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符逄
7 years ago
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1 富邦人壽一年定期住院醫療團體健康保險給付項目 : 每日病房費用手術費用醫院雜費實支實付, 或住院醫療日額給付, 二者擇一給付, 但投保社保負額型者無日額給付之選擇本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解台財融第號函核准台財保第號函核准台財融第號函核准台財保第號函修訂台財保第號函核准台財保第號函修訂安忠精字第號函備查安忠精字第號函備查金管保三字第號函安俊精字第號函備查安俊精字第號函備查樣安俊精字第號函備查安泰精字第號函備查金管保三字第號富壽商品字第號函備查富壽商精字第號函備查依金管保壽字第號函修正免費申訴電話傳真 : 電子信箱 ( ):ho531.life@fubon.com 第一章基本條款第一條本保險單條款附著之要保書被保險人名冊批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則第二條本契約保險期間為一年本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始張前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任第三條分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費第四條要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在被保險人名冊填明被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費二因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 應補足其差額但在發生保險事故後始發覺且其錯誤並非發生在本公司者, 本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額, 而不得請求補足差額前項第一款本文情形, 其錯誤原因可歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按本公司辦理保單借款之利率計算第五條本契約的保險費是按訂定本契約或續保時, 依要保人之危險程度每一被保險人的年齡及保險計劃所算出保險費的總和但在本契約有效期間內因被保險人有所變動而致保險費總額有所增減, 本公司與 1

2 要保人應就其差額補繳或退還第六條要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之第七條因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人之住所在中華民國境外時, 以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用第八條本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書第九條本公司應發給每位被保險人保險證或保險手冊, 載明被保險人姓名保險商品名稱保單號碼保險範圍保險期間保險金額及本公司服務電話, 並註明被保險人具有撤銷其同意投保之權利第二章定義樣第一條本契約所用之名詞, 其定義如下 : 要保人指要保單位員工指要保單位所僱用領有固定薪金的正式員工家屬指員工的配偶及未婚在學之子女員工及配偶之父母子女指未婚在學之婚生子女養子女及繼子女被保險人指要保單位參加本契約的員工及其家屬, 依被保險人名冊為準疾病指被保險人參加本保險持續有效三十日以後所開始發生的疾病, 因而引致本契約承保範圍內之損失者但被保險人投保時之保險年齡為零歲, 且罹患行政院衛生署公告所認定新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目之篩檢疾病者, 不受前述三十日期間之限制醫院指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人醫院, 但不包括專供療養靜養戒毒戒酒護理養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構病房等級依序為普通病房頭等病房特等病房及豪華病房普通病房指三人以上使用之病房, 頭等病房指二人合用之病房, 特等病房指單人使用之病房, 豪華病房指高於特等病房水準之病房自負額指本公司給付受益人之保險金中, 依約定應由要保人自行負擔部份, 本公司得逕行扣除之金額社保給付額指被保險人因參加全民健康保險或勞工保險之職業災害得享有之住院醫療保險金給保張險人所知悉或應知悉者契約相當日指每月日保障期間指本契約所訂被保險人每次住院時, 本公司給付之最高住院日數第三章被保險人的參加資格與資格喪失第一條員工參加本契約時, 必須在職從事正常工作員工因疾病或其他事故於契約生效日未能正常工作者, 得自恢復正常工作之日起三十日內參加本保險, 逾期須提供健康聲明書並經本公司同意後始得參加第二條家屬自本契約生效日取得參加資格, 嗣後始成為員工之家屬者, 於成為家屬之日具有參加資格家屬投保時須提供體檢報告書第三條員工之投保應自取得參加資格後三十日內為之, 逾期須提供健康聲明書並經本公司同意後始得參加第四條要保人因員工或其家屬之異動而申請加退保時, 應於每月契約相當日前以書面通知本公司, 被保險人保險效力自該相當日起取得或喪失第五條在本契約有效期間, 員工因離職退休或未能全日工作者, 其保險效力自最近之契約相當日終止, 員工之保險效力終止時, 其家屬之保險效力亦同時終止之第六條員工子女出生後, 始取得參加保險的資格第七條被保險人參加本保險後, 得於喪失本契約被保險人資格之日起三十日內不具健康聲明書, 向本公司投保個人住院醫療健康保險唯其保障等級不得高於本契約約定之保障等級第四章保險範圍及除外責任 2

3 第一條被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害必需住院治療, 或接受門診手術時, 其醫療費用, 本公司依下列各款給付醫療保險金 : 1. 被保險人每次住院時, 本公司應依照被保險人實際住院之病房等級, 按本契約保險金表之規定給付保險金, 但不得超過被保險人選定之病房等級最高保險金限額 2. 被保險人選擇自負額者, 本公司應於保險金中扣除自負額後給付之 3. 被保險人已參加全民健康保險或勞工保險之職業災害保險者, 社保給付額為本契約被保險人之自負額, 被保險人住院醫療時應先以享有之社保給付額支付住院醫療費用, 遇有不足時, 始由本契約約定之最高給付金額範圍內給付之, 如被保險人未按上列約定申請社保給付, 本公司依被保險人實際支付之各項費用之 65% 給付, 惟仍以本契約各項各保險金約定之限額為限第二條本公司對下列各款所引致之住院醫療不負給付保險金之責任 : 1. 自殺及自致之行為 2. 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 3. 犯法及拒捕之行為 4. 懷孕 ( 但懷孕期間所發生之合併症不在此限樣 ) 及分娩 5. 美容手術外科整形及天生畸形治療 6. 牙齒治療及手術, 但由意外傷害所致者不在此限 7. 屈光或眼鏡及助聽器之裝配 8. 一般體格檢查療養及靜養 9. 精神病精神分裂酒精中毒及吸食毒品或迷幻劑 10. 性病及愛滋病 11. 避孕及絕育手術第五章保險金之申請手續第一條自被保險人開始住進醫院之日起十日內, 要保人或受益人應以書面通知本公司第二條受益人應於被保險人出院後三十日內檢具下列文件, 並經要保人向本公司申領保險金一保險金申請書二住院證明書三診斷證明書四醫療費用明細表及收據正本五接受外科手術者, 應另檢具外科手術證明文件受益人申請保險金時, 本公司有權對被保險人的身體予以檢驗本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之逾期本公司應按年利一分加計利息給付但逾期事由可歸責於要保人或受益人者, 本公司得不負擔利息張第三條醫療保險金之受益人為被保險人本人倘被保險人身故前尚有未受領之保險金 ( 不論已否申請 ), 本公司將給付予本契約所約定之身故保險金受益人第六章本契約之解除終止與續保第一條要保人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限被保險人於要保人申請投保或加保時, 對於本公司要保之相關文件 ( 如健康聲明書等 ) 書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除該被保險人部份之保險契約, 而且不退還所繳該部分保險費其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限前二項解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅第二條本契約在被保險人數少於五人, 或少於有參加保險資格人數的百分之 75 時, 本公司得終止本契約, 並按日數比例返還未滿期之保險費因被保險人身故致本契約效力終止時, 亦同保險契約的效力自通知到達之翌日零時起終止終止前發生保險事故時, 本公司仍負給付保險金的責任第三條要保人或被保險員工由於工作場所設備業務種類或其他變更, 致危險有顯著增加時, 要保人應於兩週內通知本公司, 要保人怠於通知時, 本公司得溯自危險顯著增加時, 將契約終止本公司接到通知後一個月內, 得根據危險增加的程度, 要求增加保險費或將本契約終止 3

4 第四條要保人得在保險期間屆滿日約兩週前通知本公司續保, 續保之始期以原契約屆滿日的翌日為準本公司認為被保險團體的人數不合約定或其他正當理由有拒絕續保的必要時, 得不受理續保本公司受理本契約續保時, 得按續保當時被保險團體之危險性質重新釐訂費率第五條本契約之經驗分紅計算公式, 詳如附表一樣張 4

5 手術費用表手術名稱最高補償額給付百分率手術名稱最高補償額給付百分率 A 腹部和消化系統剖腹探查術結腸切開術腹膜腔膿瘍引流術闌尾膿瘍切開引流術闌尾切除術總膽管切開或總膽管造口術, 伴有無合併膽囊切膽囊切除術膽囊切開術或膽囊切開引流術內視鏡 : 肛門鏡, 合併組織切片食道鏡, 合併組織切片胃鏡, 合併組織切片食道鏡及胃鏡, 合併組織切片經皮下穿刺, 肝組織之病理檢查單純外傷性, 肝臟傷口縫合胰病變割除胰切除, 伴胰管空腸造口術胰切除,Whipple 氏手術扁桃腺切除術, 合併增殖腺切除術深部提肛肌直腸附近或後直腸膿瘍切開引流術小腸或大腸單一或多發病灶的單一剖腸切除術經由腹部與會陰的全直腸肛門切除術迷走神經切斷和幽門整形, 併有無胃造口術剖腹探查術合併胃造口術及移除異物全胃切除術, 伴小腸移殖修復 B 截肢和關節切斷手指或大姆指任何單一關節截除趾蹠骨附骨關節截除術踝關節截除術腕部截除術前臂截除術小腿截除術股骨截除術肱骨截除術髖部骨盤腹部間截除術 C 大腦神經系統顱骨鑽孔術, 無合併其他後續手術顱骨鑽孔術合併顱內膿瘍或囊腫引流術開顱探查術, 併有無合併顱骨整復開顱術, 合併小腦天幕上或天幕下探查天幕上腦瘤切除術天幕下或後顱窩的腦瘤切除術頸椎或胸椎椎板切開合併脊管探查術椎板切開術 : 因單側頸椎椎間盤突出壓迫神經根而行 65% 68% 45% 58% 101% 82% 74% 樣 4% 23% 22% 9% 92% 110% 140% 220% 31% 92% 155% 110% 張 78% 25% 20% 73% 53% 60% 80% 87% 80% 330% 48% 135% 195% 230% 230% 240% 180% 145% 因雙側頸椎椎間盤突出壓迫神經根而行因單側腰椎椎間盤突出壓迫神經根而行因雙側腰椎椎間盤突出壓迫神經根而行 D 脫臼踝關節復位術肘關節復位術指骨掌復位術顳下頷關節復位術膝蓋骨復位術胸鎖骨復位術距骨附骨蹠骨復位術腕關節復位術 E 耳針刺式鼓膜穿刺術鼓室整形術合併乳突切除鼓室整形術合併三個聽小骨重建術割除耳息肉 F 內分泌系統甲狀腺舌咽部囊腫, 切開和引流甲狀腺全部切除術甲狀腺全或次全切除術合併頸部根除術 G 眼部眼眶內容物全剜除術, 合併義眼植入表淺性結膜異物移除深埋性或結膜下或鞏膜上異物移除眼外肌創口修復因青光眼而行鞏膜造術及虹膜切術白內障或膜性白內障後水晶體摘除術抽吸式水晶體摘除術 H 骨折指骨掌骨蹠骨跗骨橈骨尺骨尺骨和橈骨腓骨脛骨脛骨和腓骨肱骨股骨鎖骨肩胛骨膝蓋骨肋骨 180% 135% 170% 12% 18% 13% 9.5% 155% 175% 5.5% 4% 97% 185% 62% 1% 3% 22% 78% 78% 110% 11% 16% 15% 13% 29% 40% 25% 40% 58% 33% 53% 18% 19% 10% 5

6 手術費用表手術名稱最高補償額給付百分率手術名稱最高補償額給付百分率 I 生殖系統男性 : 睪丸切除術複雜性攝護腺切除, 膿瘍外部引流術女性 : 陰道黏膜活體組織切片病理檢查子宮頸切開子宮頸切除子宮頸截除診斷性子宮內膜擴刮術經腹腔子宮全體切除手術經腹腔單一或多個子宮肌瘤摘除術單側或雙側輸卵管截斷單側雙側部份全部輸卵管卵巢切除術卵巢切除術, 合併全網膜切除術經由腹腔行子宮切開移除葡萄胎以擴張和刮除術移除葡萄胎輸卵管性子宮外孕, 由腹腔或陰道切進 J 血液和淋巴系統脾臟切除術 K 心臟和循環系統心臟切開術和異物移除心肌切除術心肌梗塞後造成心室中隔缺損修補術單一瓣膜置換術二個瓣膜置換術三個瓣膜置換術 35% 80% 4% 35% 100% 樣 87% 56% 71% 37% 100% 200% 250% 300% 290% 330% 400% 張 L 呼吸系統肺切除, 伴胸廓整形術, 或切除重建胸壁氣胸鼻息肉切除部份或完全鼻甲切除鼻竇切開聲帶切除術氣管和支氣管切開造口術 M 皮膚被膜乳部膿瘍 : 癰或癤切開和引流或穿刺術皮膚及皮下組織惡性病灶, 組織切片病理檢查合併初縫合於 : 0.5 公分以下 0.5~1 公分以下 1~2 公分囊腫第一次發炎或非發炎性病變切開和引流乳房切除 : 單側完全切雙側完全切除單側部份切除乳房根除術, 含乳房組織胸肌及腋窩下淋巴節摘除 N 泌尿系統腎周圍或腎膿瘍引流腎截石術 ( 結石移除 ) 腎切除含部份尿管切除腎固定術 : 腎的固定或懸掛膀胱切開或膀胱造口術伴電療燒法膀胱切開伴隨尿道導管插入註 : 如手術項目未包括於上表時, 本公司將參照上表及依該項手術之相對比例, 核付合理之補償金 180% 7% 10% 13% 26% 105% 31% 2.5% 11% 16% 23% 2.5% 52% 65% 39% 120% 103% 115% 92% 63% 6

7 保險金表 ( 適用最高住院天數 31 日之計劃 ) 1. 給付項目保險金限額每日病房費新台幣元每次住院普通手術費新台幣元每次住院重大手術費新台幣元每次住院醫院雜費新台幣元 2. 被保險人個別選定項目每次住院自負額新台幣元病房等級樣病房社保給付額 3. 說明 (1) 每日病房費係指每日醫師診察費護理費病房及膳食費 (2) 手術費係指切開術費用麻醉費手術室及其設備使用費 (3) 醫院雜費係指下列各項費用 : 指定醫師費由醫師開方在醫院內使用之醫藥敷料, 挾板及石膏整形, 但不包括特別支架化驗室檢驗及心電圖基礎代謝率檢查物理治療 X 光檢查 X 光治療鐳治療或同位素等治療血液 ( 非緊急傷病必要之輸血 ) 針劑氧氣及其應用來往醫院之救護車費 (4) 重大手術係指手術費用表中補償百分比超過 100% 之手術項目 (5) 手術費的保險金不得超過手術費用表中手術補償百分比乘以本表中每張次施行之普通手術費之保險金限額 (6) 同一傷害, 疾病及引致的併發症必須住院兩次以上時, 如每次出院與再入院期間不足 90 日者, 視為同一次住院但被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 (7) 倘被保險人每次住院期間接受多次手術時, 各手術最高保險金限額將分別計算但其合計給付總額不得超過每次住院手術費之保險金限額 7

8 保險金表 ( 適用最高住院天數超過 31 日之計劃 ) 1. 給付項目保險金限額每日病房費新台幣元每次住院普通手術費新台幣元每次住院重大手術費新台幣元每次住院醫院雜費新台幣元或每日新台幣元乘以實際住院日數之和, 而其金額較大者 2. 被保險人個別選定項目樣每次住院自負額新台幣元每次住院最高日數日病房等級病房社保給付額 3. 說明 (1) 每日病房費係指每日醫師診察費護理費病房及膳食費 (2) 手術費係指切開術費用麻醉費手術室及其設備使用費 (3) 醫院雜費係指下列各項費用 : 指定醫師費由醫師開方在醫院內使用之醫藥敷料, 挾板及石膏整形, 但不包括特別支架化驗室檢驗及心電圖基礎代謝率檢查物理治療 X 光檢查 X 光治療鐳治療或同位素等治療血液 ( 非緊急傷病必要之輸血 ) 針劑氧氣及其應用張來往醫院之救護車費 (4) 重大手術係指手術費用表中補償百分比超過 100% 之手術項目 (5) 手術費的保險金不得超過手術費用表中手術補償百分比乘以本表中每次施行之普通手術費之保險金限額 (6) 同一傷害, 疾病及引致的併發症必須住院兩次以上時, 如每次出院與再入院期間不足 90 日者, 視為同一次住院但被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 (7) 倘被保險人每次住院期間接受多次手術時, 各手術最高保險金限額將分別計算 8

9 附表一 : 團體經驗分紅公式經驗退費公式如下 : R=K (T-E-C)-C' R : 經驗退費 K : 分紅率 T : 當年度合併計算經驗退費之應收總保費 E : 保險公司稅捐行政管理及其他各項費用樣 C : 當年度發生之理賠金額 C' : 累積虧損張 9

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