致谢 演讲由以下公司赞助 Abbvie, Boehringer-Ingelheim, MSD, Pfizer, Richter- Gedeon, Roche, Takeda, Teva
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1 肌肉骨骼超声在风湿性疾病中的 应用 适应症及局限性 包括伪像及陷阱 Nemanja Damjanov Belgrade University Institute of Rheumatology
2 致谢 演讲由以下公司赞助 Abbvie, Boehringer-Ingelheim, MSD, Pfizer, Richter- Gedeon, Roche, Takeda, Teva
3 肌肉骨骼超声的临床应用 Patellar tendon 髌腱 MCL 内侧副韧带 How effective is it in clinic? 在临床中超声的价值到底有多大?
4 大纲 肌肉骨骼超声的临床应用 Validity of MSUS in detection of 肌肉骨骼超声在探查以下疾病时的价值 Synovitis 滑膜炎 Enthesitis 附着点炎 Structural damage 结构损伤 (bone erosions) ( 例如骨侵蚀 ) Added value over clinical and X- Ray assessment 优于临床查体及 X 线检查 Added value over clinically guided interventions 提高穿刺操作的准确性
5 灰阶超声在探查滑膜炎中的价值 Is synovitis detected by GS-US true synovitis? 灰阶超声中探查到的滑膜炎是否是真正的滑膜炎?
6 多普勒超声在探查滑膜炎中的价值 多普勒超声探查到的滑膜炎是否是真正的滑膜炎? Is synovitis detected by Doppler US true synovitis?
7 多普勒超声在探查滑膜炎中的价值 多普勒超声下滑膜炎对治疗后的改善是否敏感? Is synovitis detected by Doppler US sensitive to change?
8 多普勒超声下滑膜炎对治疗后改善是否敏感 ( 小关节,2-22 关节 )? Hau M. Ann Rheum Dis Ribbens C. Radiology Terslev L. Acta Radiol Taylor PC. Arthritis Rheum Filippucci E. Ann Rheum Dis Møller U. Ann Rheum Dis Iagnocco A. J Rheumatol MCP 掌指关节 Wrist, MCP, PIP 腕, 掌指 近端指间关节 Wrist 腕 MCP 掌指关节 Wrist 腕 Wrist, MCP 腕, 掌指关节 MCP, Wrist, Knee 掌指关节 腕 膝
9 多普勒超声下滑膜炎对治疗后改善是否敏感 ( 小关节,28-78 关节 )? Naredo E. Arthritis Rheum Naredo E. Arthritis Rheum Hammer HB. Ann Rheum Dis Dougados M. Ann Rheum Dis Damjanov N. Rheumatology Hartung W. Arthritis Care Res joints 44 关节 28 joints 28 关节 78 joints 78 关节 38 joints 38 关节 28 joints 28 关节 Large joints 大关节
10 相对于临床手法检查滑膜炎, 超声有什么额外的价值? Is there an added value of US assessment over clinical assessment of synovitis? 查体触诊腕关节评估有无压痛
11 灰阶多普勒探查滑膜炎比手法检查更敏感 Kane D. J Rheumatol Karim Z. Arthritis Rheum Wakefield RJ. Ann Rheum Dis Scheel AK. Ann Rheum Dis Naredo E. Ann Rheum Dis Salaffi F. Rheumatology Filer A. Ann Rheum Dis Knee 膝 Knee 膝 Multiple joints 多关节 Hand joints 手关节 Multiple joints 多关节 Multiple joints 多关节 Multiple joints 多关节
12 . Damjanov N. et al. Rheumatology 2012 Jan;51(1): th International Symposium on Movement Impairment, Pain and Thrombosis
13 Conclusions 结论 US DAS was more reliable than DAS-28 in assessing disease activity in patients with RA. 超声评估的类风湿关节炎疾病活动度 (DAS) 比 DAS28 更可靠 US DAS better correlated with structural damage and better anticipated future joint damage than DAS-28. 超声 DAS 与 DAS28 相比与骨侵蚀的相关性更好, 并可以更好的预测关节侵蚀 Damjanov N. et al. Rheumatology 2012 Jan;51(1): th International Symposium on Movement Impairment, Pain and Thrombosis
14 临床查体与 MRI 及超声比较 Clinical assessment has been confronted with the growing body of evidence that MRI and high-resolution US are more sensitive in detecting synovitis. 越来越多的证据表明,MRI 及高分辨率的超声在探查滑膜炎方面, 优于临床查体 查体触诊 MCP 关节评估有无压痛 Szkudlarek M, at al. Arthritis Rheum 2001;44: Naredo E, Ann Rheum Dis 2005;64: th International Symposium on Movement Impairment, Pain and Thrombosis
15 肌肉骨骼超声在探查骨侵蚀中的价值 Validity of MSUS in detection of structural damage
16 Bone erosions 骨侵蚀的定义 骨皮质的异常 Cortical breakdown with a step-down contour defect seen in two perpendicular planes within the joint space. 在探查关节的两个垂直平面内均可观察到的骨皮质中断 下陷
17 超声发现的骨侵蚀是否是真正的骨侵蚀? Are bone erosions detected by US true erosions?
18 超声与 MRI CT 及低剂量 CT 在检测骨侵蚀方面的比较 - 等效性检验 文章 关节 影像学技术 Backhaus M. Arthritis Rheum MCP, PIP, DIP MRI Wakefield RJ. Arthritis Rheum MCP MRI Szkudlarek M. Arthritis Rheum MTP MRI Szkudlarek M. Arthritis Res Ther MCP, PIP MRI Møller UM. Arthritis Res Ter MCP CT Koski JM. ARD 动物实验 牛骨 Finzel S. Arthritis Rheum MCP 低剂量 CT Døhn UM. Ann Rheum Dis MCP CT
19 超声在检测骨侵蚀方面优于传统 X 线 It is up to seven times more sensitive than X-ray in detecting small bone erosions 超声在检测小的骨侵蚀方面的敏感性是 X 线的 7 倍 Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PJ et al Arthritis Rheum 2000;43: Wakefield RJ. Arthritis Rheum Weidekamm C. Arthritis Rheum Szkudlarek M. Arthritis Rheum Scheel AK. Arthritis Rheum Szkudlarek M. Arthritis Res Ther Funck-Brentano T. Rheumatology Filer A. Ann Rheum Dis Møller UM. Ann Rheum Dis MCP 腕, MCP, PIP MTP MCP, PIP MCP, PIP MCP, MTP MCP, MTP MCP (CT)
20 肌肉骨骼超声与 MRI 相当 MUS is comparable to MRI in detecting subclinical inflammation [1, 2]. 在检测亚临床滑膜炎中, 肌肉骨骼超声的价值与 MRI 相当 [1, 2]. 1. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, Klarlund M, Klaussen T, Ostergard M. Arthritis Rheum 2001;44: Terslev L, Torp-Pedersen S, Savink A et al. Arthritis Rheum 2003;48:
21 肌肉骨骼超声评价关节 & 指导 RA 治疗 25% 低疾病活动度患者和 24% 临床缓解患者在 MSUS 下仍能发现活动性病变, MSUS 为 DMARDs 升阶梯治疗提供证据 67% 中疾病活动度 ( 但临床滑膜炎证据很少, 肿 胀关节数 =1) 的患者在 MSUS 下并未发现活动性 病变, 从而避免了 DMARDs 的升阶梯治疗 Dale J et al. Arthritis Care Res (Hoboken) Jan;66(1):19-26.
22 临床缓解的 RA 患者中超声下亚临床滑膜炎的发生率, 及其与复发风险及骨侵蚀进展的相关性 : 系统综述及 Meta 分析 目的 : 评估临床缓解的 RA 患者中超声下亚临床滑膜炎的发生率 评估亚临床滑膜炎对疾病复发及骨侵蚀进展的预测价值 结果 : 19 项研究共纳入 1618 例患者其中,1369 例临床缓解患者 Nguyen H et al. Rheumatology (Oxford) 2014 Nov;53(11):
23 临床缓解的 RA 患者中超声下亚临床滑膜炎的发生率, 及其与复发风险及骨侵蚀进展的相关性 : 系统综述及 Meta 分析 目的 : 亚临床滑膜炎的发生率 疾病复发及骨侵蚀进展 USGS+ USGS+/PDØ % 在临床缓解的 RA 患者中, 超声下亚临床滑膜炎非常常见, 可以预测疾病复发及骨侵蚀进展 0 USGS+ USGS+/PDØ USGS+/PD+ USGSØ/PDØ USGS+/PD+ OR St Pro Pt OR St Prp Joint Nguyen H et al. Rheumatology (Oxford) 2014 Nov;53(11):
24 MSUS 在评估附着点病变中的价值 US can detect subclinical enthesopathy in patients with SpA. 在 SpA 患者中,US 可探查到亚临床附着点病变 Lehtinen A. Clin Exp Rheumatol Balint PV. Ann Rheum Dis D Ágostino MA. Arthritis Rheum Borman P. Clin Rheumatol Alcalde M. Ann Rheum Dis Bandinelli F. Clin Exp Rheumatol 2013.
25 MSUS 在评估附着点病变中的价值 Milutinovic S. Clinical and Experimental Rheumatology 2015.
26 MSUS 在评估附着点病变中的价值 定性评价无有 附着点肌腱增厚 0 1 回声减低伴有正常纤维结构消失 0 1 附着点骨赘伴或不伴有附着点钙化 0 1 附着点处的多普勒血流信号 ( 信号距骨面 2mm 以内 ) 0 4 骨侵蚀 0 4 Milutinovic S. Clinical and Experimental Rheumatology 2015.
27 MSUS 在评估附着点病变中的价值 Properly and sufficiently discriminated patients with inflammatory from patients with noninflammatory enthesitis. 上述评分方法可以准确并有效的区分炎性附着点炎患者与非炎性附着点病变患者 Milutinovic S. Clinical and Experimental Rheumatology 2015.
28 MSUS 在穿刺中的价值 It can increase the accuracy of diagnostic aspiration and therapeutic injections [1]. MSUS 可增加诊断性穿刺及治疗的准确性 [1]. Balint PV. J Rheumatol Raza K. Rheumatology Sibbitt WL. J Rheumatol Cunnington J, Arthritis Rheum 2010.
29 Antiseptic swabbing of the injection site 穿刺部位局部消毒
30 Artifacts 伪像 Artifact alteration of the original characteristics of an image! 伪像 原有图像性质发生改变!
31 伪像产生的陷阱 你是如何被改变性质的图像所欺骗的 陷阱 当你获取并解读图像时, 存在着一些隐藏 未知的危险或困难
32 Artifacts 伪像 site of origine 根源 1. Artifacts Caused by Equipment Properties or Errors 因机器损坏或错误产生的伪像 Electronic or acoustic noise 电信号或声学的噪点 Electronic circuit damage 电路损坏 Piezoelectric crystal damage 压电晶体损坏 Cable break 电缆损坏 Transducer reverberation 探头产生的混响 Rubber surface 探头橡胶面损坏
33 Artifacts 伪像 site of origine 根源 2. Artifacts Originating between the Transducer and the Skin 在探头及皮肤接触间可能发生的伪像 Metalic object 金属物 Contact artefact 接触假象 Skin irregularity 皮肤表面不规则 Patient motion 患者的移动
34 3. 组织内部产生的伪像 轴位及侧方产生的伪像 层厚产生的伪像 旁瓣及光栅瓣产生的伪像 增益过强或不足, 不正确使用时间增益补偿产生的伪像 散斑效应 混响伪像 镜面伪像 彗星尾征及衰减伪像 各向异性伪像 速度位移伪像 多径效应 折射 距离模糊伪像 声影 回声增强 条纹状伪影 假性骨皮质不连续 软骨界面征 鬼影伪像 骨侵蚀内的回波效应
35 Artifacts 伪像 组织各向异性伪像 : 由许多平行线性界面构成的组织 ( 例如肌腱或肌肉 ) 对声波的反射方向是固定的 如果声波方向与组织并不垂直, 组织反射的声波会远离探头, 引起回声减低 ( 亮度下降 )
36 图像的获取 ( 为什么我们要重视各向异性伪像?) 只有当一个线性组织 ( 肌腱 ) 与探头平行时, 探头才能接收 到所有反射的声波, 获取最真实的图像
37 Artifacts 伪像 Anisotropy 各向异性
38 髌上纵向扫描 Suprapatelar longitudinal scan
39 Artifacts 伪像 anisotropy 各向异性伪像
40 什么是组织间的界面? 界面是两种结构 / 组织间相互接触的表面. 反射的声波有多强? 两种组织的密度差别越大, 反射的声波越强
41 什么是组织间的界面? 界面是两种结构 / 组织间相互接触的表面. 反射的声波有多强? 两种组织的密度差别越大, 反射的声波越强 Same Density! 密度相同!
42 什么是组织间的界面? 界面是两种结构 / 组织间相互接触的表面. 反射的声波有多强? 两种组织的密度差别越大, 反射的声波越强 1 2
43 Artifacts 伪像 Acoustic shadowing 声影
44 Artifacts 伪像 Lateral acoustic shadowing 侧方声影 Flexor dig. tendon
45 Artifacts 伪像 Reverberation 混响
46 Artifacts 伪像 Motion artifact 运动伪像 运动导致图像清晰度下降
47 Blooming 溢出
48 Artifacts 伪像 Mirror image artifact 镜面伪像
49 MSUS 的优点 Noninvasive 无创 Real time examination 实时探查 Repetable 可重复性好 Portable 便携 Inexpensive 经济 Multiplanar 多维立体 Dynamic 动态扫描 Immediate correlation with clinical finding 与临床表现密切相关 US guidance of injections and other procedures 可引导穿刺及其他操作 Very well accepted by patients 患者易于接受
50 MSUS 的缺点 Most operator dependent imaging method 准确性依赖于操作者的水平 Long training process 操作者需要长期的训练 Deeper the target, lower the resolution 对深在器官的分辨率低 PD unreliable in deep tissues 对于较深在的组织, 多普勒的可信性下降 Unable to penetrate subcortical bone 不能穿透骨面 Validation 验证
51 总结 MSUS 与临床的相关性 US has proven added value over clinical and X-Ray assessment of patients with rheumatic disease. 目前已被 证实,US 在风湿性疾病中优于临床查体及传统 X 线检查 US is effective method for better insight in pathology and improvement of patient treatment in clinical practice. 在临床实践中,US 可以有效的发现病理情况, 并敏感的反映出患者的治疗反应
52 Thank you! 谢谢!
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