 40% 一手拇指 食指及其他任何手指共有四指缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者 8 30% 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者 9 20% 一手拇指 一手食指或一手拇指及食指以外之任 11 5% 何手指共有二指缺失者 上肢機能 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 障害 ( 註 9) 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能 3 80% 者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能 6 50% 者 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著 5 60% 運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著 7 40% 運動障害者 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運 8 30% 動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存運動障害者 9 20% 手指機能 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 障害 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% ( 註 10) 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手拇指 食指及其他任何手指, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 第 11 頁

12 8-4-6 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失 9 20% 者 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪 10 10% 失機能者 9 下肢缺損 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 下肢 障害 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 縮短障害 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% ( 註 11) 足趾缺損 雙足十趾均缺失者 5 60% 障害 一足五趾均缺失者 7 40% ( 註 12) 下肢機能 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 障害 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機 3 80% ( 註 13) 能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機 6 50% 能者 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能 7 40% 者 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能 8 30% 者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯 5 60% 著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯 7 40% 著運動障害者 一下肢髖 膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著 8 30% 運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節永久遺存運動障害者 9 20% 足趾機能 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 障害 ( 註 14) 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 神經障害等級 之審定基本原則: 綜合其病灶症狀, 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級 於審定時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據 (1) 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 : 適用第 1 級 (2) 因高度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者 : 適用第 2 級 (3) 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理, 但因神經障害高度, 終身不能從事工作者 : 適用第 3 級 (4) 上述 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿 第 12 頁

13 脫衣服 起居 步行 入浴等 (5) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障 害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等高度障害 ; 或者麻痺等 症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作 者 : 適用第 3 級 (6) 因中等度神經障害, 精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者 : 適用第 7 級 (7) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫 師檢查 診斷之結果審定之 (8) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢 感覺器之機能障害, 按其發現部 位所定等級定之, 諸如因言語中樞損傷所致之失語症, 準用言語機能障害審 定之 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能 障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化 而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲 癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治 療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之 眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經 系統之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不 能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺 障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選 用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜 合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其 等級 註 2: 2-1. 視力 之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者或依矯正 後發生不等像症, 因而有影響顯著者, 得以裸眼視力測定之 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出或 不能辨明暗或僅能辨眼前手動者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情 況, 不在此限 註 3: 第 13 頁

14 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應將兩耳之聽覺障害綜合審定 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表 示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審 定之 註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障 害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺脫失者 註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引 起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除 粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障 害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋 音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機 能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 包括心臟 心囊 主動脈 氣管及支氣管 肺臟 胸膜 食道等 (2) 腹部臟器, 包括胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸及大腸 腸間膜及脾臟等 (3) 泌尿器, 包括腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 (4) 生殖器, 包括內生殖器及外生殖器等 6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小 腸及大腸 腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永 久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本 第 14 頁

15 原則 綜合審定其等級 註 7: 7-1. 脊柱運動障害 : 者 註 8: 永久遺存顯著運動障害, 係指頸柱完全強直, 或在於胸椎以下前後屈 左 右屈及左右迴旋三種的運動之中, 二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上 8-1. 手指缺失 係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全 正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能 者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著 運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失 機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用 主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範 圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上 下肢關節名稱如說明圖 註 10: 手指永久喪失機能 係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分 之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定 第 15 頁

16 其短縮程度 註 12: 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況 者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照 上肢之各該項規定 註 14: 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運 動範圍二分之一以上者 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均 完全強直者 註 15: 機能永久喪失及顯著障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經 六個月治療後的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 除外責任 ( 原因 ) 被保險人因下列原因致成死亡 殘廢或傷害時, 保險公司不負給付保險金的責任 1. 要保人 被保險人的故意行為 2. 被保險人犯罪行為 3. 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 4. 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但本附約另有約定者不在此限 5. 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但本附約另有約定者不在此限 前項第一款情形 ( 除被保險人的故意行為外 ), 致被保險人傷害或殘廢時, 保險公司仍給付保險金 不保事項被保險人從事下列活動, 致成死亡 殘廢或傷害時, 除本附約另有約定外, 保險公司不負給付保險金的責任, 第 16 頁

17 1. 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 2. 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 附加 南山人壽團體一年定期意外傷害保險附約重大燒燙傷保險金附加條款 保險範圍被保險人因遭受本契約約定之意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起 180 日以內致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷時, 保險公司依約定給付重大燒燙傷保險金 保險給付被保險人身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身 20% 三度燒燙傷面積大於全身 10% 或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者, 保險公司按該被保險人之保險金額的 25% 給付重大燒燙傷保險金 給付限制同一被保險人依本附加條款及其他包含重大燒燙傷保險金給付之保險契約 保險附約 附加條款, 所得申請之重大燒燙傷保險金合計最高為 NT$2,500,000, 並以一次為限 第 17 頁

18 南山人壽新醫療給付團體健康保險 - 甲型 回首頁保險範圍被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害, 至醫院治療時, 保險公司依本契約之約定給付保險金 保險給付 1. 每日住院費保險金 : 被保險人於同一次住院期間, 該醫院所實際收取之病房 膳食及一般護理費用, 但每日住院費保險金不得超過約定保額 加護病房寬額保險金 : 被保險人需入住加護病房時, 其 每日住院費 之最高補償金額將調整為原補償金額之 2 倍, 每次事故最高 7 日 住院費用增額補償保險金被保險人需入院治療, 如完全符合下述約定, 其 每日住院費 最高補償金額將調整為原補償金額之 1.5 倍 : (1) 住院期間係以全民健保被保險人身份接受治療 (2) 住院期間經醫師施行外科手術治療 但入住加護病房診療時依前開 加護病房寬額保險金 之約定辦理, 其餘住院天數依 住院費用增額補償保險金 約定辦理 本款中各項保險金之給付, 於同一次住院期間合計最多以約定之 最高給付日數 為限 2. 醫院各項雜費保險金 : 係指醫院實際收取的下列各項費用 : (1) 手術室 治療室及其設備之使用 (2) 醫師指示用藥 (3) 敷料 普通外科用挾板及石膏整形 (4) 化驗室檢驗 (5) 心電圖 (6) 基礎代謝率檢查 (7) 物理治療 (8) 麻醉劑 氧氣及其應用 (9) X 光檢查 (10) 靜脈輸注及其藥液 第 18 頁

19 (11) 血液或血漿之費用及其輸注費 (12) 來往醫院之救護車費 (13) 掛號費及證明文件 意外事故急診醫療費保險金 : 倘被保險人因意外致成傷害, 於意外事故發生後 24 小時內需前往醫院接受急診醫療時, 不論是否繼續住院診療, 保險公司皆將按醫院所實際收取之醫療費用給付 意外事故急診醫療費 保險金, 但同一事故最多以不超過新台幣伍仟元為限 住院前後門診費用保險金 : 倘被保險人於住院診療之前 1 週內或出院之後 1 週內, 因同一事故需門診醫療以每日 1 次門診為限, 且每次給付金額不得超過約定之每日 醫師診查費 保險金限額 如被保險人於同一次住院期間曾經接受手術治療時, 其出院後之門診醫療費用給付期間將延長為 2 週內 被保險人於同一次住院期間之 醫院各項雜費保險金 意外事故急診醫療費保險金 及 住院前後門診費用保險金, 合計不得超過約定之 醫院各項雜費 保險金限額 3. 醫師診查費保險金 : 被保險人於同一次住院期間, 該醫院所實際收取之主治醫師之診查費 其他醫師之會診費, 但總計不得超過約定之每日 醫師診查費 乘以其實際住院日數所得之數額, 且同一次住院期間最多以約定之 最高給付日數 為限 ; 惟如被保險人接受外科手術時, 該醫院所實際收取之主治醫師診查費, 應併入外科手術費保險金內計付, 不再依本款計付 4. 外科手術費保險金 : (1) 被保險人於同一次住院期間, 該醫院所實際收取之外科手術費用, 其金額不得超過契約所列之最高補償額給付百分率乘以約定保額 (2) 被保險人於同一次住院期間在不同手術位置接受二項以上外科手術時, 各項外科手術費保險金依第一目之約定計算, 但各項外科手術費保險金之總和不得超過約定保額, 如超過者, 僅得依該限額計算本款之保險金 (3) 被保險人於 同一次住院期間在同一手術位置接受二項 ( 含 ) 第 19 頁

20 以上手術時, 其外科手術費保險金以各次手術中, 按契約所列之最高補償額給付百分率之最高手術項目, 依第一目約定計算之 所謂 同一次住院期間在同一手術位置接受二項 ( 含 ) 以上手術時, 係指經由同一單項之切開術所為數項手術而言 (4) 被保險人所接受的手術, 若不在契約所列項目內時, 由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率, 核算給付金額 (5) 被保險人接受契約所列最高補償額給付百分率為 100% 的外科手術項目時, 其最高補償額給付百分率提高為 400%, 且第二目之各項外科手術費保險金之總和改以約定之保險金限額之 4 倍為限 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害, 經醫師診斷必須且實際已施行門診手術, 而未住院診療時, 保險公司仍依前項第二款及第四款之約定, 給付 醫院各項雜費保險金 及 外科手術費保險金 剖腹產之給付被保險人於本契約有效期間內, 有下列情形之一, 經醫師診斷必須剖腹生產而以全民健康保險之保險對象身分住院剖腹生產時, 保險公司仍依契約約定給付保險金 ( 註 ), 不適用本契約約定之除外事由 : 註 : 如需申請此項保險給付, 請檢具產程報告書產程報告書 一 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 二 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : ( 一 ) 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 ( 二 ) 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 三 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : ( 一 ) 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) ( 二 ) 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) ( 三 ) 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分 第 20 頁

21 以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 ( 四 ) 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 四 胎位不正 五 多胞胎 六 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 七 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 八 分娩相關疾病 : ( 一 ) 前置胎盤 ( 二 ) 子癲前症及子癇症 ( 三 ) 胎盤早期剝離 ( 四 ) 早期破水超過 24 小時合併感染現象 ( 五 ) 母體心肺疾病 : 1. 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 2. 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 3. 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 住院費用補償保險金之給付 若被保險人因本契約條款第十六條之約定住院診療, 而未向保險 公司申請本契約約定之各項保險金者, 保險公司依被保險人住院 日數, 按日依約定之 每日住院費 保險金限額乘以約定之 住 院費用補償保險金給付比例 給付 住院費用補償保險金 惟 同一次住院期間最多以約定之 最高給付日數 為限 被保險人已依本契約約定向保險公司請求各項保險金給付者, 於 同一次住院期間因同一事故再次入院時, 僅得再依本契約約定請 求其再次入院之各項保險金, 且同一次住院期間之各項給付仍不 得超過本契約約定之最高給付金額 被保險人於同一次住院期間申請本條保險金後, 不得再向保險公 司請求本契約約定之各項保險金之給付 除外責任被保險人因下列原因所致的疾病或傷害而住院診療時, 保險公司 第 21 頁

22 不負給付保險金的責任 : 1. 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 2. 被保險人之犯罪行為 3. 被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品 被保險人因下列事故而住院或門診診療者, 保險公司不負給付保險金之責任 : 1. 美容手術 外科整型 但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型, 不在此限 2. 外觀可見之天生畸形 3. 牙齒治療或手術 但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限 4. 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡或其他附屬品 但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限 各項附屬品之給付 ( 不含義肢 義眼 ), 每一件最高給付金額以 每日住院費 保險金限額之 2 倍為限, 同一意外事故最高給付總額 ( 含義肢 義眼 ) 不得超過 每日住院費 保險金限額之 10 倍 5. 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 6. 懷孕 流產或分娩 但懷孕期間因治療性或先兆性流產 子宮外孕 葡萄胎 前置胎盤 胎盤早期剝離 子癇前兆症 子癇症 毒血症 產後大出血之住院診療 ; 或因遭受意外傷害所致之流產或醫療行為必要之流產, 不在此限 7. 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 附加 南山人壽團體傷害保險骨折未住院給付附加條款南山人壽團體傷害保險骨折未住院給付附加條款 骨折未住院保險金 之給付被保險人於本附加條款有效期間內遭受非由疾病引起之外來突發的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起 180 日內, 經醫師診斷確定致成下列骨折別所列項目之一且未住院治療者, 或已住院但未達下列骨折別所定日數者, 其未住院部分保險公司按下列骨折別所定日數乘以約定之 骨折賠償保險金額 的二分之一給付 骨折未住院保險金 但給付日數以按骨折別所訂日數扣除實際住院日數為準 如被保險人於未逾已申領未住院日數再住院治療時, 應扣除自再住院之日起至再出院之日止之期間內被保險人已申領之 骨折未住院保險金 第一項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之一給付 ; 如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分 第 22 頁

23 之一給付, 如同時蒙受下列二項以上骨折時, 僅給付一項較高等 級的 骨折未住院保險金 骨折部分 完全骨折日數 1 鼻骨 眶骨 含顴骨 14 天 2 掌骨 指骨 14 天 3 蹠骨 趾骨 14 天 4 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 20 天 5 肋骨 20 天 6 鎖骨 28 天 7 橈骨或尺骨 28 天 8 膝蓋骨 28 天 9 肩胛骨 34 天 10 椎骨 ( 包括胸椎 腰椎及尾骨 ) 40 天 11 骨盤 ( 包括腸骨 恥骨 坐骨 薦骨 ) 40 天 12 頭蓋骨 50 天 13 臂骨 40 天 14 橈骨與尺骨 40 天 15 腕骨 ( 一手或雙手 ) 40 天 16 脛骨或腓骨 40 天 17 踝骨 ( 一足或雙足 ) 40 天 18 股骨 50 天 19 脛骨及腓骨 50 天 20 大腿骨頸 60 天 除外責任 ( 原因 ) 被保險人因下列原因致成約定骨折別所列項目之一時, 保險公司不負給付保險金的責任 1. 要保人 被保險人的故意行為 2. 被保險人犯罪行為 3. 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 4. 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 5. 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 前項第一款情形 ( 除被保險人的故意行為外 ), 致被保險人成契約約定骨折別所列項目之一時, 保險公司仍給付 骨折未住院保險金 不保事項 第 23 頁

24 被保險人從事下列活動, 致成契約約定骨折別所列項目之一時, 除本附加條款另有約定外, 保險公司不負給付 骨折未住院保險金 的責任, 1. 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 2. 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 第 24 頁

25 南山人壽團體一年定期癌症醫療保險 定義本契約所稱之 癌症疾病 係指被保險人自本契約生效日或加保生效日起持續有效第 31 日開始經 醫師 診斷確定之附表一及附表二所列惡性新生物, 並由 醫院 對其病理組織切片檢查或血液學診斷確定, 屬行政院衛生署公布之國際疾病傷害及死因統計分類標準歸類為惡性腫瘤 1. 前述 癌症疾病 並不包括人類免疫缺乏病毒引起之癌症疾病 2. 投保本保險之癌症疾病等待期間為 30 日 保險範圍 癌症住院醫療保險金 的給付被保險人於本契約有效期間內第一次罹患 癌症疾病, 並以治療 癌症疾病 為直接目的而住院醫療者, 保險公司按其實際住院日數乘以約定之投保金額給付 癌症手術治療保險金 的給付被保險人於本契約有效期間內第一次罹患 癌症疾病 而接受手術治療者, 每次手術保險公司按其約定之投保金額給付 癌症出院後療養保險金 的給付被保險人契約約定之情形住院醫療者, 保險公司於出院後按其實際住院日數乘以約定之投保金額給付 癌症死亡保險金 的給付被保險人於本契約有效期間內因第一次罹患 癌症疾病 身故者, 保險公司按其約定之投保金額給付 本契約所稱 第一次罹患, 係指被保險人於本契約生效日或加保生效日前未曾被 醫師 診斷確定罹患任何本條約定之 癌症疾病, 且於本契約生效日或加保生效日起持續有效第 31 日開始經 醫師 診斷確定第一次罹患本條約定之 癌症疾病 附表一 : 行政院衛生署國際疾病傷害及死因分類標準 國際分類號碼 分類項目 回首頁 第 25 頁

26 附表二 : 唇 口腔及咽喉之惡性腫瘤 消化器及腹膜之惡性腫瘤 呼吸及胸內器官之惡性腫瘤 骨 結締組織 皮膚及乳房之惡性腫瘤 泌尿生殖器官惡性腫瘤 其他及未明示位置之惡性腫瘤 淋巴及造血組織之惡性腫瘤 原位癌 第一期前列腺癌 皮膚癌, 但第二期 ( 含 ) 以上惡性黑色素瘤除外 第一期膀胱癌 在 Duke 分期系統為 A( 或相等 ) 者之結腸直腸癌 卵巢邊緣性癌症 在 TNM 分期系統為 T1N0M0 者之顯微性乳突狀甲狀腺癌 在 RAI 分期系統為第二期 ( 含 ) 以下之慢性淋巴性白血病 第一期何杰金病 原位癌 不保事項本契約不承保因任何與條款定義不符之疾病所致之結果 附加 南山人壽團體一年定期癌症醫療保險門診醫療保險金附加條款南山人壽團體一年定期癌症醫療保險門診醫療保險金附加條款 癌症門診醫療保險金 之給付被保險人於本附加條款有效期間內第一次罹患本契約約定之 癌症疾病, 並以治療前開 癌症疾病 為直接目的而接受門診治療或診療者, 保險公司按其約定之投保金額給付 每一保單年度最多給付次數以 120 次為限 第 26 頁

27 南山人壽團體一年定期意外傷害醫療保險附約 回首頁保險範圍被保險人因遭受意外傷害事故自發生之日起 180 日內經登記合格的醫院或診所治療者, 保險公司就其實際醫療費用, 超過全民健康保險給付部分, 給付 意外傷害醫療保險金 同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的 每次實支實付意外傷害醫療保險金限額 前項所稱意外傷害事故指非由疾病引起之外來突發事故 除外責任 ( 原因 ) 被保險人因下列原因致成傷害時, 保險公司不負給付保險金的責任 1. 要保人 被保險人的故意行為 2. 被保險人犯罪行為 3. 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 4. 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但本附約另有約定者不在此限 5. 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但本附約另有約定者不在此限 前項第一款情形 ( 除被保險人的故意行為外 ), 致被保險人傷害時, 保險公司仍給付保險金 不保事項被保險人從事下列活動, 致成傷害時, 除本附約另有約定外, 保險公司不負給付保險金的責任, 1. 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 2. 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 第 27 頁

28 保險範圍 南山人壽住院日額給付團體保險附約 回首頁 被保險人於本附約有效期間內, 因疾病或傷害, 經醫師診斷需住院治療, 且已實際住院治療時, 保險公司按約定 住院日額保險金, 同一次住院 給付住院日數最高以 365 日為限 保險給付 1. 被保險人 同一次住院 之 住院日數 在 30 日 ( 含 ) 以內者, 按其所投保之 每日保險金額 乘實際住院日數給付 住院日額保險金 2. 被保險人 同一次住院 之 住院日數 超過 30 日至 90 日 ( 含 ) 者, 就超過 30 日部分按其所投保之 每日保險金額 的一. 二五倍乘超過 30 日之實際住院日數加計第一款計算金額給付 住院日額保險金 3. 被保險人 同一次住院 之 住院日數 超過 90 日者, 就超過 90 日部分按其所投保之 每日保險金額 的一. 五倍乘超過 90 日之實際住院日數加計第一 二款計算金額給付 住院日額保險金 除外責任被保險人因下列原因所致的 疾病 或 傷害 因而 住院 診療, 保險公司不負給付保險金的責任 : 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而 住院 診療者, 保險公司不負給付保險金的責任 : 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 牙齒治療或手術, 但由傷害所致者不在此限 四 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 五 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 第 28 頁

29 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者 : 甲 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) 乙 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) 丙 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 丁 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 第 29 頁

30 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科 專科醫師 診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科 專科醫師 診斷證明 六 精神疾病或酒精中毒 七 後天免疫缺乏症候群疾病 (AIDS) 八 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第 30 頁

31 服務對象 國際支援服務 回首頁 服務對象限被保險員工本人, 適用於自其離開台 澎 金 馬之出境期間停留不超過 180 日 服務項目 發卡類別發卡資格服務項目注意事項 金卡所有本公司員工均為金卡會員, 皆免持金卡即可享有全數服務項目除熱線諮詢服務及代墊住院費用服務外, 另有由南山負擔 US$50,000 之 緊急事故 費用 若 緊急事故 費用超過 US$50,000, 被保險員工需先付清逾限額之費用, 救援服務公司始提供 緊急事故 服務 一 熱線諮詢服務 : 1. 行前諮詢提供行前有關國外的簽證 檢疫注射 氣象及匯率等資訊服務 2. 電話醫療諮詢由專業醫療人員提供醫療諮詢服務 3. 使館領事資訊提供最近之使館的地址 電話及開放時間等資訊 4. 電話語言協助在電話中幫助被保險員工將當地語言翻譯成華語以解決即時的語言溝通困難, 但不包括文書的翻譯服務 5. 推薦醫療服務機構就近提供醫生 醫院 診所 牙醫 牙醫診所 ( 統稱為醫療服務機構 ) 等之名稱 地址 電話 營業時間等資訊 6. 推薦法律服務機構提供全世界各地的律師 法律從業機構之名稱 住址 電話及上班時間的資訊 7. 通譯 / 秘書協助之資訊等服務提供通譯或秘書服務之地址 電話及開放時間等 8. 行李遺失資訊 第 31 頁

32 協助在國外旅遊, 而遺失行李或護照的被保險員工, 聯絡相關負責之單位, 並提供尋回指引 9. 緊急旅館資訊及預訂幫助保戶取得旅遊資訊, 包括緊急時機位及旅館預訂服務 10. 遺失旅遊文件 / 護照之協助協助在國外旅遊, 而遺失旅遊文件 / 護照的被保險員工, 連絡相關負責之單位, 並提供尋回指引或補發資訊 11. 緊急文件遞送協助被保險員工安排將緊急文件傳送予其指定之人 12. 緊急訊息傳送協助被保險員工安排將緊急訊息傳送予其指定之人 13. 簽證延期服務協助在國外旅遊, 因住院治療導致簽證過期的被保險人, 辦理簽證延期 所有簽證相關費用應由被保險員工自行負擔 14. 遺失信用卡之協助提供相關資訊, 協助在國外旅遊遺失信用卡的被保險員工申請補發或掛失 15. 人道協助於非本服務辦法所定適用範圍內或被保險員工之同行家屬或友人因意外傷害或突發疾病致需海外緊急救援者, 將按件收費提供本辦法所定之服務項目 16. 安排預約律師協助安排預約律師, 但相關費用由被保險員工自行負擔 17. 保釋金之代繳協助在國外旅遊被要求支付保釋金的被保險員工, 安排代繳事宜, 代繳金額以美金 5,000 元為限 二 住院醫療代墊服務 : 1. 安排入院許可及醫療費用之擔保代墊 / 墊付安排入院許可, 並提供 US$5,000 以內之代墊住院費用服務 三 緊急事故 : 免費提供 US$50,000 以內之 緊急事故 費用 1. 醫療轉送安排空中 / 地面運輸, 運輸途中的醫療照顧, 通訊及所有 第 32 頁

33 一般所需器材, 將被保險員工送至最近有適當醫療照顧之醫療院所 2. 醫療轉送回國被保險員工在國外接受緊急醫療轉送及隨後之住院醫療後, 安排送回國內 3. 遺體運回被保險員工在國外身故且其親屬要求, 安排運送保戶遺體回國 4. 安排未成年子女回國若被保險員工因事故而導致 18 歲以下未婚在學子女無人照料, 將安排其以單程經濟艙機票返國 若有必要, 亦將派遣護送人員護送其返國 5. 安排親友探視當被保險員工於台 澎 金 馬以外的地方遭遇意外傷害事故或罹患突發疾病且經主治醫師及亞太醫師認定需連續住院達 7 日 ( 含 ) 以上, 將安排被保險員工一位親屬或友人由台灣至離被保險員工最近國際機場之來回經濟艙機票 6. 後事處理當被保險員工於台 澎 金 馬以外的地方身故, 將安排被保險員工一位親屬或友人由台灣至離被保險員工最近國際機場之來回經濟艙機票, 以利被保險員工之親友前往處理後事 免費服務專線 南山人壽 國際支援服務中心 24 小時專人值班服務, 被保險員工若有任何問題或遭遇緊急事故, 請儘速使用對方付費的電話 ( 服務專線 ) 通知南山人壽 國際支援服務中心 請求協助 協助時請正確迅速的告知服務人員您的基本資料 ( 保戶編號 -A2330; 保單號碼 -G ,G ) 緊急事故地點 事故狀況 聯絡方式 國際支援服務使用須知國際支援詳細服務內容可至南山官網 ( 查詢 服務專區 / 國際支援服務 / 使用須知國際支援服務使用須知 ( 隨身版 ) 下載可至服務專區 / 國際支援服務 / 我要下載 ( 隨身版 ) 第 33 頁

34 申請理賠所需文件 回首頁 發生事故種類疾病身故意外身故新重大疾病疾病或意外殘廢疾病或意外住院治療癌症醫療意外醫療住院日額 需備文件 1. 被保險人除戶戶籍謄本正本 2. 被保險人死亡證明書 3. 受益人身份證明 1. 被保險人除戶戶籍謄本正本 2. 相驗屍體證明書或死亡診斷書 3. 受益人身份證明 1. 診斷證明書 2. 檢驗或病理切片報告 3. 受益人身份證明 1. 殘廢診斷書 2. 員工本人身份證明 (A 實支實付 ) 1. 診斷證明書 2. 醫療費用收據正本及明細表 (B 住院費用補償 ) 1. 診斷證明書 1. 診斷證明書 2. 病理組織檢查報告 1. 診斷證明書 2. 醫療費用明細或醫療證明文件 ( 或醫療費用收據 ) 1. 醫療診斷書或住院證明 申請給付方式被保險人申請理賠保險金時, 可向保險公司提出選擇下列二種方式之一的理賠保險金給付方式 : 1. 支票 2. 匯款方式 第 34 頁

35 申請理賠作業流程 回首頁 員工人力資源部南山人壽 1. 準備理賠文件 統一代收 2. 填寫申請書 轉交南山受理 輸入文件 補齊文件 通知補件 no 文件齊全 yes 賠付方式 1. 寄支票 審核 2. 匯入帳戶 yes 可否理賠 不能賠付說明 no 第 35 頁

36 第 36 頁

37 第 37 頁