序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 尼美舒利 胶囊 200mg*6 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 分散片 50mg*24 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 分散片 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 分

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1 附件 2: 金额单位 : 元 统一定价药品最高零售限价 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 羟氯喹 片剂 100mg*14 盒 ( 瓶 ) 36.6 * 布洛芬 缓释混悬剂 1.5g:50ml 盒 ( 瓶 ) 22 * 布洛芬 缓释混悬剂 3g:100ml 盒 ( 瓶 ) 对乙酰氨基酚 250mg:2ml 支 ( 瓶 ) 6.7 * 双氯芬酸钠 囊 75mg*10 盒 ( 瓶 ) 23.8 * 吲哚美辛 缓释片 25mg*10 盒 ( 瓶 ) 10.8 * 醋氯芬酸 片剂 100mg*10 盒 ( 瓶 ) 15 * 醋氯芬酸 胶囊 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 醋氯芬酸 肠溶片 100mg*10 盒 ( 瓶 ) 醋氯芬酸 肠溶胶囊 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 醋氯芬酸 分散片 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 赖氨匹林 900mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 7 * 氯诺昔康 片剂 4mg*20 盒 ( 瓶 ) 24.9 * 氯诺昔康 片剂 4mg*12 盒 ( 瓶 ) 氯诺昔康 分散片 8mg*10 盒 ( 瓶 ) 氯诺昔康 8mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 16.7 * 洛索洛芬 片剂 60mg*20 盒 ( 瓶 ) 25.2 * 洛索洛芬 胶囊 60mg*12 盒 ( 瓶 ) 洛索洛芬 分散片 60mg*24 盒 ( 瓶 ) 洛索洛芬 颗粒剂 60mg 袋 美洛昔康 片剂 7.5mg*10 盒 ( 瓶 ) 14.2 * 美洛昔康 片剂 7.5mg*7 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 片剂 7.5mg*20 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 片剂 15mg*6 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 片剂 15mg*10 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 胶囊 7.5mg*5 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 胶囊 7.5mg*6 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 胶囊 7.5mg*8 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 胶囊 7.5mg*10 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 分散片 7.5mg*6 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 分散片 7.5mg*10 盒 ( 瓶 ) 美洛昔康 分散片 7.5mg*12 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 片剂 100mg*10 盒 ( 瓶 ) 14.4 * 尼美舒利 片剂 50mg*10 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 片剂 50mg*20 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 片剂 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 片剂 100mg*20 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 胶囊 50mg*12 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 胶囊 100mg*4 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 胶囊 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 胶囊 100mg*10 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 胶囊 100mg*20 盒 ( 瓶 ) 28.1 第 1 页

2 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 尼美舒利 胶囊 200mg*6 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 分散片 50mg*24 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 分散片 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 分散片 100mg*10 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 分散片 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 尼美舒利 颗粒剂 50mg 袋 尼美舒利 颗粒剂 100mg 袋 尼美舒利 干混悬剂 100mg 袋 硫酸氨基葡萄糖 胶囊 250mg*24 盒 ( 瓶 ) 71.5 * 硫酸氨基葡萄糖 片剂 250mg*24 盒 ( 瓶 ) 硫酸氨基葡萄糖 胶囊 250mg*12 盒 ( 瓶 ) 硫酸氨基葡萄糖 胶囊 250mg*20 盒 ( 瓶 ) 硫酸氨基葡萄糖 泡腾片 250mg*24 盒 ( 瓶 ) 硫酸氨基葡萄糖 颗粒剂 250mg 袋 氨糖美辛 肠溶片 氨基葡萄糖 75mg/ 20.4 * 吲哚美辛 25mg*40 盒 ( 瓶 ) 骨肽 10mg:2ml 支 ( 瓶 ) 7.9 * 骨肽 10mg, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 26.2 * 鹿瓜多肽 8mg, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 44.5 * 骨瓜提取物 25mg:5ml 支 ( 瓶 ) 48.4 * 复方氯唑沙宗胶囊 氯唑沙宗 125mg/ 对乙酰氨基酚 150mg*48 盒 ( 瓶 ) 26.2 * 复方氯唑沙宗 分散片 氯唑沙宗 125mg/ 对乙酰氨基酚 mg*24 盒 ( 瓶 ) 辣椒碱 乳膏剂 2.5mg:10g 支 ( 管 ) 19.1 * 来氟米特 片剂 10mg*10 盒 ( 瓶 ) 53.5 * 来氟米特 片剂 10mg*12 盒 ( 瓶 ) 来氟米特 片剂 10mg*10 62 * 新增 " 狼疮性肾炎 " 盒 ( 瓶 ) 适应症 来氟米特 片剂 5mg*30 盒 ( 瓶 ) 来氟米特 片剂 10mg*16 盒 ( 瓶 ) 来氟米特 片剂 10mg*32 盒 ( 瓶 ) 来氟米特 片剂 20mg*10 盒 ( 瓶 ) 别嘌醇 缓释片 250mg*40 盒 ( 瓶 ) 46.8 * 别嘌醇缓释胶囊 250mg*10( 缓释微丸 ) 盒 ( 瓶 ) 49.8 * 苯溴马隆 片剂 50mg*10 盒 ( 瓶 ) 29.4 * 苯溴马隆 胶囊 50mg*12 盒 ( 瓶 ) 氨酚羟考酮 ( 别名 对乙酰氨基酚羟考酮 ) 氨酚羟考酮 ( 别名 对乙酰氨基酚羟考酮 ) 片剂 胶囊 对乙酰氨基酚 325mg/ 羟考酮 5mg*10 对乙酰氨基酚 500mg/ 羟考酮 5mg*10 盒 ( 瓶 ) 54.7 * 盒 57.8 * 布托啡诺 1mg:1ml 支 ( 瓶 ) 15.3 * 第 2 页

3 序号 定价序号 药品名称剂型规格零售单位 氨酚待因 Ⅱ 号片剂 氨酚待因 Ⅱ 号片剂 氨酚曲马多片剂 氨酚双氢可待因 ( 别名 对乙酰氨基酚双氢可待因 ) 片剂 对乙酰氨基酚 300mg/ 可待因 15mg*20 盒 ( 瓶 ) 对乙酰氨基酚 300mg/ 可待因 15mg*10 盒 ( 瓶 ) 对乙酰氨基酚 325mg/ 曲马多 37.5mg*10 盒 ( 瓶 ) 对乙酰氨基酚 500mg/ 双氢可待因 10mg*24 最高零售限价 备注 17.8 * * 盒 ( 瓶 ) 49.2 * 草乌甲素 软胶囊片剂 ( 胶 400ug*12 盒 ( 瓶 ) 47.6 * 草乌甲素 丸 ) 400ug*10 盒 ( 瓶 ) 洛芬待因 ( 别名 布洛芬可待因 ) 片剂 布洛芬 200mg/ 可待因 12.5mg*20 盒 ( 瓶 ) 37.1 * 洛芬待因 ( 别名 缓释片 布洛芬 200mg/ 可 27.6 * 布洛芬可待因 ) 待因 13mg*10 盒 ( 瓶 ) 曲马多 片剂 50mg*10 盒 ( 瓶 ) 11.6 * 曲马多 片剂 50mg*20 盒 ( 瓶 ) 曲马多 片剂 50mg*40 盒 ( 瓶 ) 曲马多 片剂 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 曲马多 片剂 100mg*10 盒 ( 瓶 ) 曲马多 片剂 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 曲马多 片剂 150mg*6 盒 ( 瓶 ) 曲马多 胶囊 50mg*10 盒 ( 瓶 ) 曲马多 胶囊 50mg*20 盒 ( 瓶 ) 曲马多 胶囊 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 曲马多 分散片 50mg*10 盒 ( 瓶 ) 曲马多 分散片 50mg*12 盒 ( 瓶 ) 曲马多 分散片 50mg*20 盒 ( 瓶 ) 曲马多 分散片 50mg*24 盒 ( 瓶 ) 曲马多 分散片 50mg*40 盒 ( 瓶 ) 曲马多 泡腾颗粒剂 50mg 袋 曲马多 缓释片 100mg*10 盒 ( 瓶 ) 25 * 曲马多 缓释片 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 曲马多 缓释片 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 曲马多 缓释片 100mg*20 盒 ( 瓶 ) 曲马多 缓释片 (Ⅱ) 150mg*6 盒 ( 瓶 ) 20.1 * 曲马多 缓释胶囊 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 16.8 * 曲马多 缓释胶囊 50mg*20 盒 ( 瓶 ) 曲马多 缓释胶囊 100mg*10 盒 ( 瓶 ) 曲马多 100mg:2ml 支 ( 瓶 ) 3 * 曲马多 100mg 支 ( 瓶 ) 曲马多 100mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 曲马多 100mg:50ml 支 ( 瓶 ) 曲马多 100mg:100ml 支 ( 瓶 ) 7.8 第 3 页

4 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 四氢帕马丁 60mg:2ml 支 ( 瓶 ) 12 * 四氢帕马丁 100mg:2ml 支 ( 瓶 ) 恩氟烷 吸入液体剂 150ml 瓶 317 * 恩氟烷 吸入液体剂 250ml 瓶 异氟烷 吸入液体剂 100ml 瓶 533 * 地氟烷 吸入液体剂 240ml 瓶 852 * 七氟烷 吸入液体剂 120ml 瓶 993 * 丙泊酚 0.2g:20ml 支 ( 瓶 ) 42 * 丙泊酚 0.5g:50ml 支 ( 瓶 ) 丙泊酚 1g:50ml 支 ( 瓶 ) 咪达唑仑 片剂 15mg*10 盒 ( 瓶 ) 24.7 * 咪达唑仑 片剂 7.5mg*10 盒 ( 瓶 ) 丙泊酚中 / 长链 200mg:20ml 脂肪乳支 ( 瓶 ) 110 * 丙泊酚中 / 长链 500mg:50ml 脂肪乳支 ( 瓶 ) 依托咪酯 注射乳剂 20mg:10ml 支 ( 瓶 ) 49.7 * 利多卡因 (Ⅰ)) 200mg:10g 支 8 * 利多卡因 凝胶剂 200mg:10g 支 利多卡因 气雾剂 1.75g:25g 瓶 38.4 * 罗哌卡因 75mg( 按盐酸罗哌卡因计 ), 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 34.2 * 罗哌卡因 75mg( 按盐酸罗 哌卡因计 ):10ml 支 ( 瓶 ) 47.7mg( 按甲磺 罗哌卡因 酸罗哌卡因 计 ):20ml 支 ( 瓶 ) 罗哌卡因 罗哌卡因 罗哌卡因 罗哌卡因 罗哌卡因 罗哌卡因 89.4mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):10ml 支 ( 瓶 ) 90mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):10ml 支 ( 瓶 ) 119.2mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):10ml 支 ( 瓶 ) 120mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):10ml 支 ( 瓶 ) 178.8mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):20ml 支 ( 瓶 ) 178.8mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):30ml 支 ( 瓶 ) 第 4 页

5 序号 定价序号 药品名称剂型规格零售单位 罗哌卡因 罗哌卡因 罗哌卡因 89.4mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ), 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 最高零售限价 支 ( 瓶 ) mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):100ml 支 ( 瓶 ) 240mg( 按甲磺酸罗哌卡因计 ):100ml 支 ( 瓶 ) 备注 左布比卡因 37.5mg:5ml 支 ( 瓶 ) 28.9 * 罗库溴铵 50mg:5ml 支 ( 瓶 ) 74.6 * 哌库溴铵 4mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 24.5 * 苯磺顺阿曲库铵 ( 顺苯磺阿曲库 10mg( 按苯磺顺阿曲库铵计 ), 冻 铵 ) 干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 111 * 苯磺顺阿曲库铵 ( 顺苯磺阿曲库铵 ) 5mg ( 按苯磺顺阿曲库铵计 ), 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 艾司洛尔 100mg:10ml 支 ( 瓶 ) 55.2 * 艾司洛尔 200mg:2ml 支 ( 瓶 ) 艾司洛尔 100mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 艾司洛尔 200mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 烟酸 缓释胶囊 250mg*24 盒 ( 瓶 ) 19.7 * 烟酸 缓释片 250mg*30 盒 ( 瓶 ) 20.6 * 维生素 D3 1ml:7.5mg( 30 万单位 ) 支 ( 瓶 ) 1.3 * 水溶性维生素 复方, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 10.9 * 脂溶性维生素 (Ⅰ) 脂溶性维生素 (Ⅰ) 维生素 A ug/D ug/E ug/K ug, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 维生素 A 690ug/D210ug/E 6.4mg/K1 200ug, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 29.6 * 支 ( 瓶 ) 脂溶性维生素 (Ⅱ) 10ml( 维生素 A990ug/D2 5ug/E 9.1mg/K1 150ug) 支 ( 瓶 ) 25 * 第 5 页

6 序号 定价序号 药品名称剂型规格零售单位 脂溶性维生素 (Ⅱ) 脂溶性维生素 (Ⅱ) 脂溶性维生素 (Ⅱ) 脂溶性维生素 (Ⅱ) 维生素 A μ g/d μ g/e mg/K μ g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 维生素 A 990ug/D25ug/E 9.1mg/K1 150ug, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 维生素 A 棕榈酸酯 1.885mg/D2 5ug/E 9.1mg/K1 150ug, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 维生素 A 棕榈酸酯 1.94mg/D2 5ug/E 9.1mg/K1 150ug, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 最高零售限价 备注 支 ( 瓶 ) 25 * 支 ( 瓶 ) 42.5 支 ( 瓶 ) 42.5 支 ( 瓶 ) 硫酸锌 片剂 100mg*60 盒 ( 瓶 ) 27.3 * 硒酵母 胶囊 100ug*14 盒 ( 瓶 ) 21.2 * 复方氨基酸 17.5g:250ml * 18AA(18AA-Ⅰ) (7%) 支 ( 瓶 ) 复方氨基酸 g:500ml(7%) AA(18AA-Ⅰ) 支 ( 瓶 ) 复方氨基酸 21.25g:250ml 18AA(18AA-Ⅱ) (8.5%) 支 ( 瓶 ) 26.7 * 复方氨基酸 21.25g:250ml 18AA(18AA-Ⅱ) (8.5%), 软袋 袋 复方氨基酸 25.9g:250ml 18AA(18AA-Ⅲ) (10.36%) 支 ( 瓶 ) 28.1 * 复方氨基酸 16.12g:500ml 18AA(18AA-Ⅴ) (3.224%) 支 ( 瓶 ) 38.3 * 复方氨基酸 8.06g:250ml 18AA(18AA-Ⅴ) (3.224%), 软 袋 复方氨基酸 1.2g:20ml(6%) (19AAⅠ) 支 ( 瓶 ) 27.7 * 复方氨基酸 6g:100ml(6%) (19AAⅠ) 支 ( 瓶 ) 31.9 * 复方氨基酸 13.98g:250ml * (9AA) (5.592%) 支 ( 瓶 ) 复方氨基酸 10.65g:250ml * (3AA) (4.26%) 支 ( 瓶 ) 复方氨基酸 21.1g:250ml * (6AA) (8.44%) 支 ( 瓶 ) 复方氨基酸 50g:500ml (20AA) (10%) 支 ( 瓶 ) 89.1 * 复方氨基酸 g:250ml(8%) 19.3 * (15AA) 支 ( 瓶 ) 复方氨基酸 20.65g:200ml * (18AAⅦ,18B) (10.3%) 支 ( 瓶 ) 丙氨酰谷氨酰胺 20g:100ml 支 ( 瓶 ) 150 * 丙氨酰谷氨酰胺 20g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 丙氨酰谷氨酰胺 20g:100ml, 软袋 袋 154 第 6 页

7 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 脂肪乳 (C14-50g:250ml * 24)( 大豆油 ) (20%) 支 ( 瓶 ) 脂肪乳 (C14-50g:500ml * 24)( 大豆油 ) (10%) 支 ( 瓶 ) 脂肪乳 (C14-75g:250ml * 24)( 大豆油 ) (30%) 支 ( 瓶 ) 11.2g( 10g 精制 ω -3 鱼油脂肪 鱼油, 1.2g 卵磷支 ( 瓶 ) 304 * 乳 (C14-24) 脂 ):100ml 中 / 长链脂肪乳 50g:250ml * (C624) (20%) 支 ( 瓶 ) 中 / 长链脂肪乳 50g:500ml * (C624) (10%) 支 ( 瓶 ) 中 / 长链脂肪乳 50g:250ml * (C824) (20%) 支 ( 瓶 ) 中 / 长链脂肪乳 50g:500ml * (C824) (10%) 支 ( 瓶 ) 脂肪乳氨基酸 ml, 软袋袋 351 * (17) 葡萄糖 脂肪乳氨基酸 (17) 葡萄糖 1920ml, 软袋 袋 397 * 脂肪乳氨基酸 (17) 葡萄糖 2053ml, 软袋 袋 442 * 疾病特异型肠内 500ml( 含能量乳剂营养剂 TPF-D 450kcal) 瓶 72.9 * 疾病特异型肠内 500ml( 含能量乳剂营养剂 TPF-D 450kcal), 软袋 袋 疾病特异型肠内 200ml( 含能量乳剂营养剂 TPF-T 260kcal) 瓶 55.4 * 疾病特异型肠内 500ml( 含能量乳剂营养剂 TPF-T 450kcal), 软袋 袋 132 * 整蛋白型肠内营 500ml( 含能量乳剂养剂 TP 500kcal) 瓶 37.4 * 整蛋白型肠内营 500ml( 含能量乳剂养剂 TP 500kcal), 软袋 袋 整蛋白型肠内营 320g( 含能量散剂养剂 TP 1500kcal) 听 87.4 * 整蛋白型肠内营 400g( 含能量散剂养剂 TP 1750kcal) 听 73.3 * 整蛋白型肠内营 500ml( 含能量乳剂养剂 TPF 750kcal) 瓶 71.4 * 整蛋白型肠内营 500ml( 含能量乳剂养剂 TP-HE 750kcal) 瓶 70.9 * 整蛋白型肠内营 500ml( 含能量乳剂养剂 TP-HE 750kcal), 软袋 袋 整蛋白型肠内营 500ml( 含能量混悬剂养剂 TP-MCT 500kcal) 瓶 82 * 复方 α - 酮酸 片剂 630mg*100 盒 ( 瓶 ) 266 * 炔雌醇 片剂 5ug*20 盒 ( 瓶 ) 7.8 * 动物胰岛素 ( 胰 400 单位 :10ml 岛素 ) 支 ( 瓶 ) 20.5 * 超短效人胰岛素 300 单位 :3ml, 类似物 ( 重组赖笔芯脯胰岛素 ) 支 ( 瓶 ) 85.2 * 长效人胰岛素类似物 ( 重组甘精胰岛素 ) 300 单位 :3ml, 笔芯 支 ( 瓶 ) 178 * 伏格列波糖胶囊 200ug*30 盒 ( 瓶 ) 47.5 * 第 7 页

8 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 伏格列波糖 胶囊 100ug*30 盒 ( 瓶 ) 伏格列波糖 胶囊 200ug*10 盒 ( 瓶 ) 伏格列波糖 胶囊 200ug*60 盒 ( 瓶 ) 伏格列波糖 片剂 200ug*20 盒 ( 瓶 ) α - 硫辛酸 300mg:12ml 支 ( 瓶 ) 72.2 * 依帕司他 片剂 50mg*10 盒 ( 瓶 ) 43.6 * 依帕司他 片剂 50mg*12 盒 ( 瓶 ) 依帕司他 胶囊 50mg*10 盒 ( 瓶 ) 依帕司他 胶囊 50mg*12 盒 ( 瓶 ) 利塞膦酸钠 片剂 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 64.2 * 利塞膦酸钠 片剂 5mg*7 盒 ( 瓶 ) 利塞膦酸钠 片剂 5mg*20 盒 ( 瓶 ) 利塞膦酸钠 片剂 5mg*30 盒 ( 瓶 ) 唑来膦酸 4mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 678 * 唑来膦酸 4mg:5ml 支 ( 瓶 ) 唑来膦酸 4mg:4ml 支 ( 瓶 ) 唑来膦酸 1mg:1ml 支 ( 瓶 ) 唑来膦酸 5mg:100ml 支 ( 瓶 ) 2029 * 西替利嗪 滴剂 100mg:10ml 盒 ( 瓶 ) 14.6 * 西替利嗪 滴剂 50mg:5ml 盒 ( 瓶 ) 西替利嗪 滴剂 200mg:20ml 盒 ( 瓶 ) 左西替利嗪 片剂 5mg*15 盒 ( 瓶 ) 18.8 * 左西替利嗪 胶囊 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 27.5 * 左西替利嗪 胶囊 5mg*18 盒 ( 瓶 ) 左西替利嗪 胶囊 5mg*24 盒 ( 瓶 ) 左西替利嗪 分散片 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 23.6 * 左西替利嗪 口服溶液剂 5mg:10ml 支 3.9 * 氯雷他定 颗粒剂 5mg 袋 1.5 * 氯雷他定 泡腾片 10mg*6 盒 ( 瓶 ) 氯雷他定 泡腾片 10mg*10 盒 ( 瓶 ) 咪唑斯汀 缓释片 10mg*7 盒 ( 瓶 ) 20.4 * 依巴斯汀 片剂 10mg*10 盒 ( 瓶 ) 25.3 * 依巴斯汀 片剂 10mg*7 盒 ( 瓶 ) 奥卡西平 片剂 300mg*20 盒 ( 瓶 ) 42.2 * 丙戊酸镁 缓释片 250mg*30 盒 ( 瓶 ) 47.3 * 拉莫三嗪 片剂 25mg*48 盒 ( 瓶 ) 50.2 * 加巴喷丁 胶囊 100mg*48 盒 ( 瓶 ) 30.5 * 加巴喷丁 胶囊 300mg*24 盒 ( 瓶 ) 61.8 * 长春西汀 片剂 5mg*15 盒 ( 瓶 ) 32.7 * 长春西汀 片剂 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 长春西汀 10mg:2ml 支 ( 瓶 ) 52 * 长春西汀 20mg:2ml 支 ( 瓶 ) 长春西汀 10mg:100ml 支 ( 瓶 ) 37.9 * 长春西汀 10mg:250ml 支 ( 瓶 ) 长春西汀 10mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 23.4 * 长春西汀 20mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 长春西汀 30mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 54.3 第 8 页

9 序号 定价序号 药品名称剂型规格零售单位 最高零售限价 备注 长春西汀 5mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 22 * 丁苯酞 软胶囊 100mg*24 盒 ( 瓶 ) 249 * 丁苯酞 软胶囊 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 桂哌齐特 80mg:2ml 支 ( 瓶 ) 49 * 桂哌齐特 320mg:10ml 支 ( 瓶 ) 依达拉奉 10mg:5ml 支 ( 瓶 ) 53.2 * 依达拉奉 15mg:10ml 支 ( 瓶 ) 依达拉奉 30mg:20ml 支 ( 瓶 ) 多奈哌齐 片剂 5mg*7 盒 ( 瓶 ) 55.2 * 多奈哌齐 片剂 5mg*10 盒 ( 瓶 ) 多奈哌齐 片剂 5mg*28 盒 ( 瓶 ) 多奈哌齐 胶囊 5mg*7 盒 ( 瓶 ) 多奈哌齐 胶囊 5mg*8 盒 ( 瓶 ) 多奈哌齐 分散片 5mg*7 盒 ( 瓶 ) 右佐匹克隆 片剂 3mg*6 盒 ( 瓶 ) 30.7 * 右佐匹克隆 片剂 3mg*7 盒 ( 瓶 ) 利扎曲普坦 片剂 5mg*3 盒 ( 瓶 ) 69.1 * 利扎曲普坦 胶囊 5mg*3 盒 ( 瓶 ) 舒马普坦 片剂 100mg*2 盒 ( 瓶 ) 43.6 * 舒马普坦 片剂 25mg*2 盒 ( 瓶 ) 舒马普坦 胶囊 50mg*2 盒 ( 瓶 ) 佐米曲普坦 片剂 2.5mg*2 盒 ( 瓶 ) 38.3 * 佐米曲普坦 胶囊 2.5mg*2 盒 ( 瓶 ) 佐米曲普坦 胶囊 2.5mg*3 盒 ( 瓶 ) 佐米曲普坦 分散片 2.5mg*2 盒 ( 瓶 ) 替扎尼定 片剂 2mg*12 盒 ( 瓶 ) 33.8 * 替扎尼定 片剂 1mg*24 盒 ( 瓶 ) 替扎尼定 片剂 4mg*12 盒 ( 瓶 ) 癸氟奋乃静 25mg:1ml 支 ( 瓶 ) 6.5 * 硫利达嗪 片剂 25mg*100 盒 ( 瓶 ) 22.6 * 硫利达嗪 片剂 50mg*100 盒 ( 瓶 ) 哌泊塞嗪 50mg:2ml 支 ( 瓶 ) 39.8 * 奥氮平 片剂 5mg*28 盒 ( 瓶 ) 300 * 奥氮平 片剂 10mg*7 盒 ( 瓶 ) 喹硫平 片剂 100mg*30 盒 ( 瓶 ) 62.4 * 喹硫平 片剂 25mg*28 盒 ( 瓶 ) 喹硫平 片剂 25mg*50 盒 ( 瓶 ) 利培酮 片剂 1mg*20 盒 ( 瓶 ) 32.6 * 利培酮 口腔崩解片 1mg*20 盒 ( 瓶 ) 43.4 * 利培酮 口服溶液剂 30mg:30ml 支 ( 瓶 ) 64 * 舒必利 100mg:2ml 支 ( 瓶 ) 0.61 * 硫必利 100mg:2ml 支 ( 瓶 ) 11.7 * 齐拉西酮 片剂 20mg*20 盒 ( 瓶 ) 62.2 * 阿立哌唑 片剂 5mg*14 盒 ( 瓶 ) 37.2 * 奥沙西泮 片剂 15mg*20 盒 ( 瓶 ) 72.2 * 氯硝西泮 1mg:1ml 支 ( 瓶 ) 2.3 * 丁螺环酮 片剂 5mg*20 盒 ( 瓶 ) 20.4 * 丁螺环酮 片剂 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 丁螺环酮 片剂 5mg*24 盒 ( 瓶 ) 丁螺环酮 片剂 5mg*60 盒 ( 瓶 ) 58.8 第 9 页

10 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 坦度螺酮 胶囊 5mg*24 盒 ( 瓶 ) 38.4 * 多塞平 乳膏剂 500mg:10g 支 ( 管 ) 12.7 * 氯米帕明 25mg:2ml 支 ( 瓶 ) 2.8 * 马普替林 片剂 25mg*48 盒 ( 瓶 ) 26.4 * 马普替林 片剂 25mg*40 盒 ( 瓶 ) 马普替林 片剂 25mg*100 盒 ( 瓶 ) 米安色林 片剂 30mg*12 盒 ( 瓶 ) 64.7 * 艾司西酞普兰 片剂 5mg*14 盒 ( 瓶 ) 74.4 * 氟伏沙明 片剂 50mg*30 盒 ( 瓶 ) 80.4 * 氟西汀 片剂 10mg*14 盒 ( 瓶 ) 29 * 氟西汀 胶囊 20mg*7 盒 ( 瓶 ) 氟西汀 胶囊 20mg*14 盒 ( 瓶 ) 氟西汀 胶囊 20mg*28 盒 ( 瓶 ) 氟西汀 肠溶片 90mg*4 盒 ( 瓶 ) 58.6 * 帕罗西汀 片剂 20mg*10 盒 ( 瓶 ) 58.3 * 帕罗西汀 片剂 20mg*12 盒 ( 瓶 ) 舍曲林 片剂 50mg*14 盒 ( 瓶 ) 54.4 * 西酞普兰 片剂 20mg*7 盒 ( 瓶 ) 34.5 * 西酞普兰 片剂 20mg*14 盒 ( 瓶 ) 文拉法辛 胶囊 25mg*16 盒 ( 瓶 ) 43.9 * 文拉法辛 胶囊 12.5mg*14 盒 ( 瓶 ) 文拉法辛 缓释片 37.5mg*7 盒 ( 瓶 ) 36.5 * 米氮平 片剂 15mg*20 盒 ( 瓶 ) 90.7 * 吗氯贝胺 片剂 100mg*24 盒 ( 瓶 ) 44.3 * 吗氯贝胺 片剂 150mg*6 盒 ( 瓶 ) 吗氯贝胺 片剂 150mg*12 盒 ( 瓶 ) 曲唑酮 片剂 50mg*20 盒 ( 瓶 ) 67 * 度洛西汀 肠溶片 20mg*20 盒 ( 瓶 ) 94.8 * 瑞波西汀 胶囊 4mg*14 盒 ( 瓶 ) 57.8 * 氯美扎酮 片剂 200mg*24 盒 ( 瓶 ) 29.7 * 溴己新 4mg:2ml 支 ( 瓶 ) 3 * 溴己新 4mg:100ml 支 ( 瓶 ) 21.5 * 溴己新 4mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 氨溴索 15mg:2ml 支 ( 瓶 ) 6.6 * 氨溴索 15mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 7.5 * 氨溴索 30mg:100ml 支 ( 瓶 ) 12 * 标准桃金娘油 肠溶胶囊 300mg*10 盒 ( 瓶 ) 24.4 * 标准桃金娘油 肠溶胶囊 120mg*10 盒 ( 瓶 ) 20.7 * 糜蛋白酶 4000 单位, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 3.6 * 乙酰半胱氨酸 胶囊 200mg*12 盒 ( 瓶 ) 24 * 乙酰半胱氨酸 片剂 200mg*10 盒 ( 瓶 ) 乙酰半胱氨酸 片剂 600mg*4 盒 ( 瓶 ) 乙酰半胱氨酸 泡腾片 600mg*4 盒 ( 瓶 ) 乙酰半胱氨酸 泡腾片 600mg*20 盒 ( 瓶 ) 乙酰半胱氨酸 雾化溶液剂 300mg:3ml 支 18.2 * 乙酰半胱氨酸 滴眼剂 80mg:5ml 支 ( 瓶 ) 10.8 * 复方磷酸可待因 口服溶液剂 60ml 瓶 8.8 * 复方磷酸可待因 口服溶液剂 120ml 瓶 复方磷酸可待因 口服溶液剂 150ml 瓶 复方磷酸可待因 口服溶液剂 180ml 瓶 24.3 第 10 页

11 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 复方磷酸可待因 口服溶液剂 10ml 支 可愈 口服溶液剂 100ml 瓶 20.4 * 可愈 口服溶液剂 10ml 支 右美沙芬 5mg:1ml 支 ( 瓶 ) 14.6 * 右美沙芬 5mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 多索茶碱 片剂 200mg*10 盒 ( 瓶 ) 16.4 * 多索茶碱 片剂 200mg*12 盒 ( 瓶 ) 多索茶碱 胶囊 200mg*10 盒 ( 瓶 ) 多索茶碱 颗粒剂 200mg 袋 多索茶碱 口服溶液剂 200mg:10ml 支 多索茶碱 口服溶液剂 2g:100ml 瓶 多索茶碱 100mg:10ml 支 ( 瓶 ) 15.6 * 多索茶碱 100mg:100ml 支 ( 瓶 ) 噻托溴铵 粉雾剂 18ug*10 盒 82.1 * 噻托溴铵 粉雾剂 18ug*10 ( 含吸入器 ) 盒 95.8 * 异丙托溴铵 气雾剂 40ug*210 瓶 59.7 * 沙丁胺醇 缓释胶囊 4mg*20 盒 ( 瓶 ) 19.1 * 沙丁胺醇 缓释胶囊 8mg*20 盒 ( 瓶 ) 沙丁胺醇 缓释胶囊 9.6mg( 相当于沙丁胺醇 8mg)*20 盒 ( 瓶 ) 沙丁胺醇 控释胶囊 8mg*20 盒 ( 瓶 ) 30.1 * 沙丁胺醇 控释胶囊 9.6mg( 相当于沙丁胺醇 8mg)*20 盒 ( 瓶 ) 沙丁胺醇 雾化溶液剂 2.5mg:2.5ml 支 15 * 班布特罗 片剂 10mg*10 盒 ( 瓶 ) 21.1 * 班布特罗 片剂 10mg*12 盒 ( 瓶 ) 班布特罗 片剂 20mg*10 盒 ( 瓶 ) 班布特罗 胶囊 10mg*6 盒 ( 瓶 ) 班布特罗 胶囊 10mg*10 盒 ( 瓶 ) 班布特罗 口服溶液剂 10mg:10ml 支 班布特罗 口服溶液剂 100mg:100ml 瓶 丙卡特罗 片剂 25ug*20 盒 ( 瓶 ) 18.4 * 丙卡特罗 片剂 25ug*8 盒 ( 瓶 ) 丙卡特罗 片剂 25ug*10 盒 ( 瓶 ) 丙卡特罗 片剂 25ug*18 盒 ( 瓶 ) 丙卡特罗 片剂 25ug*24 盒 ( 瓶 ) 丙卡特罗 片剂 25ug*40 盒 ( 瓶 ) 丙卡特罗 片剂 50ug*50 盒 ( 瓶 ) 丙卡特罗 胶囊 25ug*12 盒 ( 瓶 ) 丙卡特罗 胶囊 25ug*20 盒 ( 瓶 ) 福莫特罗 片剂 40ug*20 盒 ( 瓶 ) 18.9 * 福莫特罗 粉雾剂 4.5ug*60 盒 152 * 沙美特罗 气雾剂 25ug*60 瓶 36.7 * 特布他林 250ug:1ml 支 ( 瓶 ) 14.7 * 特布他林 500ug:2ml 支 ( 瓶 ) 特布他林 250ug, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 特布他林 250ug:100ml 支 ( 瓶 ) 倍氯米松 粉雾剂 200ug*20 盒 17.5 * 倍氯米松 粉雾剂 100ug*20 盒 10.3 第 11 页

12 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 孟鲁司特 片剂 10mg*6 盒 ( 瓶 ) 46 * 孟鲁司特 咀嚼片 5mg*6 盒 ( 瓶 ) 41.3 * 色甘酸钠 气雾剂 3.5mg*200 瓶 21.6 * 牛肺表面活性提 70mg, 冻干粉取物支 ( 瓶 ) 3009 * 猪肺磷脂 120mg:1.5ml 支 ( 瓶 ) 3526 * 复方甲氧那明 胶囊 60 盒 ( 瓶 ) 41.2 * 托烷司琼 5mg:5ml 支 ( 瓶 ) 97.3 * 托烷司琼 6mg( 按甲磺酸托烷司琼计 ):2ml 支 ( 瓶 ) 维拉帕米 缓释胶囊 180mg*10( 缓释微丸 ) 盒 ( 瓶 ) 41.4 * 贝尼地平 片剂 2mg*14 盒 ( 瓶 ) 23.3 * 贝尼地平 片剂 4mg*12 盒 ( 瓶 ) 贝尼地平 片剂 8mg*7 盒 ( 瓶 ) 贝尼地平 片剂 8mg*12 盒 ( 瓶 ) 非洛地平 缓释片 (Ⅱ) 5mg*7 盒 ( 瓶 ) 17.9 * 西尼地平 片剂 5mg*14 盒 ( 瓶 ) 27.4 * 西尼地平 片剂 5mg*7 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 片剂 5mg*10 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 片剂 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 片剂 5mg*28 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 片剂 10mg*14 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 胶囊 5mg*7 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 胶囊 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 胶囊 5mg*14 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 胶囊 5mg*16 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 胶囊 5mg*24 盒 ( 瓶 ) 西尼地平 胶囊 10mg*14 盒 ( 瓶 ) 瑞舒伐他汀 片剂 10mg*7 盒 ( 瓶 ) 51 * 瑞舒伐他汀 片剂 5mg*6 盒 ( 瓶 ) 瑞舒伐他汀 片剂 5mg*7 盒 ( 瓶 ) 瑞舒伐他汀 片剂 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 瑞舒伐他汀 片剂 5mg*14 盒 ( 瓶 ) 瑞舒伐他汀 片剂 10mg*6 盒 ( 瓶 ) 瑞舒伐他汀 片剂 10mg*12 盒 ( 瓶 ) 瑞舒伐他汀 胶囊 5mg*14 盒 ( 瓶 ) 瑞舒伐他汀 胶囊 10mg*7 盒 ( 瓶 ) 依那普利叶酸 片剂 马来酸依那普利 10mg: 叶酸盒 ( 瓶 ) 53.9 * 布美他尼 0.5mg:2ml 支 ( 瓶 ) 10 * 布美他尼 1mg:2ml 支 ( 瓶 ) 布美他尼 0.5mg 支 ( 瓶 ) 布美他尼 1mg 支 ( 瓶 ) 布美他尼 0.5mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 布美他尼 1mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 托拉塞米 20mg:2ml 支 ( 瓶 ) 38.7 * 托拉塞米 10mg:1ml 支 ( 瓶 ) 托拉塞米 10mg:2ml 支 ( 瓶 ) 22.8 第 12 页

13 序号 定价序号 药品名称剂型规格零售单位 最高零售限价 托拉塞米 10mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 托拉塞米 20mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 片剂 200mg*15 盒 ( 瓶 ) 15.9 * 黄酮哌酯 片剂 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 片剂 100mg*36 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 片剂 200mg*9 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 片剂 200mg*10 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 片剂 200mg*12 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 片剂 200mg*18 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 片剂 200mg*30 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 片剂 200mg*36 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 胶囊 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 胶囊 200mg*6 盒 ( 瓶 ) 黄酮哌酯 胶囊 200mg*15 盒 ( 瓶 ) 爱普列特 片剂 5mg*10 盒 ( 瓶 ) 36.6 * 非那雄胺 片剂 5mg*10 盒 ( 瓶 ) 24.9 * 非那雄胺 片剂 5mg*5 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 5mg*6 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 5mg*7 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 5mg*14 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 5mg*17 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 5mg*20 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 5mg*21 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 5mg*24 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 5mg*28 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 胶囊 5mg*6 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 胶囊 5mg*8 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 胶囊 5mg*10 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 胶囊 5mg*12 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 分散片 5mg*10 盒 ( 瓶 ) 非那雄胺 片剂 1mg*28 盒 ( 瓶 ) 101 * 萘哌地尔 片剂 25mg*10 盒 ( 瓶 ) 27.9 * 萘哌地尔 片剂 12.5mg*10 盒 ( 瓶 ) 萘哌地尔 胶囊 25mg*12 盒 ( 瓶 ) 萘哌地尔 分散片 25mg*8 盒 ( 瓶 ) 普适泰 片剂 70mg:4mg*14 盒 ( 瓶 ) 47.1 * 普适泰 片剂 70mg:4mg*10 盒 ( 瓶 ) 普适泰 片剂 70mg:4mg*20 盒 ( 瓶 ) 普适泰 片剂 70mg:4mg*28 盒 ( 瓶 ) 坦洛新 ( 别名 缓释片 200ug*6 坦索罗辛 ) 盒 ( 瓶 ) 29.4 * 坦洛新 ( 别名 缓释胶嚢 200ug*10 坦索罗辛 ) 盒 ( 瓶 ) 39.5 * 奥昔布宁 缓释片 10mg*6 盒 ( 瓶 ) 17.6 * 奥昔布宁 缓释片 10mg*3 盒 ( 瓶 ) 腹膜透析液 2L ( 双袋 ) 袋 22 * 腹膜透析液 2L ( 双联双袋 ) 袋 34.6 * 腹膜透析液 5L ( 双联双袋 ) 袋 49.6 备注 第 13 页

14 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 托特罗定 片剂 2mg*30 盒 ( 瓶 ) 84.5 * 托特罗定 片剂 1mg*12 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 片剂 1mg*24 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 片剂 1mg*28 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 片剂 2mg*10 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 片剂 2mg*14 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 片剂 2mg*28 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 片剂 0.93mg( 按富马酸托特罗定计 ) 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 片剂 1.86mg( 按富马酸托特罗定计 ) 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 胶囊 2mg*6 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 胶囊 2mg*12 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 胶囊 2mg*14 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 分散片 2mg*12 盒 ( 瓶 ) 托特罗定 缓释片 4mg*7 盒 ( 瓶 ) 74.9 * 非那吡啶 片剂 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 17.3 * 非那吡啶 胶囊 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 亚硫酸氢钠甲萘醌 片剂 4mg*100 盒 ( 瓶 ) 6.8 * 尿激酶 25 万单位, 冻干 支 ( 瓶 ) 58.5 * 利可君 ( 利血生 ) 片剂 20mg*48 盒 ( 瓶 ) 46.8 * 曲克芦丁 片剂 60mg*100 盒 ( 瓶 ) 5.5 * 果糖二磷酸钠 片剂 250mg*36 盒 ( 瓶 ) 37.8 * 果糖二磷酸钠 片剂 250mg*10 盒 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 片剂 250mg*24 盒 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 胶囊 325mg*12 盒 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 胶囊 325mg*20 盒 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 胶囊 325mg*24 盒 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 7.5g 支 ( 瓶 ) 34.5 * 果糖二磷酸钠 2.5g 支 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 5g 支 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 10g 支 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 2.5g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 5g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 7.5g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 10g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 5g:50ml 支 ( 瓶 ) 果糖二磷酸钠 10g:100ml 支 ( 瓶 ) 氯化钠 溶液剂 2000ml( 软袋 ) 袋 18.8 * 枸橼酸钾 颗粒剂 1.46g:2g 袋 1.6 * 枸橼酸钾 颗粒剂 1.45g:2g 袋 枸橼酸钾 口服溶液剂 1.46g:20ml 支 门冬氨酸钾镁 口服溶液剂 10ml 支 1.7 * 门冬氨酸钾镁 口服溶液剂 5ml 支 0.89 第 14 页

15 序号 定价序号 药品名称剂型规格零售单位 门冬氨酸钾镁 门冬氨酸钾镁 门冬氨酸钾镁 门冬氨酸钾镁 2g:( 门冬氨酸钾 1g, 门冬氨酸镁 1g), 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 1g:( 门冬氨酸钾 0.5g, 门冬氨酸镁 0.5g), 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 10ml:( 门冬氨酸钾 0.452g, 门冬氨酸镁 0.400g) 20ml:( 门冬氨酸钾 0.904g, 门冬氨 最高零售限价 备注 支 ( 瓶 ) 18.1 * 支 ( 瓶 ) 10.6 支 ( 瓶 ) 8.1 支 ( 瓶 ) 13.8 酸镁 0.800g) 包醛氧淀粉 胶囊 625mg*75 盒 ( 瓶 ) 53.8 * 包醛氧淀粉 胶囊 625mg*150 盒 ( 瓶 ) 包醛氧淀粉 散剂 5g 袋 2.2 * 琥珀酰明胶 20g:500ml 支 ( 瓶 ) 91.7 * 琥珀酰明胶 20g:500ml( 软袋 ) 袋 羟乙基淀粉 20 30g:500ml 支 ( 瓶 ) 4.8 * 羟乙基淀粉 40 30g:500ml 支 ( 瓶 ) 5.9 * 羟乙基淀粉 g:500ml 支 ( 瓶 ) 84.4 * 羟乙基淀粉 g:500ml 支 ( 瓶 ) 87.2 * 甘油磷酸钠 2.16g:10ml 支 ( 瓶 ) 8.6 * 灭菌注射用水 2ml 支 ( 瓶 ) 0.17 * 灭菌注射用水 0.5ml 支 ( 瓶 ) 灭菌注射用水 0.6ml 支 ( 瓶 ) 灭菌注射用水 1ml 支 ( 瓶 ) 灭菌注射用水 1.5ml 支 ( 瓶 ) 灭菌注射用水 3ml 支 ( 瓶 ) 灭菌注射用水 5ml 支 ( 瓶 ) 灭菌注射用水 10ml 支 ( 瓶 ) 灭菌注射用水 20ml 支 ( 瓶 ) 灭菌注射用水 25ml 支 ( 瓶 ) 灭菌注射用水 500ml 支 ( 瓶 ) 2.8 * 磺胺嘧啶锌 软膏剂 2.5g:50g 支 ( 管 ) 33.8 * 磺胺嘧啶锌 软膏剂 2g:40g 支 ( 管 ) 复方磺胺嘧啶锌 凝胶剂 磺胺嘧啶银 300mg: 磺胺嘧啶锌 600mg:30g 支 ( 管 ) 28.4 * 复方磺胺嘧啶锌 凝胶剂 磺胺嘧啶银 2.5g: 磺胺嘧啶锌支 ( 管 ) 132 * 复方多粘菌素 B 软膏剂 10g 支 ( 管 ) 42.9 * 喷昔洛韦 乳膏剂 100mg:10g 支 ( 管 ) 17.6 * 喷昔洛韦 乳膏剂 50mg:5g 支 ( 管 ) 地蒽酚 软膏剂 100mg:20g 支 ( 管 ) 7.4 * 地奈德 乳膏剂 7.5mg:15g 支 ( 管 ) 28.2 * 卤米松 乳膏剂 7.5mg:15g 支 ( 管 ) 37.3 * 氢醌 乳膏剂 200mg:10g 支 ( 管 ) 96.3 * 阿达帕林 凝胶剂 15mg:15g 支 ( 管 ) 24.2 * 阿达帕林 凝胶剂 30mg:30g 支 ( 管 ) 鬼臼毒素 酊剂 15mg:3ml 支 ( 瓶 ) 84 * 甲氧沙林 溶液剂 30mg:30ml 瓶 13.4 * 第 15 页

16 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 甲氧沙林 溶液剂 125mg:25ml 瓶 卡泊三醇 软膏剂 500ug:10g 支 ( 管 ) 43.3 * 卡泊三醇 软膏剂 250ug:5g 支 ( 管 ) 卡泊三醇 软膏剂 750ug:15g 支 ( 管 ) 异维 A 酸 凝胶剂 15mg:30g 支 ( 管 ) 47.8 * 重组人表皮生长凝胶剂 200ug:20g 因子支 ( 管 ) 59.5 * 重组人表皮生长凝胶剂 100ug:10g 因子支 ( 管 ) 重组人表皮生长滴眼剂 2 万单位 :2ml 因子支 ( 瓶 ) 22.7 * 重组人表皮生长滴眼剂 1.5 万单位 :3ml 因子支 ( 瓶 ) 重组人表皮生长外用冻干粉 5 万单位因子支 ( 瓶 ) 83.9 * 重组人表皮生长外用冻干粉 2 万单位因子支 ( 瓶 ) 重组人表皮生长外用冻干粉 7.5 万单位因子支 ( 瓶 ) 重组人表皮生长外用冻干粉 10 万单位因子支 ( 瓶 ) 氟米龙庆大霉素 滴眼剂 庆大霉素 1.5 万单位 : 氟米龙支 ( 瓶 ) 34.4 * 那他霉素 滴眼剂 500mg:10ml 支 ( 瓶 ) 406 * 妥布霉素地塞米妥布霉素 15mg: 地 滴眼剂 23.7 * 松塞米松 5mg:5ml 支 ( 瓶 ) 妥布霉素地塞米妥布霉素 9mg: 地 眼膏剂 25.3 * 松塞米松 3mg:3g 支 ( 管 ) 羟苄唑 滴眼剂 8mg:8ml 支 ( 瓶 ) 3 * 溴莫尼定 滴眼剂 10mg:5ml 支 ( 瓶 ) 58.2 * 卡替洛尔 滴眼剂 100mg:5ml 支 ( 瓶 ) 22.1 * 拉坦前列素 滴眼剂 125ug:2.5ml 支 ( 瓶 ) 176 * 托吡卡胺 滴眼剂 15mg:6ml 支 ( 瓶 ) 4.6 * 托吡卡胺 滴眼剂 30mg:6ml 10.6 * 含玻璃酸钠产品也执行此 支 ( 瓶 ) 价格 倍他洛尔 滴眼剂 12.5mg:5ml 支 ( 瓶 ) 40.4 * 复方托吡卡胺 滴眼剂 托吡卡胺 25mg: 去氧肾上腺素支 ( 瓶 ) 10 * 复方托吡卡胺 滴眼剂 托吡卡胺 5mg: 去氧肾上腺素支 ( 瓶 ) 3.3 * 普拉洛芬 滴眼剂 5mg:5ml 支 ( 瓶 ) 41.3 * 双氯芬酸钠 滴眼剂 5mg:5ml 14.3 * 含玻璃酸钠产品也执行此 支 ( 瓶 ) 价格 双氯芬酸钠 滴眼剂 8mg:8ml 支 ( 瓶 ) 双氯芬酸钠 滴眼剂 1mg:1ml 4.2 * 含玻璃酸钠产品也执行此 支 ( 瓶 ) 价格 双氯芬酸钠滴眼剂 0.4mg:0.4ml 支 2.4 * 含玻璃酸钠产品也执行此价格 第 16 页

17 序号 定价序号 药品名称剂型规格零售单位 最高零售限价 透明质酸钠 滴眼剂 10mg:10ml( 具无气泵 ) 支 ( 瓶 ) 72.4 * 透明质酸钠 滴眼剂 5mg:5ml 支 ( 瓶 ) 30 * 透明质酸钠 滴眼剂 15mg:5ml 支 ( 瓶 ) 透明质酸钠 滴眼剂 0.4mg:0.4ml 支 3.9 * 透明质酸钠 滴眼剂 1.2mg:0.4ml 支 透明质酸钠 20mg:2ml( 关节腔内注射 ) 支 ( 瓶 ) 151 * 透明质酸钠 5mg:500ul ( 眼用 ) 支 ( 瓶 ) 84.1 * 小牛血清去蛋白 眼用凝胶剂 2.5g:5g 支 ( 管 ) 62 * 小牛血去蛋白提眼用凝胶剂 1g:5g 取物支 ( 管 ) 51.9 * 吲哚菁绿 25mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 126 * 荧光素钠 600mg:3ml 支 ( 瓶 ) 118 * 荧光素钠 500mg:5ml 支 ( 瓶 ) 118 * 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 ( 融合蛋白 ) 外用冻干粉 3.6 万单位 支 ( 瓶 ) 27.1 * 重组牛碱性成纤滴眼剂 2.1 万单位 :5ml 维细胞生长因子支 ( 瓶 ) 27.6 * 重组牛碱性成纤外用凝胶剂 2.1 万单位 :5g 维细胞生长因子支 ( 管 ) 80.8 * 重组牛碱性成纤眼用凝胶剂 2.1 万单位 :5g 维细胞生长因子支 ( 管 ) 43.4 * 重组牛碱性成纤液体制剂 6.3 万单位 :15ml 维细胞生长因子支 ( 瓶 ) 40.9 * 鱼肝油酸钠 100mg:2ml 支 ( 瓶 ) 6 * 鱼肝油酸钠 250mg:5ml 支 ( 瓶 ) 氮卓斯汀 喷鼻剂 10mg:10ml 支 ( 瓶 ) 43.2 * 羟甲唑啉 滴眼剂 1.25mg:5ml 支 ( 瓶 ) 16.1 * 羟甲唑啉 滴眼剂 2.5mg:10ml 支 ( 瓶 ) 地诺前列酮 栓剂 10mg 枚 472 * 卡贝缩宫素 100ug:1ml 支 ( 瓶 ) 298 * 卡前列甲酯 栓剂 500ug 枚 49.6 * 卡前列素氨丁三醇 250ug:1ml 支 ( 瓶 ) 329 * 米索前列醇 片剂 200ug*3 盒 ( 瓶 ) 7.3 * 利托君 片剂 10mg*10 盒 ( 瓶 ) 50 * 利托君 片剂 20mg*10 盒 ( 瓶 ) 利托君 50mg:5ml 支 ( 瓶 ) 36.4 * 聚甲酚磺醛 栓剂 90mg 枚 4.4 * 聚甲酚磺醛 溶液剂 9g:25ml 瓶 51.3 * 聚甲酚磺醛 溶液剂 3.6g:10ml 瓶 聚甲酚磺醛 溶液剂 18g:50ml 瓶 硝呋太尔 阴道片 250mg*10 盒 ( 瓶 ) 84.2 * 硝呋太尔制霉菌硝呋太尔 500mg: 素 ( 别名 硝呋栓剂枚 10.8 * 制霉素 20 万单位太尔制霉素 ) 150ug, 冻干粉 丙氨瑞林 37 * ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 氟芬那酸 软膏剂 500mg:10g 支 ( 管 ) 27.8 * 普罗雌烯 乳膏剂 100mg:10g 支 ( 管 ) 40 * 普罗雌烯 阴道软胶囊 10mg 枚 7.1 * 备注 第 17 页

18 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 乳杆菌活菌 阴道胶囊 250mg 粒 7 * 二巯丙磺钠 125mg:2ml 支 ( 瓶 ) 21.8 * 氟马西尼 500ug:5ml 支 ( 瓶 ) 81.7 * 氟马西尼 200ug:2ml 支 ( 瓶 ) 氟马西尼 1000ug:10ml 支 ( 瓶 ) 纳洛酮 片剂 400ug*6 盒 ( 瓶 ) 63 * 纳美芬 100ug:1ml 支 ( 瓶 ) 238 * 戊乙奎醚 1mg:1ml 支 ( 瓶 ) 60.5 * 戊乙奎醚 0.5mg:1ml 支 ( 瓶 ) 碘化油 4g:10ml 支 ( 瓶 ) 25 * 硫酸钡 (Ⅰ 型 ) 混悬液 210g:300ml 盒 ( 瓶 ) 23.2 * 硫酸钡 (Ⅰ 型 ) 混悬液 240g:150ml 盒 ( 瓶 ) 14 * 碘佛醇 16g(I):50ml 支 ( 瓶 ) 171 * 碘海醇 30g(I):100ml 支 ( 瓶 ) 241 * 碘海醇 6g(I):20ml 支 ( 瓶 ) 碘海醇 15g(I):50ml 支 ( 瓶 ) 碘海醇 22.5g(I):75ml 支 ( 瓶 ) 复方泛影葡胺 15.2g:20ml 支 ( 瓶 ) 17.3 * 复方泛影葡胺 12g:20ml 支 ( 瓶 ) 15.3 * 钆喷酸葡胺 ( 钆 4.69g:10ml 泮替酸葡胺 ) 支 ( 瓶 ) 106 * 钆喷酸葡胺 ( 钆 5.63g:12ml 泮替酸葡胺 ) 支 ( 瓶 ) 钆喷酸葡胺 ( 钆 7.04g:15ml 泮替酸葡胺 ) 支 ( 瓶 ) 钆喷酸葡胺 ( 钆 9.38g:20ml 泮替酸葡胺 ) 支 ( 瓶 ) 钆特酸葡胺 5.66g:15ml 支 ( 瓶 ) 242 * 六氟化硫微泡 59mg 支 ( 瓶 ) 612 * 破伤风免疫球蛋白 250 单位, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 82.6 * 破伤风免疫球蛋 单位, 冻干粉 69.6 白支 ( 瓶 ) 人狂犬病免疫球 单位 228 * 蛋白支 ( 瓶 ) 人免疫球蛋白 300mg:3ml 支 ( 瓶 ) 74.1 * 人血白蛋白 10g:50ml 支 ( 瓶 ) 378 * 人血白蛋白 2g:10ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 2g:20ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 2g:40ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 5g:20ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 5g:25ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 5g:50ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 5g:100ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 10g:40ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 12.5g:50ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 12.5g:62.5ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 20g:100ml 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 10g:50ml( 软 袋 人血白蛋白 12.5g:50ml( 软袋 ) 袋 人血白蛋白 12.5g:250ml( 软袋 ) 袋 453 第 18 页

19 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 人血白蛋白 2g, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 5g, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 10g, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 12.5g, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 人血白蛋白 20g, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 鼠神经生长因子 1.5 万单位, 冻干 支 ( 瓶 ) 287 * 鼠神经生长因子 9000 单位, 冻干粉 支 ( 瓶 ) 214 * 重组人碱性成纤外用冻干粉 2 万单位维细胞生长因子支 ( 瓶 ) 68.7 * 磺苄西林 2g 支 ( 瓶 ) 71.3 * 磺苄西林 1g 支 ( 瓶 ) 磺苄西林 1g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 磺苄西林 2g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 磺苄西林 4g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 美洛西林舒巴坦 美洛西林 1g/ 舒巴坦 250mg 支 ( 瓶 ) 41.7 * 美洛西林舒巴坦 美洛西林 500mg/ 舒巴坦 125mg 支 ( 瓶 ) 美洛西林舒巴坦 美洛西林 2g/ 舒巴坦 500mg 支 ( 瓶 ) 美洛西林舒巴坦 美洛西林 3g/ 舒巴坦 750mg 支 ( 瓶 ) 舒巴坦 0.25g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 12.1 * 舒巴坦 0.5g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 舒巴坦 1g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 头孢硫脒 1g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 32.8 * 头孢硫脒 0.5g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 头孢硫脒 2g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 拉氧头孢 1g 支 ( 瓶 ) 104 * 拉氧头孢 0.5g 支 ( 瓶 ) 拉氧头孢 0.25g 支 ( 瓶 ) 头孢匹罗 1g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 46.1 * 头孢匹罗 0.5g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 头孢匹罗 0.25g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 头孢匹罗 2g, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 比阿培南 300mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 198 * 法罗培南 片剂 200mg*12 盒 ( 瓶 ) 166 * 法罗培南 片剂 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 法罗培南 片剂 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 法罗培南 片剂 150mg*6 盒 ( 瓶 ) 法罗培南 片剂 150mg*9 盒 ( 瓶 ) 法罗培南 片剂 150mg*12 盒 ( 瓶 ) 133 第 19 页

20 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 法罗培南 胶囊 100mg*6 盒 ( 瓶 ) 法罗培南 胶囊 100mg*12 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶片 125mg*12 盒 ( 瓶 ) 46.3 * 地红霉素 肠溶片 125mg*4 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶片 125mg*6 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶片 125mg*8 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶片 125mg*16 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶片 250mg*4 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶片 250mg*6 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶片 250mg*8 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶片 250mg*12 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶片 250mg*18 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶胶囊 125mg*4 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶胶囊 125mg*6 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶胶囊 250mg*2 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶胶囊 250mg*3 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶胶囊 250mg*4 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶胶囊 250mg*8 盒 ( 瓶 ) 地红霉素 肠溶胶囊 250mg*12 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 250mg*6 盒 ( 瓶 ) 10.7 * 克拉霉素 片剂 50mg*6 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 50mg*8 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 50mg*12 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 50mg*24 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 125mg*6 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 125mg*8 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 125mg*10 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 125mg*12 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 125mg*18 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 125mg*20 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 125mg*24 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 125mg*30 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 250mg*4 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 250mg*8 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 250mg*12 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 片剂 250mg*24 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 125mg*4 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 125mg*6 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 125mg*8 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 125mg*10 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 125mg*20 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 125mg*24 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 250mg*3 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 250mg*4 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 250mg*6 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 250mg*10 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 胶囊 250mg*12 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 分散片 50mg*6 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 分散片 50mg*12 盒 ( 瓶 ) 7.3 第 20 页

21 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 克拉霉素 分散片 125mg*24 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 分散片 250mg*4 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 分散片 250mg*6 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 分散片 250mg*8 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 分散片 250mg*10 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 分散片 250mg*12 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 分散片 250mg*24 盒 ( 瓶 ) 克拉霉素 颗粒剂 50mg 袋 克拉霉素 颗粒剂 100mg 袋 克拉霉素 颗粒剂 125mg 袋 克拉霉素 颗粒剂 250mg 袋 克拉霉素 干混悬剂 125mg 袋 克拉霉素 干混悬剂 250mg 袋 氧氟沙星 眼膏剂 10.5mg:3.5g 支 ( 管 ) 6 * 氧氟沙星 眼膏剂 10.5mg:3.5g( 凝胶型 ) 支 ( 管 ) 19.1 * 氧氟沙星 滴眼剂 15mg:5ml 支 ( 瓶 ) 8.2 * 含玻璃酸钠产品也执行此价格 氧氟沙星 滴眼剂 24mg:8ml 支 ( 瓶 ) 氧氟沙星 滴眼剂 3mg:1ml 2.5 * 含玻璃酸钠产品也执行此 支 ( 瓶 ) 价格 左奥硝唑 500mg:100ml 支 ( 瓶 ) 134 * 卷曲霉素 750mg 支 ( 瓶 ) 37.9 * 卷曲霉素 500mg 支 ( 瓶 ) 利福布汀 胶囊 150mg*20 盒 ( 瓶 ) 353 * 利福霉素 250mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 20.8 * 利福霉素 500mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 利福霉素 125mg:2ml 支 ( 瓶 ) 利福霉素 250mg:2ml 支 ( 瓶 ) 利福霉素 250mg:5ml 支 ( 瓶 ) 利福霉素 500mg:10ml 支 ( 瓶 ) 利福霉素 500mg:250ml 支 ( 瓶 ) 帕司烟肼 胶囊 100mg*120 盒 ( 瓶 ) 37.5 * 帕司烟肼 胶囊 100mg*60 盒 ( 瓶 ) 乙胺吡嗪利福异烟 Ⅱ 乙胺吡嗪利福异烟 Ⅱ 片剂 片剂 乙胺利福异烟片剂 乙胺利福异烟片剂 利福平 150mg/ 异烟肼 75mg/ 吡嗪酰胺 400mg/ 乙胺丁醇 275mg*60 利福平 75mg/ 异烟肼 37.5mg/ 吡嗪酰胺 200mg/ 乙胺丁醇 137.5mg*60 利福平 120mg/ 异烟肼 120mg/ 乙胺丁醇 250mg*150 利福平 120mg/ 异烟肼 120mg/ 乙胺丁醇 250mg*50 盒 ( 瓶 ) 51.5 * 盒 ( 瓶 ) 30.3 盒 ( 瓶 ) 98.5 * 盒 ( 瓶 ) 34.2 第 21 页

22 序号 定价序号 药品名称剂型规格零售单位 乙胺利福异烟片剂 利福平 120mg/ 异烟肼 120mg/ 乙胺丁醇 250mg*75 最高零售限价 盒 ( 瓶 ) 伏立康唑 片剂 50mg*4 盒 ( 瓶 ) 240 * 伏立康唑 片剂 50mg*2 盒 ( 瓶 ) 伏立康唑 片剂 50mg*8 盒 ( 瓶 ) 伏立康唑 片剂 50mg*10 盒 ( 瓶 ) 伏立康唑 片剂 50mg*12 盒 ( 瓶 ) 伏立康唑 胶囊 50mg*8 盒 ( 瓶 ) 伏立康唑 50mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 133 * 伏立康唑 100mg,, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 伏立康唑 200mg, 冻干粉 ( 溶媒结晶粉 ) 支 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 300mg*6 盒 ( 瓶 ) 47.1 * 伐昔洛韦 片剂 150mg*4 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 150mg*6 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 150mg*8 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 150mg*12 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 150mg*14 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 150mg*16 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 150mg*24 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 150mg*28 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 300mg*3 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 300mg*7 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 300mg*8 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 300mg*10 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 片剂 300mg*12 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 胶囊 150mg*6 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 胶囊 150mg*8 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 胶囊 150mg*12 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 胶囊 150mg*14 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 胶囊 150mg*28 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 分散片 150mg*4 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 分散片 150mg*5 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 分散片 150mg*6 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 分散片 150mg*12 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 分散片 150mg*24 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 分散片 300mg*6 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 分散片 300mg*10 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 分散片 300mg*12 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 分散片 300mg*20 盒 ( 瓶 ) 伐昔洛韦 颗粒剂 75mg 袋 伐昔洛韦 颗粒剂 125mg 袋 伐昔洛韦 颗粒剂 150mg 袋 阿德福韦酯 胶囊 10mg*14 盒 ( 瓶 ) 151 * 阿德福韦酯 胶囊 10mg*10 盒 ( 瓶 ) 阿德福韦酯 胶囊 10mg*20 盒 ( 瓶 ) 阿德福韦酯 胶囊 10mg*30 盒 ( 瓶 ) 阿德福韦酯 片剂 10mg*7 盒 ( 瓶 ) 77.4 备注 第 22 页

23 序号 定价序最高零售药品名称剂型规格零售单位号限价 备注 阿德福韦酯 片剂 10mg*10 盒 ( 瓶 ) 阿德福韦酯 片剂 10mg*14 盒 ( 瓶 ) 阿德福韦酯 片剂 10mg*28 盒 ( 瓶 ) 阿德福韦酯 片剂 10mg*30 盒 ( 瓶 ) 恩替卡韦 分散片 500ug*7 盒 ( 瓶 ) 169 * 替比夫定 片剂 600mg*7 盒 ( 瓶 ) 156 * 金刚乙胺 片剂 100mg*10 盒 ( 瓶 ) 26.3 * 金刚乙胺 片剂 100mg*8 盒 ( 瓶 ) 鱼腥草素 片剂 30mg*36 盒 ( 瓶 ) 13.2 * 注 :1 表中备注栏标注 * 的为代表品, 其他剂型规格按差比价规则计算 2 表中代表剂型规格在备注栏中加注 的, 该代表剂型规格及与其有明确差比价关系的相关规格的价格为临时价格 第 23 页

24 第 24 页

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