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1 衛生福利部衛生福利部基隆醫院藥訊 (104 年 02 月號) Pharmacy Newsletter. Keelung Hospital, Ministry of Health and Welfare 發行人王文彥院長總編輯石博仁藥劑科主任主編林良彥藥師本期目錄一本院 1-2 月藥品異動資訊劉俊勝藥師 P.4 二帶狀疱疹的治療與預防林良彥藥師 P.5 三探討 Metformin 與 Theophylline 的腸胃道副作用蔡慧穎林文傑劉俊勝方文孚藥師 P.10 四醫藥新知 Dapaglifolzin 新口服降血糖藥林良彥藥師 P.11 五 2015 年 ADA 最新糖尿病照護糖尿病照護指引林良彥藥師 P.13 近期藥物安全警訊一食藥署公告含 metformin 成分藥品再評估結果相關事宜 (一) 修訂仿單禁忌症處本部前行政院衛生署 97 修訂仿單禁忌症處本部前行政院衛生署年衛署藥字第號含 metformin 成分藥品仿單加刊警語注意事項相關事宜公告中有關腎功能不全患者之禁忌內容修訂為腎絲球體過濾率腎絲球體過濾率 egfr 小於 30 ml/min/1.73 m2 禁用禁用 (二) 該修訂仿單用法用量處修訂仿單用法用量處 1. 增列腎絲球體過濾率 egfr egfr 介於 ml/min/1.73 m2 應減量使用應減量使用 2. 每日最大劑量修訂為速效劑型速效劑型 3000 mg 緩釋劑型 2000mg 另針對複方劑型藥品應同時配合其複方成分之極量且應配合前述劑型藥品之每日最大劑量規定 <本院品項> 1. ACTOSMET 15/850mg 複方 (Pioglitazone 15mg/ Metformin 850mg) 2. Amaryl M 2/500mg 複方 (Glimepiride 2mg/ Metformin 500mg) 3. Galvus Met 50/500 複方 (Vildagliptin 50mg/Metformin 500mg) 4. GlucoMet 5/500mg 複方 (Glyburide 5mg// Metformin 500mg) 5. Janumet 50/500mg 複方 (Sitagliptin Sitagliptin 50mg/Metformin 500mg) 6. Anxoken (Metformin 1000mg) 7. C.T.L XR (Metformin 500mg) 1

2 8. Loditon (Metformin 500mg) 二食藥署公告修訂 Rosiglitazone Rosiglitazone 成分藥品之風險評估暨管控計畫書及仿單修訂相關事宜並指出含 rosiglitazone 成分藥品依據國外最新研究顯示該藥品與其他治療糖尿病成分藥品該藥品與其他治療糖尿病藥品相較並未有較高發生心血管疾病與死亡之風險並未有較高發生心血管疾病與死亡之風險 (一) Rosiglitazone 成分藥品之風險評估暨管控計畫書 1. 刪除執行用藥評估暨篩檢表 Physician 刪除執行用藥評估暨篩檢表 Physician evaluation and checking list list 病人知情同意書指導病人用藥與諮詢服務訓練計畫手冊及建立與使用該藥品相關之醫師藥師資料庫 2. 維持執行病人用藥須知 ( 二 ) 含 rosiglitazone 單方成分藥品適應症修訂為 Rosiglitazone 是一種 thiazolidinedione 類之抗糖尿病藥品適用於與飲食控制及運動配合治療以改善第二型糖尿病成人患者的血糖控制效果 (三) 含 rosiglitazone 成分藥品仿單 1. 粗體字加框警語刪除不建議該成分藥品使用於缺血性心臟病之病人刪除不建議該成分藥品使用於缺血性心臟病之病人 2. 禁忌新增 (1) 禁止心臟衰竭狀態第 3 級或第 4 級(紐約心臟協會 NYHA class III 或 IV cardiac status) 的病人使用 rosiglitazone (2) 禁用於先前曾對 rosiglitazone 或製劑中之任何其它成分發生過敏反應的患者 3. 重要的使用限制新增新增 (1) 因為其作用機制的關係 rosiglitazone 只有在內生性胰島素存在的情況下才會產生作用因此 rosiglitazone 不可用於第一型糖尿病的患者或用於治療糖尿病酮酸症 (2) 不建議合併使用 rosiglitazone 和胰島素 <本院品項> 本院另有同類成分 ACTOSMET MET 15/850mg 複方 (Pioglitazone 15mg/ Metformin 850mg) Actos (Pioglitazone 30mg) 三因加拿大衛生部針對含non non-hyperimmune類human human immune globulin成分藥品進行 globulin 安全性再評估後提出該類藥品不論使用劑量多寡該類藥品不論使用劑量多寡投予途徑為何(靜脈注射靜脈注射肌肉注射或皮下注射) 或使用者是否具血栓危險因子或使用者是否具血栓危險因子皆具有潛在之血栓風險美國FDA FDA亦曾對含human immune globulin成分藥品發布類似訊息成分藥品發布類似訊息血栓或血塊可能部分或完全地堵塞血流其血栓或血塊可能部分或完全地堵塞血流其可能以各種方式出現在身體的任何部位包括可能以各種方式出現在身體的任何部位包括深層靜脈栓塞(腿) 肺栓塞肺栓塞(肺) 心肌梗塞(心臟)與中風(腦) 在許多情況下血栓可能危及生命在許多情況下血栓可能危及生命 FDA和食藥署建議如下和食藥署建議如下 2

3 (一) 血栓的危險因子包括高齡長時間不活動處於高凝血狀態具有靜脈或動脈血栓病血栓的危險因子包括高齡長時間不活動處於高凝血狀態具有靜史使用雌激素留置中央靜脈導管血液高度黏稠及有心血管危險因子 (二) 具血栓風險的病人應以最低有效劑量及適當的最小輸注速率投予含具血栓風險的病人應以投予含human immune globulin 成分藥品 (三) 投予前應確保病人有足夠的水分 (四) 具血液高度黏稠風險的病人應監測血栓相關徵兆及症狀並評估血液之黏稠度具血液高度黏稠風險的病人應監測血栓相關徵兆及症狀並評估血液之黏 (五) 血栓相關徵兆及症狀包括包括 1. 手臂或腿包括腳踝及足部包括腳踝及足部的疼痛及/或腫脹且伴隨發熱 2. 手臂或腿變色 3. 不明原因的呼吸短促 4. 胸痛或不適且在深呼吸時加劇且在深呼吸時加劇 5. 不明原因的脈搏加快 6. 胸痛 7. 身體單側出現麻木或虛弱感身體單側出現麻木或虛弱感 <本院品項> Human Immunoglobulin 3g/50mL/bot 3g/ 以上詳情請參見衛生福利部衛生福利部食品藥物管理署/藥品安全資訊 3

4 一本院 1-2 月藥品異動資訊劉俊勝藥師異動藥品處置藥品名稱代碼成份 OCOX6 & 60mg Coxine IDOU 異動原因處置替換藥物代碼成份 OSOR & 60mg Sordur 預防狹心症 Isosorbide-5-m Isosorbide-5--mo 之發作 on n 廠商缺貨!Dobuha inj 通報不良 250ml/20ml 品故整批回 IGED 適應症 Gendobu 增強心肌收 250mg/20ml 縮力而適用 Dobutamin 高警收 Dobutamin 高警於短期治療訊訊器質性心臟病心臟外科手術引起心肌收縮力抑制而導致之心臟代償機能衰竭 OBIP! Bipiden 錠 OBIP-1 2mg Biperiden 健保價歸零 OBIP1 Biper 錠 2mg OBIP-2 抗巴金森氏症用藥 Biperiden 4

5 二帶狀疱疹的治療與預防帶狀疱疹的治療與預防林良彥藥師壹前言 [1,3,4] 帶狀疱疹 (herpes zoster, HZ) 是一種疼痛的皮膚病由水痘帶狀疱疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV)感染所致此病毒與感染水痘為同一個病毒宿主感染後對水痘感染所致此病毒與感染水痘為同一個病毒宿主感染後對水痘將終生免疫但此病毒並未消失反而潛伏於顱神經將終生免疫但此病毒並未消失反而潛伏於顱神經(cranial nerve) nerve)或感覺背根神經節 (sensory dorsal root ganglion)中等宿主免疫力下降如老年期過度疲倦重大手術 ganglion)中等宿主免疫力下降如老年期過度疲倦重大手術惡性腫瘤接受放射線治療化學治療或高劑量類固醇等免疫抑制劑病毒再次活化延著神經所分佈的皮節擴散到皮膚表面長出皮疹與水泡於身體單側像蛇一般呈帶狀簇生俗稱皮蛇(shingles) 民間有皮蛇繞身一圈死亡的說法是以訛傳訛只是代表病人免疫力極差此外也會因神經損傷導致嚴重的帶狀疱疹後神經痛 (postherpetic neuralgia, 疫力極差此外也會因神經損傷導致嚴重的帶狀疱疹後神經痛(postherpetic PHN) 常發生於 50 歲以上的老年族群進而造成失眠疲倦厭食體重減輕憂鬱等最終嚴重影響生活品質貳流行病學 [1,2,3,5] 根據美國疾管局(CDC)的統計美國帶狀疱疹的發生率為的統計美國帶狀疱疹的發生率為個案/1000 個案人年每年約有一百萬人感染帶狀疱疹每三個人中有一人終其一生有機會罹病年齡是最重要的危險因子帶狀疱疹的發生率與嚴重度隨著年齡而增加尤其是 50 歲以後未接種帶狀疱疹疫苗的人在 85 歲前有 50%的感染風險約的感染風險約 3%的人需要住院台灣一份研究調查的人需要住院台灣一份研究調查( 年)指出 HZ 發生率為 4.89 個案/1000 個案人年 PHN 發生率為 0.42 個案/1000 個案人年住院率則為 16.1 個案/10 萬人年參臨床症狀 [3,4,6] 病灶通常延感覺神經支配的皮節分佈常見於胸腰頸以及三叉神經所支配的臉部等處多為單側且不會超過中線典型症狀可分下列幾期一前驅期皮疹發生前會有 2-3 天的不同類型的疼痛程度因人而異如抽痛刺痛搔癢燒灼感過度痛感(hyperalgesia) (hyperalgesia)或是沒有痛覺刺激而產生的異痛感(allodynia) (allodynia) 這些痛感可發生在皮疹前或伴隨皮疹出現有些人還會伴隨發燒頭痛疲倦等症狀二皮疹期疼痛區塊開始聚集紅疹並呈帶狀走向延皮節分佈疼痛區塊開始聚集紅疹並呈帶狀走向延皮節分佈 3-5 天內新病灶陸續增加隨著時間紅疹轉變為水泡或膿疱天後開始乾燥結痂痂皮則在 2-4 週內脫落(痊癒) 少數週內脫落 5

6 人只有疼痛而無皮膚病灶稱為無皮疹的疼痛人只有疼痛而無皮膚病灶稱為無皮疹的疼痛(zoster sine herpete) 因而造成診斷上的難題肆併發症 [1,3,4,6,7] 一帶狀疱疹後神經痛(postherpetic (postherpetic neuralgia, PHN) PHN) PHN 為帶狀疱疹最常見的併發症關於它的定義有數種說法包括皮疹消失後出現的持續性疼痛或任何一段疼痛區間較專一的定義為皮疹發生後疼痛持續超過 30 天或 90 天 PHN 可持續數月甚至數年約有 1/5 的帶狀疱疹病人發生 PHN 其發生的頻率與嚴重度也隨著年其發生的頻率與嚴重度也隨著年齡而增加尤其是 50 歲以後其他風險因子包括皮膚病灶面積大嚴重皮疹與初發時嚴重疼痛二其他併發症包括繼發性細菌性感染運動神經麻痺肺炎腦炎視覺障礙侵犯三叉神經的 V1 分包括繼發性細菌性感染運動神經麻痺肺炎腦炎視覺障礙(侵犯三叉神經的支) 聽力喪失以及死亡另有罕見神經併發症如貝爾氏麻痺聽力喪失以及死亡另有罕見神經併發症如貝爾氏麻痺(Bell s palsy) alsy) Ramsay Hunt syndrome (耳帶狀疱疹) 中風等情形中風等情形伍診斷 [3,6] 帶狀疱疹的診斷大多可由典型的臨床症狀帶狀疱疹的診斷大多可由典型的臨床症狀(皮膚病灶與神經痛)判斷判斷少數病例可由直接免疫螢光分析(immunofluorescence (immunofluorescence assay, IFA)測 IFA) VZV 抗原或由聚合酶鏈鎖反應(polymerase 抗原或由聚合酶鏈鎖反應 chain reaction, PCR)測 VZV 的 DNA 敏感性與專一性方面 PCR 為 95%與 95% 100% IFA 則為 82%與 76% 陸治療 [3,4,6] 一抗病毒藥物治療 Acyclovir famciclovir valacyclovir 皆為抑制帶狀疱疹病毒複製的核苷類似物 (nucleoside analogues) 建議在皮膚病灶出現建議在皮膚病灶出現 72 小時內使用療效較佳能縮短病程減少皮膚病灶加速傷口癒合和減緩急性神經痛而 72 小時後使用的效益缺乏研究若有新病灶產生專家建議依然可用三種口服藥物劑量如灶產生專家建議依然可用三種口服藥物劑量如表一所示療程為 7 天其中 famciclovir 與 valacyclovir 一天服用 3 次相較於 acycylovir 一天服用 5 次方便許多且血中濃度較穩定但費用較高口服藥安全性高耐受性良好常見副作用為頭痛噁心腹瀉對於出現嚴重神經併發症或感染需住院的免疫功能低下者以靜脈注射 acyclovir (10mg/kg q8h)治療 q8h) 雖然抗病毒藥物有良好的治療效果但研究指出抗病毒藥物無法顯著降低或預防 PHN 的發生率 [8] 且 FDA 也無核准該項適應症 6

7 二類固醇藥物治療使用類固醇做為輔助治療目前仍有爭議雖然有研究指出短期使用 prednisone 或 prednisolone 能減緩急性疼痛加速傷口癒合但 2013 年一篇統合分析指出投與類固醇篇統合分析指出投與類固醇對於預防 PHN 沒有顯著效果 [9] 考量類固醇具免疫抑制效果除了必須伴隨抗病毒藥物使 [9] 考量類固醇具免疫抑制效果除了必須伴隨抗病毒藥物使用外也避免用於高血壓糖尿病消化性潰瘍與骨鬆的老年族群三急性疼痛控制急性疼痛若能及早積極控制或許可降低 PHN 的風險輕微到中度疼痛可使用 NSAID acetaminophen 或 tamadol 等藥物嚴重疼痛可給予 opioids 如 morphine oxycodone 若 opioids 效果不好可考慮加上抗痙攣藥效果不好可考慮加上 gabapentin 或 pregabalin 三環抗憂鬱藥 pregabalin (tricyclicc antidepressants, TCA)或皮質類固醇 TCA) 另外 5%的 lidocaine 貼布也可緩解疼痛但必須避開病灶貼於完整皮膚上四 PHN 的治療根據 2010 年 EFNS (European Federation of neurological societies)指引 societies) [10] PHN 第一線用藥是 TCA 抗痙攣藥((gabapentin 或 pregabalin)與 5% lidocaine (證據等級 ( A) 其中 5% lidocaine 貼布由於它的安全性較高適用於對具 CNS 副作用的口服藥有疑慮的老副作用的口服藥有年病患第一用藥選擇 Opioids Opioids 和外用辣椒素(capsaicin)可當後線藥物的選擇若單一藥物可當後線藥物的選擇若單一藥物療效不佳時可合併兩種以上藥物進行治療如 TCA 加上 gabapentin 或 opioids 加上 gabapentin 柒預防帶狀疱疹疫苗(Zostavax (Zostavax 中文名伏帶疹 ) [3,4,7] 帶狀疱疹疫苗為活性減毒疫苗與水痘疫苗採用相同 Oka/Merk 病毒株但效價卻是水病毒株但痘疫苗的 14 倍可降低病毒恢復活性的機會根據 Shingles Prevention Study (SPS)針對位 60 歲以上的人平均追蹤 3.1 年所做的研究 [11] 罹患 HZ 的機率減少 51.3% PHN 發生率下降 66.5% 疼痛症狀降低疼痛症狀降低 61.1% 若以年齡層區分 HZ 發生率在歲歲和 80 歲以上分別下降 64% 41%和 18% 故 2006 年美國 FDA 核准上市不良反應方面主要為注射部位疼痛腫脹少有全身性副作用反應方面主要為注射部位疼痛腫脹少有全身性副作用 2012 年一項統合分析也顯示相似結果歲的人相較於 70 歲以上者疫苗在降低 HZ 發病率上能提供較大的保護力雖然副作用也較多些 [12] 另一項針對另一項針對位歲者平均追蹤 1.3 年的研究 (Zostavax Efficacy and Safety Trial, ZEST)顯示疫苗可降低 ZEST) HZ 發生率達 69.8% [13] 歲以上成人但美國疫苗接種諮詢員會雖然 FDA 核准帶狀疱疹疫苗用於 50 歲以上成人但美國疫苗接種諮詢員會(ACIP)考量 7

8 到 HZ 的風險與併發症隨年紀增加加上疫苗保護有效期在 60 歲以上的人還不確定故只建議 60 歲以上者可施打帶狀疱疹疫苗 [14] 台灣食藥署於 2013 年 10 月核准帶狀疱疹疫苗上市屬自費項目適用於歲成人疫苗的保護力在前五年慢慢減退但超過慢減退但超過 5 年則未知施打疫苗相關禁忌包括對 neomycin 過敏急性與慢性白血病淋巴瘤其他會侵犯骨髓或淋巴系統的疾病 HIV/AIDS 引起的免疫抑制使用免疫抑制劑治療(如高劑量類固醇) 使用免疫抑制劑治療未經治療的活動性結核病懷孕等此外接種前 24 小時與接種後的 14 天內需停止服用抗病毒藥(acyclovir famciclovir famciclovir 或 valacyclovir) 捌結語帶狀疱疹易發生於 50 歲以上老年人若有皮疹等發病情形應把握用藥的黃金 72 小時減輕皮膚病灶並控制後續可能出現的併發症和 PHN VZV 的再發主要與 T 細胞媒介的免疫反應下降有關故平日養成良好生活作息不熬夜保持身心愉快都是能提高免疫力的方法由於年齡老化不可避免可視情況遵醫囑接種疫苗以避免帶狀疱疹和 PHN 的發生影響了日常生活品質表一帶狀疱疹之口服抗病毒藥帶狀疱疹之口服抗病毒藥 [3] 藥品劑量療效副作用 Acyclovir 800mg 每日每日 5 縮短病程減少皮頭痛噁心腹瀉 (Zovirax ) 次療程日膚病灶緩解疼痛疲倦 Famciclovir 500mg 每日每日 3 縮短病程減少皮頭痛噁心腹瀉 (Famvir ) 次療程 7 日膚病灶緩解疼痛 Valacyclovir 1g 每日 3 次療縮短病程減少皮 (Valtrex ) 程7日膚病灶緩解疼痛頭痛噁心腹瀉玖參考資料 1. Centers for Disease Control and Prevention. Available from: ttp:// 2. Albrecht MA. Epidemiology and pathogenesis of varicella-zoster varicella zoster virus infection: Herpes zoster UpToDate : 3. Cohen JI. Clinical practice: Herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369(3): ;369(3): 李燕鳴帶狀疱疹的診治與預防李燕鳴帶狀疱疹的診治與預防台灣老年醫學暨老年學雜誌 2009;4(2): ;4(2):

9 5. Jih JS, Chen YJ, Lin MW, et al. Epidemiological features and costs of herpes zoster in Taiwan: a national study 2000 to Acta Derm Venereol. 2009;89(6): ;89(6): Mounsey AL, Matthew LG, LG Slawson DC. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: prevention and management. Am Fam Physician Sep 15;72(6): ;72(6): Zostavax 伏帶疹仿單 8. Chen N,, Li Q, Yang J, Zhou M, et al. Antiviral treatment for p re v e n t i n g p o s therpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD Han Y, Zhang J, Chen N, et al. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3: 20 CD Attal N, Cruccu G, Baron R EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: pain 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med ;352(22): ;352(22): Gagliardi AM, Gomes Silva BN, Torloni MR, et al. Vaccines for preventing herpes zoster in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, et al. Efficacy, safety,, and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged years. Clin Infect Dis. 2012;54(7): Hales CM, Harpaz R, Ortega-Sanchez Ortega I, et al. Update on recommendations for use of herpes zoster vaccine. vaccine MMWR Morb Mortal Wkly Rep Aug 22;63(33):

10 三探討 Metformin 與 Theophylline 的腸胃道副作用蔡慧穎林文傑劉俊勝劉俊勝方文孚藥師目的糖尿病及 ACOS (Asthma-COPD (Asthma Overlap Syndrome)為國人常見慢性疾病為國人常見慢性疾病 Metformin 及 Theophylline 為兩種慢性疾病最頻繁被使用之藥物而此兩種藥物皆具胃腸道副作用因此將進一步分析兩種藥物併用情形是否導致胃腸道副作用加劇方法本研究方法為採回溯性方法藉由搜集某間北部教學醫院醫囑電腦系統資料庫期間自 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 9 月 1 日曾於門診經醫生診斷為糖尿病及 ACOS 之病人並開立 Metformin Theophylline Theophylline 與腸胃腸道藥物 PPI (Proton pump inhibitor) H2-Blocker inhibitor) 藥物治療結果分析結果如下處方 Metformin 總人數 2678 人合併使用腸胃道藥物有 226 人佔 8.4% 處方 Theophylline 總人數 1584 人合併使用腸胃道藥物有 241 人佔 15.2% 處方 Metformin 合併 Theophylline 總人數 101 人合併使用腸胃道藥物有 25 人佔 24.75% 科別如下心臟血管內科 15 筆胸腔內科 2 筆內分泌科 2 筆內科 1 筆家醫科 1 筆肝膽腸胃科 1 筆腎臟科 1 筆神經內科 1 筆復健科 1 筆結論據上述得知當兩種藥物合併使用時會增加胃腸道副作用發生率及對胃藥使用需求增加而開立併用筆數最多為心臟血管內科冀望未來欲併用時先經由跨科別專業醫療人員共同評估其必要性及其藥物劑量合理性若仍須併用則須持續觀察病人併用之情形關鍵字 Metformin Theophylline Theophylline ACOS PPI H2-blocker 10

11 四醫藥新知 Dapaglifolzin Dapaglifolzin 新口服降血糖藥林良彥藥師適應症與臨床簡介 Dapaglifolzin (Farxiga 製造商 Bristol-myers Squibb,, Astrazeneca)是第一個歐盟核 Astrazeneca) 准的鈉-葡萄糖共同轉運體抑制劑葡萄糖共同轉運體抑制劑(sodium-glucose glucose cotransporter 2 inhibitor; SGLT-2 inhibitor) 核准輔助運動和飲食輔助運動和飲食改善第二型糖尿病(T2DM)病人的血糖控制的血糖控制 T2DM 是慢性且進展的疾病在美國影響超過 230 萬人除了運動和飲食控制外病人常需要多種藥物協助 Dapagliflozin 是第二個在美國上市的 SGLT-2 抑制劑第一個則為 canaglifozin (Invokana 製造商 Janssen) FDA Janssen) 基於兩個大型研究核准了 dapagliflozin 各有 dapagliflozin 13 個和 12 個對照組研究分別收集分別收集 2338 和 2360 人 Dapagliflozin 能顯著降低 HbA1c 包括單獨使用或與其他降血糖藥併用如他降血糖藥併用如 metformin glimepiride pioglitazone pioglitazone sitagliptin 或 insulin 其他研究指出 dapaglifozin dapaglifozin 併用 metformim 的效果不比 glipizide 差用於起始治療時改善 HbA1c 的效果比單用 metformin 來得好藥理學與藥物動力學 SGLT2 是一種腎臟的轉運蛋白在近端腎小管進行大多數葡萄醣的再吸收 Dapaglifozin 抑制 SGLT2 使得尿糖排泄增加並降低血漿血糖 Dapagliflozin 使得尿糖排泄增加並降低血漿血糖 Dapagliflozin 10mg 的口服生體可用率為 78% 最終排除半衰期約 12.9 小時 91%會與血漿蛋白結合其主要代謝途徑為會與血漿蛋白結合其主要代謝途徑為葡萄糖醛酸化(glucuronidation) 該藥不誘導或抑制該藥不誘導或抑制 CYP450 同功酶約 75%的劑量由尿液排泄 75% 21% 糞便排泄 <2%以原態從尿液排泄以原態從尿液排泄圖為 dapagliflozin 結構副作用與藥物交互作用臨床研究中最常見的副作用副作用( 5%)為女性生殖器黴菌感染泌尿道感染和鼻咽炎為女性生殖器黴菌感染泌尿道感染和鼻咽炎 Dapagliflozin 產生低血糖的情形相似於對照組因其具有利尿作用不良反應如脫水低血容量症(hypovolemia)和低血壓和低血壓尤其易發生在腎功能不全的老年人以及服用 loop 利尿劑者 Dapagliflozin 會增加血清肌酸酐和減少表皮生長因子受體 (epidermal growth factor 11

12 receptor, EGFR) 且能增加 LDL-cholesterol LDL (LDL-C) 因此當病人服用該藥需監測該藥需監測 LDL-C 臨床試驗中與安慰組相比服用服用 dapaglifozin 組有較高膀胱癌的發生率故有活動性膀胱高膀胱癌的發生率故有活動性膀胱癌的病患不可使用該此藥而有膀胱癌病史者使用前須審慎評估利弊癌的病患不可使用該此藥而有膀胱癌病史者使用前須審慎評估利弊 Dapagliflozin 會影響懷孕中後期胎兒的腎臟發育故不應用於懷孕期間只有經過替代療法考量且用於胎兒的響懷孕中後期胎兒的腎臟發育故不應用於懷孕期間只有經過替代療法考量且用於胎兒效益大於風險時才可用懷孕等級為才可用懷孕等級為 C 級 FDA 要求該藥上市後的臨床研究上市後的臨床研究包括有高度心血管疾病患者的心血管風險者的心血管風險膀胱癌的風險以及小兒族群的藥物動力學效力和安全性以及小兒族群的藥物動力學效力和安全性它也委託監測受試者肝臟異常和妊娠結它也委託監測受試者肝臟異常和妊娠結果的計畫 Dapagliflozin 不會與 CYP450 的受質或抑制劑或經腎臟排除的藥物有顯著交互作用使用胰島素或胰島素促泌劑的患者若併用該藥須分別降低兩者的劑量以避免低血糖發生用胰島素或胰島素促泌劑的患者若併用該藥須分別降低兩者的劑量以避免低血糖發生劑量與給藥方式 Dapagliflozin 有 5mg 和 10mg 的錠劑建議劑量是每天早上 5mg 可與或不與食物 5mg 併服若病人需額外血糖控制劑量可增至每日額外血糖控制劑量可增至每日 1 次 10mg Dapagliflozin Dapagliflozin 不可用於中重度腎損傷患者治療前與期間須評估腎功能狀況治療前與期間須評估腎功能狀況當 egfr<60ml/min/1.73 ml/min/1.73 m2 時須停藥老年人輕度腎功能損傷和輕中度肝功能不全患者等輕中度肝功能不全患者等不需調整劑量目前 dapagliflozin 未有小兒和重度肝功能不全患者的資料參考資料 New Drug Review 2014:: Dapagliflozin (Farxiga, Bristol-myers Bristol myers Squibb, Astrazeneca). Available from: 12

13 五 2015 年 ADA 最新糖尿病照護指引林良彥藥師 2015 年 1 月美國糖尿病學會(American 月美國糖尿病學會(American Diabetes Association, ADA)因應實證等級與專 ADA) 家共識的修改於糖尿病照護((Diabetes Care)期刊的副刊 1 發表最新糖尿病指引以往副發表最新糖尿病指引以往副刊 1 名稱為 Clinical Practice Recommendations 此次改名為 Standards of Medical Care in Diabetes (簡稱 Standards) 文章全新改版編排全文共 Standards) 14 節並新增索引與以往不同的是在每節末段列出引用的參考文獻以方便查閱 ADA 的建議((recommendations) 源自證據等級其由高至低分為 A B C E 四級其中 E 表示專家共識或臨床經驗茲就修改內容摘要如下一第 2 節糖尿病的分級與診斷篩檢糖尿病前期與第二型糖尿病篩檢糖尿病前期與第二型糖尿病(T2DM)過重或肥胖的 BMI (身體質量指數身體質量指數)切點將亞洲人的 BMI 由 25 kg/m2 改為 23 kg/m2 因證據指出亞洲人在較低的 BMI 下有 DM 增加的風險 (B) 二第 4 節照護的基本原則教育營養身體活動戒菸精神社會照護和疫苗接種 1. 所有人包括糖尿病患者應鼓勵限制他們久坐的時間(避免超過所有人包括糖尿病患者應鼓勵限制他們久坐的時間避免超過 90 min) 如看電視電腦前工作 (B (B) 2. 電子菸(e-cigarettes) cigarettes)使用人數增加但目前無證據指出電子菸可當作戒菸工具或使用人數增加但目前無證據指出電子菸可當作戒菸工具或有助於戒菸 3. 遵循 CDC 對老人施打 PCV13 與 PPSV 23 等肺炎疫苗的建議 (C) 等肺炎疫苗的建議三第 6 節血糖目標 1. ADA 建議飯前血糖改為 mg/dl(而不是 mg/dl)較能反映 mg/dl) A1C 與真實平均血糖值 2. 對病人能否成功進行連續血糖監測(continuous 對病人能否成功進行連續血糖監測(continuous glucose monitoring, CGM)提供 CGM) 新的指導四第 7 節血糖治療方法 T2DM 治療方式新加入 SGLT2 inhibitor 做為第二線用藥的選擇之一五第 8 節心血管疾病與風險處理 1. 大多數糖尿病合併高血壓的病患舒張壓目標值由原先 80 mmhg 改成 90 mmhg 較低的舒張壓(<80 (<80 mmhg)可能仍適用於某些人(如年輕人) mmhg) (B) 2. 參考 2013 年 American College of Cardiology/ American Heart Association 的血脂治療指引後血脂開始治療時間和 statin 的起始劑量主要由病人年紀與風險 13

14 狀態決定而不是 LDL 膽固醇的量 (如表) 3. 血脂建議監測時機糖尿病初診斷時開始用藥評估和(或)年齡血脂建議監測時機糖尿病初診斷時開始用藥評估和年齡 40 歲以後定期監測(每 1 到 2 年) (E) (E) 六第 9 節小血管併發症與足部護理為了能發現足部併發症高風險族群所有患者包括腳無知覺足部變形或有足部潰瘍史都應在每次回診接受足部檢查瘍史都應在每次回診接受足部檢查 (E) 七第 11 節兒童與青少年兒童與青少年建議所有小兒族群 A1C 目標值<7.5% 個別化仍應考量 (E) 八第 12 節懷孕的糖尿病治療新加入此節提供懷孕與糖尿病的建議包括孕前諮詢藥物血糖目標與監測等參考資料 Diabetes Care Jan;38 Suppl:S4. 14

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<4D6963726F736F667420576F7264202D2030383132C3C4B0542DAA76C0F8AF70AF6CABE1AFABB867B568ADD7A7EF> 老人帶狀皰疹後神經痛江文心林珍芳一前言帶狀疱疹 (herpes zoster) 俗稱皮蛇 (shingles), 引起的病毒就是引起水痘的病毒 varicella-zoster virus(vzv), 水痘痊癒後少量病毒潛伏在體內感覺神經的背根神經節 (dorsal root ganglia)