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1 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院 ( 代號 ) 自費項目價目表 健保不給付 品項名稱英文名稱中文名稱 規格 / 數量廠牌 收費明細 病房費 : BR ROOM 嬰兒室病房費 1 日 500 膳食費 : DIET FOR Chemotherapy child 兒童化療餐 1 套 170 GENERAL MEAL 單人房普通飲食 1 套 260 GENERAL MEAL 普通房普通飲食 1 套 130 Glutamin 黏膜營養品 1 套 190 INF GENERAL MEAL 普通房嬰兒一般性牛奶飲食 1 套 100 INF ISO PREM MEAL 普通房嬰兒治療性牛奶飲食 1 套 120 INF SP FFORMULA 普通房嬰兒特別配方飲食 1 套 120 INF SP FORMULA 嬰兒奶粉自費調奶費 1 套 85 INFANT GENERAL MEAL 單人房嬰兒一般性牛奶飲食 1 套 250 INFANT ISO PREM MEAL 單人房嬰兒治療性牛奶飲食 1 套 250 INFANT SP FORMULA 單人房嬰兒特別配方飲食 1 套 250 INTERILIZATION 無菌餐 1 套 250 Oral adult nutritinal complate formula(1000k) 口服營養品質 1000K 全天 1 套 191 Oral adult nutritinal complate formula(1000k)b/l 口服營養品質 1000K 早餐午餐 1 套 48 Oral adult nutritinal complate formula(1000k)d 口服營養品質 1000K 晚餐 1 套 95 Oral adult nutritional complete formula B/L 口服營養品早及午餐 1 套 95 Oral adult nutritional complete formula full day 口服營養品全日 1 套 330 Stewed soup and chinese medicine diet 燉品及藥膳系列 1 套 15~50 THERAPY MEAL 普通房治療飲食 1 套 160 THERAY MEAL 單人房治療飲食 1 套 260 藥師費 : CTC+ PHAR CARE (Self Pay) CTC 藥師費 1 式 307 PCA FORMULA PCAFORMULA 1 式 670~1980 TPN PHAR CARE (Self Pay) TPN 藥師費 1 式 307 嬰兒室藥師費 1 式 30 藥費 : Hepatitis B vaccine B 型肝炎疫苗注射 1 式 300 LIPIODOL 10ML/AMP ( 子宮輸卵管攝影用顯影劑 ) 1 式 253 手術費 : Body osteotomy, unilateral. 下顎骨體切開術 - 單側 1 式 Cornea LASIK (Uni.) 雷射角膜塑形術 1 式 Cornea PRK (Uni.) 雷射屈光角膜切除術 1 式 Epididymis, Microsurgical sperm aspiration 顯微手術精液吸出術 1 式 Excision of branchiogenic, Complicated 腮裂漏管切除術, 複雜 ( 先天疾 1 式 病 ) Exodontia, full mouth. 全口拔牙 1 式 External version 外側轉術 1 式 1400 Facial augmentation 顏增進術 1 式 24000~40000 Fetal scalp sampling 胎頭取血術 1 式 1000 Genioplasty with graft. 頦成形術 - 合併骨移植 1 式 Genioplasty with implant. 頦成形術 - 置入種植材 1 式 Genioplasty without graft. 頦成形術 - 無骨移植 1 式 Hemorrhoidectomy by harmonic scaple 諧波刀痔瘡切除術 1 式 5000 Laparoscopy, nephroureterectomy & excision of 腹腔鏡腎臟輸尿管切除術 1 式 bladder cuff Laser therapy,(test dose) 雷射治療 1 式 1000 Menstrual regulation 月經規則術 1 式 2400 Mouth,tougne plasty 舌成形術 1 式 9737 Painless colonscopy 無痛大腸鏡 式 1960~3000 備註

2 Penis, Ligation of deep penile vein 陰莖靜脈結紮術 1 式 Penis, Nesbit's operation 陰莖 NESBI 手術 1 式 Penis, Penile prothesis 陰莖假器植入 1 式 40000~60000 Penis, penile vein arteriolization 陰莖靜脈動脈化 1 式 Penis, shunt operation for priapism 陰莖充血校正術 1 式 Phimosis, circumcision 包皮環切除術 1 式 2000~3000 Repair of alveolar cleft with bone graft. 齒槽骨裂隙骨移植術 1 式 20000~30000 Revision of scar 疤痕整形術 1 式 10000~30000 Ridge augmentation, biomaterial. 牙床骨增進術 - 生物材料置入 1 式 8000 Ridge augmentation, bone graft. 牙床骨增進術 - 骨移植 1 式 Sagittal splitting 下顎升枝矢狀劈開術 1 式 24000~30000 seif-pay Augmentation Rhinoplasty 隆鼻術 ( 不論身份一律自 1 式 Self-pay Dermabrassion 磨皮術 1 式 2400~10000 self-pay Mammoplasty capsulotomy unil 囊袋切開乳房整形術 1 式 4000~8000 self-pay, Reduction of Mammoplasty 乳房成形術 1 式 30000~40000 self-pay,blepharoplasty,baggy eyelid 眼瞼成形術 ( 眼袋 ) 1 式 6000~11000 self-pay,blepharoplasty,suture eyelid 眼瞼成形術 ( 縫合 ) 1 式 3000~5000 self-pay,blepharoplasty,unilateral 眼瞼成形術 1 式 6000~13000 selfpay,breast Reconstruction with Myocutaneous 乳房重建術 1 式 Self-pay,Dermolipectomy, Lager 脂肪抽吸術 1 式 24000~40000 self-pay,facelift 拉皮術 1 式 40000~70000 self-pay,facelift,regional 拉皮術, 局部 1 式 self-pay,lipectomy 脂肪去除術 1 式 6000~40000 self-pay,mammillaplasty 乳頭整形術 1 式 4000~8000 self-pay,mammoplasty capsulectomy bil 囊袋切除乳房整形術 1 式 6000~12000 self-pay,micro Dermabrasion 微晶磨皮術 1 式 2400 self-pay,suction lipectomy 吸式脂肪去除式 1 式 14000~40000 Skin graft 植皮術 1 式 3000 Subapical osteotome, purtial. 牙根尖 T. 骨切開術, 部份 1 式 Surgical orthodontic, rapid palatal expansion. 顎骨矯正術 - 快速骨撐開術 1 式 Termination Second trimester of pregnancy 妊娠中止術 1 式 4000~7400 Testis, prosthesis 假睪丸植入術 ( 特材自購 ) 1 式 Tubal ligation 輸卵管結紮術 1 式 4000 Tubal reconstruction S/P tubal ligation 輸卵管結紮重建術 1 式 Vas, vasectomy 輸精管結紮 1 式 5000 Vas, vaso-vasostomy (bil.) 輸精管吻合術 ( 雙側 ) 1 式 Vas, vaso-vasostomy (unil.) 輸精管吻合術 ( 單側 ) 1 式 Vertical osteotomy, intra-oral 下顎升枝垂直骨切開術 1 式 24000~30000 Vestibuloplasty 前庭整型術 1 式 2000~4000 麻醉費 : General Anesthesia For PR 半開放式或半閉鎖式全身麻醉兩小 1 式 3850 時以內 General Anesthesia For PR use NO 全身麻醉使用一氧化氮治療機 1 式 6000 Pain Management 疼痛治療 1 式 200~3000 Pediatric General Anes 小兒全身麻醉 1 式 1000~1600 PR G.A. 2-4Hr. add each 30min. 2-4 小時內, 每增加 30 分鐘 1 式 880 PR G.A. upper 4Hr. add each 30min. 4 小時以上, 每增加 30 分鐘 1 式 1100 PR G.A. use NO upper 5Hr. add each 1Hr. 5 小時以上, 每增加 1 小時 1 式 500 一般材料費 : "RICHARD" Skin Traction Spint 海棉皮膚牽引帶 1 組 Channel Cochlear Implant Model C122M 人工電子耳植入系統 1 組 BATTERY(675 FOR ONE )(13HP FOR ONE ) 助聽器電池 1 組 50~60 Clavicle Fr. Fixation Tap 鎖骨固定帶 1 組 462 Colostomy Irrigation Bag 人工肛門沖洗袋 5 個 / 包 1 組 12 Curved Basin 1 組 280 Drainage Collector & Barrier7.6C 傷口無菌引流袋 7.6CM 組 455

3 Duoactive Qranule 多愛膚親水性顆粒 1 組 150 EAR IMPRESSION MATERIAL 耳型材料 1 組 250~420 EAR PLUG(PER PAIR) 耳塞 1 組 20~35 GDC cable 古力美栓塞捲電灼線 1 式 4270 Gel Silicone 4gm 矽油膏 1 組 182 Iodixanol (Visipaque320) 易渠派克 1 式 2134 Irrigation Set 人工肛門沖洗組 1 組 843 Micro cover 顯微鏡套 1 組 31 MICROPORE 1/2" (3M) 紙膠 1 式 30 Resovist 瑞瑟維斯 1 式 6430 Rita Electrode Pad 水冷式腫瘤治療電極板 1 式 6000 Skin Traction Kit. No.2 (Child)~No.3 (Adult) 皮膚牽引帶 1 組 294~350 Stoma Hesive Paste 適透膠膜 1 組 336 Stomahesive Paste 舒適膜膠 1 組 336 Stomahesive Powder 舒適膜粉 1 組 217 Stomahesive Sur_Fit Flange 帶環人工皮 1 組 79 Stomahesive Wafer Flange 人工皮 1 組 82~316 Stryker Indwelling Cath 肌內壓力監視器 1 組 934 TB CULTURE MAILING BOX 分枝桿菌培養郵寄盒 1 組 20 Urine Mailing Box 尿液郵寄盒 ( 自 1 組 20 特殊材料費 : "Bard" Ecoflex baseket baseket nininal 1 組 8400 "BELMONI" Universal 3 Spike disposable set 貝爾曼特 輸血多向三接頭組 1 組 "Boston atlantic SR coronary imaging cath 1 組 "Chrisofix" Chest Orthosis 快意固 胸部固定裝具 1 組 4000~4500 "COOK" Stratasis TF Tension Free urethral Sling 曲克尿失禁手術用懸吊帶組 1 組 "COOK" Symphasis Pelvic Floor Repair Graft 曲克骨盆底層重建修復膜 1 組 "Cook'Zenith Thoracic TAA Endovascular Graft 1 組 H&L-B One-Shot Introducer "Cook'Zenith Thoracic TAA Endovascular,with 1 組 H&L-B One-Shot Introducer "FCI" Octaline 佛朗惜眼補服卡液 1 組 "PBN" H/S Catheter 1 組 1450 "Q-Med" Deflux 1 組 "Terudermis" Artifical Dermis 泰爾茂 貼得適人造真皮 1 組 5000~45000 "TERUMO"Fine cross MG coronary micro-guide 1 組 catheter "TERUMO"Ryujin OTW 148CM PTCA Dilatation 1 組 catheter (BLUE CUP) Thrombelastogaph ( 藍杯 ) 全血凝血分析系統 1 組 1325 (CLEAR CUP) Thrombelastogaph ( 白杯 ) 全血凝血分析系統 1 組 1130 (Prolift pelvic floor repair system)prolift anterior 普利福骨盆底修復系統 1 組 32000~46000 repair kit 2nd skin Moist Burn Pads 雷射治療專用敷料 1 組 Dimension Patch for hernia repair 三度空間疝氣修補系統 1 組 8595 Abdominal Binder 組 350~546 ACE Speaker 噴霧助吸腔 1 組 333 Adjustable shunt system 可調式腦脊髓液分流系統 1 組 AeroVent TM 愛治喘噴藥輔助器 1 組 490 AGA Amplatzer ductal occluder guidewire 銨積維安普拉茲開放性動脈導管導 1 組 1870 引導線 Alloderm 人工皮 1 組 5600~13300 Allomatrix Injectable Putty 艾羅麥人工骨骼替代品 1 組 9600~71250 ALTA HUMUR FRAME 1 組 Amphirion deep PTA Ballon 安菲允血管治療導管 1 組 Amplatz snare kit 6F 1 組 Amplatzer vascular plug 安普拉茲血管塞 1 組 Anal Dilator 肛門擴張棒 1 組

4 Anfu Soother 安撫奶嘴 1 組 40 Angia jet pump, possis 1 組 Angio-seal henostatio closure device 1 組 Angio-Seal vascular closure Device 血管穿刺後止血器 1 組 Anterior lumbar interbody fusion cage-peek 前位腰椎椎間融合器 -PEEK 1 組 Anterior lumbar interbody fusion cage-titanium 前位腰椎椎間融合器 - 鈦金屬 1 組 Apfelbaum screw titanium 4.0mm 前開頸椎螺絲 6x14cm 1 組 Argon Bean Gas 氬雷射氣 1 組 1000 Argon Single Use Hamdpiece 氬雷射操作管 1 組 1540~11900 Artifical skin integra 4 x 10 人造真皮再造模板 1 組 Auto infusor, LV 2 ml/hr,2c 1008~9K 自動注射器 1 組 1300~2400 Auto Pump 自動幫浦 1 組 2400 Auto Sutare Premiun EEA28,EEA31 自動縫合器 1 組 Auto Suture Converter 10.5 穿刺套管管徑變換蓋片 1 組 231~560 Auto Suture EEA 25 Cuvvd 拋棄式彎形端對端自動縫合器 1 組 Auto Suture Endo Dissect 1/3 內視鏡旋轉式剝離鉗 1 組 2753 Auto Suture Endo GIA DSS 內視鏡胃腸自動縫合器 1 組 7990 Auto Suture Endo GIA 30-V DLU,DSS 內視鏡器械 1 組 6020~16040 Auto Suture Endo Grasp 1/3 腹腔鏡器械 1 組 2753 Auto Suture GIA 90P DLU,Multifire GIA 胃腸自動縫合釘 1 組 4990~7280 Auto Suture Skin Staple 35 loading unit multifire 拋棄式自動皮膚縫合器 1 組 740 Auto suture staple multifire TA 複發拋棄式胸腹自動縫合器 1 組 9100 Auto Suture Surgigrip 內視鏡器械 1 組 343 Auto Suture Surgiport 11mm 1/3 拋棄式安全穿刺套管 1 組 1120~1867 Baby Hand Book 嬰兒室手冊 1 組 50 Balloon-peripheral cutting Balloon 週邊血管切割氣球導管 1 組 Band Soft 約束帶 1 組 16 BARD MEMOTHERM FLEX PERIPHERAL 1 組 Bard Reservior Duug 250ml With Tubing 化療藥袋 1 組 805 Barrier film, no sting 無痛保膚膜 1 組 550 Basic Mat. Fee(BR) 紙尿布 ( 每日 ) 1 組 100 Baxter Infusor system 術後局部感染, 疼痛控制幫浦 1 組 4800 Bed Pan 便盆 1 組 140 Bilinary Stent 7Fr 膽道內金屬留置管 1 組 BioEnterics Intragastric Balloon 胃內水球系統 1 組 Bioglue Surgical adhesive 2CC~5CC 拜歐古陸手術凝膠 1 組 25000~45000 Biolitec Medical Diode Laser System 百歐萊特醫用二極體雷射系統 1 組 BioMesh, Thickness 3MC(0.6MM), 拜雷安鈦網片, 厚 3MC(0.6 1 組 13750~65000 mm),36?52mm Bioplate 1.9mm Boxcar Plate,4 Hole,11*11mm 拜雷安 1.9mm 方格型骨板,4 1 組 4938~7500 個洞 Bioplate 1.9mm Burr Hole Cover Plate,6 Hole,18mm 拜雷安 1.9mm 花瓣型骨板,6 個洞,18mm 1 組 7250 Bioplate 1.9mm Self-Drilling Screw,L:6mm 拜雷安 1.9 自供螺絲, 長 4-6m 1 組 1250 Bioplate 1.9mm Straight Plate,2Hole,L:14mm 拜雷安 1.9mm- 字型骨板,2 1 組 1600~3000 個洞, 長 14mm Bioplate 1.9mm T Plate,5Hole,L:16mm 拜雷安 1.9mmT 型骨板,5 個 1 組 4500 洞, 長 16mm Bioplate 1.9mm X Plate,6Hole,L:18mm 拜雷安 1.9mmX 型骨板,6 個 1 組 4500 洞, 長 18mm Bioplate 1.9mm Y Plate,5Hole,L:19mm 拜雷安 1.9mmY 型骨板,5 個 1 組 4500 洞, 長 19mm Bioplate,Ready Pack,1.9mm SD Screw*6,2Hole Straight Plate*3 1 組 Biosynthetic Support System Anterior 生物合成支撐系統 - 陰道前, 後壁修 1 組 補 Biovona Pros. c.cvp Bivona 型填充物 1 組 1260~3150 Blanket 毛毯 1 組

5 BLOOD BAG 血袋 ( 非捐血中心之血 ) 1 組 112 BMP Cannular Short Term 4mm 上顎竇穿刺管 1 組 4438~4970 BMP Tube Esophageal WL 食道管 1 組 10920~12530 Boston cutting balloon ultra 1 組 BPH LASER Vaporesection 銩雷射攝護腺汽化切除術 1 組 Brain death material 腦死材料費 1 組 300 Capstone PEEK Vertebral Body Spacer 蓋普斯椎體填充器 1 組 Carbon Cage 碳纖維椎體骨籠架 1 組 Cath Laparoscopic Gift Set 試管嬰兒禮物 1 組 2086 Cath. TRU-CLOSE Thoracic Vent 迷你型胸管 1 組 CATHETER TROCAR DOUBLE LUMEN 28FR 1 組 1120 CD-ViewerCOPY) 拷貝光蝶片 1 組 200 Celon Power System 雙極射頻電燒系統 1 組 Cervical collar 頸圈 1 組 1120~3920 Cervical Disc Spacer 人工頸椎填充物 1 組 CerviFix CLAMP, L't and Right 馬特仕頸椎固定夾 ( 連接器 ) 1 組 CerviFix Occiput Rod, 3.5mm*240mm 馬特仕頸椎固定, 枕骨固定桿 1 組 CerviFix Rod 3.5*30:240mm 馬特仕頸椎固定骨桿 1 組 5950 CerviFix Screw 3.5*10:50mm 馬特仕頸椎固定骨釘 1 組 CINE COPY 拷貝心導管檢查片 1 組 1500 Clavicle Hook Plate 鎖骨鉤狀鋼板 1 組 CLEARVIEW BLOWER 1 組 4030 Clip Applier miltiple R. Angle endoscopic 內視鏡用連發血管夾右彎角型每人 1 組 /2 支 Cluster electrode 射頻腫治療針組 1 組 Coflex Interspinous Implant 可復適脊突間植入物 1 組 Condom,Loop 避孕器 1 組 20~100 ConMed Linvatec Bio Mini-Revo Suture Anchor 靈威特生物可吸收性軟組織固定錨 1 組 釘 Connection Tube for 8-Prong P-D 1 組 860 Constrained Liner 限制型髖臼內杯 1 組 Contrast Medium-Iopamidol 電腦斷層檢查造影劑 - 自費 1 組 920 Contrast Medium-Visipaque 自費造影劑 1 組 2134 Cool tip RFA needle 科泰射頻燒灼探針 1 組 Copper T 避孕器材 1 組 100~450 Copy Polaroid Film 拷貝拍力得片 1 組 35 Cordis palmaz genesis peripheral stent 支架 1 組 Cotton Pillow 枕頭 1 組 110 Cover of Bed 床罩 1 組 637 Cover of Blanket 毯罩 1 組 410 CPS BABY PLATE PLT-1000~1003 盈力恩小孩用生物可吸收性骨板 1 組 9503~16842 CPS BABY SCREW SCR-1220,1221,1210,1211 盈力恩小孩用生物可吸收性骨釘 1 組 17439~20162 CPS MESH PLATE FOR CRANIAL & MIDFACE 盈力恩生物可吸收性網狀骨板 1 組 62825~ PLT-1030~1 CPS PLATE FOR MIDFACE PLT- 盈力恩生物可吸收性骨板 1 組 6315~17217 CPS SCREW FOR MIDFACE SCR- 盈力恩生物可吸收性骨釘 1 組 9880~15421 CPS THERMO DRAPE ACC-9802 盈力恩加熱器覆蓋巾 1 組 1602 Cranial TiMesh Fixation 美敦力 鈦合金顱骨修復系統 1 組 Craniofix 鈦合金頭骨固定板 1 組 5590 C-section sheet E w / Fluid Collcetion Pouch 剖腹生產大單 E 附集液袋 ( 拋棄 1 組 1200 式 ) Cuda Blade 刮刀 1 組 1324 D/S Ring anastomosis D28mm G1.5m 可吸收腸吻合環 1 組 7420 DAIG long sheath for ablation 1 組 5500 Deflux 逆福仕 1 組 Depuy Vetebroplastic 帝富脊椎骨水泥 1 組 DERMABOND topical skin adhesive 組 994

6 DIAM Spiral crimp stabilization System 椎間穩定捲軸 1 組 DIAM Spiral stabilization System 椎間穩定器 1 組 Diapers ( /Day) 布尿布 1 組 40 Discover artificial disc 帝發頸椎椎間盤系統 1 組 Disp. Thoracic Drainage Bottle 1 組 763 Dispos. chiba T. C. needle 注入式穿刺針 1 組 812 Disposable Panty 紙褲 1 組 50 Dornier Laser waveguide (single leg)~ (two leg) 多尼爾二極體雷射靜脈曲張光纖導 1 組 42438~52438 管 ( 單側 ) DST GIA Single Use Reloadable Stapler 胃腸自動縫合器藍 80 型 1 組 3200 DURA-PEG FLEXIFLO 16fr. 亞培 PV 質 16 號經皮骨造口組 1 組 5880 Dynesys Long Cord (200mm) 丹妮絲脊椎固定長繩索 1 組 4798~11518 Dynesys Pedicle screw 丹妮絲脊椎固定螺絲 1 組 Dynesys Spinal System 2 segment 丹妮絲脊椎系統二節 1 組 Dynesys Universal spacer 丹妮絲脊椎固定墊片 1 組 4798 EDITH 彈性溼潤管 1 組 205 EEA 25MM SINGLE-USE STAPLER 一次性端對端吻合器 1 組 Eggcrater Pads Bio Clin #976 蛋床 1 組 1680 ELASTIC BANDAGE -A (REHA) 彈性運動帶 1 組 200~600 Electro polys plus 1.85x1.85 四道電刺激電極片 1 組 378~441 Electrode Round Roller Ball 子宮切除鏡材料 1 組 1960 Ellman Trigger flex bipolar probe 愛爾高頻止血電極 1 組 Enamel Cup 磁杯 1 組 37 ENDO CATCH 10MM SPECIMEN BAG 內視鏡組織置入袋 1 組 5000 Endo GIA universal stapler 內視鏡胃腸自動吻合器 1 組 Endo Hernice 4.0mm 腹腔鏡器械 1 組 3500 Endo mini shears roticulator 1/3 內視鏡器械 1 組 2068 Endo-loop 腹腔鏡器械 1 組 1120 Endoscopic Multifeed Stapler(1/2) 腹腔鏡器械 1 組 Ethicon PLCRU 1 組 2785 Ethicon Skin Staple TW35 6"S/Box 皮膚縫合釘 1 組 654~1106 Ethicon Stapler Intraluminal 25mm CVD 彎形縫合釘 1 組 EXTRA FILM(COPY) 拷貝 X 光片 1 組 200 Eye Pad For Phototherapy 照光眼罩 1 組 100 Face Towel 毛巾 1 組 23 FAG film duplcation 螢火血管攝影片子沖洗 ( 自費 ) 1 組 350 Filshie Clip 輸卵管結紮環 1 組 1764 Filter real spirometer protection 過瀘器 1 組 126 Finger Splint 手指護木 1 組 250 Floseal Hemostatic Matrix 伏血凝止血劑 1 組 Forceps, Biopsy Coated Disposable 外膜塗層拋棄式腸鏡用組織切片夾 1 組 800~1000 Frydman catheter 人工受精植入管 1 組 336 Gastro-Enteric Tube 16Fr.~22Fr. 胃腸導管 1 組 6741 GORE-TEX CARDIOVASCULAR PATCH 心血管補片 1 組 2178 Greater trochanteric reattachment device(long) 鈦金屬卡柏拉力抓緊器 ( 長 ) 1 組 GYnecare TVT Secur System 尿失禁手術用懸吊帶喜客系統 1 組 Gynemesh ps 蓋那客蓋那棉伯倫不可吸收軟性網 1 組 Hakim Bactiseal catheter kit 霍金斯含抗生素腦室腹腔導管 1 組 Hakim Programmable Shunt, Right angle 霍金斯可調式引流閥, 直角型 1 組 Hakim Programmable Shunt, with prechamber 霍金斯可調式引流閥, 含前室 1 組 Hakim Siphonguard CSF flow control 霍金斯抗虹吸流速控制裝置 1 組 Hand Hold Nebulizer 1 組 60 Hand Piece,Disposable Loop,Reuse Loop 腹腔鏡器械 1 組 84~438 Handpiece soft palate-urula sp1010 軟顎手機 1 組 Handpiece Tongne Base sp1200 舌根手機 1 組 Handpiece Turbinate M1120 下鼻甲手機 組 7560

7 HYALOBERRIER GEL-ENDO 30mg/ml 生化可吸收膠 - 內視鏡用 1 組 ICG film dupication 循環綠血管攝影片子沖印 1 組 400 ICP Sensor 顱內壓偵測器 1 組 Implant No.10~20 假眼球 1 組 1400~2730 Implantable cardioverter Defrillator 心內去顫器 1 組 IMPLANTION CARDIOVERTER 植入性心臟籤維顫動器 1 組 IMT 調閥呼吸訓練器 1 組 1500 Inion cervical Double level plate 可吸收性頸椎固定系統雙節骨板 1 組 Inion cervical fusion set 可吸收性頸椎固定組 1 組 92000~ Inion cervical screw 1, 2 pcs 可吸收性頸椎固定螺絲 1 組 14300~22000 Inion cervical single level plate 可吸收性頸椎固定系統骨板 1 組 Interceed (Adhesion Barrier 3x4) 腹腔鏡器械 1 組 5600 IntermedicDDD,DDDR pecemaker with lead 1 組 50100~66600 Intra Cardica Echo catheter "Boston Scientific" 心臟內用超音波導管 1 組 INVISx Cranial Fixation System 茵薇斯顱骨固定夾 1 組 6190 Irrigation Pot 沖洗壺 1 組 50 Jostent peripheral stent-selfx 1 組 KALTOSTAT 5N 藻鈣鈉鹽傷口敷料 1 組 35~65 Koken Speech Cannula 語言管 1 組 4800 KOKEN TRACHEAL CANNULA 氣管內管 1 組 2520 Laparoscopic Adrenalectomy set 腹腔鏡腎上腺切除手術套件 1 組 Laparoscopic nephroureterectomy set 腹腔鏡腎臟及輸尿管全切除手術套 1 組 件 Lap-Band system VG 可調式胃束帶 (VG) 1 組 Lars Artificial Ligament 拉氏人工韌帶 1 組 Laryngeal Stent Eliachar 喉部支撐管 1 組 6090~8540 Laryngeal Umbrealla Keels 喉部傘型分隔 1 組 5460 Laser Fiber, Green Light HPS 綠光雷射光纖 1 組 Laser Shield II 4.0mm 雷射防護罩 1 組 5810 LCP Metaphyseal Plate- Titanium 上肢解剖型鎖定加壓鋼板 - 鈦金屬 1 組 Less Invasive Stabilization System - Titanium 下肢解剖型鎖定加壓鋼板 - 鈦金屬 1 組 Life cycle material 生命線材料費 1 組 1500 Locking Anterior lumbar interbody fusion cage 鎖定式前位腰椎椎間融合器 1 組 Locking Compression Plate - Universal 鎖定加壓鋼板 - 通用型 1 組 Lumbar Disc Spacer 人工腰椎填充物 1 組 Lyofoam 10x10cm 合成性人造皮膚 1 組 462~910 Mask 口罩 1 組 2 MED VDD,DDD,DDDR PACEMAKER 1 組 22110~50160 Medifil 密迪膚 1 組 730~1750 Medishield Anti-adhesion Gel 佛柔德美抗沾黏凝膠 1 組 Medpor sheeting 美德補人工骨 (7210) 1 組 17000~22000 Medtronic DDD,DDDR pecemaker with lead 1 組 50100`66600 Medtronic VDD,VDDR pecemaker with lead 1 組 32500~66500 Mepiform 美皮豐疤痕矽膠片 1 組 550~1800 MESH PROLENE 30X30CM PML 1'S 人工膜膜 1 組 5460 Micro. spinal set 32# 1 組 3920 Mineral sunblock cream 全方位隔離乳霜 1 組 1200 Mirela 蜜蕊娜 - 子宮內投藥系統 1 組 8500 MIS Drop down stem extension 45mm 微創骨幹延長桿 1 組 MIS Spinal Rod 微博微創脊椎固定桿 1 組 7500 MIS Spinal Screw 微博微創脊椎固定螺絲 1 組 MIS Spinal system 微博微創脊椎固定系統 1 組 92500~ Modify Azlanic Acid 靜膚水合霜 1 組 900 Morning Gown 晨袍 1 組 392~575 Mouth open wood 4.0mm 木製張口器 1 組 770 MTI Onyx Liquid Embolic System 恩提愛歐尼斯液態栓塞系統 組 67000

8 Multifire endo GIA DSS 內視鏡縫合器 1 組 Nasal Splint 1 組 126 NEEDLE FOR OOCYTE PICK UP 1 組 2660 Needle Injection for oro-trachea 氣管注射針頭 1 組 1064 Needle PIvet 2 Lumen Ovum K-OPSD-1735 腹腔鏡器械 1 組 2800 Neostra Body and Face Lotion 深層保護乳液 1 組 1800 Neostra Enchance gel ALL-15 深層保護凝膠 1 組 1800 Neostvata Face Crean AHA15 深層保養面霜 1 組 1800 Neotec L-Ascorbic Acid Face gel 妮新高效臉部凝露 1 組 1800 NexGen LPS-Flex Gender Female,Knee Femoral 女性專用高彎曲度後穩定型股骨置 1 組 Component 換品 OBS PAD,P.P. PAD 產墊 1 組 5~18 OCCLUSION EYE PAY/PACK 弱視眼罩 1 組 147 P.P.C. 樹脂牙套 1 組 700 A.U.R.,A.U.L.,B.U.R.,B.U.L.,C.L.R.,C.L.L.,C.U.R., C.U.L.,E.L.R.1~6 Pacemaker CRT 8042 No lead med.c 1 組 Pacemaker DDD,DDDR with lead pacesetter 1 組 50100~66600 PACENAKER AT DDDRP MEDTRONIC 1 組 Pacmaker A-f suppress no lead 心房顫動抑制心律節律器 1 組 PAD NON INVASIVE 2*4M 動脈術後止血棉片 1 組 2250~4200 Pad of Bed 床墊 1 組 225 PAD,GROUDING,SINGLE USE 水冷式射頻腫瘤電極片 1 組 6000 Pad.Navx electrade kit for ensite 定位貼片 - 體外立體定位電極貼片 1 組 Paper Towel( /PKG ) 紙巾 1 組 42 Patch polystan 心包膜補片 1 組 Patch soft tissue 10x15cmx1mm 1 組 PCA Embolization particls 1 組 6300 PCB Cervical spacing cage 匹西比頸椎二合一融合器 1 組 PEAK FLOW METER 尖峰吐氣流量計 1 組 679 Pediatric Safe-T-Tube 6mm 小兒安全 T 型管 1 組 5530 PEEK ChronOS, Cerrios 頸椎含骨椎間融合器 1 組 Peek of spinal enterbody cage 脊椎椎間盤支架 1 組 Peek Rod Spinal screw 可透光連接桿脊椎內固定螺絲 1 組 Peek Rod Spinal system,2l,3l 可透光連接桿脊椎內固定二節, 三節 1 組 91000~ Peek Spinal Rod 可透光脊椎內固定連接桿 1 組 PEP 調閥吐氣正壓咳痰器 1 組 1500 Perclose the closer suture mediated 1 組 PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY INDUCER 一次性經皮氣管造簍術包 1 組 2290 Periarticular Locking Plating System 橈骨遠端掌側鎖定骨板系統 1 組 Periarticular Locking Plating System 關節緣解剖型下肢互鎖式骨板 1 組 Periarticular Plating System 關節緣解剖型骨板系統 1 組 Photograph (PS. Burn UNit) 燒傷照相 1 組 50 Pipet For Micro Injection 1 組 1300 Plastic Cup 塑膠杯 1 組 23 Plastic Cup single room 單人房塑膠杯 1 組 55 Polaroid 600 拍立得照相 1 組 50~100 Porcelain Pot 磁壺 1 組 140 Post partum care hand book 產後保健手冊 1 組 50 Prefilter,Patient Return Pad,UlPA Filter 腹腔鏡器械 1 組 140~992 Pressure wire 1 組 Prob Universal 1/3 腹腔鏡器械 1 組 1400 Prodisc of lumbar 信迪思人工腰椎椎間盤 1 組 Prolen Mesh 15x15cm(1/2) 腹腔鏡器械 1 組 2100 PROLENE Hernia system PHS 三合一疝氣修補系統 (M,L) 1 組 8020 Prolong Highly Crosslinked Polyethylene Surface 超耐磨聚乙烯膝關節襯墊 1 組 Pronto V3 Extraction catheter 普倫特血栓清除導管 1 組 28000

9 Propper Salivary Tube 8mm~20mm Propper 型唾液管 1 組 8820 PS MEDICAL DELTA VALVE S- 1 組 Reconstruction Cage 髖臼杯阻擋器 1 組 RELOAD ENDOLINEAR CUTTER 45MM 胸腹鏡直線切割吻合槍 1 組 Reload endolinear cutter 45mm TR45G 直線切割吻合釘 1 組 6238 Robot Assisted Ablation of Urinary Tract Orqan 機器人輔助泌尿器官切除術 1 組 Rota Burr 1 組 Rota wire 1 組 5000 S.S.C. 1 組 700 D.U.R.,E.U.R.,D.U.L.,E.U.L.,D.L.L.,E.L.L.D.L.R., Safe-T-Tube mm 安全 T 型管 1 組 5740 SCD express Foot Caffs 足部壓縮套 1 組 1390 SCD express sleeves 腿部壓縮套 1 組 6190 Seal up,endo gauge,trocar Endopath 10-12mm 腹腔鏡器械 1 組 560~4340 Seprafilm Bioresorbable Membrane 適福生化日吸收膜 1 組 6790~14390 Set For Transmyowetrial Embryo Transfer 腹腔鏡器械 1 組 3027 Sgrlx T-Shunt 1 組 Sheet For Silicon Gel 100x100mm 1 組 1300 Silicon Oil 矽油 1 組 9800 Silicone Umbrella Keels 12mm 矽膠傘型分隔 1 組 5838 Silicone Y-T Tube 10Fr~18Fr 疸道引流管 1 組 2800 Single-Lise Biopsy Foreeps 拋棄式取樣組織夾 1 組 650 Single-Lise Injection needle 拋棄式注射器 1 組 700 Single-Lise polypectomy snare 拋棄式息肉電灼圈 1 組 100 Skin temp 2"x 3", 3"x 4" 1 組 730~1300 Sled-Galaxy Disposable Pullback Sled 回拉器 1 組 7040 Slipper 拖鞋 1 組 10 Smart stent 週邊血管支架 1 組 Spacer for spine 椎間融合器 1 組 Speaking Valve(White),(Aqua) 吐氣瓣膜 1 組 2590 Special Filling material:super 特殊封填材料 1 組 1000~3000 EBA,thermcplastic,mta(single tooth) SPECIFIC DIA. ENDOSCOPIC 內視鏡特材 1 組 4900~9520 Spherical Bur 研磨鑽頭 1 組 2344 Spine CATH set 椎間盤熱收縮導管組 1 組 ST-101 Basin 泡盆 - 帶回 1 組 235 Stainless Cup 不鏽鋼杯 1 組 140 Standard Safe-T-Tube 10mm 標準安全 T 型管 1 組 5740 Staple for ENDO GIA II 30,45,60 新佳得釘孔補強片 1 組 10080~10780 Staple TW35 皮膚縫合釘 1 組 35~44 Stapler Endo Hernia DLU 40mm 腹腔鏡器械 1 組 2800 Stapler permium plus CEEA 21 DIP 拋棄式彎型彈跳帽端對端自動縫合 1 組 器 Stent - Titant 2 coronary stent 泰坦 2 冠狀動脈血管支架 1 組 Stent-peripheral stent,express Biliary SD 1 組 Sterna-Band For Sternotomy 綁胸骨帶 1 組 3430 Stoma Stent Silicon HS-SS-0811 矽膠氣切口支撐管 1 組 3780 Straw 吸管 1 組 1 Strictures incision 銩雷射泌尿系統狹窄切開氣化術 1 組 Stryker Quick Stic Set 肌內壓力監視器注射針茼組 1 組 1400 Suction Ball(Baby) 新生嬰兒用小吸球 1 組 139 SUMMIT 0-C-T Connector 頸椎後側橫向連接器 ( 桑明脊椎系 1 組 統 ) SUMMIT 0-C-T poly axial screw 頸椎後側可動頭螺釘 ( 桑明脊椎系 1 組 統 ) SUMMIT 0-C-T ROD 120mm 頸椎後側螺釘連結桿 ( 桑明脊椎系 1 組 6190 Sun Protection SPF-15 統 ) 雪膚防晒乳 1 組 800

10 Sun Stick SPF 60 防晒粉條 1 組 950 Superoxude Dismutase 雪膚防皺水合霜 1 組 920 Surgi Wrap Adhesion Barrier Film 聚乳酸可吸收防沾黏膜 組 12000~ Surgipro mesh 3"x 5" 1 組 2473 Surgitie 腹腔鏡器械 1 組 1246 Suture leading unit TA 動縫合釘 1 組 3095~3212 Switching Controller Electrode Kit *2 循環式射頻腫瘤燒灼電極針?2 針,3 1 組 62500~85000 針 SynMesh Implant 椎體植入物, 單節, 雙節 1 組 80390~ T. Articalar S /11/13 1 組 7840 T.D.T. Catheter 胚胎植入管 1 組 588 TA SU Reload Stapler 胸腹自動縫合器 45 型 1 組 9000 T-Bandage 丁字帶 1 組 9 T-E Shunt 8mm~13mm 喉食道分流管 1 組 TED Anti-Embolism stockings 頂提醫用輔助襪 預防型 1 組 1390 Temperature sensing ablation catheter 溫控電燒灼導管 1 組 The side-fire Fiber for Vaporization of the Prostate 攝護腺汽化雷射光纖 1 組 Thermachoice Balloon 子宮熱水球 1 組 Thermometer for Oral 口表 12 支 / 盒 1 組 40 Thermometer for Rectal 肛表 12 支 / 盒 1 組 23 Thoracic Safe-T-Tube 10mm 胸部安全 T 型管 1 組 6272 Thread Adjustable Stability~Back Endo 1/3 腹腔鏡器械 1 組 137~2893 Tibia Locking Compression Plate - Titanium 脛骨解剖型鎖定加壓鋼板 - 鈦金屬 1 組 TIC therapeutic infusion cath. 灌注導管 1 組 2380 Tissucol Duo Quick "Baxter" 組織修復凝合劑 1 組 Titanium Aneurysm clips,stardard 鈦合金腦血管夾, 標準型 1 組 Titanium Elastic Nail 鈦金屬彈性髓內釘 1 組 8125 Titanium intramedullary nail system 下肢鈦金屬髓內釘系統 1 組 Titanium mesh 1segment 椎間固定網, 一節 鈦金屬 1 組 Titanium Modular Hand System 鈦金屬迷你骨板骨釘組 1 組 Tornus Catheter 鈣化血栓貫穿導管 1 組 Trabecular Metal Femoral Cone Augment 仿鬆質骨金屬股骨椎狀墊片 1 組 Trabecular Metal module shell 仿鬆質骨金屬髖臼外杯 1 組 Tracheostomy tube adj 可調式氣切管 1 組 1930~2030 Trochanter Stabilizing Plate 轉子穩定鋼板 1 組 Tru Guide Needle 取樣定位針 1 組 1400 Tube Customizing Kit 內管器械 1 組 Tube Reconstruction Adjustable 喉部重建器 1 組 7980 Tube salivary bypass montgomery 唾液引流管 1 組 9790 Tube T safe extra long T 型套管加長型 1 組 9790 Tube T safe Tracheostomy Hebeler12mm 附球式 T 型套管 1 組 Tube Tracheostomy TTS 氣囊式緊貼式氣切管 1 組 3800 Tube tracheotomy TTS Adjustable 可調式矽質切管 1 組 5950 Tuboplasty Prothesis 組 1600~2600 Ultrapro Heruia System (UHS) 優全補疝氣修補系統 1 組 Ultrapro Mesh (Small) 優全補網片 ( 小 ) 1 組 2950 Universal Locking Plating System 互鎖式骨板系統 1 組 Urine Plastic Tube(bag) 尿套 1 組 1 Urine Pot 尿壺 1 組 20 UROSTOMY POUCH mm 10'S 迴腸造? 尿袋 38mm10 個 / 盒 1 組 101 Uterine Mainpulator 腹腔鏡材料 1 組 1050 Vaginal douch 生理沖洗器 ( 非保險給 1 組 182 Vagus Nerve Stimulation Therapy System 迷走神經刺激器 1 組 Vagus Nerve Stimulative replacement 迷走神經刺激器置換 1 組 Van sonnenberg sump kit 溫伯格腎臟引流套管 1 組

11 VBR Spinal system, 1 eopard 脊椎椎體置換系統 1 組 Vessel 花瓶 1 組 110 Video color printerr paper(upc1010) 內視鏡彩色影印紙 ( 含色帶 ) 1 組 56 Visipaque 320mg 液渠派克 1 組 2134 Voice prosthesis provox 8mm 發聲器 1 組 VTC biliary with lock pigtail 膽道引留管 1 組 7420 Wallis Non Fusion Implant 臥立適椎間支撐固定器 1 組 Wash Basin 洗臉盆 1 組 168 Water Pot 水壺 1 組 210 WETONE(WET TOWEL) 濕巾 1 組 158 Wire Guide conquest-pro ;pro-12 PTCA wire 鈣化血栓貫穿導引線 1 組 8590 Wooden Clothes Horse 衣架 1 組 22 X&D Needle Eletrodes 電燒針 1 組 899 Y Connect Tube (Plastic) 1 組 420 Zimmer Bone Cement Ing Z 組 1652 牙科材料費 : "Biomatlante" MBCP Bone Substitute 瑪蘭尼博萌得多孔雙向人工替代骨 1 組 1726~3786 Casting Inlay prec. Metal 嵌體 ( 貴金屬 ) 1 組 5500 Casting Onlay Non-precious Metal 冠蓋體 ( 非貴金屬 ) 1 組 2000 Casting Onlay precious Metal 冠蓋體 ( 貴金屬 ) 1 組 5500 Dental implant (Lategrel)(1) 牙齒種植體 1 組 18000~36000 Dicor Crown(1) 鑄造瓷冠 1 組 9700 Full denture with gold plate(1) 全口假牙另加金合金板 1 組 Full denture;special mater.(1) 特殊材料上或下顎全口義齒 1 組 Gold 1 piece casting: uni.(1) 金鑄造義齒 1 組 10000~25500 Gold casting obturator(1) 金合金鑄造閉孔器 1 組 Gore-Tex periodontal membrane GORE-TEX 牙周膜 1 組 3500~5915 Implant denture (01) 種植體義齒 1 組 Prec. met-crown (1) 貴金屬牙冠 1 組 6000 Prec. met-crown,resin V.(1) 貴金屬牙冠加硬樹脂牙面 1 組 6500 Precious gold coping per root(1) 貴金屬薄蓋冠 ( 每一牙根 ) 1 組 3000 假牙材料費 : All porcelain crown with no metal 全瓷牙套 1 組 Amalgam or Resin Core(1) 銀汞或樹脂冠心 1 組 1200 Attachment(Class I)(1) 精密附連體 ( 第一 ~ 三類 ) 1 組 4000~10000 Bone graft(alloplastic) 異骨骨質移植 1 組 1000~2000 Clasp Repair(1) 環鉤修補 1 組 550 Co-cr casting:unilateral (difficult) 鈷鉻鑄造 1 組 12000~27000 Complete denture.each jaw(difficult) 高度困難性全口假牙 1 組 Complete over-denture each jaw 覆蓋式全口假牙 1 組 Cr-Co casting:unilateral(1) 單雙側鈷鉻合金義齒 1 組 5500~11000 Crown removal,one abutment(1) 牙冠取除 1 組 250 Crown(precious metal for porcelain) 貴金屬瓷牙套 1 組 Crown(semi-precious metal for porcelain) 半貴金屬瓷牙套 1 組 Denture rebase or reline(1) 假牙襯裡適用全口義齒 1 組 210 Denture Repair(1) 義齒修補 1 組 300 Full denture:each jaw(1) 上或下顎全口義齒 1 組 Heat-cure resin with flasking(1) 加熱樹脂修補 1 組 3000 Immediate complete denture.each jaw 即時全口假牙 1 組 Metal Post(1) 金屬柱 1 組 2000 Non-prec met-crown,resin V.(1) 非貴金屬牙冠加硬樹脂牙面 1 組 4500 Non-precious metal crown(1) 非貴金屬牙冠 1 組 4000 Per metal bar addition(1) 加置金屬條 1 組 300 Porce.C repair:reglazing(1) 瓷冠修補 : 重新烤瓷 ( 每單位 ) 1 組 1500 Porce.C.repair:resin facing(1) 瓷冠修補 : 樹脂修補 ( 每單位 ) 1 組 Porcelain alloy crown(1) 瓷冠金屬牙冠 1 組 5000

12 Porcelain crown,metal back(1) 瓷冠 1 組 7500 Resin Crown(1) 樹脂牙冠 1 組 2000 Resin repair(1) 軟墊材 1 組 500 Resin Repair,model impression(1) 樹脂修補加取模型 1 組 1000 Self-cure resin without flask(1) 自合樹脂修補 1 組 1500 Soft liner,tissue condition(1) 軟底墊或組織調理材 1 組 300 SPM wrought wire dent:uni.(1) 單雙側鉤線焊接義齒 1 組 2500~4500 Temp. parti.denture no clasp(1) 臨時牙托, 無環鉤 1 組 2000 Temp.crown,heat curing(1) 臨時牙冠 ( 加熱 ) 1 組 500 Titaniun casting(unilateral RPD) 鈦金屬鑄造 1 組 12500~25000 矯牙材料費 : Band(without tube) placement 置換矯正器 1 式 500~1000 Banding/each 套環 / 每個 1 式 600 Biteblock/Biteplate/Inclined Plane 咬板 / 斜面板 1 式 5000~10000 Bone Screw (Titanium Hook Screw) 鈦質矯正鉤狀骨釘 1 式 6000 Bone Screw (Titanium Quattro Screw) 鈦質矯正方孔骨釘 1 式 8000 Case analysis(othodontics) 矯正病歷分析 1 式 3000 Case analysis(othognathics) 正顎手術病歷分析 1 式 5000 Ceramic bracket,each 陶瓷附支物, 單一個 1 式 500 Consultation 諮詢服務 1 式 1000 Fixed ortho,:intial(3) 固定矯正 : 頭款 (3) 1 式 Fixed ortho.:1 arch:init.charge 固定矯正 : 單顎矯正頭款 1 式 Fixed ortho.:full mouth charge 固定矯正 : 全口矯正頭款 1 式 Functional orthopedic correct 功能性矯正裝置 1 式 8000~15000 Funtional/Extraoral/Act.Plate 功能性 / 口外 / 促動板裝置 1 式 Habit control reminder 口腔習慣阻斷器 1 式 5000 Ortho,cephalometric 矯正測顱 x 光照像 1 式 900 Ortho,Handwrist 矯正手腕關節照像 1 式 900 Ortho,Panotamic 矯正全口 x 光照像 1 式 750 Orthod partial tx.:lnit charge 局部矯正 : 頭次付款 1 式 5000 Orthod. Single Film 齒顎矯正病患 x 光檢查 1 式 120~900 Photograph record 照相記錄 1 式 300 Photos/Models 照像 / 模型 1 式 500 Positioner 定位器 1 式 5000 Removablae retainer/each 活動維持器 / 每個 1 式 3000 Removable appliance 可撤性矯正器 1 式 8000 Space Maintainer 空間維持器 1 式 3000 Study model 研究模型 1 式 500~600 Surgical hooks placement 手術用鉤設置 1 式 3000 Vaccum form retainer 真空成形維持器 1 式 2000 治療費 : "Minimed" continue glucose monitor system 迷你美持續血糖監控系統裝置費 1 式 900 "Minimed" insulin pump-first installation 幫浦初次裝設處置費 1 式 1200 "Minimed" insulin pump-regular replacement 迷你美胰島素幫浦 - 常態更換費 1 式 400 1st vision of refraction 視力保健初診 ( 保險自 1 式 300 Abdominal tapping 腹部穿刺 1 式 1200 Add. autogeneous bone graft 骨質移植 1 式 1000 Additional corronally positioned flap 牙冠向移動翻瓣手術 ( 美容 ) 1 式 1800 After image test 後成像測試 1 式 100 AHA Cheminel peeling 果酸換膚術 1 式 1200 AIH,AID 人工受孕 1 式 1000~1500 Airpolishing 空氣磨光 1 式 130~400 Alxandrite laser system >10 shots 亞歷山大雷射治療 >10 點 1 式 50 Alxandrite laser system 1-10 shots 亞歷山大雷射治療 1-10 點 1 式 1000 Amalgam restor. : Amalgam polish 汞齊填充 : 汞齊打磨 ( 保險自 1 式 Amalgam restor.(finish & Polish) 汞齊填補 ( 磨光 ) 1 式 200

13 Amalgam restor.:remove old fill. 汞齊填充 : 拆除汞齊填充 ( 保險自 1 式 210 Amblyopia first 弱視初診 1 式 300 Amblyopia follow-up 弱視複診 1 式 100 APPRAISAL OF MENTAL DISORDER 精神鑑定書 ( 保險自 1 式 Arch length preser. : Casting 鑄造式空間維持器 ( 非保險給 1 式 4500 Artificial gingiva 人工牙齦 1 式 7800 Assisted Hatching 胚胎協助孵化術 1 式 5000 Bagonil striated glasses test BAGONIL 橫紋鏡片檢查 1 式 100 Band(each tooth) 帶環 ( 非保險給 1 式 500 Banding and take impppession 環帶調適及取模 1 式 1000~2000 Banding for cracked tooth (singe) 裂齒症使用還套住單顆牙預防性質 1 式 1500 Band-loop s.m. 環節圈型空間維持器 ( 非保險給 1 式 1800 Band-loop-band (S.M) 帶環 - 圈 - 帶環 ( 非保險給 1 式 1800 Behavior control 行為控制 ( 不論身分一律自 1 式 300 Bleaching Treatment 牙齒漂白治療 ( 非保險醫療給付, 1 式 3000 任何身份無折扣 ) Bleaching(vital tooth,single) 牙齒漂白 ( 活性單顆 ) 美容治療 1 式 1000 Bonding of unerupted tooth. 黏著以手術暴露未萌牙齒 1 式 1800 Bone marrow autotransplantation(paid by one self) 自體骨髓移植術 ( 保險自 1 式 Botox 10u 1 式 3000 Botulinum periocular injection 肉毒桿菌毒素眼部注射 1 式 5000~8000 Botulinum toxin type A injection 肉毒桿菌除皺注射治療 1 式 300 Bracket or band 附支物或帶環 ( 不論身分一律自 1 式 1500 Capillary Microscope Exam 微血管檢查 ( 保險自 1 式 800 C-arm use, short time~long time C-ARM 短, 長時間使用 1 式 1000~3000 Casting crown 鑄造牙冠 ( 非保險給 1 式 3500 Celluloid crown 膠質牙冠 ( 非保險給 1 式 1400 Cementation 補綴物黏著 ( 每單位 )( 保險自 1 式 150 Cementation of band(each tooth) 帶環黏著 ( 非保險給 1 式 200 Charting and treatment planning 記錄及治療記畫 ( 保險自 1 式 450 Check FHB 測胎心音 1 式 50 Chemical peeling 臉部化學換膚 1 式 400 Cholesteral apheresis 血脂肪分離術 1 式 Chrome-S crown for deci. molar. 牙冠乳臼齒不繡鋼成形牙冠 1 式 2800~3600 Chrome-S crown for perm. molar 臼齒不鋼成形牙冠 ( 非保險給 1 式 1800 Clinical Exam. and Data collect 臨床檢查及資料收集 ( 保險自 1 式 350 CO2 Laser each cosmetics 二氧化碳磨皮 ( 全區 ) 1 式 5000 CO2 Laser small area 二氧化碳磨皮 ( 小 ) 1 式 2500 CO2 Laser Syringoma 二氧化碳磨皮 ( 汗管瘤 ) 1 式 2700 CO2 Laser Whole face 二氧化碳磨皮 ( 全臉 ) 1 式 Colcium hydroxide therapy 1 式 300 Composite Sealant 複合樹脂小窩裂溝封填 ( 保險自 1 式 950 Contact lens wearing 隱形眼鏡配戴 ( 保險自 1 式 200 Contrast sensitivity test 對比敏感試驗 1 式 200 Cord blood collection 臍帶血收集 ( 保險自 1 式 800 Cornea Import Customs Fee 國外角膜報關費 ( 保險自 1 式 500 Corneal Processing Fee 國內角膜處置費 ( 保險自 1 式 1500 Corneal Transport Fee 代收角膜運費 ( 保險自 1 式 Cosmetic iontophoresis(plasty) 化? 品離子導入術 1 式 600 Cosmetic periodontal surpery 美觀性牙周手術 ( 美容 ) 1 式 7300 Counselling 照會 1 式 200 Couple Therapy 配偶治療 ( 保險自 1 式

14 Cr-Co. casting splint :Localized 暫時性鈷合金固定 1 式 2800~5000 Crown-loop s.m. 牙冠圈型空間維持器 ( 非保險給 1 式 1800 CRYOPRESERVATION 骨髓冷凍費 ( 不在給付條件內保險 1 式 自 CST 1 式 400 Cycloplegic refraction 睫狀肌麻痺驗光 ( 保險自 1 式 300 Denture adjust:one arch 假牙調整 : 一牙弓 ( 保險自 1 式 210 Depigmentation 臉部色素沉著淡化處理 1 式 400 Diagnostic Photograph Record 診斷性攝影記錄 ( 保險自 1 式 60 Dietary recording & analysis 飲食記錄及分析 ( 保險自 1 式 600 Disclose dental plaque 牙菌斑顯示 ( 保險自 1 式 200 Dysport (35/u) ( REHA ) 肉毒桿菌素注射 1 式 35~300 E.T. 胚胎植入 1 式 4000 EDUCATION OF HEALTH CHILD CARE 1 式 250 Embryo Cryopreservation 冷凍胚胎 1 式 4900 Embryo culture<4 胚胎培養四個卵以下 1 式 8000 Embryo culture>5 胚胎培養五個卵以上 1 式 EMBRYO REDUCTION 減胎術 1 式 3000 Embryo storage 冷凍胚胎儲存費 (1 個月 )~(1 1 式 500~3000 年 ) Embryo Thaw 胚胎解凍 1 式 2000 Embyro Culture 1 式 8000~10000 EPILATION ELECTROCOAGULATION 電解除毛法 ( 每根毛法 ) 1 式 12 Exam. & Diagnosis of TMJ problem 顳下頜關節檢查及診斷 ( 保險自 1 式 1000 Exfoliative Cytology 細胞學檢查 ( 保險自 1 式 400 Facial lactic acid peeling 臉部乳酸換膚處理 1 式 1000 FAD 胎動時胎心率加速試驗 1 式 400 FINAL BODY LENGTH PREDICTION 最終身高預測 1 式 200 Fluoride carrier 塗氟用膠托 ( 保險自 1 式 1000 FM- I.U.D. REMOVAL 避孕器取出 1 式 300 FM- VISUALACITY EXAM. 視力檢查 ( 保險自 1 式 200 Free gingival graft 游離齒齦移植術 1 式 8400 Full Arch Occlusal Adjustment 全口咬合調整 ( 保險自 1 式 2000 GBR (GTAM) 骨再生術 (GTAM) 1 式 GIFT 精卵植入術 1 式 4000 Gift culture GIFT 培養 1 式 4500 Glass piscription 眼鏡處方 ( 保險自 1 式 100 Gore tex perio membrone(s) 1 式 3500~5500 Gore-Tex removal GORE-TEX 去除 ( 非保險給 1 式 1500 Gore-Tex replacement-operation 1 式 6000 Graft placement procedure 人工皮放置手術 1 式 1500 Green tea extract for facial mask(plasty) 綠茶萃取物敷面治療處面 ( 美容 ) 1 式 400 Group Counselling(self) 團體心理輔導 ( 自 1 式 800 Group Psychotherapy(self) 團體精神治療 ( 自 1 式 920 GTR(simple),(complicated),(special) 牙周再生術 1 式 6000~16000 Hair transplant (one punch) 植髮術 1 式 100 Hawley's appliance 哈立裝置 ( 非保險給 1 式 3500 Hemodiafitration(HDF) 血液透析過濾 1 式 1000 Hickman Set care HICKMAN 照護 1 式 650 Home care instruction 口腔衛生護理指導 ( 保險自 1 式 200 Home,School Or Agency Visit 訪視治療 ( 保險自 1 式 400 Implant surgery simple 種植體手術 1 式 1200~2700 Inclined bite plate 斜板 ( 不論身分一律自 1 式 2000 Incontinence:Functional Electrical Simulation 婦女尿失禁電刺激治療 式 300~3000

15 Individual Counselling(self) 個別心理輔導 ( 自 1 式 1000 Individual Psychotherapy(self) 個別精神治療 ( 自 1 式 2300 Insertion Of IUD 避孕器裝置 1 式 300 Intense pulsed light 脈春光 ( 美容項 ) 1 式 8000 Intracavernous Injection(GU) 陰莖海綿體內靜脈注射 ( 保險自 1 式 700 Intraocular injection for Age-related macular 眼球內注射 1 式 8000 Iontophoresis for acne 臉部痤瘡離子導入處理 1 式 600 Isolation Therapy (per day ) 隔離治療天 1 式 100 IUD insertion (Levonogestrel content) 含黃體素避孕器植入 1 式 900 Jone's test 淚液排泄測定 1 式 100~200 Kiddy denture for ant. teeth 兒童義齒 ( 非保險給 1 式 4000 Laminaria Insertion 置入海草 ( 保險自 1 式 500 Laser therapy,1 shot 雷射治療每一點 1 式 200 Laterally positional flap 側向移位島瓣術 1 式 6000 Lensometery 眼鏡度數測量 ( 保險自 1 式 100 Life cycle treatment 生命線治療處理費 1 式 1000 Lingual holding arch 舌側保隙裝置 ( 或唇側 )( 非保險給 1 式 3000 Lip Bumper/head gear 唇擋 / 頭坐 ( 不論身分一律自 1 式 5200 Lip-switch : one arch. 唇粘膜皮瓣移轉術 : 一弓 ( 保險自 1 式 2000 Local charting 局部檢查記錄 ( 保險自 1 式 300 Local Occlusal Adjustment 局部咬合調整 ( 保險自 1 式 600 LOOP/IUD Removal (Line),(No Line) 子宮內避孕器取出術 顯線, 無顯線 1 式 400~1000 Lung water monitor 肺組織含水量監視器 1 式 1200 Mandibular distractor device 顏面骨外固定器 - 美容整形用 1 式 Manual Reduction of Inguinal Incarcerated Inguinal 嵌頓性疝氣之徒手復位 1 式 1000 Herina Medical termination of early pregnancy 初期妊娠藥物終止懷孕 1 式 3600 Micromanipulation 精卵顯微操作 1 式 Microscopic endodontic therapy 顯微根管治療 1 式 1500~4500 Model study 模型分析 ( 非保險給 1 式 600 Moistening facial mask management 臉部面膜保濕處理 1 式 600 Nance appliance 南茜裝置 ( 非保險給 1 式 3000 ND-YAG Laser therapy 1 shot(s/p charge) 亞格雷射治療 ( 每點 ) 1 式 50 Night guard 夜間錯牙保護套 1 式 2000 Non-vital bleaching(pertooth) 1 式 1000 Nutritive consultative fee 營養咨詢費 1 式 50~150 O2 THERAPY WITH O2 MASK 氧氣面罩 ( 保險自 1 式 908 Occ. treat. for TMJ dys. : F.U. 頷顳關節症狀咬合調整治療 ( 保險 1 式 1000 自 Occlusal equilibration 咬合面平衡術 1 式 1000 On Abduction Pillow A 字枕 1 式 50 On Clinitron Bed 矽砂床 ( 非燒傷病房使用 )( 保險 1 式 1000 自 On muranaka/time 氣墊床啟用 1 式 375 On Pace Aid 暫時性非植入性人工心臟節律器 ( 1 式 500 特材另計 ) Oocyte recovery 取卵 1 式 7550 Oral hygiene instruction 口腔衛教 ( 非保險給 1 式 300 Outside Activity : Short-,Long-Distance 戶外活動 1 式 250~450 Parotid Flow Rate Measurement 腮腺流量測量 ( 保險自 1 式 400 PBSC COLLECTION (LEUKAPHERESIS) 週邊血幹細胞收集術 1 式 PBSCT-HETERO(PAY BY SELF) 周邊血幹細胞異體移植 ( 保險自 1 式 Pedo. full-mouth scaling 全口潔牙及塗氟預防處理 1 式 1500 Penis, DICC 陰莖海綿體動力學檢查 式 8000

16 Penis,Fulguration of penile mass 陰莖腫瘤電療術 1 式 1500~2000 Peri. : Plaque control program 牙周病 : 預防指導 ( 保險自 1 式 300 Peri. : Study of the model 牙周病 : 牙糢研究 ( 保險自 1 式 300 Peri.: Clinical exam. & charting 牙周病 : 檢查及記錄 ( 保險自 1 式 600 Periodental special screening and hygiene 牙周特別檢查及口腔衛生訓練 1 式 800 Periodontal maintenance fee 牙周維持治療費 1 式 2000 Photograph 照相 1 式 40 Pit & fissure sealant 複合樹脂填補 _ 凹隙封填 1 式 400~800 Polycarbonate crown 多硫酸鹽成型牙冠 ( 非保險給 1 式 900 Post Mortem Care 屍體處理 1 式 200 Post operation synoptophore 術後立體官能檢查 1 式 2800 Post-surgery obturator (Simple) 手術後閉孔器 ( 簡單 )( 保險自 1 式 500 PR-D 病患自控式止痛法每日療程 1 式 1000 Premature Baby Transport( /time) 早產兒接送 ( 保險自 1 式 3000 PR-EPI 經硬脊膜外病患自控式止痛法 1 式 5520 PR-IV 經靜脈病患自控式止痛法 1 式 5000 Prophylaxis 潔齒術 ( 保險自 1 式 250 Psychiatric nursing assessment 精神科護理評估 ( 保險自 1 式 500 RA Radical Adrenalectomy procedure 機器人輔助腎上腺切除處置 1 式 RA Radical Nephrectomy procedure 機器人輔助腎切除處置 1 式 Recall 回診檢查 ( 保險自 1 式 200 Refraction 驗光 ( 保險自 1 式 50~150 Reline of surg. stent or denture 手術用矯正器或義齒換櫬 ( 非保險 1 式 1500 給 REMOVABLE SPACE MAINTAINER 可徹空間維持器 1 式 3000 Removal of extrinsic stain 外在染色去除 ( 保險自 1 式 250 Remove IUD 樂普取出 1 式 300~600 Remove stiches (OD/OS)~(OU) 雷射拆線 1 式 1500~3000 Repair of appliance 裝置修補 ( 非保險給 1 式 1000 Ridge augmentaction: one arch. 牙床增高術 : 一弓 ( 保險自 1 式 3200 Ridge augmentation 齒槽骨增寬術 1 式 15000~20000 Robot amisted ASD repain 機器手臂輔助微創性心房中隔缺損修補術 1 式 Robot asisted coronary artery bypass,surgery(single) 機器手臂輔助微創性冠狀動脈繞道術一條 1 式 Robot assisted coronary arteny bypass surgery(3) 機器手臂輔助微創性冠狀動脈繞道 1 式 術三條以上 Robot assisted coronary arteny bypass,surgery(2) 機器手臂輔助微創性冠狀動脈繞道術二條 1 式 Robot assisted mitral valre repair 機器手臂輔助微創性二尖瓣修補術 1 式 Robot Assisted Partial Nephrectomy 機器人輔助部分腎臟切除手術 1 式 Robot Assisted Radical Cystectomy and 機器人輔助膀胱全切除併重建手術 1 式 Robot Assisted Radical Cystectomy ileal conduit 機器人輔助膀胱全切除併尿路迴腸 1 式 procedure 改道處置 Robot Assisted Radical Prostatectomy + BPLND 機器人輔助攝護腺根除併骨盤淋巴 1 式 and NVBP procedure 摘除及神經血管保留處置 Robot Assisted Radical Prostatectomy with BPLND 機器人輔助攝護腺根除併骨盤淋巴 1 式 procedure 摘除處置 Robot Assisted Radical Rrostatectomy 機器人輔助攝護腺根除手術 1 式 Robot Assisted Reconstruction of Urinary Tract 機器人輔助尿路重建手術 1 式 Robot Radical Cystectomy without urinary tract 機器人輔助膀胱全切除處置無重建 1 式 reconstruction 尿路 Root conditioning procedure 牙根表面處理 ( 預防 ) 1 式 500 Screw 螺絲釘 1 式 1400 Sealant for pit & fissure 凹隙封填 ( 保險自 1 式 400 Second Embryo Transfer 第二次胚胎移植 ( 保險自 1 式 2000 Self-pay delicate aesthethic surgery S/P charge 100/unit 自費, 特殊美容手術, 術後計價每 一單位 100 元 1 式 100

17 Self-pay,dermabrasion of pigmentation (S/P 色素袪除術 1 式 100 charge)per 1mm Semen storage 精液貯存一次一個月 ~ 六次一年 1 式 500~3000 Semen storage process 精液冷凍前處理 1 式 3800 Serial extraction 連續性拔牙 ( 不論身分一律自 1 式 Set for ICSI 精子顯微注射手術 1 式 24000~45000 Set for In vitro fertization 試管嬰兒手術 1 式 15000~35000 Sex Therapy 性治療 ( 保險自 1 式 400 Space analy. on Model. 經削修硬石膏模型空間分析 ( 非保 1 式 2500 險給 SPACE REGAINER 1 式 6000 Special Test of Diagnosis 特殊口腔診斷 ( 保險自 1 式 220 Sperm Separation 精子分離 1 式 500 Sperm separation 精子分離術 1 式 5000 Sperm separation 精蟲分離 ( 保險自 1 式 5000 Splint for surgical orthodontic 外科矯正分析費 ( 非保險給 1 式 5500 Splint: Amalgam Restoration. 銀粉充填 1 式 650 Strabismus first 斜視初診 1 式 500 Strabismus follow-up 斜視複診 1 式 100~200 Stripping & desenitization 去削及去敏感 1 式 350~800 Substance related disorder clini 酒 藥癮門診治療 ( 保險自 1 式 1200 Surgical crown lengthening for esthetic 美觀性牙冠增長手術 1 式 3500 Surgical pin placement(one) 手術釘放置處理 1 式 1600 TCA for freckls 三氯醋酸雀斑處理 1 式 400 Temp. restoration. 牙髓治療暫時填補 1 式 500 Temperature Measure Otoscopic 1 式 100 Temporary restoretion 1 式 400 Testis biopsy for sperm retrial 睪丸切片取精術 1 式 3100 Thermography Examination 體溫圖檢查 ( 保險自 1 式 500 Thromboelastrogragh 血液凝固圖 1 式 400 Tooth brushing instruction 刷牙指導 ( 保險自 1 式 200 Tooth or crown Restor. Contour. 牙齒或金屬冠表面修形 ( 保險自 1 式 150 Topical fluor. without carrier 局部塗氟 1 式 250~500 Topical Medication 局部藥物敷用 ( 保險自 1 式 100 Training Of.I.S.C. 間接導尿指導 1 式 800 Transcranial electrical stimulation (1~21times) 頸神經刺痛術 1 式 100~1800 TRANSPORT FEE OF DONOR CORNEA 捐贈角膜運送處置費 ( 保險自 1 式 500 UitrasonicEndodontic therapy 超音波根管治療 : 1 式 1000~3000 Ultrasound for hyperpigmention 臉部色素沉著超音波處理 1 式 600 Ultrasound for wrinkles 臉部皺紋超音波處理 1 式 800 Unilateral Blepharopasm 單雙側眼瞼痙欒症治療 1 式 3000~6000 Using muranaka/day 使用氣墊床 / 日 1 式 80 Vaccination ( self-pay) 自費疫苗處理費 1 式 150~300 Versa-pulse laser >10 shots Versapulse 血管雷射 > 1 式 點 Versa-pulse laser 1-10 shots Versapulse 血管雷射 1-10 點 1 式 1400 Vestibloplasty: one arch. 口前庭修整術 : 一弓 ( 保險自 1 式 3200 Vitamin C ultrasound(plasty) 維他命 c 超音波導入處理 ( 美容 ) 1 式 800 Whashing sperm for IVF 體外授精精子處理費 1 式 3100 會診診察費 : CONSULTATION OF TCM 中醫會診費 1 式 500 注射處置費 : Cell saver,plasma saver 自體血液回收機 1 式 1000 Lung water cathter insertion 肺組織含水量導管置入術 1 式 4300 Microspinal Catheterization 微細脊椎導管插管術 1 式

18 On Heater 加溫器 ( 用在氧氣潮濕瓶中 )( 保 1 式 100 險自 On Percussor 拍擊器 ( 每日 )( 保險自 1 式 100 檢驗費 : 1,5-AG 1,5- 無水葡萄糖醇 1 式 MLR 雙向混合淋巴細胞反應 1 式 1250 A.A.(Follow;certain subs) 血液氨基酸分析 1 式 500~2500 A.F. CELL CULTURE (A) 羊膜穿刺術, 羊水細包培養 ( 保險 1 式 6000 自 A-1 ANTITRYPSIN (B) α1 抗胰蛋白脢蛋白 ( 補助後自 1 式 800 ABO-HDN 新生兒溶血貧血調查 (ABO 血 1 式 1400 型 ) AIH(2) + T.D.T Catheter,AID 人工受孕 1 式 588~1588 Alpha-Fordrin antibody-iga,-igg 抗 X-FodrinA 抗體 (A) 1 式 700 類型,(G) 類型 AMIKACIN 1 式 400 Amn. & A.F. Cell culture(b) 羊膜及羊水細胞培養 1 式 2000~4000 AMNIOCENTESIS 羊膜腔穿刺術 ( 保險自 1 式 2000~8000 Angiotensin converting enzyme (ACE) 血管素轉換 1 式 1000 ANTIBODY TITER 抗體效價測定 1 式 200 Anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)- 中性球細胞質抗體 MPO 1 式 450 ASPIRIN 阿斯匹寧 1 式 400 Bady composition analysis 身體組成分析檢查 1 式 300 BICARBONATE 碳酸鈉 1 式 100 Blood B-hydroxybutyrate 血液酮體快速測定 1 式 400 BLOOD FLOW 血流動脈超音波 1 式 1090 Bone marrow pressure 骨髓壓力測定 1 式 4000 Borrelia DNA determination,pcr BorreliaDNA 鑑定 1 式 960 CARBAMAZEPINE 卡巴馬平 1 式 400 Carnitine serum level 肉鹼濃度測定 1 式 1200 CELLFREE CD4/CD8 游離性細胞接受器 Ⅳ&Ⅷ 1 式 130 CERULOPLASMIN (B) 轉銅素 ( 補助後自 1 式 800 CHORIONIC VILLI SAMPLING 絨毛膜取樣術 ( 保險自 1 式 5500~6000 CHROMOSOME (B) 染色體 ( 保險自 1 式 1500~3000 CITRATE 檸檬酸鹽 1 式 455 Crossmatch(II) 1 式 100 CSF Quicktest(GBS,HI,Pne,Men,NM) 1 式 710 Cyclic citrullinated peptide (CCP) antibody IgG 抗環瓜氨酸? 抗體 IgG 1 式 600 Cytokine IL -4,5,6,8,10,1b 介白質 1 式 600 Cytokine TGF- B, IFN-a 貝他 - 轉型生長因子, 珈瑪 - 腫瘤壞 1 式 600 死因子 DAB 藥物敏感生物鑑定 1 式 100 DIGITOXIN 毛地黃 1 式 400 DIGOXIN 長葉毛地黃 1 式 400 DNA screening for TB (urine), (skin, (others) 結核桿菌之去氧核醣核酸檢測 1 式 600 DNA virus PCR,RNA virus PCR 病毒去氧核酸 PCR 1 式 1000~1200 Duchenne Muscular Drytronhy Diagnosis 裘馨氏肌肉萎縮症 1 式 3500 EAS 環境過敏原調查 1 式 100 Factor assay * 1 式 200 FECL3,CNP,DNPH,AAT,REDUCING 小兒先天性疾病尿液篩檢 ( 保險自 1 式 50~250 SUBSTANCE Frgile X syndrome PCR 易脆染色體症候之聚合每連鎖反應 1 式 2800 檢測法 G-6-PD(B) G6PD( 四聯單 ) 1 式 250 Game sequence and mutation analysis 基因序列變更分析 1 式 1000 Ganglioside antibody GD1a-IgM,GD1a-IgG, GM1- 抗神經結糖甘抗體 GD1a-Ig 1 式 1200 IgG,GQ1b-IgG M GENTAMICIN 式 400

19 Gonococcal DNA determination (PCR) 淋病雙球菌 DNA 測定 1 式 850 HBV-DNA B 型肝炎去核醣核酸測定 1 式 1250 HCVRNA C 型肝炎核糖核酸檢查 1 式 1900 Heat shock protein 70 Ab (HSP-70 Ab) 熱粹變蛋白 70 抗體 1 式 2250 Hemophilia A A 型血友病基因檢查 1 式 2000 Herpes Simplex Virus(HSV1,2) 單純皰疹病毒 1 式 2000 Herpes Virus(HSV,CMV,EBV),Ep Stein-barr 皰疹病毒 1 式 2000 Hg (Herb, Cosmetic) 汞 1 式 400 HPV DNA Test by Hybrid Capture II 子宮頸 HPV 感染檢查 1 式 1200 IgG 1, 11, III,,IV 丙種免疫球蛋白第一 ~ 四次群 ( 個 1 式 500 別 ) IGG SUBCLASS 1-4, Level G 型免疫球球蛋白亞群 1 濃度 1 式 2000 IN-111 PLATELET SCINTIGRAPHY 血栓造影檢查 1 式 INBORN ERROR SCREEN(OUT 新生兒篩檢 ( 保險自 1 式 200~750 PATIENT),(NEWBORN) INDIAN INK STAIN 印度墨汁檢驗 1 式 100 Influenza A+B viral antigens test 流行性感冒病毒 A+B 型抗原快速 1 式 300 檢驗 KOH STAIN 1 式 100 Lamotrigine 血中藥物濃度分析 1 式 500 LIDOCAINE 利多卡因 1 式 400 LOWER,UPPER DIGIT PPG WAREFORM, 上, 下肢指頭紅外線容積波型 ( 單 1 式 3100 一 ) MBC 最低抑菌濃度 1 式 250 Mitochochia antibody-m2 subtyping 粒線體抗體 -M2 亞型 1 式 450 Mycoplsma 黴漿菌 1 式 2000 N-ACETYLPROCAINAMIDE 1 式 400 NPT, 夜間陰莖膨脹試驗 1 式 2500 O.D.-650 胎兒成熟度檢查 ( 保險自 1 式 300 Operation Tec. & Mat. for OPD 門診手術技術與材料費 1 式 2500 OXALATE 草酸鹽 1 式 350 Oxytocin Challenge Test 胎盤功能試驗 1 式 800 Parvovirus B19 DNA determination PCR 小病毒 B19DNA 鑑定 1 式 850 Patentage testing 親子關係鑑定 1 式 PBFS, 陰莖血流檢查 1 式 3500 PCR CMV 去氧核醣核酸 1 式 2000 PCR-other 聚合每連鎖反應檢測法 ( 其他病原 1 式 2000 體 ) PEDIATRIC GENETIC DISEASE EXAM. 小兒遺傳疾病檢查 1 式 500 PFB 補體素 B 1 式 350 PG-Fetal lung maturity test 胎兒肺成熟試驗 ( 保險自 1 式 2700 PHENOBARBITAL 苯巴比妥 1 式 400 PHENYTOIN 1 式 400 Pipecolic acid Assessment (B) ( 補助後保險自 1 式 1500 Plasma EBV DNA real-time quantitative PCR assay 血漿 EB 病毒 DNA 定量聚合連鎖反應檢查 1 式 2550 Pompe screeing (general) 龐貝氏症篩檢 1 式 200 PRIMIDONE 乙苯嘧啶二酮 1 式 400 PROCAINAMIDE 普卡因胺 1 式 400 PROPRANOLOL 1 式 400 Prothrombin antibody-iga 抗凝血酵素 -A 抗 1 式 700 PRT, 脈博再出現時間 1 式 2750 PST.ID 單項被動轉移檢測 1 式 50 PST.P 全項被動轉移檢測 1 式 750 PUBS (Percutaneous Umbilical Blood Sampling) 臍帶血檢查 1 式 4000 Pyrilinks-D 補立德骨質疏鬆分析 1 式 400 Quantitative PCR of BCR-ABL gene BCR-ABC 基因 PCR 定量 1 式

20 QUINIDINE 奎尼丁 1 式 400 RAST 放射過敏原吸附試驗 ( 一項 ) 1 式 200 RED-CELL DISTRIBUTION WIDTH(RDW) 1 式 70 RH, 反應性充血試驗 1 式 2750 Rigiscan (1st night) 夜間陰莖膨脹硬度檢查 ( 第一夜 ) 1 式 4500 Rigiscan (2nd night) 夜間陰莖膨脹硬度檢查 ( 第二夜 ) 1 式 2500 Rigiscan (3rd night) 夜間陰莖膨脹硬度檢查 ( 第三夜 ) 1 式 2500 SEP, 感覺激發電位檢查 1 式 500 Serum inhibition test 血清抑菌試驗 1 式 2500 SPECIAL STAIN 特別染色 1 式 1500 Speculoscopy (Papsure) 陰道螢光檢測法 1 式 700 Sperm Mar Test 精蟲抗體檢查 1 式 500 Sry gene screening Sry 基因篩檢 1 式 3500 Stem cell assay 骨髓幹細胞分析 1 式 1000 STI 皮膚試驗解說 1 式 50 STREP. A (SWAB) 喉頭 A 族鏈球菌測試 1 式 170 Thalassemia gene diagnosis,(alpha), (beta) 地中海型貧血基因檢查 1 式 2000~3000 THEOPHYLLINE 茶鹼 1 式 400 TOBRAMYCIN 1 式 400 TOE PRESSURE, 拇指壓力測定 1 式 1500 TOXOPLASMOSIS IgM 弓漿蟲 IgM 1 式 1200 Transferrin IEF (B) 攜鐵蛋白等電泳分析 補助後自付 1 式 800 Ureaplasma urealyticum DNA determination,pcr 尿漿菌 DNA 鑑定 1 式 850 Urine LH Test 尿液 LH 測定 1 式 154 Urine Methanol 尿液 - 甲醇 1 式 150 URINE ORGANIC ACID (Follow;certain subs) 尿液有機酸分析 1 式 500~3000 V.S.S. Exam 經視覺性刺激試驗 1 式 4500 Vagina Examination 陰道檢查 1 式 100 VALPROIC ACID 發爾匹克 1 式 500 Vasogram 血管攝影 1 式 3000 VG 簡易肺功能測定 1 式 150 VLFFA Assay 長鍊脂肪酸檢驗 ( 保險自 1 式 2000 核醫檢查費 : AB-TG CONFIRMATORY 甲狀腺球蛋白抗體確認試驗 1 式 850 Amphetamine 安非他命 ( 非保險給 1 式 800 Beta-Endorphin B- 因多芬 ( 保險自 1 式 500 BREATH TEST 碳 14 幽門彎菌腸胃檢查 1 式 2000 Ethanol 1 式 400 FREE B-HCG 游離 B 人類絨毛膜激素 1 式 550 HEPATOHYDROTHORAX 肝因性胸腔積水造影檢查 1 式 4000 Morphine 1 式 800 Netilmicin 1 式 400 Sr-89 for treament of bone pain 思 -89 骨痛治療 1 式 Tc-99m Labeled WBC Imaging 99-MTC 標誌白血球造影 1 式 7000 TC-99M MAA NASOMUCOCILIARY FUN T 鼻黏膜纖毛功能檢查 1 式 1500 腦電波檢查費 : 12 HRS. EEG VIDED 12 小時腦波錄影 1 式 EEG SLEEP,AWAKE,AROSAL WITH D. 腦電波 ( 睡, 醒 ) 1 式 3500 EEG WITH HOT WATER TEST 電視錄影及腦電波合併熱水誘發測 1 式 3000 驗 EEG(VIDEO),1 HOUR 腦電波錄影一小時 1 式 4000 EEG, 24 HOURS 腦電波檢查 -24 小時監視 1 式 6000 VIDEO(EEG), 4 HOUR, 8 HOUR 4 小時 ~8 小時腦電波 1 式 10000~23000 超音波檢查費 : 2-D Level II Obstetrical Ultrasonography 高層次胎兒超音波 式 2000

21 3D-Level II Obstetrical Ultrasonography 3D 高層次超音波檢查 1 式 2000 Bile collection 膽汁收集常規檢查 1 式 150 Doppler II color Flow Mapping 杜仆勒氏彩色血流圖 1 式 1000 Fetal Cardio Echogram 胎兒心臟超音波 1 式 1000 FM-QUS-2 TEST 骨質疏鬆理學檢查 1 式 600 FOLLICULOMETRY SINGLE EXAMINATION 單次濾泡超音波測定 ( 保險自 1 式 400 Maternal-Fetal Fundation Photo 母嬰親善檢查 1 式 1200 Neonatal Heart sono screening(self-pay) 新生兒心臟超音波篩檢 1 式 1500 NTx Bone MARKER NTx 骨質指標檢查 1 式 620 SONO,KIDNEYS NB SCREENING 新生兒腎臟超音波篩減 1 式 600 SONOGRAM OF FOLLICULOMETRY 超音波檢查 + 卵巢濾泡測定 ( 保險 1 式 2000 自 SONO-GUIDE TUBE DRAINAGE 超音波導引膿瘍引流 1 式 4000 Soundscan Bone Density 超音波骨質密度測量 1 式 600 Sperm Morphology Test 精子型態學檢查 ( 保險自 1 式 500 內視鏡檢查費 : FM- BAP TEST 骨質合成速率指標 1 式 700 FM- Bone Mineral Density Exam.(3 combined) 骨質疏鬆症整合型檢查 1 式 2000 FM- DPD TEST 骨質流失速率指標 1 式 700 FM- DR-70 癌症酵素免疫檢測 1 式 2500 Polypectomy<2,>3, 息肉切除 ( 二個以下 ),( 三個以 1 式 1000~2000 上 ) 心電圖檢查費 : E.K.G.interpretation charge 心電圖判讀 ( 代檢專用 ) 1 式 40 肺功能檢查費 : Pulmonary Function interpretation 肺功能判讀 ( 代檢專用 ) 1 式 50 心導管檢查費 : PED Oxygen test 小兒 - 耗氧測試 1 式 2000 X 光費 : CT scan, low doselung screening 電腦斷層檢查低劑量肺部篩檢 1 式 7000 Intraoperative 3D image menagement fee 術中機器手臂造影系統處理費 1 式 9000 Non-ionic contrast media 非離子性顯影劑 1 式 400~920 X-Ray interpretation X 光片判讀 ( 代檢專用 ) 1 式 50 腹膜透析費 : CAPD PERITONITIS THERAPY 連續性可攜帶式 CAPD 腹膜炎處 1 式 2625 理費 EMPTY BEG 空袋 1 式 90 Hickma Catheter 1 式 5726 聽語檢查費 : BING TEST 賓氏測檢 1 式 100 ELECTROACOUSTIC CHERACTERISTICS 助聽器聲電特性檢查 ( 非保險給 1 式 400 HEARING AID ANALYSIS 助聽器功能分析 ( 非保險給 1 式 200 HEARING AID CONSULTATION 助聽器諮商 ( 非保險給 1 式 600 HEARING AID EVALUATION 助聽器評估 1 式 600 HEARING AID FITTING 助聽器選配 ( 非保險給 1 式 200 MOLD FITTING 耳模選配 ( 非保險給 1 式 200 PLAY AUDIOMETRY 聽力檢查 1 式 200~600 STABILOMETER 平衡儀檢查 1 式 200 TREATMENT OF FARYNGEAL CA. 喉癌治療與言語復健 ( 非保險給 1 式 100 WEBER TEST 韋伯氏測檢 1 式 100 掛號費 : REGISTRATION FEE-NEWBORN 掛號費 - 新生兒 1 次 50 證書費 : Certificate for general phys. ex 一般體檢証明書 1 份 200 Certificate for immig. or study. 移民留學體檢証明書 份 1000

22 Certificate for immunizaion (C) 中文預防注射証明書 1 份 50 Certificate for out.pt. visiting 門診就醫證明 1 份 10~20 Certificate for premarriage exam 婚前體檢証明書 1 份 500 Certificate for spec-labor exam. 特殊勞工體檢証明書費 1 份 1000 Certificate of Appraisal 殘障鑑定費 1 份 500 Certificate of birth 出生證明 1 份 20 Certificate of Compulsive Assessment 強制鑑定 1 份 2500 Certificate of death 死亡證明 1 份 20 Certificate of disablement (c),1 殘障 ( 失能 ) 診斷證明 1 份 10~400 Certificate of disablement 2 殘障證明 1 份 500 Certificate of foreign labor 外籍勞工體檢証明書 1 份 1000 Certificate of immunization (E) 英文預防注射証明書 1 份 200 Certificate of injury 1 傷害診斷證明一 1 份 10~100 Certificate of medical fee Emgpt 急診就醫證明 1 份 20 Certificate of medical fee IOpt. 住診繳費證明 C 1 份 50 Certificate of outpat. phys. ex. 報告製作費 1 份 500~1000 Certificate of outpat. phys. ex.(300) 外籍健檢報告製作費 (300) 1 份 300 Emg.pt. certificate of diagnosis ( c ),1 急診一般診斷證明 1 份 10~100 English certificate of birth 英文出生證明 1 份 200 English certificate of death 英文死亡證明 1 份 200 English certificate of diagnosis 英文診斷證明 1 份 200 Extra copy of Chinese virsion 中文體檢證書副本費 1 份 50 Extra copy of English virsion 英文體檢證書副本費 1 份 50 Health certificate for Military ( c ),1 兵役證明 1 份 10~400 In.pt. certificate for assurance 保險或徵信證明 - 住診 1 份 350 In.pt.certificate of diagnosis 1 住診一般診斷證明 1 份 50~100 Medical certificate for parentage testing 血緣病情鑑定費 1 份 500 Medical certificate for relative 大陸親屬來台探病證明 1 份 10~200 Medical data of insurance pt. 病歷資料影印 1 份 20~1000 Medical fee in detail 費用明細 ( 每一類別 ) 1 份 50 Out.pt.certificate of diagnosis1 門診一般診斷證明 1 份 10~100 Outpt. certificate for assurance 保險或徵信證明 - 門診 1 份 200 PCU Receipt Fee 1 份 50 Reciept for outpatient 門診繳費證明 C 1 份 50 REPRINT OPDOE FEE 1 份 10 Resend Register-Card Fee 補掛號證費 1 份 20 The evaluating report of orthesis for handicap 身心障礙輔具需求評估報告 1 份 240 製表日期 :99 年 9 月 15 日