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1 [ Vol.5 病例報告 No.4 ] 翁成傑等 Taiwan Geriatr Gerontol 自發性骨折 - 某護理之家二病例報告 1 翁成傑 1 蔡悅琪 2 楊豎鈴 2 黃慧君 摘要 護理之家的住民多為慢性病 長期臥床 日常生活完全依賴的個案, 本文提出兩位長期臥床之年長女性, 無跌倒 外力撞擊或虐待的情況下, 卻在癱瘓的肢體發生骨折的案例 發生骨折的部位, 在外觀上並沒有傷口, 只見到局部紅 腫 熱 痛等創傷反應, 以及肢體活動度受限, 屬於自發性骨折 自發性骨折發生後, 個案可能因後續的治療或發生併發症而住院, 造成醫療費用的增加 ; 也可能因為病人為長期臥床者卻在機構內發生骨折, 家屬難以接受, 而衍生醫療糾紛 相關研究報告指出此類骨折的發生可能與骨質疏鬆有關 已知女性 年長者 長期臥床 使用抗癲癇 類固醇等藥物為骨質疏鬆的危險因子 護理之家除了需要提高對住民的骨質疏鬆進行評估與治療以外, 照顧服務員在幫住民翻身 移位或移動肢體時, 需更小心, 勿使力量超過肢體所能承受的範圍, 以免發生自發性骨折 ( 台灣老年醫學暨老年學雜誌 2010;5(4): ) 關鍵詞 : 微創傷性骨折 移位性骨折 自發性骨折 護理之家 1 財團法人嘉義基督教醫院家庭醫學科 2 附設護理之家通訊作者 : 蔡悅琪通訊處 : 嘉義市忠孝路 539 號 ( 財團法人嘉義基督教醫院家庭醫學科 ) 電話 : (886) 傳真 : (886) tyc4417ha@gmail.com 287

2 台灣老誌自發性骨折 -- 某護理之家二病例報告第 5 卷第 4 期 一 前言自發性骨折係指在一般日常照護過程中, 無猛烈外力 跌倒 忽略或虐待的情況下所發生的骨折, 也就是即使貼心照護 聘請專人 24 小時在旁照料, 仍發生的骨折 文獻指出美國的護理之家每年自發性骨折的發生率約 0.84%, 女性病患遠多於男性, 年齡越大發生率越高 [1];1976 年 Miller 和 Glazer 提出長期臥床的病人在二十年內發生長骨自發性骨折的機率約 50%[2] 自發性骨折發生的部位多在攣縮的關節兩端, 以長骨為主, 依發生率順序為 : 股骨 肱骨 脛骨及其他部位, 癱瘓的肢體較正常肢體容易發生 此類骨折無法確切知道發生原因及時間, 無法對病患家屬明確說明, 可能衍生醫療糾紛 特此提出病例報告, 期望能減少自發性骨折的發生 二 病例報告 Quetiapine 等 ;2009 年 11 月 29 日, 兩位照顧服務員準備替個案洗澡前, 發現其左大腿紅腫, 經報告護理人員及家屬後, 送至急診接受 X 光檢查, 診斷為左側股骨轉子下骨折 (subtrochanteric fracture) ( 圖 1) 因個案合併多重慢性疾病, 併發慢性阻塞性肺疾患的急性發作而住院, 會診骨科醫師後, 建議保守治療, 給予 Tramadol 等口服止痛藥物及適當地固定骨折部位, 初期因骨折部位會因身體移動而發生劇烈疼痛, 個案必須完全臥床, 三個月後骨折癒合 ( 圖 2), 開始定時給予被動式關節活動等復健治療, 避免關節僵硬或肌肉萎縮, 之後個案逐漸恢復在協助下可以下床坐輪椅的狀態 雖然安排廖女士進行骨質密度檢查, 但因躁動而無法進行 骨折發生後, 就開始給予鈣片至今, 並每日讓個案坐輪椅至戶外曬十至十五分鐘的太陽, 以避免骨質密度持續減低 案例一 83 歲女性, 廖 XX, 有失智症 高血壓及慢性阻塞性肺疾病等慢性病, 六年前因腦中風併左側偏癱而長期臥床, 於 2004 年起入住本院附設護理之家 廖女士身高 160cm, 體重 51 公斤 ( 身體質量指數為 19.92), 意識清楚, 但無法言語溝通, 平時在協助下可以下床坐輪椅, 其他日常生活完全依賴 長期服用的藥物有 Aminophylline, Mucosolvon, Lansoprazole, Simethicone, Mosapride, Trihexyphenidyl, 圖 1 288

3 Vol.5 No.4 翁成傑等 Taiwan Geriatr Gerontol 痛, 遂於一個月後安排手術治療, 骨折經過一個多月後逐漸癒合 ( 圖 4), 疼痛也完全消除, 後續安排復健治療, 個案已完全恢復至骨折前的狀態 手術後的骨質密度測量,T-score 為 -2.5, 骨科醫師給予 Evista 及 E-cal 等藥物治療骨質疏鬆至今 案例二 圖 2 76 歲女性, 龔 XX, 因高血壓 腦中風併左側偏癱, 日常生活需依賴別人協助, 於 2005 年起入住本院附設護理之家 龔女士身高 155 公分, 體重 56.5 公斤 ( 身體質量指數為 23.52), 意識清楚, 可用台語溝通, 平時在協助下可以下床坐輪椅, 但無法自行移位或行走 長期服用的藥物為 Lisinopril, Acetyl Salicylic Acid, Cerenin, Warfarin, Piracetam, Carbamazepine, Methylphenidate, Magnesium Oxide 2009 年 8 月 28 日, 當兩位照顧服務員協助由床上移至輪椅時, 聽到 喀喀 聲音, 馬上報告護理人員及家屬, 並送急診接受 X 光檢查,X 光呈現左側股骨幹骨折 (femoral shaft fracture)( 圖 3), 骨科醫師建議先用大腿固定帶保守治療, 並給予止痛藥 Tramadol, 但由於病患抱怨患肢持續疼 圖 3 圖 4 289

4 台灣老誌自發性骨折 -- 某護理之家二病例報告第 5 卷第 4 期 三 討論由於醫療科技的進步和環境衛生的改善, 人類的壽命得以延長, 台灣地區於 1993 年底正式邁入所謂的老年國, 醫護人員也面臨越來越多的老年醫療照護問題 本文所舉的二個案例皆是在護理之家照護的老年住民, 在無猛烈外力或跌倒的情況下先後發生骨折, 稱為自發性骨折 (spontaneous fracture) 微創傷性骨折 (minimal trauma fracture) 或移位性骨折 (transfer fracture)[1-4] 這是本院附設護理之家十年來首次發生的自發性骨折 ; 經查文獻發現臥床的病人發生自發性骨折的原因及機轉不詳, 可能是因為擔心醫療糾紛, 導致整體而言這類事件通報不足 (under reporting), 因此特別提出來討論, 希望藉此能降低機構的自發性骨折發生率 長期以鼻胃管灌食 認知功能障礙 ( 如失智症 ) 肢體癱瘓或關節攣縮 骨質疏鬆 長期臥床等個案都是自發性骨折的高危險群 [5] 本文報告的兩個病例都長期臥床 肢體癱瘓 ; 其中廖女士還有認知功能障礙 ( 失智症 ) 及長期以鼻胃管灌食, 都屬於自發性骨折的高危險群 自發性骨折的診斷和其他骨折相同, 病史詢問及理學檢查仍應先施行 由於沒有猛烈外力或跌倒的病史, 加上大多數的病患可能因為反應遲鈍或意識障礙, 無法表達疼痛或壓痛, 診斷上需賴照顧服務員或護理人員保持高度警覺, 當發現病患的肢體有不明原因的腫脹 變形 ( 如外觀上股骨長度縮短 ) 輾 壓聲 (crepitation) 時, 即應施予 X 光檢查 為了加速骨頭癒合 減少後續治療的時間 避免骨頭縮短或變形, 及讓病人盡快恢復到過去的生活狀態, 自發性骨折可考慮手術治療, 但仍需做詳細的術前風險評估, 若因高齡及多重慢性疾病而不適合手術時, 則採用保守治療, 以牽引 夾板固定骨折部位 臥床休息及疼痛控制為主 [6,7] 本文提到的廖女士, 年齡 83 歲, 且有慢性阻塞性肺疾病, 手術及麻醉的風險都很高, 因此骨科醫師建議保守治療, 骨折在三個月後逐漸癒合 ; 龔女士, 年齡 76 歲, 一開始骨科醫師也建議保守治療, 但因為疼痛控制不佳, 且後來做術前麻醉諮詢評估時, 發現心肺功能尚可, 在與病患及其家屬充分討論後, 病患決定接受手術治療 ; 手術後經過一個多月的時間, 病患已不需使用止痛藥, 且恢復到和過去一樣, 在協助下可以下床坐輪椅活動 Wong 等人指出自發性骨折的個案會因為後續的治療而住院或延長住院天數 增加臥床時間及產生併發症 增加醫療費用 [5],Martin-Hunyadi 等人指出在股骨幹的自發性骨折, 兩個月內的死亡率高達 54%[8] 廖女士骨折後, 即併發慢性阻塞性肺疾患的急性發作而住院 12 天 ; 龔女士骨折後因接受開刀治療, 共住院 15 天, 兩者均增加了醫療費用, 所幸無更嚴重的併發症發生 自發性骨折因為發生於翻身 轉位 洗澡 換尿布等一般照護程序中, 可能引致病患家屬的誤解, 甚至衍生醫療糾紛 本文報告的兩個病例, 因為已經住在護理之家 290

5 Vol.5 No.4 翁成傑等 Taiwan Geriatr Gerontol 多年, 兩位的家屬們都親身體會工作人員的細膩照顧, 經過醫師詳細說明自發性骨折的原因以及發生率後, 並沒有歸咎工作人員 自發性骨折的預防仍勝於治療 相關研究報告指出此類骨折的發生可能與個案骨質密度減少有關, 但統計發現大部份自發性骨折住院的病人都從未接受過骨質疏鬆的評估與治療, 這是個非常值得注意的問題 [9] 本次報告的兩個病例, 骨折發生前也沒有做過骨質密度的評估或治療, 龔女士一直到手術後才補作骨質密度 文獻指出骨質疏鬆的危險因子包括女性 細小的身體骨架 骨質疏鬆家族史 停經 厭食症 鈣質攝取不足 大量食用高碳水化合物或含咖啡因的食品 身體活動少 使用抗癲癇 ( 如 :phenytoin, carbamazepine) 類固醇 質子幫浦抑制劑等藥物 [10-12] 本次報告的二個病例均為停經後女性 偏癱 身體活動少 ; 雖然身體質量指數正常 沒有服用類固醇, 但龔女士長期服用 carbamazepine, 此類抗癲癇藥物會降低活化維生素 d 的生成 ; 許女士長期服用 lansoprazole, 文獻指出服用質子幫浦抑制劑後會減少胃酸分泌而影響鈣的吸收, 且使用的時間越長及劑量越高, 股骨骨折的發生率就越高 [12]; 以後對於具有骨質疏鬆多危險因子者應更積極評估骨質密度及治療骨質疏鬆 護理之家的住民因為長期處於室內環境, 較少曬到陽光, 有數據統計, 護理之家住民維生素 D 缺乏的比例約 38%[13], 骨質疏鬆的盛行率也遠高於一般族群, 高達 80% 至 85% 的住民有骨質疏鬆 [14], 另外, 根據統計,65 歲以上的機構住民發生跌倒的機率大於 50%, 而再次跌倒的機率也將近一半 [15], 如此看來, 機構住民發生骨折的機會遠高於其他族群, 因此對於骨質疏鬆及跌倒高風險的住民都應給予完整的評估與適當的治療 ( 圖 1) 近幾年來由於對骨質疏鬆產生的原因的進一步了解和許多新藥的開發, 對於骨質疏鬆症的預防或治療有較一致的看法和規範, 包括適度的運動 攝取足夠的鈣質及維生素 D 每日曬太陽十到十五分鐘 治療的藥物可分為兩類, 一類是 抗溶蝕性 藥物, 功能是抑制骨骼的溶蝕作用, 藉以減緩骨質流失速度, 這一類藥物有 ( 一 ) 荷爾蒙療法 : 長期使用可能增加乳癌及心血管疾病的風險, 如果沒有嚴重更年期症狀的話, 並不建議使用 ( 二 ) 選擇性雌激素受體調節劑 : 有類似雌激素的作用, 可以減少骨質流失, 在乳房則產生對抗雌激素的作用, 可以降低乳癌的機率, 所以在適當的族群可以考慮使用 ( 三 ) 雙磷酸鹽藥物 : 是目前治療骨質疏鬆, 防止骨折的主流用藥, 藉由抑制破骨細胞作用, 減緩骨質流失速度, 提高骨骼的礦物質含量 ( 四 ) 抑鈣素 : 增加骨密度及降低骨折機率的臨床證據較弱, 目前臨床上大多只用來治療骨折後的急性疼痛 另一類是 同化性 藥物, 作用是刺激造骨細胞, 加速骨質生成, 如副甲狀腺素 另外, 所有骨質疏鬆的老年人都可考慮使用 hip pads 作局部保護, 以減少股骨骨折發生的機率 [15-17] 291

6 台灣老誌自發性骨折 -- 某護理之家二病例報告第 5 卷第 4 期 評估 治療 ( 新入住時, 並每年定期評估一次 ) 老年人骨質疏鬆的危險因子女性 細小的身體骨架 骨質疏鬆家族史 鈣質攝取不足 較少曬到陽光 大量食用高碳水化合物或含咖啡因的食品 長期臥床 使用抗癲癇 類固醇 質子幫浦抑制劑等藥物 骨質密度檢查 生活型態評估 藥物評估 補充鈣及維生素 D 選擇適當的藥物治療骨質疏鬆健康生活型態 ( 飲食 運動 日曬 ) 非必要藥物的調整 老年人跌倒的危險因子過去一年曾經跌倒 下肢無力 步態不穩 視力不良 合併多種慢性病 認知功能障礙 過去跌倒紀錄平衡感及協調性評估是否合併多種慢性病認知功能評估 運動及平衡訓練 慢性病的控制與治療 圖 1 機構住民預防骨折的評估與治療 [ 參考文獻 10-12, 15] 為了降低機構的自發性骨折發生率,Sherman[3,18] 提出幾點病人照護的建議 :( 一 ) 護理人員翻動病人肢體時, 若有聽到疑似骨頭斷裂聲, 都要仔細評估骨折發生的可能性 在日常照護過程中應隨時注意病患肢體是否有不明原因的腫脹 疼痛或變形, 必要時應安排 X 光檢查以排除骨折的可能性 ( 二 ) 每位護理之家的住民都應詳細評估是否有造成骨質疏鬆的危險因子 ( 三 ) 在每一個翻身擺位的動作, 應設定一套相對安全的標準流程, 並要求護理人員確實按規定執行, 定期給予督導或測試 ( 四 ) 經常討論或檢討平日照護的流程, 嘗試去發展出一套更安全的病人照護模式 經歷此二病例後, 本護理之家也發 展出一套更安全的病人照護模式來預防和早期發現自發性骨折的發生 :( 一 ) 對於有骨質疏鬆多危險因子的住民積極做骨質密度的評估並給予適當的治療 ( 圖 2) ( 二 ) 設定一套翻身擺位的標準流程, 定期教育與測試所有的工作人員 ( 包括照顧服務員 護理師 ), 如 : 應避免以病患肢體為施力點進行轉位或翻身 ; 多使用移位設備, 如翻身單 移位機 (lifter); 必要時, 由二位人員同時進行轉位或翻身的動作, 以避免骨折發生 ( 三 ) 平常照顧時, 應提高警覺, 若個案有疼痛的表情 聽到輾壓聲 發現任何不尋常的腫塊或變形時, 都應該懷疑是否發生微創傷性骨折, 施予 X 光檢查 希望能藉此預防自發性性骨折的發生 292

7 Vol.5 No.4 翁成傑等 Taiwan Geriatr Gerontol 年齡大於 65 歲 安排骨質密度檢查 (BMD) T score>-1.5 補充維生素 D 鈣及適度運動 T score<-1.5 評估是否有骨質流失的危險因子 無危險因子 -1.5>T score>-2.0 無危險因子 T score<-2.0 有危險因子 T score<-1.5 補充維生素 D 鈣及適度運動 ; 2 年後追蹤 BMD 補充維生素 D 鈣及適度運動; 給予 Bisphosphate;1 年後追蹤 BMD 補充維生素 D 鈣及適度運動 ; 治療相關危險因子 ; 可考慮給予 Bisphosphate;1 年後追蹤 BMD 給予 Bisphosphate 後仍再發生脊椎骨折, 再加上 PTH 無法做 BMD 評估是否有骨質流失的危險因子 無骨質疏鬆的症狀或徵兆 有骨質疏鬆的症狀或徵兆 無危險因子 有危險因子 無危險因子 有危險因子 補充維生素 D 鈣 補充維生素 D 鈣及適 補充維生素 D 鈣 補充維生素 D 鈣及適 及適度運動 度運動 ; 治療相關危險 及適度運動 ; 給予 度運動 ; 治療相關危險 因子 Bisphosphate 因子 ; 給予 Bisphosphate 圖 2 老年人骨質密度的處理流程參考文獻 [17] 293

8 台灣老誌自發性骨折 -- 某護理之家二病例報告第 5 卷第 4 期 參考文獻 1. Kane RS, Burns EA, Goodwin JS: Minimal trauma fractures in older nursing home residents: The interaction of functional status, trauma, and site of trauma. J Am Geriatr Soc 1995; 43: Miller PR, Glazer DA: Spontaneous fractures in the brain-crippled, bedridden patient. Clin Orthop Relat Res 1976; 120: 韓德生:長期照護個案之自發性骨折 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會台灣病人安全通報系統 學習案例 1_ 長期照護個案之自發性骨折 _ pdf [May 31, 2010 accessed] 4. Sherman FT: Transfer and turning fractures in nursing home patients. Am J Med 1991; 91: Wong TC, Wu WC, Cheng HS, Cheng YC, Yam SK: Spontaneous fractures in nursing home residents. Hong Kong Med J 2007; 13: Handoll HH, Parker MJ: Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; (3): CD Lundy DW: Subtrochanteric femoral fractures. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15: Martin-Hunyadi C, Heitz D, Kaltenbach G, et al: Spontaneous insufficiency fractures of long bones: a prospective epidemiological survey in nursing home subjects. Arch Gerontol Geriatr 2000; 31: Teede HJ, Jayasuriya IA, Gilfillan CP: Fracture prevention strategies in patients presenting to Australian hospitals with minimal-trauma fractures: a major treatment gap. Intern Med J 2007; 37: Anonymous: NIH consensus development panel on osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285: Lee RH, Lyles KW, Colón-Emeric C: A review of the effect of anticonvulsant medications on bone mineral density and fracture risk. Am J Geriatr Pharmacother 2010; 8: Yang YX, Lewis JD, Epstein Solomon, Metz DC: Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006; 296: Gloth FM, Gundberg CM, Hollis BW, Haddad JG, Tobin JD: Vitamin D deficiency in homebound elderly persons. JAMA 1995; 274: Wallace RB: Bone health in nursing home residents. JAMA 2000; 284: Boonen S, Dejaeger E, Vanderschueren D, et al: Osteoporosis and osteoporotic fracture occurrence and prevention in the 294

9 Vol.5 No.4 翁成傑等 Taiwan Geriatr Gerontol eldery: A geriatric perspective. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22: Gates BJ, Sonnett TE, Duvall CA, Dobbins EK: Review of osteoporosis pharmacotherapy for geriatric patients. Am J Geriatr Pharmacother 2009; 7: Wilkins CH, Birge SJ: Prevention of osteoporotic fractures in the eldery. Am J Med 2005; 118: Jeffery CC: Spontaneous fractures of the femoral neck. Orthop Clin North Am 1974; 5:

10 [Case Report] Minimal Trauma Fractures - Two Case Reports in a Nursing Home Cheng-Chie Weng 1, Yueh-Chi Tsai 1, Sun-Line Young 2, Hui-Chun Huang 2 Abstract Most nursing home residents are bedridden for suffering multiple chronic diseases and loss of independence. The study reports the cases of two patients with fractures that occurred without known trauma or physical abuse. They are both old women and bedridden for a long time, and the fractures occurred on the limbs which were paralytic. And there was no obvious wound while only local redness, swelling, heat, tenderness, and limitation in range of motion were noted. Patients suffering fractures are likely to face rise in medical cost, morbidity, and even mortality. Often leading to medical-legal problems, unexplained fractures in particular are found in several studies to be related to osteoporosis. Women, elders, status of non-weight bearing, medication such as steroid and anticonvulsant are all risk factors of osteoporosis. Osteoporosis should be evaluated and treated. Moreover, it should be kept in mind that fractures can occur even during common nursing procedures for positioning, transferring, or turning if the external force exceeds the fragility of bones. (Taiwan Geriatr Gerontol 2010; 5(4): ) Key words: minimal trauma fracture, transfer fracture, spontaneous fracture, nursing home 1 Department of Family Medicine, Chia-Yi Christian Hospital; 2 Nursing Home, Chia-Yi Christian Hospital Correspondence to: Yueh-Chi Tsai 539 Jungshiau Road, Chia-Yi, Taiwan(Department of Family Medicine, Chia-Yi Christian Hospital) Tel: (886) Fax: (886) tyc4417ha@gmail.com 296

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