全球人壽定期壽險 契約條款 核准文號 : 台財保第 號函 核准日期 :86 年 1 月 15 日修正文號 : 依 金管保壽字第 號函修正 修正日期 :104 年 8 月 4 日 給付項目 : 身故保險金 完全殘廢保險金 本契約於訂立契約前

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1 全球人壽定期壽險 一 審閱期間 : 不得少於三日 二 當事人資料 : 要保人及保險公司 三 契約重要內容 ( 一 ) 契約撤銷權 ( 第 3 條 ) ( 二 ) 保險責任之開始與契約效力停止 恢復及終止事由 ( 第 2 條 第 5 條至第 7 條 第 9 條 第 13 條 第 15 條 第 25 條 ) ( 三 ) 保險期間及給付內容 ( 第 4 條 第 13 條 第 15 條 ) ( 四 ) 告知義務與契約解除權 ( 第 8 條 ) ( 五 ) 保險事故之通知 請求保險金應備文件與協力義務 ( 第 11 條 第 12 條 第 14 條 第 16 條 ) ( 六 ) 除外責任及受益權之喪失 ( 第 17 條 第 18 條 ) ( 七 ) 保險金額與保險期間之變更 ( 第 20 條至第 22 條 ) ( 八 ) 保險單借款 ( 第 25 條 ) ( 九 ) 受益人之指定 變更與要保人住所變更通知義務 ( 第 27 條 第 28 條 ) ( 十 ) 請求權消滅時效 ( 第 29 條 ) 第 1 頁, 共 9 頁

2 全球人壽定期壽險 契約條款 核准文號 : 台財保第 號函 核准日期 :86 年 1 月 15 日修正文號 : 依 金管保壽字第 號函修正 修正日期 :104 年 8 月 4 日 給付項目 : 身故保險金 完全殘廢保險金 本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 免費服務及申訴電話 : 本公司傳真 : 電子信箱 ( ):webmaster@transglobe.com.tw 本公司網址 : 第一條 保險契約的構成 本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條 保險責任的開始及交付保險費 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 第三條 契約撤銷權 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本契約規定負保險責任 第四條 保險範圍 被保險人於本契約有效期間內身故或致成附表所列完全殘廢程度之一者, 本公司依照本契約第十三條及第十五 條之約定, 給付各項保險金 第五條 第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止 分期繳納的第二期以後及續保保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後及續保保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 第 2 頁, 共 9 頁

3 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 第六條 保險費的墊繳及契約效力的停止 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面或其他約定方式聲明, 第二期以後及續保的分期保險費於超過寬限期間仍未交付者, 本公司依下列二款方式處理 : 一 若要保人不同意自動墊繳, 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 二 若要保人同意自動墊繳, 本公司將以本契約及附加於本契約之其他附約當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 同時自動墊繳本契約及附加於本契約之其他附約其應繳的保險費及利息, 使契約繼續有效, 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其他約定方式通知本公司停止保險費的自動墊繳 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按每月本公司公告之保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之三十日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 前項每次墊繳保險費的本息, 本公司應即出具憑證交予要保人, 並於憑證上載明墊繳之本息及本契約及附加於本契約之其他附約保單價值準備金之餘額 保單價值準備金之餘額不足墊繳本契約及附加於本契約之其他附約之一日的保險費且經催告到達後屆三十日仍不交付時, 本契約效力停止 第七條 本契約效力的恢復 本契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額及按本契約約定之利息後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 前項所稱本契約約定之利息以本契約之保險單借款利率計算, 要保人可選擇向本公司客戶服務中心或至本公司網站查詢, 本公司變更網址時, 將另行通知要保人 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第四項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第四項提出申請復效者, 除有同項後段或第五項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 本契約因第六條第二項或第二十五條約定停止效力而申請復效者, 除復效程序依前七項約定辦理外, 要保人清償保險單借款本息與墊繳保險費及其利息, 其未償餘額合計不得逾依第二十五條第一項約定之保險單借款可借金額上限 第一項約定期限屆滿時, 本契約效力即行終止, 本契約若累積達有保單價值準備金, 而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容時, 本公司應主動退還剩餘之保單價值準備金 第八條 告知義務與本契約的解除 第 3 頁, 共 9 頁

4 要保人或被保險人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除契約, 而且不退還已交付的保險費, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自契約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司解除本契約時, 應通知要保人, 如要保人已身故, 或居住所不明, 通知不能送達時, 本公司得將該項通知送達受益人 第九條 契約的終止 要保人得隨時終止本契約 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 要保人保險費已付足達一年以上或繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時, 本公司應於接到通知後一個月內償付解約金 逾期本公司應加計利息給付, 其利息按年利率一分計算 本契約歷年解約金額例表如保險單解約金表 第十條 保證續約 本契約保險期間屆滿日之十五日前, 要保人得不具被保險人可保性證明, 填妥申請書, 向本公司申請續約, 要保人應於收到本公司書面通知七日內, 交付續約保險費, 使本契約繼續有效, 本公司不得拒絕 前項續約保險費, 依原契約保險期間屆滿當時, 被保險人之年齡為基礎, 按原契約同意承保之條件及依原契約保險期間屆滿當時報主管機關核准或備查的保險費率計算之 但續約之被保險人滿期年齡最高不得逾七十一歲 續約之始日自原契約保險期間屆滿之翌日上午零時起算 第十一條 失蹤處理 被保險人在本契約有效期間內失蹤者, 如經法院宣告死亡時, 本公司根據判決內所確定死亡時日為準, 依本契約給付身故保險金 ; 如要保人或受益人能提出證明文件, 足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者, 本公司應依意外傷害事故發生日為準, 依本契約給付身故保險金 前項情形, 本公司給付身故保險金後, 如發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之身故保險金歸還本公司, 其間若有應給付保險金之情事發生者, 仍應予給付 但有應繳之保險費, 本公司仍得予以扣除 第十二條 保險事故的通知與保險金的申請時間 要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第十三條 身故保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內身故者, 本公司按保險金額給付 身故保險金 本公司給付 身故保險金 後, 本契約效力即行終止 第十四條 身故保險金的申領 第 4 頁, 共 9 頁

5 受益人申領 身故保險金 時應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本 三 保險金申請書 四 受益人的身分證明 第十五條 完全殘廢保險金的給付 被保險人在本契約有效期間內致成附表所列完全殘廢程度之一者, 本公司按保險金額給付 完全殘廢保險金 如被保險人同時致成附表所列二項以上之完全殘廢程度者, 本公司只給付一項完全殘廢保險金 本公司給付 完全殘廢保險金 後, 本契約效力即行終止 第十六條 完全殘廢保險金的申領 受益人申領 完全殘廢保險金 時應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 殘廢診斷書 三 保險金申請書 四 受益人的身分證明 受益人申領完全殘廢之保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得另經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其一切費用由本公司負擔 但不因此延展保險公司依第十二條約定應給付之期限 第十七條 除外責任 有下列情形之一者, 本公司不負給付保險金的責任 一 要保人故意致被保險人於死 二 被保險人故意自殺或自成附表所列完全殘廢程度之一者 但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者, 本公司仍負給付身故保險金之責任 三 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或致成附表所列完全殘廢程度之一者 前項第一款及第十八條情形致被保險人成附表所列完全殘廢程度之一者, 本公司按第十五條的約定給付完全殘廢保險金 因第一項各款情形而免給付保險金者, 本契約累積達有保單價值準備金時, 依照約定給付保單價值準備金予應得之人, 本契約效力即行終止 第十八條 受益人受益權之喪失 身故保險金受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人 第十九條 不分紅保險單 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 第二十條 保險金額之減少 要保人在本契約有效期間內, 得申請減少保險金額, 但是減額後的保險金額, 不得低於本保險最低承保金額, 第 5 頁, 共 9 頁

6 其減少部份依第九條契約終止之約定處理 第二十一條 減額繳清保險 要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時, 要保人得以當時保單價值準備金扣除營業費用後的數額作為一次繳清的躉繳保險費, 向本公司申請改保同類保險的 減額繳清保險, 其保險金額如保險單減額繳清保險金額表 要保人變更為 減額繳清保險 後, 不必再繼續繳保險費, 本契約繼續有效 其保險範圍與原契約同, 但保險金額以減額繳清保險金額為準 要保人選擇改為 減額繳清保險 當時, 倘有保險單借款或欠繳 墊繳保險費的情形, 本公司將以保單價值準備金扣除欠繳保險費或借款本息或墊繳保險費本息及營業費用後的淨額辦理 本條營業費用以原保險金額之百分之一或以其保單價值準備金與其解約金之差額, 兩者較小者為限 本契約經申請變更為 減額繳清保險 時, 第六條第一項第二款即不適用 第二十二條 展期定期保險 要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時, 要保人得以當時保單價值準備金扣除營業費用後的數額作為一次繳清的躉繳保險費, 向本公司申請改為 展期定期保險, 其保險金額為申請當時保險金額扣除保險單借款本息或墊繳保險費本息後之餘額 要保人不必再繼續繳保險費, 其展延期間如保險單展期定期保險展延期間表, 但不得超過原契約的滿期日 如當時保單價值準備金扣除營業費用後的數額超過展期定期保險至滿期日所需的躉繳保險費時, 要保人得以其超過款額作為一次躉繳保險費, 購買於本契約期滿時給付的 繳清生存保險, 其保險金額如保險單展期定期保險展延期間表 要保人選擇改為 展期定期保險 當時, 倘有保險單借款或欠繳 墊繳保險費的情形, 本公司將以保單價值準備金扣除欠繳保險費或借款本息或墊繳保險費本息及營業費用後的淨額辦理 本條營業費用以原保險金額之百分之一或以其保單價值準備金與其解約金之差額, 兩者較小者為限 第二十三條 契約的險種變更 要保人在本契約保險期間屆滿之十五日前, 得不具被保險人之可保性證明, 向本公司申請將本契約變更為終身壽險或養老壽險 新保險契約之當年度保險金額最高不得超過本契約原保險金額, 最低不得少於變更後之新險種的最低承保金額 且被保險人變更當時之年齡不得超過變更後新保險契約之最高投保年齡 新保險契約將以本公司同意要保人變更之日為契約生效日 ; 其保險費按本契約原承保條件並依變更當時被保險人之年齡及新險種之保險費率計算 本契約第八條 告知義務與本契約的解除 及第十七條 除外責任 第一項第二 三款之經過期間於變更後仍予延續計算, 而不以新保險契約生效日重新起算 第二十四條 欠繳保險費或未還款項的扣除 本公司給付各項保險金 解約金或返還保單價值準備金時, 如要保人有欠繳保險費 ( 包括經本公司墊繳的保險 費 ) 或保險單借款未還清者, 本公司得先抵銷上述欠款及扣除其應付利息後給付其餘額 第二十五條 保險單借款及契約效力的停止 要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時, 要保人得向本公司申請保險單借款, 其可借金額上限為借款當日保單價值準備金之 50%, 未償還之借款本息, 超過其保單價值準備金時, 本契約效力即行停止 但本公司應於效力停止日之三十日前以書面通知要保人 第 6 頁, 共 9 頁

7 本公司未依前項規定為通知時, 於本公司以書面通知要保人返還借款本息之日起三十日內要保人未返還者, 保險契約之效力自該三十日之次日起停止 第一項保險單借款之利息, 以本公司每月公告之保險單借款利率計算, 要保人可選擇向本公司客戶服務中心或至本公司網站查詢, 網址為 本公司變更網址時, 將另行通知要保人 第二十六條 投保年齡的計算及錯誤的處理 要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最低年齡為小者, 本契約自被保險人到達最低承保年齡當日起開始生效 三 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部份的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 四 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得要求補繳短繳的保險費 前項第一款 第三款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按退還當時本公司公告之保險單借款利率與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算 第二十七條 受益人的指定及變更 完全殘廢保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 除前項約定外, 要保人得依下列規定指定或變更受益人, 並應符合指定或變更當時法令之規定 : 一 於訂立本契約時, 經被保險人同意指定受益人 二 於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人, 如要保人未將前述變更通知保險公司者, 不得對抗保險公司 前項受益人的變更, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書 ( 要 被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件 ) 送達本公司時, 本公司應即予批註或發給批註書 受益人同時或先於被保險人本人身故, 除要保人已另行指定受益人外, 以被保險人之法定繼承人為本契約受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第二十八條 變更住所 要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司 要保人不為前項通知時, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 第二十九條 時效 由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第 7 頁, 共 9 頁

8 第三十條 批註 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十七條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方 式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第三十一條 管轄法院 因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第 8 頁, 共 9 頁

9 附表完全殘廢程度表 一 雙目均失明者 ( 註 1) 二 兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者 三 一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者 四 一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者 五 永久喪失咀嚼 ( 註 2) 或言語 ( 註 3) 之機能者 六 四肢機能永久完全喪失者 ( 註 4) 七 中樞神經系統機能遺存極度障害或胸 腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 ( 註 5) 註 : 1. 失明的認定 (1) 視力的測定, 依據萬國式視力表, 兩眼個別依矯正視力測定之 (2) 失明係指視力永久在萬國式視力表零點零二以下而言 (3) 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 2. 喪失咀嚼之機能係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼運動, 除流質食物外, 不能攝取者 3. 喪失言語之機能係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 4. 所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者 5. 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 第 9 頁, 共 9 頁

10 全球人壽住院醫療保險附約 ( 定額型 ) 契約條款 核准文號 : 台財保第 號函核准日期 :88 年 1 月 14 日 修正文號 : 依 金管保壽字第 號函修正修正日期 :104 年 8 月 4 日 給付項目 : 住院日額保險金 外科手術定額保險金 加護病房日額補助保險金 燒燙傷病房日額補助保險金 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司 與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽 不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保 單翌日起算十日內 ) 被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時, 本公司將按日數比例退還當期已繳之未滿期保險 費 ( 免費服務及申訴電話 : ) 第一條 附約之訂定及構成 本全球人壽住院醫療保險附約 ( 定額型 )( 以下簡稱本附約 ) 依主保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保人之申請, 經本公司同意附加於主契約訂定之 本附約保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本附約的解釋, 應探求附約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條 名詞定義 本附約所用之名詞, 定義如下 : 一 被保險人 包括主契約被保險人 配偶及子女, 經本公司同意承保且其姓名記載於要保書上或嗣後批註於保險單者 配偶 係指本附約訂立時, 與主契約被保險人存有合法婚姻關係者 子女 係指主契約被保險人未達二十三歲的親子女或養子女 二 疾病 係指被保險人自本附約生效日起, 持續有效三十日或復效日以後所發生之疾病 但續保者, 自續保之日起發生的疾病, 不受三十日限制 另如被保險人投保時之保險年齡為零歲者, 就其依行政院衛生署國民健康局公告之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目所篩檢之疾病, 亦不受三十日限制 三 傷害 係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 四 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 五 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 六 醫師 係指合法領有醫師執照之執業醫師, 且非要保人或被保險人本人 七 住院 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者, 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 第三條 保險責任的開始及交付保險費 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 第 1 頁, 共 10 頁

11 本附約如係與主契約同時投保, 以主契約保險期間的始日為本附約的始日, 以主契約當年度保險單週年日為到期日 本附約如係中途申請附加並經本公司同意承保者, 以要保人交付保險費後之翌日上午零時生效, 並以主契約當年度保險單週年日為到期日 第四條 附約撤銷權 要保人於本附約保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本附約 要保人依前項規定行使本附約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本附約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本附約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但附約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本附約規定負保險責任 第五條 保險範圍 被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受外科手術時, 本公司按其投保計劃, 依本附約約定給付保險金 第六條 第二期以後保險費的交付 寬限期間及附約效力的停止 分期繳納的第二期以後及續保保險費, 應併同主契約保險費, 依照主契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後及續保保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 第七條 保險費的墊繳 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面或其他約定方式聲明, 第二期以後及續保的分期保險費於超過寬限期間仍未交付者, 本公司依下列二款方式處理 : 一 若要保人不同意自動墊繳, 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 二 若要保人同意自動墊繳, 本公司將以主契約 本附約及附加於主契約之其他附約當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 同時自動墊繳主契約 本附約及附加於主契約之其他附約其應繳的保險費及利息, 使契約繼續有效, 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其他約定方式通知本公司停止保險費的自動墊繳 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按每月本公司公告之主契約保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之三十日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 前項每次墊繳保險費的本息, 本公司應即出具憑證交予要保人, 並於憑證上載明墊繳之本息及主契約 本附約及附加於主契約之其他附約保單價值準備金之餘額 保單價值準備金之餘額不足墊繳主契約 本附約及附加於主契約之其他附約之一日的保險費且經催告到達後逾三十日仍不交付時, 本附約效力停止 第八條 本附約效力的恢復 本附約停止效力後, 要保人得在本附約保險期間屆滿前, 因主契約申請復效或主契約仍然有效的情形下申請復效 前項復效申請, 經本公司同意受領要保人交付保險費後, 自翌日上午零時起, 本附約始能恢復效力 其保險費應按當期應繳保險費就未滿期之日數比例計算之 第九條 住院日額保險金之給付 被保險人因第五條之約定而住院診療時, 本公司按其實際住院日數 ( 含入院及出院當日 ) 依本附約約定之每日給付金額給付 住院日額保險金 第 2 頁, 共 10 頁

12 被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以三百六十五日為限 第十條 加護病房日額補助保險金之給付 被保險人因第五條之約定, 經醫師診斷, 必須住進加護病房時, 本公司除給付 住院日額保險金 外, 並另按其實際住進加護病房之日數 ( 含入住及轉出當日 ) 依本附約約定之每日給付金額給付 加護病房日額補助保險金 被保險人同一保單年度同一次住院於加護病房最高日數以三十日為限 第十一條 燒燙傷病房日額補助保險金之給付 被保險人因第五條之約定, 經醫師診斷, 必須住進燒燙傷病房時, 本公司除給付 住院日額保險金 外, 並另按其實際住進燒燙傷病房之日數 ( 含入住及轉出當日 ) 依本附約約定之每日給付金額給付 燒燙傷病房日額補助保險金 被保險人同一保單年度同一次住院於燒燙傷病房最高日數以六十日為限 第十二條 外科手術定額保險金之給付 被保險人因第五條之約定, 經醫師診斷, 必須接受外科手術時, 本公司依該項手術之給付基數乘以其投保計劃別之 外科手術定額保險金 給付 被保險人所接受之外科手術, 若不在附表 外科手術表 所載的項目內時, 本公司將比照該表內, 程度相當之外科手術項目之給付基數, 決定給付金額 被保險人因同一次住院, 接受二項以上手術時, 本公司應分別計算及給付各該項 外科手術定額保險金 若同一次手術中於同一手術位置有二項以上器官接受手術時, 本公司僅給付其中最高一項之 外科手術定額保險金 同一保單年度同一次住院最高給付總額以其投保計劃別之 外科手術定額保險金 之三倍為限 第十三條 住院次數之計算及附約有效期間屆滿後住院之處理 被保險人於本附約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內於同一醫院再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住院辦理 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 第十四條 除外責任 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受外科手術者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療或接受外科手術者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 第 3 頁, 共 10 頁

13 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第十五條 附約有效期間 本附約保險期間為一年, 保險期間屆滿時, 要保人得交付續保保險費, 以逐年使本附約繼續有效, 本公司不得拒絕續保 本附約續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得針對個別被保險人身體狀況調整之 主契約被保險人及配偶得分別續保至保單面頁所載最高續保年齡, 子女得分別續保至二十三歲之保單週年日 第十六條 告知義務與本附約的解除 要保人在訂立本附約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 而且不退還已交付的保險費, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 被保險人對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 第 4 頁, 共 10 頁

14 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得比照前項處理方式, 就該被保險人之部分解除本附約 前二項解除附約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自附約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司解除本附約時, 應通知要保人, 如要保人已身故 或居住所不明, 通知不能送達時, 本公司得將該項通知送達受益人 第十七條 附約效力的終止及其他情形之處理 要保人得隨時終止本附約 前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本附約時, 本公司應按日數比例計算退還當期已繳付但未滿期保險費 本附約其他情形之處理方式如下 : 一 主契約經申請變更為減額繳清保險時, 第七條第一項第二款即不適用, 但要保人得以年繳方式交付本附約保險費, 使本附約繼續有效 要保人依前述方式繼續交付保險費時, 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 二 主契約效力終止或經申請變更為展期定期保險時, 本附約效力持續至該期已繳之保險費期滿後終止 三 本公司依主契約條款約定給付身故或完全殘廢保險金後, 本附約其餘被保險人之效力持續至該期已繳之保險費期滿後終止 四 主契約被保險人或其配偶年齡達保單面頁所載最高續保年齡或其子女二十三歲之保單週年日起, 本附約對各該被保險人之效力即行終止 第十八條 保險事故的通知與保險金的申請時間 要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第十九條 受益人 本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以主契約之身故保險金受益人為該部分保險金之受益人 第二十條 保險金的申領 受益人申領本附約各項保險金時, 應檢具下列文件 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四 接受手術者, 應另檢具手術證明文件或在診斷書上載明手術名稱 五 申請 加護病房日額補助保險金 或 燒燙傷病房日額補助保險金 時, 另須檢具住進加護病房或燒燙傷病房之證明文件, 並列明入 出加護病房或燒燙傷病房之日期 六 受益人的身分證明 受益人申領保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第二十一條 年齡的計算及錯誤的處理 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 第 5 頁, 共 10 頁

15 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本附約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按退還當時本公司公告之主契約保險單借款利率與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算 第二十二條 變更住所 要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以主契約所載要保人之最後住所發送之 第二十三條 時效 由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第二十四條 批註 本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第二十五條 管轄法院 因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第 6 頁, 共 10 頁

16 投保計劃表 單位 : 新台幣元 計 劃 基本計劃 HI-05 計劃一 HI-10 計劃二 HI-15 計劃三 HI-20 計劃四 HI-25 住院日額保險金 500 1,000 1,500 2,000 2,500 加護病房日額補助保險金 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 燒燙傷病房日額補助保險金 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 外科手術定額保險金 7,500 15,000 22,500 30,000 37,500 計 劃 計劃五 HI-30 計劃六 HI-35 計劃七 HI-40 計劃八 HI-45 計劃九 HI-50 住院日額保險金 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000 加護病房日額補助保險金 6,000 7,000 8,000 9,000 10,000 燒燙傷病房日額補助保險金 6,000 7,000 8,000 9,000 10,000 外科手術定額保險金 45,000 52,500 60,000 67,500 75,000 第 7 頁, 共 10 頁

17 附表 外科手術表 手術名稱 給付基數 手術名稱 給付基數 一 鼻 1. 鼻中膈黏膜下切除術 2. 額竇切開及切除術 鼻竇修補手術 3. 鼻竇切開 4. 鼻息肉切除 5. 鼻腔內竇手術 6. 鼻甲切除術 7. 鼻切片二 咽喉 1. 聲帶切除術 2. 喉咽切除術 3. 全喉切除術 4. 咽喉膿腫切開術 5. 喉或甲狀軟骨切開術 6. 使用喉直達鏡或切片 7. 懸壅顎咽成形術 8. 舌病變或組織之切除或破壞 9. 部分舌切除術 10. 舌扁桃腺切除術 11. 扁桃腺切除術 12. 扁桃腺及腺旁構造切開及引流三 胸腔 1. 肺臟移植及心肺 ( 合併 ) 移植術 2. 肺切除 伴胸廓整型術或切除重建胸壁 全肺切除術 3. 肺葉塌陷術 ( 開胸術 ) 4. 肺局部病灶 肺楔狀 肺葉切除術 5. 胸膜切除術 6. 肋膜切除術 橫膈手術或胸腔手術 7. 氣管或支氣管切開造口術 8. 開放式引流術 9. 氣管 支氣管 細支氣管異物除去術 10. 氣管鏡檢查四 食道 1. 食道癌切除與食道重建手術 2. 食道切除術 3. 食道切開術 4. 食道造口術 5. 食道胃底吻合術 6. 食道內腔置管術 7. 逆行食道擴長術五 胃 1. 幽門整型 併有無胃腸吻合術 2. 胃次全切除及吻合術 3. 胃 腸 肝等組織切片 4. 胃造廔 5. 胃全部切除術 6. 胃局部切除術 7. 胃吻合之修正術 8. 胃縫合術 9. 幽門成形術 10. 十二指腸縫合術六 腸 闌尾 直腸 1. 結腸切開術及腸道切開術 2. 結腸造口術及迴腸造口術 3. 闌尾切除術 10% 9 50% 80% 200% 150% 80% 10% 80% 50% 50% 150% 200% 50% 50% 80% 4. 全直腸肛門切除 5. 全直腸切除 伴小腸移植修護 6. 直腸造瘻術 7. 腹部會陰部直腸切除術 8. 直腸周圍膿腫之切開引流 9. 直腸活體組織切片 10. 腸套疊復位術 11. 局部切除大腸組織或病灶 12. 大腸部分切除七 肛門 1. 內 外痔 脫肛 全部手術切除術 2. 痔廔 廔管切除 3. 肛裂 4. 肛門膿瘍切開引流 5. 皮下廔管切開術八 肝 胰臟 1. 肝移植手術 2. 肝葉切除術 3. 肝區域切除術 4. 切肝取石術 5. 縫肝術 6. 肝血管栓塞術 7. 肝部份切除術 8. 肝動脈結紮 9. 楔狀活動切片 10.whipple 氏胰 十二指腸切除術 11. 胰臟全切除術 12. 胰臟次全切除術 13. 胰臟結石去除術 14. 胰臟組織檢查切片 15. 胰臟膿瘍或胰炎引流術 16. 胰囊腫內引流術九 膽道 1. 總膽管切開或造口術 2. 膽囊切開術 3. 膽囊切開引流術 4. 膽囊切除 5. 膽囊和肝管吻合術 6. 膽道修補術 7. 膽管組織切片術十 腹壁 1. 腹壁膿瘍引流術 2. 腹壁惡性腫瘤切除術 3. 腹壁良性腫瘤切除術 4. 腹壁疝氣修補術 5. 雙側股疝氣修補術 6. 雙側鼠蹊疝氣修補術 7. 臍疝氣修補術 8. 單側股疝氣修補術 9. 單側鼠蹊疝氣修補術十一 心臟及心包膜 1. 心臟切開或心包膜切除術 2. 插入或置換永久性節律器 3. 單一瓣膜置換術 4. 二個以上瓣膜置換術 5. 冠狀動脈繞道術 ( 一條血管 ) 150% 150% 10% 10% 200% 150% 50% 50% 200% 140% 80% 10% 80% 80% 40% 250% 300% 250% 第 8 頁, 共 10 頁

18 手術名稱 給付基數 手術名稱 給付基數 300% 300% 150% 20% 10% 120% 200% 250% 250% % 50% 6. 冠狀動脈繞道術 ( 二條以上血管 ) 7. 廔管之修補手術 8 探查性開心術 9. 經靜脈插入暫時性電極 10. 心包膜穿刺放液術 11. 動脈瘤切除術 12. 心導管手術 13. 心房中膈缺損修補 14. 二尖瓣三尖瓣修補 15. 氣球擴張術 16. 人工血管之冠動脈繞道術 17. 人工心節律器植入術十二 動脈與靜脈 1. 血管成形術 2. 血管結紮術 3. 靜脈曲張兩腿之靜脈切開手術或注射治療 4. 靜脈瘤結紮及摘除術 5. 靜脈曲張一腿之靜脈切開手術或注射治療 6. 動脈內膜切除術 7. 肺動脈栓塞切除術 8. 人工血管植入或拔除術十三 腎臟 1. 腎周圍或腎膿瘍引流 2. 腎切除 ( 含部份尿管切除 ) 3. 腎固定術 4. 腎臟切片手術 5. 切開取出腎石 輸尿管石. 膀胱石 6. 腎結石碎石術 7. 腎臟移植 8. 腎部份切除術 9. 腎臟病灶或組織局部切除或破壞十四 輸尿管 膀胱 1. 輸尿管碎石術 2. 輸尿管狹窄切開術 3. 輸尿管尿道切開手術及輸尿管切開手術 4. 輸尿管其他吻合或繞道術 5. 輸尿管內管放置術 6. 輸尿管插管術 ( 不含手術部份 ) 7. 膀胱切開或造口術 ( 伴電燒療法 ) 8. 膀胱抽吸 9. 膀胱全部切除術 10. 膀胱全部切除術併淋巴節切除 11. 用燒灼法或鏡檢法取出腎石 輸尿管石 膀胱石 12. 部分膀胱切除術 13. 尿道擴張術 經尿道尿失禁手術 後恥骨的尿道懸吊術 尿道旁的懸吊術及其他尿道壓力性失禁修補 14. 尿道內切開手術 15. 尿道整型術 16. 尿道狹窄鬆解術 17. 外尿道口息肉切除術 18. 雙 J 導管置入術 19. 其他尿路引流術十五 生殖系統 1. 複雜性攝護腺切除 膿瘍外部引流術 50% 1 150% 3 150% 200% 10% 150% 200% 2. 完全切開法摘除攝護腺 3. 經尿道攝護腺切除術及其他攝護腺切除術 4. 前列 ( 攝護 ) 腺切片 5. 子宮頸癌全子宮根除術 6. 經腹腔子宮全體切除術 7. 經腹腔子宮肌瘤摘除術 8. 子宮頸楔狀切除術 9. 陰道式全子宮切除手術 10. 子宮頸切開 切除 11. 子宮修補 12. 子宮擴刮手術 子宮吸抽式刮除術 月經規則術或粹取術 13. 診斷性子宮內膜搔刮術 14. 子宮頸擴張手術 15. 子宮頸冷凍或電燒手術 16. 子宮頸蒂瘤切開術 17. 子宮頸息肉切除 18. 子宮頸切片 19. 睪丸切除 20. 切除或破壞睪丸病灶 21. 雙側睪丸切除術 22. 單側睪丸切除術 23. 睪丸固定術 24. 非經腹腔式之肌瘤切除 25. 葡萄胎除去術 26. 單側 雙側 部份 全部輸卵管 卵巢切除術 27. 輸卵管外孕手術 28. 卵巢輸卵管沾黏去除手術 29. 經由內視鏡雙側輸卵管破壞或阻塞手術 30. 輸卵管切除術 31. 精索水腫或精索靜脈瘤 32. 胎盤取出術 33. 陰莖修補整形術 34. 包皮環割術 35. 卵巢囊腫切除 36. 陰囊囊腫切除術及陰囊組織病灶之切除或破壞 37. 精索靜脈高位結紮術 38. 陰道之消除及全切除 陰道建造與重建 39. 膀胱直腸脫垂之修補 其他陰道修補 40. 巴氏腺手術 外陰及會陰之修補 41. 會陰切開術十六 淋巴及內分泌系統 1. 脾臟切除 2. 甲狀腺全切除術或甲狀腺次全切除術合併頸部淋巴腺根除術 3. 甲狀腺單純腫瘤手術 4. 甲狀腺單葉切除術 其他甲狀腺部分切除術或副甲狀腺部分切除術 5. 部分腎上腺切除術 腦下垂體腺切除術 胸腺切除術 6. 頸部淋巴組織廓清術十七 大腦 神經系統 1. 切開腦腔 開顱手術 2. 椎皮切開術 合併脊管探查術 3. 腦瘤手術 20% 10% 50% 50% 10% 50% 2 150% 200% 第 9 頁, 共 10 頁

19 手術名稱 給付基數 手術名稱 給付基數 200% 1 10% 20% 脊椎硬膜內 外手術 5. 脊椎腫瘤摘出術 6. 頸 腰部交感神經切除術 7. 胸部交感神經切除術 8. 下腹部神經欉切除術 9. 神經瘤或神經纖維瘤切除術 10. 椎間盤切除術 11. 顱骨重建術 12. 顱外腦室引流術十八 眼部 1. 抽取式水晶體摘除術 2. 眼眶內容物或眼窩剜除術 人工水晶體之植入術 3. 人工水晶體之取出 4. 青光眼虹膜環鑽術 5. 青光眼虹膜扣壓術及透熱凝固法及冷凍固定法 6. 視網膜剝離 7. 白內障或膜性白內障後水晶體摘除術 8. 青光眼虹膜切除 鉗頓 分離術 9. 翼狀贅肉去除 10. 眼外肌倒口修復 11. 青光眼環狀冷凍治療術 12. 鞏膜表面異物除去 13. 眼瞼良性腫瘤切除 14. 光凝固治療 15. 視網膜格子狀病變裂孔手術, 16. 眼瞼下垂或眼瞼退縮修復術 眼瞼內翻或外翻矯正術 淚囊或淚液通道之切開 17. 結膜成形術十九 耳部 1. 一側或兩側開窗術 2. 兩側之乳突鑿開 切除術 3. 鼓膜成形術或其他鼓室成形術 4. 針刺鼓膜穿刺術 5. 關節切開術 ( 穿刺不計 ) 6. 聽小骨重建術 7. 耳介膿瘍或血腫切開引流術 8. 鼓室探查術 9. 鼓室通氣管取出 10. 歐氏管手術廿 乳部 1. 單側或雙側乳房根除術 含乳房組織胸肌及腋窩下淋巴節 2. 乳房雙側切除 3. 乳房單側切除廿一 截肢和關節切斷 1. 肩 肘 股或膝作關節固定 成形術 2. 脊椎固定 3. 前臂 小腿 股骨 肱骨截除術 4. 骨盤腹部間截除術 5. 掌骨 蹠骨 跗骨 踝關節 腕部截除手術 6. 肩 肘 股或關節切除術 150% 80% 50% % 50% % 150% 150% 150% 200% 200% 7. 手指 腳趾截斷術 8. 四肢傷口縫合 : 10 公分以下 10 公分以上 9. 臉部傷口縫合 : 5 公分以內 5-10 公分 10 公分以上 10. 板機指手術 11. 指 ( 趾 ) 甲拔除 : 2 指 ( 趾 ) 含以下 3 指 ( 趾 ) 以上 12. 韌帶斷裂縫合術 13. 皮瓣縫合術 14. 脊椎融合術 15. 全髖關節置換術 16. 椎間盤之切除或破壞 17. 膝及踝關節整形術 18. 肩及肘關節整形修補術 19. 其他關節切開術 20. 關節鏡 21. 死骨切除術 楔狀骨切開 22. 姆址滑液囊腫切除術 骨骼組織或骨病灶局部切除 23. 膝部半月軟骨切除 24. 肌肉及肌腱重建手術 25. 手部肌肉 肌腱 筋膜 滑囊切開術 26. 滑囊切開術廿二 骨折 1. 尺骨 橈骨 脛骨 腓骨 肱骨 股骨 膝蓋骨骨折 2. 一個或多個脊椎壓迫性骨 3. 脊椎橫突起 4. 半月板修補手術 5. 骨內固定物拔除 - 尺骨 橈骨 脛骨 髖骨 肱骨 股骨 骨盆 椎骨 6. 指骨 掌骨 蹠骨 跗骨 鎖骨 肩胛骨 肋骨骨折 7. 骨內固定物拔除 - 其他部位廿三 脫臼 1. 踝關節 肘關節 指骨 掌骨 頸 下頷關節 膝蓋骨 胸 鎖骨 趾骨 蹠骨 跗骨 腕關節復位術廿四 腫瘤 1. 粘液膜 皮膚和皮下組織之腫瘤探查 2. 睪丸或乳房良性瘤生體切除 3. 除另有規定外需住院治療一個或多個良性瘤 4. 潛毛性竇或囊腫之切開術 5. 除另有規定外門診切除腫瘤 6. 皮膚電燒或冷凍治療 7. 疣燒灼術 8. 臀部切開排膿手術 10% 50% 3 150% 150% 20% 1 50% 50% 第 10 頁, 共 10 頁

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31 全球人壽醫療費用健康保險附約 契約條款 備查文號 :(96) 全球壽 ( 市產 ) 字第 號備查日期 :96 年 11 月 16 日修正文號 : 依 金管保壽字第 號函修正修正日期 :104 年 8 月 4 日 給付項目 : 每日病房費用保險金 住院醫療費用保險金 手術費用保險金 日額保險金選擇權 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時, 本公司將按日數比例退還當期已繳之未滿期保險費 ( 免費服務及申訴電話 : ) 第一條 附約之訂定及構成 本全球人壽醫療費用健康保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 依主保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保人之申請, 經本公司同意, 附加於主契約訂定之 本附約保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本附約的解釋, 應探求附約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條 名詞定義 本附約所用之名詞, 定義如下 : 一 被保險人 包括主契約被保險人 配偶及子女, 經本公司同意承保且其姓名記載於要保書上或嗣後批註於保險單者 配偶 係指本附約訂立時, 與主契約被保險人存有合法婚姻關係者 子女 係指主契約被保險人未達二十三歲的親子女或養子女 二 疾病 係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日或復效日以後所發生之疾病 但續保者, 自續保之日起發生的疾病, 不受三十日限制 另如被保險人投保時之保險年齡為零歲者, 就其依行政院衛生署國民健康局公告之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目所篩檢之疾病, 亦不受三十日限制 三 傷害 係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 四 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 五 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 六 醫師 係指合法領有醫師執照之執業醫師, 且非要保人或被保險人本人 七 住院 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者, 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 第 1 頁, 共 10 頁

32 第三條 保險責任的開始及交付保險費 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 本附約如係與主契約同時投保, 以主契約保險期間的始日為本附約的始日, 以主契約當年度保險單週年日為到期日 本附約如係中途申請附加並經本公司同意承保者, 以要保人交付保險費後之翌日上午零時生效, 並以主契約當年度保險單週年日為到期日 第四條 附約撤銷權 要保人於本附約保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本附約 要保人依前項規定行使本附約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本附約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本附約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但附約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本附約規定負保險責任 第五條 保險範圍 被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時, 本公司依本附約約定給付保險金 ; 被保險人雖未住院, 但經醫師診斷必須手術治療時, 本公司將就其門診手術當日的醫療費用, 按前段約定給付各項保險金 第六條 每日病房費用保險金之給付 被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時, 本公司按被保險人住院 ( 含住院前七天及出院後十五天內的門診 ) 或門診手術期間內所發生, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付 但其每日最高給付金額不得超過本附約 各項保險金給付限額表 上所載其投保計劃之 每日病房費用保險金限額 一 病房費 二 膳食費 三 特別護士以外之護理費 四 醫師診察費 被保險人經醫師診斷必須住進加護病房或燒燙傷處理中心治療時, 於加護期間或燒燙傷處理中心期間, 其 每日病房費用保險金限額 提高為原限額之三倍 被保險人每次住院, 其加護病房及燒燙傷處理中心病房的給付天數合計最高以十五日為限 ; 含加護病房及燒燙傷處理中心病房之合計住院給付天數, 最高以三百六十五日為限 第七條 住院醫療費用保險金之給付 被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時, 本公司按被保險人住院 ( 含住院前七天及出院後十五天內的門診 ) 或門診手術期間內所發生, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付 但其每次住院最高給付金額不得超過本附約 各項保險金給付限額表 上所載其投保計劃之 住院醫療費用保險金限額 一 醫師指示用藥及處方藥 二 血液 三 掛號費及證明文件 四 來往醫院之救護車費 第 2 頁, 共 10 頁

33 五 超過全民健康保險給付之住院醫療費用 第八條 手術費用保險金之給付 被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時, 本公司按被保險人住院 ( 含住院前七天及出院後十五天內的門診 ) 或門診手術期間內所發生, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付, 但以不超過本附約 各項保險金給付限額表 上所載其投保計劃之 每次手術費用保險金限額 乘以 外科手術名稱及費用表 中各項百分率所得之數額為限 被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時, 其各項手術費用保險金應分別計算 但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時, 按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算 被保險人所接受的手術, 若不在附表 外科手術名稱及費用表 所載項目內時, 由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率, 核算給付金額 第九條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式 第六條至第八條之給付, 於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療 ; 或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者, 致各項醫療費用未經全民健康保險給付, 本公司依被保險人實際支付之各項費用之 70% 給付, 惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限 第十條 日額保險金選擇權 被保險人得選擇申請給付 日額保險金, 本公司依本附約 各項保險金給付限額表 上所載其投保計劃之 住院日額 乘以實際住院天數給付 日額保險金, 但每次住院之最高給付日數以三百六十五日為限 被保險人就同一次住院, 如依前項選擇申請給付 日額保險金, 則不得再依本附約第六條至第八條約定申請給付各項保險金及第十三條第二項第四款約定因遭受意外傷害事故所致裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其他附屬品之費用 第一項所稱之 實際住院天數 係指住院或診斷證明書上所記載入 出院日期計算之天數 ( 包括入 出院當天 ) 第十一條 住院次數之計算及附約有效期間屆滿後住院之處理 被保險人於本附約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內於同一醫院再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住院辦理 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 第十二條 保險金給付之限制 被保險人已獲得全民健康保險給付的部分, 本公司不予給付保險金 第十三條 除外責任 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或以門診手術治療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療或以門診手術治療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 非因當次住院或門診手術事故治療之目的所進行之牙科手術 四 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其它附屬品 但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限, 其給付上限詳 義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其它附屬品之費用給付限額表 五 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 六 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : 第 3 頁, 共 10 頁

34 ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 第 4 頁, 共 10 頁

35 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 七 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第十四條 第二期以後保險費的交付 寬限期間及附約效力的停止 分期繳納的第二期以後及續保保險費, 應併同主契約保險費, 依照主契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後及續保保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 第十五條 附約有效期間 本附約保險期間為一年, 保險期間屆滿時, 要保人得交付續保保險費, 以逐年使本附約繼續有效, 本公司不得拒絕續保 本附約續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得針對個別被保險人身體狀況調整之 主契約被保險人及配偶得分別續保至保單面頁所載最高續保年齡之保單週年日, 子女得分別續保至二十三歲之保單週年日 第十六條 保險費的墊繳 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面或其他約定方式聲明, 第二期以後及續保的分期保險費於超過寬限期間仍未交付者, 本公司依下列二款方式處理 : 一 若要保人不同意自動墊繳, 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 二 若要保人同意自動墊繳, 本公司將以主契約 本附約及附加於主契約之其他附約當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 同時自動墊繳主契約 本附約及附加於主契約之其他附約其應繳的保險費及利息, 使契約繼續有效, 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其他約定方式通知本公司停止保險費的自動墊繳 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按每月本公司公告之主契約保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之三十日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 前項每次墊繳保險費的本息, 本公司應即出具憑證交予要保人, 並於憑證上載明墊繳之本息及主契約 本附約及附加於主契約之其他附約保單價值準備金之餘額 保單價值準備金之餘額不足墊繳主契約 本附約及附加於主契約之其他附約之一日的保險費且經催告到達後逾三十日仍不交付時, 本附約效力停止 第十七條 告知義務與本附約的解除 要保人在訂立本附約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 而且不退還已交付的保險費, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 被保險人對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得比照前項處理方式, 就該被保險人之部分解除本附約 前二項解除附約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自附約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司解除本附約時, 應通知要保人, 如要保人已身故 或居住所不明, 通知不能送達時, 本公司得將該項通 第 5 頁, 共 10 頁

36 知以送達受益人之方式行之 第十八條 附約效力的終止及其他情形之處理 要保人得隨時終止本附約 前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本附約時, 本公司應按日數比例計算退還當期已繳付但未滿期保險費 本附約其他情形之處理方式如下 : 一 主契約經申請變更為減額繳清保險時, 第十六條第一項第二款即不適用, 但要保人得以年繳方式交付本附約保險費, 使本附約繼續有效 要保人依前述方式繼續交付保險費時, 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 二 主契約效力終止或經申請變更為展期定期保險時, 本附約效力持續至該期已繳之保險費期滿後終止 本公司依主契約條款約定給付身故或完全殘廢保險金後, 本附約其餘被保險人之效力持續至該期已繳之保險費期滿後終止 主契約被保險人或其配偶年齡達保單面頁所載最高續保年齡或其子女二十三歲之保單週年日起, 本附約對各該被保險人之效力即行終止 第十九條 本附約效力的恢復 本附約停止效力後, 要保人得在本附約保險期間屆滿前, 因主契約申請復效或主契約仍然有效的情形下申請復效 前項復效申請, 經本公司同意受領要保人交付保險費後, 自翌日上午零時起, 本附約始能恢復效力 其保險費應按當期應繳保險費就未滿期之日數比例計算之 要保人於停效日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明, 除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外, 本公司不得拒絕其恢復效力, 本附約於本公司同意且要保人交付保險費後, 自翌日上午零時起恢復效力 其保險費應按當期應繳保險費就未滿期之日數比例計算之 本公司未於前項規定期限內要求要保人提供可保證明或於收到前項可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意恢復效力 第二十條 年齡的計算及錯誤的處理 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得要求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按退還當時本公司公告之主契約保險單借款利率與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大之值計算 第二十一條 保險事故的通知與保險金的申請時間 要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應 第 6 頁, 共 10 頁

37 按年利一分加計利息給付 第二十二條 受益人 本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以主契約之身故保險金受益人為該部分保險金之受益人 第二十三條 保險金的申領 受益人申領本附約各項保險金時, 應檢具下列文件 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四 接受手術者, 應另檢具手術證明文件或在診斷書上載明手術名稱 五 醫療費用收據 六 依第十三條第二項第六款之但書所列之情形申請者, 另需檢附產前檢查門診記錄 腹部超音波檢查記錄及胎兒心音記錄 七 受益人的身分證明 受益人申領保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第二十四條 變更住所 要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以主契約所載要保人之最後住所發送之 第二十五條 時效 由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過二年不行使而消滅 第二十六條 批註 本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第二十七條 管轄法院 因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第 7 頁, 共 10 頁

38 各項保險金給付限額表 ( 每次住院最高住院天數 365 天 ) 計劃 備註 給付項目 每日病房費用 500 1,000 1,500 2,000 3,000 4,000 保險金限額 手術費用保險金限額 27,500 35,000 40,000 45,000 55,000 65,000 每日住院手術次數不限 住院醫療費用保險金限額 25,000 50,000 65,000 70, , ,000 住院日數為 天者, 住院醫療費用保險金 給付限額增為原計劃給付的 2 倍 住院日數為 天者, 住院醫療費用保險金 給付限額增為原計劃給付的 3 倍 住院日數為 天者, 住院醫療費用保險金 給付限額增為原計劃給付的 4 倍 住院日數為 天者, 住院醫療費用保險金 給付限額增為原計劃給付的 5 倍 住院日額 ,120 1,680 2,240 義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其它附屬品之費用給付限額表 計劃給付項目義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其他附屬品 備註 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 限遭受意外傷害事 故所致, 且其裝設以 一次為限 第 8 頁, 共 10 頁

39 外科手術名稱及費用表 手術名稱 給付百分率 手術名稱 給付百分率 一 皮膚 1. 皮膚惡性腫瘤切除... 84% 2. 植皮術 ( 直徑 5 公分以上 )... 84% 3. 皮瓣手術... 90% 4. 顯微血管游離皮瓣手術 % 二 乳房 5. 部份乳房切除術... 28% 6. 乳房全切除術... 40% 7. 乳房腫瘤切除術... 17% 8. 乳癌根治切除術... 92% 三 肌肉及骨骼 9. 骨髓炎手術 椎間板脫位症手術 % 11. 鎖骨摘除術... 48% 12. 鎖骨骨折開放復位術... 37% 13. 鎖骨骨折固定術... 10% 14. 肋骨切除術... 27% 15. 大腿切斷術... 48% 16. 下腿 上臂 前臂切除術... 32% 17. 腕 踝切除術... 32% 18. 指 趾切除術... 20% 19. 四肢斷端成形術... 17% 20. 指 趾斷端成形術... 14% 21. 股骨骨折開放性復位術 % 22. 脛骨骨折開放性復位術... 96% 23. 撓骨 尺骨骨折開性復位術... 48% 24. 肱骨骨折開放性復位術... 46% 25. 膝蓋骨骨折開放性復位術... 44% 26. 腕 跗 掌 蹠骨骨折開放性復位術. 48% 27. 指 趾骨骨折開放性復位術 顎骨斷離切除術 顎骨骨折手術... 44% 29. 脊椎骨折開放性復位術 % 30. 骨盆骨折開放性復位術 % 31. 股骨假關節手術 % 32. 脛 腓 肱 撓 尺骨假關節手術... 72% 33. 掌骨 蹠骨 鎖骨假關節手術... 48% 34. 膝關節重建術 急性化膿性關節炎切開術... 50% 36. 四肢關節截斷術... 48% 37. 指 趾關節截斷術... 16% 38. 股關節 膝關節脫位開放性復位術... 64% 39. 肩關節 胸鎖關節脫位開放性復位術. 48% 40. 肘關節脫位開放性復位術... 44% 41. 腕關節脫位開放性復位術... 32% 42. 踝關節脫位開放性復位術... 48% 43. 指 趾關節脫位開放性復位術... 12% 44. 腱 韌帶皮下斷裂縫合術 肌腱修補術... 37% 46. 骨板骨髓內釘拔取術... 32% 47. 顴骨復位術... 42% 48. 肌腱手術... 56% 49. 韌帶手術... 48% 50. 掌骨肌膜植入術 % 51. 手部 頸部良性腫瘤切除術 瘢痕彎縮成形術 ( 限有顯著運動限制者 )... 44% 53. 骨關節腫瘤摘除術... 64% 54. 骨盤半切斷術 % 55. 上 下顎骨惡性腫瘍摘除術... 96% 56. 二指以下斷指再接手術 % 57. 三指以上斷指再接手術 % 58. 手 足斷肢再接手術 全骨關節 膝關節置換術 % 60. 全肩關節置換術 % 61. 全肘 腕 踝關節置換術... 83% 62. 全指 趾關節置換術... 40% 63. 部份關節置換術 % 64. 全指關節整型術 顎關節授動術 十字韌帶重建術 十字韌帶修補術... 64% 68. 股 肩 膝人工關節移除... 64% 69. 腕 踝 指 趾人工關節移除... 28% 70. 人工全髖關節 全膝關節再置換 惡性骨瘤切除手術 良性骨瘤刮除術及骨移植... 96% 73. 四肢 髕骨韌帶斷裂重建術... 64% 74. 半月軟骨部份切除... 64% 75. 骨盤切除術 % 76. 陳舊性骨折或不癒合手術 關節鏡手術... 64% 78. 骨切開術... 96% 79. 半月板全切除術... 36% 四 呼吸器 80. 鼻息肉切除術... 10% 81. 全部或部份鼻甲切除... 20% 82. 鼻中膈手術 粘膜下鼻甲矯正術 萎縮性鼻炎手術... 36% 84. 鼻竇炎手術... 80% 85. 鼻腔 副鼻腔惡性腫瘤摘出術... 80% 86. 喉切開術... 64% 87. 全喉切開術 喉部份切除術...144% 89. 喉咽切除術...176% 90. 喉腫瘤摘出術...128% 91. 胸壁切除術... 78% 92. 開胸探查術... 40% 93. 胸腺切除術... 72% 94. 喉頭 氣管 支氣管 細支氣管異物除去術... 17% 95. 胸腔成形術... 52% 96. 肺葉切除及胸廓成形術或支氣管成形術 % 97. 肺膿瘍手術... 32% 98. 胸膜外氣胸術... 17% 五 循環器 99. 心包膜手術 % 100. 探查性開心術 % 第 9 頁, 共 10 頁

40 手術名稱 給付百分率 手術名稱 給付百分率 101. 心內腫瘤切除及繞道手術 % 102. 置換永久性節律器... 56% 103. 主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術 兩個瓣膜置換術 % 105. 三個瓣膜置換術 % 106. 冠狀動脈繞道手術 % 107. 室中隔缺損修補手術 % 108. 血管吻合術... 64% 六 造血與淋巴系統 109. 脾臟手術... 52% 110. 根除性淋巴結切除 縱膈與橫膈膜手術... 48% 七 消化器 112. 扁桃腺手術... 28% 113. 舌全切除術... 76% 114. 食道切除術 % 115. 食道切除再造術... 84% 116. 食道癌摘除術... 84% 117. 食道靜脈瘤曲張結紮手術... 84% 118. 胃切開術... 44% 119. 胃全部切除術 次全或半胃切除術... 74% 121. 迷走神經切斷術加幽門成形術... 84% 122. 十二指腸手術... 47% 123. 小腸或大腸單一或多發病灶的單一剖腸切除術... 80% 124. 闌尾切除術... 32% 125. 直腸脫出手術... 82% 126. 直腸癌手術 % 127. 肛瘻手術... 40% 128. 肝部份切除術... 68% 129. 肝葉切除術 - 一區域... 80% 130. 肝葉切除術 - 二區域 肝葉切除術 - 三區域 % 132. 肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術... 50% 133. 肝結石手術 % 134. 膽囊造瘻術... 40% 135. 膽囊截石術... 62% 136. 膽囊切除術... 48% 137. 總膽管全切除術... 80% 138. 總膽管切開... 50% 139. 胰臟腫瘤或囊腫切除術... 78% 140. 胰臟結石去除術... 96% 141. 胰臟全切除術 % 142. 胰臟空腸吻合術... 72% 143. 腹壁惡性腫瘤切除術... 48% 144. 疝氣修補術併腸切除... 63% 145. 腹腔內膿瘍引流術... 28% 146. 剖腹探查術... 20% 147. 腹腔內腫瘤切除術... 56% 148. 腹腔惡性腫瘤切除併淋巴腺摘除術. 120% 149. 腎上腺摘除術 % 153. 腎臟移植手術 % 154. 輸尿管取石術... 64% 155. 輸尿管切除術... 80% 156. 輸尿管膀胱重建術 膀胱部份切除術... 64% 158. 膀胱全部切除術... 96% 159. 膀胱結石取出術... 48% 160. 尿道切開術... 18% 161. 陰莖全部切除術... 68% 162. 陰莖惡性腫瘤切除術 % 163. 陰囊水腫切除術... 40% 164. 睪丸切除術... 50% 165. 副睪丸除術... 50% 166. 精索靜脈瘤手術... 36% 167. 前列腺根治術 % 168. 前列腺切除術... 80% 169. 腹腔鏡手術... 48% 170. 陰道切除術... 40% 171. 子宮頸切除術... 24% 172. 子宮肌瘤切除術... 48% 173. 子宮完全切除術... 56% 174. 次全子宮切除術... 48% 175. 子宮頸癌全子宮根除術... 97% 176. 輸卵管切除術... 48% 177. 卵巢部份或全部切除術... 48% 九 內分泌器 178. 甲狀腺全部切除術... 48% 179. 次全甲狀腺切除術 % 十 神經外科 180. 腦微血管減壓術 頭顱穿洞術... 40% 182. 顱骨切除術 % 183. 腦瘤切除 脊椎切斷術 硬腦膜外血腫清除術 % 186. 腦內血腫清除術 % 187. 脊髓腫瘤切除術 % 188. 腦下垂體瘤切除 % 十一 聽器 189. 鼓膜成形術 鼓室成形術 % 191. 乳突鑿開術... 68% 192. 顳骨切除術 % 193. 內淋巴囊手術... 96% 194. 顱底手術 % 十二 視器 195. 角膜切開切除 眼球摘除手術... 24% 196. 眼內前房異物去除術 青光眼手術... 38% 198. 白內障手術... 33% 199. 移位晶體摘除合併玻璃體切除術 % 200. 眼肌移植術... 58% 八 泌尿 性器 150. 腎切除術... 96% 151. 腎臟固定術... 64% 152. 腎結石手術... 96% 註 : 如手術項目未包括於上表時, 本公司將依該項手術之難易程度及實際所支付之費用, 參照上表之內容, 斟酌核給手術保險金 第 10 頁, 共 10 頁