德国医疗保险考察报告

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姓应
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1 世界银行贷款 / 英国政府赠款中国农村卫生发展项目德国医疗保险考察报告世行贷款 / 英国赠款中国农村卫生发展项目 ( 简称卫 Ⅺ 项目 ) 旨在通过项目地区农村卫生系统的综合改革, 探索降低农村居民疾病经济风险提高其获得卫生服务公平性与可及性的改革创新项目项目包括农村健康保障制度建设卫生服务提供核心公共卫生服务提供项目协调与政策开发四个领域为了学习德国社会医疗保险和医疗救助制度设计的理论理念思路, 医疗保险的筹资和制度设计及组织管理方式, 尤其是定点医疗机构监管和费用控制及支付方式的先进经验, 卫 Ⅺ 项目组团于 2009 年 11 月 8-13 日赴德国柏林考察学习了德国医疗保险制度的相关内容考察团由卫生部卫生经济研究所长王禄生副所 ( 中央项目专家 ) 任团长, 团员包括卫生部农村卫生管理司刘嘉楠卫生部项目资金监管服务中心沈燕红和杨珺青海省卫生厅项目办李琰黑龙江卫生厅农村卫生处梁民琳以及甘肃省妇幼保健院郭金仙等六人 ( 名单详见附件 ) 在短短 6 天内, 考察团先后走访了德国卫生部德国牙医协会德国医生协会医院协会德国药协会德国柏林急救中心德国 AOK 联邦保险公司以及柏林工业大学等多个单位, 听取了相关人员的报告和介绍, 进行了座谈和参观通过此次考察, 团员们开阔了眼界, 增长了见识, 感受颇深现将德国医疗保险制度的概况和考察感受报告如下 : 一德国基本概况 ( 一 ) 社会情况德意志联邦共和国的国土面积平方公里 ;2008 年人口万, 农业人口约占 3% 左右, 首都柏林人口万 ; 行政区划分为联邦州市镇三级, 共有 16 个州,12263 个市镇 ( 二 ) 经济状况德国是高度发达的工业国经济总量位居欧洲首位, 世界第四, 世界头号出口大国根据德国联邦统计局数据,2008 年国内生产总值 (GDP)24920 亿欧元, 年增长率为 1.3%, 人均国内生产总值欧元 ; 国民收入亿欧元, 国家负债总额亿欧元, 占国内生产总值的 60.8%; 国家财政赤字 27 亿欧元, 占国内生产总值的 0.1%; 通胀率和平均失业率分别为 2.2% 和 8.3% ( 三 ) 法律体制德意志联邦共和国基本法于 1949 年 5 月 23 日生效, 基本法确定了德国 1

2 五项基本制度 : 共和制民主制联邦制法制国家和社会福利制度 1990 年 8 月两德统一条约对基本法某些条款又作了适应性修订,10 月 3 日起适用于全德国二德国社会保障制度德国实行社会市场经济体制, 力图把市场自由和社会公平原则结合起来, 以实现促进经济发展, 增加人民福利, 保持社会稳定, 使整个社会协调发展德国的社会保障制度称之为德国社会的稳定器 ( 一 ) 社会保障发展历程德国是历史上最早建立社会保障制度的国家 1881 年德皇威廉一世颁布黄金诏书, 提出工人因患病事故伤残和年老而出现经济困难时, 有权得到救济德国的社会保障制度发展大致经历了五个发展阶段第一阶段是年的萌芽时期, 这一时期的社会保障和社会福利事业主要是由宗教界和社会团体兴办的慈善事业第二阶段是年的形成时期, 德国将社会保障制度纳入立法轨道但由于经历过两次世界大战, 社会经济遭到严重破坏, 社会保障的待遇水平一直比较低第三阶段是年的大发展时期, 这一时期德国经济发展速度较快, 再加上当时西方社会盛行的福利国家论影响, 社会保障涵盖面涉及到社会的各个层面, 从而形成了一个从摇篮到坟墓的全方位社会保障体系第四阶段是年的调整时期, 由于 70 年代经济衰退, 用于社会保障方面的支出超过了国民经济的承受能力, 政府不得不从政策上加以调整第五阶段是 1989 年以来的统一政策与发展时期两德统一后, 原东德经济体制与西德接轨, 政府采取某些过渡性措施, 逐渐统一全国的社会保障制度 ( 二 ) 社会保障体系德国的社会保障体系比较健全, 社会成员的生老病死失业退休入学住房等均有相应的社会保障社会保障制度主要包括两大体系 : 一是为全体居民提供保障的社会保险体系, 这是德国社会保障制度的核心社会保险体系是依靠国家法律强制建立起来的第一层次的社会保障, 它以缴纳保险费为基础提供服务二是为特殊人群提供帮助的关照体系, 这是德国社会保障制度的必要补充关照体系是国家社会和单位联合建立起来的第二层次的社会保障网络, 旨在维护社会中下层家庭的利益目前的德国社保障体系形成了以社会保险为主干, 以关照体系为补充的四个层次的保障体系社会保险 : 养老医疗失业工伤事故和护理保险 ; 社会救济 : 日常生活费用补助和特殊困难如伤残疾病等的补助和照应 ; 社会补贴 : 子女抚育津贴教育补贴就业促进补贴青年资助和住房津贴 ; 2

3 社会赡养和赔偿 : 抚恤战争阵亡者的直系亲属和补偿所谓受原民德统一工人党迫害者等德国的保障体系中最为重要的是社会保险和社会救济, 其支出占了总支出的近 70% 目前, 德国的社会保障制度支出已占 GDP 的 33.3% 以上, 其中三分之一的资金用于法定养老保险开支, 五分之一以上用于法定医疗保险开支 ( 三 ) 社会保障特点 1. 社会保障国家立法 : 德国的每个社保项目基本都有相应的立法为依据, 在原有法律的基础上不断出台新法律, 尤为值得一提的是, 从 1975 年开始至今已颁布了十余部有关各类社会保障分支的总括性的社会法典 (SGB) 在国家立法的政策环境下强制性色彩是社会保障制度的主要特征 2. 保障筹资专用税制 : 德国的社会保障筹资实行社会保障专用税制, 共由五个独立的部分组成, 即养老金保险法定医疗保险失业保险工伤保险, 以及 1995 年开始的对老年人的关怀保险德国的社会保障税属于税收收入, 并被纳入国家预算管理, 但作为一种专用税, 入库后再通过法定的预算程序拨付给社会保障机构, 做到专款专用社会保障税的税负一般由雇主与雇员双方共同承担, 税率按不同的保障项目分别制定差别税率 3. 社会保障自治管理 : 在建立严密的社保法律框架体系的同时, 德国社保制度突出自治原则, 以提高效能政府职能部门负责领导和监督实施, 一般并不直接干预具体社会保险事宜 ( 失业保险除外 ) 自治主要表现在投保者和雇主代表通过六年一次的选举参加社会保险经办机构特设的代表大会 ( 决策机构 ) 和董事会 ( 执行机构 ), 直接参与社保机构财政 ( 费率确定等 ) 和人事等的自治管理这种管理模式遍及各大保险分支, 以医疗保险最为典型 4. 保障多样性 : 德国社会保障无论从内容还是形式及承保组织结构都呈现多样性, 充分体现了多样性原则如养老保险为例 : 在方式上就有社会企业和私人储蓄保险三大类, 在职业和地域上又分工人职员矿工公务员农民海员铁路和州等各种按行业地域形式划分的养老保险机构 5. 保障覆盖广 : 德国法定养老和医疗保险均涵盖了从业及总人口的 90 %; 1995 年新引入的护理保险则按强制所有参加医疗保险的人都要投保 ; 几乎全体雇员都参加了失业保险和事故保险 6. 保障程度高 : 德国社保待遇之高是众所周知的, 如医疗保险竟然还给予配眼镜费用, 失业保险则还提供就业培训和求职费用, 社会救济则既给予日常生活补助, 又提供特殊状况照顾三德国医疗保险体系德国现行的与医疗有关的保险体系主要包括法定医疗保险工伤 ( 职业病 ) 3

4 保险护理保险和私人医疗保险四个独立的保险类型国民普遍的基本医疗经济负担主要通过法定医疗保险承担, 覆盖人口约占全国总人口的 85% 左右 ; 工伤事故及职业病和护理带来的医疗经济负担不在法定医疗保险范围之内, 分别通过独立的工伤 ( 职业病 ) 保险和护理保险承担 ; 私人医疗保险作为补充, 主要满足高收入人群的医疗保险需求, 覆盖人口大约占全国总人口的 10% 左右剩余的 5% 左右的人群主要是军人和警察, 有相应的特殊医疗保障制度交通事故通过机动车拥有者的第三者保险费承担 ( 一 ) 法定医疗保险德国的法定医疗保险 (SHI) 是医疗保险体系的主体, 也称社会医疗保险, 具有强制性, 根据德国有关法律的规定, 所有月收入在一定水平 (2009 年规定月收入低于 4050 欧元或年收入低于欧元 ) 以下的公民都必须参加法定医疗保险依据联邦政府社会法典规定的家庭免费联动保险原则, 参加了法定医疗保险的雇员, 其家庭成员中的无业配偶和未成年子女将跟随在他的名下, 可免缴保险费享受同等的法定医疗保险待遇法定医疗保险筹资按社会保障专用税制, 作为一种专用税征收, 并由企业 ( 单位 ) 主动缴纳参保人的缴费率为工资收入的 14%, 税负原则上由雇主与雇员双方共同承担具体缴费规定 : 月收入在马克的雇员保险费由雇主和雇员各承担 50%, 对于月收入低于一定限度 (1999 年为 630 马克 ) 的雇员, 其保险费用全部由雇主承担对于退休人员及失业人员, 其保险费由养老基金和失业保险金承担计算缴费的基数设封顶线和保底线, 并由政府每年加以调整 2008 年封顶线为 3675 欧元, 保底线为 325 欧元, 即 3675 欧元以上部分不再征缴, 而工资性收入低于 325 欧元可免除缴费义务由此可见, 德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费不依据健康状况, 主要取决于经济收入, 高收入多缴纳低收入者少缴纳, 不同缴费水平的投保人享受同等医疗保险待遇, 这是德国的高收入帮低收入, 富人帮穷人, 团结互助社会共济体现公平的社会医疗保险宗旨值得一提的是德国医疗保险基金没有设个人或家庭账户, 显示出较强的社会共济的功能德国法定医疗保险的服务范围项目和内容覆盖非常广泛, 提供的服务包括 : 各种预防保健服务门诊和住院医疗服务处方药品和辅助医疗品牙科诊疗医疗救助康复治疗就诊交通费用患病期间的工资和病假补贴 ( 通常是工资的 80%) 等 ( 二 ) 工伤 ( 职业病 ) 保险德国是世界上较早建立工伤保险的国家, 建立工伤 ( 职业病 ) 保险的目的是减少和防止工伤事故和职业病的产生, 帮助工伤事故受害者恢复就业能力和减轻 4

5 事故后果, 并为受害者本人家属及其遗属提供经济补偿德国依据工伤 ( 职业病 ) 保险法建立的工伤 ( 职业病 ) 保险为强制性保险, 按照法律规定全国所有处在工作或服务或培训期的在职雇员, 不论其年龄种族性别收入以及是否是长期或者临时的职位, 都必须由雇主为其投保参加工伤 ( 职业病 ) 保险, 保费全部由雇主承担, 保险费率一般为雇员税前工资的 2.15 % 工伤( 职业病 ) 保险机构的经营方式是跨年度核算制度, 决定雇主交纳保险金多少的因素有两个, 一是被保险人的收入, 二是被保险人所在企业的风险级别及发生工伤事故的多少工伤 ( 职业病 ) 保险对投保人在工作中发生的工伤意外事故, 上下班途中发生的事故以及包括 67 种与工作相关的职业性疾病 ( 如矽肺过敏性皮炎等 ) 负保险责任工伤 ( 职业病 ) 保险的支付范围包括必要的工伤治疗费用, 帮助投保人重新恢复就业能力的职业补助, 投保人丧失劳动能力期间的病假补贴, 投保人的伤残金以及投保人死亡情况下的抚恤金和遗属养老金德国还颁布了农业企业中被雇佣人员工伤事故保险法, 为农业从业人员提供风险保障 ( 三 ) 法定护理保险护理保险是社会保险体系新增设的第五大分支鉴于人口老龄化的日趋显著, 1993 年 6 月德国通过护理保险法,1995 年 1 月开始实施, 在全国建立起了独立的护理保险, 农民也被纳入保障之列按护理保险法规定所有参加法定医疗保险和私人医疗保险的投保人都要参加护理保险, 并有义务交纳护理保险金, 护理保险的费率为个人税前工资的 1.7%,1996 年 6 月后提高到 2 %, 由雇主和雇员各承担 50% 退休人员的投保金由本人和养老保险机构各承担一半, 失业人员的投保金由失业保险金承担享受护理保险的护理服务需要医师的诊断证明, 并有严格的定义和诊断分类在参加护理保险的人中, 有约 20% 的人为 80 岁以上的老人, 很多需要护理服务, 而另外 80% 的人并无实际护理需求, 仅需预防事故发生等在需要护理服务的人中,60-70% 的人为门诊护理对象, 主要是提供上门护理服务, 可以由护理服务机构的人员担任, 也可由自己找人或家属承担护理保险补偿除包括护理服务机构人员上门护理和家属护理的护理补偿费外, 还包括与护理安全有关的房屋改造安装保护设施护理指导等的补偿费用, 对于入住养老院的老人和康复医疗机构的伤残病人所发生的护理费用, 均可得到护理保险基金的支付 ( 四 ) 私人医疗保险私人医疗保险属于具有盈利性的商业性医疗保险, 自愿参加根据规定连续三年工资年收入超过欧元者可自愿选择参加法定医疗保险或者购买私人医疗保险参加私人医疗保险是缴一人, 保一人, 多子女雇员要参加私人医疗保险, 5

6 其费用要贵得多参加私人医疗保险者大多是社会高薪阶层, 绝大部分为公务员和个体经营者参加私人医疗保险需要缴纳昂贵的保险费用, 相应地享受较高质量的医疗服务四德国医疗保险管理体制德国医疗保险管理体制以政府为主导, 同时引入市场竞争机制, 充分发挥行业协会的作用 ( 一 ) 联邦医疗保险局联邦政府设立医疗保险局, 该局隶属于国家卫生部, 主要职责 : 负责拟定医疗保险立法草案法律法规, 提交国会讨论通过, 制定医疗保险相关政策与规定 ; 负责审批关于保险经办机构 ( 疾病基金会 ) 的成立关闭及合并等事宜, 并监管各经办机构的公平竞争与合法经营, 但不直接介入经办机构的运营 ; 负责法定医疗保险专用税金即保险基金的分配和调整保险基金的分配首先是根据专用税率和各经办机构的投保人数, 同时根据各经办机构投保人的年龄结构健康状况疾病构成及提供保险项目等因素进行调整, 最后确定各经办机构的年度基金总额其目的在于调整各经办机构之间因投保人年龄健康和疾病构成的不同而造成的基金收支差距, 促进各经办机构的公平竞争 ; 负责接受投保人对于经办机构的投诉, 投诉人可依据法定医疗保险法对经办机构的违规提起上诉, 医保局应接受上诉申请, 并予以仲裁, 责成当事人执行处理决定 ; 负责审核批准特殊医疗需求申请, 联邦医保局设有医生医疗保险鉴定委员会, 对经办机构提出的成熟医疗技术及方法纳入医保支付项目的申请等, 通常是先进行小样本的人群模拟试验后, 然后在 3~8 年内决定是否采纳该项申请, 纳入法定医疗保险范围中央健康基金补偿 : 资金池对社会保险基金成员有效拨付资金参保人 ( 更多选择 ) 法定医疗保险 ( 通过更多合约选择权的更多竞争 ) 额外缴费 : 当资金池无法满足所有支出时, 可加大筹资比例, 增加比例不能高于个人收入的 1% 健康基金新型 : 联邦津贴 / 税收基金收入相关缴费收入相关缴费联邦政府雇员雇主 1 6

7 ( 二 ) 保险经办机构德国法定医疗保险的经办机构是几百个以上的疾病基金会, 经联邦医疗保险局批准成立, 是非盈利性组织, 具有独立法人地位, 实行自主经营疾病基金会是按区域或行业组建, 基金会最初约 2000 多个, 后逐步合并为 1999 年的 453 个, 目前已合并为 180 个法定疾病基金会这些基金会分属于 7 大类 :1 区域性基金会 ; 2 行业性基金会 ; 3 自助基金会 ; 4 农民基金会 ; 5 矿工基金会 ; 6 海员基金会 ; 7 另外还有以大公司为基础的基金会各个疾病基金会设有自己的理事会, 由专家投保单位雇主和工会方面代表组成理事会在规定范围内可根据各自的具体情况自主确定保险费率标准, 并报请卫生主管部门批准后实施理事会也可以根据情况自行调整保费额, 但调整缴费不能高于投保人收入的 1% 理事会同时负有监管审核保险基金使用情况的责任和权利, 力争保险基金的收支平衡, 政府在一般情况下不再向基金会提供补贴自 1996 年以来, 为了鼓励竞争, 要求疾病基金会对社会开放, 投保人或单位可以在各基金会之间自主选择投保, 希望通过竞争减少基金会之间费率的差别, 因为费率差别取决于基金会的工作业绩和成效 ( 三 ) 医药行业协会德国法定医疗保险通过发挥医师协会牙医协会医院协会和医药协会等医药行业协会的作用, 加强对医疗保险服务提供者的管理, 规范医疗服务行为以下重点介绍我们走访的德国医师协会在法定医疗保险门诊服务的作用 1. 德国医师协会 (KVB) 是医师利益集团的代表, 主要职能是负责管理医师的登记注册, 合理规划和批准医师诊所的设置, 并颁发许可证目前在 17 个联邦州都有医师协会办事处, 共拥有会员约 40.7 万人, 门诊医师基本都是私人开业的诊所 2. 疾病基金会作为医疗保险购买方与门诊医疗服务提供方代表的医师协会签约, 由医师协会负责基金会与医师之间的保险基金支付医师必须成为疾病基金会认可的医师协会会员后, 才能够向法定医疗保险投保患者提供医疗服务, 并得到医疗保险基金补偿除特殊情况外基金会不与医师个人签约 3. 医师协会负责门诊医师的监督管理门诊医师根据医师协会制定的诊疗服务目录对医疗保险患者进行诊治门诊医师诊疗后的服务项目报账单将由医师协会进行审核, 与原有平均数据进行对比, 如果门诊医师的诊疗费用超过平均水平, 医师协会将对此进行询问, 并要医师提供相关证据如果证据显示医师使用药品不合理, 将由医师承担部分药费五德国医疗保险支付方式德国医疗保险的基本特点是第三方付费, 参加了保险的人发生疾病, 可以自 7

8 由选择到诊所医院以及康复机构等进行就诊, 诊治所发生费用由所投保的保险经办机构直接与医疗机构结算支付保险经办机构对门诊住院工伤护理及康复的费用结算支付方式有所不同笼统讲有总额付费病种付费按病床日付费等多种方式 ( 一 ) 门诊支付方式法定医疗保险的门诊医疗服务主要由私人开业医生的诊所提供, 开业医生中的大部分为全科医生, 主要提供一般门诊检查和咨询服务等, 也有少部分专科医生开业的专科诊所提供专科门诊诊疗服务参加法定医疗保险的被保险人可在保险基金会认定的开业医生及其诊所的范围内自由选择开业医生及其诊所, 而且在患病需要医疗服务时首先要到所选择的开业诊所就诊, 需要进入到医院治疗的由开业医生负责向医院进行转诊法定医疗保险对门诊医疗服务费用的支付可分为两个环节 : 第一个环节是医疗保险疾病基金会对医师协会支付实行的是按人头总额预付具体做法是各疾病基金会按照被保险人数乘以人均年门诊基金标准计算得出的年度基金总额, 并提出门诊服务内容及服务质量要求, 与医师协会签订门诊医疗服务合同, 实行包干使用, 超支不补, 结余留用双方在签订合同生效后由疾病基金会预付部分医疗保险基金给医师协会, 保证门诊服务活动的正常运行门诊医生补偿门槛费补偿病人 / 被保险者医生受益种类服务申报医师协会集体合同会员健康保险 2 第二个环节是医师协会对诊所医生的劳务报酬支付采取总额预付下的服务项目积分法 ( 也可称为点数法 ) 具体做法是: 每个诊所医生在向被保险病人进行门诊诊疗服务过程中, 要根据诊疗服务目录及其计分标准对实际提供的每个服务项目记录分数, 并按要求报告周期向医师协会填报服务项目及其积分情 8

9 况, 诊所医生每人每年的最高分数也有限制各医师协会将基金会确定的基金总额 / 所管辖诊所医生服务总积分, 得出每分的分值金额每个诊所医生的服务量总积分乘以每分分值金额, 就是医师协会应该支付给某诊所医生的劳务报酬医师协会在周期初将给诊所医生预付部分资金, 周期末考核后结算这种支付方式对于每一个医生来说, 服务工作量越多, 得分越多, 报酬越多, 可以调动医生的积极性, 提高效率, 但医师协会的基金支付不会因为分数多而增加, 基金支付不会超出总额德国法定医疗保险门诊服务通过这种支付即达到了控制门诊医疗费用的作用, 又达到了提高诊所医生工作效率的作用 ( 二 ) 住院支付方式德国的医疗服务体系严格将门诊和住院分开法定医疗保险的住院诊疗服务主要由各类医院提供医院可分为公立医院非营利医院和私营医院三种类型公立医院由政府直接投资举办, 并接受政府直接管理或由大学代管, 人员中有相当部分具有公务员身份, 其余为签约的雇员, 医院的运营主要靠保险基金会偿付 ; 非营利医院通常由教会或慈善机构举办并管理, 基本运作方式与公立医院没有太大区别私营医院是按政府确定的地点并对基本建设设备等进行直接投资, 然后委托给私人机构 ( 如私人股东私营保险机构等 ) 经营从数量看, 公立医院占主导地位, 其次是非营利医院, 私营医院数量不多各类医院住院病房的床位设置有单人间两人间和三人间, 其中, 单人间每床每天床位费为欧元, 两人间每床每天床位费为欧元, 三人间的床位费要更低住院病人首先要根据参加法定医疗保险规定或者参加私人补充保险的额度来选择床位和医师, 法定医疗保险对不同病情的床位选择有明确规定, 但对每个参保人一视同仁德国法定医疗保险对医院的住院支付制度从 1988 年颁布健康保险改革法之后, 医院必须与疾病基金会协会签定质量保证协议书, 实行总额预算, 超支分担, 节余奖励制度下的按病种付费 (DRG) 按床日付费和特殊项目付费三种支付方式构成了总额预算的全部如果执行结果超出了预算, 超出部分将由医院和基金会按不同比例分担, 如肾移植, 医院分担超出的 50%, 基金会承担 50%; 而对于按病种付费, 医院承担超出的 75%, 基金会承担 25%; 对于按床日付费, 医院则承担超出部分 85%~90%, 基金会承担 15-10% 如果实际执行结果低于预算, 医院可以得到差额的 40% 奖励金为了更有效地控制费用, 德国政府首先在全国 750 家医院进行总额预算的付费政策试点, 试点结果显示 :750 家医院的平均医疗费降低 35%, 平均住院天数降低 30% 德国的疾病诊断相关分组系统 (DRGs), 又称按病种预付制, 通过考虑病例特征 ( 如 : 主要和次要诊断主要手术重要并发症年龄等 ), 并根据病情严 9

10 重程度和医疗服务强度对每个病种分别制定价格, 保险基金会按 DRGs 的价格向医院一次性付费, 建立了医院自我控制医药费用的机制, 从而遏制了住院诊治费用的不合理上涨德国 DRGs 从 1984 年开始研究到逐步试点推广, 经过了 20 多年的长期研究实践, 国家有专门的研究机构 --- 医院补偿研究所, 长期从事 DRGs 制度研究, 目前共定义了 900 多种病例, 每一种病例又分成若干等级, 都有明确的费用给付标准从 2004 年起在全德国强制实施按病种分类付费 (DRG) 制度, 目前住院医疗保险的绝大多数病例都实行按病种付费制度, 收到了良好的效果但工伤职业病护理精神病和心理病等特殊病例还是实行按床日或别的付费法住院补偿共付医院参保病人提供住院服务按 DRG 补偿医疗保险会员 3 德国法定医疗保险对医院的支付方式经过了由简单到复杂, 由粗到精, 不断改善的过程最早较多的用按项目付费, 以后逐步较多的采用按床日付费, 目前基本以按病种付费为主用何种支付方式一方面要看疾病的特点, 另一方面要看支付方式的技术成熟程度及客观条件 ( 三 ) 工伤和护理及其他支付方式德国工伤 ( 职业病 ) 保险和护理保险以及康复等医疗服务, 因有其特殊性, 其付费方式有与法定医疗保险共同之处, 但也有不同之处 1. 工伤 ( 职业病 ) 保险主要由各类医院承担, 目前在德国的 2000 多家医院中, 600 家医院可开展工伤和职业病的诊治, 其中有 2 个专业职业病医院我们所访问的德国柏林急救中心拥有 538 张病床, 医院楼顶设有 2 个现代化停机坪, 直升飞机可 24 小时起降医院设有全国最大的烧伤治疗和断指再植中心工伤 ( 职业病 ) 保险付费方式由医院和工伤保险经办机构签订合同, 保险经办机构对医疗机构基本是按床日付费的支付方式床日付费的标准由医院费用控 10

11 制中心根据往年的成本测算得出, 与保险经办机构谈判确定, 如烧伤病床每日 3500 欧元, 急救病床每日 2500 欧元被保险人发生工伤事故或职业病需要住院者, 住院期间个人仅每天付 10 欧元, 剩下的由医院与保险机构结账医院要严格控制成本和支出, 如床日实际成本超过付费标准出现亏损, 完全由医院承担, 政府和保险机构不再对医院进行任何的补贴 2. 护理保险的护理服务主要由护理机构提供, 主要负责老年以及残疾者的护理康复机构主要负责经医院治疗后的康复护理机构和康复机构的情况与医院类似, 以公立和非营利医院为主保险对护理机构的费用给付是按护理工作时间及服务价格计算确定的对接受护理的人可以根据每天需要护理的时间分为三个档次 ( 一天护理一次一天护理三次和全天护理 ), 保险经办机构按不同护理时间档次付费标准支付, 护理时间长的人群得到的补偿费较高护理可以由自己找护理人员或家属护理, 也可以由护理服务机构派护理人员担任保险经办机构支付给护理服务机构人员的月偿付要高于支付给家属护理的月偿付康复结构的费用给付是按病员的住院天数及所确定的日服务价格计算的 ( 四 ) 保险对药品的付费方式德国实行的是医疗与药品分开的体制, 所以医疗保险对各类医疗护理服务机构的补偿支付均不包含药品费用医院的收入也只来自医疗服务收入, 与药品无关所有药品费用, 都是由保险机构与药店直接结算在控制药品费用方面, 主要有两种手段 : 一是严格控制药品目录 ; 二是限制医生处方的价值量 ; 三是实行药费共付机制, 参保人在药店购买药品时, 个人至少要承担药费 10% 的费用, 且每一盒药品自付部分不少于 5 欧元, 但也不高于 10 欧元六德国医疗保险质量控制德国目前已引进很多医疗质量控制措施, 医疗质量是通过一系列的措施监管的 ( 一 ) 医疗质量监管体系德国联邦质量保障中心负责医院的质量保证, 医院质量控制标准与保险公司的付费标准均由联邦联合会组织制定, 目前在门诊和住院两个方面都制订质量控制的标准医院质量控制的主要做法 : 1. 保险公司组织医学服务部门对医院发送的即将住院病人信息进行审核, 确定是否批准住院治疗 ; 2. 医院向保险公司提供对出院病人的全面报告书, 包括 DRG 相关信息其他附属信息及费用清单等 ; 11

12 3. 医院法定参加所有固定疾病病人信息的数据交换工作 ; 联邦州质量保障事务所收集病人信息, 根据联邦联合会质量控制标准如全科 / 专科医师服务目录等进行分析, 确定医院质量水平 ; 4. 医院根据规定手册对医疗质量开展自查, 向联邦州质量保障事务所反馈结果, 并组织开展现场复合 ; 5. 定期公布医院质量水平结果, 让民众了解并自愿选择投保医院, 促使医院提高服务质量 ; 6. 对质量水平低的医院, 联邦州质量保障事务所组织有关监管人员现场学习, 发现存在的质量问题或影响质量的环节问题, 及时提出整改意见, 尽快解决并提高医院质量水平 ( 二 ) 医疗质量评价方法 1. 结构质量法 : 是通过评论医生的结构, 如医生是本科还是硕士各医生参加培训的情况, 是接受短期培训还是进修学习通过这种方式来判断此医院的结构质量, 从而判定他的服务能力 2. 程序质量法保险公司提供门诊和住院的诊疗程序 ( 临床路径或诊疗规范 ) 制订患者的需求, 如糖尿病病人必须检查眼底, 通过这种方式, 医生必须按程序从事工作, 这样既完成了患糖尿病人群眼底的构成情况, 提前做到了预防, 同时也规范了医生的诊疗程序, 对患者治疗也不能缺项, 对医院提高了治病的质量 3. 结果质量法所谓的结果质量法就是通过看病人出院后是否又因为同种病又来住院来确定各医院的疗效如哮喘病人出院后, 是否还要去看门诊, 看门诊的频次是多少 ( 三 ) 医疗质量评价指标根据上述控制质量的方法, 还要选择适宜的评价指标, 并对各指标的性能进行量化 1. 敏感性指标 : 从中我们找出一些敏感性高的指标, 调整此目标会立即产生后果, 此类指标在使用过程中将不断进行调整 2. 可改进指标 : 从管理中可以找出一些指标, 它们的特点是通过实践不断进行改进, 而提高服务治疗 3. 适用性指标 : 这些指标标准适合医院掌握较好, 费用控制合乎保险公司的标准, 这样的指标我们要长期应用七德国医疗保险制度改革同世界上其他发达国家一样, 德国医疗保险同样面临着严峻的挑战由于人口老龄化和高科技医疗技术的广泛使用以及不合理的利用等因素, 导致了医疗保 12

13 险费用的逐年上涨尽管法定医疗保险征缴比例已从 30 年前的 8% 增加到现在的 14 15%, 但每年可以取得的医疗保险费的增长速度明显低于医疗保险费用支出的增长速度, 保险费入不敷出的矛盾日益突出, 医疗保险赤字不断发生,2002 年达 27 亿欧元为此, 德国自 20 世纪 90 年代起多次进行医疗保险制度改革, 主要目的在于降低保险费用支出, 控制保险成本, 稳定保险收入, 并适当增加参保人责任主要进行改革的内容如下 : ( 一 )20 世纪 90 年代的医疗保险制度改革这次改革的内容主要体现在 1992 年的医疗保险结构法中, 该法律主要对全额报销的医疗保险制度作了重要调整, 保险基金会与参保人按比例共同承担医疗费用 ;1996 年的健康保险费豁免条例主要针对住院和康复治疗的保险形式进行改革, 提高了自费的比例 ;1998 年的增进法, 定医疗保险公司之间的团结法令主要对医院的权利给予了限制, 目的在于限制医院以创收盈利为目的行为 ( 二 )2003 年的医疗保险制度改革德国政府于 2003 年 7 月通过的法定医疗保险现代化法改革方案, 是二战后德国社会保障制度较大规模的一次改革此方案 2004 年 1 月 1 日开始实施改革的目标主要是减少法定医疗保险覆盖的项目, 增加参保人责任, 即要求参保人为医疗诊治支付更多的费用改革的主要举措体现以下几个方面 : 1. 扩大缴费基数投保人在缴纳法定医疗保险金时, 不仅将工资收入计入缴费基数, 其他非工资性收入也同时一并进入 2. 减少保险覆盖项目取消了不应由医疗保险支出的原保险覆盖项目, 如镶牙安装假牙配戴无形眼镜购买非处方药丧葬费等项目 ; 取消了每四年申请一次的为期三个星期的疗养计划项目 3. 取消病假补贴改革前因病暂时失去劳动能力的投保人可向医疗保险机构领取长达 6 个星期的工资, 此后可领取 18 个月的病假补贴病假补贴的保险费用是由雇主和雇员共同承担, 而改革后, 免除雇主所承担的部分, 雇员将独立承担 4. 引入了共付机制即参保人在利用医疗服务时要支付少量费用的机制如, 挂号费, 即投保人每次看病需要支付 10 欧元的挂号费 ; 药费参保人要至少承担 10% 的费用, 且每一盒药品自付部分不少于 5 欧元 ; 住院费, 即投保人每天支付住院费用由 9 欧元增加到 10 欧元, 住院费每年最多支付的天数也由 14 天增加到 28 天, 28 天以上, 该费用才由医疗保险支付 5. 建立以家庭医生为守门人的服务模式病人如有不适, 首先请家庭医生诊断, 然后由家庭医生开移交单, 转给专科医生或医院住院, 将门诊与住院服务有 13

14 机地结合起来 2003 年的医疗保险制度改革取得一定成效, 即实现了在一年内节约 99 亿欧元的医疗保险开支的目标, 大大改善了医疗保险入不敷出的状况 ( 三 )2006 年的医疗保险制度改革 2006 年健康基金的提出和建立体现了德国医疗保险制度从现收现付向基金积累过渡的趋势, 健康基金成为新医疗保险制度的主要资金来源, 但这项改革是一个漫长而复杂的过程, 各医疗机构间的协调及基金的增值任务使真正实施这项医疗保险改革变得困难重重, 同时该计划还遭到了 65% 的德国公民的反对, 至今此项改革还没有真正运行起来八考察的启示与建议德国是世界上第一个诞生社会医疗保险制度的国家, 从 1883 年疾病保险法颁布至今, 经历了 120 多年的里程, 一方面医疗保险制度得到了不断的完善改革和发展, 另一方面取得了丰富的经验从德国社会医疗保险的发展过程和改革经验可以得出很多对于完善我国医疗保险制度有重要意义的启示 ( 一 ) 重视立法, 强制保险德国的每个社会保险基本都有相应的立法, 在国家立法的环境下强制性实施是主要特征我国虽然已建立了职工居民和农民三大医疗保险制度, 但没有一个有立法依据, 这就直接影响着医疗保险制度发展的稳定性和可持续性为此, 我国应加快医疗保险的立法工作, 并在立法的环境下逐步实行强制性医疗保险 ( 二 ) 完善主体, 健全体系德国医疗保险体系以法定社会医疗保险为主体, 覆盖了 85% 的人群, 以工伤职业病保险护理保险和私人商业保险等为补充, 覆盖有特殊保险需求的特殊人群我国以城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险和新农合三大保险为主的社会医疗保险体系已经基本形成, 这是我国医疗保险的主体, 是实现新医改提出的广覆盖, 保基本的制度保障, 应重点加强建设, 改革完善, 逐步提高覆盖面和保障水平另外, 根据我国工伤职业病的增加和人口老龄化, 应着手研究为满足这些特殊人群的特殊医疗保险需求, 建立独立的工伤职业病保险和护理保险, 参考德国建立社会组织经办的分级护理家属护理等同时应充分发挥现有商业保险的补充作用, 满足高收入人群的保险需求, 逐步健全我国的医疗保险体系 ( 三 ) 保险筹资, 专用税制德国的社会保障筹资实行社会保障专用税制, 法定医疗保险是五个独立专用税中的一个部分以专用税制方式筹资强化了企业和个人参保的意识, 实现了广覆盖的目标, 提高了保险的公平性, 保证了基金筹集的到位, 降低了筹资成本德国专用税制筹资的好处正好是我国医疗保险筹资面临的问题, 为此, 建议国家 14

15 通过立法逐步实行包括医疗失业养老保险在内的专用社会保障税制, 医疗保险基金作为独立专用税筹集和使用当前新农合和城镇居民医保筹资应探索实行按不同收入水平筹资, 政府和个人确定一定的比例, 以提高筹资的公平性稳定性和可持续性 ( 四 ) 政事分开, 自治管理德国社会医疗保险实行政事分开, 突出自治管理的原则政府职能部门只负责促进立法, 政策制定监管和调控 ; 保险经办机构通过理事会实行自治管理这种管理模式政事分开, 责权明确, 各行其职, 引入竞争, 有利于提高效率我国医疗保险应积极探索适合中国特色的政事分开, 发挥社会团体作用的管理体制如新农合政事分开能否首先明确政府和经办机构的责任, 政府主要负责政策制定筹资和监督, 经办机构主要负责新农合的运行和经营管理这就需要真正发挥新农合委员会作用, 实现自主管理, 确立经办机构的法律地位, 实行经办机构负责人公开招聘和责任制经营 ( 五 ) 门诊总付, 医生积分德国社会医疗保险对门诊医疗服务费用的支付分为两个环节 : 第一个环节是医疗保险疾病基金会对医师协会的支付实行按参保人数计算的总额预付制度第二个环节是医师协会对提供门诊服务的诊所医生的劳务报酬支付采取总额预付下的服务项目积分法 ( 也可称为点数法 ) 门诊医疗服务提供多在基层医疗机构, 数量多, 服务量大, 监管难度较大, 医疗保险充分发挥专业社会组织的作用, 实行总额预付下的积分制的支付方式是比较适宜的选择, 既通过总额控制避免了门诊基金的超支, 又通过医师协会对门诊医生的积分制, 调动了医生的积极性和工作效率, 同时实现了内行监管我国新农合的门诊总额预付制度在有些地区已经在探索, 建议世行项目县更应该坚定信心, 借鉴德国和国内其他地区的经验, 积极大胆地在乡村两级卫生机构探索门诊总额预付制度, 有条件的也可以探索医疗服务积分制 ( 六 ) 住院支付, 由粗到细德国社会医疗保险对医院的住院支付早期也是按项目付费, 后来较多的采用按床日付费, 目前绝大数病例都实行了 DRG 付费德国 DRGs 从 1984 年开始研究到逐步试点推广, 经过了 20 多年的长期研究实践, 从 2004 年起在全德国强制实施 DRG 付费制度, 但工伤职业病护理精神病和心理病等特殊病例仍然实行按床日或其他的付费法由此可以看出德国医疗保险的支付方式改革经过了由粗略到精细, 由简单到复杂, 不断改善的过程, 这是因为越是粗略的方法越是简单易行的, 越是精细的方法越是复杂难做的 15

16 采用何种支付方式一方面要看疾病的特点, 另一方面要看支付方式的技术成熟程度及客观条件我国的城乡医疗保险制度建立较晚, 支付方式改革也是近些年才开始探索, 城乡医疗机构诊疗规范和信息化程度差距较大, 尤其农村各方面的条件都比较差, 为此, 各种医疗保险应根据客观条件选择适宜的支付方式城镇职工医疗保险应积极创造条件探索 DRG 付费, 并在已具备条件的医院开展试点新农合应首先探索比较简单易行的按床日付费, 并全面推广在已开展单病种付费的地区应继续积极研究探索, 主要是逐步提高病种的覆盖率, 并使其技术更加成熟, 并在具备条件的地区逐步推广 ( 七 ) 逐步提高, 适度保障从德国医疗保险改革的轨迹可以发现, 改革的主要原因在于医疗保险税率已从 30 年前的 8% 增长到现在的 14 15%, 但保险费收入增长速度赶不上保险费用支出的增长速度, 保险费入不敷出的矛盾日益突出为此, 改革的主要目的在于控制保险成本, 降低保险费用支出, 稳定保险收入, 并适当增加参保人责任改革的内容包括扩大缴费基数 ; 减少保险覆盖项目 ; 引入共付机制 ; 建立防治结合的服务模式等改变了过去的高福利, 高保障的高调我国医疗保险即城镇居民医保城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗起步都较晚, 目前保障水平也还不高, 应根据国家经济发展水平和居民收入增长水平逐步适度的提高保障水平, 但决不能盲目的提高保障水平和扩大保障范围, 不能简单照搬欧洲的从摇篮到坟墓的高福利, 高保障的道路另外, 从现在起就应重视医疗费用的控制, 探索适合中国医疗保险的支付方式, 建立医疗机构自我费用约束机制应始终坚持医疗保险的共付机制, 不应提倡个人不付费的全民免费医疗的医疗保险目标 ( 总执笔 : 王禄生 ) 2010 年 1 月 28 日 16

17 附件德国考察团成员联系方式序号姓名工作单位职务备注 1 王禄生卫生部卫生经济研究所副所长团长 2 刘嘉楠卫生部农卫司主任科员 3 沈燕红卫生部项目监管中心项目官员 4 杨珺卫生部项目监管中心采购官员 5 梁民琳黑龙江省卫生厅农卫处副处长 6 郭金仙甘肃省妇幼保健院主任 7 李琰青海省卫生厅项目官员 17

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