0128-3

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他莫
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1 緊急處置 (crisis intervention) 解毒治療 (detoxication) 維持療法 (maintenance therapy) 心理治療 (psychotherapy) 社區復健與預後照護 (community rehabilitation and after care) Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction 1963 年紐約洛克斐勒醫學院 Dole 與 Nyswander 開創發展出來的藥物維持治療模式目標為復健而非戒除, 採開放而非住院模式, 先選用嗎啡, 因發現效果不佳而改用美沙冬幫助吸毒者解毒, 直至完全無須依賴毒品 The FDA has approved three medications for use in the treatment of opioid dependence: methadone, naltrexone, buprenorphine. 圖片來源 :AP Photo/Rockefeller University, Ingbert Gruttner 以長效的鴉片促動劑藥物, 維持藥癮個案的生理功能正常, 減少個案對自己及對社會的損害減害計畫 : 起源於 1982 之歐洲, 以減輕傷害為出發的一種治療方式, 提供有效且足夠劑量的藥物, 以取代非法鴉片類藥物的使用吸毒者無須因購買毒品而作出犯罪或不法的行為, 能如正常人般工作和生活減少因注射毒品而共用針頭, 以防治愛滋病 B 或 C 型肝炎及破傷風等傳播定義 : 將慢性復發性疾病的病情維持於穩定的狀態, 不要影響到患者各方面的功能藥物維持治療減少傷害 (harm reduction) 1

2 µ 受器的拮抗劑, 可阻斷鴉片劑的藥效, 當再使用鴉片類劑時, 不會獲得原本所預期的欣愉效果口服吸收良好, 半衰期約 4 小時, 活性代謝物 6-bnaltrexone 更可達 12 小時, 無耐受性, 無戒斷症狀, 口服 100 毫克可維持 2 天副作用 : 噁心腹痛頭痛或血壓微升患者需 opioid-free, 建議停藥 4 至 7 天無抵癮效果, 一般需在有高度戒癮動機的患者才見到療效 Compound Systemic Apparent Major Bioavailability Plasma Terminal Route of After Oral Half-life Biotrans-formation Administration (t 1 / 2 Beta) Heroin Limited 3 m Successive (<30%) (30 m for active deacetylation 6-actyl-morphine and morphine metabolite) glucuronidation (4-6 for active morphine metabolite) Methadone Essentially 24 h N-demethylation Complete (48 h for (>70%) active l-enantiomer) Kreek et al., 1973; 1976; 1977; 1979; 1982; Inturrisi et al, 1973; 1984 MMT 美沙冬維持治療 LAAM (Levo-Alpha Acetyl methadone) Long-acting Morphine BMT 丁基原啡因維持治療 Buprenorphine/Naloxone Buprenorphine HMT (heroin maintenance treatment) 以海洛因維持治療海洛因成癮者口服吸收效果差, 臨床上多採舌下 (Sublingual) 給藥, 另有注射及脊椎內給藥口服給藥的生體可用率 (bioavailability) 約 16% 舌下給藥的生體可用率 30-50%(liquid) 15-25%(tablets)-- 需要 3-5 分鐘溶解鴉片類止痛劑中脂溶性最高的止痛作用持續較久 (6 hours) 本身成癮性較低美沙冬造成的欣快感遠不如海洛因用成癮性低取代成癮性高的藥物為治療原則治療鴉片類戒斷症狀效果強相當於 2 倍的海洛因本身戒斷症狀比較輕微用於戒毒治療 (detox) 及維持治療 (maintenance) 最大作用發生較慢舌下給藥後約分鐘開始有作用最高作用時間約在服藥後 1 4 小時作用時間與劑量有關低劑量 low dose : 4 12 小時中劑量 med dose : ~ 24 小時高劑量 high dose : 2 3 天肝臟代謝 CYP3A4 (80%) 腎臟代謝 (20%) 排出半衰期 (Elimination half-life) 約 24~36 小時 2

3 µ-agonist (Mu) high affinity for µ-receptor 與 µ 受器的結合力比海洛因或美沙冬強 Slow dissociation- 從 µ 受器的解離速度緩慢, 在腦部滯留時間長, 可持續 24 至 48 小時或更長 κ-antagonist (Kappa) 較少愉悅感 Less euphoria 舌下給藥丁基原啡因 Buprenorphine 可以吸收較好那囉克松 Naloxone 吸收量極少如果注射使用? 那囉克松 Naloxone 100% 吸收與作用激發鴉片類戒斷症狀如果流用? 黑市購買此藥缺乏欣快感錠劑的好處錠劑較好確定劑量 (Tablets are much easier than liquids to dose). 方便運送 (Better tablets improve drug delivery) Methadone Simulated 24 Hr. Dose/Response At steady-state in tolerant patient Low efficacy--ceiling on analgesic effects with Bell shaped dose response curve Low abuse potential--less/absent effects in µ- dependent addicts Low physical dependence Tolerable dose range (4 to 32 mg SL daily to every 3rd day) for addiction pharmacotherapy Long duration of action; 起始作用較平順 smooth onset Mild withdrawal syndrome 可用於急性解毒或維持療法較低的標籤化 Good name on the street TIP Series # 40, SAMHSA, 2004 Mattick RP, Cochrane Database Systemic Review 2004 Mattick RP et al, Addiction 2003 Dose Response 0 hrs. Loaded High Normal Range BMT Comfort Zone Subjective heroin w/d Sick Objective w/d Time MMT Opioid Agonist Treatment of Addiction - Payte hrs. 可能被濫用在歐洲澳洲新西蘭, 都有被濫用之報告只是 partial agonist 對於成癮程度較高, 或使用鴉片類藥物劑量較高的成癮者, 效果較有限口服吸收與利用率不佳舌下給藥, 需要較長的觀察與等待時間協助個案留在治療計畫中 (Svikis et al., 1997) 降低並停止使用海洛因和古柯鹼 (Gossop et al., 2002) 讓海洛因成癮者降低犯罪活動降低死亡率 (Bell & Zador, 2000) 減少靜脈注射毒品行為 (Peters & Reid, 1998) 降低 HIV 病毒和肝炎病毒在毒癮者族群的傳播 (Bell & Zador, 2000) 減少傳染疾病傳播的危險行為, 如共用針頭多重性伴侶未經防護的性行為 (Sees et al., 2000) 減少為獲得金錢和毒品的性交易 (Gronbladh & Gunne, 1989) 協助毒癮者提升正向人際互動 (King et al., 2002) 增加就業率 (King et al., 2002) 3

4 美國六項美沙冬治療計畫的病人, 接受治療後, 每年可能發生罪案的日數均大幅降低,Metzger(1993) 報告 : 接受美沙冬替代治療, 病人健康營養情況變好, 犯罪行為減少 85%, 愛滋感染減少 6 倍每年可能發生罪案的日數治療前的犯罪活動, 即染上毒癮後每年的犯罪日數治療期間的犯罪活動, 即接受六個月或以上的治療後每年的犯罪日數計畫 A 計畫 B 計畫 C 計畫 D 計畫 E 計畫 F 抽樣調查的病人數目 -491 資料來源 : Ball and Ross The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment: Patients. Programmes. Services., and Outcomes. New York : Springer-Verlag.1991 Mattick RP, Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence, The Cochrane Library 2003 病人參與美沙冬治療計畫的時間越長, 能夠戒除毒癮及不再參與犯罪活動的比率就越高 (1991, 美國 ) 在治療結束後首年並無吸食毒品及不再參與犯罪活動的病人所占的百分率個月或以下 3 至 12 個月 12 個月以上 Soyka et al., International Journal of Neuropsychopharmacology (2008), 11, 美國研究美沙冬治療成本效益, 所需的平均成本, 約為每人每年 5,000 美元, 並詳細衡量罪案活動的比率, 及各種罪行令社會承擔的代價計畫的成本與經濟效益的比率為 1 比 4, 即每花費一元於美沙冬治療, 便可帶來四元的經濟利益分析結果如下圖 : 每名吸食海洛因人士每年的平均成本 ( 單位 : 美元 ) 保安盜竊等拘留或監獄及法院費用海洛因流落街頭者被監禁者接受美沙冬代用治療者 Mattick RP, Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence, The Cochrane Library

5 Mattick RP, Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence, The Cochrane Library 2003 美沙冬替代治療治療指引 96 年 2 月, 第一版, 71 ps, CDC Taiwan Ref.: Methadone Guidelines, Australia, September 2000 鴉片類替代治療治療指引 98 年 12 月, 第二版 Ref.: 1.National Clinical Guidelines and Procedures for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Dependence, Australia 2. Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction, A Treatment Improvement Protocol TIP Methadone Guidelines, Australia, September 鴉片類成癮物質替代治療臨床指引 101 年 6 月, 第一版定時定點給予藥物各種治療的平台許多長期的海洛因吸食者, 能透過解毒 (detoxification) 與戒除 (abstinence) 療法成功獲得治療, 但研究顯示, 高達 70% 以上的患者, 將於一到兩年內復犯 (relapse) 並使用違禁鴉片鴉片成癮一類的病狀屬於慢性病, 需要每天加以治療, 如果沒有切實進行療程, 副作用的風險甚高美沙冬以及丁基原啡因計畫的相關風險美沙冬及丁基原啡因屬鴉片類藥物, 不僅具有毒性, 還可能遭到濫用高風險人口濫用處方藥物及酒精的情況甚為普遍降低這些風險的措施訓練開立處方醫師 / 藥師 / 個管師核准制度監督給藥計畫留意中毒跡象並時常檢查患者告知使用劑量穩定前及調整劑量期間的開車風險評估自殺風險 5

6 戒斷療法 : 戒除鴉片類藥物成癮症狀為期 10 至 15 天使用劑量遞減的調劑計畫, 有助於協助減輕戒斷症狀單純採用戒斷療法無法減少長期海洛因成癮之影響替代治療 : 許多戒斷鴉片類成癮的患者均會復發制訂為期數月至數年之久的維持計畫是必要的 2. 副作用與注意事項 : 副作用類似其他鴉片類止痛劑 ( 產生依賴性噁心嘔吐秘呼吸抑制昏迷經期改變牙齒健康 ) (1) 藥物動力學因素 : 美沙冬的藥理特性為血中濃度達到最高的時間較慢 (4 小時 ), 半衰期長 ( 第一劑平均 15 小時, 幾天的治療後平均 25 小時 ) (2) 治療禁忌 : 對美沙冬以及丁基原啡因過敏有呼吸抑制史急性酒精中毒頭部傷害顱內壓力升高利用單胺氧化酶 (MAO) 抑制劑治療 2. 副作用與注意事項 : (3) 注意事項 : 年長患者肝臟損害活動性的潰瘍性結腸炎或克隆氏病肝臟嚴重受損心臟疾病 (4) 副作用 : 成癮噁心嘔吐暈眩昏昏欲睡輕微頭痛嘴巴乾澀流汗 ( 晚上為最多 ) 意識混淆呼吸抑制( 尤其是併用其他中樞神經抑制劑之時 ) 低血壓虛脫和水腫情形膽管與腎管痙攣缺乏食欲經期改變美沙冬的藥理特性美沙冬屬脂溶性, 分佈於肺部腎臟肝臟及脾臟內的其他組織,, 重覆服藥後將導致美沙冬於體內累積 1. 新陳代謝與藥物互動 : CYP3A4 進行代謝 (1) 藥物動力學方面的藥物互動 : 避免服用抑制或誘發 CYP3A4 活動的藥物 (2) 藥效方面的互動 : 中樞神經抑制劑使用, 濫用或仰賴其他藥物的患者, 面臨到美沙冬中毒的風險更高 3. 美沙冬的毒性 : 美沙冬的毒性類似其他鴉片類藥物 : 如鎮靜昏迷呼吸抑制服藥過量後瞳孔縮小 ( 瞳孔縮成一點 ) 開始治療後的前十天, 乃是服藥過量與致死風險最高之時美沙冬中毒處理原則 : 最主要在保持呼吸道暢通並使用呼吸器, 可能需使用有效的鴉片拮抗劑來處理致命的呼吸抑制美沙冬是長效抑制劑 (36 至 48 個小時 ), 而那些拮抗劑作用時間短很多 (1 至 3 個小時 ) ; 必要時, 應重複給予拮抗劑 6

7 4. 美沙冬的戒斷症狀戒斷美沙冬程度較輕於海洛因的戒斷症候群患者通常於 24~72 小時後會發生戒斷症狀, 戒斷所需的時間, 可能長達兩週 1. 新陳代謝與藥物互動 (1) 藥物動力學方面的藥物互動丁基原啡因經舌下投予後, 藥效之起始時間分鐘 ;1-2 小時會達到最高血中濃度丁基原啡因在肝臟有兩條主要代謝途徑 : 一是利用與葡萄糖醛酸 (glucuronic acid) 結合, 再經去烷基作用 (N-dealkylation); 另一是經細胞色素 CYP450 3A4 異構酶代謝丁基原啡因的藥理特性丁基原啡因作用在神經系統鴉片類藥物 μ 受體之部份促動劑丁基原啡因比鴉片類藥物全促動劑有較高的 μ 受體親合性, 丁基原啡因與大部分鴉片類藥物受體的結合時間延長, 進而阻斷海洛因的作用丁基原啡因於高劑量時達到最高限度 / 頂端效應對患者不具有顯著的呼吸抑制作用 ; 然而丁基原啡因若與其它中樞神經抑制劑 ( 例如 :benzodiazepines) 併用時, 患者引發雙重的呼吸抑制作用, 可能會危及生命 1. 新陳代謝與藥物互動 (2) 丁基原啡因藥物動力學因素丁基原啡因是長效藥, 其最終排除半衰期為 24~37 小時在 2 毫克的低劑量時可持續約 12 小時, 而在 16 或 32 毫克的較高劑量下, 可延長至 48~72 小時, 長療效時間能讓患者兩天使用 1 次, 及甚至 1 週給藥 3 次丁基原啡因的藥理特性丁基原啡因的劑型包含 Suboxone 以及 Subutex ; 丁基原啡因的複方製劑 Suoxone 舌下錠, 每錠含有 4:1 的丁基原啡因和那囉克松 ; 有二種 Suoxone 劑型 : 一種是每錠含有 2 毫克丁基原啡因和 0.5 毫克那囉克松, 另一種是每錠含有 8 毫克丁基原啡因和 2 毫克那囉克松 ; 單一丁基原啡因成分的製劑 Subutex 舌下錠, 每錠有含和 8 毫克的丁基原啡因 2. 丁基原啡因治療禁忌顯示曾發生過敏和 / 或嚴重副作用的患者, 懷孕及哺乳者, 嚴重呼吸或肝功能異常者丁基原啡因舌下錠的生體可用率 (bioavaibility) 約是靜脈注射劑型的 30-35%, 丁基原啡因舌下錠的生體可利用率高或低, 幾乎與口腔黏膜接觸藥物的時間成正比, 且可因練習而改善其生體可利用率 7

8 3. 丁基原啡因副作用丁基原啡因的副作用與其他鴉片類藥物的副作用類似, 症狀如 : 便秘睡眠障礙倦怠頭痛噁心性慾降低 ; 丁基原啡因比較其他鴉片類藥物不會有鎮靜作用以及神經運動障礙, 但是在治療的早期及增加藥量之後, 都有可能產生對於開車及操作機器巨大影響患者可能在接受第一劑丁基原啡因後的 1~4 小時內會加速發生鴉片類藥物的戒斷症狀, 原因是丁基原啡因具有較高親和力及較低的內生活性, 當丁基原啡因從鴉片類藥物受體取代全促動劑時, 它可能無法在短時間內產生足夠的促動劑療效而引發戒斷症狀, 為避免引起加速戒斷症狀, 可以採用適當的劑量導入程序醫師領有管制藥品使用執照且接受訓練與評估後, 就能獲准以管制藥品專用處方箋開立替代治療處方為落實治療品質, 治療團隊宜每年接受替代治療訓練 4. 丁基原啡因的毒性高劑量的丁基原啡因 ( 一天 16 毫克以上 ) 其尖峰鴉片效應不會比低劑量 (8 或 12 毫克 ) 顯著地大 ; 當併用鎮靜劑和酒精時, 即使是低劑量的丁基原啡因都會對患者造成毒性丁基原啡因和苯二氮平類藥物併用是致死的主因對使用過量丁基原啡因後急救的患者, 那囉克松的療效可能相當有限 5. 丁基原啡因的戒斷症狀丁基原啡因局部鴉片類受體的特性, 及脫離鴉片類受體之速度緩慢, 因而導致戒斷症候群發生之延遲, 戒斷程度輕於海洛因嗎啡和美沙冬患者通常於 24~72 小時之間會發生戒斷症狀, 短期維持療程 ( 數週至數個月 ) 後, 其戒斷症狀的高峰期會出現在停用後的第 3~5 天, 如經長期治療後則是在停用後的第 5~14 天 1. 建立患者身分 : 建立患者的身分資料 2. 評估患者 (1) 目前的用藥程度 : 所有用藥名稱用藥頻率每日或每週使用劑量第一次用藥至今的時間最後一次用藥的日期與時間 (2) 對鴉片類藥物的依賴性與成癮程度患者病史的證據 ( 如戒斷描述和耐受性特徵 ) 體檢尋找戒斷及長期用藥跡象進行尿液藥物篩檢陽性結果代表近期使用過鴉片類藥物陰性反應且沒有客觀的戒斷特徵, 則代表有較低度的依賴性 (3) 用藥史 : 評估過去酒精禁藥和處方藥物的歷史 8

9 (4) 過去是否接受過物質使用治療詢問過去治療類別 ( 解毒美沙冬或丁基原啡因無須監督的戒斷治療 ), 以及治療失敗及復犯的原因 ; 嘗試接受美沙冬或丁基原啡因計畫的次數 ; 治療時間長度 ; 從治療中獲得的益處 ; 最高劑量 ; 結束治療及其理由 (5) 精神與醫療上的其他併發疾病藥物或濫用多種藥物, 可能促成引發心理疾病或導致其惡化的情境物質濫用是自殺風險因素 (6) 社會關係與個人史 (7) 過去與目前的法律問題 (11) 調查 (11-2) 藥物篩檢 : 檢體之採檢最好可以不定期採檢, 最好在尊重及隱私的氣氛下進行尿液檢驗只有參考價值因為 : 未目試驗尿尿液代表目前海洛因使用狀態, 不能反映特殊使用型態研究顯示尿液檢驗並不能降低海洛因使用 (8) 身心狀態 (9) 風險行為 : 是否有血液體液傳染病 ( 感染愛滋病毒 B 型 /C 型肝炎 ) 的注射行為 ( 重覆使用或共用針頭 ) (10) 美沙冬中毒風險高風險的情形包含其醫療史與用藥史不明, 有濫用多種藥物及成癮, 依賴性不明, 有服用過量美沙冬或丁基原啡因或其他藥物的風險, 有臨床意義的呼吸道疾病, 有臨床意義的肝病, 使用抑制 CYP3A4 酵素的藥物 (11) 調查 (11-3) 病理檢驗 : 建議醫師於初診及定期進行下列檢驗 : 愛滋病毒血清檢測 (Anti- HIV test) 肝功能 (GOT GPT r-gt) B 型肝炎表面抗原與抗體 (HBsAg & Anti HBs) C 型肝炎病毒抗體 (Anti-HC (EIA)Ab) 梅毒胸部 X 光心電圖等腎功能檢查? 原則上, 同一個案退出美沙冬或丁基原啡因替代治療超過三個月, 可以視情況重新檢查有必要之病理檢驗項目鑑於個案血清性肝炎比率甚高, 建議肝功能檢查應列為長期追蹤檢查項目 (11) 調查 (11-1) 藥物篩檢 : 建議使用尿液分析來篩檢鴉片類藥物安非他命等興奮類藥物等尿液分析能提供海洛因成癮額外證據藥物篩檢應持續進行, 建議於維持期每 1-2 個月檢測一次藥物篩檢可以由各種 ( 尿液血液唾液汗液毛髮 ) 身體體液進行, 台灣目前商業化之檢驗為尿液檢驗 ; 海洛因美沙冬及丁基原啡因之代謝物在藥物篩檢中並不會互相干擾 3. 建立接受治療的適合性替代治療適合鴉片類成癮患者, 鴉片類成癮 (Opioid dependence) 者採用針對下列族群, 醫師應考慮美沙冬以及丁基原啡因以外的替代治療 : 年紀甚輕的藥物使用者罹患急性精神疾病的藥物使用者使用多種藥物者 ( 含酒精 ), 其中的鴉片類藥物並非主要的成癮藥物使用鴉片類藥物資歷淺的患者具有高度服藥過量風險的患者患者罹患嚴重的肝病 9

10 4. 討論治療選項與患者討論治療選項, 包括解毒美沙冬或丁基原啡因戒斷療法, 及美沙冬或丁基原啡因替代治療及非藥物治療方式 5. 提供患者資訊 6. 處理未滿二十歲的患者 : 請向法定代理人取得同意書之後 7. 申請開立美沙冬以及丁基原啡因處方的許可證 2. 維持劑量建議維持劑量以每日毫克為原則, 有些個案需要更高以及更低之劑量, 可以更謹慎評估, 視個案成癮程度及臨床需要逐量增減調整速度建議, 維持劑量以每週增加 5-30 毫克為原則 3. 回診 : 在劑量調整期間, 每 1-2 週回診一次穩定維持期間, 維持至少每個月返診一次 4. 給藥方式 : 並應在醫事人員監督下服用 5. 中斷治療中斷治療速度, 建議維持劑量 40mg 以上, 以每週減少 10 毫克為原則, 劑量 40mg 以下, 以每週減少 5 毫克為原則如果轉換至丁基原啡因, 在使用最後一劑後美沙冬的 24 小時可開始使用丁基原啡因 1. 導入治療 (1) 服用第一劑起始劑量為毫克於服用後 2 至 4 小時內的美沙冬血中濃度到達最高時, 檢視美沙冬或併用藥物中毒的證據如有必要, 也可將一天的劑量分成兩次給予 (split dose) (2) 開始劑量處方箋在起始處方箋上列明起始劑量建議將起始處方箋的有限期限為一週 ( 治療期間風險最高的時刻 ) 回診於實際給藥, 可以依藥物反應考慮劑量微調 (3) 第一週檢查建議醫療人員在患者服用前三劑期間檢查對藥物之反應 1 導入治療 (1) 服用第一劑的時間 (1-1) 直接自海洛因使用導入第 1 天之每日劑量為 4~8 毫克, 應於第 3 天前達到每日 12~ 16 毫克的劑量, 最好與最後一次使用海洛因之後至少 6 小時, 最好是間隔 12 小時 10

11 (1) 服用第一劑的時間 (1-2) 自美沙冬 (methadone) 維持療法轉換在患者服用最後一劑美沙冬後至少 24 小時, 且已出現鴉片類藥物戒斷症狀的早期徵兆時, 才能給予患者第一劑的丁基原啡因以 4 毫克作為起始劑量 ( 如從使用 30 毫克以上的美沙冬要換藥時, 只能用 2 毫克的丁基原啡因作為起始劑量 ), 並且觀察患者至少 1 個小時, 增加到每日 4 毫克, 然後是每日 8 毫克, 逐漸調整劑量是必要的 (1-3) 開始劑量處方箋第一週須於處方箋中列明固定劑量 ( 例如 : 第 1 天 8 毫克, 第 2 天 12 毫克, 第 3 天 16 毫克 ) 4. 給藥方式藥物一般應在醫事人員監督下服用 (4-1) 給藥頻率丁基原啡因的特性能容許 1 天數次到每 2~3 天給藥 1 次, 假如效果不佳, 則須將患者轉回為每日給藥 ; 如有不錯的成效時, 再穩定一陣子之後, 可考慮進一步地減少給藥的頻率漏服劑量 :2 天 1 次或 1 週 3 次給藥的患者, 出現忘記服藥時, 應立即開立低劑量的丁基原啡因給患者服用, 發生多次一再漏服的患者, 處方醫師應重新評估患者 2. 維持劑量通常維持劑量均介於 4~16 毫克 / 天以每天介於 4~16 毫克的丁基原啡因作為有效的維持劑量, 最大建議劑量為每日 32 毫克, 適用在每日隔日或 1 週 4 次的投予計畫 (4-2) 未監督下給藥由於丁基原啡因的複方製劑之安全性, 複方製劑可以使用無監督給藥方式, 帶回家劑量前一個月以 7 天為原則, 穩定 ( 連續 4 周 ) 後最多可以帶回 14 天 ; 如有不配合或未返診, 回復開始期監督下給藥未監督下給藥 6 個月後須重新評估個案並記錄在患者的病歷 3. 回診第 1 週評估患者 2~3 次, 直到患者穩定為止 ; 第一個月內建議每週回診定期評估患者 ; 只能在評估患者後才能增加劑量以後每個月評估 1-4 次 (4-2) 未監督下給藥須符合以下條件個案才符合自行服藥 : 定期回診, 劑量穩定 ; 沒有或偶爾使用額外的鴉片類藥物 ; 連續 2-4 次藥物篩檢檢測陰性反應 ; 前 2 星期沒有忘記服藥的情況 ; 前 1 個月內沒有中毒跡象或服藥過量現象 ; 沒有其他物質嚴重使用情形 ( 興奮劑酒精濫用每天 <30 毫克等效的 diazepam) 11

12 5. 中斷治療 (5-1) 藥物減量的速率 : 當每天藥量大於 16 毫克, 以每週或每二週 4 毫克速度減量, 介於 8-16 毫克, 以每週或每二週 2-4 毫克速度減量, 低於 8 毫克每週或每二週 2 毫克速度減量管理有特別需求的患者 1. 愛滋病毒陽性反應的患者如果基於疾病或行為問題, 可將患者轉介至藥癮愛滋指定醫院或愛滋指定醫院處理 2. 具鴉片類藥癮的懷孕婦女美沙冬 : 懷孕婦女產前所獲得的優點, 應與新生兒時期遇到的缺點相互權衡丁基原啡因 : 目前懷孕及哺乳仍列為複方丁基原啡因的使用禁忌之一 3. 併發其他醫療問題的患者 4. 患者在接受美沙冬或丁基原啡因療法時, 可能有自殺風險 5. 中斷治療 (5-1) 在下列情況時, 應考慮將使用丁基原啡因的患者改用美沙冬 : 無法忍受丁基原啡因的副作用 ; 對丁基原啡因治療的反應不佳 ; 無法取得丁基原啡因的患者 ; 使用拮抗劑和止痛劑的併發症在使用最後一劑丁基原啡因後的 24 小時可開始使用美沙冬, 最大的起始每日劑量為 40 毫克, 建議醫師給予患者服用第一劑美沙冬後須觀察患者數小時治療終止終止服藥後會有再度使用鴉片類藥物的風險患者自願退出美沙冬或丁基原啡因治療, 應降低服藥量, 直到患者達到穩定為止強迫退出美沙冬或丁基原啡因治療如果患者的進展不如人意, 或是表現行為難以接受時, 醫師可決定中止治療無論停止治療的原因為何, 請在患者退出治療後填寫原因, 留存於病歷紀錄諮商醫療團隊專業人員中斷服藥 (1) 美沙冬 : 患者連續三 (2) 天沒有來服藥, 考慮可能已失去耐受性及可能中毒的風險下, 必須先詢問過開立處方醫師後, 才能取得美沙冬超過一週應重新返診, 以確定實際狀況 (2) 丁基原啡因 : 患者超過五天沒有來服藥, 考慮可能已失去耐受性及可能中毒的風險下, 必須重新返診, 以確定實際狀況 (1-1) 重新開始服用的劑量對於使用劑量高於 40 毫克的患者, 如果漏服 3-5 天, 一般需將劑量減少 5-10 毫克漏服天數若超過五天, 應由醫師重新評估劑量, 建議將劑量減至 40 毫克以下 12

13 1 2 天 :same dose 3 5 天 : 若每日計量 >40mg: 1/2 dose 若每日計量 40mg: 減 5-10mg > 5 天 : 從 30mg/QD 開始增量, 但每日可以 10mg 的速度增加防範美沙冬以及丁基原啡因相關的致死個案為減少移用或不當使用的風險, 應該密切地監督他們服藥, 並與其討論治療的狀況, 包含接受劑量前以及離開給藥地點前, 檢查患者的口腔 (1) 開始治療 (2) 混合性藥物中毒 (3) 確認昏迷狀態 (4) 關於美沙冬以及丁基原啡因維持療法的其他致死病例嘔吐劑量美沙冬在服用後分鐘內完全吸收如果在服藥後 4-6 小時檢查患者有確實證據顯示鴉片類藥物戒斷症狀, 可以讓患者補充平常劑量的二分之一若對嘔吐後吸收的美沙冬數量有所質疑, 最好謹慎行事且不再補充額外的美沙冬單純採用戒斷療法無法減少長期海洛因成癮之影響, 並不建議單純採用 ; 但有些法律或是特殊狀態時, 可參考以下方式 1. 利用美沙冬戒斷鴉片類藥物美沙冬戒斷療法的用意, 在於協助舒緩戒斷鴉片類藥物期間的症狀採用逐漸減少劑量的美沙冬, 進行為期 5-14 天的療程, 預計能舒緩戒斷症狀, 卻無法完全消彌起始劑量與戒斷速度起始劑量為毫克, 然後每天減少毫克的劑量如果患者感到不適, 可維持相同強度的劑量一至兩次醫師可按照患者要求, 將減少劑量的計畫時間表延長有限天數 ; 如果戒斷症狀顯然延長天以後, 請檢視患者的戒斷意願, 讓其徹底瞭解戒斷期間延長的含意先確定是否真的吐了, 或只是要更多劑量確定 vomit:15 分鐘內 :same dose 分鐘 :1/2 dose 30 分鐘以上 : 無須再給連續兩天嘔吐 : 小口慢慢喝, 或給止吐藥連續數日, 於 15 分鐘內嘔吐補服後, 需預防 overdose 2. 利用丁基原啡因繼續戒除鴉片類藥物丁基原啡因用於戒斷療法時, 要等到患者已經接受固定劑量的丁基原啡因, 並消除戒斷症狀達 24 小時再調整劑量, 否則不應開始減低丁基原啡因的劑量 7 天住院期的療程中, 第 1 天給予 4-8 毫克 ( 開始時 4 毫克 ; 額外一次夜間劑量 2-4 毫克 ) 第 2 天給予 4-8 毫克 ( 開始時 4 毫克 ; 額外一次夜間劑量 2-4 毫克 ) 第 3 天給予 4-6 毫克 ( 開始時 4 毫克 ; 額外一次夜間劑量 2 毫克 ) 第 4 天給予 0-4 毫克 ( 開始時 2 毫克 ; 額外一次夜間劑量 2 毫克 ) 第 5 天給予 0-2 毫克 ( 視需要劑量 2 毫克 ) 第 6 7 天停藥 13

14 1. 濫用處方藥物濫用處方藥物在注射藥物者之間十分普遍所有中樞神經抑制劑都會促成呼吸抑制昏迷併用藥物中毒致死 2. 處理苯二氮平類藥物濫用如果基於維持或逐漸戒斷之需, 審慎提供苯二氮平類藥物 3. 保密患者有權保護其隱私 4. 諮詢管道 5. 開車與美沙冬以及丁基原啡因患者在導入治療或變更劑量之際, 可能發現自己從事複雜工作的能力受損, 如開車或操作儀器, 請建議患者不要操作儀器或開車一旦患者的治療趨於穩定, 從事開車等複雜工作的能力將不再受到影響 ( 劑量沒有改變時 ) 許多鴉片類成癮者合併處方 Benzodiazepines 類藥物, 也時常被成癮者濫用或形成依賴這可能只是與鴉片類藥物在代謝脢的層面產生影響, 但也可能在非代謝性藥物動力學上有加乘作用 (synergic pharmaco-dynamic effects) 併用鴉片類藥物與 Benzodiazepines 類藥物會增強鴉片類藥物之作用, 進而增加過量致死的危險! 酒精濃度 0.08:same dose :2/3 dose >0.1:1/2 dose, 下午回診再給 1/2 dose( 酒精濃度 0.08) 懷孕與哺乳期的女性有肝腎疾病之患者老年人挪威的研究 :18 69 歲成年人追蹤 2.5 年 ; 比較接受美沙冬治療者與未接受者的標準意外發生率 Standardized incidence ratio (SIR). 結果 : 接受過美沙冬者共有 4626 person-years( 人年 ), 發生 26 件交通意外事件男性接受過美沙冬者的 SIR 2.4 (95% CI ), 顯著提高危險性 ; 女性接受過美沙冬者的 SIR 1.1(95% CI ), 則未達顯著相關結論 :Men exposed to methadone appear to have an increased risk of being involved in motor vehicle accidents involving personal injuries. This increased risk could not be explained by exposure of benzodiazepines. 孕婦 : 分娩前後仍持續美沙冬治療懷孕末期美沙冬劑量之調整與婦產科及兒科醫師合作儘早告知產後鼓勵哺乳 : 乳汁會分泌少量之美沙冬, 可幫助嬰兒度過戒斷症狀乳汁中美沙冬的最高濃度約於口服藥物後 2 4 小時 : 哺乳應在服藥前, 或服藥後但 baby 已長睡一段時間 ( 已有戒斷不適 ) 美沙冬寶寶的追蹤 Jørgen G. Bramness, et. al., Addiction, 107, ,

15 懷孕與哺乳期的女性有肝腎疾病之患者老年人 Hepatic Impairment:Use with caution in patients with hepatic impairment, as buprenorphine is primarily metabolized in the liver. Renal Impairment:Available data do not indicate adverse effects in this population. Geriatric Patients:Lower doses may be indicated in elderly patients; however, experience in this population is very limited. Pregnancy:Limited data; case reports and small clinical series indicate safe and effective use, but manufacturer advises against use of buprenorphine (Class C: Risk cannot be ruled out) or naloxone (Class B: No evidence of risk in humans) in pregnancy. At this time, methadone remains the standard of care. Lactation:Limited literature; poor oral bioavailability of buprenorphine suggests that use by lactating women may be safe. However, the safety of naloxone in lactating women is not known. 目標美沙冬 Induction Stabilization Maintenance Medically-Assisted Withdrawal 逐步調升劑量以緩解戒斷症狀 20-40mg 開始, 每 1-2 天增加 5-10mg 無戒斷症狀, 副作用或渴求感 60-80mg/QD 停用與遠離非法物質 mg/QD 時間 2-4 週 1-3 月 6 月 1-2 月丁基原啡因 4mg 開始, 每天增加 2-4mg 8-16mg/QD 12-32mg/QD 時間 2-4 天 2-4 週 3-6 月 2-8 週借由替代藥物或非替代性藥物以逐步減少維持治療藥物至停藥治療劑量治療單位的可近性治療計畫的形式和內容 ( 政策 ) 工作人員替換率治療提供的策略 ( 可否帶藥回家 ) 個案和治療提供者的互動模式 ( 治療關係 ) 治療人員的態度及能力等 Agosti et al., 1991; Ball et al., 1988; Brown et al., 1982/83; Caplehorn et al., 1998; Joe et al., 1982; Magura et al., 1998; Simpson et al., 1995 ; Sorenson et al., Hser YI, et al., 2004., Hubbard RL, et al., 2003., Kayman DJ, et al., Jones HE, et al.,

16 The problem was one of the rehabilitating people with a very complicated mixture of social problems on top of a specific medical problem, and that (practitioners) ought to tailor their problems to the kind of problem they were dealing with. The stupidity of thinking that just giving methadone will solve a complicated problem seems to me beyond comprehension. Vincent P. Dole, M.D., 1989 Source: Courtwright, et. al. Addiction Who Survived. 16

2009.04 第三十九期 2 使得美沙冬替代療法的可近性變低 1985 年澳洲提出以減害與美沙冬替代療法為國家毒防政策 1990 年代中期, 歐洲國家亦陸續跟進在 2001 年的聯合國

2009.04 第三十九期 2 使得美沙冬替代療法的可近性變低 1985 年澳洲提出以減害與美沙冬替代療法為國家毒防政策 1990 年代中期, 歐洲國家亦陸續跟進在 2001 年的聯合國 2009.04 第三十九期季刊學術交流稽核實況法規及公告業務及活動報導發行日期 \ 中華民國九十八年四月一日發行人 \ 俊生總編輯 \ 孫慈悌副總編輯 \ 賴璟賢蔡文瑛編輯委員 \ 柳家瑞張秀圭傅千育施春兆倪蕙蘭吳求珍執行編輯 \ 周