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1 药师参与新生儿科药物治疗 的临床实践 苏州市立医院本部 翁小红 2014 年 9 月

2 日常工作 个案交流 扩展工作

3 参与查房 药师参与临床治疗的重要环节

4 审核医嘱 审核医嘱, 规范用药

5 书写药历 分析评价药物治疗经过, 发现问题及时干预

6 上报不良反应 用药安全性监护

7 开展用药教育 提高患儿出院用药安全与有效 患者用药教育记录

8 其他 : 整理药物信息 参与疑难病例讨论 会诊 对医护进行合理用药专项培训

9 加强医 药 护交流

10 日常工作 个案交流 扩展工作

11 一例新生儿细菌性脑膜炎的药学监护 病史摘要 现病史 患儿, 男,9 天余,3800g, 因 发热半天 入院 该儿半天前出现发热, 最高体温 39.0 ( 腋温 ), 无皮疹, 无青紫, 无抽搐, 进奶可, 无呕吐腹胀, 家长未予特殊处理, 来我院门诊就诊, 测肛温 收住入院

12 病史摘要一例新生儿化脓性脑膜炎的药学监护 入院查体 :T40.2,P180 次 / 分,R61 次 / 分,BP80/45mmhg, 神清, 精神反应可, 肤红 未见花纹, 无脱水貌, 哭畅, 胸廓无隆起, 无三凹佂, 两肺呼吸音粗, 未及啰音, 心音有力, 律齐无杂音, 腹软不胀, 肠鸣音存, 四肢活动好, 肌张力正常, 拥抱反射正常 血糖 7.5mmol/L 辅助检查 :( , 本院 ) 急诊血常规 + 快速 CRP: WBC32.00*10 9 /L,RBC3.97*10 12 /L,Hb135/L,PLT312*10 9 /L, N%0.84,CRP4mg/L

13 诊疗经过 时间症状体征检查指标处置及药物变化 D1 17/04 肛温 40.2, 无咳嗽流涕, 无青紫, 两肺呼吸音粗, 未及啰音 WBC32.00*10 9 /L,N%0.84 Glu7.5mmol/L 泰诺林 0.3ml,st 头孢美唑 0.1,bid D3 19/04 D4 20/04 血糖 5.4mmol/L, 体温仍偏高, 热峰 39.0, 进奶可, 精神稍偏软, 呼吸不促 体温波动于 胸片 : 两肺纹理增多增粗模糊 急诊脑脊液常规 : 颜色, 淡黄色 ; 透明度, 微浑 ; 潘氏试验, 阳性, 白细胞计数 520*10 6 /L, 多核细胞比率 90%, 单核细胞比率 10% 急诊脑脊液生化 : 脑脊液糖定量 <0.56mmol/L 入院 36h, 体温仍高, 需警惕中枢神经系统感染, 拟行腰穿协诊 停用头孢美唑, 改万古霉素 40mg, q8h 联合美罗培南 0.15,q8h 地塞米松 2mg,qd 1

14 时间症状体征检查指标处置及药物变化 D5 21/04 D8 24/04 D12 28/04 凌晨起体温降至正常, 暂无反复, 进奶可, 精神反应可, 无神经系统症状 患儿体温正常, 查体无明显异常 患儿体温正常, 查体无明显异常 血培养, 脑脊液培养 : 无菌生长 急诊血常规 + 快速 CRP: WBC15.42*10 9 /L,Hb118/L, PLT322*10 9 /L,N%0.54,CRP3mg/L 脑脊液常规 : 白细胞计数 327*10 6 /L, 急诊脑脊液生化 : 无明显异常 万古霉素 ( 峰浓度 ) 24.16ug/mL, 万古霉素 ( 谷浓度 ) 8.68ug/mL 头颅 CT: 两侧皮质见散在小点状稍高密度影, 符合化脓性脑膜炎改变 血常规, 肝 肾功能正常 脑脊液常规 : 白细胞计数 175*10 6 /L, 急诊脑脊液生化 : 无明显异常 万古霉素 ( 峰浓度 ) 34.77ug/mL, 万古霉素 ( 谷浓度 ) 15.32ug/mL 万古霉素血药浓度监测 2 调整万古霉素剂量为 60mg,q6h 氟康唑 20mg,qod 3 维持现方案治疗

15 诊疗经过 时间症状体征检查指标处置及药物变化 D18 4/05 患儿体温正常, 查体无明显异常 脑脊液常规 : 白细胞计数 10*10 6 /L, 急诊脑脊液生化 : 无异常 停用万古霉素 D25 11/05 患儿体温正常, 查体无明显异常 血培养 : 无菌生长脑脊液常规 生化 : 无异常患者一般情况良血常规, 肝 肾功能 : 无明显好, 准予停药出异常 院 4

16 新生儿细菌性脑膜炎一例新生儿化脓性脑膜炎的药学监护 新生儿期由细菌感染所致的脑膜炎症, 约占活产新生儿的 0.2~1, 早产儿可达 3, 常并发于新生儿败血症 病死率高, 幸存者多有中枢神经系统后遗症 病因与病原菌 : 新生儿血脑屏障不健全 血行播散性者 _ 一般认为与败血症的病原菌相一致 其他原因所致感染播散性者 _ 以葡萄球菌多见 早期新生儿 _ 革兰氏阴性菌多见 实用新生儿学第 4 版 2011

17 诊断与治疗 细菌性脑膜炎的诊断依赖于腰穿后 CSF 的各项检查 2004IDSA 细菌性脑膜炎处理指南 2008EFNS 成年和儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊治指南

18 诊断与治疗 细菌性脑膜炎的治疗包括有效控制感染 积极预防和治疗并发症 对症支持 2004IDSA 细菌性脑膜炎处理指南

19 药学监护一例新生儿化脓性脑膜炎的药学监护 1 D4 停用头孢美唑, 改万古霉素 40mg q8h 联合美罗培南 0.15 q8h; 地塞米松 2mg qd 关注点 : 经验性抗菌治疗适宜性? 地塞米松用药适宜性? 万古霉素的药学监护?

20 经验性抗菌治疗适宜性?( 药物选择 给药方案 ) 国外指南 2004IDSA 美国传染病协会细菌性脑膜炎处理指南

21

22 国内指南 病原体 年龄 : 早产儿至 <1 月龄 B 族链球菌, 大肠埃希菌, 李 斯特菌, 其他 G - G + 推荐治疗方案 首选方案 氨苄西林 75mg/kg,q6h+ 头孢噻肟 50~100mg/kg,q8~6h; 若感染 MRSA 风险高, 初始万古 15mg/kg,q6h+ 头孢噻肟 50~100mg/kg,q8~6h 备选方案 年龄 1 月龄至 18 岁肺炎链球菌, 脑膜炎奈瑟菌, 流感嗜血杆菌, 李斯特菌罕见 头孢噻肟 50~ 100mg/kg,q8~6h; 或头孢曲松 50mg/kg,q12h+ 万古 15mg/kg,q6h+ 地塞米松 0.15mg/kg,q6h,2~4d 如疑为李斯特菌, 加用氨苄西林 75mg/kg,q6~4h 美罗培南 40/kg,mgq8h 或帕尼培南倍他米隆 30mg/kg,q8h+ 万古 15mg/kg,q6h+ 地塞米松 0.15mg/kg,q6h,2~4d 2013 国家抗微生物治疗指南

23 地塞米松用药适宜性?( 临床意义 给药方案 ) 细菌性脑膜炎发病过程中, 蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素, 炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变 目前, 新生儿细菌性脑膜炎是否应用地塞米松的资料尚不充分 地塞米松应在给抗菌药前 10~20 分钟应用, 或者至少同时应用, 用量为 0.15mg/kg,q6h, 2~4d

24 万古霉素的药学监护? 静脉输注液配制 :0.5g 用 10mL 灭菌注射用水溶解后, 可用 5%GS NS 乳酸林格液载体稀释成最终浓度为 5g L -1 输注速率 :5g L -1 静脉输注, 至少滴注 1h, 或最大输注速率应 < 10mg min -1 相互作用 : 碱性药物 肾损害药物等 安全性 : 耳 肾毒性, 红人综合征, 胃肠道反应, 注射部位疼痛, 过敏反应, 血小板减少等 万古霉素临床应用中国专家共识 (2011 版 )

25 药师建议一例新生儿化脓性脑膜炎的药学监护 调整万古霉素给药方案 :60mg,q6h 调整地塞米松给药方案 : 给抗菌药前 10~20min 应用, 用量 为 0.6mg,q6h*3d 万古霉素静脉滴注液浓度控制在 5mg/ml 以下, 每次静滴 1h 以上 对万古霉素进行血药浓度监测 定期监测患儿血象及肝肾功能 60mg,q8h 警惕消化系统 中枢神经系统等不良反应的发生

26 药学监护一例新生儿化脓性脑膜炎的药学监护 2 D5 万古霉素血药浓度监测 关注点 : 首次监测时间? 采血时间? 推荐治疗浓度?

27 2009IDSA+ASHP+SIDP 万古霉素治疗指南 2011 年美国 IDSA MRSA 感染治疗指南 在第 4 剂或第 5 剂前监测谷浓度来指导万古霉素使用剂量

28 万古霉素临床应用中国专家共识 (2011 版 ) 对于符合万古霉素 TDM 适应证的患者在首次检测其血药浓度时, 宜同时进行血药峰 谷浓度监测, 之后如需连续监测, 可仅测谷浓度 万古霉素给药后 3 ~ 4 个维持剂量时监测血药浓度 万古霉素临床应用剂量中国专家共识

29 药师建议一例新生儿化脓性脑膜炎的药学监护 TDM 于第 4 或第 5 次给药前进行 首次宜同时进行血药谷 峰浓度监测, 如在治疗血药浓度 范围, 以后可每隔 3~5 天监测 1 次谷浓度 谷浓度在给药前 30min 采血, 峰浓度在静滴结束后 30min 采 血, 采血量 0.5ml 以上 谷浓度应达 15~20mg.L -1

30 药学监护一例新生儿化脓性脑膜炎的药学监护 3 D8 预防性应用氟康唑 关注点 : 预防用药的临床意义? 给药方案? 是否增加耐药风险? 药师建议 : 严格预防用药指证, 推荐低剂量 低频次给药 (3mg/kg,biw) Manzoni P,etal. Pediatrics,2007 Benjamin DK Jr,etal. Pediatrics,2010 张金萍等, 中华儿科杂志,2009 陈超, 中国实用儿科杂志,2011

31 药学监护一例新生儿化脓性脑膜炎的药学监护 4 D25 新生儿细菌性脑膜炎的疗程 2004IDSA 细菌性脑膜炎处理指南 2008EFNS 成年和儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊治指南

32 G - 杆菌或葡萄球菌在 CSF 培养阴性后再用 14~21 天 病原菌不明 用药至症状消失, 体温正常一周以上, 脑脊液细胞数 < /L, 蛋白及糖正常, 后仍需再巩固 5~10 天 新生儿急救学第 2 版,2009 实用新生儿学第 4 版,2011 该患儿体温正常 10 天以上, 脑脊液细胞数 < /L 蛋白及糖正常后再巩固治疗 7 天

33 日常工作 个案交流 扩展工作

34 1 新生儿败血症病原学及耐药性调查 Q: 新生儿败血症的病原菌分布?

35 病原菌 不同地区和年代而异 我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主 国外以 B 族溶血性链球菌和李斯特菌为主 近年来条件致病菌 耐药菌株有增加趋势

36 对我院我院 2009 年 6 月 ~2012 年 6 月确诊的 111 例新生儿败血症病例进行回顾性调查 111 例血培养阳性标本中共分离出 112 株病原菌, 其中革兰氏阳性菌占 69.64% (78/112), 革兰氏阴性菌占 30.36%(34/112)

37 检出菌种构成比 阳性菌 阴性菌

38 我院新生儿败血症病原菌分布及耐药特点 病原菌, 凝固酶阴性葡萄球菌 (CNS) 构成比增加 金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌构成比下降 耐药菌 (MRCNS MRSA 产 ESBLs 肠杆菌 )>60% 耐药特点, 阳性菌对青霉素 红霉素的耐药率 >50%, 对万古霉素 利奈唑胺未产生耐药 阴性菌对氨苄西林的耐药率 > 90%, 对亚胺培南 阿米卡星 哌拉西林 / 他唑巴坦耐药率 <10%

39 2 氟康唑预防 NICU 内新生儿真菌感染的临床研究 Q: 临床使用氟康唑预防新生儿真菌感染?

40 新生儿真菌感染的发病率呈上升趋势 国内资料 国内报道在 NICU 医院感染中真菌感染逐年上升, 已成为 NICU 院内感染的重要原因, 可引起 NICU 感染暴发流行 真菌感染病原学 : 念珠菌最常见, 白色念珠菌感染为主, 非白念珠菌有增加的趋势 国外资料 真菌是引起 NICU 院内感染的第三种常见病原菌 美国 NICHD128 个 NICU 的新生儿真菌感染率为 1.53%(1997/130523), 其中 50% 的 NICU 内发生率为 7.5% ;25% 的 NICU 内发生率超过 13.5%

41 新生儿真菌感染的危险因素 早产儿 低出生体重儿 真菌原发定植 长时间使用广谱抗菌药和糖皮质激素 长时间气管插管和机械通气 各种留置导管 静脉营养脂肪乳剂输入 其他病理状况如胃肠道疾病等

42 新生儿真菌感染的特点 新生儿真菌感染包括皮肤浅表感染和深部真菌感染, 即深部组织感染与真菌败血症 新生儿真菌感染的临床表现常缺乏特异性, 早期诊断非常困难, 容易延误影响治疗 新生儿真菌血症病死率为 23%, 神经发育损害 (NDI) 发生率 57%, 与其他病原引起的血流感染比较, 真菌感染发生 NDI 最高

43 许多 NICU 将预防性使用氟康唑作为防治 新生儿真菌感染的重要手段 氟康唑作用特点 : 具有广谱抗真菌作用, 对白色念珠菌和新型隐球菌效果最好 ; 半衰期长, 口服吸收良好, 组织和体液浓度高于血浆浓度, 用药间隔时间长, 可使用低于治疗的剂量进行预防 预防用药的结果 : 可以明显降低患儿的真菌定植率和感染率, 对念珠菌的最低抑菌浓度也没有影响

44 使用氟康唑预防 NICU 内新生儿真菌感染尚无统一标准 预防对象预防剂量 出生体重 <1kg 并接受气管内插管和 ( 或 ) 中央血管置管的早产儿 81 例 NICU 的高危患儿 (<1.5kg, 使用广谱抗菌药物 >7d, PICC 或静脉留置针保留 > 7d, 机械通气 )70 例 3mg/kg 6mg/kg NICU 的所有患儿 301 例 预防性使用的对象和预防性使用的剂量

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目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

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