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麋伊
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1 中国骨与关节杂志年 01 月第 02 卷第 01 期 Chinese Journal of of Bone and Joint, February January 2014, 2013, Vol 0, 2, No.0 No.1. 临床论著 Clinical original article. 张力带钢丝加多针环形钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折路遥袁建军冯大江柳剑华梁涛王永刚 DOI: /j.issn X 中图分类号 :R000.0 作者单位 :100085, 北京第二炮兵清河门诊部外科 ( 路遥, 袁建军, 冯大江, 柳剑华, 梁涛 ); 解放军总医院第一附属医院骨科 ( 王永刚 ) 通信作者 : 王永刚, wangyg33666@yahoo.com.cn 摘要目的分析探讨髌骨粉碎性骨折的手术治疗方法及临床效果方法回顾性分析 2007 年 2 月至 2012 年 3 月我科治疗髌骨粉碎性骨折 18 例, 其中男 13 例, 女 5 例 ; 年龄 20~61 岁, 平均 41 岁 ; 按照王鹏建等的髌骨骨折分型方法, 其中 III A 型 11 例,III B 型 6 例,III C 型 1 例所有病例均采用切开复位张力带钢丝加多针环形钢丝内固定手术方式治疗术后每月门诊复查 X 线片并指导康复锻炼通过对手术时间髌骨关节面平整度术后开始活动时间术后随访有无复位丢失切口愈合时间骨折愈合时间及膝关节功能等指标的观察评定治疗效果结果本组 18 例患者均获得随访, 随访时间 6~24 个月, 平均 16 个月手术时间为 100~150 min, 平均 120 min 术中透视及术后 X 线片显示髌骨关节面平整度满意术后 3 天均开始逐步功能锻炼, 术后 12~14 天拆线, 无切口感染和愈合不良术后随访 X 线片均无复位丢失, 所有骨折均骨性愈合, 骨愈合时间 6~11 周, 平均 9 周按陆裕朴膝关节功能评定标准评定 : 优 10 例良 6 例可 2 例, 优良率为 88.9% 结论张力带钢丝能维持坚强牢固固定以利于术后早期活动, 多针使环形钢丝和张力带钢丝有所依托, 环形钢丝保证了良好复位和防止复位丢失张力带钢丝加多针环形钢丝固定治疗髌骨粉碎性骨折操作简单固定可靠可早期功能锻炼效果确切, 为治疗髌骨粉碎性骨折的有效方法关键词髌骨骨折 ; 粉碎性骨折 ; 张力带 The application of internal fixation with tension band, multiple K-wire and annular steel-wire for the treatment of comminuted fractures of the patella LU Yao, YUAN Jian-jun, FENG Da-jiang, LIU Jian-hua, LIANG Tao, Wang Yong-gang. The Surgical Department, the Qinghe Clinic of the second Artillery Force of CPLA, Beijing, , PRC Abstract Objective To analyze and explore the surgical treatment methods and clinical outcomes of comminuted fractures of the patella. Methods The data of 18 patients with comminuted fractures of the patella who were treated in our department from February 2007 to March 2012 were retrospectively analyzed. Among them, there were 13 males and 5 females, whose average age was 41 years old (range; years). According to the classification of comminuted fractures of the patella made by Pengjian Wang and so on, 11 patients were at III A, 6 patients at III B and 1 patient at III C. All patients underwent open reduction and internal fixation with tension band, multiple K-wire and annular steel-wire. The X-rays of the patients were reviewed in the clinic monthly after the operation, and rehabilitation exercises were introduced to them. The treatment outcomes were measured by the operation time, flatness of the patellar articular surfaces, start time after the operation, loss of reduction during the follow-up postoperatively, surgical incision healing time, bone fracture healing time, function of the knee joints and so on. Results All the 18 patients were followed up for an average period of 16 months (range; 6-24 months). The average operation time was 120 min (range; min). The intraoperative fluoroscopy and postoperative X-rays showed the flatness of the patellar articular surfaces was satisfactory. Gradual functional exercises were started 3 days postoperatively. Sutures were removed days postoperatively, with no surgical site infection or poor healing. The X-rays showed no loss of reduction was found during the follow-up postoperatively. Bone healing of the fractures was obtained in all the 18 patients after an average period of 9 weeks (range; 6-11 weeks). According to Yupu Lu s standard of knee joint function evaluation, there were 10 excellent cases, 6 good and 2 fair, and the excellence and good rate was 88.9%. Conclusions

2 中国骨与关节杂志年 10 月第 20 卷第 10 期 Chinese Journal of Bone and Joint, January February 2013, 2014, Vol 2, 0, No.1 No Tension band can maintain the stabilization of the fractures, so as to improve the early postoperative activities. Multiple K-wire can prop annular steel-wire and tension band up. Annular steel-wire can ensure good reduction and prevent its loss. Internal fixation with tension band, multiple K-wire and annular steel-wire is an effective treatment method for comminuted fractures of the patella, with the advantages of simple operation, reliable fixation, early functional exercises and exact effects. Key words Fracture of the patella; Comminuted fracture; Tension band 膝关节是人体参与运动与负重的重要关节, 其损伤机会也较其他关节为多作为人体中最大的籽骨, 髌骨位于膝关节的正前方随着生活节奏的加快和道路交通的发展, 髌骨骨折的发生实际已超过以前文献里报道的 1% 发生率 [1] 当较大的直接暴力单独或与间接暴力相结合共同作用于髌骨时常引起移位明显的且累积关节面的髌骨粉碎性骨折, 严重影响患者膝关节功能及生活质量此类伤均需行手术切开复位内固定治疗我们对 2007 年 2 月至 2012 年 3 月收治的 18 例髌骨粉碎性骨折采取切开复位张力带钢丝加多针环形钢丝内固定的治疗方法, 效果良好, 报告如下资料与方法一一般资料本组 18 例, 男 13 例, 女 5 例 ; 年龄 20~61 岁, 平均 41 岁 ; 其中膝关节仅受直接暴力致伤者 2 例, 直接暴力与间接暴力共同致伤者 16 例膝关节皮肤软组织挫伤较轻者 11 例, 均在伤后 2~12 h 内急诊手术 ; 皮肤软组织挫伤较重但未开放者 5 例, 待伤后 4~6 天软组织肿胀消退后手术 ; 开放性骨折 2 例, [2] 伤后 4 h 急诊清创后一期手术按照王鹏建等的髌骨骨折分型, 其中 III A 型 11 例,III B 型 6 例,III C 型 1 例 ( 图 1-2) 二治疗方法本组病例均在硬膜外麻醉下施术常规消毒铺单, 患肢上气囊止血带软组织轻微挫伤且未开放者, 以骨折处为中心, 取髌前正中纵切口, 根据骨折形态做切口长约 10~14 cm; 皮肤软组织挫伤较重但未放开者, 取髌前正中纵弧形切口, 避开挫伤严重的区域, 切口长度以较好显露骨折断端为准 ; 开放性骨折患者, 常规清创于髌前正中纵行切口, 并清除捻挫严重的皮肤皮下组织全层切开皮肤及皮下, 在髌骨的股四头肌腱表面向两侧翻开皮瓣探查见本组所有髌骨粉碎性骨折患者股四头肌腱扩张部均有不同程度撕裂清除无法保留的骨折碎屑及关节腔内积血, 显露骨折线, 见本组髌骨骨折均为以髌骨中央为中心的炸裂样骨折注意保护骨折块附着的软组织, 不做过多剥离防止骨折块丧失血供伸直膝关节, 以向心归拢的复位方法整复主体大骨折块, 并用多把巾钳做临时固定 ; 粉碎的小骨块以克氏针或小巾钳临时固定于相邻主体骨折块屈膝 20, 以股骨髁表面为模板, 精确调整复位骨折块位置, 仔细检查关节面平整度, 做到关节面无明显台阶以 2 枚克氏针按常规髌骨张力带钢丝固定方法由远端向近端纵向打入主骨折块, 钢丝 0 字或 8 字交叉捆绑收紧以髌骨中央为中心, 斜行或横行打入多枚 2 mm 克氏针固定其余骨折块, 保持克氏针的向心性, 类似米字形每枚克氏针两端均留有适当长度供后期环形捆扎钢丝克氏针的进针方向和位置可以保持关节面的平整度维持良好的髌骨外形便于固定较大骨折块即可过小的骨折块用克氏针固定困难, 若未游离则可选用粗丝线缝合固定 1 mm 钢丝沿所有克氏针下方环形捆扎, 轻微屈伸膝关节的同时拧紧环形钢丝检查关节面平整度及内固定稳定度, 仔细修复股四头肌腱扩张部, 放置引流, 加压包扎术后不予石膏固定术后 2 天拔出引流条, 术后 3 天指导患者行股四头肌等长收缩锻炼, 术后 2 周主动屈伸膝关节锻炼, 术后 4~5 周后扶拐下地并逐渐负重术后每月门诊随访复查, 摄 X 线片, 并指导锻炼骨折愈合时间以平均值 ± 标准差表示三评价标准 1. 骨折临床愈合标准 [3] :(1) 局部无压痛, 无纵向叩击痛, 无异常活动 ;(2) X 线片显示骨折线模糊, 有连续性骨痂通过骨折线 ;(3) 在解除外固定情况下, 下肢连续徒步行走 3 min, 且 30 步 [4] 2. 治疗效果评价标准 : 按陆裕朴膝关节功能评定标准评定 :(1) 优 : 膝关节功能正常, 无疼痛和肌肉萎缩, 行走自如, 屈伸及下蹲无困难 ;(2) 良 : 膝关节功能接近正常, 无疼痛, 有轻度肌肉萎缩, 行走自如, 下蹲稍差 ;(3) 可 : 有时疼痛, 有肌肉萎

3 中国骨与关节杂志年 01 月第 02 卷第 01 期 Chinese Journal of of Bone and Joint, February January 2014, 2013, Vol 0, 2, No.0 No 图 1 术前 X 线片示髌骨粉碎性骨折图 2 术前 CT 显示髌骨呈粉碎性骨折, 为髌骨 III B 型骨折, 即骨折为 4 块以上, 大部分骨折块 10 mm 2, 骨折线累计关节面, 骨折块移位明显图 3 术后 X 线片显示髌骨骨折复位满意, 髌股关节面平整图 4 术后 CT 显示髌骨骨折复位满意, 髌股关节面平整 Fig.1 The preoperative X-rays showed comminuted fractures of the patella Fig.2 The preoperative CT showed that the comminuted fractures of the patella were classified at III B, which meant the quantity of fragments was more than 4, the sizes of most fragments were larger than or equal to 10 mm 2, the articular surfaces were involved by fracture lines, and the displacement of the fracture fragments was significant Fig.3 The postoperative X-rays showed that the reduction of patellar fractures was satisfactory, with flat patellar articular surfaces Fig.4 The postoperative CT showed that the reduction of patellar fractures was satisfactory, with flat patellar articular surfaces 缩, 屈伸受限, 但可 >90, 平地行走无跛行, 上下楼及下蹲不便 ;(4) 差 : 膝关节僵硬强直, 屈伸明显受限, 膝关节不稳, 长期严重疼痛等影响日常工作生活结果本组 18 例患者手术时间为 100~150 min, 平均 120 min 术中透视及术后 2 天复查 X 线片显示复位满意, 髌骨关节面移位均 <2 mm 术后 3 天均开始在医师指导下进行股四头肌等长收缩锻炼术后应用抗生素 3~5 天, 术后 5~7 天出院, 门诊换药观察, 术后 12~14 天拆线, 无切口感染和不愈合本组 18 例患者均获随访, 随访时间 6~24 个月, 平均 10 个月 16 例患者获骨科门诊随访, 定期复查 X 线片并在医生指导下功能锻炼,2 例患者分别在术后半年及术后 10 个月到外地, 通过电话随访并指导康复锻炼随访期复查髌骨 X 线片连续观察, 所有病例均无复位丢失且均获骨性愈合 ( 图 3-4), 愈合时间为 6~11 周, 平均 9 周按陆裕朴膝关节功能评定标准评定,18 例患者中 : 优 10 例, 膝关节屈伸功能正常, 下蹲无困难, 行走自如, 无疼痛及股四头肌萎缩 ; 良 6 例, 膝关节屈伸活动稍差, 范围在 -15 ~150 之间, 下蹲稍差, 自由行走, 无疼痛但股四头肌轻度萎缩 ; 可 2 例, 膝关节屈伸活动受限, 范围在 -30 ~120 之间, 下蹲明显受限, 行走有跛行, 膝关节活动时有疼痛, 股四头肌萎缩优良率为 88.9%

4 中国骨与关节杂志年 10 月第 20 卷第 10 期 Chinese Journal of Bone and Joint, January February 2013, 2014, Vol 2, 0, No.1 No 讨一髌骨的解剖及作用髌骨是人体中最大的籽骨, 无骨膜, 前面粗糙, 后面为关节软骨覆盖, 位于膝关节前的股四头肌腱中, 起保护膝关节增强股四头肌力伸直膝关节的滑车作用髌股间的接触区域因膝关节的位置不同而变化, 当伸膝时只有髌骨远端与股骨髁相接触, 随屈膝角度增加, 髌骨中部和近端才与股骨髁前方接触 [5] 髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂, 增大了股四头肌的作用力矩在膝关节屈曲早期髌骨可增加股四头肌伸膝力臂 30%, 到弯曲 30 时增加 15% [6] 髌骨骨折造成的最重要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在的髌股关节功能紊乱 [7] 二髌骨骨折的致伤原因及分型髌骨骨折的暴力分为直接暴力间接暴力和混合暴力直接暴力多致粉碎性骨折, 间接暴力多致横断或撕脱骨折, 而临床中的粉碎性骨折多为直接暴力与间接暴力相结合作用于髌骨所致由于髌骨骨折发生机制和受到暴力类型不同, 骨折端可以有明显移位轻度移位或不发生移位移位程度又视是否为粉碎性骨折骨折碎块数量及累及关节面程度而不尽相同临床上针对髌骨骨折的分型有多 [8] 种, 刘宝平等将髌骨骨折分为无移位骨折轻度移位骨折横斜纵型骨折一般粉碎性骨折严重粉碎性骨折撕脱型 ( 套袖 ) 骨折, 针对髌骨粉 [9] 碎性骨折的分型显得较为简单杨占辉等根据术中所见骨折及骨折块碎裂大小程度将髌骨骨折分为 I~V 型, 对软组织损伤情况未做评估, 因此对术前评估选择手术方案预后判断的指导作用不大本组髌骨粉碎性骨折选用王鹏建等的髌骨骨折分型方法进行分析 [10] 三髌骨骨折的治疗目的髌骨骨折手术治疗的目的, 一是尽量保留髌骨的完整性, 恢复伸膝装置的连续性 ; 二是尽量恢复髌骨原有形态结构, 恢复髌骨关节面的光滑和平整, 以防止后期创伤性关节炎的发生 ; 三是利用有效可靠的内固定以最大限度的早期功能锻炼本组患者采用多方向多枚克氏针固定, 结合张力带钢丝和环形钢丝强化固定, 实现了坚强可靠的骨折固定, 术后均不必做外固定, 为早期功能锻炼打下了基础论四髌骨粉碎性骨折手术方式的选择对于髌骨粉碎性骨折, 常规双针 8 字张力带钢丝常难以达到关节内骨折解剖复位的要求, 且易致固定不牢固关节面不平整, 影响膝关节功能恢复髌骨部分或全部切除术常用于 III C 型骨折髌骨部分切除者髌骨发生了整体移动, 所有髌股关节接触面均错格, 晚期可能发生创伤性关节炎 [11] ; 髌骨全切除者导致股四头肌力臂明显缩短, 必须增加 15%~30% 的肌力才能完成伸膝功能, 而股四头肌肌腱直接在股骨滑车软骨上滑动, 造成肌腱及股骨髁软骨的磨损粗丝线缝合固定及单纯髌骨环扎术治疗髌骨骨折固定效果不确切, 不能对抗股四头肌的收缩及屈膝的张力, 易致骨块移位, 且需外固定制动, 不能早期功能锻炼, 关节功能恢复不佳 [12] 镍钛聚髌器内固定术是一种可资选用的内固定方法, 但价格贵, 规格型号难以个体化, 强度不够确切 [13] [14], 致固定效果欠佳史群伟等提出井字形张力带钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折, 但由于髌骨粉碎性骨折时骨折线走形及骨折块移位变化差异较大, 无法简单地按照某种定式的穿针固定实现所有骨折块的解剖复位我们采用张力带钢丝加多针环形钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折, 穿过髌骨前面的张力带钢丝能维持坚强牢固固定以利于术后早期活动, 多方向交叉的克氏针使各骨碎块连为整体, 环形钢丝在骨断端间产生向心性凝聚加压作用, 多枚克氏针也使得环形钢丝和张力带钢丝有所依托, 使骨折固定更加稳定, 保证了良好复位和防止复位丢失五手术体会及注意事项 (1) 髌骨粉碎性骨折术中复位时不能只以髌骨前方骨面平整度为参考, 用术中 C 型臂透视也常不能准确判断骨折复位情况, 以手指伸入扩张部裂隙处触摸髌股关节面判断复位结果是一种好的方法 ;(2) 髌骨上附着的股四头肌腱扩张部对于粉碎骨折块的移位有很好的约束作用, 术中应避免过多剥离软组织, 以免影响骨折愈合和骨折块复位 ;(3) 复位满意后选用适当的克氏针, 过细则刚度不够, 影响固定作用, 过粗则易致骨块劈裂 ;(4) 术中麻醉状态下膝关节做被动屈伸活动 ( 视骨折的粉碎程度, 可达 80 ~ 120 ), 然后拧紧张力带钢丝, 可使张力带钢丝受力均匀, 且有助于髌骨关节面的整复 ;(5) 髌前筋膜及股四头肌腱扩张部是伸膝装置的重要组成部分, 术中仔细探查妥善修复, 可以避免发生伸膝无力及髌骨半脱位

5 中国骨与关节杂志年 01 月第 02 卷第 01 期 Chinese Journal of of Bone and Joint, February January 2014, 2013, Vol 0, 2, No.0 No.1 综上所述, 保留髌骨解剖复位牢固固定维持正常髌股关系及早期功能锻炼是治疗髌骨粉碎性骨折的要点, 张力带钢丝加多针环形钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折能较好的满足以上治疗要点, 为治疗髌骨粉碎性骨折的有效方法, 且其操作简单, 不用增加特殊器械参考文献 [1] 卢世壁, 王继芳, 王岩, 等. 坎贝尔骨科手术学. 济南 : 山东科学技术出版社, 2005: [2] 王鹏建, 李超, 张超, 等. 髌骨骨折的分型及临床应用. 骨与关节损伤杂志, 2007, 22(8): [3] 况光荣, 龚彩云, 朱志敏, 等. 小切口钢丝张力带加环扎内固定治疗髌骨骨折. 实用医技杂志, 2008, 15(17): [4] 陆裕朴, 徐来堂. 部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效. 中华骨科杂志, 1985, 5(5): [5] Asano T, Akagi M, Koike K, et al. Invivo three-di-mensional patellar tracking on the femur. Clin Orthop Relat Res, 2003, 413: [6] Grelsamer RP, Weinstein CH. App lied biomechanics of the patella. Clin Orthop Relat Res, 2001, 389:9-14. [7] 吴克俭, 侯树勋. 骨科实用内固定技术. 第一版, 北京 : 人民军医出版社, 2007: [8] 刘宝平, 王涛, 张鹤令, 等. 髌骨骨折分型及治疗策略改进的疗效分析. 实用骨科杂志, 2009, 3(15): [9] 杨占辉, 孙建华, 丁浩, 等. 有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准. 中国矫形外科杂志, 2000, 7(1): [10] 张大刚, 李箭. 髌骨骨折的手术治疗现状. 四川医学, 2008, 29(2): [11] 工亦璁. 骨与关节损伤. 第二版, 北京 : 人民卫生出版社, 2004: [12] 陈健, 刘文和. 三种内固定方法治疗髌骨骨折疗效对比. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20(10): [13] 戴建辉, 林海滨, 陈文惶, 等. 髌骨骨折几种内固定方法的临床疗效比较. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21(3): [14] 史群伟, 区品中. 井字形张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折. 中国临床解剖学杂志, 2000, 18(3):273. ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 周预 )

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论著 Original article. 极重度脊柱侧后凸患者的后路一期小切口撑开联合二期全脊柱截骨术治疗谭荣马华松吴