中国普外基础与临床杂志 2013 年 7 月第 20 卷第 7 期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 20, No. 7, Jul 在我国, 肝细胞癌 ( 以下简称肝癌 ) 占原发性肝癌的 90% 以上迄今为止, 肝切除术仍被认为是肝

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谅澄骆
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1 762 中国普外基础与临床杂志 2013 年 7 月第 20 卷第 7 期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 20, No. 7, Jul 论著改良 Glisson 肝蒂法在精准肝切除术中的应用冯伟 1, 林斌 1, 仇毓东 2, 陈政 1 1, 汪启乐摘要目的探讨改良 Glisson 肝蒂法在肝癌患者肝切除术中应用的可行性方法对 60 例肝切除术后病理学检查证实的肝细胞癌患者进行分组研究实验组 (Glisson 组 ) 经过术前精确评估后, 术中采取改良 Glisson 肝蒂法首先阻断肝段肝蒂, 然后按照术中 B 超定位肝静脉主干及分支作为肝内断肝平面, 采取精细钳夹法切除单一以及联合肝段对照组 (Prigle 组 ) 行常规术前检查及评估, 术中采取传统 Prigle 法阻断第一肝门后, 以超声刀不显露肝静脉按照术中 B 超定位平面切除单一或联合肝段结果术中出血量输血量手术时间和术后肝功能指标术后恢复时间及术后白蛋白用量 2 组间差异均无统计学意义 (P>0.05);Glisson 组术后并发症发生率 (23.3%) 低于 Prigle 组 (50.0%),P<0.05;Glisson 组术后病理标本切缘距肿瘤距离为 (2.3±0.7)cm, 大于 Prigle 组的 (1.5±0.6)cm,P<0.05 Glisson 组术后 1 年的肿瘤复发率略低于 Prigle 组 10.0% (3/30) 比 16.7% (5/30), 但差异没有统计学意义 (P>0.05) 结论改良 Glisson 肝蒂法肝切除在肝癌患者中的应用具有与传统 Prigle 法同样的安全性, 且可减少术后并发症的发生, 保证手术切缘, 同时理论上可以降低术后复发率关键词 Glisson 肝蒂法 ; 精准肝切除术 ; 肝细胞癌中图分类号 R657.3 文献标志码 A The Clinical Study of Using Modified Glisson Pedicle Transection Method in The Precise Hepatectomy of Hepatocellular Carcinoma FENG Wei 1,LIN Bin 1,QIU Yu-dong 2,CHEN Zheng 1,WANG Qi-le Department of Hepatobiliary Surgery,Suqian People s Hospital of Nanjing Drum-Tower Hospital Group,Suqian ,Jiangsu Province,China;2. Department of Hepatobiliary Surgery,Affiliated Nanjing Drum-Tower Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing ,Jiangsu Province,China Corresponding Author:QIU Yu-dong, yudongqiu510@163.com;LIN Bin, LinBin4486@163. com Abstract Objective To explore the safety and feasibility of using modified Glisson pedicle transection method in the precise hepatectomy of hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Sixty patients with HCC,which confirmed by postoperational pathology were admitted in the study. During the surgery of experimental group (Glisson group),the segment pedicle were transected firstly using modified Glisson pedicle transection method. Then,the liver parenchyma was split follow the hepatic vein guided by intraoperative ultrasound. During the surgery of contrast group (Prigle group), the liver parenchyma was split using ultracision harmonic scalpel under intermittent pringle clamping of hilar. Results There were no significant difference in the amount of intraoperative bleeding,blood transfusion,as well as duration of surgery,serum alanine aminotransferase,total bilirubin,and length of hospital stay between the two groups (P>0.05). However,the incidence of postoperative complication was lower in Glisson group (23.3% vs. 50.0%,P<0.05). In addition,the length of tumor margin was more favorable in Glisson group (2.3±0.7)cm vs. (1.5±0.6)cm,P< The recurrence rate of Glisson group was lower than that Prigle group,but was not different significantly (P> 0.05). Conclusions The modified Glisson pedicle transection method has the same safety as traditional method in the precise hepatectomy of HCC. And it has the advantages in lower postoperative complication and more favorable tumor margin,which may reduce the recurrence rate theoretically. Key words Glisson pedicle transection method;precise hepatectomy;hepatocellular carcinoma DOI / 作者单位 1. 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肝胆外科 ( 江苏宿迁 );2. 南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科 ( 江苏南京 ) 通信作者仇毓东, yudongqiu510@163. com; 林斌, LinBin4486@163. com 作者简介冯伟(1979 年 -), 男, 江苏省宿迁市人, 硕士, 副主任医师, 讲师, 现主要从事肝胆外科基础及临床研究, szfwxdz@163. com

2 中国普外基础与临床杂志 2013 年 7 月第 20 卷第 7 期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 20, No. 7, Jul 在我国, 肝细胞癌 ( 以下简称肝癌 ) 占原发性肝癌的 90% 以上迄今为止, 肝切除术仍被认为是肝癌的最有效治疗手段 [1] 日本的 Takasaki [2] 根据新的肝段划分方法, 提出了 Glisson 肝蒂横断法自 2008 年笔者开展 Glisson 肝蒂横断法以来, 通过使用并改良, 将其应用于临床本研究通过回顾性分析南京鼓楼医院 2008 年 1 月至 2010 年 4 月期间 60 例肝癌手术患者的临床资料, 旨在探讨改良 Glisson 肝蒂法在精准肝切除肝癌患者中能否有效减少术中的缺血再灌注损伤, 是否有利于术后早期肝功能的恢复以及能否明显降低肝癌术后的复发率 1 资料与方法 1.1 临床资料本研究共纳入病例 60 例纳入标准为 :1 年龄 18 ~ 75 岁, 男女不限 ;2 术前判断肿瘤可完整切除, 诊断为肝癌者 ;3 既往无介入消融等治疗史 ;4 肝功能属 Child A 级 ;5 吲哚氰绿 (ICG) 排泄试验 15 min 滞留率 (ICGR15) 20% 排除标准为 :1 肝外有转移 ;2 门静脉肝静脉及下腔静脉主干有癌栓 ;3 术前接受过放化疗者 ;4 心肺功能不全等原因不能耐受手术 ;5 复发性肝癌或转移性肝癌 ;6 肿瘤已破裂 ;7 尾叶肝癌按肝血流阻断方法的不同分为 Prigle 法组 (Prigle 组 ) 和改良 Glisson 肝蒂法组 (Glisson 组 ), 其中 Prigle 组 30 例, Glisson 组 30 例 2 组患者术前一般情况见表 1, 由表 1 结果提示 2 组患者具有可比性 1.2 手术治疗术前评估术前常规行生化检查, 并根据 Child-Pugh 评分联合脉动色素法检测吲哚氰绿 (ICG) 排泄试验 15 min 滞留率 (ICGR15) 评估肝脏功能及手术方式 [3-5] 同时进行乙肝病毒定量 (HBV-DNA) 测定及甲胎蛋白定量 (AFP) 测定 2 组患者术前均进行 B 超及超声造影检查, 并同时行 64 层螺旋 CT 平扫 + 增强扫描检查, 其中 Glisson 组均在 CT 二维影像基础上进行 CT 三维血管重建分型及体积测量 [6-7] 手术方法 2 组患者均由同一组医生完成手术均采用反 L 型切口, 充分暴露术野行术中 B 超检查以确定肿瘤数目大小及与重要血管的关系, 以明确手术可切除性 ; 同时结合频谱分析, 确定肿瘤与周围血管的关系, 以明确是行单一肝段切除还是联合肝段切除 ; 根据精准肝切除的原则, 确定作为规则肝段切除边界标志的肝静脉在肝内的走行 [8-9] Prigle 组以阻断带阻断肝十二指肠韧带, 采用间断血流阻断方式, 即每阻断 15 min 松开阻断 5 min, 根据手术需要重复进行切除前根据 B 超定位主要肝静脉的走行并在肝表面标记切除线, 阻表 1 2 组患者术前一般资料及评估指标情况 Table 1 General data and evaluation index before operation of patients in 2 groups 指标 Index 年龄 ( 岁,x±s) Age (year,x±s) 性别 ( 女 / 男, 例 ) Gender (F/M,case) 肿瘤直径 (cm,x±s) Diameter of tumor (cm,x±s) 多发肿瘤 / 单发肿瘤 ( 例 / 例 ) Multiple tumor/single tumor (case/case) 合并分支癌栓例(%) Merging branches cancer embolus case(%) 肝硬变例 (%) Cirrhosis case(%) 单肝段切除 / 联合肝段切除 ( 例 / 例 ) Single liver segment resection/ Combined liver resection (case/case) Prigle 组 Prigle group Glisson 组 Glisson group P 值 P value 52±12 51± /23 5/ ± ± /29 5/ (3.3) 2 (6.7) (86.7) 27 (90.0) /21 3/ 指标 Index Prigle 组 Prigle group Glisson 组 Glisson group P 值 P value ALT (U/L,x±s) 42.2± ± AST (U/L,x±s) 35.8± ± Hb (g/l,x±s) 137.7± ± ALB (g/l,x±s) 42.8± ± PT (s,x±s) 12.0± ± INR (x±s) 1.05± ± Child-Pugh 分级 6 分以上例(%) Child-Pugh grade above 6 score 0 (0) 0 (0) - case(%) ICGR15 (%,x±s) 5.87± ± HBV-DNA 大于 10 3 copy/ml 例(%) HBV-DNA >10 3 copy/ml 9 (30.0) 12 (40.0) case(%) AFP 升高 3 倍以上例(%) AFP increased more than 3 times case(%) 18 (60.0) 15 (50.0) INR: 凝血酶原国际标准化比率 (International normalized ratio of prothrombin)

3 中国普外基础与临床杂志 2013 年 7 月第 20 卷第 7 期 764 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 20, No. 7, Jul 断后以超声刀切开肝实质断面不显露肝脏主要静脉主干最后处理切除段肝蒂并以 5-0 Prolene 分析定位肝静脉所在以肝静脉主干及肝内分支作线缝扎 Glisson 组在行右侧联合肝段切除时需在完成相应肝段的切除肝实质切除以精细钳夹法完成此时仍以 CT 三维血管重建影像为指导切断切除胆囊后在肝十二指肠韧带右侧肝门平面锐每一通向荷瘤段肝段肝蒂分支当行左侧肝段切性打开肝十二指肠韧带游离出肝右动脉和肝中除时牵拉肝圆韧带即可在门静脉脐部根据所要动脉以及门静脉右前和右后干分别根据切除范围作相应 S6 7 或 S5 8 或 S 联合肝段切除肝段逐一结扎切断荷瘤段肝段肝蒂分支然后根据肝脏表面缺血线及术中 B 超定位的肝静脉肝蒂的肝外阻断 B 超定位所要切除肝段的肝蒂位置然后将患者中心静脉压降低至 3 mm Hg 肝内主干及分支走行用精细钳夹法完成肝实质的为段间平面分界指导肝内段间平面的确定帮助离断肝断面血管采用电凝及钛夹或结扎的方法处理图 1 14 显示了 S5 肝段的切除 1 mm Hg = kpa 后直接劈开肝实质直达肝段肝蒂后予以横断接着以术中 B 超结合频谱 10 图1 示术前 CT 三维重建定位 S5 肝段的 2 条肝蒂图 2 前叶肝蒂后图 5 径图 11 示术中超声定位肝段界面图 3 示显露肝内右前肝蒂发出的 S5 分支图 6 发出的 S5 分支图 8 2 组在行右侧肝段切除若同时切除胆囊则均示阻断相应右后肝蒂发出 S5 分支后图 9 示术前 CT 三维重建右肝静脉路径图 12 示阻断右后叶肝蒂后图 4 示阻断相应右前肝蒂发出 S5 分支后图 7 示显露肝内右后肝蒂示术前 CT 三维重建中肝静脉路径图 10 示术中右肝静脉路径图 13 示阻断右示术中中肝静脉路示切除的肝段和肿瘤标本图 14 示肝切除断面 Figure 1 Shows the preoperative CT 3-D reconstruction located the two pedicles of S5 Figure 2 Shows the location of segment interface using intraoperative ultrasound Figure 3 Shows the situation after clamping the peicle of right posterior lobe of liver Figure 4 Shows the situation after clamping the peicle of right anterior lobe of liver Figure 5 Shows the S5 branch originated from right anterior pedicle Figure 6 Shows clamping the S5 branch originated from right anterior pedicle Figure 7 Shows the S5 branch originated from right posterior pedicle Figure 8 Shows clamping the S5 branch originated from right posterior pedicle Figure 9 routine Figure 10 routine Figure 12 dissection plane Shows MHV routine during the operation Figure 11 Shows RHV routine during the operation Figure 13 Shows the preoperative CT 3-D reconstruction of MHV Shows the preoperative CT 3-D reconstruction of RHV Shows the resected specimen Figure 14 Shows the liver

4 中国普外基础与临床杂志 2013 年 7 月第 20 卷第 7 期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 20, No. 7, Jul 经胆囊管行术中胆道造影及手术结束后注入亚甲蓝稀释溶液以检查肝脏断面是否有胆汁渗漏断面均以纤丝速即纱覆盖, 不作对拢缝合 1.3 统计学方法应用 SPSS 17.0 统计分析软件计量资料的比较采用 t 检验, 分类变量资料采用 χ 2 检验检验水准 α= 结果组患者术中及术后情况结果见表 2 表 2 2 组患者术中及术后指标比较 (x±s) Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative index of patients in two groups(x±s) 指标 Index Prigle 组 Prigle group Glisson 组 t 值或 χ 2 值 Glisson group t value or χ 2 value P 值 P value 术中出血量 (ml) Intraoperative bleeding 588± ± (ml) 术中输血量 (ml) Intraoperative blood transfusion(ml) 352± ± 手术时间 (min) 282±93 Operative time(min) 291± 术后白蛋白用量 (g) Postoperative albumin 11.3± ± Dosage(g) 术后并发症例(%) Postoperative complication 15 (50.0) 7 (23.3) case( %) 肿瘤切缘 (cm) Tumor resection 1.5± ± margin(cm) 术后住院时间 (d) Postoperative hospitalization 11.1± ± time(d) 术后 TBI(μmol/L) Postoperative TBI (μmol/l) 1 d 24.2± ± d 24.9±14,4 24.3± d 19.7± ± 术后 ALT(U/L) Postoperative ALT (U/L) 1 d 437.4± ± d 369.1± ± d 131.2± ± 术后 AST(U/L) Postoperative AST (U/L) 1 d 444.0± ± d 166.8± ± d 55.8± ± 由表 2 可见,Prigle 组及 Glisson 组患者的术中出血量输血量手术时间术后人血白蛋白用量及术后住院时间的差异均无统计学意义 (P>0.05) Prigle 组患者术后并发症发生率高于 Glisson 组 (P< 0.05), 其中 Prigle 组发生腹水 12 例 (40.0%), 胸腔积液 2 例 (6.7%), 肺部感染 1 例 (3.3%);Glisson 组发生腹水 5 例 (16.7%), 腹腔感染 1 例 (3.3%), 腹腔出血 1 例 (3.3%); 各并发症均经保守治疗治愈术后根据病理测量的切缘距肿瘤距离,Prigle 组小于 Glisson 组 (P<0.05); 术后肝功能指标仅术后 7 d ALT 水平 Glisson 组低于 Prigle 组 (P<0.05) 外, 其余各时相各肝功能指标 (ALT AST TBI 等 ) 2 组间差异均无统计学意义 (P>0.05) 组患者随访结果 2 组患者术后随访 2 年,1 年内无失访, 平均随访时间 18 个月, 术后 1 年肿瘤复发率 Prigle 组为 16.7%(5/30),Glisson 组为 10.0% (3/30),2 组间差异无统计学意义 (P>0.05) Prigle 组有 2 例 (6.7%) 死亡,Glisson 组有 1 例 (3.3%) 死亡,2 组间差异无统计学意义 (P>0.05) 2 组患者的生存曲线分析见图 15 图 15 示 2 组患者的生存曲线分析 Figure 15 Survival curve analysis of patients in two groups 3 讨论肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 手术切除是首选的治疗方法 [11] 非规则性肝切除切除范围往往估计不够 [12] 传统肝脏非精准切除, 因未重视残肝解剖结构完整性的保留, 切缘往往存在失活肝组织, 容易诱导产生缺氧诱导因子 α1, 增加血管内皮生长因子的合成, 从而使失活肝脏组织中隐匿的肝细胞癌灶可形成新生血管, 并致肿瘤复发及快速生长 [13] 随着精准钳夹切除技术的进步和先进的术中肝切除设备如 Ligasure 超声刀 CUSA 等切肝器械的应用, 以及循肝静脉精准肝切除理念的推广,

5 766 中国普外基础与临床杂志 2013 年 7 月第 20 卷第 7 期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 20, No. 7, Jul 肝切除进入了精准肝切除时代 [14-15] Pringle 法作为目前最常用的肝血流阻断技术 [16], 操作简便, 可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流, 控制断肝时肝创面出血的效果明显, 其 [17] 减少切肝出血的有效性已为 Man 等所作的前瞻性随机临床对照研究证明但因在我国肝癌患者中往往伴随肝硬变,Pringle 法容易导致残肝缺血再灌注损伤, 且肝门阻断时间受限, 又由于阻断导致的胃肠道瘀血, 肠道屏障功能障碍容易致肠道菌群易位, 增加术后感染机会故不断有各种不同的肝血流阻断方法出现 [18] 20 世纪 90 年代后日本的 Takasaki [19] 根据新的肝段划分方法, 提出了 Glisson 肝蒂横断法其主要方法是在肝门部结扎拟切除肝段的肝蒂, 根据肝脏缺血边界指引肝切除但在我们临床应用中, 因存在肝门部门静脉为主的肝蒂存在解剖变异情况, 如在此种情况下勉强行 Glisson 肝蒂分离, 容易增加血管及胆管误损伤的发生 ; 且单纯在肝门处阻断肝蒂后, 由于存在周围肝段不同分支供血的情况, 仍存在阻断后缺血的肝段与解剖性肝段表面大小不相同的情况 ( 图 3 4 所示 ) 故将其改良为在行 S4 S5 S6 S7 及 S8 各段或者是联合肝段切除中, 结合术前血管三维重建情况, 以门静脉分型为依据 [20] 当肿瘤靠近第一肝门或是 Ⅰ 型门静脉分型情况 [21], 经肝十二指肠韧带右侧肝门处作局部解剖分离行肝外阻断, 但仅解剖游离出该处肝动脉和门静脉分支, 无需骨骼化肝十二指肠韧带及显露游离肝管, 这样既利于操作, 也减少了胆管的损失而不经过过度分离胆囊床的纤维结缔组织, 也可以避免误损伤胆囊床处肝门板下方的胆管分支, 防止了胆道并发症的发生在肝门区阻断或者是直接定位劈开肝实质直接阻断各肝段或联合肝段的肝蒂后, 肝脏表面可以出现明显的段间缺血分界线但正是由于这只是肝蒂主干的供血单元, 并不代表完全意义上的解剖性肝段, 所以出现了在术中超声引导下向目标肝段的门静脉支注射美蓝, 使相应肝段染色的技术方法 [22] 但由于血流对美蓝的洗脱作用以及在切肝过程中自断面小的胆管渗出, 容易使断面离断更不容易把握所以笔者在术中采用术中 B 超结合频谱分析方法, 随时确定作为段间平面的肝静脉所在采用精准肝切除的技术, 在段间平面紧追所见肝静脉而不随意离断, 从而保证肝内断面的精确性这种将改良 Glisson 肝蒂法结合术中 B 超定位段间静脉的方法, 具有以下优点 :1 各肝段界面间平面没有大的血管和胆管, 断肝通过无血管界面同 [23] 时结合术中低中心静脉压可以减少术中出血 ;2 由于不会破坏大的血管和胆管, 特别是保护了肝静脉回流, 保留了残肝功能性结构, 避免了术后残肝边缘出现缺血或坏死, 降低了术后肝断面渗血腹水等并发症的发生率 ;3 保证了切缘距肿瘤有足够的距离, 尽可能切除肝内亚临床微小转移癌灶, 减少术后的复发 [24] 从本组病例中可以看到, 由于没有阻断第一肝门, 采用改良 Glisson 肝蒂法阻断结合术中 B 超定位段间静脉的精准肝段切除, 其术后腹水等并发症的发生率明低于 Pringle 法阻断第一肝门的肝切除, 且可明显增加切缘距肿瘤的距离从术中情况分析, 与传统的 Prigle 法阻断切肝比较, 改良 Glisson 肝蒂法阻断切肝的术中出血量差异无统计学意义, 具有同样的安全性 ; 另外, 本组病例以联合肝段切除为主, 其出血量输血量及手术时间均并没有因此而增加, 且术后肝功能恢复情况 Glisson 组和 Prigle 组均较好, 证明了二者同样具有临床可行性本研究中术后 1 年复肿瘤发率 Glisson 组较 Prigle 组低, 但没有统计学意义, 这可能与随访时间 [25] 较短有关 Tsuruta 等的研究却证明通过术中预先处理肝蒂后切肝可以明显降低肿瘤复发率需缺乏大宗的随机对照研究, 但笔者认为, 在适应证明确的肝切除手术病例, 通过改良 Glisson 蒂法阻断肝段血流, 然后按照肝静脉界限作为段间平面行精准的解剖性肝切除, 可以有效地减少术中出血, 减轻残肝缺血再灌注损伤, 降低手术后相关并发症的发生, 同时能保证较理想的肿瘤切缘 ; 并可能有效减少医源性播散, 有效降低肝癌切除术后的复发 4 参考文献 [1] Llovet JM,Bruix J. Novel advancements in the management of hepatocellular carcinoma in 2008 [J]. J Hepatol,2008,48 Suppl 1:S20-S37. [2] Takasaki K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection:a new concept of liver segmentation [J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,1998,5(3): [3] 杜正贵, 李波, 冯曦, 等. 脉搏染料光密度法吲哚氰绿排泄试验对评价肝癌切除术后肝功能不全的价值 [J]. 中国普外基础与临床杂志,2009,16(2): [4] Poon RT,Fan ST. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: patient selection and postoperative outcome [J]. Liver Tran spl, 2004,10(2 Suppl 1):S39-S45. [5] 何鹏, 仇毓东, 丁义涛, 等. 脉动色素浓度测定法行 ICG 清除试验检测肝储备功能的准确性评价 [J]. 中华肝胆外科杂志,

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of

中国普外基础与临床杂志 2013 年 7 月第 20 卷第 7 期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 20, No. 7, Jul 在我国, 肝细胞癌 ( 以下简称肝癌 ) 占原发性 肝癌的 90% 以上 迄今为止, 肝切除术仍被认为 是肝

中国普外基础与临床杂志 2013 年 7 月第 20 卷第 7 期 Chin J Bases Clin General Surg, Vol. 20, No. 7, Jul 在我国, 肝细胞癌 ( 以下简称肝癌 ) 占原发性肝癌的 90% 以上迄今为止, 肝切除术仍被认为是肝