康健人壽康福定期傷害保險

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1 康健人壽恆享保終身醫療保險內容摘要 一 審閱期間 : 不得少於三日 二 當事人資料 : 要保人及保險公司 三 契約重要內容 : ( 一 ) 契約撤銷權 ( 第 3 條 ) ( 二 ) 保險責任之開始與契約效力停止 恢復及終止事由 ( 第 4 條 第 6 條 第 7 條及第 21 條 ) ( 三 ) 保險期間及給付內容 ( 第 5 條 第 8 條至第 16 條 ) ( 四 ) 告知義務與契約解除權 ( 第 20 條 ) ( 五 ) 保險事故之通知 請求保險金應備文件與協力義務 ( 第 25 條 第 28 條 第 30 條 ) ( 六 ) 除外責任及受益權之喪失 ( 第 18 條 第 19 條 第 22 條 ) ( 七 ) 保險金額與保險期間之變更 ( 第 24 條 ) ( 八 ) 受益人之指定 變更與要保人住所變更通知義務 ( 第 29 條 第 31 條 ) ( 九 ) 請求權消滅時效 ( 第 32 條 ) WLE_

2 康健人壽恆享保終身醫療保險 給付項目 : 住院日額保險金 居家療養保險金 特定病房保險金 手術醫療保險金 創傷縫合處置保險金 住院手術看護保險金 身故保險金或喪葬費用保險金 祝壽保險金 豁免保險費 (103) 康商字第 015 號函備查 按 金管保壽字第 號函及 金管保壽字第 號函逕行修訂 本保險因費率計算已考慮脫退率, 故無解約金 本商品投保時, 疾病 等待期間為三十日 本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本商品部份年齡可能發生累積所繳保險費於部份年度超出該年度身故保險金給付之情形 本公司之免費申訴電話 : ; 傳真專線 : ; 電子信箱 ( ):Cigna_service@cigna.com 保險契約的構成第一條本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 名詞定義第二條 本契約所稱 保險金額, 係指本公司同意承保並記載於保險單面頁之金額, 倘爾後該金額有所變更, 則以變更後之金額為準 本契約所稱 保險年齡 係指被保險人之投保年齡加計自本契約生效日起經過之週年數計之, 但未滿一週年者不計入 本契約所稱 疾病 係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病 本契約所稱 精神疾病 係指按國際疾病分類臨床修訂第九版 (ICD-9-CM) 編號第二百九十號至第三百十九號所稱病症, 且經專科醫師診斷確定者 國際疾病分類臨床修訂第九版 (ICD-9-CM) 國際疾病分類臨床修訂第九版 (ICD-9-CM) 分類項目 器質性精神病態 其他精神病 精神官能症, 人格違常及其他非精神病性精神疾患 智能不足本契約所稱 傷害 係指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 本契約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 本契約所稱 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 本契約所稱 住院 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 本契約所稱 醫師 係指合法領有醫師執照之執業醫師, 且非要保人或被保險人 本契約所稱 專科醫師 係指符合醫師法所規範之專科醫師, 其經醫師考試及格且完成專科醫師訓練, 並經中央衛生主管機關甄審合格, 領有專科醫師證書者 本契約所稱 所繳保險費總和 係指於被保險人身故時, 依當時之保險金額, 按月繳繳費方式所應繳保險費之 12 倍乘以至當時為止之保單年度及繳費年期取其小者計算, 不足一年者, 以一年計算之 ; 於被保險人保險期間屆滿仍生存時, 依當時之保險金額, 按月繳繳費方式所應繳保險費之 12 倍乘以保險單面頁所載之繳費年期 本契約所稱 一至六級殘廢 係指被保險人因疾病或遭遇意外傷害事故致成附表一所列殘廢程度之一者 WLE_

3 契約撤銷權第三條 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但本契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本契約規定負保險責任 保險責任的開始及交付保險費第四條本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 保險範圍第五條被保險人於本契約有效期間內身故, 或因第二條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療, 或致成 一至六級殘廢, 或屆本契約規定年限仍生存者, 本公司依本契約之約定給付保險金或豁免保險費 第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止第六條分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 本契約效力的恢復第七條本契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 第一項約定期限屆滿時, 本契約效力即行終止 住院日額保險金第八條被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時, 本公司按 保險金額 乘以其實際住院日數 ( 含入院及出院當日 ) 所得之金額, 給付 住院日額保險金 被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以三百六十五日為限 因精神疾病住院診療者, 同一保單年度同一次住院最高日數以九十日為限 如被保險人出院後, 又因同一疾病或傷害於同一日入院診療時, 該日不得重複計入住院日數 居家療養保險金第九條本公司給付被保險人 住院日額保險金 時, 並另按該次 住院日額保險金 之二分之一給付 居家療養保險金 WLE_

4 特定病房保險金第十條被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害並經醫師診斷必須進住加護病房或燒燙傷病房診療時, 本公司除給付 住院日額保險金 及 居家療養保險金 外, 並另按 保險金額 之兩倍乘以實際進住加護病房或燒燙傷病房日數給付 特定病房保險金 特定病房保險金 之給付, 於同一次住院期間, 合計最高以一百八十日為限 本契約同一住院日, 不論進住移出加護病房或燒燙傷病房幾次, 均只算一日 手術醫療保險金第十一條被保險人於本契約有效期間內, 因第二條約定之疾病或傷害並經醫師診斷必須且實際於醫院接受手術治療者, 本公司按 保險金額 之十倍乘以附表二所列該手術項目之比例, 給付 手術醫療保險金 被保險人同一次手術中, 接受兩項以上手術時, 本公司按手術名稱及附表二所載比例最高者計算, 給付 手術醫療保險金 若施行手術項目未明列於附表二時, 本公司將依 全民健康保險醫療費用支付標準 第二部第二章第七節所載手術之規定, 比照附表二內程度相當之手術項目, 給付 手術醫療保險金 倘 全民健康保險醫療費用支付標準 第二部第二章第七節於本契約生效時 保險事故發生時或申請保險金時所規範之手術項目有所不同, 僅需上述三者任一時點所規範之項目涵蓋被保險人所接受之手術治療, 則被保險人所接受之治療視為本契約所稱之手術, 本公司依約定給付 手術醫療保險金 創傷縫合處置保險金第十二條被保險人因第二條約定之傷害而接受創傷縫合處置者, 本公司按 保險金額 之十倍乘以 創傷縫合處置保險金給付比例表 ( 如附表三 ) 所載給付比例, 給付 創傷縫合處置保險金 但同一次意外傷害事故接受多次創傷縫合處置者, 本公司僅就被保險人接受創傷縫合處置之傷口最大者之所載給付比例給付 創傷縫合處置保險金, 並以給付一次為限 住院手術看護保險金第十三條被保險人於本契約有效期間內, 因第二條約定之疾病或傷害住院診療並經醫師診斷必須且實際於住院期間接受第十一條所稱之手術治療者, 本公司另按 保險金額 之五倍金額, 給付 住院手術看護保險金 但同一次住院期間, 不論施行幾次手術, 本公司以給付一次為限 身故保險金或喪葬費用保險金第十四條被保險人於本契約有效期間內身故者, 本公司按被保險人身故當時 所繳保險費總和 扣除被保險人於本契約有效期間內累計已申領之第八條至第十三條所約定的各項保險金後之餘額給付 身故保險金 前項所列應扣除之累計已申領之第八條至第十三條所約定的各項保險金, 若超過被保險人身故當時 所繳保險費總和, 本公司不再給付 身故保險金, 本契約效力即行終止 訂立本契約時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人, 其身故保險金變更為喪葬費用保險金 前項被保險人於民國九十九年二月三日 ( 含 ) 以後所投保之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 前項情形, 如要保人向二家 ( 含 ) 以上保險公司投保, 或向同一保險公司投保數個保險契 ( 附 ) 約, 且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者, 本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內, 依各要保書所載之要保時間先後, 依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止, 如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者, 各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任 本公司給付 身故保險金 或喪葬費用保險金後, 本契約效力即行終止 被保險人於本契約繳費期間內身故, 本公司除按上述約定給付保險金外, 另按日數比例退還當期已繳之未到期保險費予要保人 祝壽保險金第十五條 被保險人於保險年齡到達一百一十一歲之保單週年日生存且本契約仍有效時, 本公司按被保險人當時 所繳保險費總和 扣除被保險人於本契約有效期間內累計已申領之第八條至第十三條所約定的各項保險金後之餘額給付 祝壽保險金 WLE_

5 前項所列應扣除之累計已申領之第八條至第十三條所約定的各項保險金, 若超過被保險人契約期滿當時 所繳保險費總和, 本公司不再給付 祝壽保險金, 本契約效力即行終止 本公司給付 祝壽保險金 後, 本契約效力即行終止 豁免保險費第十六條 被保險人於本契約有效且繳費期間內因疾病或遭遇意外傷害事故, 致成第二條之 一至六級殘廢 本公司依約豁免本契約自診斷確定符合日後之最近一期保險費至本契約繳費期滿之應繳保險費 前項保險費係指保險事故發生之當年度本契約所約定之保險費, 不包括附加於本契約之其他附約 附加條款及批註條款 一旦保險事故發生後, 任何選擇性的保費增加亦不列入豁免 本公司確定豁免保險費前, 要保人仍應繳交本契約應繳保險費 住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理第十七條被保險人於本契約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內於同一醫院再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住院辦理 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 除外責任 ( 一 ) 第十八條 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院或門診診療或致成本契約約定之 一至六級殘廢 者, 本公司不負給付各項保險金或豁免保險費的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) WLE_

6 除外責任 ( 二 ) 第十九條 c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 有下列情形之一者, 本公司不負給付 身故保險金 或喪葬費用保險金的責任 一 要保人故意致被保險人於死 二 被保險人故意自殺者 但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者, 本公司仍負給付身故保險金或喪葬費用保險金之責任 三 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死 因第一項各款情形而免給付 身故保險金 或喪葬費用保險金者, 本公司應將當期已繳保費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費無息退還予應得之人 告知義務與本契約的解除第二十條要保人或被保險人在訂立本契約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自本契約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司通知解除本契約時, 如要保人死亡 失蹤 居住所不明, 致通知不能送達時, 本公司得將該通知送達受益人 契約的終止與保險給付之限制第二十一條要保人得隨時終止本契約 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時, 開始生效 本契約依第一項規定終止時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未到期保險費無息退還要保人 本公司給付第八條至第十三條之各項保險金, 於本契約有效期間內累積最高以 保險金額 之三千六百倍為限 若受益人累計申領第八條至第十三條之各項保險金總額達前項限額時, 本契約效力即行終止 受益人受益權之喪失第二十二條受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人 欠繳保險費或未還款項的扣除第二十三條本公司給付各項保險金時, 如要保人有欠繳保險費者, 本公司得先抵銷上述欠款及扣除其應付利息後給付其餘額 WLE_

7 保險金額之減少第二十四條要保人在本契約有效期間內, 得申請減少 保險金額, 但是減額後的 保險金額, 不得低於本契約最低承保金額, 其減少部分依第二十一條約定處理 要保人依前項規定辦理減少 保險金額 時, 被保險人依第八條至第十三條所累計已申領之各項保險金總額將依減少之比例同時縮小 失蹤處理第二十五條 被保險人在本契約有效期間內失蹤者, 如經法院宣告死亡時, 本公司根據判決內所確定死亡時日為準, 依第十四條約定給付 身故保險金 或喪葬費用保險金 ; 如要保人或受益人能提出證明文件, 足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者, 本公司應依意外傷害事故發生日為準, 依第十四條約定給付 身故保險金 或喪葬費用保險金 前項情形, 本公司給付 身故保險金 或喪葬費用保險金後, 如發現被保險人生還時, 要保人或受益人應將該筆已領之未到期保費或 身故保險金 或喪葬費用保險金歸還本公司, 其間若有應給付保險金之情事發生者, 仍應予給付 但有應繳之保險費, 本公司仍得予以扣除 不分紅保險單第二十六條 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 年齡的計算及錯誤的處理第二十七條被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得要求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按本公司辦理保單借款之利率計算, 但不得低於民法第二百零三條法定週年利率 保險事故的通知與保險金的申請時間第二十八條要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 受益人的指定及變更第二十九條除 身故保險金 或喪葬費用保險金及祝壽保險金外, 本契約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 除前項約定外, 要保人得依下列規定指定或變更受益人, 並應符合指定或變更當時法令之規定 : 一 於訂立本契約時, 經被保險人同意指定受益人 二 於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人, 如要保人未將前述變更通知保險公司者, 不得對抗保險公司 前項受益人的變更, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書 ( 要 被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件 ) 送達本公司時, 本公司應即予批註或發給批註書 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 保險金的申領第三十條受益人申領本契約 身故保險金 或喪葬費用保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本 WLE_

8 三 保險金申請書 四 受益人的身分證明 受益人申領本契約 祝壽保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 保險金申請書 三 受益人的身分證明 要保人申請本契約 豁免保險費 時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 檢具醫師出具之殘廢診斷書 要保人申請 豁免保險費 時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時得經被保險人同意調閱其就醫相關資料, 費用由本公司負擔 受益人申領本契約其他項目保險金時, 應檢具下列文件 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四 受益人的身分證明 前項第三款之診斷證明書, 於申領 手術醫療保險金 住院手術看護保險金 及 創傷縫合處置保險金 時, 並應註明所施行手術名稱及部位 受益人申領第五項保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 變更住所第三十一條 時效第三十二條 批註第三十三條 管轄法院第三十四條 要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十九條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 因本契約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 WLE_

9 附表一 : 一至六級殘廢程度表 ( 本表節錄自傷害保險單示範條款 ) 1 神經 2 眼 3 耳 項目 項次 殘廢程度 殘廢等級 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助, 終身無 工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理 1 或專人周密照護者 神經障害 ( 註 1) 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能 力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 雙目均失明者 1 視力障害 ( 註 2) 雙目視力減退至 0.06 以下者 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 聽覺障害 ( 註 3) 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 5 5 口 咀嚼吞嚥及言語機能障害 ( 註 5) 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 6 胸腹部臟器 8 上肢 9 下肢 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 1 胸腹部臟器機能障害 ( 註胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 ) 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 3 膀胱機能障害 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 兩上肢腕關節缺失者 1 上肢缺損障害 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 一上肢腕關節缺失者 6 手指缺損障害 ( 註 8) 雙手十指均缺失者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 上肢機能障害 ( 註 9) 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 手指機能障害 ( 註 10) 雙手十指均永久喪失機能者 兩下肢足踝關節缺失者 1 下肢缺損障害 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 一下肢足踝關節缺失者 6 足趾缺損障害 ( 註 12) 雙足十趾均缺失者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 下肢機能障害 一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 6 ( 註 13) 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 註 1: 1-1. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表 (modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (2) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (3) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波 WLE_

10 異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定 : (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺臟 胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿管 膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸 大腸 腎臟 腎上腺 輸尿管 膀胱及尿道 2. 前述 二分之一以上 之認定標準於對稱器官以切除一側, 肺臟以切除二葉為準 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 6-4. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿管造口術 ) WLE_

11 註 8: 8-1. 手指缺失 係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節以上切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節以上切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 註 10: 手指永久喪失機能 係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 12: 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 15: 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 WLE_

12 上 下肢關節名稱說明圖 WLE_

13 上 下肢關節生理運動範圍一覽表 上肢 : 左肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 右肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 左肘關節 屈曲 ( 正常 145 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 右肘關節 屈曲 ( 正常 145 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 左腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 右腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 下肢 : 左髖關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 右髖關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 左膝關節 屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 右膝關節 屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 左踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 右踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體作為生理運動範圍之測定標準 WLE_

14 附表二 : 手術項目及比例表手術項目 比例 手術項目 比例 一皮膚及肌肉 29 骨盤半切斷術 100% 1 顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 - 腫瘤直徑超過 2 公分 10% 30 斷指再接手術 ( 每根手指 ) 40% 2 臉 頸部植皮大於 5 平方公分 -5cm2 40% 31 斷肢再接手術 180% 3 臉部以外皮膚植皮大於 25 平方公分 -25cm2 10% 32 舟狀骨 骨盆骨及髖臼折開放性復位術 80% 4 交指皮瓣移植術 20% 33 全股 全膝關節置換術 100% 5 皮膚惡性腫瘤切除及植皮術 60% 34 全肩 全肘 全腕 全踝關節置換術 60% 6 交腳 交掌及交臂皮瓣移植術 80% 35 全指 趾關節置換術 10% 二乳房 36 股關節或肩關節截斷術 80% 1 乳房切除術 37 十字韌帶重建術 修補術 60% 單側 20% 膝內外側韌帶 臏骨韌帶斷裂 跟鍵斷裂重建 38 術 40% 雙側 60% 開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部骨折, 39 開放性復位術 40% 2 乳癌根除術 80% 40 膝蓋骨 橈骨頭切除術 20% 三 筋骨 41 貝克氏囊腫截除術 5% 1 骨或軟骨移植術 10% 42 肌腱固定術或修補術 ( 四肢 ) 20% 2 骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術 20% 43 脊椎骨全部切除術 100% 3 鼻骨骨折閉鎖復位術 5% 四呼吸器 4 脊椎肋骨突起切除術 10% 一 鼻 5 肋骨切除術 20% 1 上頷竇切開術 20% 6 四肢切斷術 - 大腿 小腿 上臂 前臂 腕 踝 20% 2 上頷竇與篩竇切開術 60% 7 指 趾切斷術 10% 3 鼻內篩骨竇手術 10% 股骨幹 股骨頸 脛骨 橈骨 尺骨 膝蓋骨骨折開 8 放性復位術 80% 4 多竇 / 全副副鼻竇手術 60% 鎖骨 腕 跗 掌 蹠骨 指 趾骨骨折開放性復位 9 術 20% 5 鼻中膈鼻道成形術 60% 10 膝蓋骨 ( 髕骨 ) 位置重整術 40% 6 粘膜下鼻甲切除術 (SMT) 10% 11 滑膜切除術或關節囊切除術 40% 7 經鼻外篩竇切除術 60% 12 指 趾截斷術 20% 8 前額竇切除術 60% 13 肘關節 腕關節 膝關節 踝關節截斷術 20% 9 鼻內惡性腫瘤切除術 80% 股關節 肩關節 肘關節 膝關節及腕關節及踝關節 14 脫位開放性復位術 40% 10 鼻咽腫瘤切除術 100% 足踝關節內 外或後踝之雙踝 三踝骨折 腓外踝或 15 脛內踝單一骨折開放性復位術 20% 二 喉 胸鎖關節 肩鎖關節脫位 指 趾關節脫位開放性復 16 位術 10% 1 喉切開術 40% 17 腱 韌帶皮下斷裂縫合術或切斷手術 20% 2 全喉切除術 120% 18 肌腱修補術 10% 3 水平式或垂直式 ( 側方或前方 ) 喉部份切除術 100% 19 Gillie 氏手術 ( 瞼外翻手術 ) 5% 4 頸淋巴腺根除術 100% 20 顎骨骨折開放手術 10% 5 聲帶上部份喉切除術 100% 21 肩旋轉袖破裂修補術 20% 三 胸腔 T 22 脛骨粗隆結節切除術或骨融合術 20% 1 惡性腫瘤胸壁切除 100% 23 臏骨半脫位外側放鬆術 20% 2 經胸迷走神經切斷術 60% 24 臏骨軟骨軟化症造孔術 20% 3 胸腺切除術 80% 25 足踝韌帶修補術 20% 4 肺單元切除術 120% 26 拇指基關節韌帶成形術或植入術 40% 5 肺楔狀或部份切除術 100% 27 骨關節腫瘤摘除術 20% 五氣管 支氣管 細支氣管異物除去術 28 脊椎椎體切除術 100% 1 開胸術 100% WLE_

15 附表二 : 手術項目及比例表 ( 續 ) 手術項目 比例 手術項目 比例 五氣管 支氣管 細支氣管異物除去術 三 縱膈與橫膈膜 2 氣管支氣管傷修補術或再造術 100% 1 縱膈腔腫瘤切除 100% 3 胸壁切除術及肌肉移植術 140% 2 縱膈膜切開術 80% 4 肺全 肺葉或肺袖式切除術 140% 3 橫膈赫尼亞之修補 80% 六循環器 4 縱膈腔切開術合併探查或引流 40% 一 心臟及心包膜 八 消化器 心包膜切除術 心包膜切開術 心臟縫補術 探查性 100% 1 開心術 一 口 唇及扁桃腺 2 心內腫瘤切除及繞道手術 140% 1 口腔或口咽腫瘤切除 40% 經胸切開術裝置或置換永久性心內節律器及心肌電 80% 3 極 2 蝦蟆腫切開術 10% 4 瓣膜成形術 160% 3 顎扁桃 舌扁桃或咽扁桃摘出術 20% 5 主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術 180% 4 口腔或口咽腫瘤切除, 並頸淋巴腺根除術 140% 6 兩個瓣膜換置 200% 5 舌癌摘出術, 包括淋巴節切除及頸部清除術 140% 7 三個瓣膜換置 225% 6 腮腺切除術 80% 8 冠狀動脈繞道手術 (CABG) 7 深頸部切開引流術 20% 一條血管 180% 二 食道 二條血管 200% 1 食道或食道肌切開術 80% 三條血管 225% 2 食道憩窒切除術 100% 9 室中隔缺損 (VSD) 修補手術 160% 3 食道胃底吻合術 140% 10 二尖瓣擴張術 140% 4 食道 胃廔管縫合術 60% 11 主動脈轉位症手術 225% 5 食道切除術 160% 12 心房 - 肺動脈迴路成形術 225% 6 食道裂傷修補術 80% 13 心臟植入 225% 7 食道癌摘除術 ( 含淋巴節清掃 ) 180% 14 肺臟移稙 300% 三 胃 二 動脈與靜脈 1 胃切開術 40% 1 動脈栓塞物 經動脈導管之栓塞物或靜脈血栓切除術 40% 2 幽門肌肉切開術 (Fredet-Ramstedt 型手術 ) 40% 2 肺動脈栓塞切除術 100% 3 胃潰瘍或腫瘤的局部切除 80% 頸 ( 肢體 ) 動靜瘻管之切除移植及直接修補, 右繞道 80% 3 手術 4 胃全部切除術 120% 4 胸 ( 腹 ) 部動靜瘻管之切除移植及直接修補手術 5 幽門成形術 60% 升主動脈 140% 6 胃十二指腸造口吻合術 60% 主動脈弓 160% 7 胃空腸 胃小腸或胃空腸造口吻合術 80% 降主動脈 140% 8 胃造口術 40% 5 頸動脈體瘤切除術 80% 9 十二指腸腫瘤切除 60% 6 肺動脈瓣氣球擴張術 120% 10 迷走神經切斷術 60% 7 動靜脈造瘻術合併人工血管使用 ( 兩處吻合 ) 60% 11 胃賁門及食道切除再造術 140% 七造血與淋巴系統 四 腸 ( 除直腸外 ) 一 脾 1 腸粘連分離術 80% 1 脾臟切除術 脾臟修補術 80% 2 腸套疊之還原 60% 2 脾腎靜脈分流術 ( 包含脾摘除 ) 80% 3 小腸切除術加吻合術 80% 二 根除性淋巴結切除 4 結腸全切或次全切除術 100% 1 腋下淋巴腺腫 腹股溝淋巴腺腫切除術 5% 5 結腸造口或腸造口矯正 40% 2 淋巴囊腫 腋窩淋巴腺 腹股溝淋巴腺腫清除術 40% 6 小腸廔管關閉術 80% 3 骨盆腔淋巴腺 後腹膜腔淋巴腺切除術 80% 7 結腸廔管關閉術 80% 4 縱膈腔 胸腔內淋巴或髖鼠蹊部淋巴根除術 80% 8 腸吻合術 60% 5 根除性淋巴切除術 ( 肺葉切除或全肺切除時 ) 80% 9 腸系膜之縫合及修補 40% WLE_

16 附表二 : 手術項目及比例表 ( 續 ) 手術項目 比例 手術項目 比例 10 小腸瘜肉切除術 60% 3 後腹腔腫瘤切除術 80% 五 闌尾 4 腹腔內異物卻除術 40% 1 闌尾膿瘍之引流 40% 5 腹腔靜脈分流術 60% 2 闌尾切除術 40% 九尿 性器 六 直腸 一 腎臟 1 直腸脫出手術 80% 1 腎盂切開探查引流或切除 80% 2 直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症局部切除 80% 2 腎輸尿管切除術 100% 3 直腸切除以及直腸 肛門吻合術 160% 3 腎囊切除術 20% 4 直腸膀胱廔管切除術 80% 4 腎切除術 80% 七 肛門 5 腎盂或腎袋狀成形術 60% 1 內外痔部份切除術 10% 6 腎盂或腎臟造廔術 ( 手術 ) 40% 2 內外痔完全切除術 40% 7 腎內取石及腎盂取石術 60% 3 肛門廔切除或切開術併痔瘡切除 20% 8 腎縫合術 80% 4 肛門重建或整形術 80% 二 輸尿管 5 肛門括約肌失禁整形術 100% 1 輸尿管迴腸經皮分流術 80% 6 內痔結紮或外痔血栓切除 5% 2 經內視鏡輸尿管切開術 40% 八 肝 3 經尿道輸尿管憩室切開術 40% 1 肝部分或肝區域切除術 100% 三 膀胱 2 肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術 60% 1 膀胱造口術 20% 3 縫肝術及總膽管或膽囊之引流術 80% 2 膀胱取石術 20% 4 肝腸吻合 100% 3 膀胱腫瘤之切除 40% 5 肝門靜脈分流術 100% 4 膀胱部分 / 全切除術 80% 6 肝臟移植 300% 5 膀胱攝護腺根除術 100% 九 膽道 6 膀胱縫合術 20% 1 膽囊造廔術或切除術 60% 四 尿道 2 膽管截石術 ( 經十二指腸 ) 80% 1 尿道結石 ( 異物 ) 除去術 10% 3 總膽管空腸或膽囊消化管吻合術 80% 2 尿道狹窄修補手術 40% 4 總膽管全切除術 80% 3 尿道造廔術 10% 5 膽管成形術 80% 4 尿道憩室手術 - 前 ( 後 ) 部尿道 20% 6 總膽管十二指腸吻合術 80% 5 尿道內切開術 10% 7 腹腔鏡膽囊切除術 80% 6 尿道腫瘤切除術 20% 十 胰臟 7 全尿道切除術 40% 1 胰臟膿瘍或胰炎引流術 40% 五 陰莖 2 胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術 80% 1 陰莖 / 癌陰莖全部份或全部切除術 80% 3 胰臟尾端或胰臟體部分切除術 - 脾臟保留 80% 2 陰莖重度創傷修補術 40% 4 胰廔切除術 80% 3 陰囊異物移除 10% 5 胰臟結石去除術 80% 4 陰囊水腫 陰囊切除術 20% 6 胰臟全切除術 120% 六 睪丸 7 胰臟空腸吻合術 100% 1 睪丸 副睪丸切除術或惡性腫瘤高位切除術 40% 8 胰囊腫造袋術 80% 2 副睪丸膿瘍切開引流術 10% 十一 腹壁 七 輸精管及精囊 1 腹壁膿瘍引流術 10% 1 輸精管切開單側或雙側 5% 2 腹壁腫瘤切除術 60% 2 精囊全摘除術 40% 3 腹壁疝氣修補術 80% 八 輸索 4 鼠蹊疝氣修補術 60% 1 精索切除或精索靜脈瘤手術 20% 5 腰椎疝氣修補術 60% 2 攝護腺癌根除性攝護腺切除術 120% 6 腹腔鏡疝氣修補術 40% 3 前列腺切除術 60% 十二 其他腹部手術 4 前列腺膿瘍切開引流 10% 1 骨盆腔膿瘍引流術 40% 九 會陰 2 腹腔腫瘤切除術 80% 1 會陰修補或女陰白斑切除術 5% WLE_

17 附表二 : 手術項目及比例表 ( 續 ) 手術項目 比例 手術項目 比例 十 外陰及陰道 8 腦瘤切除 160% 1 巴氏腺囊切除術 5% 9 脊髓切斷術 80% 2 陰道部份 / 全部切除 20% 10 椎間盤切除術 80% 3 陰道閉合術 20% 11 胸交感神經 頸交感神經 腰交感神經切除術 60% 4 直腸陰道廔管封閉術 修補術 40% 12 神經切斷術 / 分離術 40% 十一 子宮頸 13 腦內血腫清除術 100% 1 子宮頸切除術 整形術 縫合術 5% 14 脊髓腫瘤切除術 120% 2 子宮肌瘤切除術 40% 15 腦室腹腔分流手術 80% 3 次全子宮切除術 60% 16 顱底瘤手術 250% 4 骨盆腔粘連分離術 10% 十二聽器 5 全子宮切除術 100% 1 耳前廔管或囊腫切除術 10% 6 子宮頸癌全子宮根除術 120% 2 鼓膜切開術 5% 十二 輸卵管 & 卵巢 3 外耳道腫瘤切除術 80% 1 輸卵管切除術 整形術 吻合術 造口術或補植術 20% 4 外耳道成形術 40% 2 卵巢部份或全部切除術 20% 5 耳膜成形術 40% 3 卵巢囊腫或膿瘍切開引流術或卵巢囊腫切除術 10% 6 鼓室成形術 80% 4 卵巢楔狀或雙面切除術 20% 7 聽小骨重建術 80% 5 腹腔鏡卵巢部分 ( 全部 ) 切除或輸卵管卵巢切除術 60% 8 乳突鑿開術 40% 十三 剖腹產及流產 9 耳性硬腦膜外膿瘍切開術 80% 1 葡萄胎除去術 5% 10 內耳全摘除術 80% 2 子宮外孕手術 40% 11 迷路開窩術或切除術 60% 3 剖腹產合併次全 ( 全 ) 子宮切除術 60% 12 聽神經腫瘍切除術 ( 經耳的 ) 140% 4 妊娠流產或死胎刮宮術 D&C 5% 13 顳骨切除術 100% 5 子宮切開流產術 40% 14 耳病性暈眩手術 60% 6 死胎之引產或破取術 10% 十三視器 7 骨盤腔臟器摘除術 200% 一 眼球 8 骨盆腔子宮內膜異位症, 電燒及切除 20% 1 眼球內容物剜除術 20% 9 骨盆腔惡性腫瘤消滅術 80% 2 角膜切開術 5% 10 子宮內膜電燒及切除術 20% 3 翼狀贅肉切除術 10% 十內分泌器 4 角膜縫合術 10% 1 副甲狀腺 次全甲狀腺 甲狀腺全葉 囊腫切除術 60% 5 角膜周邊結膜切開術 5% 2 頸部淋巴腺刮除術 100% 6 角膜切除術 10% 3 根治性甲狀腺切除術 ( 含單側頸部淋巴腺切除術 ) 100% 7 板層角膜 表層角膜晶體及穿透性角膜移植術 80% 4 腎上腺切除術 80% 8 前房異物取出術 10% 十一神經外科 二 鞏膜 1 顳下減壓術 80% 1 青光眼鞏膜切開術 20% 2 正中神經或尺神經腕部減壓術 40% 2 鞏膜切開術或切除術 20% 3 側股皮下神經或後脛神經減壓術 20% 3 眼球穿傷, 鞏膜任何方式切除及修復 60% 4 顱骨骨折之手術 80% 4 鞏膜切除併植入或扣壓 80% 5 頭顱穿洞術 ( 止血引流 穿刺檢查 ) 40% 三 虹膜及睫狀體 6 顱骨切除術 80% 1 虹膜切開術 5% 7 頭顱成形術 80% 2 小樑切開術或切除術 40% WLE_

18 附表二 : 手術項目及比例表 ( 續 ) 手術項目 比例 手術項目 比例 三 虹膜及睫狀體 1 眼肌移植術 20% 3 光學性虹膜切除術或週邊虹膜切除術 10% 2 眼肌腱縫合術 10% 4 角鞏膜虹膜切除術 20% 八 眼眶 5 全虹膜或虹膜囊腫切除術 60% 1 眼窩剖開術 -- 併膿瘍引流 40% 6 睫狀體脫出部份之切除或睫狀體分離術 20% 2 眼窩剖開術 -- 併異物或良性腫瘤切除 60% 7 青光眼導管置入術 40% 3 眼窩腫瘤切除術 100% 四 水晶體 九 眼瞼 1 白內障切囊術或線狀摘出術 10% 1 眼瞼腫瘤切除術 20% 2 水晶體囊內 ( 內 外 ) 摘除術及人工水晶體置入術 60% 2 眼瞼下垂懸吊術 20% 3 坦部水晶體切除術 40% 3 眼瞼外翻或內翻植皮術 20% 4 人工水晶體植入術 20% 4 眼瞼腫瘤冷凍術 5% 五 玻璃體 5 眼瞼眼球黏連分離術 10% 1 前玻璃體切除術 10% 6 眼球黏連分離併用粘膜移植 20% 2 眼坦部玻璃體切除術 80% 7 霰粒腫手術 5% 3 玻璃體移植術 ( 包括鞏膜切開 ) 10% 8 眼瞼粘連分離術 10% 4 玻璃體內異物除去術. 40% 十 結膜 六 網膜 1 結膜病灶切除 5% 1 磁鐵吸除眼內磁性異物 ( 表面 ) 20% 2 結膜病灶切除惡性, 併粘膜移植 20% 2 網膜透熱或冷凍法再附著術 40% 3 結膜腫瘤冷凍術 5% 3 網膜再附著術及排液術 40% 4 翼狀贅肉切除術 10% 4 視網膜變性或裂孔, 冷凍治療法 10% 十一 淚腺道 5 磁鐵吸除眼內磁性異物 ( 植床 ) 20% 1 淚腺 淚囊或淚囊腫瘤切除術 20% 6 網膜剝離之表面鞏膜切除術 5% 2 淚器基本性或後繼性修復 40% 七 眼肌 3 鼻淚管造口術 60% 附表三 : 創傷縫合處置保險金給付比例表 創傷之傷口大小 給付比例 小於 5 公分 ( 不含 ) 0% 5 至 10 公分 ( 不含 ) 10% 大於 10 公分 ( 含 ) 20% WLE_