来自海地的案例研究

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1 在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系 整合之道 来自海地的案例研究 艾滋病毒自愿咨询检测 : 全面的性与生殖健康服务的切入点

2 2008 WHO UNFPA UNAIDS IPPF 免责声明 版权所有 本出版物可向世界卫生组织出版社 联合国人口基金 联合国艾滋病规划署或国际计划生育联合会获取, 地址分别是 :WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland( 传真 : ; 电子邮件 :permissions@ who.int);unfpa, 220 East 42nd Street, New York, NY 10017, USA( 电话 : ; 电子邮件 :info@unfpa.org); UNAIDS, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland( 电话 : ; 电子邮件 :unaids@unaids.org);ippf, 4 Newhams Row, London,SE1 3UZ, United Kingdom( 传真 : ; 电子邮件 :HIVinfo@ippf.org) 出版组织欢迎各界同仁, 为了向医疗服务人员 患者和公众进行宣传以及为了改善性与生殖健康质量和艾滋病毒 / 艾滋病治疗效果而请求翻译 改编或复制本出版物中的材料 如要咨询相关许可事宜, 请联系上述出版组织, 地址同上 只有经授权的本出版物的翻译版 改编版和复制版才可标注 WHO UNFPA UNAIDS 和 IPPF 标志 本出版物的中文翻译由 Merrill Brink 代表 IPPF 完成, 且已经过 UNFPA 的检查和修改 凡提及某些公司或某些制造商的产品时, 并不意味着它们已为出版组织所认可或推荐, 或比其它未提及的同类公司或产品更好 除差错和疏忽外, 凡专利产品名称均冠以大写字母, 以示区别 出版组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息 但是, 已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证 解释和使用材料的责任取决于读者 WHO UNFPA UNAIDS IPPF 对于因使用这些材料造成的损失不承担责任 本出版物不一定代表 WHO UNFPA UNAIDS IPPF 的决定或既定政策 对本出版物进行非官方翻译或改编时, 建议按以下方式注明原文 :Linking Sexual and Reproductive Health and HIV/AIDS, Gateways to Integration: A case study from Kenya, prepared and published by WHO,UNFPA, UNAIDS, IPPF, 2008 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表出版组织对任何国家 领地 城市或地区或其当局的合法地位, 或关于边界或分界线的规定有任何意见 地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线 如果本出版物的翻译版 改编版和复制版不用作任何商业或推销目的, 且不使用出版组织的标志, 同时按下文建议的引用方式注明原材料出处, 则可以不经过授权 对于其他组织出版的任何翻译版 改编版和复制版, 出版组织不承担责任 出版组织将要求获得本出版物的任何翻译版 改编版和复制版的打印或电子副本

3 致谢辞 2 缩略语 2 在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系 全球范围内为加强这一联系而作出的承诺 3 明确挑战并勇敢面对 4 实现目标的工具 4 将理论变为实践 5 来自海地的案例研究 服务提供方式的演变过程 : 满足服务欠缺的社区的需求 6 一站式全面服务 : 整合的基本原理 9 艾滋病毒检测 : 获取其他服务的途径 10 避孕套 : 推广正确和持续地使用避孕套 10 性传播感染 : 评估和筛检 11 整合计划生育服务 : 迫在眉睫的需要 11 艾滋病毒携带者的计划生育 : 关于生育权的问题 12 产妇保健服务 : 关于分娩的问题 13 性暴力受害者 : 熟练的专家服务 15 青少年的性与生殖健康服务 : 建立信任关系 16 成功的衡量标准 : 对于服务需求的影响 16 一站式整合服务 : 结论和教训 17 对于健康规划者和服务提供者的一些建议 : 扩大服务规模的可能性 19 了解详细情况的联系方式 20 尾注 20 整合之道 : 来自海地的案例研究 1

4 致谢辞 本案例研究是联合国人口基金 (UNFPA) 世界卫生组织 (WHO) 联合国艾滋病规划署 (UNAIDS) 和国际计划生育联合会 (IPPF) 联合出版的一系列文档的组成部分, 这些文档的目的在于加强性与生殖健康和艾滋病间的联系 该文档以各国家 / 地区的实际经验为基础, 是各国专家以及由 UNFPA WHO IPPF 和 UNAIDS 专家组成的公共卫生专家组共同努力的结果 对于贡献出宝贵经验 协助审阅大量草案以及在各阶段提出宝贵建议的所有合作伙伴同仁, 出版机构在此一并致谢 特别鸣谢以下为本出版物提供过技术内容和支持的人员 : 主要作者 :Susan Armstrong 主要编撰者 :Peter Weis( 世界卫生组织 ) Lynn Collins( 联合国人口基金 ) 以及 Kevin Osborne( 国际计划生育联合会 ) 文档审阅者 : 来自 GHESKIO 的 Marie Deschamps 和 Jean William Pape 来自世界卫生组织的 Karoline Fonck Manjula Lusti-Narasimhan Rudolph Magloire Michael Mbizvo Jos Perriens Patricio Rojas 和 Paul Van Look 来自联合国人口基金的 Ramiz Alakbarov Hedia Belhadj Christina Bierring Michel Brun Raquel Child Hernando Clavijo Jose Ferraris Josiane Khoury Steve Kraus Monique Rakotomalala Harold Robinson Alexei Sitruk Maria Antonia Urbina 和 Sylvia Wong 来自联合国艾滋病规划署的 Anindya Chatterjee Barbara de Zalduondo Emma Fowlds 和 Mahesh Mahalingam 来自国际计划生育联合会的 Andy Guise Jonathan Hopkins 和 Ale Trossero 缩略语 AIDS AZT GHESKIO HIV IPPF PAHO PEP PEPFAR PLHIV PMTCT STI UNAIDS UNFPA UNGASS UNICEF VCT WHO 获得性免疫缺陷综合症叠氮脱氧胸苷 - 也称为 Zidovudine 或 Retrovir 海地卡波西恶性肉瘤和机会性传染研究组织人体免疫缺陷病毒国际计划生育联合会泛美健康组织接触后预防艾滋病救治总统紧急计划艾滋病毒携带者预防母婴传播性传播疾病联合国艾滋病毒 / 艾滋病联合规划署联合国人口基金联合国大会艾滋病毒 / 艾滋病特别会议联合国儿童基金会艾滋病毒自愿咨询检测世界卫生组织 2 整合之道 : 来自海地的案例研究

5 在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系 艾滋病毒的主要感染途径是性行为, 或者与怀孕 分娩和哺乳相关, 而这些都是性与生殖健康保健的基本要素 此外, 性与生殖健康问题和艾滋病毒 / 艾滋病问题有很多共同的根本原因, 如贫困 性别不平等 羞辱和歧视以及弱势群体边缘化, 等等 尽管如此, 目前的 性与生殖健康 服务与 艾滋病毒 / 艾滋病 服务主要仍以缺少关联的独立服务项目的形式存在 全球范围内为加强这一联系而作出的承诺 基本组成 为了促使人们认识到性与生殖健康和艾滋病之间迫切需要建立更广泛的联系, 联合国人口基金 (UNFPA) 联合国艾滋病规划署 (UNAIDS) 与国际家庭护理组织 (Family Care International) 开展合作, 在 2004 年 6 月举行了一次高级协商会议, 全球各地的政府内阁成员和国会议员 各国大使 联合国和其他多边机构 非政府组织和捐助组织的领导人 青少年以及艾滋病毒携带者代表参加了这次会议 会议制定了 The New York Call to Commitment: Linking HIV/AIDS and Sexual and Reproductive Health( 纽约承诺倡议书 : 在艾滋病毒 / 艾滋病和性与生殖健康之间建立联系 ) i, 该倡议书要求 性与生殖健康 和 艾滋病毒 / 艾滋病 这两个领域研究如何加强合作 此前 (2004 年 5 月 ),WHO 和 UNFPA 在瑞士格里昂举行了一次会议, 仔细研究了计划生育在降低母婴之间艾滋病毒传染方面所起到的作用 该会议制定了 The Glion Call to Action on Family Planning and HIV/AIDS in Women and Children ( 格里昂倡议书 - 对于计划生育和母婴艾滋病毒 / 艾滋病传染采取行动 ) ii 2005 年 12 月, 全球合作伙伴召开了一次会议, 讨论了母婴传染全面预防措施的实施进展状况 此次会议也强调了在性与生殖健康服务和艾滋病毒 / 艾滋病服务之间建立联系的重要性, 并制定了一份行动倡议书 :Call to Action: Towards an HIV-free and AIDS-free Generation ( 行动倡议书: 推动无艾滋病毒和艾滋病的下一代 ) iii, 最近 (2007 年 11 月 ) 在约翰内斯堡举行的 PMTCT( 预防艾滋病毒母婴传播 ) 问题磋商会议也制定了一份共识声明 :Achieving Universal Access to Comprehensive Prevention of Mother-to-Child Transmission Services ( 在全球普及全面预防母婴传播的服务 ) iv 联合国艾滋病规划署于 2005 年就发布了政策文件 :Intensifying HIV Prevention ( 加强艾滋病预防工作 ), 其中一项预防艾滋病的基本政策行动就是在艾滋病毒 / 艾滋病和性与生殖健康之间建立联系 v 全球普及 框架 2006 年召开的联合国大会艾滋病毒 / 艾滋病特别会议 (UNGASS) 的回顾总结会议上制定了 艾滋病毒 / 艾滋病政治宣言, 上述承诺由此达到了高峰 该宣言同样强调了将艾滋病毒 / 艾滋病和性与 vi 生殖健康相联系是至关重要的 继八国 1 (G8) 成员作出承诺后, 各国元首和政府首脑在 2005 年的联合国世界峰会上也作出了相关承诺 在此之后,UNAIDS 的秘书处及其合作伙伴一直在为实现 2010 年之前在全球普及艾滋病毒 / 艾滋病预防 治疗和护理服务 的目标而制 vii 定概念和框架, 各方为促进全球普及而作出的努力凸显了强调性与生殖健康和艾滋病之间联系的重要性 1 八国峰会 : 自 1975 年起, 主要工业民主国家或政府的首脑每年召开一次会议, 研究如何应对国内社会和整个国际社会所面临的主要经济和政治问题 八国 (G8) 是指法国 美国 英国 德国 日本 意大利 加拿大 俄罗斯 整合之道 : 来自海地的案例研究 3

6 在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系 在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系, 可能的好处包括 : 提高性与生殖健康和艾滋病毒护理服务的可及性 提高服务的接受程度 改善性与生殖健康服务, 使其适应满足男性和女性艾滋病毒携带者的需求 减少与艾滋病毒 / 艾滋病有关的羞辱和歧视现象 将服务范围扩大到欠缺服务人群和边缘化人群, 包括性工作者 注射毒品者和男男性接触者 加强防止意外怀孕和性行为传播感染 ( 包括艾滋病毒 ) 的双重保护措施 改善护理质量 viii 提高项目的有效性和效率 在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系还有另外一个目的, 即加快实现国际人口 ix 与发展大会协定的各项目标以及千年发展目标 x, 尤其是那些旨在减少贫困 促进男女平等以及赋予妇女权利 改善产妇保健 与艾滋病作斗争 普及性与生殖健康的目标 明确挑战并勇敢面对 在性与生殖健康和艾滋病政策和服务之间建立联系, 这为那些制定健康护理计划和提供健康护理服务的一线人员带来了许多挑战 其中包括 : xi 确保整合后可以在健康护理服务提供方面有所改进, 不会使现有服务不堪重负, 以致损害现有服务的质量 对于接手新工作的人员协调安排好新增的工作量 开办整合服务和培训人员的初期阶段允许增加成本 反对健康护理从业人员羞辱和歧视患者 反对羞辱和歧视健康护理从业人员, 否则不管整合服务的其他方面多么有效率, 其执行效果也可能大打折扣 实现目标的工具 国际计划生育联合会 联合国人口基金 联合国艾滋病规划署和世界卫生组织准备的几项工具提供了相关指导, 说明了如何在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系 其中包括 : 性与生殖健康和艾滋病 - 优先联系的 xii 框架 在性与生殖健康和艾滋病之间建立联 xiii 系 - 带附注的目录 女性艾滋病毒 / 艾滋病感染者的性与生殖健康 - 有关如何在资源有限的环境中护理 治疗和支持女性艾滋病毒 / xiv 艾滋病感染者及其孩子的指导 采用能够吸引男性和年轻人的服务 男性和年轻人通常把性与生殖健康 ( 尤其是计划生育 ) 看作 女性的事 设法让最易受到伤害 但就诊可能性最小的人群 ( 例如年轻人 ) 前来接受服务 为员工提供专门培训和他们所需要的持续支持, 以有效解决艾滋病毒感染者复杂的性与生殖健康需求 促使捐助方由分别捐助这两种服务转向对整合后的服务进行捐助, 并为整合政策和服务提供持续支持 在生殖健康环境中整合艾滋病自愿咨询检测服务 - 项目策划人员 管理人 xv 员以及服务提供人员的逐步指导 满足艾滋病毒感染者的性与生殖健康 xvi 需求 整合之道 - 有关如何联系和整合服务的国家 / 地区实践经验的系列案例 xvii 研究 艾滋病毒感染者的生育选择和计划生 xviii 育 - 咨询工具 有关性与生殖健康和艾滋病毒之间联 xix 系的快速评估工具 : 一般指导 4 整合之道 : 来自海地的案例研究

7 在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系 将理论变为实践 要在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系, 两方面均需采取措施 : 一方面, 传统的性与生殖健康服务应融入艾滋病干预行动中, 另一方面, 针对艾滋病流行疫情的项目也应融入更多的性与生殖健康常规服务 虽然各方已普遍认同加强联系将有益于患者, 但很少有出版文档能就加强联系的实际好处 可行性 成本以及对于健康体系的意义给予充分的阐明 本出版物展现了一系列国家 / 地区实践经验中的一个案例, 这些实践经验以不同的公共健康 社会经济和文化体系为背景, 深入完全不同的法律和医疗环境, 并采用不同的切入点努力加强性与生殖健康和艾滋病之间的联系 该系列中的案例研究经过了仔细挑选, 目的是展示这种双向服务流程, 并反映整合模式的多样性 尽管, 这些案例研究的重点是服务提供部分, 但结构 / 体系和政策问题在建立联系的过程中也是重要的组成部分 这些案例研究的目的并不是要对项目进行详细评论, 也不是提供 最佳实践, 而是简单介绍作出整合决定的原因和做出决策的人员, 以及实现整合目标需要采取哪些行动 提供案例研究的目的是分享一些经验和教训, 这对于那些考虑采取行动加强这两种医疗服务整合的其他国家 / 地区的相关部门可能会有帮助 这些源于实践的真实经验虽然体现出重要的实践成果, 但也存在实际的局限和缺点 缺点之一是目前使用的术语 对于 联系 (linkages) 主流化 (mainstreaming) 整合 (integration) 这些用于性与生殖健康以及艾滋病毒背景下的术语, 目前尚未有全球公认的定义 在这些案例研究中, 有时候不同的组织会在各种背景下以不同方式使用这些术语 在此我们推荐采用以下定义, 但应当注意的是, 不同的实施合作伙伴尚未统一采用这些定义 : 主流化 (Mainstreaming): 使艾滋病毒 / 艾滋病主流化的意思是所有行业和组织都明确以下方面 : 他们的行业如何引起或推动了艾滋病毒的传播 ; 艾滋病疫情如何影响他们的目标 目的和项目 ; 他们的行业 / 组织具有哪一方面的相对优势, 可应对和限制艾滋病毒的传播 减轻艾滋病疫情的影响并采取行动 联系 (Linkages): 性与生殖健康和艾滋病这两个领域之间在政策 项目 服务和倡导等方面的协同合作 整合 (Integration): 是指可联合实施以确保实现共同成果的各种性与生殖健康和艾滋病服务或可操作性项目 这可能包括由一种服务转介至另一种服务 它以提供全面服务的需要为基础 整合之道 : 来自海地的案例研究 5

8 重要统计数据一览 估计人口 (2005 年 ) 8,528, 到 49 岁的成年人数量 (2005 年 ) 4,358,000 出生时的估计寿命 : 男性女性 粗出生率 (2005 年 ) 53 岁 56 岁 29.8/1,000 人 总体生育率 (2004 年 ) 到 49 岁的成年人中艾滋病毒感染率 (2005 年 ) 3.8% ( %) 艾滋病毒携带者估计数量 (2005 年 ) 190, 岁及以上成人艾滋病毒携带者的估计数量 (2005 年 ) 180, 岁及以上女性艾滋病毒携带者的估计数量 (2005 年 ) 96,000 因艾滋病死亡人数 (2005 年 ) 16,000 需要抗逆转录病毒疗法的成人的估计数量 (2005 年 ) 32,000 接受抗逆转录病毒疗法的估计数量 (2005 年 ) 7,000 避孕普及率 (2000 年 ) 28.1% 有专业卫生人员接生的比例 (2000 年 ) 24% 资料来源 : 海地 :Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections( 有关艾滋病毒 / 艾滋病和性传播感染的流行病情况说明书 ) 联合国艾滋病规划署 联合国儿童基金会 世界卫生组织,2006 年更新 可在 和 上下载 :UNAIDS Haiti Country Situation Analysis( 艾滋病联合规划署海地国家局势分析 ),2007 年 6 月 xx ( 从 2008 年 7 月底开始可登录艾滋病联合规划署网站查看更新数据 ) 服务提供的发展过程 : 满足服务欠缺的社区的需求 海地是世界上除撒哈拉以南非洲之外最早出现艾滋病疫情 艾滋病毒感染率最高的地区之一 20 世纪 80 年代初期, 全体海地人受到来自各方的羞辱和歧视, 有报告称, 海地人在国际机场会遭到穿戴全套防护服的移民官员的检查, 他们的同事 朋友会避开他们, 艾滋病毒感染者的子女也被学校拒收 1982 年 5 月, 一些医生在其病人中检查到了异常疾病, 由此开始意识到艾滋病的存在, 于是他们在海地卫生部的帮助下成立了最初作为研究机构的 GHESKIO 组织 (GHESKIO 是 Groupe Haïtien d'éde du Sarcome de Kaposi et des Infections Opportunistes 的缩写, 意思是海地卡波西恶性肉瘤和机会性传染研究组织 ) 6 整合之道 : 来自海地的案例研究

9 1985 年,GHESKIO 开始在 Cité de Dieu 地区提供艾滋病毒自愿咨询检测 ( 简称 VCT ) 服务和机会性传染病的治疗,Cité de Dieu 是海地太子港最贫困的社区之一, 在当地, 各种健康问题肆虐横行, 其中就包括艾滋病毒 / 艾滋病 GHESKIO 逐渐整合了包括计划生育在内的多个方面的性与生殖健康服务, 并将服务范围扩大到两个同样贫困的邻近社区 Cité Eternel 和 Cité Soleil 随着需求逐渐明显, 且可操作性研究也显示了可行的措施, 该组织随之推出了一整套性与生殖健康和艾滋病临床服务, 而现在, 自愿咨询检测 (VCT) 正是获得这些服务的途径 ( 参见图 1) GHESKIO 中心现有 230 位员工, 为 Cité de Dieu 地区以及邻近社区 Cité Eternel 和 Cité Soleil 的 150 万人提供服务 服务范围包括自愿咨询检测 (VCT), 性传播疾病 ( 简称 STI) 肺结核 腹泻疾病 疟疾的治疗, 以及性与生殖健康的护理保健 这些服务对成人 婴幼儿和青少年人群开放 1985 年, 也就是自愿咨询检测推出的第一年, 大约有 100 位患者前去检测艾滋病毒, 他们中的大部分都是由医院转介的 2004 年, 有 位患者前往自愿咨询检测诊所, 他们中的绝大部分都是自发前往, 而不是由医疗系统转介 平均而言, 有 70% 的患者是自我推介的,20% 是由公共机构推介的 每年大约有 位患者通过 GHESKIO 中心获得各种服务,90% 的患者前往 GHESKIO 的最初目的是自愿咨询检测 在 位前往中心的新患者中, 有 60% 是女性,90% 处于生育年龄,16% 是艾滋病毒携带者,10% 是梅毒患者 此外, 其中有 8000 人是年龄在 15 到 24 岁之间的青少年 该中心还为曾遭强奸的女性提供服务和支持 GHESKIO 的运营环境条件非常恶劣, 这是饱受贫困和政治不稳定困扰的国家的典型特征 整合性与生殖健康和艾滋病服务 GHESKIO 的其他服务介绍 : 1985 年机会性传染病的自愿咨询检测和治疗 1988 年分发避孕套, 预防包括艾滋病在内的性传播疾病 1989 年肺结核的诊断和治疗 1991 年性传播疾病的诊断和治疗 1993 年计划生育 1999 年抗逆转录病毒疗法和产妇保健项目, 包括预防艾滋病毒母婴传播 2000 年性暴力受害者的护理和青少年项目 整合之道 : 来自海地的案例研究 7

10 图 1: 自愿咨询检测 : 接受各种性与生殖健康和艾滋病服务的途径 自愿咨询检测登记 : 1985 年 :100 名患者, 大部分由医院转介 2004 年 :23,313 名患者, 66% 自我推介 艾滋病毒检测前咨询 : 通过问卷调查评估 : 艾滋病毒 / 艾滋病知识 行为 健康状况 艾滋病毒检测 : 此外, 筛检以下病症 : 梅毒 肺结核 ( 如果咳嗽现象持续三周以上 ) 医生 孕妇 : 收到结果的同一天接受检测后咨询服务 在两周内返回 : 接受艾滋病毒检测后咨询 拿到艾滋病毒检测结果 计划生育 感染艾滋病毒的孕妇 : 转介进行 PMTCT: 社工 护士 医生 儿科医师 未感染艾滋病毒的孕妇 : 转介进行常规产前护理 其他感染艾滋病毒的患者 : 转介进行 : 抗逆转录病毒治疗 ( 如适用 ) 家庭护理 - 家庭护理人员的教育 营养支持 其他未感染艾滋病毒的患者 : 提供信息 : 疫苗试验 青少年项目 8 整合之道 : 来自海地的案例研究

11 一站式全面服务 : 整合的基本原理 GHESKIO 之所以决定在同一中心内提供与现有艾滋病毒 / 艾滋病项目相整合的性与生殖健康服务, 部分是由于以下因素促成的 : 在海地, 艾滋病毒多数是通过性行为传染的 如果不实施干预, 女性艾滋病毒携带者分娩的婴儿将有三分之一会感染艾滋病毒, 而在海地, 死亡婴儿 xxi 中有 20% 是由于感染了艾滋病毒 尽管情况有所改善, 但对艾滋病毒携带者的歧视仍旧存在, 加上缺乏必要的专业技能, 导致有不少其他医疗机构拒绝为众多艾滋病毒携带者提供性与生殖健康服务 时间 金钱的缺乏导致患者不能异地求医来解决他们不同的健康问题 多技能方式 为了以最有效 最全面的方式满足其患者的各种需求,GHESKIO 采用了 多技能方式, 即所有的医疗员工都经过专门培训, 能胜任中心任何一个诊室的工作 这不仅使员工能在必要时相互代替, 也极大地促进了同事之间的相互理解, 也是该中心服务整合得以成功的关键所在 能力培养也是 GHESKIO 使命的一个核心部分 GHESKIO 鼓励所有员工接受培训, 注重继续教育 除了讲授关于艾滋病毒 / 艾滋病和性与生殖健康的临床知识之外, 培训的一个重要方面是培养员工解决患者所面对的羞辱和歧视问题的能力, 以及开展外展服务工作的必备技能 艾滋病毒携带者也参与培训活动, 并成为艾滋病毒携带者群体的同伴咨询员, 或担任其他角色 影响政策和实践 GHESKIO 对于海地国家医疗系统在政策和实践方面起着重要的影响作用 它已制定了针对流行病和常见疾病 ( 如肺结核 艾滋病毒 性传播疾病 腹泻疾病和疟疾 ) 的整合服务模式, 这一点尤其凸显了 GHESKIO 的影响力 将性与生殖健康服务融入自愿咨询检测网络, 以防止意外怀孕和母婴艾滋病毒传染, 这种模式极大地提高了服务的普及性 现在海地全国已有 22 家公共和私人医疗中心及医院采用这种服务提供模式 通过可操作性研究和培训工作, GHESKIO 不仅在制定抵抗流行疾病的行动方针 治疗方案和战略计划方面起着重要的作用, 而且在医疗人员和辅助医务人员的培训中也扮演着主要的角色 它是艾滋病毒 性传播疾病 肺结核 腹泻疾病以及艾滋病毒咨询和检测等培训的主要受推介中心之一 在国家和国际合作伙伴的技术协助下, 培训课程每年都会更新 GHESKIO 还通过一个医疗卫生机构网络在其主要中心之外提供服务, 该网络由 GHESKIO 与海地卫生部合作设立, 并得到了 UNFPA Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria( 全球抗击艾滋病 结核病和疟疾基金 ) United States' President's Emergency Plan for AIDS Relief( 美国艾滋病救治总统紧急计划, 简称 PEPFAR) 以及法国政府的帮助 对于已经收到艾滋病检测结果的艾滋病毒携带者,GHESKIO 支持外展活动, 对他们进行跟进服务 对于那些虽然没有感染艾滋病毒 但具有感染风险的人 ( 如梅毒或其他性传播疾病患者以及艾滋病毒携带者的伴侣 ),GHESKIO 也将对他们进行追踪, 并鼓励他们定期返回诊所接受跟进咨询服务, 并在必要时接受治疗 在社区顾问委员会的全面监管下, 外展服务工作者在 GHESKIO 接受培训后, 其工作将受由现场工作者 护士和社工组成的外展服务团队的监督 整合之道 : 来自海地的案例研究 9

12 艾滋病毒检测 : 获取其他服务的途径 由于 GHESKIO 是专门的自愿咨询检测向艾滋病毒携带者透露检测结果始终中心, 因此接受艾滋病毒检测是获取其是在面对面的单独咨询期间来进行他服务的途径 对于拒绝接受艾滋病毒的 其目的是减轻患者的压力, 帮检测的患者,GHESKIO 将对其前来诊助他们接受现状, 并协助他们返回中疗的病症进行诊断治疗, 然后将他们正心 ( 最好和他们的伴侣一起 ) 接受服式转介给其他机构进行后续治疗, 并向务 有 5% 到 10% 的患者未能在两他们解释艾滋病毒检测的好处 患者周内取回检测结果 如果患者同意向在 GHESKIO 登记并接受艾滋病毒检测其性伴侣或家庭成员透露自己感染艾后, 可以根据需要继续接受其他服务 滋病毒的状况,GHESKIO 的员工将协大约有 70% 参加艾滋病毒自愿咨询检助他们进行面对面的交流 测服务的患者是自我推介的, 其他是由 GHESKIO 还提供各种信息和教育, 医疗服务机构转介的 所有的艾滋病毒旨在提高人们对于艾滋病毒和其他传检测都是在获得知情同意的基础上实施染病的意识和认识, 并倡导健康的行的, 且检测前后的咨询讲座都极其详尽为, 这些对于 GHESKIO 的所有临床周到 孕妇和强奸受害者在收到检测结医疗服务均起到了有力的支持作用 果的同一天接受检测后咨询服务 ; 其他 GHESKIO 鼓励前往诊所的青少年参加患者则在收到艾滋病毒检测结果的一周青少年计划, 以接受性与生殖健康的内接受检测后咨询服务 强化教育, 并领取免费避孕套 避孕套 : 推广正确和持续地使用避孕套 GHESKIO 的所有诊所都推广避孕套的使用, 患者 ( 成人以及性行为活跃的青少年 ) 可方便地获得女用和男用避孕套 在检测后的咨询服务中, 工作人员将教授并鼓励患者正确持续地使用避孕套 避孕套的推广使 GHESKIO 服务人群中的避孕普及率从 6% 上升到 24% 单独使用避孕套或结合其他避孕方法使用避孕套是目前最常用的计划生育方法 中心免费提供相关服务和避孕套 10 整合之道 : 来自海地的案例研究

13 性传播感染 : 评估和筛检 除免费提供避孕套之外,1991 年, GHESKIO 首先将性传播感染的诊断和治疗作为性与生殖健康服务融入到自愿咨询检测服务中 现在, 前往 GHESKIO 中心的所有患者都要接受例行的梅毒筛检 此外,GHESKIO 还安排所有具有性传播感染症状的患者或在艾滋病毒测试前的咨询中被评估为具有高度性传播感染风险的患者, 在前来就诊的同一天约见医生, 接受相应的咨询服务和 / 或治疗 GHESKIO 已将这项服务延伸至曾被性虐待或遭受强奸的患者 整合计划生育服务 : 迫在眉睫的需要 20 世纪 90 年代初期, 现场提供计划生很显然, 由于害怕公众对于艾滋病的歧育服务的需要变得迫在眉睫, 这主要有视会影响自己的业务, 计划生育诊所两个原因 : 拒绝了 GHESKIO 的转介 拒绝向女性 由 GHESKIO 转介至计划生育诊所的艾滋病毒携带者提供计划生育服务显然女性艾滋病毒携带者遭到诊所的拒剥夺了女性的生育权利, 其中包括不受绝, 因为他们对这类群体持羞辱和歧歧视的权利 同时, 这也失去了一个重视的态度, 还有就是无法提供相应的要机会, 即通过防止女性艾滋病毒携带服务来满足这类群体的特殊需要 者意外怀孕来预防儿童感染艾滋病毒 通过由 UNFPA 支持的一个先导项目, 以检测前的咨询记录为基准可以看 GHESKIO 将计划生育服务加入到其自出,GHESKIO 登记的患者的避孕普及愿咨询检测服务中 四名医生和两名护率在六个月内有所提高 虽然为女性士在 Pro Famil( 国际计划生育联合会艾滋病毒携带者提供了避孕套或结合 xxii IPPF 在海地的成员协会 ) 接受了专家培其他避孕方法使用的避孕套, 但有训 随后,GHESKIO 对其诊所进行了证据显示, 这些女性中有相当多的人重新布置, 以提供具备必要隐密性的咨怀孕了, 而且大部分都是意外怀孕 询室, 并为新项目制定了规范 从一开始起, 计划生育服务就起到了显著的作用, 极大地鼓励了人们 ( 尤其是女性 ) 前去接受自愿咨询检测服务 由于它的显著成效,GHESKIO 的其他员工也接受了计划生育培训 整合之道 : 来自海地的案例研究 11

14 艾滋病毒携带者的计划生育 : 关于生育权利的问题 现在,GHESKIO 的所有医护人员都经过培训, 能同时满足艾滋病毒携带者的特殊计划生育需要和其他患者的常规需要 面向艾滋病毒携带者的计划生育咨询涉及全套服务, 如 : 提供关于生育权利 ( 包括生育意愿和选择权 ) 的信息和咨询, 其中包括不孕服务 为艾滋病毒感染状况相同和不相同的夫妇 / 固定性伴侣提供关于怀孕计划的建议以及避孕服务 双重保护 - 单独使用避孕套或结合其他现代避孕用品使用避孕套, 以提供对于意外怀孕和性传播疾病的最佳保护 为希望怀孕的女性以及到诊所咨询时已怀孕的女性提供预防艾滋病毒母婴传播的服务 防止艾滋病毒通过性行为传播给伴侣 GHESKIO 正在扩大患者范围, 以满足由于受羞辱等原因而可能无法获得性与生殖健康服务的人群的需求 这些人包括 : 艾滋病毒携带者 未婚青少年 性工作者以及男男性接触者 这使计划生育服务提供者能够近距离地接触羞辱和歧视问题 - 这些问题对于艾滋病毒 / 艾滋病的护理具有诸多意义, 也始终是所有 GHESKIO 员工培训中的焦点问题 GHESKIO 中心采用各种方式 ( 如戏剧和角色扮演 ) 鼓励员工检查自身对于这些问题的观点态度, 并在必要时对此进行反思, 以确保患者的权利得到尊重 计划生育咨询员的责任是告诉患者有哪些服务可用, 并向他们讲解这些服务, 帮助女性或夫妇探讨自己对于分娩及其意义的看法, 同时尊重他们作出的选择并为之提供帮助 不管女性感染艾滋病毒的状况如何, 都不能强迫她们避孕 GHESKIO 组织小组讨论, 并向所有女性分发信息 教育和沟通材料, 鼓励她们携同伴侣再次前来 接受这项服务的患者有 60% 为女性,40% 为男性 只有 15 到 20% 的患者携同伴侣再次前往诊所 一般来说, 答应带其伴侣返回诊所的男性比女性要多 面对偏见 : 一位护士的故事 为艾滋病毒携带者提供计划生育咨询会带来很多挑战, 在诊所工作的一位护士说 她想起了一位年轻女性的具体事例, 该女性已经开始接受抗逆转录病毒治疗, 却一直隐瞒自己感染艾滋病毒的状况, 甚至连她丈夫也不知情 这对夫妇希望组建家庭, 但由于女方非常害怕透露艾滋病毒状况, 且夫妇之间缺乏坦诚沟通, 使得他们很难探讨如何作出选择 后来工作人员推介这位年轻女性向 GHESKIO 的常驻心理学家寻求帮助 这位护士还说, 一开始在 GHESKIO 计划生育诊所工作时, 她也不得不努力克服自己对于艾滋病毒 / 艾滋病的担忧 在最初的日子, 她晚上回家时甚至不敢抱自己的孩子, 生怕自己在工作中被 感染 了 当时真的太难了, 说起这段回忆时她直摇头 她还记得一开始为男性接触者提供服务时所面临的那些困难 在培训期间,GHESKIO 的所有同事都需要反思自己对于艾滋病毒 / 艾滋病的看法, 并要战胜自己的偏见 这位护士谈到, 在一次培训中她扮演一位女性艾滋病毒感染者, 这使她有机会体验女性艾滋病毒感染者的感受, 回想到这些时, 她露出了笑脸 由于她的兄弟死于与艾滋病毒相关的疾病, 这也鼓励了她战胜恐惧和狭隘 12 整合之道 : 来自海地的案例研究

15 产妇保健服务 : 关于分娩的问题 GHESKIO 很快就意识到需要提供产妇保健服务, 其原因如下 : 艾滋病毒诊所观察到, 不管女性的艾滋病毒感染状况如何, 每年她们中间都有 11% 的怀孕率 很大一部分女性艾滋病毒携带者初次去诊所自愿咨询检测时 就已怀孕 xxiii 前去咨询生殖健康的女性艾滋病毒携带者中有一部分人希望怀孕 意外怀孕仍然是一个重大问题 大部分艾滋病毒检测呈阳性的女性无法接触到计划生育服务或没有使用避孕方法 一些女性怀孕的原因主要是出于其男性伴侣的要求, 或者是出于害怕失去伴侣的担心 因此有必要赋予女性权利, 让她们作出自己的选择 怀孕的女性艾滋病毒携带者需要接受相关服务, 以将母婴传播艾滋病毒的风险降到最低, 同时也是为了保护她们的自身健康 防止妇女儿童感染艾滋病毒 : 全球策略 PMTCT( 预防艾滋病毒母婴传播 ) 部门是 GHESKIO 中心的一部分, 那里有 GHESKIO 员工 ( 妇科医师 助产士 社工和现场工作者 ) 提供护理 婴儿在 GHESKIO 中心也可到儿科医师处就诊 但要满足怀孕的女性艾滋病毒携带者的需求, 对于 GHESKIO 来说是个巨大的挑战 在海地, 直到 20 世纪 90 年代末, 用于预防母婴传播的唯一方案 ( 采用艾滋病防护药 [AZT] 的单一疗法方案, 包括分娩期间的静脉用药法 ) 才具有可行性, 因为 80% 的海地女性是在家中分娩的, 在怀孕和分娩期间通常缺乏专业护理 GHESKIO 既没有场所, 也没有能力参与婴儿分娩过程 但泰国的服务提供者一直在试行一种使用艾滋病防护药 (AZT) 的方案, 这个方案要相对简单得多 尽管该方案的效果仍然存在争议, 海地卫生部还是在 UNFPA 的资助下批准了一个为期 18 个月的试验 在试验中, 妇女首次在没有 监管的情况下负责自身的抗逆转录病毒的预防和治疗 如果怀孕的女性艾滋病毒携带者已经处于病情晚期, 她们将接受高效抗逆转录病毒疗法, 取代用于预防的单一疗法 试验很成功 - 参与试验的女性很配合, 在分娩后携带子女返回 GHESKIO 接受跟进治疗 咨询服务的质量对于这次成功来说至关重要 拓展服务的关键 : 创新性的护士助产士角色 一些预防艾滋病毒母婴传播的项目对于分摊医生责任 减轻医生工作量的设想进行了试验 GHESKIO 的妇科学家对受过艾滋病毒 / 艾滋病专家培训的护士助产士的工作进行监督, 观察他们可以有效安全地独立胜任多少职责 如果设想成功, 那么即使存在医生长期短缺的情况, 受过专业培训的护士助产士加上完善的转介系统也会成为扩大产妇保健服务的关键, 而扩展服务正是海地卫生部为解决产妇高死亡率而考虑的重点 这些服务将被用于提供艾滋病毒自愿咨询检测, 并满足海地所有女性 ( 不管是否携带艾滋病毒 ) 的性与生殖健康需求 防止母婴感染艾滋病毒的全球综合策略包含四个关键要素 : 1. 主要预防女性感染艾滋病毒 2. 防止女性艾滋病毒携带者意外怀孕 3. 防止女性艾滋病毒携带者将病毒传染给其婴儿 xxiv 4. 为女性艾滋病毒携带者及其家庭提供护理 治疗和支持 整合之道 : 来自海地的案例研究 13

16 捐助者的财政危机时常会中断 GHESKIO 的资金来源, 因此 GHESKIO 不得不寻求他方支持, 以使产妇保健服务得以持续进行 不过, 中心的 PMTCT 项目仍然取得了成功, 在 GHESKIO 的患者中, 艾滋病毒的垂直传播率逐渐降低, 由 30% 降到了 9% 传播率的下降主要得益于中心的干预行动, 其中包括教育讲座 ( 包括母乳喂养咨询 ) 抗逆转录病毒疗法以及婴儿哺乳配方奶 如果怀孕女性参加教育讲座的时间太迟, 则可能无法很好地遵从讲座中的指导, 因而具有更高的艾滋病毒传播风险 此外, 自从产妇保健项目开展以来, 寻求艾滋病毒自愿咨询检测服务的怀孕妇女的平均人数也上升了, 从 1999 年的每月 7 人增加到 2003 年的每月 120 人, 由此可以很明显地看出, 在一个孕产妇和婴幼儿死亡率惊人的国家, 女性非常渴望得到怀孕期的人性化专业护理 参加 GHESKIO 产妇保健项目的女性艾滋病毒携带者还能获得长期的抗逆转录病毒疗法服务 ( 自己接受服务, 必要时还加上其伴侣和子女 ), 这也是另外一个激励因素 以妇女和儿童为中心的护理 : 有效解决羞辱和恐惧问题 Mireille xxv 是一位身体单薄的少妇, 膝上睡着一个很小的婴儿, 她坐在前来 PMTCT 诊所寻求集体咨询的人群中间, 向我们讲述了自己的故事 她在 2000 年被检查出感染了艾滋病毒, 和这个群体的大部分人一样, 由于害怕遭到伴侣的羞辱和抛弃, 她没有向群体之外的任何人透露自己感染艾滋病毒这一情况 Mireille 正在抚养六个孩子 目前她正在接受抗逆转录病毒疗法, 在设法秘密接受常规治疗的同时, 她也想尽一切办法悄悄服用药物, 以防止最年幼的孩子感染艾滋病毒 ( 不是所有的妇女都会将自己感染艾滋病毒的状况告诉伴侣或家人 ) 应付这一状况对她来说非常困难, 但她已经下定了决心 她告诉好奇的家人和邻居, 由于乳房有问题, 她不得不用奶瓶喂婴儿 坐在旁边的一位年轻女性说, 她为了隐瞒自己用奶瓶喂养婴儿的事实, 不得不在毯子的遮掩下把婴儿紧紧地抱在胸部 她还告诉为她接生的人, 她定期服用的药是治疗贫血的 另外一位年轻女性告诉我们, 迫于社会压力, 她不得不用母乳喂养孩子, 结果一个孩子不幸死于艾滋病 在处理这一类问题时 ( 与艾滋病毒和羞辱直接相关的问题 ), 对 GHESKIO 的产妇保健部门的工作人员进行专家培训是至关重要的 GHESKIO 解决这些问题的策略是, 对员工进行关于羞辱和歧视以及如何处理羞辱和歧视的培训, 并聘用艾滋病毒携带者担任咨询员 此外,GHESKIO 还制定了相关程序, 用以处理患者可能提出的关于羞辱和歧视的投诉 补救策略包括召开员工会议, 进一步培训员工, 确保向患者提供绝对无羞辱意味的咨询服务 咨询员在艾滋病毒检测前后的咨询阶段提供关于艾滋病毒 / 艾滋病问题 性与生殖健康的知识, 旨在减少恐惧和羞辱, 鼓励患者携带其伴侣返回诊所治疗 GHESKIO 向大部分私人和公共机构提供免费服务, 并定期提供进修培训 在海地, 没有处理羞辱和歧视案例的法律转介组织机构 14 整合之道 : 来自海地的案例研究

17 性暴力受害者 : 熟练的专家服务 由于越来越多的接受性传播疾病治疗的女性开始反映强奸事件 ( 尤其在政治动乱时期 ),GHESKIO 在 2000 年赢得了 UNFPA 的支持, 为性暴力受害者设立了一个特殊项目 由性攻击造成的伤口很容易传播艾滋病毒, 截至 2004 年底,GHESKIO 收到的强奸案例报告中, 有 46% 的案例涉及多名强奸者 此外, 在中心服务的贫困社区中, 艾滋病毒的流行率远远高于全国平均水平 例如,1999 年贫困地区的艾滋病毒流行率为 30%, 是全国平均水平的 6 倍 GHESKIO 还与海地妇女事务部 民间社会团体以及各资助方进行合作, 共同开展其性暴力受害者项目 诊所为事后 72 小时内到达诊所的强奸受害者提供用于接触后预防 (PEP) 的抗逆转录病毒药物以及紧急避孕药, 并为性传播疾病提供治疗或预防服务 ( 接受这项服务的患者有 46% 是在 72 小时之内到达诊所 ) 直到 2003 年,GHESKIO 一直 是提供接触后预防服务的唯一场所, 但现在各自愿咨询检测中心已广泛开展这项服务 GHESKIO 已制定了一份为强奸受害者提供护理服务的国家规范 此外, 在海地妇女事务部的协调下,GHESKIO 还参加了关于暴力侵犯妇女事件的圆桌会议, 并为该会议提供技术支持 一些女性由于到达 GHESKIO 的时间太迟, 已无法预防可能的艾滋病毒传播和 / 或怀孕, 她们将接受性传播疾病治疗以及心理创伤治疗 在海地, 遭遇强奸被视为是极大的羞耻和羞辱, 因此擅长处理敏感案例和创伤后压力的心理学家将与团队的医生 护士和社工一起协同治疗 每位患者都将在一名现场工作者的陪同下完成整个流程, 以防止她再次遭遇创伤, 并确保她能快速顺利地完成艾滋病毒自愿咨询检测 其他实验室检测以及取药 同时确保她能理解自己接受的所有护理和治疗服 务 GHESKIO 鼓励所有患者参加一个每周支持小组 自这项特殊项目启动以来, 在遭遇性暴力后向 GHESKIO 寻求治疗和护理的女性人数从 2000 年的 10 人增长到 2004 年的 250 人 在治疗强奸受害者方面,GHESKIO 是一个可以提供医疗经验和专业知识的重要中心 总体来说, 暴力侵犯妇女 被抛弃或者害怕被抛弃可能会对艾滋病毒状况的透露以及服务的普及产生影响 遗憾的是, 在海地, 并没有可靠的信息或研究能说明家庭暴力 艾滋病毒感染状况与寻求艾滋病毒咨询和检测服务之间的关系 整合之道 : 来自海地的案例研究 15

18 青少年的性与生殖健康服务 : 建立信任关系 GHESKIO 截止 2000 年的观察结果表明, 越来越多的 10 到 19 岁之间的青少年前往诊所获取自愿咨询检测服务和其他医疗服务 为满足这些青少年的需求, 中心设立了一项青少年健康专家服务 该项目制定了教育材料, 对社工进行青少年咨询专家培训, 并成立了一个患者支持小组 前来寻求自愿咨询检测服务的青少年将被转介到该项目, 并被要求填写一份问卷 问卷的最初目的是测试他们的知识和意识, 但不久 GHESKIO 意识到需要收集个人行为方面的信息, 因为个人行为不仅与性传播疾病 ( 包 括艾滋病毒 ) 风险相关, 也可以帮助确定他们的特殊咨询需求 从这种扩展问卷调查的回答中可以揭示以下情况, 如 : 前往诊所的青少年中绝大部分有多个性伴侣 GHESKIO 项目中的年轻女性的性伴侣通常比她们年长很多, 在双方的关系中, 她们完全处于弱势 44% 的年轻女性性生活时经常不使用避孕套, 而在男性中这一比例为 19% 在咨询时, 要获得青少年的信任, 采用非评判性态度非常重要, 因为来到诊所的大部分 ( 超过 70%) 青少年参与吸食消费性毒品和其他不良或非法行为 自这项特殊服务推出以来, 前来寻求自愿咨询检测服务的青少年数量已有所上升 成功的衡量标准 : 对于服务需求的影响 要衡量服务整合对于生殖健康和艾滋病疫情的影响非常困难, 尤其是在服务覆盖范围有限的情况下, 但从以下数据可以看出整合对于服务需求的影响 xxvi 在 1985 年到 1999 年期间, 也就是性与生殖健康服务逐步推出的期间, 寻求艾滋病毒自愿咨询检测的患者人数上升了 62 倍 在 1999 年到 2004 年期间, 也就是 PMTCT 项目推出期间, 前往 GHESKIO 寻求自愿咨询检测服务的孕妇人数上升了 30 倍 在 1999 年新增的 6,700 位寻求自愿咨询检测服务的成年人中, 有 18% 接 受了性传播疾病的治疗 同一年, 有五分之一的艾滋病毒感染者推介其性伴侣接受自愿咨询检测服务 仅在 1999 年,6,700 位自愿咨询检测患者中有 19% (1,274 人 ) 开始使用避孕用品, 并至少三次返回诊所寻求计划生育服务 这其中有 70%(494 位男性和 408 位女性 ) 选择仅使用避孕套 30%(372 位女性 ) 开始使用其他现代避孕用品 ( 如药片 注射用药和杀精剂 ), 但她们中有一半人也在定期使用避孕套 1999 年, 有 110 对艾滋病毒感染状况不同的夫妇被确认, 并得到了专门的咨询服务 其中有 85 对夫妇在大约 18 个月后返回诊所进行了跟进检测, 且没有一位伴侣感染艾滋病毒 ( 另外的 25 对夫妇失去联系, 没有进行跟进检测 ) 16 整合之道 : 来自海地的案例研究

19 一站式整合服务 : 结论和教训 中心以其研究项目为坚实基础, 成功免费提供了广泛的优质基本医疗服务 它还证明了哪些事情是可行的 但由于太子港中心仅能满足极小部分人的需要, 因此, 在 USAID 欧盟 全球抗击艾滋病 结核病和疟疾基金以及其他合作伙伴的支持下,GHESKIO 联合海地卫生部和 UNFPA 启动了一项培训和扩展项目, 目的是在海地全国的 27 个地点以太子港中心的模式为基础来设立服务 作为性与生殖健康和艾滋病服务整合的先行者,GHESKIO 在这方面积累了丰富经验, 有非常宝贵的教训值得分享 对于艾滋病毒携带者的羞辱和歧视是性与生殖健康和艾滋病服务整合的严重障碍, 要克服这些障碍, 需要采取持续而有针对性的行动 在该项目中, 解决羞辱性问题是整合服务的一个激发力 由于艾滋病毒携带者在主流的性与生殖健康项目中遭受歧视, 促成了在艾滋病毒项目中提供性与生殖健康服务的决定 这就需要性与生殖健康项目认识到它们面对所有人群 ( 不论感染艾滋病毒与否 ) 所应担负的职责, 采取积极的措施确定并消除歧视障碍, 创造一个无羞辱的服务环境 然而经验表明, 羞辱和歧视仍然是一道障碍, 必须予以克服 服务提供者持非评判性态度特别重要, 在员工培训期间, 应要求他们正视个人恐惧和偏见 ( 尤其是与艾滋病毒 / 艾滋病相关的恐惧和偏见 ), 并帮助他们克服这些问题 在对员工支持和监督期间, 应强化克服羞辱和歧视的讯息 在同一时间 同一地点提供其他健康服务的机会极大地提高了艾滋病毒咨询和检测服务的接受率 有关羞辱和对环境传染的恐惧对患者接受艾滋病毒咨询和检测服务造成了负面影响 此外, 如果人们觉得知道自己的感染状况并没有明显的好处, 就会不情愿接受检测 如果能在接受其他健康服务的同时接受自愿 保密的艾滋病毒测试服务, 人们就能看到明显的好处, 参加人数就会增加 在鼓励人们前往自愿咨询检测和性与生殖健康诊所时, 便利性和人性化也是至关重要的考虑因素 ; 拥有包括一站式实验室和药房在内的相关服务是一个巨大的优势 整合之道 : 来自海地的案例研究 17

20 面向寻求艾滋病毒检测的患者的咨询讲座是一个很好的沟通机会, 可以了解患者其他性与生殖健康需求, 提供关于安全性行为的咨询, 必要时还可为他们转介专家服务 GHESKIO 制定了一份针对自愿咨询检测患者的问卷, 由咨询员在检测前咨询阶段填写, 其目的是详细记录患者的性关系和性行为史 问卷包括关于避孕行为 生育意愿和怀孕等问题, 帮助咨询员在必要时将患者转介给现场的医疗工作人员, 让患者获得其他性与生殖健康服务 相对于许多传统的自愿咨询检测服务, GHESKIO 的优势在于它是由医生设立的, 因此非医疗咨询员的背后始终有医疗人员在临床方面给予支持, 反之亦然 必要时的转介专家医疗服务从一开始就是整个体系的一个组成部分 将艾滋病毒咨询和检测服务以及性与生殖健康服务相关联, 是为一些重要目标人群 ( 如男性 青少年和艾滋病毒携带者 ) 提供性与生殖健康护理的有效方式 性与生殖健康往往被视为 女性的事, 这种观点会妨碍男性和青少年前往诊所就诊 但即使是女性, 如果她们感染了艾滋病毒, 也可能会由于自己的状况而不敢前往诊所, 害怕直接寻求性与生殖健康服务会遭遇歧视 如果在提供自愿咨询检测和其他艾滋病毒预防 治疗和护理服务的同一地点对计划生育和其他性与生殖健康服务进行宣传, 并提供自动获得这些服务的便利途径, 获取服务的许多实际障碍和心理障碍都将被消除 如果艾滋病毒服务和性与生殖健康服务得到整合, 那么愿意前往性与生殖健康诊所就诊的感染状况不同的夫妇更有可能获得预防艾滋病毒传播所需的咨询服务 聘用在艾滋病毒和性与生殖健康领域具有多方面技能的员工, 增进了同事之间的了解, 并使诊所的工作安排具有最大的灵活性 要求专业员工拓展他们的培训内容, 并与同事分享自己的技能和专业知识, 将使员工获益匪浅 这有助于培养团队精神, 并可激励员工以整体方式提供护理 ( 这一方式在广泛服务中具有极大的优势 ), 并使员工在必要时能够代替或补充其他员工 18 整合之道 : 来自海地的案例研究

21 对于健康规划者和服务提供者的一些建议 : 扩大服务规模的可能性 GHESKIO 坚持将自愿咨询检测作为获取更广泛的性与生殖健康和艾滋病服务的必要途径, 现在应考虑放宽这一要求 GHESKIO 提供非常广泛的性与生殖健康和艾滋病服务, 但可能会有人认为, 如果为患者提供多个获取服务的途径, 并且不将接受艾滋病毒检测作为继续获得其他服务的限制条件, 或许对患者的好处更大 作为获取其他服务的途径, 自愿咨询检测可能会对患者造成压力, 使他们为获得完整的服务而不得不接受检测 考虑对整合后的成本效益进行定量评估, 因为这将有助于政府和 / 或社会团体在向捐助者发出倡议时有据可循 在确保服务质量的同时扩大患者范围 GHESKIO 的服务覆盖范围有限, 因此面临着扩大服务规模的挑战 目前, GHESKIO 正与海地政府和非政府组织进行合作, 将自己的经验和专业知识传授给其他机构 GHESKIO 应加强其在传授知识方面的能力 鼓励开展运作研究, 探讨海地的家庭暴力 艾滋病毒感染状况与寻求艾滋病毒咨询和检测之间的关系 开展研究, 以确定进一步减轻羞辱和歧视现象的最有效方式 医疗人员应接受足够的培训和监督 ( 包括采用价值观澄清法 ), 以在所有医疗服务环境中消除对于患者的羞辱和歧视 评估男用和女用避孕套 ( 分别由男性和女性使用 ) 的可接受性 使用情况和影响力 寻找让男性参加性与生殖健康和艾滋病项目的更好方式, 因为使用这些服务的仍然以女性为主 为青少年的健康和艾滋病毒教育和信息宣传提供支持, 让他们更充分地意识到自己的需求和权利 确保生殖健康用品的安全性, 加大努力缓解这些用品的短缺现象 ( 当主仓库由于政治不稳定性而被迫搬迁时, 物流管理将受到干扰 ) 继续评估关于保密性 知情同意 服务质量方面的问题, 尤其是咨询服务的质量, 因为扩大规模可能会造成时间紧迫, 从而会导致服务质量下降 对员工持续进行能力培养, 以弥补因贫困 不安全性和政治动乱而加剧的专业人员短缺现象 提倡为受到羞辱和歧视影响的人士建立法律转介体系 合作伙伴和支持者 : 合作联盟 GHESKIO 之所以能够有效而持久地运作, 关键在于它一开始就与国外研究机构形成了合作联盟, 经过多年的发展, 它已逐渐在国内和国际构建了多样化的合作网络 然而, 它的众多合作伙伴和支持者都有着各自的时间计划, 相互之间的合作沟通不足, 加上资金捐助条件往往缺乏灵活性, 这些都成为 GHESKIO 发展中经常遇到的障碍 当地合作者 : 卫生部 Haitian Foundation Against Endemic Diseases ( 海地反流行疾病基金会 ) Partners in Health( 健康伙伴 ) Haitian Medical Association( 海地医疗协会 ) 以及 GRET xxvii 国外学术机构 : 康奈尔大学 范德堡大学 约翰霍普金斯大学 美国哈佛大学公共卫生学院 Institut Alfred Fournier Institut Pasteur( 巴斯德研究所 ) 以及法国亚眠大学 国际机构 :USAID UNFPA UNICEF PAHO Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria( 全球抗击艾滋病 结核病和疟疾基金 ) European Union( 欧盟 ) US National Institutes of Health ( 美国国家健康研究所 ) World AIDS Foundation( 世界艾滋病基金会 ) 以及 Fogarty International( 福格迪国际中心 ) 加拿大 法国和日本政府也提供了支持 整合之道 : 来自海地的案例研究 19

22 了解详细情况的联系方式 : Groupe Haïtien d Étude du Sarcome de Kaposi et des Infections Opportunistes (GHESKIO) 负责人 : Marie-Marcelle Deschamps 博士和 Jean William Pape 博士 33 Blvd Harry Truman BP 164 Port-au-Prince Haiti 电话 : 传真 : 尾注 i The New York Call to Commitment: Linking HIV/ AIDS and Sexual and Reproductive Health( 纽约承诺倡议书 : 在艾滋病毒 / 艾滋病和性与生殖健康之间建立联系 ), 联合国人口基金和联合国艾滋病规划署, 2004 年 ii The Glion Call to Action on Family Planning and HIV/AIDS in Women and Children( 格里昂倡议书 - 对于计划生育和母婴艾滋病毒 / 艾滋病传染采取行动 ), 联合国人口基金和世界卫生组织,2004 年 iii Call to Action: Towards an HIV-free and AIDS-free Generation( 行动倡议书 : 推动无艾滋病毒和艾滋病的下一代 ), 预防母婴传播 (PMTCT) 全球合作伙伴高级论坛, 尼日利亚阿布贾,2005 年 iv Achieving Universal Access to Comprehensive Prevention of Mother-to-Child Transmission Services ( 在全球普及全面预防母婴传播的服务 ),PMTCT 全球合作伙伴高级论坛, 南非约翰内斯堡,2007 年 v Intensifying HIV Prevention: UNAIDS Policy Position Paper( 加强艾滋病预防工作 : 联合国艾滋病规划署的政策文件 ), 联合国艾滋病规划署,2005 年 vi Political Declaration on HIV/AIDS( 艾滋病毒 / 艾滋病政治宣言 ), 联合国大会艾滋病毒 / 艾滋病特别会议 纽约联合国总部,2006 年 vii 可参见世界卫生组织于 2005 年在日内瓦举行的 Technical Meeting for the Development of a Framework for Universal Access to HIV/AIDS Prevention, Treatment and Care in the Health Sector( 制定全球卫生机构普及艾滋病毒 / 艾滋病预防 治疗和护理体系框架技术会议 ) 所使用的关于 Universal Access( 全球普及 ) 概念的背景文件 viii Sexual and Reproductive Health and HIV/AIDS: A Framework for Priority Linkages( 性与生殖健康和艾滋病 - 优先联系的框架 ), 世界卫生组织 联合国人口基金 联合国艾滋病规划署和国际计划生育联合会,2005 年 ix Programme of Action adopted at the International Conference on Population and Development( 国际人口与发展大会采纳的行动计划 ), 开罗,1994 年 x Resolution adopted by the General Assembly, United Nations Millennium Declaration( 联合国大会采纳的决议 : 联合国千年宣言 ), 纽约,2000 年 xi 参见 Family Health International. Integrating services. Network( 家庭健康国际组织的 网络 - 整合服务 ),2004 年,23(3) 第 8 页 xii 前述所引用的世界卫生组织 联合国人口基金 联合国艾滋病规划署和国际计划生育联合会的文档 xiii Linking Sexual and Reproductive Health and HIV/ AIDS. An annotated inventory( 在性与生殖健康和艾滋病之间建立联系 - 带附注的目录 ) 世界卫生组织 联合国人口基金 联合国艾滋病规划署和国际计划生育联合会,2005 年 xiv Sexual and Reproductive Health of Women Living with HIV/AIDS, Guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings( 女性艾滋病毒携带者 / 艾滋病患者的性与生殖健康 - 有关如何在资源有限的环境中护理 治疗和支持女性艾滋病毒携带者 / 艾滋病患者及其孩子的指导 ), 联合国人口基金和世界卫生组织,2006 年 xv Integrating HIV Voluntary Counselling and Testing Services into Reproductive Health Settings, Stepwise guidelines for programme planners, managers and service providers( 将艾滋病毒自愿咨询检测服务融入到生殖健康服务环境中 - 项目规划人员 管理人员以及服务提供人员的详细指导 ), 联合国人口基金和国际计划生育联合会,2004 年 xvi Meeting the Sexual and Reproductive Health Needs of People Living with HIV( 满足艾滋病毒携带者的性与生殖健康需求 ) Guttmacher Institute 联合国艾滋病规划署 联合国人口基金 世界卫生组织 Engender Health 国际计划生育联合会 国际妇女理事会和艾滋病毒感染者全球网络, 摘要,2006 年系列, 第 6 号 xvii Gateways to Integration( 整合之道 ), 联合国人口基金 国际计划生育联合会 联合国艾滋病规划署 世界卫生组织, 即将出版 xviii Reproductive Choices and Family Planning for People Living with HIV Counselling Tool( 艾滋病毒携带者的生育选择权和计划生育 - 咨询工具 ), 世界卫生组织,2006 年 xix Rapid Assessment Tool for Sexual and Reproductive Health and HIV Linkages: A Generic Guide( 有关性与生殖健康和艾滋病毒之间联系的快速评估工具 : 一般指导 ), 国际妇女理事会 艾滋病毒感染者全球网络 国际计划生育联合会 联合国艾滋病规划署 联合国人口基金 世界卫生组织, 青少年感染者网络,2008 年 xx Haiti: Country Situation Analysis( 海地国家局势分析 ) 联合国艾滋病规划署,2007 年 unaids.org/en/ CountryResponses/Countries/haiti.asp xxi Jean S.S.,Pape J.W.;Verdier R-I.;Reed G.W.; Hutto C.;Johnson W.D. & Wright P.F.,The natural history of human immunodeficiency virus 1 infection in Haitian infants( 海地婴儿感染 1 型人体免疫缺陷病毒的自然历史 ) Pediatric Infectious Disease Journal ( 儿科感染性疾病刊物 ),1999 年, 第 1 版第 18 卷, 第 页 xxii Deschamps MM. 母婴传播预防扩展项目对 PMTCT 的影响, 以及 GHESKIO 中心的感染艾滋病毒的孕妇和婴儿的存活率 第 13 届国际艾滋病会议宣传展示, 南非德班,2000 年 7 月 9 14 日 xxiii 据 GHESKIO 观察 : 在 1999 到 2004 年期间参加预防母婴传播先导项目的 496 位感染艾滋病毒的孕妇中, 有 56 位 (11%) 知道自己感染艾滋病毒 希望怀孕并最终达成目的, 并且获得了艾滋病毒诊所的跟进服务 xxiv Glion Consultation on Strengthening the Linkages between Reproductive Health and HIV/AIDS: Family planning and HIV/AIDS in Women and Children ( 关于加强生殖健康与艾滋病毒/ 艾滋病的联系的格里昂协商会议 : 妇女和儿童的计划生育和艾滋病毒 / 艾滋病服务 ), 世界卫生组织和联合国人口基金,2006 年 xxv 为保护当事人隐私, 此处使用化名 xxvi Peck R. Fitzgerald D.W. Liautaud B. 等人 The feasibility, demand and effect of integrating primary care services with HIV voluntary counselling and testing. Evaluation of a 15-year experience in Haiti, ( 将基本护理服务与艾滋病毒自愿咨询检测相整合的可行性 要求和效果 : 海地 15 年 ( ) 经验评估 ) Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome( 获得性免疫缺陷综合症刊物 ),2003 年,33(4), 第 页 xxvii GRET 是一个促进可持续公平发展 缓解贫困和结构不平等问题的组织 参见网址 20 整合之道 : 来自海地的案例研究

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24 Mireille* 在 2000 年被检查出感染了艾滋病毒, 和这个群体的大部分人一样, 由于害怕遭到伴侣的羞辱和抛弃, 她没有向群体之外的任何人透露自己感染艾滋病毒这一情况 Mireille 正在抚养六个孩子 目前她正在接受抗逆转录病毒疗法, 在设法秘密接受常规治疗的同时, 她也想尽一切办法悄悄服用药物, 以防止最年幼的孩子感染艾滋病毒 ( 不是所有的妇女都会将自己感染艾滋病毒的状况告诉伴侣或家人 ) 应付这一状况对她来说非常困难, 但她已经下定了决心 * 为保护当事人隐私, 此处使用化名