( 二 ) 糖尿病 (Ⅰ Ⅱ 型 ) 1.1 I 型糖尿病 : (1) 血糖值达到糖尿病的诊断标准即空腹血糖 7.0mmol/L, 随机血糖 11.1mmol/L( 静脉血浆葡萄糖 ) (2) 具有以下抗体中的一项阳性 :1ICA IA2GAD (3) 胰岛素释放实验存在胰岛素或 C 肽分泌曲线低平

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1 附件 2: 连云港市新农合慢 ( 特 ) 病准入标准和用药 ( 诊疗 ) 目录 一 新农合门诊慢病 ( 一 ) 高血压 Ⅱ Ⅲ 期 ( 含 H 型高血压 ) (1) 提供一年来门诊或住院资料 : 收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg (2) 心脏超声心动图示存在左心室肥大 ; 眼底检查示眼底动脉局部或普遍狭窄 ; 动静脉交叉压迫 ; 蛋白尿或血浆肌酐浓度增高 ; 颈动脉超声示粥样斑块 (3) 脑出血 脑梗塞 ( 不包括腔隙性脑梗塞 ) 或高血压脑病 ; 左心衰竭 ; 肾功能衰竭 ; 眼底出血或渗出和 / 或视乳头水肿 (4) 血清同型半胱氨酸 (HCY) 值大于等于 10umol/L 符合上述 1+2 项或 1+3 项或 1+4 项即可申报 阿替洛尔 氨苯蝶啶 氨氯地平 贝那普利片 厄贝沙坦 复方卡托普利 复方利血平 琥珀酸美托洛尔 酒石酸美托洛尔 卡托普利 可乐定 拉西地平 氯沙坦钾 螺内酯 尼群地平 哌唑嗪 氢氯噻嗪 维拉帕米 硝苯地平 缬沙坦 依那普利 吲达帕胺 左旋氨氯地平 依那普利叶酸 厄贝沙坦氢氯噻嗪 非洛地平 尼莫地平 坦洛新 - 1 -

2 ( 二 ) 糖尿病 (Ⅰ Ⅱ 型 ) 1.1 I 型糖尿病 : (1) 血糖值达到糖尿病的诊断标准即空腹血糖 7.0mmol/L, 随机血糖 11.1mmol/L( 静脉血浆葡萄糖 ) (2) 具有以下抗体中的一项阳性 :1ICA IA2GAD (3) 胰岛素释放实验存在胰岛素或 C 肽分泌曲线低平 (4) 具有曾经住院接受正规检查和治疗的记录 ( 限二级或二级以上医疗机构 ) 符合以上 或 即可申报 1.2 II 型糖尿病 : (1) 血糖值达到 2 型糖尿病的诊断标准, 即不同日两次空腹或随机血糖均由增高, 其中必须有一年前一次异常血糖值, [ 空腹血糖 7.0mmol/L, 随机血糖 11.1mmol/L( 静脉血浆葡萄糖 )] (2) 糖化血红蛋白 6.5% (3) 三次门诊记录 盐酸二甲双胍 盐酸吡格列酮 那格列奈 瑞格列奈 阿卡波糖 万苏林 万苏林 30R 诺和灵 30R 诺和灵 50R 优泌林 30R 优泌林 R 甘舒霖 R 优泌林 N 甘舒霖 30R 诺和锐 30 诺和锐 诺和灵 N 格列美脲 格列吡嗪 消渴丸 甘精胰岛素 罗格列酮 格列齐特 - 2 -

3 二 新农合门诊特病 ( 一 ) 恶性肿瘤的放疗 (1) 一次以上的住院记录 (2) 二级以上医院提供的病理或细胞学诊断 (3) 无法取得病理学或细胞学诊断的, 需提供医院影像学和肿瘤标志物诊断报告 (4) 以上资料加盖诊疗医院公章 2 诊疗目录: 适形调强放射治疗 直线加速器适形治疗 直线加速器放疗 人工制定治疗计划 特定计算机治疗计划系统 体模设计与制作 头颈肩设计与制作 面膜设计与制作 放射治疗的适时监控 体架 临床操作的 CT 引导 填充模具设计与制作 补偿物设计与制作 计算机图文报告 合金模具设计与制作 ( 二 ) 恶性肿瘤的化疗 (1) 一次以上的出院记录 (2) 二级以上医院提供的组织学或细胞学病理报告单或病理会诊单 (3) 确实无法取得组织或细胞学病理单的, 需提供二级以上医院影像学和肿瘤标志物诊断报告单 (4) 符合靶向治疗必须有基因检测报告 卡培他滨 替吉奥 替莫唑胺胶囊 凯美纳 ( 盐酸埃克替 - 3 -

4 尼片 ) 易瑞沙片( 吉非替尼 ) 他莫昔芬( 三苯氧胺 ) 来曲唑 紫杉醇 多西紫杉醇 ( 多西他赛 ) 依托泊苷 替尼泊苷 顺铂 卡铂 耐达铂 奥沙利铂 吉西他滨 长春瑞滨 伊立替康 羟基喜树碱 ( 羟喜树碱 ) 环磷酰胺 异环磷酰胺 长春新碱 长春花碱 ( 长春碱 ) 长春地辛 阿霉素 ( 多柔比星 ) 柔红霉素 表阿霉素 ( 表柔比星 ) 吡喃阿霉素 ( 吡柔比星 ) 甲氨蝶呤 培美曲塞 雷替曲塞 注射用达卡巴嗪 ( 氮烯咪胺 ) 5- 氟尿嘧啶 阿糖胞苷 替加氟 丝裂霉素 注射用盐酸博来霉素 平阳霉素 胸腺肽 可普芬 ( 洛芬待因片 ) 奇曼丁( 盐酸曲马多缓释片 ) 盐酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂 粒细胞集落刺激因子 粒巨细胞集落刺激因子 白介素 -11( 重组人白介素 -11) 重组人促红细胞生成素 利可君 盐酸阿扎司琼 盐酸托烷司琼 奥美拉唑 泮托拉唑 甘草酸二胺 异甘草酸镁 护肝宁 唑来膦酸 帕米膦酸二钠 ( 三 ) 终末期肾病 ( 透析治疗 ) (1) 慢性肾衰竭 (CRF) 患者肌酐清除率 (Ccr) 降至 10ml/min 左右, 糖尿病肾病 Ccr<15ml/min, 开始透析 (2) 检验参考指标 :1 血尿素氮 ( BUN ) > 28mmol/L(80mg/dl);2 血肌酐 >707umol/L(8mg/dl);3 高钾血症,K>6.5mol/L;4 代谢性酸中毒, 二氧化碳结合力 < 16mmol/L (3) 明显水潴留 ( 严重水肿 充血性心衰 尿毒症性心包炎 中等量以上的胸腔积液 肾性高血压等 ), 一般治疗无效者 - 4 -

5 (4) 尿毒症消化道症状 : 明显厌食 恶心 呕吐 口中有尿毒症气味 (5) 出现尿毒症神经症状, 如个性改变 不安腿综合征 顽固性皮肤瘙痒 (6) 难以控制的高尿酸血症伴有痛风者 低分子肝素 普通肝素纳 ( 钙 ) 促红细胞生成素 左卡尼汀 蔗糖铁 琥珀酸亚铁 阿法骨化醇 碳酸钙 尿激酶 华法林 尿毒清 ( 四 ) 器官移植的抗排异治疗 肝移植术后 肾移植术后 心脏移植术后 吗替麦考酚酯 环孢素 醋酸泼尼松 强的松 甲泼尼龙 他克莫司 (FK506) ( 五 ) 系统性红斑狼疮 (1) 颧部红斑 ;(2) 盘状红斑 ;(3) 光过敏 ;(4) 口腔溃疡 ;(5) 关节炎 ;(6) 浆膜炎 ;(7) 肾病变 ;(8) 神经系统病变 ;(9) 血液系统异常 ;(10) 免疫学异常 (APL 阳性 );(11) 抗核抗体阳性 以上 11 项中, 其中具备 4 项以上阳性患者 醋酸泼尼松 地塞米松 甲泼尼龙 氢化可的松 美洛昔 - 5 -

6 康 尼美舒利 双氯酚酸钠 洛索洛芬钠 吲朵美辛 塞来昔布 甲氨喋呤 来氟米特 硫唑嘌呤 硫酸羟氯喹 环磷酰胺 吗替麦考酚酯 他克莫司 长春新碱 白芍总苷胶囊 雷公藤多甙 ( 六 ) 慢性粒细胞白血病 (1) 临床无症状或有低热 腹胀 消瘦等症状 (2) 血象 : 白细胞计数增高, 以中晚幼粒细胞为主, 原始细胞 5%~10% (3) 骨髓象 : 增生极度活跃, 以粒系增生为主, 中幼粒 晚幼粒和杵状核细胞增多, 原始细胞 10% (4)Ph 染色体或 BCR/ABL 融合基因阳性 伊马替尼 尼洛替尼 达沙替尼 羟基脲 ( 七 ) 再生障碍性贫血 (1) 临床诊断明确, 提供一年来门诊或住院资料 (2) 全血细胞减少, 网织红细胞绝对值减少 (3) 一般无脾肿大 (4) 多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 ( 如增生活跃, 巨核细胞应明显减少, 骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多, 有条件者行骨髓活检等检查 (5) 排除其他引起全血细胞减少的疾病, 如阵发性睡眠性血红蛋白尿 骨髓增生异常综合征中的难治性贫血 急性造血 - 6 -

7 功能停滞 骨髓纤维化 急性白血病 恶性组织细胞病等 (6) 一般抗贫血药物治疗无效 环孢素 十一酸睾酮 司坦唑醇 ( 八 ) 血友病 (1) 临床诊断明确, 提供一年来门诊或住院资料 (2) 男性发病, 有或无家族史, 有家族史者, 符合性连隐性遗传规律 (3) 有关节 肌肉 深部组织或术后 ( 包括小手术 ) 出血史 ; (4) 实验室检查 :1TT 延长, 轻型或亚临床型者正常 ; 2APTT 延长 亚临床型者正常或稍延长 ;3 血小板计数 出血时间 血块收缩正常 ;4FⅧ:C 减低或缺乏 重组人凝血因子 VIII ( 九 ) 脑卒中后遗症 (1) 有明确的临床发病病史, 提供一年来门诊或住院资料, 发病突然或慢性发病, 表现为意识障碍 偏身感觉障碍 偏瘫 失语 失明 共济失调 智能减退 (2) 有头颅 CT 或 MRI 证实, 或脑血管造影明确病变部位和性质 (3) 具备脑血管病的危险因素, 需要长期药物控制预防复发 - 7 -

8 (4) 治疗半年以上目前仍有神经功能障碍 : 智能减退 偏瘫 偏侧麻木, 言语不清 失语 失明等体征 同时符合以上四项即可申报 阿司匹林 硫酸氢氯吡格雷 低分子肝素 华法林钠 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀钙 瑞舒伐他汀钙 藻酸双酯钠 胞磷胆碱片 吡拉西坦 非诺贝特 苯扎贝特 丹参片 脑血康胶囊 脑心通胶囊 氟桂利嗪 吉非罗齐 甲钴胺 维生素 B1 维生素 B6 尼莫地平 尼麦角林 ( 十 ) 帕金森氏病 (1) 提供一年来门诊或住院资料 (2) 病人必须存在至少两个下列主征 : 静止性震颤 运动迟缓 齿轮样肌张力增高和姿势性反射障碍 (3) 左旋多巴制剂试验有效 (4) 抗帕金森药物治疗有效 3 个月以上 (5) 目前尚服药治疗 同时符合以上四项即可申报 多巴丝肼 左旋多巴 盐酸苯海索 金刚烷胺 司来吉兰 ( 十一 ) 重性精神病 (1) 精神障碍呈慢性经过特点, 病情迁延不愈或呈反复发作的倾向, 曾在专科医院住院治疗, 并有住院记录两次 ( 含两 - 8 -

9 次 ) 以上的 ; (2) 既往有精神病史, 连续门诊治疗一年以上, 具有门诊病历记录, 并经专科医院确诊, 现有明显的精神残余症状, 或慢性精神障碍的, 或失去工作能力, 或社会功能衰退的 具备以上两个条件中之一, 即可申报 奥氮平 利培酮 阿立哌唑 富马酸喹硫平 盐酸齐拉西酮 盐酸丁螺环酮 氯氮平 舒必利 奋乃静 氯丙嗪 氯普噻吨 盐酸异丙嗪 盐酸普萘洛尔 盐酸苯海索 丙戊酸钠 氟哌啶醇 加巴喷丁 卡马西平 盐酸帕罗西汀 氢溴酸西酞普兰 盐酸舍曲林 马来酸氟伏沙明 草酸艾司西酞普兰 盐酸文拉法辛 盐酸度洛西汀 米氮平 盐酸米安色林 盐酸多塞平 盐酸阿米替林 拉莫三嗪 氯硝西泮 劳拉西泮 阿普唑仑 艾司唑仑 地西泮 酒石酸唑吡坦 佐匹克隆 右佐匹克隆 扎来普隆 益心舒胶囊 乌灵胶囊 ( 十二 ) 乙型病毒性肝炎 (1) 有病毒性肝炎病史半年以上, 提供半年以上的病史资料及治疗该病的至少 3 次门诊病历 (2) 免疫学检查 : 血清中 HBsAg HBV DNA HCV RNA HDVAg 抗 HDV 阳性 (3) 近半年内两次以上肝功能化验 ( 须有下列之一项者 ): (1)ALT 或 AST 大于正常 (2)BIL>34.2umol/L (3)A/G<1.5 (4) 白蛋白 35g/L (5) 使用抗病毒毒药物半年以上 - 9 -

10 (4)B 超 CT 或 MRI 符合慢性肝病影像学表现 (5) 肝活检符合慢性活动性肝炎 符合三项及以上可申报, 其中 1 2 项是必备条件 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦 干扰素 -α 利巴韦林 甘草酸二铵( 肠溶胶囊 ) 复方甘草酸苷 水飞蓟 护肝宁 熊去氧胆酸 肝苏颗粒 茵栀黄 富马酸替诺福韦二吡呋酯 ( 十三 ) 结核病 (1) 提供一年以上肺结核或结核性胸膜炎住院病史资料及近一年治疗该病的至少 3 次门诊病历 (2) 有活动性肺结核的临床症状, 发热 盗汗 咳嗽 咳痰 咯血 消瘦 气喘等 (3) 胸片或胸部 CT 检查显示有典型的活动性病灶, 渗出型 增殖型 干酪性 空洞性等病灶或肺毁损等, 结核性胸膜炎或结核性脓胸 (4) 有结核病病理学或微生物学检查依据 需符合上述条件两项或两项以上, 其中第 1 项是必备条件 异烟肼 利福平 利福喷丁 盐酸乙胺丁醇 吡嗪酰胺 盐酸左氧氟沙星 丙硫异烟胺 链霉素 卡那霉素 阿米卡星

11 ( 十四 ) 慢性病毒性肝炎 (1) 有病毒性肝炎病史半年以上, 提供半年以上的病史资料及治疗该病的至少 3 次门诊病历 (2) 免疫学检查 : 血清中 HBsAg HBV DNA HCV RNA HDVAg 抗 HDV 阳性 (3) 近半年内两次以上肝功能化验 ( 须有下列之一项者 ): (1)ALT 或 AST 大于正常 (2)BIL>34.2umol/L (3)A/G<1.5 (4) 白蛋白 35g/L (5) 使用抗病毒毒药物半年以上 (4)B 超 CT 或 MRI 符合慢性肝病影像学表现 (5) 肝活检符合慢性活动性肝炎 符合三项及以上, 其中 1 2 项是必备条件 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦 干扰素 -α 利巴韦林 甘草酸二铵( 肠溶胶囊 ) 复方甘草酸苷 水飞蓟 护肝宁 熊去氧胆酸 肝苏颗粒 茵栀黄 富马酸替诺福韦二吡呋酯 ( 十五 ) 重症肌无力 (1) 提供一年来门诊或住院资料 (2) 以受累横纹肌无力为主征, 晨轻晚重, 休息后减轻, 多次活动后加重, 常侵犯眼外肌 咀嚼肌 吞咽肌和呼吸肌, 少数累及四肢肌肉, 严重者可出现球麻痹和呼吸肌麻痹 (3) 对新斯的明等抗胆碱脂酶类药物有良好反应

12 (4) 肌电图 ( 包括单纤维检查 ) 重复频率剌激时呈现肌肉疲劳现象 同时符合以上四项即可申报 溴吡斯的明 硫唑嘌呤 环磷酰胺 ( 十六 ) 强直性脊柱炎 (1) 有强直性脊柱炎病史, 提供半年前和近期门诊或住院资料 (2) 腰背痛史大于 3 个月, 符合以下任何一条标准 : a. 影像学提示骶髂关节炎伴至少一项 SPA 临床特征 :1 炎性腰背痛 ;2 关节炎 ;3 肌腱附着点炎 ;4 葡萄膜炎 ;5 指趾炎 ;6 银屑病 ;7 克罗恩病 / 溃疡性结肠炎 ;8NSAID 治疗有效 ; 9 具有 SPA 家族史 ;10HLA-B27 阳性 ;11CRP 升高 b.hla-b27 阳性, 伴至少二项 SPA 临床特征 美洛昔康 尼美舒利 双氯酚酸钠 洛索洛芬钠 吲朵美辛 塞来昔布 艾瑞昔布 柳氮磺吡啶 甲氨喋呤 沙利度胺 来氟米特 白芍总苷 雷公藤多甙 ( 十七 ) 癫痫 (1) 提供一年来门诊或住院资料 (2) 病历资料 : 反复发作性抽搐 意识障碍 感觉 精神或植物神经功能异常为主征, 发作间隙期无不适

13 (3) 在过劳 惊恐 暴饮暴食 感染 过度换气和月经来潮等情况下诱发 (4) 常规脑电图或诱发试验脑电图在发作时显示癫痫波型 ( 棘波 尖波 慢波或棘慢波 ) 综合 (5) 对抗癫痫药物一般有较好的反应, 且抗癫痫药物尚在治疗中 艾司唑仑, 苯巴比妥, 注射用苯巴比妥, 苯妥英钠 德巴金 ( 丙戊酸钠缓释片 ), 注射用丙戊酸钠, 卡马西平, 奥卡西平, 托吡酯, 拉莫三嗪 ( 十八 ) 肝硬化 (1) 有肝硬化病史, 提供一年以上的病史资料及近一年治疗该病的至少 3 次门诊病历 (2) 白蛋白 <32g/L, 凝血酶原时间延长, 大于正常对照的 3 秒以上或 PTA 小于正常, 血常规异常, 胆碱酯酶活力小于正常, 有以下并发症之一者 : 原发性腹膜炎 胸水或腹水 上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 (3)B 超 CT 或 MRI 影像学证实, 脾大, 门静脉 >1.4cm, 脾静脉 >1.2cm, 脾脏厚度 >4cm 食管或胃底静脉曲张或腹水征阳性, 少数可出现肝性胸水 (4) 肝活检组织检查可见假小叶形成 符合三项及以上, 其中 1 2 项是必备条件

14 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦 干扰素 -α 利巴韦林 甘草酸二铵( 肠溶胶囊 ) 复方甘草酸苷片 水飞蓟 护肝宁 熊去氧胆酸 肝苏颗粒 茵栀黄 富马酸替诺福韦二吡呋酯 复方鳖甲软肝片 大黄蛰虫胶囊 扶正化瘀胶囊 利可君片 地榆升白片 氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯 奥美拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 云南白药 强的松 硫唑嘌呤 地高辛 依那普利 普萘洛尔

19 厄贝沙坦氢氯噻嗪片素片 20 厄贝沙坦氢氯噻嗪片素片 14 双铝盒浙江华海药业股份有限公司公告产品 14 塑料瓶瓶浙江华海药业股份有限公司公告产品 21 恩替卡韦分散片分散片 0.5mg 7 铝塑盒江西青峰药业有限公司公告产品 22 恩替卡韦分散片分散片 0.5mg 10 铝塑盒江西青峰药业有

19 厄贝沙坦氢氯噻嗪片素片 20 厄贝沙坦氢氯噻嗪片素片 14 双铝盒浙江华海药业股份有限公司公告产品 14 塑料瓶瓶浙江华海药业股份有限公司公告产品 21 恩替卡韦分散片分散片 0.5mg 7 铝塑盒江西青峰药业有限公司公告产品 22 恩替卡韦分散片分散片 0.5mg 10 铝塑盒江西青峰药业有 附件 通过质量和疗效一致性评价仿制药拟挂网采购的产品 序号通用名剂型规格转换比包装材质单位生产企业名称备注 1 阿奇霉素片薄膜衣片 0.25g 6 双铝盒石药集团欧意药业有限公司公告产品 2 阿托伐他汀钙片薄膜衣片 10mg 7 铝塑盒北京嘉林药业股份有限公司公告产品 3 阿托伐他汀钙片薄膜衣片 20mg 7 铝塑盒北京嘉林药业股份有限公司公告产品 4 苯磺酸氨氯地平片素片 5mg 7 铝塑盒江苏黄河药业股份有限公司公告产品

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