成癮防治科

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程苗
7 years ago
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1 海洛因成癮與美沙冬替代療法高雄市立凱旋醫院藥劑科陳彥宏 103.3

2 課程簡介海洛因成癮戒斷美沙冬替代療法緣由鴉片類成癮治療 - 美沙冬替代療法執行現況臨床執行經驗分享

3 ㄧ海洛因 Heroin 成癮與戒斷海洛因 (heroin) 屬鴉片衍生物, 化學構造是 diacetylmorphine, 在體內迅速被水解成 6-mono acetylmorphine (6-MAM), 海洛因的主要作用即透過 morphine 和 6-MAM 鴉片類藥物的作用, 在中樞神經系統有止痛欣快感縮瞳痙攣呼吸抑制抑制咳嗽等作用在心血管系統有週邊血管擴張, 腸胃道蠕動減少的作用

4 海洛因接受體人體內海洛因接受體可區分為三類 : 受體 : 止痛, 呼吸抑制縮瞳腸蠕動減緩欣快感受體 : 止痛, 情緒不安, 類精神病作用受體 : 止痛

5 鴉片類藥物的作用中樞神經系統心血管系統腸胃道系統止痛欣快感縮瞳痙攣呼吸抑制咳嗽抑制週邊血管擴張蠕動減少

6 海洛因的戒斷機轉多巴胺 (dopamine) 膽鹼 (choline) 和血清素 (serotonin) 等神經細胞的敏感度增加藍斑 (locus ceruleus) 的活性增加, 新腎上腺素 (norepinephrine) 的分泌增加 NMDA 受體的活性增加

7 海洛因的急性戒斷 - 症狀與時間 6-12 小時小時小時坐不住, 不安, 找藥, 流淚, 流鼻水, 盜汗, 打哈欠失眠, 躁動不安, 發抖, 瞳孔擴大, 反胃, 起雞皮疙搭上述症狀加重, 嘔吐, 腹痛, 疼痛, 血壓升高

8 海洛因的戒斷機轉藥物的半衰期半衰期較短者, 戒斷症狀較快發生藥物用量和使用時間用量愈大且使用時間愈長, 戒斷症狀較嚴重藥效藥效愈強者, 戒斷症狀愈嚴重

9 二美沙冬替代療法緣由二次世界大戰時, 德國需要大量嗎啡供戰場上傷兵使用, 但無法進口嗎啡, 美沙冬首次 (methadone) 在實驗室被合成出來發現構造上與嗎啡海洛因完全無關, 卻仍有相同的效果二次世界大戰後, 美國突然流行海洛因毒品, 後來美沙冬引進美國用在治療海洛因成癮

10 二美沙冬替代療法緣由 1980 年在美國愛滋病的流行引起大眾注意, 以注射方式濫用毒品, 導致愛滋病病毒性肝炎等血液傳染病流行由於毒癮個案戒治不易且再犯率高, 加上對愛滋病毒的普遍認知不足, 共用針頭情形相當普遍, 導致感染愛滋病毒 B 型 C 型肝炎的人數持續增加

11 二美沙冬替代療法緣由依據疾病管制局統計,94 年國內通報愛滋病毒新感染個案, 其中藥癮者佔所有新感染者 71.7%, 也就是每三位愛滋新感染者當中, 就有二位是藥癮者顯見國內愛滋疫情的飆升, 與藥癮者共用針具及不安全性行為有絕對之關聯, 共用針具更成為感染愛滋病毒的主因

12 台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者趨勢圖 1984 年至 2010 年 11 月 ( 資料來源 : 衛生署疾病管制局 ) 人數感染者發病者自 92 年起, 愛滋病感染者急速增加西元

13 3,000 台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者依危險因子統計表 ( 資料來源 : 衛生署疾病管制局 ) 2,500 2,000 1,500 1, 異性為間性行同性為間性行雙性為間性行注射藥癮者母子染垂直感愛滋病毒個案數快速增加其中以靜脈接受輸血者 2000 年 2001 年 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年毒癮者最多 2007 年 2008 年 2009 年

14 二美沙冬替代療法緣由我國政府積極規劃毒品減害計畫, 希望藉由替代療法, 降低海洛英成癮者對於注射海洛英的需求, 降低血液傳染病流行的機率參加替代療法費用遠比注射海洛因低, 可以減少病患的經濟負擔, 進而減少社會的犯罪率在美沙冬療法推展近三年後, 愛滋病帶原者成長有下降的趨勢, 可見對於公共衛生有其助益

15 藥癮之治療目標預防或減少戒斷症狀預防或減少藥物渴癮防止再使用藥物恢復被藥物擾亂的生理功能減少藥物濫用合併的身心侵害減少藥物濫用合併之社會家庭傷害

16 理想的鴉片類成癮治療劑效果好副作用低安全性高成癮性低使用方便價格低接受度高美沙冬針對戒斷症狀藥效強, 但造成的欣快感遠不如海洛因

17 鴉片類藥物之藥物維持治療以長效的藥物來取代短效的海洛因 ( Methadone Buprenorphine ) 減少靜脈注射, 減少 HIV 和肝炎等感染改善生活型態促進工作家庭和社會功能減少犯罪

18 美沙冬性狀美沙冬屬鴉片類藥物, 是一種人工合成的麻醉性鎮痛劑, 典型的 μ- 接受體作用劑, 能減少鴉片類毒品的戒斷症狀化學構造 : 和海洛因沒有直接相關半衰期長口服使用持續作用長, 不會造成欣快, 不會嗜睡因美沙冬 / 海洛因的交互耐受性 (crosstolerance), 可以消除對海洛因的乞求 (craving), 安全副作用少

19 美沙冬特性第二級管制藥品半衰期 :24-36 小時, 每天僅需服一劑針對戒斷症狀藥效強 :1 mg 美沙冬等於 2 mg 海洛因, heroin 2-4 mg 嗎啡, morphine 30 mg 可待因, codeine 欣快感卻遠不如海洛因或嗎啡 19

20 美沙冬性狀吸收與分佈美沙冬脂溶性很高, 口服吸收良好, 生體可用率約 80 % ~95 %服用後快速由胃吸收, 約 30 分鐘到達血液中, 2~4 小時達最高血中濃度代謝與排除半衰期長達 24~36 小時 ( 相對於嗎啡只有 2~4 小時 ), 一天口服一次即可有效減輕戒斷症狀, 半衰期較長, 需 4-10 天才會達到血中穩定狀態

21 美沙冬的優點在適當的劑量下, 持續作用長效, 24 至 36 小時的效果, 不會造成 euphoria, 不會嗜睡正常的情緒反應生理疼痛反應消除對海洛因的 craving 因為 cross-tolerance, 可以阻斷海洛因作用安全, 副作用少

22 開始給藥 Day one 給藥前先完成實驗室檢查 => 隔天開始服藥起始劑量 10-30mg 身體狀況不佳, 建議患者先處理好生理問題不確定身體狀況或共用物質情形 : <20mg 長期未使用海洛因或低量 :5-10mg 緩慢的增加劑量

23 補充 :Suboxone 美沙冬替代治療為海洛因成癮者主要治療方式, 但需每天至給藥點服藥, 對部分個案造成不便對於一些經濟能力尚可, 且無法配合每日到院服藥的個案, 另一種用藥選擇 -suboxone 本身是嗎啡類藥物, 屬於舌下含錠在鴉片類藥物戒癮治療上與美沙冬有相同療效, 可改善每日到給藥點服藥所造成的不便, 但藥品價格昂貴

24 補充 :Suboxone Suboxone(buprenorphine+naloxone) Buprenorphine 對受體親和力強, 服用後再施打海洛因欣快感會大幅減少 => 用作戒癮用途因佔據受體, 再使用 methadone, methadone 作用會增強 Naloxone 是鴉片拮抗劑,IV 會造成不適, 但口服沒有臨床作用 => 避免 Suboxone 被 IV 濫用

25 美沙冬替代療法 : 結論替代療法減害計畫是參考世界衛生組織的防治策略, 在國外超過四十年經驗, 被認定是安全有效地治療海洛英毒癮者的辦法在我國美沙冬療法推展近三年後, 愛滋病帶原者成長有下降的趨勢, 可見替代療法對於公共衛生有明確之助益由於毒品成癮是一種疾病, 藥癮者是需要衛生醫療專業協助的病患, 只要能夠持續參加治療, 可使海洛因毒品的危害降低, 最後使毒癮者家庭以及社會得到三贏的成效

26 深入探討 / 補充服用美沙冬, 會不會成癮? 美沙冬要喝多久? 喝美沙冬可否併用海洛因

27 四替代療法執行治療現況指定藥癮戒治機構作業要點精神科專科醫師皆應具有管制藥品使用執照藥癮戒治核心醫院得接受衛生署委託辦理藥癮專業人員培訓執行藥癮戒治之各類人員, 每年應接受藥癮治療相關繼續教育至少八小時指定藥癮戒治機構申請醫事人力配置表醫事人力項目精神科專科醫師藥癮戒治核心醫院藥癮戒治醫院藥癮戒治診所 V( 需 2 名 ) V V 藥師 V V V 護理人員臨床心理師職能治療人員社會工作人員 V V V V V V V V V

28 台灣美沙冬替代治療進展 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, 替代治療試辦計畫愛滋防治計畫補助初診治療費 4600 元擴大替代治療計畫擴大替代治療計畫愛滋防治計畫補助初診治療費 4600 元愛滋防治補助傳染疾病檢查費 2000 元醫事處補助初診檢查費 2600 元尿液毒物篩檢費 300 元 / 每三個月及給藥服務費 20 元 / 每日醫事處增列補助丁基原啡因藥品費 24 元 / 每日醫事處變更補助丁基原啡因藥品費規則 ( 依個案留置情形增加補助經費元 / 每日 )

29 個案數藥癮愛滋傳染比率大幅度下滑 4000 HIV 感染者中 IDUs 所佔比率 :40.8% 2005:71.6% 2006:63.0% 異性間性行為同性間性行為 :38.4% 2008:22.2% 2009:10.8% 2010: 6.5% 注射藥癮者其他合計 : 5.0%

30 高雄市替代治療執行機構 (10 家 ) 岡山次區域 : 高雄榮民總醫院 ( 左營區 ) 國軍左營總醫院 ( 左營區 ) 財團法人義大醫院 ( 燕巢區 ) 旗山次區域行政院衛生署旗山醫院高雄次區域 : 高雄市立凱旋醫院 ( 苓雅區 ) 國軍高雄總醫院 ( 苓雅區 ) 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 ( 苓雅區 ) 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 ( 三民區 ) 財團法人台灣省私立高雄仁愛之家附設慈惠醫院 ( 大寮區 ) 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 ( 鳥松區 ) 30

31 本市 101 年度 10 家替代治療執行機構補助人數執行狀況高雄市立凱旋醫院 : 補助 683 人, 計 3,506,111 元國軍高雄總醫院 :345 人, 計 1,685,870 元高雄醫學大學附設中和紀念醫院 :209 人, 計 1,020,725 元高雄榮民總醫院 :28 人, 計 151,917 元阮综合醫院 : 86 人, 計 374,166 元高雄長庚紀念醫院 : 318 人, 計 1,783,286 元義大醫院 : 529 人, 計 2,920,269 元慈惠醫院 :232 人, 計 1,228,727 元行政院衛生署旗山醫院 :141 人, 計 805,400 元國軍左營總醫院 :54 人, 計 239,825 元

32 高雄市列管藥癮個案比率較高區域現況概述高雄市人口 : 約 277 萬人面積 : 約 2,946 平方公里梓官區 0.31% 燕巢區 0.31% 杉林區 0.35% 六龜區 0.31% 旗津區 0.37% 美濃區 0.31% 林園區 0.31%

33 戒治服務計畫實施績效積極辦理藥癮者追蹤輔導, 提供轉介服務提升藥戒治服務量能及品質提升個案參與替代治療之留置率及出席率預防毒品新生人口數提供貼心又溫馨個別化服務

34 獨立門診便利性. 維護隱私 34

35 美沙冬替代治療門診 1/3 歷史沿革業務草創期 ( 藥局門診 ) 95.10~95.11 給藥時間週二及週三下午 12:00-17:00 業務快速成長期 96.03~ 給藥時間延長, 加開複診診次, 初複診分開業務穩定期 ~ 迄今平日給藥時間 11:30~20:30 假日給藥時間 12:00~19:00 35

36 美沙冬替代治療門診 2/3 人員配置專任護理人員 3 名 : 個案管理及給藥專科醫師 4 名護理長 : 行政業務藥師心理師 1 名 : 緩起訴團體心理治療社工師 1 名 : 緩起訴團體心理治療其他支援人力安管 / 保全人員 (24 小時 ) 急診 / 病房醫護駐警人員警民連線 -- 通知警方處理 36

37 緩起訴團體心理治療 37

38 美沙冬替代治療門診 3/3 個案身份別自費公費 ( 疾病管制局 ) 地檢署緩起訴個案來源自行就診轉介 : 地檢署毒品危害防制中心其他醫療院所轉診 38

39 美沙冬替代治療給藥 1/3 個案至美沙冬玻璃屋內抽取號碼牌依號碼機顯示燈號依序至給藥窗口出示附照片證明文件 ( 身分證有效日期內駕照健保卡 ) 並按壓指紋給藥人員執行雙 ID 辨識, 確認服藥個案身分正確個案於處方箋簽名, 給藥人員依醫師處方給藥注意個案確實服藥後, 領回證件離院 39

40 美沙冬替代治療給藥 2/3 美沙冬給藥窗口 ( 外 ) ~ 號碼機美沙冬給藥窗口 ( 內 ) ~ 護理人員給藥 40

41 美沙冬替代治療給藥 3/3 給藥窗口 ( 美沙冬護士 / 藥師 ) 二線給藥 41

防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618

婦癌的防治何志明國泰綜合醫院婦癌中心主任從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51

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