窑 452窑 国 际 妇 产 科 学 杂 志 2013 年 10 月 第 40 卷 第 5 期 JInt Obstet Gynecol,October 2013,Vol.40,No. 5 OVID,MEDLINE 及 CNKI 数 据 库 采 用 网 络 全 文 数 据 库 结 合 手 工 检 索

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1 窑 451窑 论 著 孕 三 烯 酮 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 效 果 及 不 良 反 应 的 Meta 分 析 邱 琳 邓 姗 吟 摘 要 目 的 : 对 比 分 析 孕 三 烯 酮 在 药 物 治 疗 子 宫 内 膜 异 位 症 (EMs) 中 的 价 值 方 法 : 系 统 检 索 OVID MEDLINE CNKI 数 据 库 获 得 随 机 对 照 试 验, 按 Cochrane 系 统 评 价 方 法 进 行 Meta 分 析 结 果 : 孕 三 烯 酮 的 症 状 缓 解 率 优 于 妈 富 隆 (RR=8.270,95%CI:1.046~65.384), 弱 于 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 ()( RR=0.888,95%CI:0.845 耀 0.933), 与 达 那 唑 ( RR=1.043,95%CI:0.949~1.146) (RR=0.972,95%CI:0.943~1.003) 及 中 药 治 疗 (RR=0.954,95%CI: 0.905~1.006) 相 比 差 异 无 统 计 学 意 义 在 用 药 后 的 改 善 方 面 孕 三 烯 酮 弱 于 (RR=0.792,95%CI: 耀 0.954), 与 相 比 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR=0.913,95%CI:0.730~1.140) 孕 三 烯 酮 的 不 良 反 应 发 生 率 ( 肝 损 伤 ) 高 于 (RR=1.865,95%CI:1.453~2.394) 和 妈 富 隆 (RR=8.270,95%CI:1.046~65.384), 与 相 比 总 体 发 生 率 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR=1.308,95%CI:0.965 耀 1.772), 但 相 应 表 现 有 所 不 同 2 种 剂 量 的 孕 三 烯 酮 对 EMs 患 者 的 美 国 生 殖 医 学 协 会 EMs 分 期 (AFS 评 分 ) 的 改 善 差 异 无 统 计 学 意 义 (SMD=0.185,95%CI:-0.491~0.861) 结 论 : 孕 三 烯 酮 作 为 治 疗 EMs 的 二 线 药 物, 总 体 效 果 弱 于, 增 加 剂 量 对 疗 效 无 明 显 改 善 在 不 良 反 应 可 接 受 的 范 围 内, 是 可 选 药 物 之 一 关 键 词 子 宫 内 膜 异 位 症 ; 孕 三 烯 酮 ; 促 性 腺 素 释 放 激 素 ; 脱 氧 孕 烯 ; 医 学, 中 国 传 统 ; 达 那 唑 ; ; 痛 经 ; 骨 盆 痛 ; 妊 娠 率 Meta-analysis for the Effect and Side Effect of Gestrinone QIU Lin 袁 DENG Shan. Department of Obstetrics and Gynecology 袁 Chinese Academy of MedicalScience &Peking Union MedicalCollegce 袁 Peking Union MedicalCollege Hospital 袁 Beijing 袁 China Correspondingauthor 院 DENG Shan 袁 院 dengshanpumch@hotmail.com 揖 Abstract 铱 Objective 院 Toevaluatethevalueofgestrinonein thetreatmentofendometriosis 渊 EMs 冤. Methods 院 Wesearched OVID,MEDLINEandCNKIforRCTs.Thismeta-analysisisperformedbased on 野 Cochrane HandbookforSystematicReviewsof Interventions 冶. Results 院 Gestrinone has better curative effect compared with marvelon 渊 RR=8.270 袁 95%CI 院 冤 袁 but its efficiency is inferior to 渊 RR=0.888 袁 95%CI 院 冤 袁 danazol 渊 RR=1.043 袁 95%CI 院 冤 袁 mifepristone 渊 RR=0.972 袁 95%CI 院 冤 and traditionalchinesemedicine 渊 RR=0.954 袁 95%CI 院 冤 show no difference from gestrinoneinefficiency.gestrinoneandmifepristone 渊 RR=0.913 袁 95%CI 院 冤 haveequalpregnancyrate 袁 butmorewomen getpregnantaftertreatedbywhencomparedwiththatbygestrinone 渊 RR=0.792 袁 95%CI 院 冤.Gestrinone shows ahigher incidence of side effect 渊 liver dysfunction 冤 than mifepristone 渊 RR=1.865 袁 95%CI 院 冤 and marvelon 渊 RR= 袁 95%CI 院 冤 袁 but there is no difference when compared with 渊 RR=1.308 袁 95%CI 院 冤.The AFSscoresoftwodosageregimensofgestrinonearethesame 渊 SMD=0.185 袁 95%CI 院 冤. Conclusions 院 Asasecondline drug for treating EMs 袁 the effeciency of gestrinone is inferior to. Increasing the dosage shows no improvement on efficiency. It 忆 sstillan option when the side effectsare tolerable. 揖 Key words 铱 Endometriosis 曰 Gestrinone 曰 Gonadotropin-releasing hormone 曰 Desogestrel 曰 Medicine 袁 Chinese traditional 曰 Danazol 曰 Mifepristone 曰 Dysmenorrhea 曰 Pelvic pain 曰 Pregnancy rate 渊 JInt Obstet Gynecol 袁 2013, 40 院 袁 463 冤 子 宫 内 膜 异 位 症 (EMs) 是 育 龄 期 女 性 常 见 的 妇 科 疾 病, 痛 经 盆 腔 包 块 和 不 孕 是 其 主 要 症 状 基 于 对 其 发 病 机 制 的 认 识 和 临 床 治 疗 的 经 验, 药 物 治 疗 [1] 以 激 素 调 节 为 主 导 一 线 药 物 为 口 服 避 孕 药 和 孕 激 作 者 单 位 : 北 京, 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 妇 产 科 吟 通 信 作 者 : 邓 姗, dengshanpumch@hotmail.com 素, 二 线 药 物 包 括 孕 三 烯 酮 达 那 唑 和 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 () 笔 者 就 孕 三 烯 酮 治 疗 EMs 的 效 果 和 不 良 反 应 情 况 进 行 Meta 分 析, 以 客 观 评 价 该 药 的 临 床 应 用 价 值 1 资 料 与 方 法 1.1 文 献 检 索 通 过 自 由 词 和 主 题 词 结 合 的 方 式 检 索

2 窑 452窑 国 际 妇 产 科 学 杂 志 2013 年 10 月 第 40 卷 第 5 期 JInt Obstet Gynecol,October 2013,Vol.40,No. 5 OVID,MEDLINE 及 CNKI 数 据 库 采 用 网 络 全 文 数 据 库 结 合 手 工 检 索 全 文 的 方 法 获 得 所 检 索 到 的 文 献 全 文 按 照 Cochrane 协 作 网 工 作 手 册 要 求 制 定 检 索 策 略 英 文 检 索 词 包 括 :endometriosis,dysmenorrhea,dyspareunia,dyschezia, adenomyosis,progesterone,pelvic pain,,danazol 和 gestr 鄄 inone 等 中 文 检 索 词 包 括 子 宫 内 膜 异 位 症 痛 经 性 交 痛 盆 腔 痛 和 孕 三 烯 酮 等 1.2 文 献 的 纳 入 标 准 国 内 外 所 有 比 较 孕 三 烯 酮 与 安 慰 剂 制 剂 妈 富 隆 达 那 唑 及 中 药 治 疗 的 疗 效 或 不 良 反 应 的 随 机 对 照 试 验 (RCT) 孕 三 烯 酮 组 药 物 剂 量 成 分 浓 度 疗 程 不 限 对 照 组 采 用 安 慰 剂 自 身 对 照 或 其 他 用 于 治 疗 EMs 的 药 物 药 物 的 商 品 名 成 分 浓 度 疗 程 使 用 方 法 不 限 美 国 生 殖 医 学 协 会 EMs 分 期 (AFS 评 分 ) 临 床 症 状 缓 解 率 和 有 效 率 累 积 妊 娠 率 不 良 反 应 的 发 生 率 1.3 统 计 学 分 析 采 用 Comprehensive Meta Analysis Version 2.0 及 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan 5.1 软 件 进 行 数 据 处 理 与 分 析 使 用 I 2 统 计 量 对 纳 入 的 研 究 进 行 异 质 性 检 验, 当 P>0.1,I 2 <50% 时, 采 用 ; 否 则 采 用 随 机 效 应 模 型 本 研 究 的 入 选 资 料 包 含 二 分 类 变 量 计 数 资 料 及 连 续 性 变 量 计 量 资 料, 故 采 用 RR 值 及 标 准 化 均 数 差 (SMD) 值 作 为 效 应 量 区 间 估 计 均 采 用 95% 可 信 区 间 (95%CI) 采 取 剔 除 部 分 质 量 低 权 重 特 别 大 或 结 果 与 其 他 研 究 明 显 不 同 的 研 究 进 行 敏 感 性 分 析 本 研 究 只 在 纳 入 研 究 数 >10 时 使 用 漏 斗 图 进 行 偏 倚 估 计 1.4 文 献 的 质 量 评 价 文 献 的 质 量 评 价 采 用 改 良 Jadad 评 分 标 准, 包 括 随 机 方 法 盲 法 失 访 3 项 按 照 Jadad 标 准,1~3 分 为 低 质 量 研 究,4~7 分 为 高 质 量 研 究 2 结 果 2.1 文 献 概 况 根 据 前 述 检 索 策 略 进 行 检 索, 排 除 最 终 因 各 种 原 因 无 法 获 得 全 文 的 研 究 重 复 发 表 的 研 究 及 文 献 信 息 错 误 数 据 缺 失 统 计 方 法 不 合 理 数 据 存 在 明 显 错 误 的 低 质 量 研 究, 最 终 纳 入 51 篇 RCT, 其 中 英 文 文 献 10 篇, 中 文 文 献 41 篇 2.2 纳 入 研 究 的 特 征 纳 入 研 究 发 表 于 年 其 中 高 质 量 文 献 发 表 时 间 为 年, 均 为 英 文 文 献 本 研 究 纳 入 的 文 献 中, 有 49 篇 文 献 仅 提 及 随 机 二 字, 未 描 述 具 体 的 随 机 方 法 一 篇 文 献 报 道 了 是 否 采 用 分 配 隐 藏 有 10 篇 文 献 使 用 双 盲 有 10 篇 文 献 报 道 了 是 否 有 失 访 或 退 出 情 况 纳 入 文 献 的 Jadad 评 分 病 例 数 年 龄 分 布 用 药 方 法 及 随 访 时 间 等 详 细 信 息 见 表 孕 三 烯 酮 治 疗 EMs 疗 效 不 良 反 应 的 Meta 分 析 [2,10-21] 有 13 个 研 究 比 较 了 孕 三 烯 酮 与 的 疗 效 其 中,2 篇 高 质 量 文 [2,10] 献 分 别 采 取 VAS 评 分 及 腹 腔 镜 下 内 膜 异 位 组 织 量 AFS 评 分 妊 娠 率 比 较 对 EMs 的 疗 效, 但 由 于 效 应 量 不 同 无 法 进 行 统 计 学 合 并 以 孕 三 烯 酮 为 试 验 [11-21] 组, 为 对 照 组, 将 11 篇 低 质 量 研 究 进 行 分 析, 对 症 状 体 征 缓 解 率 和 用 药 后 采 取 固 定 效 应 模 型 合 并 效 应 量, 不 良 反 应 比 较 采 用 随 机 效 应 模 型 孕 三 烯 酮 缓 解 症 状 体 征 (RR=0.888,95%CI: 耀 0.933) 和 改 善 (RR=0.792,95%CI: 耀 0.954) 效 果 弱 于, 见 图 1 和 图 2 两 者 不 良 反 应 ( 因 纳 入 的 文 献 提 供 资 料 有 限, 本 文 将 所 有 不 良 反 应 一 并 计 算, 如 潮 热 痤 疮 肝 损 伤 多 毛 恶 心 呕 吐 等 ) 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR=1.308,95%CI: 耀 1.772), 见 图 3 [7-8, 10, 51-52] 有 5 个 研 究 比 较 了 孕 三 烯 酮 与 达 那 唑 的 疗 效, 其 中 3 篇 为 高 质 量 文 献,2 篇 为 低 质 量 文 献 其 中 2 篇 由 于 数 据 格 式 不 同 及 数 据 缺 失 无 法 合 并 以 孕 三 烯 酮 为 试 验 组, 达 那 唑 为 对 照 组, 采 取 将 3 篇 相 关 文 献 的 症 状 体 征 缓 解 率 进 行 合 并 孕 三 烯 酮 与 达 那 唑 在 症 状 体 征 缓 解 率 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR=1.043, 95%CI:0.949~1.146), 见 图 4 对 于 用 药 后 累 计 妊 娠 率 不 良 反 应, 由 于 纳 入 研 究 提 供 数 据 不 完 整 及 数 据 格 式 不 一, 无 法 进 行 统 计 分 析 [23-24,26-31,33-38,40] 有 15 个 研 究 比 较 了 孕 三 烯 酮 与 的 疗 效, 均 为 低 质 量 文 献 以 孕 三 烯 酮 为 试 验 组, 为 对 照 组, 将 15 篇 文 献 进 行 对 比 分 析 对 症 状 体 征 缓 解 率 和 用 药 后 采 取 合 并 效 应 量,2 组 不 良 反 应 比 较 使 用 随 机 效 应 模 型 孕 三 烯 酮 与 米 非 司 酮 在 症 状 体 征 缓 解 率 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR= 0.972,95%CI:0.943~1.003), 见 图 5 但 在 剔 除 高 权 [36] 重 研 究 ( 吴 佩 蔚 等 ) 及 结 果 与 其 他 研 究 明 显 相 左 的 [33] 研 究 ( 郭 丽 娜 等 ) 后, 所 得 出 结 论 与 之 前 不 同, 孕 三 烯 酮 改 善 症 状 体 征 效 果 优 于 同 时, 根 据 漏 斗 图 显 示, 本 研 究 存 在 发 表 偏 倚, 见 图 6, 因 此 应 慎 重 应 用 本 结 果 孕 三 烯 酮 与 用 药 后 累 计 妊 娠 率 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR=0.913,95%CI:0.730~ 1.140), 见 图 7, 但 发 生 肝 损 的 可 能 性 大 (RR= 1.865,95%CI:1.453~2.394), 见 图 8 [41-42] 仅 有 2 个 研 究 比 较 了 孕 三 烯 酮 与 妈 富 隆 的 症 状 体 征 缓 解 率, 均 为 低 质 量 文 献, 虽 其 所 采 用 效 应 量 不 一 致 无 法 进 行 统 计 学 合 并, 但 2 个 研 究 均 表 明 孕 三 烯 酮 改 善 症 状 体 征 效 果 优 于 妈 富 隆 以 孕 三 烯 酮 为 试 验 组, 妈 富 隆 为 对 照

3 窑 453窑 表 1 纳 入 文 献 信 息 表 文 献 n Jadad 评 分 分 期 情 况 随 访 时 间 结 局 指 标 Gestrinone Italian 55 6 不 详 6 个 月 VAS 胆 固 醇 骨 密 Group,1996 [2] 度 Thomas EJ,1987 [3] 35 5 不 详 6 个 月 AFS 评 分, 症 状 体 征 缓 解 率 年 龄 ( 岁 ) 孕 三 烯 酮 用 法 ( 口 服 ) 不 良 反 应 18~ mg biw 潮 热, 无 力, 皮 炎, 情 绪 变 化 对 照 组 用 药 对 照 组 用 法 亮 丙 瑞 林 3.75 mgqw 18~ mg biw - 安 慰 剂 - Dawood MY,1997 [4] 11 6 域 ~ 芋 期 6 个 月 AFS 21~ mg biw 骨 密 度 变 化, 胆 固 醇 升 高 Hornstein MD,1990 [5] 12 6 域 ~ 芋 期 6 个 月 AFS 29.6 依 1.7/ 30.6 依 1.7 孕 三 烯 酮 1.25 mg biw 口 服 2.5 mg biw 胆 固 醇 升 高 孕 三 烯 酮 1.25 mg biw 口 服 Coutinho EM,1986 [6] 97 4 不 详 4 个 月 子 宫 体 积 <30~> mg biw - 孕 三 烯 酮 5mg biw 口 服,2.5 mg tiw,2.5 mg tiw 置 阴 Fedele L,1995 [7] 36 5 玉 ~ 郁 期 6 个 月 光 镜 及 电 镜 所 见 29.7 依 3.9/ Bromham DR,1995 [8] 玉 ~ 郁 期 6 个 月 + 1 年 AFS, 症 状 体 征 缓 解 率, 29.5 依 4.2 Yang DX,2006 [9] 52 4 芋 期 6 个 月 症 状 体 征 缓 解 率 38.5 依 5.8/ Donnez J,1990 [10] 域 ~ 芋 期 18 个 月 组 织 量, 累 计 妊 娠 率,AFS 35.9 依 mg biw - 达 那 唑 600 mg qd mg biw 乏 力 痤 疮 恶 心 头 痛 达 那 唑 2.5 mg biw 恶 心 乏 力 呕 吐 异 位 宁 潮 热 肝 损 伤 600 mg qd 200 ml qd mg tiw - 达 那 唑, 炔 达 那 唑 600 mg qd, 炔 雌 烯 醇, 雌 烯 醇 5mg tiw, 900 滋 g 经 鼻, 皮 下 给 药 陈 静,2011 [11] 芋 ~ 郁 期 1 年 IL-8 定 量 32.8 依 mg biw 痤 疮 潮 热 不 规 则 阴 道 出 血 盗 汗 肝 损 伤 果 崇 慧,2011 [12] 芋 ~ 郁 期 2 年 症 状 体 征 缓 解 率, 朱 军 梅,2007 [13] 58 3 芋 ~ 郁 期 2~3 年 症 状 体 征 缓 解 率, 亮 丙 瑞 林 3.75 mgq4w, 皮 下 注 射 mg biw mg q4w, 皮 下 注 射 mg biw mg q4w, 皮 下 注 射 芋 ~ 郁 期 1 年 症 状 体 征 缓 解 率, 艾 兴 子 艾 里, 22~ mg biw mg q4w, 皮 下 注 射 2008 [14] 陆 巧 娟,2012 [15] 芋 ~ 郁 期 2 年 症 状 体 征 缓 解 率, 依 mg q3d mg q4w, 皮 下 注 射 王 虹,2011 [16] 80 3 芋 ~ 郁 期 1 年 症 状 体 征 缓 解 率, 依 mg biw - 达 菲 林 3.75 mg q4w, 皮 下 注 射 王 东 霞,2012 [17] 年 症 状 体 征 缓 解 率 26~ mg biw - 曲 普 瑞 林 3.75 mg q4w, 皮 下 注 射 林 春 莲,2011 [18] 年 症 状 体 征 缓 解 率, 29.6 依 mg biw mg q4w, 皮 下 注 射 20mgqd 梁 艳 楠,2011 [19] 年 症 状 体 征 缓 解 率 mg biw - 达 菲 林 3.75 mg q4w, 皮 下 注 射 冯 淑 群,2012 [20] 玉 ~ 郁 期 2 年 症 状 体 征 缓 解 率 34.6 依 3.5/ 2.5 mg biw - 亮 丙 瑞 林 3.75 mg q4w, 皮 下 注 射 32.1 依 2.9 黄 冬 梅,2005 [21] 92 3 芋 ~ 郁 期 2 年 mg biw - 戈 舍 瑞 林 3.0 mgq4w, 皮 下 注 射 王 艳 荣,2010 [22] 年 症 状 体 征 改 善 率, 姜 玲,2009 [23] 年 症 状 体 征 改 善 率, 张 阳,2011 [24] 年 症 状 体 征 改 善 率, 37.3 依 6.1/ 36.5 依 5.7/ 35.8 依 mg biw 肝 损 伤, 阴 道 出 血 mg biw 阴 道 出 血 肝 损 伤 痤 疮 多 毛 潮 热 2.5 mg biw 阴 道 出 血 肝 损 伤 痤 疮 多 毛 潮 热 王 开 花,2007 [25] 年 症 状 体 征 改 善 率, 23~ mg biw 肝 损 伤 体 质 量 升 高 痤 疮 江 世 敏,2010 [26] 年 症 状 体 征 改 善 率, > mg biw 高 建 华,2011 [27] 年 症 状 体 征 改 善 率, 23~ mg biw 痤 疮 潮 热 腰 背 痛 阴 道 流 血 肝 损 伤 注 :qd 为 1 次 /d,bid 为 2 次 /d,tid 为 3 次 /d,qw 为 1 次 / 周,biw 为 2 次 / 周,tiw 为 3 次 / 周,q4w 为 4 次 / 周 VAS 是 视 觉 模 拟 评 分 法 (visualanaloguescale/score)

4 窑 454窑 国 际 妇 产 科 学 杂 志 2013 年 10 月 第 40 卷 第 5 期 JInt Obstet Gynecol,October 2013,Vol.40,No. 5 文 献 n Jadad 评 分 分 期 情 况 随 访 时 间 结 局 指 标 张 敏 燕,2009 [28] 年 症 状 体 征 改 善 率, 曹 云 桂,2007 [29] 年 症 状 体 征 改 善 率, 年 龄 ( 岁 ) 33.0 依 2.88/ 31.0 依 2.34 孕 三 烯 酮 用 法 ( 口 服 ) 2.5 mg biw 肝 损 伤, 高 雄, 低 雌, 胃 肠 反 应 2.5 mg biw 肝 损 伤, 声 嘶, 低 雌, 胃 肠 反 应 ( 续 表 ) 不 良 反 应 对 照 组 用 药 对 照 组 用 法 张 召 菊,2007 [30] 个 月 IL-1 22~ mg biw - 韦 静,2007 [31] (19.6 依 1.4/ 症 状 体 征 改 善 率 19~ mg biw 肝 损 伤 19.2 依 1.2/ 18.4 依 1.3) 个 月 朱 国 文,2011 [32] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 29.5 依 mg biw 脂 溢 性 皮 炎 阴 道 出 血 郭 丽 娜,2012 [33] 年 症 状 体 征 改 善 率 21~ mg biw 罗 芳,2013 [34] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 28.7 依 mg biw 肝 损 伤 阴 道 出 血 恶 心 呕 吐 朱 平,2012 [35] 70 3 芋 ~ 郁 期 6 个 月 症 状 体 征 改 善 率 20~ mg biw - 吴 佩 蔚,2012 [36] 年 症 状 体 征 改 善 率 23~ mg biw 痤 疮 关 节 痛 体 质 量 增 加 肝 损 伤 高 冠 峰,2008 [37] 年 症 状 体 征 改 善 率 18~ mg biw 肝 损 伤 曾 声 雯,2010 [38] 年 症 状 体 征 改 善 率 邵 会 敏,2011 [39] 89 3 玉 ~ 郁 期 - 症 状 体 征 改 善 率 28.3 依 4.9/ 29 依 4.2 邵 光 英,2012 [40] 40 3 域 ~ 郁 期 6 个 月 症 状 体 征 改 善 率 22~50/ 2.5 mg biw 肝 损 伤 痤 疮 体 质 量 增 加 关 节 痛 31.5 依 5-21~ mg biw 肝 损 伤 12.5 mg qd 口 服 付 亚 敏,2009 [41] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 22~ mg biw 肝 损 伤 潮 热 恶 心 呕 吐 阴 道 出 血 贺 红 玲,2008 [42] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 19~43/ 熊 勋,2012 [43] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 血 CA125 21~44 20~45/ 19~43 妈 富 隆 1 片 qd 口 服 2.5 mg biw 肝 损 伤 妈 富 隆 1 片 qd 口 服 2.5 mg biw 闭 经 痤 疮 肝 损 伤 丹 莪 妇 康 李 紫 艳,2012 [44] 94 3 域 ~ 郁 期 6 个 月 症 状 体 征 改 善 率 22~ mg biw - 丹 莪 妇 康 朱 凤 君,2010 [45] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 30~ mg biw - 丹 莪 妇 康 陈 秀 慧,2010 [46] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 依 5.96/ 依 7.25 韦 丛 丽,2011 [47] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 依 8.58/ 33.8 依 8.58 煎 膏 煎 膏 煎 膏 2.5 mg biw - 丹 莪 妇 康 煎 膏 2.5 mg biw - 补 肾 活 血 化 瘀 汤 韩 宁,2008 [48] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 27~ mg biw - 散 结 镇 痛 CA125 胶 囊 王 莉 云,2009 [49] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 依 2.93/ EMAb 依 4.39 高 健,2010 [50] ~6 个 月 症 状 体 征 改 善 率 徐 晓 华,2007 [51] 年 症 状 体 征 改 善 率, 32.4 依 5.6/ 32.0 依 6.1/ 33.6 依 mg biw - 散 结 镇 痛 胶 囊 2.5 mg biw - 散 结 镇 痛 胶 囊 15 gbid 口 服 10 gbid 口 服 15 gbid 口 服 15 gbid 口 服 1 剂 bid 口 服 4 粒 tid 口 服 4 粒 tid 口 服 4 粒 tid 口 服 2.5 mg biw - 达 那 唑 200 mg bid 口 服 肖 茂 翠,2012 [52] 个 月 症 状 体 征 改 善 率 27~ mg biw - 达 那 唑 200 mg bid 口 服 注 :qd 为 1 次 /d,bid 为 2 次 /d,tid 为 3 次 /d,qw 为 1 次 / 周,biw 为 2 次 / 周,tiw 为 3 次 / 周,q4w 为 4 次 / 周 VAS 是 视 觉 模 拟 评 分 法 (visualanaloguescale/score)

5 窑 455窑 林 春 莲 2011 冯 淑 群 2012 梁 艳 楠 2011 王 东 霞 2012 果 崇 慧 2011 陆 巧 娟 2012 朱 军 梅 2007 王 虹 2011 艾 星 子 艾 里 2008 陈 静 注 :P=0.34,I 2 =11.12%, 各 研 究 间 无 异 质 性 /40 39/53 35/40 15/19 33/50 47/58 25/29 30/36 42/45 31/50 37/40 90/96 37/40 17/19 44/50 54/57 27/29 42/44 42/43 42/50 图 1 孕 三 烯 酮 与 症 状 体 征 缓 解 率 比 较 and 95%CI 林 春 莲 2011 冯 淑 群 2012 果 崇 慧 2011 黄 冬 梅 2005 陆 巧 娟 2012 艾 星 子 艾 里 注 :P=0.513,I 2 =0.00%, 各 研 究 间 无 异 质 性 /40 16/36 18/50 25/45 27/58 9/45 6/40 18/40 30/50 27/47 38/57 11/43 图 2 孕 三 烯 酮 与 比 较 and 95%CI and 95%CI Gestrinone ltalian Group 王 东 霞 2012 冯 淑 群 2012 果 崇 慧 2011 朱 军 梅 2007 陈 静 /27 7/19 14/36 5/50 5/29 21/50 19/28 2/19 2/96 2/50 3/29 14/ 注 :P=0.004,I 2 =71.35%, 各 研 究 间 存 在 异 质 性 图 3 孕 三 烯 酮 与 不 良 反 应 发 生 率 比 较 肖 茂 翠 2012 徐 晓 华 2007 BromhamDR / 45 48/ 54 74/101 34/39 33/40 72/99 and 95%CI 注 :P=0.860,I 2 =0.00%, 各 研 究 间 无 异 质 性 图 4 孕 三 烯 酮 与 达 那 唑 症 状 体 征 缓 解 率 比 较

6 窑 456窑 国 际 妇 产 科 学 杂 志 2013 年 10 月 第 40 卷 第 5 期 JInt Obstet Gynecol,October 2013,Vol.40,No. 5 p-value and 95%CI 罗 芳 2013 姜 玲 2009 张 阳 2011 高 建 华 2011 张 召 菊 2007 韦 静 2007 张 敏 燕 2009 江 世 敏 2010 曹 云 桂 2007 郭 丽 娜 2012 朱 平 2012 高 冠 峰 2008 吴 佩 蔚 2012 曾 声 雯 2010 邵 光 英 /30 39/42 24/30 51/58 20/30 33/38 33/35 42/45 21/30 23/29 33/35 42/50 66/68 55/65 15/20 28/30 32/35 28/30 53/59 26/30 35/40 32/35 44/45 37/39 19/29 34/35 44/48 67/68 67/78 17/ 注 :P=0.487,I 2 =0.00%, 各 研 究 间 无 异 质 性 图 5 孕 三 烯 酮 与 症 状 体 征 缓 解 率 比 较 图 6 Log risk 漏 斗 图 组, 采 取 合 并 相 关 效 应 量 发 现, 孕 三 烯 酮 的 肝 损 伤 发 生 率 高 于 妈 富 隆 (RR=8.270,95%CI: 1.046~65.387), 见 图 9 有 9 个 研 究 [9,43-50] 比 较 了 中 药 与 孕 三 烯 酮 的 疗 效, 包 括 异 位 宁 1 篇, 丹 莪 妇 康 煎 膏 4 篇, 补 肾 活 血 化 瘀 汤 1 篇, 散 结 镇 痛 胶 囊 1 篇 其 中 探 讨 异 位 宁 的 研 究 [9] 为 高 质 量 文 献, 但 由 于 统 计 量 不 一 致 不 能 与 其 他 文 章 比 较 以 孕 三 烯 酮 为 试 验 组, 中 药 治 疗 为 对 照 组, 采 取 随 机 效 应 模 型 比 较 其 余 8 项 研 究 的 症 状 体 征 缓 解 率, 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR=0.954,95%CI:0.905~1.006), 见 图 10 仅 [4-6] 有 3 个 研 究 比 较 了 不 同 剂 量 (2.5 mg 每 周 2 次 与 1.25 mg 每 周 2 次 ) 孕 三 烯 酮 对 EMs 的 疗 效 差 异, 均 [4-5] 为 高 质 量 文 献 其 中 2 篇 文 献 使 用 AFS 评 分 作 为 效 应 量, 而 另 1 篇 文 章 因 效 应 量 不 同 不 能 合 并 以 2.5 mg 为 试 验 组,1.25 mg 为 对 照 组, 采 取 固 定 效 应 模 型 对 效 应 值 进 行 合 并,2 种 剂 量 孕 三 烯 酮 对 改 善 EMs 患 者 的 AFS 评 分 差 异 无 统 计 学 意 义 (SMD=0.185, 95%CI:-0.491~0.861), 见 图 11 3 讨 论 3.1 孕 三 烯 酮 治 疗 EMs 的 价 值 大 量 研 究 表 明, [3, 53-54] [7-8, 10] 孕 三 烯 酮 达 那 唑 [2, 10] 等 作 为 治 疗 EMs 的 二 线 药 物, 在 症 状 及 体 征 改 善 AFS 评 分 累 [2,55-58] 计 妊 娠 率 等 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义, 主 要 是 不 良 反 应 的 表 现 有 所 不 同 孕 三 烯 酮 的 不 良 反 应 主 要 and 95%CI 郭 丽 娜 2012 张 阳 2011 姜 玲 2009 王 艳 荣 2010 曾 声 雯 2010 邵 会 敏 /29 13/30 9/42 9/35 27/65 9/17 19/29 20/30 7/35 4/35 30/78 8/ 注 :P=0.319,I 2 =14.84%, 各 研 究 间 无 异 质 性 图 7 孕 三 烯 酮 与 用 药 后 比 较

7 窑 457窑 and 95%CI 罗 芳 2013 王 艳 荣 2010 高 建 华 2011 韦 静 2007 张 敏 燕 2009 曹 云 桂 /30 44/65 38/58 14/38 24/35 12/30 10/30 13/65 11/59 29/40 3/35 2/ 注 :P=,I 2 =90.298%, 各 研 究 间 存 在 异 质 性 图 8 孕 三 烯 酮 与 肝 损 伤 发 生 率 比 较 and 95%CI 贺 红 玲 2008 付 亚 敏 /48 2/40 0/48 0/40 注 :P=0.651,I 2 =0.00%, 各 研 究 间 无 异 质 性 图 9 孕 三 烯 酮 与 妈 富 隆 的 肝 损 伤 发 生 率 比 较 and 95%CI 李 紫 艳 2012 熊 勋 2012 陈 秀 慧 2010 朱 凤 君 2010 韦 丛 丽 2011 王 莉 云 2009 韩 宁 2008 高 建 /47 51/55 50/55 36/41 31/50 20/28 17/18 33/45 43/47 60/65 52/55 45/50 44/50 21/28 45/48 36/ 注 :P=0.065,I 2 =47.374%, 各 研 究 间 无 异 质 性 图 10 孕 三 烯 酮 与 中 药 治 疗 症 状 体 征 缓 解 率 比 较 Statisticsforeachstudy and 95%CI DawoodMY1997 Hornstein MD 注 :P=0.535,I 2 =0.00%, 各 研 究 间 无 异 质 性 图 11 2 种 剂 量 孕 三 烯 酮 对 EMs 患 者 AFS 评 分 的 改 善 比 较

8 窑 458窑 国 际 妇 产 科 学 杂 志 2013 年 10 月 第 40 卷 第 5 期 JInt Obstet Gynecol,October 2013,Vol.40,No. 5 表 现 为 高 雄 激 素 症 状, 如 多 毛 痤 疮 脂 溢 性 皮 炎 和 [55] [59-60] 嗓 音 变 粗 等, 还 有 体 质 量 增 加 血 脂 异 常 肝 损 [55] [61] 等 不 规 则 出 血 和 情 绪 变 化 等, 不 利 于 患 者 耐 受 并 长 期 使 用 根 据 本 研 究 的 结 果, 孕 三 烯 酮 治 疗 EMs 的 效 果 除 弱 于 外, 明 显 优 于 一 线 复 方 短 效 口 服 避 孕 药, 而 与 其 他 二 线 药 物 相 当 与 相 比, 孕 三 烯 酮 的 医 疗 成 本 较 低, 不 良 反 应 除 监 测 停 药 外 不 需 额 外 治 疗 ( 相 对 于 的 反 向 添 加 [62] ), 也 [63] 极 少 造 成 远 期 影 响 ( 如 相 关 的 骨 质 丢 失 ), 结 合 患 者 的 实 际 情 况 ( 如 年 龄 生 育 状 况 病 变 程 度 及 实 际 的 不 良 反 应 发 生 情 况 等 ) 综 合 考 虑, 仍 不 失 为 一 种 可 选 择 的 药 物 3.2 孕 三 烯 酮 与 外 其 他 药 物 的 对 比 分 析 结 合 文 献 和 本 研 究 结 果, 达 那 唑 在 [55] [8, 60] 闭 经 阴 道 出 血 体 质 量 增 加 高 雄 激 素 症 状 等 不 良 反 应 方 面 较 孕 三 烯 酮 更 显 著, 而 在 治 疗 效 果 上 无 显 著 优 势 根 据 本 研 究 结 果, 与 孕 三 烯 酮 相 比, 治 疗 效 果 相 当, 但 肝 功 能 受 损 的 不 良 反 应 较 少 的 不 良 反 应 主 要 为 恶 心 呕 吐 乏 力 下 腹 痛 头 晕 头 痛 等, 患 者 通 常 耐 受 性 良 好 但 鉴 于 纳 入 的 文 献 均 为 低 质 量 文 献, 证 据 质 量 不 高 在 临 床 使 用 方 面, 需 注 意 的 药 物 指 征 中 没 有 EMs, 需 遵 循 患 者 知 情 同 意 的 原 则 作 为 传 统 医 学 的 特 色, 尽 管 中 药 治 疗 EMs 缺 少 高 级 别 循 证 医 学 证 据, 尚 未 得 到 国 际 社 会 广 泛 认 同, 但 国 内 文 献 数 量 不 少, 支 持 者 认 为 其 对 症 [9] [9] 状 的 缓 解 率 的 改 善 水 平 与 孕 三 烯 酮 相 当, 且 不 良 反 应 较 孕 三 烯 酮 少 由 于 药 物 种 类 不 一, 本 研 究 只 能 做 中 药 的 汇 总 分 析, 对 不 同 中 药 类 型 和 剂 量 的 针 对 性 对 比 结 果 尚 不 清 楚 COCs 适 用 于 EMs 轻 中 度 疼 痛, 同 时 暂 无 生 育 要 求 的 患 者 目 前 虽 对 其 是 否 可 控 制 EMs 进 展 的 看 法 不 一, 但 其 作 为 一 线 药 物 缓 解 痛 经 的 效 果 及 其 长 期 使 用 的 安 全 性 都 已 达 成 共 识 本 研 究 纳 入 的 2 篇 关 于 妈 富 隆 的 研 究 虽 不 能 合 并 治 疗 效 果, 但 均 得 出 孕 三 烯 酮 治 疗 效 果 更 好 的 结 论, 不 良 反 应 的 发 生 也 是 后 者 更 多 这 与 目 前 的 药 物 指 南 是 吻 合 的 在 首 选 妈 富 隆 治 疗 不 满 意 时, 可 考 虑 选 择 孕 三 烯 酮 进 一 步 治 疗 3.3 孕 三 烯 酮 药 物 剂 量 和 方 案 的 选 择 目 前 的 证 据 显 示, 使 用 1.25 mg,2 次 / 周 和 2.5 mg,2 次 / 周 的 孕 三 烯 酮 治 疗 EMs 的 效 果 无 显 著 差 别, 从 采 用 最 小 有 效 剂 量 的 原 则 出 发, 将 目 前 常 用 推 荐 剂 量 (2.5 mg,2 次 / 周 ) 减 半 即 能 达 到 相 应 的 临 床 效 果, 而 成 为 有 望 减 轻 不 良 反 应 的 药 物 对 此 期 待 更 多 的 高 质 量 文 献 提 供 更 多 的 信 息 和 证 据 3.4 未 来 的 研 究 方 向 截 止 目 前, 围 绕 孕 三 烯 酮 的 高 质 量 文 献 有 限, 且 多 数 统 计 量 统 计 方 法 不 一 致 无 法 合 并, 同 时 很 多 临 床 存 在 的 问 题 未 得 到 答 案, 如 孕 三 烯 酮 更 适 用 于 哪 一 期 别 的 EMs 或 哪 种 病 理 分 型, 延 长 使 用 的 期 限 及 策 略, 与 其 他 药 物 联 合 或 序 贯 使 用 的 策 略 以 及 长 期 使 用 的 不 良 反 应 和 监 测 等, 都 有 待 高 质 量 的 临 床 研 究 提 供 证 据 总 之,EMs 的 发 病 机 制 复 杂 临 床 表 现 丰 富 治 疗 方 法 多 样, 临 床 工 作 中 应 合 理 分 析 药 物 特 点, 结 合 治 疗 效 果 不 良 反 应 及 经 济 社 会 因 素 选 择 合 理 的 治 疗 方 案 参 考 文 献 [1] 郎 景 和. 子 宫 内 膜 异 位 症 研 究 的 新 里 程 [J]. 中 华 妇 产 科 杂 志, 2005,40(1):3-4. [2] No authors listed. Gestrinone versus a gonadotropin -releasing hormone agonist for the treatment of pelvic pain associated with endometriosis:a multicenter,randomized,double -blind study. Gestrinone Italian Group [J]. Fertil Steril,1996,66(6): [3] Thomas EJ,Cooke ID. Impact of gestrinone on the course of asymptomatic endometriosis [J]. Br Med J(Clin Res Ed),1987,294 (6567): [4] Dawood MY,Obasiolu CW,Ramos J,et al. Clinical,endocrine,and metabolic effects of two doses of gestrinone in treatment of pelvic endometriosis[j].amjobstetgynecol,1997,176(2): [5] HornsteinMD,Gleason RE,Barbieri RL.Arandomized double-blind prospective trial of two doses of gestrinone in the treatment of endometriosis[j].fertil Steril,1990,53(2): [6] Coutinho EM,Boulanger GA,Gon 觭 alves MT. Goncalves. Regression ofuterineleiomyomasaftertreatmentwithgestrinone,anantiestrogen, antiprogesterone [J].AmJObstetGynecol,1986,155(4): [7] FedeleL,BianchiS,Marchini M,etal. Histologicalimpact of medical therapy--clinical implications [J]. Br JObstet Gynaecol,1995,102 (Suppl12):8-11. [8] Bromham DR,Booker MW,Rose GL,et al. Updating the clinical experience in endometriosis--the European perspective [J]. Br J ObstetGynaecol,1995,102(Suppl12): [9] Yang DX,Ma WG,Qu F,et al. Comparative study on the efficacy of Yiweining and Gestrinone for post-openal treatment of stage III endometriosis[j].chin JIntegrMed,2006,12(3): [10] Donnez J,Nisolle M,Clerckx F,et al. Evaluation of preoperative use of danazol,gestrinone,lynestrenol,buserelin spray and buserelin implant,in the treatment of endometriosis associated infertility [J]. ProgClin BiolRes,1990,323: [11] 陈 静.GnRH-a 对 子 宫 内 膜 异 位 症 患 者 术 后 的 疗 效 及 IL-8 水 平 的 影 响 [J]. 实 用 预 防 医 学,2011,18(2):

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