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- 辰鞍 包
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1 Vol.4 綜 論 No.2 李 燕 鳴 Taiwan Geriatr Gerontol 帶 狀 疱 疹 的 診 治 與 預 防 李 燕 鳴 1,2 摘 要 帶 狀 疱 疹 是 中 老 年 期 常 見 的 皮 膚 神 經 炎, 併 發 後 神 經 痛 的 風 險 在 年 長 者 也 高, 慢 性 疼 痛 嚴 重 威 脅 生 活 品 質, 原 則 上 年 齡 50 歲 以 上 發 病 期 在 50 小 時 內 及 病 灶 面 積 大 疼 痛 嚴 重, 及 發 生 在 三 叉 神 經 者, 均 應 及 早 給 予 抗 病 毒 劑 和 緩 和 疼 痛, 緩 和 後 神 經 痛 用 藥 需 依 老 人 的 病 況 用 藥 史 個 別 化 而 選 藥, 輔 助 性 的 治 療 可 考 慮 應 用 類 固 醇 抗 痙 攣 劑 抗 憂 鬱 劑 嗎 啡 劑 或 其 他 輔 助 性 藥 物, 老 年 人 發 生 藥 物 副 作 用 的 風 險 高, 故 需 特 別 審 慎 在 2006 年 美 國 已 通 過 帶 狀 疱 疹 疫 苗 的 上 市 和 應 用, 建 議 施 打 對 象 是 60 歲 及 上 的 健 康 老 年 人, 皮 下 接 種 一 劑, 接 種 前 不 需 檢 驗 有 否 抗 體, 但 目 前 國 內 仍 未 能 取 得 這 疫 苗, 故 預 防 帶 狀 疱 疹 的 重 要 策 略 仍 應 以 控 制 慢 性 疾 病 均 衡 飲 食 充 足 睡 眠 和 維 護 心 智 健 康 為 主 ( 台 灣 老 年 醫 學 暨 老 年 學 雜 誌 2009;4(2):91-101) 關 鍵 詞 : 帶 狀 疱 疹 疱 疹 後 神 經 痛 疫 苗 前 言 帶 狀 疱 疹 (herpes zoster, 簡 稱 HZ) 是 中 老 期 常 見 的 疾 病 或 痛 症, 若 併 發 疱 疹 後 神 經 痛 (postherpetic neuralgia, 簡 稱 PHN), 更 會 嚴 重 影 響 中 老 年 人 的 生 活 品 質, 近 期 有 疫 苗 在 國 外 上 市, 本 文 整 理 HZ 的 致 病 機 轉 診 斷 治 療 和 預 防 新 知, 供 照 顧 中 老 人 的 健 康 照 護 者 參 考 1 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 2 慈 濟 大 學 公 共 衛 生 學 系 通 訊 作 者 : 李 燕 鳴 通 訊 處 : 花 蓮 市 970 中 央 路 3 段 707 號 ( 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 ) 電 話 :(886) Ext 傳 真 :(886) yinming@mail.tcu.edu.tw 91
2 台 灣 老 誌 帶 狀 疱 疹 的 診 治 與 預 防 第 4 卷 第 2 期 病 原 和 致 病 機 轉 所 說 的 皮 蛇, 美 國 人 叫 shingles 疱 疹 病 毒 (herpes virus) 或 稱 水 痘 - 帶 狀 病 毒 (varicella zoster virus, VZV), 屬 雙 股 型 DNA 病 毒, 初 次 感 染 (primary infection) 常 生 在 幼 兒 和 青 少 年 期, 水 痘 發 病 初 期, 症 狀 與 感 冒 類 似, 常 伴 隨 著 倦 怠 感 與 輕 度 的 發 燒, 隨 即 在 軀 幹 及 頭 皮 出 現 成 群 的 紅 斑, 迅 速 地 形 成 透 明 的 水 疱, 加 上 底 部 泛 紅 的 皮 膚, 就 像 玫 瑰 花 瓣 上 的 露 珠, 在 數 小 時 後 轉 變 為 膿 疱, 一 至 二 天 後 開 始 結 痂 ; 皮 疹 從 軀 幹 中 央 往 四 肢 手 掌 腳 掌 呈 現 離 心 式 向 外 擴 散 因 為 皮 疹 變 化 快 速, 故 水 疱 膿 結 痂 等 病 灶 可 同 時 存 在, 數 目 也 可 由 數 十 到 數 百 個 不 等, 且 經 常 伴 隨 著 惱 人 的 疼 痛 癢 感, 這 均 是 水 痘 初 次 感 染 時 獨 特 的 臨 床 表 徵, 水 痘 是 常 見 且 具 高 傳 染 力 的 傳 染 病, 傳 染 方 式 主 要 為 飛 沬 及 接 觸 傳 染, 傳 染 力 在 發 疹 前 兩 天 及 後 五 天 為 最 強, 且 會 持 續 到 結 痂, 感 染 後 會 終 生 免 疫 ; 但 該 病 毒 可 能 沒 有 消 失, 其 後 匿 藏 在 背 根 神 經 節 (dorsal root ganglion), 在 免 疫 力 下 降 時, 如 老 年 期 過 度 疲 倦 外 傷 重 大 手 術 惡 性 腫 瘤 接 受 放 射 線 治 療 化 學 治 療 或 高 量 類 固 醇 等 免 疫 抑 制 劑, 個 體 抗 水 痘 病 毒 專 屬 的 細 胞 免 疫 力 (VZV-specific cellular immunity) 降 低 時, 病 毒 便 趁 機 復 發, 再 活 化 的 病 毒 會 沿 著 神 經 節 所 支 配 的 神 經 擴 散 至 皮 膚 表 面, 使 皮 膚 出 現 紅 疹 和 水 疱, 合 併 神 經 節 發 炎, 故 引 發 厲 害 的 神 經 痛 (neuralgia), 最 典 型 的 病 徵 是 沿 神 經 節 分 布 長 出 成 帶 狀 的 疱 疹 [1-3], 也 就 是 臺 語 帶 狀 疱 疹 的 流 行 病 學 資 料 因 HZ 不 是 法 定 傳 染 病, 故 臺 灣 地 區 無 相 關 的 流 行 病 學 資 料, 美 國 報 告 約 30% 的 人 在 一 生 中 會 發 生 HZ, 每 年 的 發 生 率 約 是 千 分 之 1.5-4, 估 計 每 年 約 一 百 萬 美 國 人 患 此 病,T 淋 巴 細 胞 免 疫 力 (T lymphocytes cellular immunity) 下 降 是 帶 狀 疱 疹 發 病 的 重 要 機 轉 ; 在 自 然 老 化 過 程 中 T 淋 巴 球 的 數 量 活 化 和 增 生 能 力 均 下 降, 也 稱 免 疫 老 化 (immunosenescence), 也 是 老 年 期 易 發 生 帶 狀 疱 疹 或 肺 結 核 復 發 (reactivated) 的 原 因, 一 般 HZ 好 發 在 50 歲 以 上 的 健 康 老 人 (immunocompetent),60 歲 以 上 老 人 的 發 病 風 險 較 年 輕 者 約 高 出 8-10 倍, 在 75 歲 以 上 老 年 人,HZ 的 發 病 率 較 一 般 群 族 約 高 出 5 倍 (10 人 / 千 人 [2-5], 故 高 齡 是 最 常 見 的 危 險 因 素 ; 若 因 疾 病 或 用 藥 併 發 細 胞 免 疫 力 被 抑 制, 如 愛 滋 病 惡 性 血 液 腫 瘤 骨 髓 或 器 官 移 植 自 體 免 疫 異 常 或 接 受 免 疫 抑 制 治 療 等 病 患,HZ 發 病 的 風 險 較 免 疫 功 能 正 常 者 更 是 高 出 20 至 100 倍 [1], 此 外, 心 理 精 神 壓 力 大 或 嚴 重 外 傷 等 併 發 的 免 疫 異 常 (immunocompromised) 也 是 發 病 的 危 險 因 素 [1,6,7]; 因 約 10-20% 患 者 有 年 幼 期 感 染 水 痘 病 史, 故 曾 患 水 痘 病 史 是 另 一 項 HZ 發 病 的 危 險 因 素 [2,4], 雖 然 痊 癒 後 可 終 身 免 疫, 一 般 不 易 復 發, 但 當 免 疫 力 低 下 時, 如 80 歲 以 上 老 人 也 可 能 會 發 生 多 次 的 HZ; 因 部 分 患 者 無 臨 床 明 顯 徵 狀 (subclinical infection) 92
3 Vol.4 No.2 李 燕 鳴 Taiwan Geriatr Gerontol, 病 史 的 參 考 價 值 有 限, 若 發 病 者 出 現 水 疱 疹 時, 可 經 皮 膚 空 氣 飛 沫 傳 染 接 觸 者, 故 安 養 機 機 構 內 其 他 住 民 或 醫 護 人 員 被 傳 染 的 危 險 性 高 [1] 臨 床 病 徵 HZ 在 老 年 人 和 免 疫 力 差 者 常 見, 其 臨 床 徵 狀 與 水 痘 的 最 大 差 異 是 神 經 節 分 佈 區 域 性 的 皮 膚 病 灶 和 異 常 疼 痛, 典 型 的 前 驅 徵 狀 (prodrome syndrome) 多 是 倦 怠 頭 痛 或 畏 光, 但 發 燒 則 不 常 見, 這 些 徵 狀 可 在 出 現 皮 疹 發 出 前 數 天 或 週, 皮 膚 異 常 感 覺 和 疼 痛 是 常 見 徵 狀, 接 著 出 現 紅 腫 丘 突 狀 皮 疹, 水 疱 隨 後 在 小 時 內 出 現,3-5 天 後 開 始 進 入 化 膿 潰 瘍 和 結 痂 階 段, 一 般 在 2 至 4 週 內 痊 癒, 多 會 留 有 疤 痕 和 膚 色 變 深 皮 疹 病 灶 一 般 不 超 過 體 表 中 線, 其 中 以 三 叉 (trigeminal) 神 經 和 胸 腰 部 間 神 經 節 ( thoracic ganglia, T3-L2) 是 好 發 部 位, 臨 床 上 常 見 沿 著 身 體 的 一 側 繞 成 帶 狀 半 圈 的 聚 集 疱 疹 ( 典 型 皮 膚 病 灶 ), 若 HZ 長 在 眼 睛 周 圍, 表 示 病 灶 侵 犯 顏 面 三 叉 神 經 的 第 一 分 支, 若 發 現 皮 疹 出 現 在 鼻 尖 時 ( 影 響 到 nasociliary 神 經 分 支 ), 較 高 風 險 發 生 眼 睛 的 併 發 症, 如 眼 角 膜 鞏 膜 麻 痺 潰 瘍 視 神 經 炎 眼 壓 高 導 致 眼 瞼 下 垂 眼 瞼 內 縮 角 膜 炎 鞏 膜 炎 視 網 膜 炎, 甚 至 導 致 失 明 的 危 險 [1,7] 偶 然 可 見 只 有 痛 感 但 無 出 現 皮 疹, 這 情 況 稱 為 zoster sine herpete [1]; 若 HZ 發 生 在 第 七 對 腦 神 經, 外 觀 可 發 現 單 側 耳 道 和 皮 膚 出 現 皮 疹, 症 狀 可 能 有 暈 眩 耳 鳴, 同 側 聽 力 下 降, 並 合 併 有 臉 部 神 經 麻 痺, 這 病 徵 即 是 Ramsay Hunt Syndrome 這 疾 病 的 另 一 項 特 徵 是 單 側 皮 膚 過 度 痛 感 (hyperalgesia) 或 異 感 痛 (allodynia), 一 般 的 碰 觸 都 會 感 到 疼 痛, 痛 覺 可 能 是 酸 疼 (aching) 熱 疼 (burning) 刺 痛 (stabbing) 或 電 觸 痛 (shock-like), 疼 痛 程 度 個 別 差 異 很 大 ; 疼 痛 難 受 的 神 經 痛 是 一 特 殊 病 徵, 痛 的 感 覺 可 出 現 在 發 疹 前 或 伴 隨 皮 疹 出 現, 年 齡 愈 大 疼 痛 會 較 嚴 重 ; 其 他 嚴 重 但 不 常 見 的 併 發 症 包 括 內 頸 動 脈 炎 腦 炎 脊 髓 炎 中 樞 或 周 邊 神 經 麻 痺 (facial paresis) 或 平 衡 感 聽 力 異 常 等 [1,4] 處 理 原 則 是 避 免 細 菌 感 染, 緩 和 神 經 性 痛 縮 短 病 程 及 降 低 PHN, 故 及 早 給 予 抗 病 毒 治 療 和 選 用 適 當 緩 和 疼 痛 藥 很 重 要 [1,7-11] 疱 疹 後 神 經 痛 PHN 是 指 皮 膚 病 灶 已 癒 合 後 天 皮 膚 仍 疼 痛 [1], 干 擾 睡 眠 情 緒 及 日 常 活 動, 嚴 重 影 響 其 生 活 品 質 ; 在 老 年 人 皮 膚 病 灶 面 積 大 或 開 始 時 嚴 重 疼 痛 者, 發 生 PHN 的 風 險 較 高 [1,8,9] 嚴 重 時 可 能 持 續 數 年, 一 般 HZ 患 者 發 生 PHN 的 機 率 為 10-15%, 但 老 年 人 (60 歲 以 上 ) 患 者 出 現 PHN 的 風 險 較 高, 在 60 歲 者 約 為 50%, 在 80 歲 以 上 者 可 高 達 80% [1,6-9]; 另 外,HZ 長 在 臉 部 分 佈 範 圍 大 急 性 期 疼 痛 嚴 重 或 血 液 病 毒 抗 體 指 數 偏 高 者, 皆 屬 高 風 險 出 現 PHN 93
4 台 灣 老 誌 帶 狀 疱 疹 的 診 治 與 預 防 第 4 卷 第 2 期 診 斷 和 處 置 一 般 依 其 獨 特 的 病 徵 ( 典 型 皮 膚 病 灶 和 神 經 痛 ) 便 可 做 診 斷, 如 存 疑 時 亦 可 經 免 疫 螢 光 法 (direct immunofluorescence assay) 或 是 取 病 灶 組 織 或 體 液 經 polymerase-chain-reaction 技 術 檢 驗 做 診 斷 治 療 以 抗 病 毒 藥 物 為 主, 目 的 是 縮 短 病 程 和 緩 和 疼 痛 臨 床 實 驗 顯 示 抗 病 毒 藥 須 在 水 疱 出 現 72 小 時 內 療 效 較 好, 但 不 少 病 例 是 在 發 病 多 天 後 才 被 診 斷 出, 而 抗 病 毒 劑 的 效 應 在 72 小 時 後 的 效 益 缺 臨 床 證 據 可 供 參 考, 一 般 建 議 若 發 現 續 有 新 疹 出 現, 可 看 作 體 內 病 毒 仍 繼 續 複 製, 是 應 用 抗 病 毒 劑 仍 有 效 益 的 參 考 指 標 [2,10-12] 一 般 對 60 歲 以 上 老 年 人, 若 其 臨 床 病 徵 嚴 重, 或 高 風 險 發 生 嚴 重 併 發 症 者, 都 應 給 與 抗 病 毒 的 藥 物 治 療 ; 或 是 應 用 準 則 作 為 用 藥 參 考 : 即 皮 膚 病 灶 出 現 在 50 小 時 內, 或 年 齡 在 50 歲 或 以 上, 或 病 灶 數 超 過 50 個 時, 建 議 應 給 與 抗 病 毒 劑 治 療 [7] 此 外, 因 HZ 若 發 生 在 視 神 經 (herpes zoster ophthalmicus), 約 有 半 數 發 生 眼 睛 併 發 症, 但 若 用 抗 病 毒 劑 治 療, 眼 睛 發 生 併 發 症 的 風 險 則 可 降 低 為 20-30%, 故 建 議 皮 膚 病 灶 出 現 在 眼 睛 周 圍 時 須 用 抗 病 毒 藥, 同 時 也 需 請 專 治 眼 角 膜 的 眼 科 醫 師 給 與 診 治 [2] 治 療 用 藥 是 口 服 抗 病 毒 為 主 ( 表 1), 早 期 多 以 Acyclovir, 口 服 劑 量 為 每 天 服 五 次, 約 四 小 時 一 次, 每 次 800 毫 克, 療 程 共 七 至 十 天 [2]; 針 劑 主 要 應 用 在 嚴 重 免 疫 不 全 患 者 因 新 一 代 口 服 抗 病 毒 藥 Famciclovir (500 mg) 及 Valacyclovir (1000 mg) 的 療 效 與 Acyclovir (800 mg) 差 異 不 大, 療 程 同 是 七 天, 但 有 較 佳 的 生 物 利 用 率 (bioavailability), 一 天 只 需 投 藥 三 次, 方 便 老 年 人 用 藥, 故 近 期 多 建 議 應 用 新 一 代 的 抗 病 毒 劑 [2,7,10,11], 使 用 抗 病 毒 劑 可 縮 病 程 及 減 輕 疼 痛, 常 見 的 副 作 用 是 頭 痛 (11-23%) 嘔 心 (12-16%) [11], 表 1 帶 狀 疱 疹 抗 病 毒 口 服 藥 藥 劑 名 稱 Acyclovir Valacyclovir Famciclovir 活 性 劑 Acyclovir Acyclovir Peniciclovir 口 服 生 物 應 用 率 10%-20% 54% 77% 標 準 劑 量 800 mg q4h x 7 天 1g q8h x 7 天 500 mg q8h x 7 天 腎 功 能 調 整 CrCl 25 ml/min: 不 需 調 整 CrCl 50 ml/min: 不 需 調 整 CrCl 60 ml/min: 不 需 調 整 CrCl ml/min: 800 mg q8h CrCl ml/min: 1 g q12h CrCl ml/min: 500 mg q12h CrCl >10 ml/min: 800 mg bid CrCl ml/min: 1 g q24h CrCl ml/min: 500 mg q 24 h CrCl <10 ml/min: 500 mg q24 hr CrCl <20 ml/min: 250 mg q24 hr 不 良 反 應 嘔 吐 頭 痛 腹 瀉 嘔 吐 頭 痛 腹 瀉 嘔 吐 頭 痛 腹 瀉 CrCl: Creatinine clearance(ccr) 資 料 來 源 : 參 考 文 獻 1 94
![效 益 缺 臨 床 證 據 可 供 參 考, 一 般 建 議 若 發 現 續 有 新 疹 出 現, 可 看 作 體 內 病 毒 仍 繼 續 複 製, 是 應 用 抗 病 毒 劑 仍 有 效 益 的 參 考 指 標 [2,10-12] 一 般 對 60 歲 以 上 老 年 人, 若 其 臨 床 病 徵 嚴 重, 或 高 風 險 發 生 嚴 重 併 發 症 者, 都 應 給 與 抗 病 毒 的 藥](/docs-images/48/20209812/images/page_4.jpg "物 治 療 ; 或 是 應 用 50-50-50 準 則 作 為 用 藥 參 考 : 即 皮 膚 病 灶 出 現 在 50 小 時 內, 或 年 齡 在 50 歲 或 以 上, 或 病 灶 數 超 過 50 個 時, 建 議 應 給 與 抗 病 毒 劑 治 療 [7] 此 外, 因 HZ 若 發 生 在 視 神 經 (herpes zoster ophthalmicus), 約 有 半 數 發")
5 Vol.4 No.2 李 燕 鳴 Taiwan Geriatr Gerontol 需 特 別 注 意 的 是 口 服 或 靜 脈 注 射 Valacyclovir 均 可 能 併 發 暫 時 的 腎 功 能 異 常 (transient renal dysfunction), 主 要 原 因 是 藥 物 在 腎 小 管 內 形 成 結 晶 導 致 腎 功 能 損 害, 亦 可 能 因 飲 水 不 足 或 投 藥 速 率 過 快, 一 般 在 停 藥 數 天 後 可 恢 復, 但 若 腎 功 能 不 全 者 發 生 急 性 腎 衰 竭 (acute renal failure) 風 險 高, 因 腎 功 能 衰 退 在 老 年 期 常 見, 故 老 人 用 藥 時 需 小 心, 更 要 提 醒 患 者 充 份 飲 水 (adequate hydration) [12] 來 降 低 風 險 普 拿 疼 或 非 類 固 醇 止 痛 劑 可 緩 和 輕 度 疼 痛, 對 屬 中 度 或 嚴 重 疼 痛 患 者, 亦 可 用 嗎 啡 類 止 痛 劑 ( 如 Oxycodone), 一 般 建 議 以 短 效 藥 劑, 相 當 於 5 mg 一 天 4 次 的 Oxycodone 劑 量, 依 緩 和 效 果 或 副 作 用 再 調 整 劑 量 當 疼 痛 控 制 效 果 理 想 時, 可 考 慮 改 長 效 型 藥 劑, 方 便 和 止 痛 效 果 更 穩 定 但 嗎 啡 類 的 止 痛 劑, 在 老 年 人 常 見 副 作 用 有 鎮 靜 噁 心 和 便 秘, 需 小 心 用 藥 [1,11,13] 輔 助 劑 類 固 醇 多 應 用 在 臉 部 和 腦 神 經 受 迫 (compression) 症 狀 的 緩 和 [1,7], 早 期 也 有 學 者 認 為 因 類 固 醇 具 抗 發 炎 作 用, 可 能 有 助 縮 短 病 程 減 輕 病 徵 或 降 低 PHN 的 風 險 [1,7], 但 在 一 項 大 型 評 估 抗 病 毒 劑 同 時 給 予 類 固 醇 (40 mg/ 天, 三 周 內 遞 減 ) 的 研 究 發 現, 疼 痛 以 5 等 級 (0 分 為 不 痛,5 分 嚴 重 ) 來 評 估, 類 固 醇 服 用 者 較 對 照 組 自 評, 在 第 7 天 分 別 下 降 1.4 分 和 1.0 分, 在 第 14 天 時 則 分 別 下 降 1.8 分 和 1.5 分, 且 達 顯 著 差 異, 在 後 期 兩 組 間 痛 減 輕 的 程 度 無 差 異, 同 時 併 用 類 固 醇 組 患 者 的 皮 膚 病 灶 在 第 一 二 週 痊 癒 的 比 例 較 高 [14], 故 合 併 口 服 類 固 醇 使 用 在 急 性 期 有 助 疼 痛 的 緩 和, 其 副 作 用 是 腸 胃 道 不 適 (5%) 頭 痛 (1%) 和 水 腫 (3%), 但 未 見 病 灶 擴 散 (dissemination) 的 個 案 出 現 [11] 若 給 與 抗 病 毒 和 止 痛 劑 後 仍 未 能 足 夠 緩 和 疼 痛 時, 可 考 慮 加 入 抗 痙 攣 劑 ( Gabapentin 或 Pregabalin) 或 三 環 抗 憂 鬱 劑 (tricyclic antidepressant, TCA) 或 神 經 阻 斷 劑 (neural blockade), 但 不 能 預 期 能 降 低 PHN 的 風 險, 主 要 副 作 用 可 能 有 嗜 睡 頭 暈 走 路 不 穩 (ataxia), 故 第 一 次 用 藥 最 好 在 睡 前, 並 以 低 劑 量 開 始, 依 疼 痛 緩 和 程 度 調 高 劑 量, 但 需 注 意 藥 物 發 生 過 量 的 危 險, 必 要 時 要 檢 驗 藥 物 血 中 濃 度, 監 控 及 預 防 藥 物 過 量 的 情 況 發 生 ( 表 2), 緩 和 PHN 也 可 參 考 選 用 其 他 藥 劑 ( 表 3)[1,7,10-13] 現 時 無 證 據 支 持 抗 病 毒 劑 類 固 醇 或 TCA 可 降 低 發 生 PHN 的 風 險 [10],2008 年 Cochrane Database of Systematic Reviews 統 合 分 析 (meta-analysis) 文 獻 報 告, 結 論 是 使 用 類 固 醇 和 對 照 組 在 發 病 後 半 年 內 發 生 PHN 的 比 率 無 顯 著 差 異, 故 現 時 缺 足 夠 證 據 支 持 類 固 醇 可 有 效 預 防 PNH[15], 曾 有 研 究 發 現 60 歲 以 上 老 年 人 在 皮 疹 出 現 48 小 時 內 開 始 用 抗 憂 鬱 劑 amitriptyline (Laroxyl ) (25mg), 發 生 PHN 的 比 率 較 低 [13], 但 TCA 類 藥 品 因 其 抗 膽 鹼 (anticholinergic) 鎮 靜 (sedation) 心 臟 傳 導 障 礙 (cardiac conduction effects) 姿 位 性 血 液 滯 留 (orthostasis) 或 95
![速 率 過 快, 一 般 在 停 藥 數 天 後 可 恢 復, 但 若 腎 功 能 不 全 者 發 生 急 性 腎 衰 竭 (acute renal failure) 風 險 高, 因 腎 功 能 衰 退 在 老 年 期 常 見, 故 老 人 用 藥 時 需 小 心, 更 要 提 醒 患 者 充 份 飲 水 (adequate hydration) [12] 來 降 低 風 險 普 拿 疼 或](/docs-images/48/20209812/images/page_5.jpg "非 類 固 醇 止 痛 劑 可 緩 和 輕 度 疼 痛, 對 屬 中 度 或 嚴 重 疼 痛 患 者, 亦 可 用 嗎 啡 類 止 痛 劑 ( 如 Oxycodone), 一 般 建 議 以 短 效 藥 劑, 相 當 於 5 mg 一 天 4 次 的 Oxycodone 劑 量, 依 緩 和 效 果 或 副 作 用 再 調 整 劑 量 當 疼 痛 控 制 效 果 理 想 時, 可 考 慮 改 長")
6 台 灣 老 誌 帶 狀 疱 疹 的 診 治 與 預 防 第 4 卷 第 2 期 表 2 緩 和 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 的 選 擇 和 用 藥 方 法 用 藥 學 名 商 品 名 使 用 方 法 三 環 抗 憂 鬱 劑 (Tricyclic antidepressants) Amitriptyline Laroxyl 開 始 時 睡 前 口 服 mg, 需 要 時 每 2-4 週 增 S.C. 加 劑 量 25mg, 一 天 最 高 劑 量 150 mg Nortriptyline Pamelor Imipramine Tofranil Desipramine Norpramin (Anticonvulsants) 抗 痙 攣 劑 Phenytoin Dilantin Carbamazepine Tegretol Gabapentin Neurontin 資 料 來 源 : 參 考 文 獻 6,16,17 開 始 時 睡 前 口 服 mg, 需 要 時 每 2-4 週 增 加 劑 量 25mg, 一 天 最 高 劑 量 150 mg 開 始 時 睡 前 口 服 25 mg, 需 要 時 每 2-4 天 調 升 劑 量 25mg, 一 天 最 高 劑 量 為 150 mg 開 始 時 睡 前 口 服 25 mg, 需 要 時 每 2-4 天 調 升 劑 量 25mg, 一 天 最 高 劑 量 為 150 mg 開 始 時 睡 前 口 服 mg, 依 效 果 調 整 劑 量 或 是 血 中 濃 度 在 10 to 20 µg/ml 衛 生 署 用 藥 資 訊 : 可 能 潛 在 不 良 反 應 眩 暈 疲 累 感 激 動 或 焦 慮 失 眠 便 秘 排 尿 困 難 頻 尿 視 力 模 糊 青 光 眼 患 者 禁 用 口 乾 頭 暈 視 覺 模 糊 手 抖 動 尿 滯 留 心 跳 不 規 則 姿 態 性 低 血 壓 心 律 不 整 病 患 不 宜 使 用 頭 暈, 昏 昏 欲 睡, 口 乾, 噁 心 姿 態 性 低 血 壓 心 跳 不 規 則 腳 步 不 穩, 意 識 混 淆, 眼 球 顫 動, 口 齒 不 清 開 始 時 睡 前 口 服 100 mg, 依 疼 痛 緩 和 程 度 每 三 視 力 模 糊 或 複 視 胸 悶 呼 天 增 加 劑 量 mg/ 天, 最 高 劑 量 的 200mg 吸 困 難, 心 跳 不 規 則 tid 或 是 血 中 濃 度 為 6 to12 µg/ml 開 始 時 睡 前 口 服 mg; 依 疼 痛 緩 和 程 度 腳 步 笨 拙 或 不 穩 每 三 天 增 加 劑 量 mg, 高 劑 量 mg tid ( 這 類 藥 缺 乏 血 中 濃 度 資 料 ) 表 3 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 的 其 他 止 痛 劑 選 擇 止 痛 劑 / 類 型 開 始 劑 量 注 意 事 項 潛 在 性 不 良 反 應 嗎 啡 類 如 Oxycodone mg q4 h 可 依 疼 痛 嚴 重 度 調 整 劑 量, 一 日 鎮 靜 頭 暈 便 (Opioids)/ 口 服 劑 最 高 量 為 80 mg 秘 藥 物 濫 用 辣 椒 膏 (Capsaicin %)/ 貼 片 麻 醉 劑 (lidocaine 5%)/ 貼 片 資 料 來 源 : 參 考 文 獻 2 每 天 使 用 3-4 次 一 片 藥 效 持 續 約 12 小 時, 最 多 可 同 時 用 三 片 只 能 用 在 無 破 損 的 皮 膚, 可 能 產 生 耐 受 性 (tolerance) 只 能 用 在 無 破 損 的 皮 膚 局 部 刺 激 或 灼 熱 感 局 部 刺 激 感 腸 胃 道 等 不 良 反 應 [16]), 在 老 年 人 易 發 生 疲 怠 認 知 障 礙 心 律 不 整 視 力 障 礙 尿 滯 留 失 禁 便 秘 和 口 乾 等 副 作 用 [17], 依 對 老 年 人 評 估 潛 在 不 適 當 用 藥 的 標 準 ( 如 Beers Criteria),amitriptyline 的 嚴 重 度 評 定 等 級 (severity rating) 為 高 "(high)[18], 故 屬 應 避 免 用 藥 [14, 17 ], 或 應 用 時 也 要 特 別 小 心, 開 始 時 應 睡 前 和 低 劑 量 ; 用 藥 前 後 也 需 檢 查 靜 態 心 電 圖, 若 個 人 或 家 族 病 史 有 QT 延 長 心 臟 房 室 傳 導 阻 礙 或 近 期 心 肌 梗 塞 病 患 則 是 使 用 TCA 的 禁 忌 96
7 Vol.4 No.2 李 燕 鳴 Taiwan Geriatr Gerontol 處 理 PHN 的 原 則 可 先 以 外 用 止 痛 劑 (Lidocaine patch 5%), 一 天 兩 片, 一 天 不 超 過 3 片, 或 lidocaine gel 每 天 3-5 次, 如 仍 未 能 緩 和 疼 痛, 再 加 三 環 抗 憂 鬱 劑 ( 開 始 時 睡 前 10 mg desipramine 或 nortriptyline, 一 天 最 高 劑 量 不 超 過 150 mg), 需 要 時 再 併 用 抗 痙 攣 劑 (anticonvulsants) (100 mg Gabapentin, 最 高 劑 量 1,200 mg 一 天 三 次, 或 Pregabelin 75 mg, 一 天 二 次 ), 若 未 能 緩 和 疼 痛 時 可 加 入 嗎 啡 劑 類 止 痛 劑 [1,7, 11-13], 如 仍 未 能 緩 和 PHN 時, 可 考 慮 轉 介 麻 醉 疼 痛 科 接 受 脊 髓 內 麻 醉 (intrathecal)[2,6] 疫 苗 HZ 疫 苗 是 一 種 活 性 減 毒 株 度 苗 (live, attenuated strain of VZV), 含 水 痘 疫 苗 相 同 的 病 毒 株, 但 其 強 度 (potency) 較 水 痘 疫 苗 高 出 14 倍 以 上, 在 2006 年 獲 美 國 食 品 和 藥 物 管 理 局 (Food and Drug Administration, FDA) 准 許 上 市 應 用, 商 品 名 為 Zostavax,HZ 疫 苗 可 提 升 細 胞 免 疫 力 高 於 病 毒 再 活 化 的 闋 值 (threshold), 降 低 發 病 風 險 曾 對 38,546 名 60 歲 及 以 上 的 美 國 老 人 進 行 為 期 三 年 的 追 蹤 研 究, 發 現 HZ 疫 苗 約 可 減 少 50% 的 病 例 和 67% 的 PHN [19], 預 防 發 病 的 效 能 則 隨 著 年 齡 的 增 加 而 轉 弱, 即 接 種 HZ 疫 苗 後 的 高 齡 人 仍 可 能 會 發 病, 但 出 現 慢 性 疼 痛 的 風 險 較 低, 整 體 的 效 益 據 美 國 疾 病 防 制 局 的 估 計 每 17 位 接 種 者, 可 減 少 一 位 發 病 個 案, 而 每 31 位 接 種 可 減 少 了 一 位 發 生 PHN 個 案 [20] 最 常 見 的 副 作 用 為 接 種 部 位 疼 痛 和 輕 微 頭 痛, 或 在 45 天 內 約 0.1% 在 接 種 部 位 發 出 類 似 水 痘 的 皮 疹, 從 現 有 資 料 來 看 HZ 疫 苗 對 健 康 老 人 是 相 當 安 全 [1,4,21-23] 皮 下 注 射 一 劑 (0.65 cc., 費 用 美 金 150 元 ), 在 拆 封 後 必 須 在 30 分 鐘 內 使 用, 使 用 前 避 免 陽 光 照 射, 接 種 前 不 需 查 詢 其 過 去 有 否 水 痘 病 史 亦 不 需 檢 驗 血 清 病 毒 抗 體 的 免 疫 能 力, 如 有 特 殊 需 要 時 也 可 在 不 同 部 位, 同 時 接 種 流 感 肺 炎 或 破 傷 風 疫 苗 接 種 後 保 護 力 可 持 續 多 久 目 前 仍 未 有 資 料, 需 觀 察 十 年 後 才 能 評 估, 目 前 預 期 HZ 疫 苗 可 能 接 種 後 5-10 年 需 要 追 加 一 劑 接 種 對 象 HZ 疫 苗 在 歲 預 防 發 病 的 效 益 最 好, 在 70 歲 及 以 上 老 人 則 有 明 顯 降 低 PHN 的 風 險, 故 美 國 預 防 接 種 專 家 委 員 會 (Advisory Committee of Immunization Practices, ACIP) 建 議 接 種 對 象 為 年 齡 60 歲 至 80 歲 健 康 或 慢 性 病 患 但 無 免 疫 不 良 或 禁 忌 的 老 年 人, 包 括 曾 經 患 過 HZ 者, 建 議 只 需 接 種 一 劑 來 預 防 HZ 發 病 和 PHN, 藉 此 降 低 老 年 期 發 生 嚴 重 慢 性 疼 痛 的 困 擾, 但 不 能 用 作 治 療 帶 狀 疱 疹 或 PHN, 雖 然 在 80 歲 以 上 老 人 的 效 益 未 明, 但 美 國 FDA 或 ACIP 目 前 均 無 界 定 接 種 對 象 的 年 齡 上 限, 對 年 齡 在 50 至 59 中 老 年 人 則 因 缺 證 據, 故 不 建 議 接 種 HZ 疫 苗 [20-22] 美 國 曾 對 3,662 位 老 人 調 查, 在 2007 年 接 種 HZ 疫 苗 的 比 例 和 影 響 因 素, 發 97
8 台 灣 老 誌 帶 狀 疱 疹 的 診 治 與 預 防 第 4 卷 第 2 期 現 1.9% 回 應 有 接 種 HZ 疫 苗, 其 中 以 女 性 75 歲 以 上 高 齡 和 知 道 有 HZ 疫 苗 占 主, 共 有 72.9% 回 應 不 知 道 有 HZ 疫 苗, 又 77.8% 回 應 如 醫 師 推 薦 願 意 接 種, 不 考 慮 接 種 的 理 由 主 要 以 健 康 不 需 要 (34.8%) 低 風 險 發 病 (12.5%), 及 對 醫 師 或 HZ 疫 苗 無 信 心 (9.5%), 可 見 老 年 人 接 種 HZ 疫 苗 的 主 要 因 素 以 醫 師 提 供 訊 息 為 關 鍵 性 [24], 故 加 強 醫 療 人 員 對 HZ 疫 苗 的 認 知, 對 促 進 疫 苗 接 種 的 普 及 率 很 重 要 那 些 人 不 宜 接 種 帶 狀 疱 疹 疫 苗? 對 gelatin 抗 生 素 neomycin 或 任 何 HZ 疫 苗 內 含 物 質 曾 發 生 過 嚴 重 過 敏 反 應 者 免 疫 功 能 不 全 如 愛 滋 病 患 者 正 使 用 影 響 免 疫 藥 物 如 類 固 醇 化 療 或 電 療 活 性 期 或 未 治 療 結 核 病 患 者, 或 有 發 燒, 體 溫 在 (38.5 ) 或 以 上 者 都 均 不 宜 接 種 HZ 疫 苗 [21-23] 結 語 帶 狀 疱 疹 是 水 痘 - 帶 狀 病 毒 的 二 度 發 病, 主 要 發 生 在 老 年 人 和 免 疫 不 全 病 患, 雖 多 能 自 癒 但 常 見 併 發 PHN, 抗 病 毒 劑 可 有 助 緩 和 疼 痛, 現 時 無 藥 或 方 法 可 預 防 PHN 目 前 HZ 疫 苗 在 臺 灣 市 面 上 仍 未 有 供 應, 故 現 階 段 時 提 升 及 維 持 中 老 年 人 免 疫 力 是 最 重 要 預 防 策 略, 協 助 和 鼓 勵 中 年 人 保 持 身 心 愉 悅 和 睡 眠 充 足, 營 養 均 衡 多 體 能 活 動 及 控 制 慢 性 病 ; 而 老 年 人 的 健 康 照 顧 者 在 臨 床 診 斷 時, 需 保 持 警 覺 性, 盡 量 能 及 早 診 斷 和 治 療, 並 持 續 關 注 這 HZ 疫 苗 在 國 外 應 用 後 的 報 告, 當 國 內 可 取 有 HZ 疫 苗 時, 再 與 老 年 病 患 討 論 是 否 適 宜 選 擇 性 接 種 參 考 文 獻 1. Schmader K: Clin Geriatr Med 2007; 23: Gnann JW, Whitley RJ: Herpes zoster. N Engl J Med 2002; 347: Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R: The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med 1995; 155: Kimberlin DW, Whiteley RJ: Varicella-Zoster vaccine for the prevention of herpes zoster. N Engl J Med 2007; 356: Choo PW, Donahue JG, Manson JE, Platt R: The epidemiology of varicella and its complications. J Infect Dis 1995; 172: Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D: Management of Herpes Zoster (Shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Phyisican 2000; 62: Mounsey AC, Matthw LG, Slawson DC: Herpes zoster and postherpetic neuralgia : prevention and management. Am Fam Physician 2005: 72: Choo PW, Galil K, Donahue JG, Walker AM, Spiegelman D, Platt R: Risk factors for postherpetic neuralgia. 98
![5%), 可 見 老 年 人 接 種 HZ 疫 苗 的 主 要 因 素 以 醫 師 提 供 訊 息 為 關 鍵 性 [24], 故 加 強 醫 療 人 員 對 HZ 疫 苗 的 認 知, 對 促 進 疫 苗 接 種 的 普 及 率 很 重 要 那 些 人 不 宜 接 種 帶 狀 疱 疹 疫 苗?](/docs-images/48/20209812/images/page_8.jpg "對 gelatin 抗 生 素 neomycin 或 任 何 HZ 疫 苗 內 含 物 質 曾 發 生 過 嚴 重 過 敏 反 應 者 免 疫 功 能 不 全 如 愛 滋 病 患 者 正 使 用 影 響 免 疫 藥 物 如 類 固 醇 化 療 或 電 療 活 性 期 或 未 治 療 結 核 病 患 者, 或 有 發 燒, 體 溫 在 101.3 (38.")
9 Vol.4 No.2 李 燕 鳴 Taiwan Geriatr Gerontol Arch Intern Med 1997; 157: Kost RG, Straus SE: Postherpetic neuralgia pathogenesis, treatment, and prevention. N Engl J Med 1996; 335: Cunningham AL, Breuer J, Dwyer DE, et al: The prevention and management of herpes zoster. Med J Aust 2008; 188: Opstelten W, Eekhof J, Neven AK, Verheij T: Treatment of herpes zoster. Can Fam Physician 2008: 54: Drug information online: Valacyclovir side effects. [March 17, 2009 accessed] 13. Christo PJ, Hobelmann G, Maine DN: Post-herpetic neuralgia in older adults: evidence-based approaches to clinical management. Drug Aging 2007; 24: Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J: A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster. N Engl J Med1994;330: He L, Zhang D, Zhou M, Zhu C: Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub Pies RW: Handbook of Essential Psychopharmacology. 2 nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2005: 行 政 院 衛 生 署 藥 物 諮 詢 網 : 藥 物 諮 詢 [March 15, 2009 assessed] 17. Fick DM, Coope JW, Wade WE, waller JL, Maclean JR, Boers MH. et al: Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults-Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med 2003;163 : Levin D, Johnson HG: A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352: Oxman MN, Levin D, Johnson HG: A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352: Woolery WA: Herpes zoster virus vaccine. Geriatrics 2008; 63: Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF: Prevention of herpes zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). preview/mmwrhtml/555705a1.htm [ Dec. 10, 2008 accessed] 22. Zostavax Whitehouse Station. NJ: Merck & Co. 2006(package insert) mer052506qa.htm [Dec. 18,
![Can Fam Physician 2008: 54: 373-7. 12. Drug information online: Valacyclovir side effects. http://www.drugs.com. [March 17, 2009 accessed] 13.](/docs-images/48/20209812/images/page_9.jpg "Christo PJ, Hobelmann G, Maine DN: Post-herpetic neuralgia in older adults: evidence-based approaches to clinical management. Drug Aging 2007; 24: 1-19. 14.")
10 台 灣 老 誌 帶 狀 疱 疹 的 診 治 與 預 防 第 4 卷 第 2 期 accessed] 23. Lu PJ, Euler GL, Jumaan AO, Harpaz R: Herpes zoster Vaccinating among adults aged 60 years or older in the united states 2007: uptake of the first new vaccine to target seniors. Vaccine 2009; 27:
11 [Review Article] Management and Prevention of Herpes Zoster Yin-Ming Li 1,2 Abstract Herpes zoster is a common painful dermatological problem and the risk of postherpetic neuralgia is also higher among the elderly. The intolerable chronic pain might seriously threaten elderly health and their life quality. As a rule, age 50 or above, duration less than 50 hours, severe pain or trigeminal nerve involved, should be treated with antiviral medication and pain control. Medications for postneuraglia palliative care should be individualized. After considering risk of adverse drugs effects, steroid, anticonvulsants or antidepressants might be used as the adjuvant therapies. Zoster vaccine was approved in 2006, healthy adults aged 60 to 80 are recommended to receive a subcutaneous shot. It is not necessary to get serum test before vaccination. Since this vaccine is not available in Taiwan, control of chronic conditions, balance nutrition, well sleeping and keeping mental healthy are crucial strategies herpes zoster in the elderly. (Taiwan Geriatr Gerontol 2009; 4(2): ) Key words: herpes zoster, postherpetic neuralgia, vaccine 1 Department of Family Medicine, Buddhist Tzu Chi General Hospital; 2 Department of Public Health, Tzu Chi University Correspondence to: Yin-Ming Li 707, Section 3, Chung Yang Road, Hualien, Taiwan Tel: (886) Ext Fax: (886) yinming@mail.tcu.edu.tw 101
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
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第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
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「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
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2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
第一章 緒論
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包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
內 政 統 計 通 報
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PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
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實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
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2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
1010327
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二零零六至零七年施政報告
1 3 4 13 14 34 17 19 20 24 2 5 26 27 28 29 3 0 31 32 3 3 3 4 35 50 36 42 43 45 46 48 49 50 51 66 52 57 58 60 61 65 6 6 67 76 1. 2. 3. 1 4. 5. 6. CEPA 7. 8. 9. 2 10. 11. 12. 13. 3 14. 15. 16. 17. 4 18.
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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105 年 屏 東 縣 糖 尿 病 暨 慢 性 病 共 同 照 護 網 繼 續 教 育 The Conference of Diabetes Joint Care In 本 研 討 為 增 進 慢 性 病 患 之 肺 結 核 與 COPD 疾 病 認 識, 另 針 對 糖 尿 病 胰 島 素 之 臨 床 經 驗 分 享, 讓 學 員 充 分 認 識 胰 島 素 特 性, 以 提 供 良 好 的 醫
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AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
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Microsoft Word - 附表二-1030714
六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
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1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
前 言 民 主 黨 0 9-1 0 施 政 報 告 建 議 書 1 2002 1 2 2 0 0 5 2 0 1 2 1 2 0. 5 3 民 主 黨 立 法 會 議 員 二 零 零 九 年 九 月
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21
山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
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第 一 章 ( 一 ) 觀 察 Florence Nightingale Active Precordium 1-1 1-1 評 估 觀 察 壓 力 顏 色 營 養 狀 態 水 合 狀 態 妊 娠 年 齡 神 經 狀 態 呼 吸 / 胸 部 狀 態 心 血 管 狀 態 臉 部 表 情 呼 吸 狀 態 活 動 張 力 舌 頭 黏 膜 ( 中 心 粉 紅 VS 發 紺 ) 指 甲 床 手 腳 ( 周 邊
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家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
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下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
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嶺 東 科 技 大 學 財 務 金 融 系 日 四 技 學 生 專 業 學 習 地 圖 02 年 6 月 28 日 0 學 年 度 第 二 學 期 財 務 金 融 系 課 程 委 會 議 通 過 名 稱 微 積 分 ( 一 ) 微 積 分 ( 二 ) 個 體 經 濟 學 商 業 套 裝 軟 體 ( 二 ) 應 用 統 計 學 ( 一 ) 期 貨 與 選 擇 權 國 際 - 管 理 學 保 險 學 商
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
保 健 服 務 領 導 全 球 信 諾 集 團 1 9 8 2 I N A C o r p o r a t i o n Connecticut General Corporation 200 2013 30 8,000 500 103 A.M. Best A () A2 () A+ () A ()
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1公告[1].rtf
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內 政 部 公 告 發 文 日 期 : 中 華 民 國 101 年 8 月 30 日 發 文 字 號 : 台 內 役 字 第 1010830457 號 附 件 : 主 旨 : 預 告 修 正 免 役 禁 役 緩 徵 緩 召 實 施 辦 法 依 據 : 行 政 程 序 法 第 151 條 第 2 項 及 第 154 條 第 1 項 公 告 事 項 : 一 修 正 機 關 : 行 政 院 二 修 正 依
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮 盒 )... 5 參 題 目 3: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 晶 鑽 XO 醬 禮 盒 ).
行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2
初 生 嬰 兒 奶 粉 供 應 和 價 格 調 查 1 調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2 調 查 概 況 地 區 : 全 港 18 區 中
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
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收 文 編 號 :1050000093 議 案 編 號 :1050115071001100 立 法 院 議 案 關 係 文 書 ( 中 華 民 國 41 年 9 月 起 編 號 ) 中 華 民 國 105 年 4 月 20 日 印 發 院 總 第 703 號 政 府 提 案 第 10511 號 之 2 案 由 : 行 政 院 農 業 委 員 會 函, 為 修 正 犬 貓 及 偶 蹄 類 動 物 進
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
桃 園 市 105 年 國 民 中 學 新 進 教 師 甄 選 各 校 複 試 方 式 及 需 求 表 編 號 校 名 教 評 會 審 查 方 式 及 學 校 需 求 備 註 1 2 桃 園 青 溪 ( 一 ) 口 試 80% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 20% 具 數 學 專 長 者 為 佳 ( 一 ) 口 試 70% 是 否 符 合 學 校 需 求 度 30 % 需 擔 任 資 源 班
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資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
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那 皮 麼 膚 喜 並 歡 不 保 像 養 想 品 像 中 08 09 cosmetic 減 少 數 量! 非 有 不 可 的 最 簡 化 清 單 梳 妝 檯 上 的 必 需 品 Jojoba Oil 10 Serum 偶 爾 在 某 些 日 子, 什 麼 也 別 搽 皮 膚 休 假 日 須 知 比 能 想 讓 像 自 中 己 簡 變 單 漂 亮 的 生 活 習 慣 44 45 就 寢 前, 集 中
一、性比例
12 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 13 年 8 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 性 別
臺 南 市 左 鎮 區 104 年 人 口 婚 姻 結 構 狀 況 分 析 與 探 討 臺 南 市 左 鎮 區 公 所 會 計 室 編 製 目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口
行 政 院 衛 生 署 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理 系 統 使 用 手 冊 ( 醫 事 人 員 版 ) 中 華 民 國 100 年 2 月 15 日 文 件 修 訂 歷 史 版 本 制 / 修 訂 人 員 變 更 內 容 摘 要 頁 數 提 供 日 期 V1.0 蕭 鳴 孙 初 版 制 訂 All 100.1.18 目 錄 壹 登 入 說 明... 3 貳 操 作 描 述...
教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
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流 行 性 感 冒 疫 苗 接 種 問 答 手 冊 感 冒 到 底 有 沒 有 預 防 針 可 以 打? 注 射 預 防 針 真 的 可 以 讓 我 們 對 流 行 性 感 冒 百 分 百 免 疫? 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 針 對 流 行 性 感 冒 疫 苗 接 種 相 關 疑 問 製 作 以 下 問 答 供 所 有 家 長 參 考! 一 疾 病 篇 1. 什 麼 是 流 感?
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付
104 年 臺 北 市 目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付 額 補 助 八 中 低 收 入 老 人 補 助 裝 置 假 牙 及 維 修 九
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2016 年 4 月 18 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)844/15-16(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 編 制 實 際 員 額 退 休 辭 職 和 年 齡 分 布 概 況 目 的 本 文 件 就 公 務 員 的 整 體 編 制 實 際 員 額 人 手 流 失 和 年 齡 分 布 情 況 提 供 最 新
人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇 色 彩 時, 不 自 覺 地 會 反 應 出 大 腦 對 色 彩 的 解 釋, 設 計 師 若 能 掌 握 色 彩 所 隱 藏 的 訊 息, 便 可 以 充 分 利 用 並 創 造 出 極 具 魅 力 的 產 品 視 覺 對 知 覺 的 影 響
色 彩 是 人 的 視 覺 機 制 所 創 造 出 來 用 以 探 究 環 境 的 工 具, 它 不 僅 能 提 供 辨 識 的 作 用, 還 具 有 知 覺 與 文 化 上 的 意 涵, 並 能 引 發 強 烈 到 超 越 理 智 的 情 緒 反 應, 對 人 類 的 生 活 影 響 十 分 深 遠 2120 21 3 30 20109453 人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇
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國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 修 正 總 說 明 現 行 國 民 小 學 與 國 民 中 學 班 編 制 及 教 職 員 員 額 編 制 準 則 ( 以 下 簡 稱 本 準 則 ) 係 於 九 十 四 六 月 二 十 三 日 修 正 發 布, 為 配 合 立 法 院 第 六 屆 第 三 會 期 第 五 次 會 議 決 議, 請 教 育 部 (
中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情
![中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情](/thumbs/42/22919716.jpg "中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情")
1 緒言 澳門博彩業發展面面觀 2010 香港城市大學 中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情 仍 未 有 好 轉 的 消 息 2. 同 註
Asian Health Chart Book 2006: A Summary
Asian Health Chart Book 2006: A summary 衛 生 部 公 共 健 康 通 報 (Chinese Traditional Characters) 衛 生 部 於 2006 年 11 月 發 佈 PO Box 5013, Wellington, New Zealand ISBN: 0-478-30080-8 ( 小 冊 子 ) ISBN: 0-478-30083-2
一、性比例
13 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 14 年 1 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
虛擬交易所97年GVE3簡易版.doc
目 錄 一 台 灣 上 市 / 上 櫃 股 票...2 二 台 灣 期 貨...4 三 台 灣 選 擇 權...5 四 台 灣 上 市 / 櫃 權 證...7 五 投 組 清 單...8 六 現 金 帳 戶 轉 移...9 七 掛 單 追 蹤... 11 八 歷 史 交 易 記 錄...13 九 投 組 分 析...15 十 新 舊 版 本 差 異...16 1 一 台 灣 上 市 / 上 櫃 股
第 2 頁 理 由 現 行 計 劃 3. 現 時, 學 生 如 欲 在 考 試 費 減 免 計 劃 下 申 領 考 試 費 減 免, 必 須 符 合 以 下 資 格 - (a) 首 次 應 考 香 港 中 學 會 考 ( 下 稱 會 考 ) 1 或 香 港 高 級 程 度 會 考 ( 下 稱 高 考
財 務 委 員 會 討 論 文 件 2011 年 5 月 27 日 總 目 173- 學 生 資 助 辦 事 處 分 目 228 學 生 資 助 請 各 委 員 批 准 由 2011/ 12 學 年 起 推 行 有 關 考 試 費 減 免 計 劃 的 改 善 建 議 問 題 香 港 中 學 文 憑 考 試 ( 下 稱 文 憑 考 試 ) 將 於 2011/ 12 學 年 首 次 舉 行 我 們 須
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
外籍勞工罹患傳染病雇主須知
外 籍 勞 工 健 康 檢 查 問 答 輯 問 題 頁 數 Q1: 外 籍 勞 工 來 臺 前 健 檢 規 定 及 項 目 第 2 頁 Q2: 外 籍 勞 工 入 國 後 健 檢 規 定 及 項 目 第 2 頁 Q3: 外 籍 勞 工 健 檢 報 告 應 送 交 何 單 位? 第 3 頁 Q4: 外 籍 勞 工 健 檢 如 發 現 有 不 合 格 項 目, 應 如 何 處 置 第 3 頁 Q5: 外
托 兒 所 及 幼 稚 園 改 制 幼 兒 園 辦 法 條 文 說 明 第 一 條 本 辦 法 依 幼 兒 教 育 及 照 顧 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 十 五 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 法 施 行 前 之 公 立 托 兒 所 幼 稚 園 或 經 政 府
托 兒 所 及 幼 稚 園 改 制 幼 兒 園 辦 法 總 說 明 幼 兒 教 育 及 照 顧 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 業 於 一 百 年 六 月 二 十 九 日 制 定 公 布, 並 自 一 百 零 一 年 一 月 一 日 施 行, 依 本 法 第 五 十 五 條 規 定 : ( 第 一 項 ) 本 法 施 行 前 之 公 立 托 兒 所 幼 稚 園 或 經 政 府 許 可 設 立 核
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Microsoft PowerPoint - 國票期貨研究部日簡報1050225New
美 股 走 勢 - 道 瓊 指 數 美 股 週 三 開 低 隨 油 價 盤 中 走 高 而 拉 高 技 術 面 回 測 10 日 均 線 有 撐 最 終 留 下 長 下 引 線 重 回 5 日 均 線 選 擇 權 未 平 倉 量 分 布 圖 每 一 刻 度 代 表 1000 口 OI Call 履 約 價 11600 11400 11200 11000 10800 10600 10400 10200
0042 國 立 臺 灣 大 學 工 程 科 學 及 海 洋 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 14 390.90 ***** ----- ----- ----- 0043 國 立 臺 灣 大 學 材 料 科 學
104 學 年 度 大 學 考 試 入 學 分 發 各 系 組 最 低 及 錄 取 人 數 一 覽 表 0001 國 立 臺 灣 大 學 中 國 文 學 系 國 文 x1.50 英 文 x1.25 數 學 乙 x1.00 歷 史 x1.25 地 理 x1.00 32 464.48 ***** 497.24 ----- ----- 0002 國 立 臺 灣 大 學 外 國 語 文 學 系 國 文 x1.25
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綠 河 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 則 制 訂 及 修 正 紀 錄 一 本 規 則 初 版 於 2012 年 7 月 21 日 制 訂 二 本 規 則 第 一 次 修 訂 於 2013 年 6 月 29 日 三 本 規 則 第 二 次 修 訂 於 2014 年 6 月 25 日 綠 河 股 份 有 限 公 司 董 事 會 議 事 規 則 第 1 條 本 董 事 會 議 事 規 則
類 別 三 方 法 四 材 法 與 實 習 原 理 必 修 2 2 發 展 與 設 計 必 修 2 2 習 評 量 必 修 2 2 輔 導 原 理 與 實 務 2 2 班 級 經 營 必 修 2 2 媒 體 與 運 用 2 2 實 習 必 修 2 2 國 民 小 語 文 材 法 國 民 小 國 語
國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 部 103 年 1 月 24 日 臺 師 二 字 第 1030010873 號 函 同 意 核 定 本 校 103 年 11 月 12 日 103 年 度 第 1 期 第 1 次 委 員 會 議 修 正 通 過 原 名 稱 : 國 立 屏 東 大 國 民 小 師 師 資 職 前 專 業 科 目 及 一 覽 表 本 校
中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 專 題 研 究 壹 前 言 1 2006 1999 2014 2 2026 3 2037 4 2051 3 4 2 2013 3 貳 老 年 人 力 就 業 問 題 理 論 與 文 獻 檢 閱 1 首 都 經 濟 貿 易 大 學 學 報 (
PROSPECT & EXPLORATION 第 13 卷 第 12 期 中 華 民 國 104 年 12 月 中 國 大 陸 老 年 人 力 就 業 問 題 之 初 探 A Preliminary Study of the Elderly Empolyment in China 楊 銘 杰 (Yang, Ming-Jey) 中 國 文 化 大 學 中 山 與 中 國 大 陸 研 究 所 博 士 候
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19
75 叁 積 木 遊 戲 的 教 學 功 能 一 促 進 體 能 發 展 二 發 展 社 會 技 巧 Ramsey 1991 Beaty 1995 ( ) ( ) ( ) 三 學 習 情 緒 處 理 國 教 之 友 第 59 卷 第 3 期 19 四 增 進 認 知 體 驗 五 提 升 語 言 層 次 六 激 發 創 造 力 發 展 88 肆 幼 兒 在 積 木 遊 戲 上 的 發 展 過 程 86
適 存 強 勢 的 生 理 特 性
晴 台 天 灣 氣 野 候 豬 的 帽 子 戲 法 氣 現 象 況 海 與 嘯 保 育 野 豬 家 豬 一 家 親 Lyall Watson 12 2013 11 491 適 存 強 勢 的 生 理 特 性 44 2013 11 491 13 台 灣 野 豬 憑 藉 著 各 種 優 異 且 特 殊 的 生 理 特 徵 與 行 為, 得 以 成 功 繁 衍 廣 布 全 島, 卻 也 因 此 與 人 類
及 國 民 中 小 學 組 織 規 程 之 規 定 辦 理, 其 班 級 數 之 計 算 依 實 際 班 級 數 ( 幼 教 班 除 外 ) 四 捨 五 入 計 算 : 1. 十 二 班 以 下 者 : 得 置 教 師 兼 教 導 總 務 主 任, 教 師 兼 教 務 訓 育 組 長 各 一 人 2
臺 北 縣 所 屬 國 民 小 學 教 師 員 額 編 制 要 點 修 正 對 照 表 修 正 規 定 名 稱 : 臺 北 縣 所 屬 國 民 小 學 教 師 員 額 編 制 要 點 一 為 規 範 臺 北 縣 ( 以 下 簡 稱 本 縣 ) 所 屬 國 民 小 學 教 師 員 額 編 制 標 準 設 置 原 則 及 加 置 原 則, 特 訂 定 本 要 點 二 本 縣 教 師 員 額 計 算 標