中国银屑病治疗指南

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1 中 国 银 屑 病 治 疗 指 南 中 华 皮 肤 科 学 分 会 银 屑 病 学 组 全 体 成 员 目 录 第 一 章 概 论 一 前 言 二 定 义 三 指 南 的 基 础 第 二 章 银 屑 病 的 病 因 和 诊 断 一 病 因 与 发 病 机 理 二 临 床 表 现 与 诊 断 ( 一 ) 临 床 特 征 1. 皮 肤 2. 附 属 器 3. 粘 膜 4. 关 节 5. 其 它 ( 二 ) 检 查 1. 病 理 检 查 2. 影 像 学 3.HLA 分 型 4. 其 它 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 1. 寻 常 型 银 屑 病 2. 甲 病 变 3. 头 皮 病 变 4. 关 节 病 型 银 屑 病 5. 红 皮 病 型 银 屑 病 6. 脓 疱 型 银 屑 病 第 三 章 银 屑 病 的 治 疗 原 则 一 银 屑 病 疗 法 的 选 择 : ( 一 ) 银 屑 病 严 重 程 度 的 分 类 : ( 二 ) 各 型 银 屑 病 治 疗 方 案 的 选 择 : 1. 轻 度 银 屑 病 的 治 疗 :2. 中 重 度 银 屑 病 的 治 疗 :3. 脓 疱 型 银 屑 病 ; 4. 红 皮 病 型 银 屑 病 ;5. 关 节 病 型 银 屑 病 ( 三 ). 联 合 轮 换 序 贯 治 疗 1. 联 合 治 疗 2. 轮 换 治 疗 3. 序 贯 治 疗 二 治 疗 模 式 三 需 住 院 治 疗 的 指 证 第 四 章 银 屑 病 的 外 用 药 治 疗 一. 润 肤 剂 (emollient) 二. 角 质 促 成 剂 (keratoplastics ) 三. 角 质 松 解 剂 :(keratolytics) 又 称 角 质 剥 脱 剂 四. 甾 体 抗 炎 剂 (steroidanti-inflammatoryagents) 即 糖 皮 质 激 素 五. 维 A 酸 类 (retinoid) 六. 维 生 素 D3 衍 生 物 七. 地 蒽 酚 (dithranol) 八. 焦 油 类 九. 细 胞 毒 性 药 物 十. 其 它 第 五 章 物 理 疗 法 一.UVA( 长 波 紫 外 线 ) 1

2 二.PUVA( 光 化 学 疗 法 ) 三. 宽 谱 UVB(BB-UVB) 四. 窄 谱 UVB(NB-UVB) 五.308nm 准 分 子 激 光 六. 其 它 可 能 有 效 的 物 理 疗 法 第 六 章 内 用 药 治 疗 一. 抗 生 素 二. 甲 氨 喋 呤 (Methotrexate,MTX) 三. 维 À 酸 类 四. 环 孢 素 五. 吗 替 麦 考 酚 酯 (Mycophenolate mofetil) 六. 糖 皮 质 激 素 七. 羟 基 脲 八. 其 它 可 能 应 用 的 药 物 第 七 章 生 物 制 剂 第 八 章 中 医 中 药 一 辩 证 辨 病 治 疗 二. 辩 病 经 验 中 药 三. 中 成 药 四. 中 药 注 射 剂 五. 其 他 第 九 章 心 理 治 疗 一 概 念 二 治 疗 根 据 三 治 疗 形 式 四 生 物 反 馈 疗 法 五 腹 式 呼 吸 训 练 第 十 章 放 弃 责 任 声 明 (Disclaimer) 第 十 一 章 参 考 文 献 第 十 二 章 附 件 2

3 第 一 章 概 论 一 前 言 在 中 华 医 学 会 皮 肤 性 病 学 分 会 领 导 下, 银 屑 病 学 组 全 体 成 员 对 国 内 外 现 有 的 银 屑 病 的 主 要 治 疗 方 法 进 行 了 总 结, 并 制 定 出 临 床 应 用 指 南, 以 指 导 皮 肤 科 医 生 对 银 屑 病 患 者 进 行 规 范 的 治 疗, 纠 正 目 前 存 在 的 治 疗 混 乱 状 态, 减 少 副 作 用 的 发 生 率, 提 高 治 疗 效 果 对 中 医 中 药 治 疗 银 屑 病 进 行 评 价 与 规 范 也 是 本 指 南 的 目 的 二 定 义 银 屑 病 是 一 种 有 遗 传 背 景 的 与 免 疫 反 应 异 常 有 关 的 常 见 的 红 斑 鳞 屑 性 皮 肤 病 临 床 表 现 为 红 色 的 丘 疹 或 境 界 清 楚 的 斑 块, 表 面 覆 有 银 白 色 的 鳞 屑 ; 皮 肤 损 害 可 以 局 限, 也 可 以 泛 发 全 身 ; 本 病 多 数 呈 慢 性 经 过, 易 于 反 复 发 作, 目 前 尚 无 根 治 的 疗 法 ; 除 皮 肤 损 害 外, 关 节 指 甲 黏 膜 亦 可 累 及 ; 少 数 非 寻 常 型 银 屑 病 的 表 现 为 脓 疱 关 节 炎 和 红 皮 病 三 指 南 的 基 础 银 屑 病 的 发 病 情 况 : 与 欧 美 等 国 家 1%~2% 的 患 病 率 相 比, 我 国 银 屑 病 的 患 病 率 较 低, 为 0.123%(1982 年 ) 然 而 由 于 人 口 基 数 较 大, 故 我 国 银 屑 病 患 者 绝 对 数 多 我 国 现 有 数 百 万 银 屑 病 患 者, 由 于 银 屑 病 目 前 尚 无 根 治 疗 法, 加 之 人 口 寿 命 的 延 长, 银 屑 病 患 者 的 数 量 正 在 逐 年 增 加 银 屑 病 由 于 皮 损 范 围 不 同 受 累 器 官 不 同 复 发 频 率 不 同, 故 疾 病 的 严 重 程 度 各 不 相 同 国 内 外 大 多 数 研 究 显 示, 银 屑 病 患 者 以 轻 度 或 中 度 者 居 多 严 重 的 泛 发 的 寻 常 型 银 屑 病 红 皮 病 型 银 屑 病 脓 疱 型 银 屑 病 和 严 重 的 关 节 病 型 银 屑 病 仅 占 少 数 银 屑 病 的 患 病 与 预 后 情 况 : 银 屑 病 对 患 者 的 影 响 是 多 方 面 的 皮 肤 表 面 红 色 的 丘 疹 斑 块 和 银 白 色 的 鳞 屑 等 可 以 影 响 患 者 的 外 貌 心 情 及 社 会 交 往, 甚 至 就 业 皮 损 的 瘙 痒 刺 痛 头 皮 的 鳞 屑 束 发 关 节 的 疼 痛 炎 症 及 变 形 等, 都 可 影 响 患 者 的 生 活 质 量 正 常 活 动, 甚 至 丧 失 生 活 与 工 作 能 力 不 当 的 治 疗 亦 可 使 病 情 加 重, 同 时 增 加 了 患 者 的 精 神 与 经 济 负 担 红 皮 病 型 和 脓 疱 型 银 屑 病 可 引 起 全 身 的 代 谢 紊 乱, 出 现 心 血 管 和 肺 等 多 脏 器 的 并 发 症 以 及 感 染 等, 威 胁 生 命 红 皮 病 型 和 脓 疱 型 银 屑 病 的 发 生 和 加 重, 除 一 部 分 病 因 不 明 者 外, 相 当 部 分 是 治 疗 不 当 所 致 总 之, 银 屑 病 患 者 除 疾 病 本 身 的 机 体 痛 苦 外, 其 社 会 交 往 精 神 健 康 婚 姻 家 庭 经 济 状 况 甚 至 工 作 能 力 与 就 业 机 会 都 会 受 到 很 大 的 影 响, 少 数 可 导 致 死 亡 3

4 而 不 合 理 不 规 范 的 治 疗 是 导 致 银 屑 病 病 情 加 重 的 主 要 原 因 之 一 为 减 轻 患 者 的 痛 苦 国 家 和 个 人 的 经 济 负 担, 避 免 医 源 性 伤 害 的 发 生, 银 屑 病 学 组 在 循 证 医 学 原 则 的 指 导 下 制 定 银 屑 病 的 治 疗 指 南, 规 范 银 屑 病 的 治 疗, 并 将 不 断 地 根 据 临 床 研 究 的 依 据 加 以 修 改 完 善, 来 适 应 临 床 的 需 要, 为 病 人 提 供 最 佳 的 医 疗 服 务, 从 而 最 大 程 度 地 提 高 患 者 的 生 活 质 量 第 二 章 银 屑 病 的 病 因 和 诊 断 一 病 因 与 发 病 机 理 银 屑 病 的 病 因 尚 未 完 全 清 楚, 但 一 些 致 病 因 素 或 易 患 因 素 已 较 清 楚 银 屑 病 由 遗 传 背 景 环 境 外 伤 感 染 药 物 合 并 疾 病 饮 酒 吸 烟 精 神 创 伤 等 因 素 诱 发 或 加 重 目 前 的 研 究 认 为 银 屑 病 是 在 多 基 因 遗 传 背 景 下 由 T 淋 巴 细 胞 介 导 的 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病 银 屑 病 患 者 存 在 多 种 免 疫 细 胞 ( 包 括 角 质 形 成 细 胞 树 枝 状 细 胞 血 管 内 皮 细 胞 单 一 核 细 胞 及 多 形 核 细 胞 等 ) 免 疫 分 子 细 胞 内 信 号 传 导 系 统 等 的 功 能 异 常 应 用 分 子 生 物 学 技 术, 通 过 特 异 性 抗 体 阻 断 淋 巴 细 胞 效 应 阶 段 的 多 种 因 子 所 发 挥 的 功 能, 可 以 在 一 定 程 度 上 有 效 的 控 制 银 屑 病 的 发 生 与 发 展 诱 发 或 加 重 银 屑 病 的 药 物 : 最 常 见 的 是 治 疗 高 血 压 和 心 脏 病 的 ß 受 体 阻 滞 剂, 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂, 抗 精 神 病 药 的 锂 制 剂, 抗 疟 药 氯 喹 奎 宁 和 羟 基 氯 喹, 其 他 可 能 有 类 似 影 响 的 药 物 有 抗 生 素 如 四 环 素 族 ( 青 霉 素 类 ), 抗 真 菌 药 物 特 比 奈 芬, 钙 通 道 阻 滞 剂 硝 苯 吡 啶, 非 激 素 类 抗 炎 药 消 炎 痛 保 泰 松, 抗 惊 厥 药 如 卡 马 西 平 氟 西 汀, 抗 血 脂 药 洛 伐 他 汀 西 伐 他 汀 等, 慎 用 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 白 介 素 干 扰 素 等 生 物 制 剂 二 临 床 表 现 与 诊 断 ( 一 ) 临 床 特 征 病 史 皮 疹 的 形 态 与 分 布 对 于 银 屑 病 的 诊 断 至 关 重 要 1. 皮 肤 : 银 屑 病 的 基 本 皮 疹 是 红 色 丘 疹 或 境 界 清 楚 的 斑 块, 表 面 覆 着 疏 松 的 云 母 状 的 银 白 色 鳞 屑, 鳞 屑 刮 除 后, 皮 损 上 可 出 现 点 状 出 血 皮 损 的 形 态, 大 小 不 一, 可 呈 小 丘 疹 或 大 小 不 一 的 斑 块 ; 皮 损 可 局 限 易 可 累 及 全 身 ; 皮 损 多 见 于 头 皮 膝 肘 四 肢 伸 侧 和 外 阴 等 部 位, 而 面 部 掌 跖 部 较 少 见 4

5 2. 附 属 器 : 常 累 及 甲, 可 有 甲 板 顶 针 状 凹 点 甲 下 油 滴 状 斑 点 甲 分 离 和 甲 下 角 化 过 度 在 头 皮 皮 损 处 头 发 呈 束 状, 通 常 不 会 导 致 毛 发 脱 落 3. 黏 膜 : 外 阴 部 黏 膜 是 银 屑 病 皮 损 易 累 及 部 位 此 外 口 唇 颊 粘 膜 亦 易 累 及 在 脓 疱 型 银 屑 病 尚 可 见 沟 纹 舌 地 图 舌 4. 关 节 : 约 10-30% 的 银 屑 病 可 累 及 全 身 骨 关 节 ( 包 括 肌 腱 韧 带 附 着 点 ), 多 非 对 称 性 累 及 末 梢 小 关 节, 出 现 关 节 炎 症 状, 可 致 关 节 畸 形, 大 关 节 累 及 较 少 见 关 节 症 状 与 皮 损 的 严 重 程 度 不 一 定 相 关 5. 其 它 : 约 10%-23.8% 的 患 者 有 家 族 史 ; 感 染 精 神 压 力 内 分 泌 变 化 气 候 环 境 和 药 物 等 因 素 可 加 重 病 情 ( 二 ) 检 查 1. 病 理 检 查 : 皮 肤 活 组 织 病 理 检 查 有 助 于 银 屑 病 的 诊 断 但 若 病 理 结 果 不 符 合 银 屑 病 的 特 征, 临 床 上 也 不 能 除 外 银 屑 病 的 可 能 2. 影 像 学 检 查 : 多 用 于 关 节 病 型 银 屑 病 的 诊 断 3. HLA 分 型 : 如 关 节 病 型 与 脓 疱 型 银 屑 病 时 可 作 为 参 考 指 标 4. 严 重 的 银 屑 病 ( 包 括 寻 常 型 和 非 寻 常 型 银 屑 病 ) 发 生 全 身 症 状 时, 必 须 进 行 相 应 的 血 液 检 查 和 物 理 检 查 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 1. 寻 常 型 银 屑 病 : 慢 性 湿 疹 神 经 皮 炎 痒 疹 浅 部 真 菌 感 染 盘 状 红 斑 狼 疮 亚 急 性 皮 肤 型 红 斑 狼 疮 扁 平 苔 藓 二 期 梅 毒 疹 蕈 样 肉 芽 肿 毛 发 红 糠 疹 鲍 温 病 副 银 屑 病 脂 溢 性 皮 炎 玫 瑰 糠 疹 手 足 癣 等 2. 甲 病 变 : 甲 真 菌 病 甲 营 养 不 良 3. 头 皮 病 变 : 石 棉 状 糠 疹 头 癣 脂 溢 性 皮 炎 4. 关 节 病 型 银 屑 病 : 类 风 湿 性 关 节 炎 Reiter 病 强 直 性 脊 柱 炎 5. 红 皮 病 型 银 屑 病 : 各 种 原 因 引 起 的 剥 脱 性 皮 炎 毛 发 红 糠 疹 6. 脓 疱 型 银 屑 病 : 角 层 下 脓 疱 性 皮 病 Reiter 病 急 性 泛 发 性 发 疹 性 脓 疱 病 汗 疱 性 湿 疹 第 三 章 银 屑 病 的 治 疗 原 则 5

6 银 屑 病 治 疗 的 目 的 在 于 迅 速 控 制 病 情 ; 减 缓 向 全 身 发 展 的 进 程 ; 减 轻 红 斑 鳞 屑 局 部 斑 片 增 厚 等 症 状 ; 稳 定 病 情, 避 免 复 发 ; 尽 量 避 免 副 作 用 ; 提 高 患 者 生 活 质 量 要 完 全 清 除 皮 损 通 常 是 不 现 实 的 治 疗 过 程 中 与 患 者 沟 通 并 对 患 者 病 情 进 行 评 估 是 治 疗 的 重 要 环 节 中 重 度 银 屑 病 患 者 单 一 疗 法 效 果 不 明 显 时, 应 给 予 联 合 轮 换 或 序 贯 治 疗 银 屑 病 有 多 种 治 疗 方 法 如 外 用 药 物 治 疗 内 用 药 物 治 疗 及 物 理 疗 法, 应 针 对 不 同 的 病 情 合 理 选 择 我 们 提 出 以 下 治 疗 原 则 供 参 考 : 正 规 安 全 个 体 化 正 规 : 强 调 使 用 目 前 皮 肤 科 学 界 公 认 的 治 疗 药 物 和 方 法 安 全 : 各 种 治 疗 方 法 均 应 以 确 保 患 者 的 安 全 为 首 要 不 能 为 追 求 近 期 疗 效 而 导 致 严 重 副 反 应 的 发 生 不 应 使 患 者 在 没 有 医 生 指 导 的 情 况 下, 长 期 应 用 对 其 健 康 有 害 的 方 法 个 体 化 : 在 选 择 治 疗 方 案 时, 要 全 面 考 虑 到 银 屑 病 患 者 的 病 情 需 求 耐 受 度 经 济 承 受 能 力 既 往 治 疗 史 及 药 物 的 副 作 用 等, 综 合 合 理 地 选 择 制 定 治 疗 方 案 外 用 药 物 治 疗 仍 然 为 银 屑 病 治 疗 的 主 要 方 法 但 不 管 选 择 何 种 治 疗 方 法, 临 床 医 师 均 应 权 衡 利 弊 并 根 据 银 屑 病 的 类 型 表 现 严 重 程 度 以 及 患 者 的 选 择 而 确 定 一 银 屑 病 疗 法 的 选 择 : ( 一 ) 银 屑 病 严 重 程 度 的 分 类 : 在 给 银 屑 病 患 者 制 定 合 理 的 治 疗 方 案 前, 临 床 医 师 需 要 对 银 屑 病 的 严 重 程 度 进 行 评 估 一 个 简 单 定 义 重 度 银 屑 病 的 方 法 称 为 十 分 规 则 : 即 BSA( 体 表 受 累 面 积 ) > 10% (10 只 手 掌 的 面 积 ) 或 PASI >10 或 DLQI ( 皮 肤 病 生 活 质 量 指 数 )> 10 即 为 重 度 银 屑 病 [4] 传 统 的 评 价 工 具 是 PASI 评 分 ( 银 屑 病 面 积 与 严 重 程 度 指 数 ), 是 目 前 应 用 最 广 泛 和 最 具 权 威 性 的 标 准 现 在, 人 们 考 虑 从 患 者 生 活 质 量 (QOL) 的 角 度 评 价 银 屑 病 的 严 重 程 度 表 1 列 出 了 有 关 的 指 标 表 1. 以 生 活 质 量 (QOL) 为 基 础 定 义 银 屑 病 的 严 重 程 度 轻 度 中 度 重 度 疾 病 不 改 变 患 者 的 生 活 质 量 疾 病 改 变 患 者 的 生 活 质 量 疾 病 改 变 患 者 的 生 活 质 量 患 者 能 将 疾 病 的 影 响 最 小 化, 不 需 要 治 疗 患 者 期 望 治 疗 能 够 提 高 生 活 质 量 疾 病 对 有 最 小 副 反 应 的 治 疗 措 施 效 果 不 佳 治 疗 措 施 没 有 已 知 的 严 治 疗 措 施 副 反 应 最 小 患 者 情 愿 接 受 有 影 响 生 6

7 重 副 反 应 ( 如 5 级 外 用 糖 皮 质 激 素 ) <3% 体 表 面 积 受 累 ( 既 尽 管 治 疗 不 方 便 价 格 昂 贵 耗 时 疗 效 不 完 全, 但 患 者 不 认 为 可 以 影 响 其 近 期 和 远 期 的 健 康 状 态 ) 命 状 态 的 副 反 应 以 缓 解 或 治 愈 疾 病 3%~10% 体 表 面 积 受 累 >10% 体 表 面 积 受 累 其 它 因 素 --- 患 者 对 疾 病 的 态 度 --- 疾 病 的 部 位 ( 如 面 部 手 足 指 甲 生 殖 器 ) --- 症 状 ( 疼 痛 紧 缩 感 出 血 剧 烈 瘙 痒 ) --- 关 节 病 / 关 节 炎 ( 二 ) 各 型 银 屑 病 治 疗 方 案 的 选 择 : 1. 轻 度 银 屑 病 的 治 疗 : 外 用 药 治 疗 为 主, 可 考 虑 联 合 轮 换 序 贯 的 策 略 光 疗 必 要 时 内 用 药 治 疗, 但 是 必 须 考 虑 可 能 的 药 物 副 作 用 2. 中 重 度 银 屑 病 的 治 疗 紫 外 线 光 化 学 疗 法 甲 氨 喋 呤 环 孢 素 维 A 酸 类 生 物 制 剂 联 合 治 疗 3. 脓 疱 型 银 屑 病 : 维 A 酸 类 甲 氨 喋 呤 环 孢 素 光 疗 法 / 光 化 学 疗 法 生 物 制 剂 支 持 治 疗 7

8 联 合 疗 法 4. 红 皮 病 型 银 屑 病 : 维 A 酸 类 环 孢 素 甲 氨 喋 呤 生 物 制 剂 支 持 治 疗 联 合 疗 法 5. 关 节 病 型 银 屑 病 非 甾 体 类 抗 炎 药 甲 氨 喋 呤 来 氟 米 特 环 孢 素 硫 唑 嘌 呤 柳 氮 磺 胺 吡 啶 生 物 制 剂 支 持 治 疗 联 合 治 疗 ( 三 ) 联 合 轮 换 序 贯 治 疗 1. 联 合 治 疗 银 屑 病 联 合 治 疗 的 基 础 是 不 同 的 药 物 作 用 机 制 不 同, 以 最 小 的 剂 量 互 相 协 同 或 累 加 达 到 最 好 的 效 果 而 副 反 应 最 少 一 旦 银 屑 病 皮 损 被 有 效 清 除, 则 应 逐 渐 减 少 联 合 治 疗 药 物 的 数 量, 以 其 中 某 一 种 维 持 治 疗 常 用 的 联 合 治 疗 有 1 阿 维 A 加 UVB/ PUVA/ 环 孢 素 / 生 物 制 剂 ;2 环 孢 素 和 甲 氨 蝶 呤 ( 二 者 均 小 剂 量 ) 加 光 疗 / 生 物 制 剂 ;3 霉 酚 酸 酯 和 环 孢 素 ( 逐 渐 减 少 环 孢 素 剂 量 ); 4 外 用 药 物 加 阿 维 A/ 光 疗 ;5 联 合 应 用 可 增 加 肝 毒 性 及 骨 髓 抑 制 的 药 物 : 甲 氨 蝶 呤 与 阿 维 A;6 可 增 加 皮 肤 癌 患 病 率 的 联 合 疗 法 : 环 孢 素 与 PUVA 2. 轮 换 治 疗 轮 换 治 疗 的 主 要 目 的 是 将 累 积 毒 性 最 小 化, 在 最 初 的 治 疗 到 达 毒 性 水 平 以 前, 从 一 种 治 疗 转 换 为 另 一 治 疗 方 法 ; 或 者 是 由 于 最 初 的 治 疗 效 果 逐 渐 降 低 而 副 反 应 增 加 而 转 换 最 早 应 用 的 轮 换 治 疗 是 UVB 加 焦 油,PUVA, 甲 氨 蝶 呤 和 依 曲 替 酯 之 8

9 间 的 更 替, 每 1~2 年 更 替 一 次 外 用 药, 内 用 药, 光 疗 可 以 交 替 使 用 生 物 制 剂 也 可 在 轮 换 治 疗 中 发 挥 作 用 3. 序 贯 治 疗 序 贯 治 疗 时, 临 床 医 师 将 特 异 的 治 疗 方 法 排 序, 使 最 初 的 治 疗 达 到 最 好 的 效 果, 并 降 低 长 期 毒 副 反 应 序 贯 治 疗 包 括 三 个 阶 段 :1 清 除 阶 段 : 利 用 快 速 作 用 的 药 物, 但 常 有 较 大 副 反 应 ;2 过 渡 阶 段 : 一 旦 患 者 病 情 改 善, 采 用 维 持 治 疗 而 逐 渐 减 少 最 初 的 治 疗 药 量 ;3 维 持 阶 段 : 仅 用 维 持 治 疗 药 物 某 些 患 者 清 除 阶 段 可 联 合 应 用 快 速 作 用 药 物 和 维 持 药 物, 能 提 高 疗 效 二 治 疗 模 式 图 1~ 图 3 列 举 了 不 同 人 群 银 屑 病 的 治 疗 方 法 图 1. 健 康 成 人 斑 块 型 银 屑 病 的 治 疗 9

10 图 2. 头 皮 银 屑 病 的 治 疗 图 3. 育 龄 期 妇 女 斑 块 型 银 屑 病 的 治 疗 (A) 应 用 适 当 的 避 孕 措 施 (B) 已 怀 孕 或 准 备 怀 孕 三 需 住 院 治 疗 的 指 征 : 1. 急 性 泛 发 性 红 皮 病 型 脓 疱 型 关 节 病 型 银 屑 病 2. 中 重 度 寻 常 型 银 屑 病 第 四 章 银 屑 病 的 外 用 药 治 疗 10

11 银 屑 病 急 性 期 宜 用 温 和 的 保 护 剂 和 润 肤 剂 ; 稳 定 期 和 消 退 期 可 用 作 用 较 强 的 药 物, 但 应 从 低 浓 度 开 始 一 润 肤 剂 (emollient) [ 种 类 ]: 凡 士 林 甘 油 矿 物 油 尿 素 等 [ 作 用 ]: 具 有 润 泽 皮 肤 去 除 鳞 屑 改 善 皮 损 外 观, 减 轻 不 适 感 减 少 激 素 等 其 它 外 用 药 物 用 量 的 作 用 [ 应 用 ]: 在 急 性 期 进 行 期 的 银 屑 病, 红 皮 病 型 银 屑 病 二 角 质 促 成 剂 (keratoplastics ) [ 种 类 ] 常 用 的 有 2%~5% 煤 焦 油 或 糠 馏 油 5%~10% 黑 豆 馏 油 3% 水 杨 酸 3% ~5% 硫 磺 0.1%~0.5% 蒽 林 0.001% 钙 泊 三 醇 软 膏 5% 鱼 石 脂 [ 作 用 ] 具 有 促 进 表 皮 角 质 层 正 常 化, 并 伴 有 收 缩 血 管 减 轻 炎 性 渗 出 和 炎 性 侵 润 的 作 用 [ 应 用 ] 急 性 期 炎 症 显 著 的 银 屑 病 三. 角 质 松 解 剂 :(keratolytics) 又 称 角 质 剥 脱 剂 [ 种 类 ] 常 用 5%~10% 水 杨 酸 10% 雷 锁 辛 10% 硫 磺 20%~40% 尿 素 5%~10% 乳 酸 0.1% 维 甲 酸 10%~30% 鱼 石 脂 [ 作 用 ] 使 过 度 角 化 的 角 质 层 细 胞 松 解 脱 落 [ 应 用 ] 寻 常 型 和 红 皮 病 型 银 屑 病 水 杨 酸 与 糖 皮 质 激 素 合 用 可 增 加 后 者 的 穿 透 性, 提 高 疗 效 [ 注 意 ] 大 面 积 (>20%) 应 用 可 致 水 杨 酸 中 毒 ; 可 降 低 光 疗 的 效 果 四 甾 体 抗 炎 剂 (steroidanti-inflammatoryagents) 即 糖 皮 质 激 素 [ 种 类 ] 按 其 作 用 可 分 低 中 强 特 强 效 四 类 低 效 ::0.5%~2.5% 醋 酸 氢 化 可 的 松, 0.25%~1% 甲 基 泼 尼 松 龙. 中 效 : 0.1% 丁 酸 氢 化 可 的 松 0.1% 地 塞 米 松 0.1% 曲 安 西 龙 0.03% 特 戊 酸 氟 美 松 0.1% 糠 酸 莫 米 松. 强 效 : 0.5% 肤 氢 松 0.1% 戊 酸 倍 他 米 松 0.1% 氯 氟 舒 松. 特 强 效 :0.05% 丙 酸 氯 倍 他 索 0.05% 卤 美 他 松 0.05% 醋 酸 双 氟 拉 松. [ 作 用 ] 局 部 应 用 具 有 抗 表 皮 增 生 免 疫 抑 制 收 缩 血 管 降 低 毛 细 血 管 通 透 性 减 少 渗 出 抗 炎 和 止 痒 作 用 11

12 [ 应 用 ] 糖 皮 质 激 素 外 用 治 疗 银 屑 病 效 果 较 好 相 对 安 全, 患 者 易 于 接 受 一 般 使 用 中 效 与 强 效 ; 对 于 难 治 的 部 位 如 下 肢, 可 用 强 效 激 素 加 封 包 治 疗 ; 面 部 及 皱 襞 等 皮 肤 较 薄 的 部 位 应 使 用 弱 效 和 中 效 制 剂 [ 副 作 用 ] 长 期 外 用 糖 皮 质 激 素 可 引 起 局 部 皮 肤 毛 细 血 管 扩 张 皮 肤 萎 缩 和 萎 缩 纹 反 跳 现 象 继 发 真 菌 感 染 痤 疮 及 毛 囊 炎 长 期 大 量 外 用 糖 皮 质 激 素, 可 引 起 全 身 性 副 作 用 五 维 A 酸 类 (retinoid) 维 A 酸 类 药 物 是 一 组 与 天 然 维 生 素 A 结 构 类 似 的 化 合 物 [ 种 类 ] 0.025%~0.1% 全 反 式 维 A 酸 0.05% 13- 顺 维 A 酸 0.01% 0.05% 及 0.1% 他 扎 罗 汀 (tazarotine) 0.1% 阿 达 帕 林 凝 胶 等 [ 作 用 ] 他 扎 罗 汀 (tazarotine) 有 受 体 的 选 择 性, 调 节 角 质 形 成 细 胞 的 异 常 分 化, 抑 制 其 过 度 增 殖, 影 响 免 疫 系 统 和 炎 症 过 程, 改 变 靶 细 胞 间 的 粘 附 等 作 用, 治 疗 银 屑 病 的 疗 效 肯 定 [ 应 用 ] 他 扎 罗 汀 适 于 治 疗 寻 常 型 银 屑 病, 可 与 糖 皮 质 激 素 UVB PUVA 联 用, 外 用 治 疗 银 屑 病 安 全 而 有 效, 是 治 疗 轻 中 度 斑 块 状 银 屑 病 有 效 的 药 物 全 反 式 维 甲 酸 治 疗 银 屑 病 易 于 产 生 局 部 刺 激 性 皮 炎, 这 在 很 大 程 度 上 限 制 了 其 在 银 屑 病 中 的 应 用, 但 与 糖 皮 质 激 素 联 合 外 用, 可 产 生 较 好 的 效 果 [ 副 作 用 ] 有 局 部 刺 激, 可 降 低 紫 外 线 的 红 斑 阈 值 [ 注 意 ] 全 反 式 维 甲 酸 及 他 扎 罗 汀 为 有 致 畸 作 用 的 药 物, 虽 然 外 用 后 吸 收 极 少, 但 在 妊 娠 妇 女 应 避 免 使 用 六 维 生 素 D3 衍 生 物 [ 种 类 ] 卡 泊 三 醇 (calcipotriol) 他 卡 西 醇 (tacalcitol) 骨 化 三 醇 (calcitriol ) [ 作 用 ] 促 进 角 质 形 成 细 胞 分 化, 抑 制 增 生 ; 抑 制 T 细 胞 的 活 化 作 用 [ 应 用 ] 钙 泊 三 醇 是 一 种 全 新 的 维 生 素 D3 类 似 物, 它 与 维 生 素 D3 受 体 的 亲 和 力 与 骨 化 三 醇 相 同, 但 对 血 钙 影 响 极 微, 仅 为 骨 化 三 醇 的 0.5%~1%, 外 用 治 疗 银 屑 病 疗 效 与 外 用 中 等 强 度 糖 皮 质 激 素 制 剂 相 同 或 稍 好, 已 成 为 治 疗 慢 性 中 等 度 银 屑 病 的 第 一 线 药 物 起 效 较 糖 皮 质 激 素 慢, 但 缓 解 期 较 长 用 于 治 疗 轻 中 度 银 屑 病 每 日 2 次, 患 处 涂 擦 维 生 素 D3 衍 生 物 可 以 与 UVB 和 PUVA 联 合 使 用, 在 12

13 与 局 部 糖 皮 质 激 素 联 合 应 用 时 有 协 同 作 用, 并 能 减 少 药 物 的 皮 肤 刺 激 性 和 糖 皮 质 激 素 的 副 作 用 临 床 常 推 荐 卡 泊 三 醇 ( 达 力 士 ) 的 顺 序 疗 法 ( 见 表 4-1): 表 4-1 卡 泊 三 醇 与 激 素 的 顺 序 疗 法 顺 序 第 一 阶 段 ( 通 常 2 周 ) 第 二 阶 段 ( 通 常 2 周 ) 第 三 阶 段 ( 通 常 2 周 ) 皮 损 特 鳞 屑 较 多, 丘 疹 较 厚 丘 疹 变 平, 皮 损 红 色 皮 损 淡 红 色 征 治 疗 方 达 力 士 软 膏 每 天 1 次 法 强 效 激 素 每 天 1 次 治 疗 特 点 达 力 士 软 膏 周 一 至 周 五 每 天 2 次 ; 强 效 激 素 周 六 日 每 天 2 次 改 善 皮 损, 清 除 鳞 屑 替 代 激 素 的 过 渡 达 力 士 软 膏 每 天 2 次 ; 酌 情 逐 渐 减 少 次 数 达 到 最 佳 疗 效, 之 后 维 持 治 疗, 减 少 复 发 [ 副 作 用 ] 皮 损 周 围 刺 激 症 状, 如 皮 肤 烧 灼 感 红 斑 脱 屑 及 干 燥, 面 部 不 宜 使 用, 剂 量 每 周 不 超 过 10g 七 地 蒽 酚 (dithranol) 别 名 蒽 林, 去 甲 基 苛 桠 素, 二 羟 蒽 酚, 蒽 地 酚, 蒽 三 酚, 羟 蒽 酮 [ 种 类 ] 0.1%~0.5% 蒽 林 (anthralinum) 软 膏 乳 膏 糊 剂 及 复 方 制 剂 [ 作 用 ] 具 有 较 强 的 角 质 促 成 作 用, 可 抑 制 角 质 形 成 细 胞 的 增 殖, [ 应 用 ] 用 于 治 疗 斑 块 型 银 屑 病 地 蒽 酚 可 使 用 常 规 外 用 法, 亦 可 用 短 暂 接 触 疗 法, 可 与 局 部 糖 皮 质 激 素 或 UV 联 合 应 用, 长 期 应 用 安 全 性 好 有 报 道 焦 油 与 蒽 林 混 合 不 仅 减 轻 蒽 林 刺 激, 而 且 减 轻 蒽 林 着 色 [ 副 作 用 ] 本 品 对 皮 肤 粘 膜 有 刺 激 性, 能 使 皮 肤 着 色, 不 宜 用 于 面 部 手 及 头 皮 [ 注 意 ] 炎 症 较 重 的 银 屑 病 皮 损 应 慎 用, 因 有 可 能 加 重 皮 损 八 焦 油 类 [ 种 类 ]:5% 煤 焦 油 (pix carbonis) 1%~5% 煤 焦 油 5%~10% 黑 豆 馏 油 (pix fabae nigrae) 5% 糠 馏 油 (pityrolum) [ 作 用 ] 是 角 质 促 成 剂, 又 有 良 好 的 止 痒 消 炎 抗 菌 收 敛 角 质 促 成 及 角 质 松 解 等 作 用, 用 于 银 屑 病 的 局 部 治 疗 [ 副 作 用 ] 有 异 味 有 光 敏 性 尚 未 证 实 可 以 增 加 患 者 皮 肤 癌 的 发 生 [ 注 意 ] 不 宜 用 于 面 部 和 皱 襞 部 位, 不 宜 长 期 应 用 九 细 胞 毒 性 药 物 盐 酸 氮 芥 (mustinae hydrochloridum) 13

14 [ 种 类 ] 0.05% 盐 酸 氮 芥 水 溶 液 或 酒 精 溶 液 [ 作 用 ] 本 品 具 有 较 强 的 细 胞 毒 作 用 及 弱 免 疫 抑 作 用 用 于 治 疗 银 屑 病 [ 副 作 用 ] 本 品 有 致 敏 性, 并 有 致 突 变 或 致 畸 作 用, 勿 长 期 使 用 十. 其 它 0.01% ~ 0.025% 辣 素 软 膏,10%~15% 喜 树 碱 等 10% 羟 基 脲 霜 持 续 封 包 1~2 周 对 银 屑 病 有 一 定 疗 效 注 : 维 A 酸 类 的 他 扎 罗 汀 中 效 与 强 效 的 糖 皮 质 激 素 维 生 素 D3 衍 生 物 钙 泊 三 醇 可 作 为 局 部 治 疗 银 屑 病 的 一 线 药 物 第 五 章 物 理 疗 法 一.UVA( 长 波 紫 外 线 ) 波 长 为 nm, 单 独 应 用 UVA 照 射 治 疗 会 产 生 轻 至 中 度 的 改 善, 不 推 荐 同 时 进 行 其 他 形 式 的 光 疗 ;UVA 治 疗 最 常 用 作 PUVA 治 疗 的 组 成 部 分 二.PUVA( 光 化 学 疗 法 ) 光 化 学 疗 法 是 结 合 口 服 或 外 用 补 骨 脂 素 (8-MOP 5-MOP 或 TMP) 与 UVA( nm), 少 数 亦 可 应 用 UVB( nm) 的 方 法 光 化 学 疗 法 是 治 疗 银 屑 病 的 一 种 有 效 方 法, 主 要 用 于 中 重 度 银 屑 病 [ 应 用 方 法 ] 1. 补 骨 脂 素 剂 量 0.6mg/kg, 照 射 前 2 小 时 口 服, 或 照 射 前 0.5 小 时 外 用 或 沐 浴 补 骨 脂 素 ( 补 骨 脂 素 的 剂 量 和 服 用 时 间 根 据 品 种 不 同 有 变 化, 应 严 格 遵 照 说 明 ) 2. 根 据 患 者 的 皮 肤 类 型 和 最 小 光 毒 量 (MPD) 给 予 UVA 剂 量, 每 周 3 次 3. >=80% 患 者 可 在 治 疗 次 后 缓 解 ;6-12 个 月 内 可 能 有 复 发 ; 维 持 治 疗 ( 如 每 周 1 次 至 每 2 周 一 次 PUVA) 可 在 一 定 程 度 上 控 制 复 发 4. 口 服 补 骨 脂 素 后 的 24 小 时 内, 应 带 UV 防 护 镜 避 免 对 眼 的 损 伤 ; 外 涂 补 骨 脂 素 可 能 造 成 UVA 照 射 后 皮 肤 颜 色 不 均 5. 考 虑 应 用 维 甲 酸 类 与 PUVA 相 结 合 的 方 法, 用 于 那 些 担 心 有 皮 肤 癌 危 险 或 想 更 快 更 有 效 的 进 行 PUVA 光 化 学 治 疗 的 患 者 [ 适 应 症 ] 1. 泛 发 性 寻 常 型 银 屑 病 14

15 2. 局 限 性 斑 块 型 银 屑 病 ( 可 用 外 用 补 骨 脂 +UVA) 3. 红 皮 病 型 银 屑 病 4. 脓 疱 型 银 屑 病 [ 副 作 用 ] 1. 口 服 补 骨 脂 可 引 起 胃 肠 道 症 状 如 恶 心 等 ;UVA 照 射 量 大 可 致 皮 肤 红 斑 灼 热 水 疱 等 2. 长 期 应 用 PUVA 可 致 皮 肤 老 化 色 素 沉 着 和 皮 肤 癌 ; 有 增 加 白 内 障 的 危 险 性 [ 注 意 事 项 ] 1. 口 服 补 骨 脂 后 应 戴 UV 防 护 镜, 防 止 眼 损 伤 2. 红 皮 病 型 银 屑 病 和 脓 疱 型 银 屑 病 经 过 度 的 PUVA 治 疗 时, 可 能 会 加 重 3. 长 期 PUVA 治 疗 增 加 发 生 皮 肤 癌 的 危 险 性, 故 治 疗 次 数 应 在 200 次 或 UVA 在 1000~1500 焦 / 平 方 厘 米 以 内 [ 禁 忌 症 ] SLE 皮 肌 炎 恶 性 黑 素 瘤 易 发 生 皮 肤 肿 瘤 的 各 种 皮 肤 病 [ 相 对 禁 忌 症 ] 1. 年 龄 小 于 12 岁 2. 癌 前 变 3. 砷 及 放 疗 史 ; 4. 使 用 免 疫 抑 制 剂 者 5. 妊 娠 6. 卟 啉 病 7. 白 内 障 8. 水 疱 性 皮 肤 病 9. 肝 功 能 不 全 三. 宽 谱 UVB(BB-UVB) BB-UVB 为 波 长 nm 的 中 波 紫 外 线 BB-UVB 是 最 常 用 的 光 疗 法, 用 于 治 疗 中 至 重 度 银 屑 病, 或 局 部 的 顽 固 性 斑 片 [ 照 射 剂 量 ] 15

16 剂 量 基 于 最 小 红 斑 量 (MED) 试 验 或 皮 肤 类 型 每 周 照 射 3-5 次, 持 续 1-2 个 月 或 更 长 时 间, 尤 其 对 于 如 果 需 要 维 持 治 疗 的 [ 副 作 用 ] 可 致 红 斑 晒 伤 色 素 沉 着 长 期 照 射 有 致 癌 的 可 能 性 [ 联 合 治 疗 ] BB-UVB 可 以 和 内 用 药 和 ( 或 ) 外 用 药 治 疗 联 合 应 用 以 增 加 疗 效, 但 可 能 会 增 加 光 敏 感 和 灼 伤, 或 缩 短 缓 解 期 BB-UVB 联 合 内 用 药 治 疗 可 极 大 地 增 加 其 有 效 性, 可 降 低 内 用 药 的 使 用 量 煤 焦 油 或 地 蒽 酚 与 BB-UVB 联 合 应 用 是 一 种 非 常 安 全 有 效 的 方 法 采 用 亚 红 斑 量 的 BB-UVB 与 10% 纯 天 然 煤 焦 油 和 10% 水 杨 酸 加 入 凡 士 林 中 使 用, 特 别 是 对 难 治 的 皮 疹 ( 如 肘 部 ) 是 很 有 效 四. 窄 谱 UVB(NB-UVB) 为 波 长 311nm (308,310,311,312) 的 中 波 紫 外 线 NB-UVB 治 疗 银 屑 病 的 疗 效 佳, 而 红 斑 色 素 沉 着,DNA 损 伤 及 致 癌 等 副 作 用 小 窄 谱 UVB 治 疗 优 于 宽 谱 UVB, 比 PUVA 治 疗 安 全 窄 谱 UVB 的 有 效 性 与 PUVA 的 早 期 阶 段 相 同, 但 缓 解 期 不 那 么 持 久 NB-UVB 可 单 独 使 用, 亦 可 与 一 些 外 用 制 剂 和 内 用 药 治 疗 联 合 应 用 是 目 前 国 内 应 用 较 多 一 种 光 疗. [ 适 应 症 ] 可 用 于 各 种 类 型 的 寻 常 型 银 屑 病 红 皮 病 型 和 脓 疱 型 银 屑 病 患 者 慎 用 [ 照 射 剂 量 ] 照 射 的 起 始 量 十 分 重 要 一 般 根 据 MED 而 定 欧 美 人 皮 肤 多 为 II~III 型, 据 [ Gordon 等 报 告,NB-UVB 的 MED 为 0.8J/cm 2, 习 惯 予 以 50%~70% 的 MED 起 始 照 射, 国 人 皮 肤 大 多 为 IV 型 因 而 参 照 国 外 标 准, 国 内 多 数 临 床 工 作 者 将 初 始 照 射 剂 量 定 为 50%~70% 的 MED, 即 0.3~0.5/cm 2. 增 加 照 射 剂 量 的 方 法 有 两 种, 即 每 次 增 加 剂 量 的 10%~20%, 或 增 加 固 定 剂 量, 如 0.05J/cm 2 或 0.10J/cm 2, 以 减 少 光 毒 反 应 每 周 照 射 3 次, 待 皮 疹 改 善 后 照 射 次 数 递 减 为 每 周 2 次,1 次, 在 维 持 及 次 数 递 减 时 剂 量 不 变, 当 患 者 皮 疹 无 进 展 时, 疗 程 即 结 束 有 效 率 可 达 86.3% [ 减 量 和 巩 固 ] 16

17 建 议 : 待 皮 疹 消 退 超 过 80% 可 以 减 少 至 每 周 2 次, 以 后 给 予 每 周 1 次 和 每 2 周 1 次 的 巩 固 治 疗 各 一 个 月, 剂 量 视 患 者 接 受 照 射 后 的 反 应 和 耐 受 情 况 减 少 15%-25% [ 副 作 用 ] NB-UVB 短 期 的 副 作 用 有 红 斑 皮 肤 瘙 痒 皮 肤 干 燥 疼 痛 剂 量 过 大 时 可 有 水 疱 外 用 糖 皮 质 激 素 口 服 糖 皮 质 激 素 或 非 甾 体 抗 炎 药 物 可 有 效 减 轻 症 状 UVB 的 长 期 副 作 用 是 光 老 化 和 致 癌, 但 目 前 尚 无 足 够 的 证 据 证 实 NB-UVB 会 增 加 皮 肤 肿 瘤 的 发 生 从 临 床 应 用 情 况 来 看 应 该 是 安 全 的 五 308nm 准 分 子 激 光 308nm 准 分 子 激 光 属 脉 冲 气 体 激 光, 其 波 长 为 308nm, 属 UVB 范 围 内, 脉 冲 宽 度 为 10~30ns, 频 率 为 35Hz 目 前 用 于 皮 肤 科 临 床 治 疗 的 308nm 准 分 子 激 光 是 氙 氯 (XeCl) 准 分 子 激 光 308nm 准 分 子 激 光 穿 透 力 极 强, 对 皮 损 处 浸 润 的 T 细 胞 有 直 接 细 胞 毒 作 用, 诱 导 T 细 胞 的 凋 亡, 抑 制 细 胞 因 子 的 产 生 [ 适 应 症 ] 局 限 的 慢 性 斑 块 型 银 屑 病, 头 皮 的 银 屑 病 [ 照 射 剂 量 ] 先 测 定 最 小 红 斑 量 (MED), 一 般 起 始 剂 量 为 1-3 倍 MED, 每 周 照 射 两 次, 持 续 1-2 个 月 或 更 长 时 间 [ 副 作 用 ] 局 部 皮 肤 红 斑 色 素 沉 着 及 皮 肤 瘙 痒 六. 其 它 可 能 有 效 的 物 理 疗 法 温 泉 浴 海 水 浴 中 药 浴 第 六 章 内 用 药 治 疗 一. 抗 生 素 细 菌 病 毒 或 真 菌 感 染 是 银 屑 病 发 病 的 重 要 诱 因, 通 过 应 用 药 物 控 制 感 染, 可 以 达 到 治 疗 银 屑 病 的 目 的 主 要 应 用 于 伴 有 上 呼 吸 道 感 染 的 点 滴 状 银 屑 病 寻 常 型 银 屑 病 和 一 些 红 皮 病 型 脓 疱 型 银 屑 病, 可 选 用 相 应 的 对 溶 血 性 链 球 菌 有 效 的 抗 生 素 或 抗 菌 药 物, 如 青 霉 素 红 霉 素 头 孢 菌 素 等 17

18 二. 甲 氨 喋 呤 (Methotrexate,MTX) MTX 是 有 效 的 银 屑 病 治 疗 药 物, 尤 其 对 于 急 性 泛 发 性 脓 疱 型 银 屑 病 红 皮 病 型 银 屑 病 关 节 病 型 银 屑 病 和 广 泛 的 慢 性 斑 块 型 银 屑 病 者 [ 适 应 症 ] 根 据 疾 病 的 严 重 性 耐 受 性 治 疗 的 迫 切 性 和 患 者 对 医 嘱 的 遵 从 性 应 用 MTX 1. 红 皮 病 型 银 屑 病 2. 关 节 病 型 银 屑 病 3. 急 性 泛 发 性 脓 疱 型 银 屑 病 4. 严 重 影 响 功 能 的 银 屑 病, 如 手 掌 和 足 跖 5. 广 泛 性 斑 块 型 银 屑 病 [ 禁 忌 症 ] 1. 肝 肾 功 能 检 查 明 显 异 常 2. 妊 娠 或 哺 乳 期 妇 女 ( 绝 对 禁 忌 症 ) 3. 男 性 或 女 性 的 不 育 症 4. 活 动 期 或 近 期 感 染 的 肝 炎 5. 肝 硬 化 6. 严 重 的 贫 血 白 细 胞 减 少 和 血 小 板 减 少 7. 酗 酒 8. 活 动 期 的 感 染 性 疾 病, 如 结 核 9. 明 显 的 或 实 验 室 检 查 有 免 疫 缺 陷 综 合 征 10. 病 人 依 从 性 差 [ 剂 量 ] 可 以 每 周 单 次, 或 分 3 次 口 服 肌 注 或 静 滴 1. 试 验 剂 量 :2.5 至 5.0 毫 克 2. 平 均 剂 量 : 每 周 10 至 15 毫 克 3. 最 大 剂 量 : 每 周 30 毫 克 4. 随 着 改 善, 逐 渐 减 量, 每 4 周 减 2.5 毫 克 5. 剂 量 必 须 以 个 体 差 异 来 决 定 ; 必 须 进 行 血 液 学 的 监 测 [ 副 作 用 及 处 治 方 法 ] 18

19 1. 肝 毒 性 在 患 者 用 到 累 积 剂 量 1.5 克 时 应 该 进 行 肝 脏 活 检 每 增 加 1 至 1.5 克, 均 应 该 进 行 肝 活 检 ; 考 虑 轮 换 治 疗 对 于 存 在 危 险 因 素 的 患 者, 在 治 疗 开 始 时 或 接 近 开 始 时 应 该 进 行 肝 活 检 表 格 6-1 详 细 列 举 了 危 险 因 素 表 格 6-1: 肝 脏 疾 病 的 危 险 因 素 主 要 的 ⑴. 以 前 或 目 前 有 过 度 饮 酒 史 ⑵. 肝 功 检 查 异 常 ⑶. 肝 脏 病 史, 包 括 慢 性 肝 炎 次 要 的 ⑴. 糖 尿 病 ⑵. 肥 胖 症 ⑶. 接 触 肝 毒 性 的 药 物 或 化 学 制 品 2. 致 命 的 骨 髓 抑 制 尤 其 那 些 肾 功 能 不 全 的 老 年 患 者 3. 急 性 光 敏 感 反 应 随 着 剂 量 的 增 加 会 出 现, 尤 其 是 在 光 疗 早 期 就 灼 伤 的 患 者 4. 根 据 产 品 说 明 书 中 FDA 黑 箱 的 警 示, 淋 巴 瘤 的 危 险 性 增 加, 但 缺 少 科 学 依 据 表 格 6-2 列 出 了 甲 氨 喋 呤 的 副 作 用 和 相 应 的 处 理 方 法 治 疗 的 副 作 用 处 治 方 法 恶 心 (1). 1-5 毫 克 叶 酸, 对 甲 氨 喋 呤 有 拮 抗 作 用, 但 不 能 同 日 使 用 (2). 指 压 按 摩 (3). 减 少 或 分 次 给 予 甲 氨 喋 呤 的 剂 量 (4). 应 用 SQ( 头 孢 环 己 烯 ) 或 IM( 亚 胺 培 南 ) 口 疮 性 口 炎 (1) 检 查 CBC( 全 血 细 胞 计 数 ) (2) 剂 量 相 关 的 和 可 逆 的, 降 低 剂 量 (3) 加 外 用 药 (4) 叶 酸, 虽 然 其 降 低 四 型 甲 氨 喋 呤 的 有 效 性 (5) 应 用 甲 氨 喋 呤 时 不 要 用 亚 叶 酸 肝 功 能 试 验 (1) 应 用 5-7 天 后 检 查 肝 功 能 ( 见 表 格 5-6:WHO 的 肝 毒 性 指 标 ) (2) 询 问 酒 精 药 物 应 用 如 对 乙 酰 氨 基 酚 查 ASA (3) γ- 谷 氨 酰 转 移 酶 和 碱 性 磷 酸 酶 与 甲 氨 喋 呤 无 相 关 (4) 考 虑 肝 活 检 19

20 骨 髓 抑 制 ( 巨 幼 红 细 胞 贫 血 ) 血 小 板 计 数 血 小 板 < 正 常 血 小 板 10 万 至 正 常 值 血 小 板 <10 万 白 细 胞 计 数 白 细 胞 < 正 常 白 细 胞 3000 至 正 常 值 (1) 监 测 与 非 甾 体 抗 炎 药 甲 氧 苄 啶 和 磺 胺 甲 基 异 噁 唑 的 药 物 相 互 作 用 (2) 如 果 出 现 症 状, 减 少 甲 氨 喋 呤 的 剂 量 (3) 叶 酸 盐 每 日 5 毫 克 任 何 与 治 疗 前 相 比 有 突 然 和 ( 或 ) 显 著 的 血 小 板 数 量 减 少, 在 一 周 内 复 查 全 血 细 胞 计 数 和 血 小 板 计 数 (1) 考 虑 减 少 剂 量 并 且 经 常 重 复 计 数 (2) 减 少 剂 量 或 停 用 甲 氨 喋 呤 (3) 停 止 甲 氨 喋 呤 (1) 考 虑 降 低 剂 量, 经 常 复 查 白 细 胞 计 数 (2) 减 少 剂 量 或 停 用 甲 氨 喋 呤 白 细 胞 <3000 (3) 停 用 甲 氨 喋 呤 肺 部 毒 性 - 急 性 (1) 控 制 咳 嗽 肺 炎 (2) 停 止 甲 氨 喋 呤 ; 立 即 做 胸 部 X 线 妊 娠 / 生 殖 禁 忌 的 (1) 受 孕 前 男 性 和 女 性 必 须 停 用 甲 氨 喋 呤 3 个 月 (2) 如 果 妇 女 在 治 疗 期 间 怀 孕, 停 止 甲 氨 喋 呤 (3) 若 服 用 甲 氨 喋 呤 的 男 性 患 者 的 伴 侣 处 于 育 龄 期, 男 性 患 者 需 用 避 孕 套, 进 行 生 殖 健 康 方 面 的 咨 询, 可 继 续 服 用 甲 氨 喋 呤 表 格 6-3:WHO 关 于 肝 毒 性 的 指 标 0 级 毒 性 ( 无 毒 谷 丙 转 氨 酶 / 谷 草 转 氨 酶 (ALT/AST) 比 值 性 ) < 正 常 值 的 1.25 倍 1 级 ( 轻 度 ) 2 级 ( 中 度 ) 3 级 ( 重 度 ) ALT/AST 比 值 为 正 常 值 的 1.26 至 2.5 倍, 在 2~4 周 内 需 复 查 ALT/AST 比 值 为 正 常 值 的 2.6 至 5 倍 ; 需 降 低 甲 氨 喋 呤 的 剂 量 ALT/AST 比 值 为 正 常 值 的 5.1 至 10 倍 ; 停 用 甲 氨 喋 呤, 并 且 在 2 周 内 复 查 [ 监 测 ] 4 级 ( 致 命 的 ) -ALT/AST 比 值 大 于 正 常 值 的 10 倍 ; 停 用 甲 氨 喋 呤, 有 生 命 危 险 ALT= 丙 氨 酸 转 氨 酶 AST= 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 开 始 治 疗 时 需 进 行 全 血 计 数 尿 常 规 电 解 质 肝 肾 功 能 检 查, 每 周 进 行 血 液 学 的 监 测, 而 在 维 持 治 疗 阶 段 每 月 进 行 监 测, 其 它 检 查 的 间 隔 可 以 延 长 到 每 20

21 2-3 月 1 次 [ 药 物 之 间 的 相 互 作 用 ] 1 巴 比 妥 类 保 泰 松 苯 妥 英 ( 狄 兰 汀 ) 丙 磺 舒 ( 对 二 丙 磺 酰 胺 基 苯 甲 酸 ) 水 杨 酸 盐 和 磺 胺 类 药 能 增 加 单 纯 甲 氨 喋 呤 的 水 平 2 非 甾 体 抗 炎 药 保 泰 松 丙 磺 舒 水 杨 酸 盐 磺 胺 类 药 潘 生 丁 ( 双 嘧 达 莫 ) 延 长 甲 氨 喋 呤 的 半 衰 期 3 甲 氧 苄 啶 ( 在 复 方 新 诺 明 中 ) 和 甲 氨 喋 呤 能 引 起 严 重 的 骨 髓 抑 制, 禁 用 [ 注 意 事 项 ] 1 不 要 突 然 中 断 甲 氨 喋 呤, 除 非 必 要 2 多 种 药 物 间 的 相 互 作 用 非 甾 体 抗 炎 药 能 削 弱 甲 氨 喋 呤 的 排 泄, 导 致 骨 髓 抑 制 ; 但 最 致 命 的 是 甲 氨 喋 呤 与 甲 氧 苄 啶 / 磺 胺 甲 基 异 噁 唑 的 联 合 3 在 治 疗 期 间 严 禁 怀 孕 4 当 老 年 人 应 用 本 药 时 要 尤 其 小 心 5 虽 然 肝 活 检 仍 被 推 荐 用 于 判 断 甲 氨 喋 呤 引 起 的 肝 变 化, 但 研 究 表 明 使 用 非 侵 袭 性 的 监 测 手 段, 如 动 态 的 肝 脏 闪 烁 描 记 法 和 检 测 血 清 中 3 型 溶 胶 原 蛋 白 的 氨 基 末 端 前 肽, 能 帮 助 减 少 活 检 的 必 要 三. 维 À 酸 类 阿 维 A(acitretin) 是 一 种 合 成 的 维 A 甲 酸 类 药 物, 对 于 治 疗 寻 常 型 脓 疱 型 红 皮 病 型 银 屑 病 疗 效 确 切 12 周 时 观 察, 银 屑 病 皮 疹 和 严 重 度 下 降 57% 严 重 的 患 者 中 70% 经 过 1 年 的 治 疗 后 有 明 显 的 改 善 长 期 使 用 是 安 全 的, 无 时 间 的 限 制, 因 此 持 续 治 疗 是 有 效 的 虽 然 出 现 骨 质 变 化 的 症 状 很 少 见, 但 对 于 部 分 出 现 韧 带 和 腱 的 钙 化 的 患 者, 应 限 制 其 长 期 使 用 银 屑 病 患 者 长 期 低 剂 量 的 使 用 阿 维 A 的 前 瞩 性 研 究 表 明 阿 维 A 无 增 加 如 骨 刺 这 类 骨 质 增 生 发 生 的 副 作 用 [ 适 应 症 ] 斑 块 型 银 屑 病 红 皮 病 型 银 屑 病 脓 疱 型 银 屑 病 关 节 病 型 银 屑 病 首 选 治 疗 : 泛 发 性 脓 疱 型 银 屑 病 红 皮 病 型 银 屑 病 单 独 或 与 其 它 治 疗 联 合 应 用 : 掌 跖 脓 疱 病 泛 发 性 斑 块 型 银 屑 病 单 独 疗 法 或 辅 助 治 疗 : 关 节 病 型 银 屑 病 [ 禁 忌 症 ] 1. 因 有 致 畸 作 用 ; 育 龄 期 妇 女 在 其 它 治 疗 无 效 或 不 可 行 时, 应 用 有 效 的 避 孕 21

22 措 施 可 以 应 用 需 停 药 2 年 才 可 妊 娠 2. 血 脂 升 高 3. 肝 脏 疾 病 : 肝 硬 化,HBSAg 阳 性, 肝 功 能 检 查 异 常 联 合 疗 法 中 阿 维 A 提 升 了 每 种 药 品 在 更 小 剂 量 时 的 效 果, 以 下 列 举 了 包 含 阿 维 A 的 联 合 疗 法 : 1 阿 维 A 与 PUVA 或 UVB 联 合 应 用 可 以 提 高 治 疗 斑 块 状 银 屑 病 的 治 疗 效 果, 并 可 限 制 治 疗 的 频 率, 持 续 时 间 和 累 积 剂 量 2 与 甲 氨 喋 呤 联 合 可 以 提 高 对 重 度 全 身 脓 庖 型 银 屑 病 的 疗 效 3 阿 维 A 和 环 孢 霉 素 A 联 合 持 续 治 疗 对 于 重 度, 全 身 性 银 屑 病 有 效 果 开 始 时 环 孢 霉 素 A 作 为 单 一 疗 法 用 于 清 除 银 屑 病, 然 后 加 入 阿 维 A 用 于 维 持, 环 孢 霉 素 A 再 逐 渐 减 少 [ 剂 量 和 治 疗 持 续 时 间 ] 1 慢 性 斑 块 性 银 屑 病, 起 始 剂 量 一 般 为 0.5mg/kg/d( 也 可 根 据 患 者 情 况 在 此 基 础 上 进 行 适 当 调 整 ), 治 疗 1-2 月 待 病 情 控 制 后 开 始 减 量 2 红 皮 病 型 银 屑 病 : 起 始 剂 量 为 mg /kg/d, 待 病 情 控 制 后 开 始 减 量 至 20mg -30mg/d 交 替, 20mg 隔 日 一 次 ( 持 续 2-3 周 ), 疗 程 一 般 为 2-3 个 月 3 泛 发 性 脓 疱 型 银 屑 病 : 起 始 剂 量 为 0.75~1mg/kg/d, 病 情 控 制 后 减 至 mg/kg/d, 然 后 逐 渐 减 量 直 至 停 药, 疗 程 一 般 为 2-3 个 月 4 局 限 性 脓 疱 型 银 屑 病 : 始 剂 量 为 0.5~ 0.75 mg/kg/d, 待 病 情 控 制 后 减 至 逐 渐 减 量 直 至 停 药, 疗 程 一 般 为 1-3 个 月 [ 副 作 用 和 处 治 方 法 ] 表 6-4 详 述 了 阿 维 A 的 副 作 用 及 相 应 的 处 治 方 法 副 作 用 对 策 头 疼 眼 部 检 查 : 若 视 乳 头 水 肿 应 停 药 如 果 头 疼 严 重, 应 停 药 肝 功 能 指 标 升 高 一 般 为 短 暂, 可 逆 的 询 问 是 否 服 用 了 阿 司 匹 林, 扑 热 西 痛, 酒 精 如 果 肝 功 大 于 正 常 的 2.5 倍, 应 减 量 再 复 查 排 除 其 他 原 因 ( 如 乙 肝 ) 22

23 化 脓 性 肉 芽 肿 骨 改 变 骨 质 增 生 骨 质 疏 松 症 高 脂 血 症 抑 郁 症 重 要 的 药 物 相 互 作 用 减 量 考 虑 应 用 甾 体 类 固 醇 凝 胶, 硝 酸 银, 冷 冻 疗 法, 刮 除 术 和 干 燥, 外 科 切 除 如 果 有 症 状, 需 X 线 检 查 根 据 国 际 骨 质 疏 松 指 导 原 则 治 疗 检 查 甘 油 三 酯, 监 测 2-4 周 直 至 平 稳, 之 后 每 3-6 周 检 验 : 甘 油 三 脂 >400 毫 克 / 分 升 : 服 用 吉 非 贝 齐 600 毫 克 日 两 次 甘 油 三 脂 >700 毫 克 / 分 升 : 停 用 阿 维 A, 服 用 降 血 脂 药 胆 固 醇 >300 毫 克 / 分 升 : 服 用 阿 伐 他 汀 毫 克 ; 非 诺 贝 特 停 用 阿 维 A 格 列 本 脲, 乙 醇, 黄 体 激 素 避 孕 剂 黏 膜 变 化 对 策 唇 炎 脱 发 皮 肤 变 脆 粘 性 皮 肤 眼 睛 干 燥 鼻 干 燥 甲 变 薄 怀 孕 准 备 润 滑 药 抗 菌 药 弱 效 激 素 低 剂 量 用 药 症 状 可 逆, 由 用 药 量 而 定 减 量 减 量 无 润 眼 露, 人 造 眼 泪, 清 洗 剂 油 胶 剂 甲 抛 光 对 策 23

24 女 患 者 如 果 怀 孕 或 打 算 怀 孕, 停 药 至 少 2 年 男 患 者 的 伴 侣 不 用 采 取 措 施 与 生 殖 缺 陷 无 关 [ 临 床 要 点 ] 1 除 了 使 用 甲 氨 蝶 呤 可 能 增 强 肝 毒 性 外 (FDA 认 为 这 种 组 合 是 禁 忌 的 ), 与 其 他 银 屑 病 治 疗 药 物 基 本 无 相 互 作 用, 可 以 与 其 他 任 一 种 治 疗 方 法 联 合 以 降 低 药 量 增 强 疗 效 2 孕 妇 应 当 避 免 饮 酒 3 低 脂 个 体 要 改 善 脂 肪 含 量 4 对 于 骨 质 增 生 的 作 用 尚 有 争 议 5 维 甲 酸 类 配 合 光 疗 ( 阿 维 A- 紫 外 线 ) 比 单 一 的 光 疗 更 具 疗 效, 长 期 治 疗 也 更 安 全 UVB 和 UVA 剂 量 可 被 降 低 大 约 50% 同 时 阿 维 A 剂 量 可 降 至 毫 克 / 日 该 治 疗 方 法 具 有 更 好 的 耐 药 性, 能 够 限 制 个 体 化 疗 法 的 频 率, 持 续 时 间 和 累 积 剂 量 [ 副 作 用 ] 1. 唇 炎 鼻 黏 膜 干 燥 脱 发 皮 肤 变 脆 掌 / 跖 脱 屑 手 指 脱 屑 口 干 鼻 出 血 黏 性 / 湿 冷 皮 肤 关 节 痛 肌 痛 眼 刺 激 症 状 甲 沟 炎 化 脓 性 肉 芽 肿 血 脂 高 肝 炎 2. 致 畸 性 : 具 有 高 度 致 畸 性 3. 骨 骼 : 长 期 应 用 阿 维 A 与 骨 骼 的 韧 带 钙 化 以 及 骨 质 增 生 相 关 累 积 量 25-30g 似 为 临 界 点, 其 以 下 累 积 量 放 射 线 不 能 见 到 骨 骼 变 化 4. 血 酯 与 肝 功 能 变 化 [ 治 疗 注 意 事 项 ] 1. 治 疗 前 行 全 血 肝 功 能 和 血 脂 检 查 : 在 应 用 皮 损 清 除 期 剂 量 的 最 初 6 周 内, 每 2 周 重 复 一 次, 在 维 持 剂 量 时, 每 8 周 重 复 一 次 2. 妊 娠 : 女 性 患 者 治 疗 前 需 要 作 妊 娠 试 验 或 月 经 期 后 马 上 开 始 治 疗, 以 后 每 月 都 进 行 妊 娠 试 验 ; 应 当 向 患 者 说 明 并 且 签 字 同 意 3. 骨 骼 X 线 检 查 : 如 病 人 持 续 治 疗 12 个 月 以 上 仍 需 要 治 疗, 应 排 除 骨 质 增 生 和 韧 带 钙 化, 以 后 每 12 个 月 重 复 1 次 24

25 四. 环 孢 素 : 环 孢 素 对 银 屑 病 有 确 切 的 疗 效 如 严 格 遵 照 皮 肤 科 的 应 用 剂 量 :<5mg/kg/ 日, 此 治 疗 是 相 对 安 全 的 肾 毒 性 是 其 主 要 的 副 作 用, 因 此 要 认 真 监 测, 必 要 时 可 咨 询 肾 病 学 家 严 重 的 银 屑 病 在 环 孢 素 停 止 治 疗 后 2 个 月 左 右 可 能 复 发 [ 适 应 症 ] 对 各 种 类 型 的 银 屑 病 有 效, 但 应 当 用 于 严 重 的 和 各 种 疗 法 治 疗 失 败 的 银 屑 病 患 者 ; 可 控 制 炎 症 反 应 重 的 寻 常 型 银 屑 病 [ 禁 忌 症 ] 1. 正 在 应 用 肾 毒 性 和 细 胞 毒 性 药 物, 或 应 用 免 疫 抑 制 剂 和 放 射 线 治 疗 者 2. 恶 性 肿 瘤 患 者 3. 感 染 ; 原 发 与 继 发 免 疫 缺 陷 病 患 者 4. 严 重 的 器 官 功 能 失 调, 肾 功 能 异 常, 不 能 控 制 的 高 血 压 患 者 5. 吸 毒 或 酗 酒 6. 依 从 性 差 的 患 者 [ 剂 量 ] 诱 导 阶 段 : 剂 量 3-4mg/kg/ 日, 一 次 或 分 两 次 口 服 如 果 在 一 个 月 内 没 有 改 善, 可 以 增 加 剂 量, 但 不 应 超 过 5mg/kg/ 日 ; 如 果 6 周 内 对 5mg/kg/ 日 的 环 孢 素 无 反 应, 则 应 停 药 维 持 阶 段 : 病 情 好 转 后, 以 mg/kg 的 剂 量 递 减 至 最 小 维 持 剂 量, 通 常 为 mg/kg/ 日 维 持 阶 段 的 治 疗 不 应 该 超 过 2 年 需 要 环 孢 素 诱 导 剂 量 较 高 的 患 者, 其 在 维 持 阶 段 使 用 低 剂 量 也 较 难 控 制 [ 副 作 用 ] 主 要 的 副 作 用 是 肾 毒 性 高 血 压 继 发 肿 瘤 高 血 脂 ; 次 要 的 副 作 用 有 震 颤 多 毛 症 齿 龈 增 生 和 恶 心 [ 监 测 ] 用 药 前 检 查 : 血 压 血 尿 常 规 肝 功 能 肾 功 能 血 脂 血 清 离 子 血 清 尿 酸 用 药 后 定 期 复 查 : 血 肌 酐 与 血 压 肝 功 能 离 子 尿 酸 血 脂 ; 如 果 血 肌 酐 升 高 超 过 正 常 30%, 则 应 考 虑 减 少 环 孢 素 的 剂 量 ; 如 无 改 善 则 应 停 药 高 血 压 应 给 予 钙 离 子 拮 抗 剂 25

26 [ 药 物 相 互 作 用 ] 1. 避 免 使 用 肾 毒 性 药 物 2. 提 高 环 孢 素 血 清 浓 度 的 药 物 : 伊 曲 康 唑 红 霉 素 多 西 环 素 避 孕 药 钙 通 道 阻 制 剂 3. 降 低 环 孢 素 血 清 浓 度 的 药 物 : 苯 巴 比 妥 苯 妥 英 卡 马 西 平 利 福 平 五. 吗 替 麦 考 酚 酯 (Mycophenolate mofetil) 吗 替 麦 考 酚 酯 是 一 种 新 型 免 疫 抑 制 剂, 可 以 通 过 抑 制 淋 巴 细 胞 的 增 殖, 产 生 抗 银 屑 病 的 作 用 该 药 的 副 作 用 较 少 [ 适 应 症 ] 中 度 以 上 的 斑 块 状 银 屑 病, 关 节 病 型 银 屑 病 [ 禁 忌 症 ] 1. 肝 肾 功 能 检 查 明 显 异 常 2. 妊 娠 或 哺 乳 期 妇 女 3. 严 重 感 染 性 疾 病 4. 未 治 疗 的 恶 性 肿 瘤 5. 贫 血 白 细 胞 减 少 和 血 小 板 减 少 [ 剂 量 ] 1-1.5g, 每 日 2 次, 口 服, 或 0.5g 每 日 4 次, 口 服 根 据 临 床 反 应 可 每 月 增 加 或 减 少 0.25g/d, 最 大 剂 量 4g/d, 可 连 续 使 用 12 周 维 持 剂 量 :0.5g, 每 日 2 次 [ 副 作 用 ] 1. 胃 肠 道 副 作 用 : 腹 泻, 恶 心, 呕 吐 ; 小 剂 量 多 次 口 服 可 减 少 胃 肠 道 副 作 用 2. 血 液 系 统 副 作 用 : 白 细 胞 减 少, 贫 血, 多 见 于 3g/d 时 3. 单 纯 疱 疹 与 带 状 疱 疹 发 病 增 加 % 的 患 者 可 能 发 生 淋 巴 增 生 性 疾 病 5. 妊 娠 期 慎 用 [ 监 测 ] 用 药 前 : 全 血 计 数, 尿 常 规, 妊 娠 试 验 用 药 期 间 : 定 期 进 行 全 血 计 数 ; 多 不 需 经 常 检 查 肝 肾 功 能 26

27 [ 药 物 之 间 的 相 互 作 用 ] 吗 替 麦 考 酚 酯 可 与 抗 酸 剂 和 考 来 烯 胺 (cholestyramine) 相 互 作 用, 避 免 同 时 使 用 六. 糖 皮 质 激 素 : 应 用 糖 皮 质 激 素 可 能 导 致 红 皮 病 型 或 泛 发 性 脓 疱 型 银 屑 病, 因 此 只 有 皮 肤 科 专 科 医 生 认 为 绝 对 必 要 时 才 可 应 用 [ 适 应 症 ] 1. 难 以 控 制 的 红 皮 病 型 银 屑 病 2. 其 它 药 物 无 效 或 禁 忌 的 泛 发 性 脓 疱 型 银 屑 病 3. 急 性 多 发 性 关 节 病 型 银 屑 病, 可 造 成 严 重 关 节 损 害 者 [ 剂 量 ] 应 用 较 高 剂 量 的 糖 皮 质 激 素, 如 泼 尼 松, 每 日 1.0mg/kg, 口 服, 逐 渐 减 量 [ 监 测 ] 血 糖, 电 解 质, 血 压, 消 化 性 溃 疡 [ 副 作 用 ] 急 性 肾 上 腺 功 能 不 全, 假 性 大 脑 肿 瘤 伴 视 神 经 乳 头 水 肿, 导 致 脓 疱 型 银 屑 病 和 红 皮 病 型 银 屑 病 HAP 轴 抑 制, 体 液 和 电 解 质 紊 乱 感 染 消 化 道 溃 疡 骨 质 疏 松 肌 病 行 为 异 常 柯 兴 氏 综 合 征 七. 羟 基 脲 羟 基 脲 在 银 屑 病 的 治 疗 中 应 用 较 少 尽 管 它 的 疗 效 略 低 于 上 述 的 其 它 药 物, 但 其 相 对 较 便 宜, 禁 忌 症 和 副 作 用 较 少, 可 应 用 于 不 能 耐 受 其 它 系 统 疗 法 的 有 高 脂 血 症, 轻 度 肾 功 能 不 全 和 心 肺 疾 病 的 患 者 [ 适 应 症 ] 外 用 疗 法 或 UVB 无 效, 不 适 宜 PUVA MTX 阿 维 A 和 环 孢 素 治 疗 的 银 屑 病 患 者 [ 禁 忌 症 ] 绝 对 : 妊 娠 / 哺 乳 期 药 物 过 敏 相 对 : 恶 病 质 感 染 不 稳 定 / 爆 发 性 银 屑 病 关 节 病 型 银 屑 病 ( 因 其 应 用 无 27

28 效 ) 肝 / 肾 / 心 肺 疾 病 [ 剂 量 ] 初 始 剂 量,0.5g,2-3 次 / 日, 与 食 物 同 服, 维 持 g/ 日 [ 监 测 ] 治 疗 前 : 全 血 计 数 检 查 尿 常 规 肝 肾 功 能 电 解 质 类 治 疗 期 间 : 用 药 之 初 密 切 进 行 全 血 计 数 检 查, 定 期 进 行 肾 功 能 和 肝 功 能 检 查 [ 中 止 治 疗 指 证 ] 1. 血 红 蛋 白 降 低 3g/dl 或 更 多 2. 白 细 胞 小 于 5000/mm3 3. 血 小 板 小 于 100,000/mm3 4. 治 疗 8 周 后 无 改 善 5. 出 现 感 染 时 [ 副 作 用 ] 1. 副 作 用 易 发 生 于 年 老 病 人 2. 造 血 系 统 : 是 最 主 要 的 副 作 用, 但 上 述 剂 量 未 报 导 有 不 可 逆 的 骨 髓 抑 制 3. 消 化 系 统 : 恶 心, 呕 吐, 少 数 发 生 轻 度 肝 炎, 但 无 不 可 逆 的 肝 损 害 或 肝 纤 维 化 4. 致 畸 性 : 见 于 实 验 动 物, 育 龄 妇 女 应 该 避 孕 5. 皮 肤 : 日 光 暴 露 皮 肤 色 素 沉 着, 短 暂 的 秃 发 6. 肿 瘤 形 成 : 少 见, 长 期 应 用 发 生 肿 瘤 八. 其 它 可 能 应 用 的 药 物 : 柳 氮 磺 胺 吡 啶 他 克 莫 司 氨 苯 砜 甲 砜 霉 素 左 旋 咪 唑 转 移 因 子 秋 水 仙 碱 维 生 素 第 七 章 生 物 制 剂 依 那 西 普 是 一 种 人 源 TNF-α 受 体 抗 体 融 合 蛋 白, 通 用 名 为 : 注 射 用 重 组 人 Ⅱ 型 TNFα 受 体 抗 体 融 合 蛋 白 该 药 于 1998 年 经 美 国 FDA 批 准 用 于 治 疗 类 风 湿 性 关 节 炎, 2002 年 批 准 用 于 治 疗 银 屑 病 性 关 节 炎,2004 年 批 准 用 于 治 疗 寻 常 型 银 屑 病 依 28

29 那 西 普 是 国 内 唯 一 经 SFDA 批 准 用 于 治 疗 银 屑 病 的 生 物 制 剂, 另 外, 还 有 一 些 制 剂 目 前 正 在 进 行 临 床 试 验 [ 适 应 症 ] 除 符 合 (a) 条 件 外, 还 需 同 时 符 合 (b) 项 中 的 一 条 (a): 中 重 度 银 屑 病,PASI 评 分 10 分, 并 明 显 影 响 病 人 生 活 质 量 (DLQI 大 于 10); 病 情 持 续 6 个 月, 治 疗 无 效, 需 要 系 统 治 疗 (b): 病 情 处 于 高 风 险 的 水 平, 由 于 药 物 相 关 毒 性, 难 以 使 用 标 准 治 疗 :(1) 不 能 耐 受 标 准 系 统 性 治 疗 ;(2) 对 标 准 治 疗 无 反 应 ;(3) 必 须 反 复 住 院 才 能 控 制 病 情 ;(4) 因 患 有 合 并 症 而 妨 碍 系 统 性 治 疗 药 物 的 使 用, 如 : 环 孢 素 或 MTX;(5) 患 有 严 重 的 红 皮 病 型 和 脓 疱 型 银 屑 病 ;(6) 患 有 关 节 病 型 银 屑 病, 符 合 中 华 风 湿 病 学 会 生 物 制 剂 治 疗 银 屑 病 关 节 炎 的 相 关 标 准 和 共 识 [ 临 床 疗 效 ] 1. 依 那 西 普 可 有 效 治 疗 慢 性 斑 块 状 银 屑 病,25mg 每 周 2 次, 治 疗 12 周 后, 38% 的 病 人 可 痊 愈,54% 的 病 人 几 乎 痊 愈 2. 当 前 推 荐 的 给 药 间 隔 不 超 过 ( 少 于 )24 周, 在 这 段 时 间 内 可 能 复 发 (12 周 左 右 ), 相 同 剂 量 重 复 用 药 可 获 得 同 样 的 有 效 率 3. 治 疗 应 从 25mg 皮 下 注 射, 每 周 2 次 开 始 疗 效 为 剂 量 相 关 性 的,50mg 每 周 2 次 时, 疗 效 增 加 高 剂 量 的 选 择 需 以 病 人 的 个 体 情 况 为 依 据 4. 治 疗 可 以 根 据 临 床 需 要 而 继 续, 尽 管 银 屑 病 长 期 疗 效 只 有 疗 程 达 到 2 年 才 能 确 定 下 列 情 况 不 适 宜 应 用 生 物 制 剂 治 疗 : 1. 妊 娠 和 哺 乳 2. 活 动 性 感 染, 包 括 : 下 肢 慢 性 溃 疡 3. 持 续 或 复 发 性 腹 部 感 染 4. 留 置 导 尿 5. 潜 在 性 结 核 6. 恶 性 肿 瘤 7. 脱 髓 鞘 病 变 8. 充 血 性 心 力 衰 竭 ( 心 功 能 分 级 3-4 级 ) 29

30 [ 相 对 禁 忌 症 ] 1. 进 行 PUVA 治 疗, 尤 其 是 随 后 接 受 环 孢 素 治 疗 2. HIV 阳 性 或 AIDS 3. 乙 型 或 丙 型 肝 炎 病 毒 阳 性 [ 不 良 反 应 的 监 测 和 处 理 建 议 ] 1 过 敏 反 应 10-20% 的 患 者 可 出 现 注 射 部 位 的 不 良 反 应, 包 括 : 红 斑 水 肿 和 瘀 伤,2-3 天 后 可 自 动 消 退, 容 易 发 生 在 治 疗 的 第 一 个 月 内, 多 数 病 人 能 耐 受 可 继 续 接 受 治 疗 有 部 分 患 者 可 以 出 现 抗 依 那 西 普 抗 体 2 结 核 病 在 治 疗 前, 为 排 除 结 核 潜 伏 感 染 者, 所 有 患 者 必 须 检 查 : (1) X 线 胸 片 (2) 应 仔 细 体 检 和 详 细 询 问 结 核 既 往 史 家 族 史 以 及 近 期 与 结 核 病 人 接 触 史 (3) 可 以 进 行 结 核 菌 素 (PPD-C5TU) 皮 肤 试 验 (4) 如 怀 疑 活 动 性 结 核, 应 结 合 微 生 物 学 影 像 学 和 病 理 学 检 查 加 以 确 证 和 排 除 3 慢 性 肝 炎 对 于 乙 型 和 丙 型 病 毒 性 肝 炎 慢 性 感 染 患 者, 目 前 还 没 有 TNF 拮 抗 剂 治 疗 的 长 期 疗 效 和 安 全 性 数 据 (1) TNF 拮 抗 剂 禁 用 于 急 性 病 毒 性 肝 炎 患 者 (2) 对 于 要 接 受 TNF 拮 抗 剂 治 疗 的 病 人, 必 须 检 查 HBsAg 抗 HCV 抗 体 以 及 肝 功 能 对 于 HBV 携 带 者, 还 应 查 HBeAg 和 外 周 血 HBV DNA 水 平 对 于 HCV 携 带 者, 还 应 查 外 周 血 HCV RNA 水 平 (3) 如 果 基 线 肝 功 能 异 常, 应 进 一 步 查 清 病 因 对 于 慢 性 活 动 性 HBV 或 HCV 感 染 患 者, 应 请 肝 脏 病 专 科 医 生 进 行 相 应 评 估 和 治 疗 (4) 如 果 基 线 肝 功 能 正 常 且 外 周 血 HBV 或 HCV 拷 贝 数 增 加, 应 就 是 否 需 要 相 关 治 疗 征 询 肝 脏 病 专 科 医 生 (5) 如 果 基 线 肝 功 能 正 常 且 外 周 血 HBV 或 HCV 拷 贝 数 未 增 加, 可 以 在 30

31 TNF 拮 抗 剂 治 疗 过 程 中 密 切 监 查 肝 功 能 在 停 药 后 还 应 定 期 检 查 一 段 时 间 4 机 会 性 感 染 TNF 拮 抗 剂 可 引 发 机 会 性 感 染, 如 李 斯 特 菌 病 球 孢 子 菌 病 或 组 织 胞 浆 菌 病, 但 发 生 率 极 低, 尚 未 证 实 高 于 DMARDs 或 糖 皮 质 激 素 发 生 机 会 性 感 染 应 暂 时 停 用 TNF 拮 抗 剂, 在 抗 感 染 治 疗 成 功 后 再 继 续 使 用 TNF 拮 抗 剂 5 细 菌 感 染 有 报 道 在 接 受 TNF 拮 抗 剂 治 疗 的 患 者 中 发 生 严 重 细 菌 性 感 染, 估 计 其 发 生 率 为 /( 患 者 年 ), 而 传 统 DMARDs 为 /( 患 者 年 ) 对 于 严 重 细 菌 感 染, 应 立 即 停 用 TNF 拮 抗 剂, 在 充 分 抗 感 染 治 疗 后 才 可 继 续 使 用 6 恶 性 肿 瘤 (1) 与 健 康 人 群 相 比, 慢 性 炎 性 疾 病 患 者 ( 高 度 活 动 性 RA AS) 本 身 的 淋 巴 瘤 发 病 率 是 增 加 的, 但 银 屑 病 不 详 (2) TNF 拮 抗 剂 禁 止 用 于 有 淋 巴 瘤 既 往 史 患 者 (3) 对 于 那 些 有 肿 瘤 发 生 高 风 险 患 者, 在 治 疗 过 程 中, 应 密 切 监 查 恶 性 肿 瘤 的 相 关 临 床 征 象 7 妊 娠 对 TNF 拮 抗 剂 治 疗 过 程 中 怀 孕 的 185 名 妇 女 研 究 发 现, 她 们 的 正 常 分 娩 流 产 和 治 疗 性 终 止 妊 娠 率 与 正 常 人 群 无 差 别 尽 管 如 此, 在 未 获 得 更 多 的 数 据 前, 建 议 妊 娠 时 应 暂 时 停 用 TNF 拮 抗 剂, 避 免 母 乳 喂 养 8 充 血 性 心 衰 (CHF) (1) RA 患 者 本 身 发 生 心 脑 血 管 病 以 及 心 血 管 事 件 死 亡 的 相 对 风 险 就 较 正 常 人 群 增 高, 但 银 屑 病 不 详 (2) TNF 拮 抗 剂 禁 用 于 心 功 能 分 级 3 或 4 级 的 CHF 患 者 (3) 对 于 心 功 能 1 或 2 级 的 CHF 患 者, 应 用 TNF 拮 抗 剂 之 前 应 权 衡 利 益 与 风 险 9 自 身 免 疫 样 综 合 征 如 果 在 TNF 拮 抗 剂 治 疗 过 程 中 出 现 狼 疮 样 综 合 征 症 状, 应 当 停 止 TNF 拮 31

32 抗 剂 治 疗, 并 对 出 现 的 临 床 症 状 和 体 征 进 行 适 当 的 治 疗 10 血 液 学 有 个 别 病 例 发 生 全 血 细 胞 减 少 和 再 生 障 碍 性 贫 血 的 报 告 如 出 现 血 液 系 统 副 反 应, 应 停 用 TNF 拮 抗 剂, 并 应 对 其 原 因 进 行 分 析 11 神 经 系 统 疾 病 (1) 应 用 TNF 拮 抗 剂 患 者 的 脱 髓 鞘 样 综 合 征 视 神 经 炎 横 断 性 脊 髓 炎 多 发 性 硬 化 及 帕 金 森 病 发 生 率 与 一 般 人 群 相 同 (2) 停 用 TNF 拮 抗 剂 后 全 部 症 状 改 善 或 消 失 (3) 有 明 确 脱 髓 鞘 样 综 合 征 或 多 发 性 硬 化 既 往 史 者 禁 用 TNF 拮 抗 剂 (4) TNF 拮 抗 剂 使 用 中 如 出 现 以 上 神 经 系 统 不 良 反 应, 应 立 即 停 用 并 对 症 治 疗 12 外 科 手 术 (1) 在 重 大 外 科 手 术 前 2 至 4 周, 应 中 断 TNF 拮 抗 剂 的 治 疗 (2) 如 没 有 发 生 感 染 的 迹 象, 并 且 伤 口 愈 合 情 况 良 好, 则 术 后 可 重 新 开 始 TNF 拮 抗 剂 治 疗 13 疫 苗 接 种 如 需 要 接 种 活 疫 苗, 接 种 时 间 最 好 在 开 始 TNF 拮 抗 剂 治 疗 前 的 4 周, 或 在 最 后 一 次 用 药 后 的 2-3 周,( 如 果 不 接 种 疫 苗 则 患 病 的 风 险 很 高, 就 应 当 尽 可 能 的 提 前 接 种 ) [ 推 荐 的 不 良 反 应 的 监 测 和 处 理 建 议 ] 疾 病 评 估 项 目 预 处 理 监 测 皮 肤 PASI 是 3 个 月, 随 后 每 6 个 关 节 DLQI 根 据 BSR 针 对 PsA 的 推 荐 指 是 南 月 3 个 月, 随 后 每 6 个 月 总 体 健 康 感 染 是 每 隔 3-6 个 月 脱 髓 鞘 病 变 心 功 能 不 全 恶 性 肿 瘤 ( 包 括 皮 肤 ) 32

33 潜 在 结 核 评 估 X 线 结 核 菌 素 试 验 是 每 6 个 月 血 液 监 测 全 血 计 数 是 3 个 月, 随 后 每 6 个 月 肌 酐 尿 素 电 解 质 肝 功 是 能 3 个 月, 随 后 每 6 个 月 乙 型 和 丙 型 肝 炎 是 - HIV 高 危 人 群 - 自 身 抗 体 (ANA 抗 双 链 DNA是 - 抗 体 ) 尿 尿 液 分 析 是 3 个 月, 随 后 每 6 个 月 放 射 学 胸 部 X 线 是 - [ 终 止 治 疗 指 征 ] 1 3 个 月 后, 如 未 达 到 PASI 评 分 较 基 线 水 平 下 降 超 过 50% DLQI 改 善 小 于 5 点, 则 应 停 止 治 疗 2 发 生 导 致 停 药 的 严 重 不 良 事 件, 包 括 : 恶 性 肿 瘤 ( 除 外 非 黑 色 素 皮 肤 癌 ) 严 重 药 物 相 关 毒 性 妊 娠 ( 临 时 停 药 ) 并 发 严 重 感 染 ( 临 时 停 药 ) 大 手 术 关 节 病 型 银 屑 病 作 为 特 殊 类 型 的 银 屑 病, 在 2000 年 已 被 批 准 为 依 那 西 普 的 适 应 症, 由 于 疗 效 评 价 中, 关 节 症 状 体 征 和 实 验 室 指 标 多 数 与 类 风 湿 性 关 节 炎 相 似 或 相 近, 故 建 议 参 照 中 华 风 湿 病 协 会 关 于 依 那 西 普 治 疗 的 相 关 指 南 和 共 识 第 八 章 中 医 中 药 中 医 中 药 在 我 国 银 屑 病 的 治 疗 中 已 经 成 为 重 要 的 治 疗 方 法 之 一 临 床 实 践 表 明 通 过 中 医 的 辨 证 论 治 辨 病 用 药, 根 据 患 者 的 个 体 治 疗, 可 缓 解 病 情 缩 短 病 程 改 善 患 者 生 活 质 量, 不 仅 被 广 大 银 屑 病 患 者 所 接 受, 也 得 到 了 许 多 医 务 工 作 者 认 可 由 于 中 医 与 西 医 具 有 完 全 不 同 的 理 论 体 系, 病 因 病 机 治 疗 方 法 和 药 33

34 物 存 在 很 大 差 异, 简 单 地 应 用 中 医 的 一 方 一 药 治 疗 银 屑 病 的 不 同 临 床 表 现 分 型 和 分 期, 很 难 获 得 比 较 好 的 疗 效 对 于 特 殊 或 严 重 类 型 的 银 屑 病 应 采 用 中 西 医 结 合 方 法 联 合 用 药, 可 获 得 更 好 的 疗 效 我 们 采 用 循 征 医 学 的 方 法, 将 银 屑 病 的 临 床 表 现 和 中 医 的 辩 证 辨 病 相 结 合, 归 纳 主 要 的 几 个 中 医 症 型 治 疗 原 则 和 中 药, 以 及 中 医 治 疗 银 屑 病 比 较 有 效 的 经 验 方 药 中 成 药, 有 利 于 皮 肤 病 工 作 者 更 好 地 开 展 中 西 医 结 合 治 疗 银 屑 病 工 作 二. 辩 证 辨 病 治 疗 1. 血 热 风 盛 型 : 本 型 相 当 于 寻 常 型 进 行 期, 皮 损 为 点 滴 状 或 钱 币 状, 皮 色 鲜 红, 皮 疹 进 行 性 增 加, 伴 有 瘙 痒 可 伴 有 咽 痛 等 上 呼 吸 道 感 染 症 状 [ 治 疗 原 则 ]: 清 热 凉 血 去 风 方 用 凉 血 四 物 汤 和 消 风 散 加 减 [ 常 用 中 药 ]: 生 槐 花 银 花 连 翘 生 地 当 归 赤 芍 防 风 蛇 舌 草 土 茯 苓 等 2. 血 瘀 肌 肤 型 : 本 型 相 当 于 寻 常 型 静 止 期, 皮 损 为 钱 币 状 或 地 图 状, 鳞 屑 较 厚 的 斑 块, 皮 色 暗 红, 皮 疹 反 复 不 愈, 冬 季 可 病 情 加 重 [ 治 疗 原 则 ]: 活 血 化 瘀 方 用 活 血 逐 瘀 汤 加 减 [ 常 用 中 药 ]: 红 花 赤 芍 丹 参 当 归 川 芎 三 棱 莪 术 等 3. 血 虚 风 燥 型 : 本 型 相 当 于 寻 常 型 消 退 期, 皮 损 为 环 状 或 边 缘 消 退 状, 鳞 屑 容 易 脱 落, 皮 色 淡 红 或 暗 红, 病 情 稳 定, 无 新 发 皮 疹 [ 治 疗 原 则 ]: 养 血 去 风 方 用 当 归 饮 子 和 四 物 汤 加 减 [ 常 用 中 药 ]: 生 地 首 乌 玄 参 丹 皮 丹 参 红 花 防 风 等 4. 湿 热 蕴 藉 型 : 本 型 相 当 于 局 限 或 掌 跖 脓 疱 型, 皮 损 为 四 肢 或 掌 跖 红 斑 上 针 头 或 米 粒 大 小 脓 疱, 反 复 发 生 ; 或 腋 窝 腹 股 沟 等 皱 褶 部 位 红 斑 糜 烂, 黄 腻 结 痂 鳞 屑 [ 治 疗 原 则 ]: 清 热 利 湿 方 用 萆 解 渗 湿 汤 加 减 [ 常 用 中 药 ]: 川 萆 解 苦 参 地 肤 子 白 癣 皮 蛇 床 子 泽 泻 白 术 土 大 黄 等 5. 火 毒 炽 盛 型 : 本 型 相 当 于 泛 发 脓 疱 型, 皮 损 泛 发 全 身, 损 害 上 有 密 集 针 头 或 米 粒 大 小 脓 疱, 或 脓 疱 融 合 成 脓 湖, 脓 疱 消 退 表 面 有 不 典 型 银 屑 病 鳞 屑, 同 时 伴 有 不 同 程 度 发 热, 关 节 疼 痛 和 肿 胀 34

35 [ 治 疗 原 则 ]: 泻 火 解 毒 方 用 黄 连 解 毒 汤 合 五 味 消 毒 饮 [ 常 用 中 药 ]: 土 茯 苓 浦 公 英 拔 契 半 枝 莲 黄 芩 黄 柏 生 大 黄 等 6. 风 湿 阻 络 型 : 本 型 相 当 于 关 节 病 型, 表 现 为 银 屑 病 皮 损 合 并 关 节 病 变, 以 四 肢 小 关 节 受 损 为 主, 关 节 肿 胀 疼 痛, 活 动 受 限, 甚 至 僵 硬 畸 形, 不 能 伸 直 [ 治 疗 原 则 ]: 去 风 化 湿 活 血 通 络 方 用 独 活 寄 生 汤 和 三 藤 加 减 [ 常 用 中 药 ]: 独 活 秦 艽 威 灵 仙 桑 枝 鸡 血 藤 红 藤 雷 公 藤 刘 寄 奴 川 牛 膝 等 7. 热 毒 伤 阴 型 : 相 当 于 红 皮 病 型 银 屑 病, 皮 损 泛 发 全 身, 弥 漫 性 潮 红 肿 胀, 大 量 糠 皮 样 脱 屑, 掌 跖 呈 整 片 的 角 质 剥 脱, 可 伴 全 身 浅 表 淋 巴 结 肿 大 和 不 同 程 度 发 热 等 全 身 症 状 [ 治 疗 原 则 ]: 清 热 解 毒 养 阴 凉 血 方 用 清 营 汤 和 生 脉 饮 加 减 常 用 中 药 : 生 地 玄 参 石 斛 天 花 粉 紫 草 白 茅 根 丹 参 太 子 参 五 味 子 等 8. 肝 肾 阴 虚 型 : 多 见 病 久 或 老 年 患 者 和 伴 有 关 节 型 银 屑 病, 皮 损 干 燥 脱 屑, 色 淡 红, 瘙 痒 严 重, 常 伴 有 头 昏 乏 力 腰 酸 背 疼 面 色 萎 黄 关 节 肿 痛, 口 干 舌 燥, 舌 红 少 苔 治 疗 原 则 : 调 补 肝 肾 滋 阴 润 燥, 方 用 当 归 饮 子 和 杞 菊 地 黄 丸 加 减 常 用 中 药 : 首 乌 生 地 当 归 川 芎 白 蒺 藜 防 风 枸 杞 鸡 血 藤 川 牛 膝 桑 寄 生 知 母 等 注 意 事 项 1 忌 苦 寒 燥 湿 药, 如 黄 芩 黄 柏 黄 连 苍 术 等, 易 耗 伤 阴 血, 引 起 血 虚 风 燥 瘙 痒 2 忌 峻 猛 活 血 药, 对 青 春 期 或 有 月 经 不 调 史 女 性 要 谨 慎 否 则 易 动 血 出 血 3 忌 伤 脾 败 胃 药, 服 用 中 药 者 应 加 健 脾 开 胃 药 增 加 患 者 依 从 性 提 高 临 床 疗 效 二. 辩 病 经 验 中 药 1. 抗 肿 瘤 药 石 见 穿 半 枝 连 白 花 蛇 舌 草 蛇 莓 山 豆 根 土 茯 苓 土 大 黄 拔 契 等 35

36 2. 抗 感 染 药 金 银 花 连 翘 虎 杖 白 花 蛇 舌 草 蒲 公 英 黄 柏 山 栀 风 尾 草 等 3. 虫 类 去 风 药 蜂 房 蕲 蛇 金 环 蛇 银 环 蛇 眼 镜 蛇 乌 梢 蛇 全 蝎 蜈 蚣 僵 蚕 等 4. 有 毒 中 药 昆 明 山 海 棠 雷 公 藤 狼 毒 斑 蝥 喜 树 碱 等 注 意 事 项 目 前 虫 类 去 风 药 的 药 材 资 源 匮 乏, 临 床 疗 效 不 确 切, 部 分 药 材 有 一 定 的 毒 性 和 过 敏 反 应 ; 有 毒 中 药 一 定 要 做 严 格 的 药 材 制 作, 消 除 毒 性, 注 意 个 体 差 异, 否 则 可 引 起 重 大 医 疗 事 故 甚 至 患 者 死 亡, 因 此 建 议 慎 用 和 不 用 为 宜 三. 中 成 药 1. 雷 公 藤 昆 明 山 海 棠 多 有 复 方 单 味 药 糖 浆 冲 剂 片 剂 对 寻 常 型 掌 跖 脓 疱 型 和 关 节 型 银 屑 病 具 有 可 靠 疗 效 但 有 一 定 的 毒 副 作 用 ( 发 生 率 50% 以 上 ), 个 别 可 引 起 急 性 肾 功 能 衰 竭 肝 功 能 损 害, 严 重 的 可 致 死 ; 胃 肠 道 反 应 白 细 胞 或 全 血 细 胞 减 少 症 月 经 不 调 闭 经 和 精 子 减 少 等 2. 复 方 青 黛 胶 囊 ( 丸 ) 郁 金 银 屑 片 银 屑 灵 银 屑 冲 剂 等, 主 要 为 清 热 解 毒, 适 用 寻 常 型 银 屑 病 的 治 疗, 以 及 其 他 类 型 的 辅 助 治 疗 对 胃 肠 道 不 同 程 度 影 响, 复 方 青 黛 胶 囊 ( 丸 ) 可 引 起 肝 功 能 损 害 和 消 化 道 出 血 3. 中 药 单 体 白 芷 独 活 青 黛 甘 草 雷 公 藤 中 的 有 效 单 体 如 补 骨 脂 素 甘 草 甜 素 和 靛 玉 红 雷 公 藤 多 甙 等 已 在 临 床 广 泛 应 用 白 芷 独 活 的 有 效 单 体 如 补 骨 脂 素 可 引 起 光 敏 ; 青 黛 的 有 效 单 体 为 靛 玉 红 可 引 起 白 细 胞 和 全 血 细 胞 减 少 ; 甘 草 中 的 有 效 单 体 为 甘 草 甜 素 ( 甘 草 酸 ) 可 引 起 糖 皮 质 激 素 样 副 作 用 四. 中 药 注 射 剂 丹 参 注 射 液 蝮 蛇 抗 栓 酶 注 射 液 等 主 要 为 活 血 化 瘀 中 药 ; 清 开 灵 甘 草 甜 素 注 射 液 川 虎 宁 等 主 要 为 清 热 解 毒 中 药, 黄 芪 注 射 液 薄 芝 注 射 液 主 要 用 于 调 节 机 体 免 疫, 上 述 中 药 注 射 液 在 中 医 或 中 西 医 结 合 医 院 的 住 院 病 人 较 常 用 的 治 疗 方 法, 具 有 较 好 的 疗 效 由 于 中 药 制 剂 的 工 艺 药 源 产 地 等 多 种 因 素, 存 在 一 定 的 副 作 用, 表 现 为 药 物 热 过 敏 性 休 克 各 种 皮 损 肝 肾 损 害 等 36

37 五. 其 他 割 刺 埋 穴 针 灸 耳 针 可 作 为 辅 助 的 治 疗 方 法, 但 急 性 期 有 同 型 反 应 伴 发 皮 肤 感 染 内 脏 疾 病, 白 细 胞 和 血 小 板 减 少 等 出 血 性 疾 病 禁 用 第 九 章 心 理 治 疗 一 概 念 心 理 治 疗 是 用 医 学 心 理 的 原 理 和 方 法, 通 过 医 务 人 员 的 言 语 ( 包 括 语 义 和 语 音 ) 表 情 姿 势 态 度 和 行 为, 或 是 通 过 相 应 的 仪 器 及 环 境 来 改 变 患 者 的 感 觉 认 识 情 绪 性 格 态 度 及 行 为, 使 患 者 增 强 信 心, 消 除 紧 张, 达 到 促 进 患 者 的 代 偿 调 节 功 能 的 恢 复, 从 而 达 到 治 疗 疾 病 的 目 的 二 治 疗 根 据 银 屑 病 发 生 发 展 与 患 者 个 性 情 感 紧 张 烦 恼 忧 虑 等 心 理 因 素 及 社 会 环 境 有 密 切 关 系, 是 银 屑 病 发 病 和 加 重 的 重 要 因 素, 临 床 调 查 和 基 础 研 究 已 证 实 银 屑 病 属 于 心 身 疾 病 范 畴 三 治 疗 形 式 心 理 治 疗 的 形 式 可 分 为 四 种 : 个 别 治 疗 集 体 治 疗 家 庭 治 疗 社 会 治 疗 医 生 可 耐 心 听 取 患 者 叙 述 病 情, 分 析 拟 定 合 理 的 治 疗 方 案, 使 患 者 放 松 情 绪, 提 高 依 从 性 ; 可 组 织 患 者 座 谈 会, 医 患 间 交 谈, 请 一 些 患 者 讲 述 他 们 既 往 治 疗 的 经 验 教 训 ; 家 庭 心 理 支 持 ; 动 员 全 社 会 对 银 屑 病 患 者 的 爱 护 和 关 怀, 不 要 歧 视 和 排 斥 他 们 也 可 采 用 生 物 反 馈 疗 法 和 腹 式 呼 吸 训 练, 以 增 强 患 者 内 在 的 免 疫 调 节 功 能 四 生 物 反 馈 疗 法 生 物 反 馈 疗 法 (biofeedback therapeutics) 是 一 种 有 意 识 的 放 松 疗 法, 利 用 仪 器 提 取 与 病 人 心 理 生 理 过 程 有 关 的 生 物 学 信 息 ( 如 肌 电 皮 温 心 率 血 压 脑 电 等 ), 然 后 以 视 觉 或 听 觉 的 方 式 显 示 给 病 人 ( 即 信 息 反 馈 ), 使 病 人 学 会 有 意 识 地 控 制 自 身 的 心 理 生 理 活 动, 以 使 全 身 躯 体 和 精 神 处 于 放 松 状 态, 从 而 调 整 机 37

38 体 生 理 功 能 和 生 化 代 谢, 提 高 免 疫 调 节 功 能 采 用 小 型 肌 电 生 物 反 馈 仪, 患 者 在 训 练 时 的 心 理 生 理 放 松 程 度 可 通 过 肌 电 信 号 的 强 弱 显 示, 一 般 以 3~5μ V 为 理 想 的 肌 电 放 松 值, 每 日 训 练 一 次, 每 次 30 分 钟 经 过 1~3 个 月 后 患 者 的 精 神 状 态 会 有 明 显 改 善, 银 屑 病 皮 损 也 随 之 明 显 减 退, 甚 至 痊 愈 四 腹 式 呼 吸 训 练 腹 式 呼 吸 (abdominal breathing) 是 一 种 有 意 识 的 深 慢 而 有 节 律 的 腹 部 呼 吸 模 式 深 而 慢 的 呼 吸 可 以 帮 助 人 体 放 松, 提 高 自 主 神 经 系 统 的 调 节 功 能, 腹 式 呼 吸 训 练 可 使 横 膈 肌 上 下 移 动 幅 度 增 大, 提 高 副 交 感 神 经 张 力, 从 而 改 变 自 主 神 经 调 节 能 力 初 次 进 行 腹 式 呼 吸 前 先 静 坐 30 分 钟, 平 静 自 然 呼 吸, 然 后 在 反 馈 型 腹 式 呼 吸 仪 ( 航 空 医 学 研 究 所 研 制 ) 指 导 下 进 行 30 分 钟 规 范 化 腹 式 呼 吸 训 练, 即 舒 缩 腹 部 肌 肉, 进 行 短 吸 长 呼 ( 鼓 肚 子 吸 气 3 秒, 缩 腹 呼 气 7 秒 ) 方 式 学 会 后 可 在 家 里 坚 持 每 日 两 次 训 练, 每 次 30 分 钟 3 个 月 后, 患 者 的 心 率 和 血 压 有 所 下 降, 心 率 变 异 性 提 高, 也 即 自 主 神 经 调 节 功 能 提 高, 皮 会 有 不 同 程 度 的 好 转, 甚 至 痊 愈 第 十 章 放 弃 责 任 声 明 (Disclaimer) 本 学 组 根 据 当 前 的 主 要 研 究 结 果 和 临 床 实 践 制 订 了 本 指 南 但 是 遵 守 本 指 南 并 不 能 保 证 银 屑 病 迅 速 好 转 或 治 愈, 也 难 以 保 证 避 免 毒 副 作 用 的 出 现 本 指 南 虽 然 包 括 了 当 前 银 屑 病 治 疗 的 主 要 方 法, 但 不 能 包 括 全 部 治 疗 方 法, 随 着 科 学 的 进 展, 还 会 有 更 多 新 的 有 效 方 法 出 现 皮 肤 科 医 生 应 在 全 面 了 解 患 者 的 情 况 后, 根 据 具 体 病 情, 照 顾 患 者 当 前 的 需 要, 最 大 限 度 的 降 低 可 能 的 远 期 副 作 用, 安 全 选 用 或 合 用 各 种 疗 法 第 十 一 章 参 考 文 献 1. Feldman SR, Clark AR, Venkat AP, et al. The Self-Administered Psoriasis Area and Severity Index provides an objective measure of psoriasis severity. Br J Dermatol. 2005, 152: Feldman SR, Krueger GG. Psoriasis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis. 2005, 64 Suppl 2:ii65-8; discussion ii

39 3. Krueger G, Ellis CN. Psoriasis recent advances in understanding its pathogenesis and treatment. J Am Acad Dermatol. 2005;53:S Finlay AY. Current severe psoriasis and the Rule of Tens. Br J Dermatol. 2005, 152: Schön MP, Boehncke WH. Psoriasis. N Engl Med J. 2005, 352: Krueger G, Ellis CN. Psoriasis recent advances in understanding its pathogenesis and treatment. J Am Acad Dermatol. 2005;53:S Gottlieb AB. Therapeutic options in the treatment of psoriasis and atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005;53:S Gottlieb AB. Psoriasis: Emerging Therapeutic Strategies. Nat Rev Drug Discov. 2005, 4: 满 孝 勇, 郑 敏. 银 屑 病 的 治 疗. 中 华 皮 肤 科 杂 志. 2006, 39: 刘 辅 仁 实 用 皮 肤 科 学 3 版 北 京 人 卫 生 民 出 版 社 吴 志 华 皮 肤 科 治 疗 学 北 京 科 学 出 版 社 胡 萍 煤 焦 油 软 膏 联 合 长 波 和 中 波 紫 外 线 治 疗 寻 常 性 银 屑 病 中 华 皮 肤 科 杂 志 (9): 吴 凌 颖 他 扎 罗 丁 胶 联 合 卤 米 松 乳 膏 治 疗 寻 常 型 斑 状 银 屑 病 中 华 皮 肤 科 杂 志 (3): Zanolli M,Koo J,Drade L,et al.topical therapy for psoriasis,int-j-dermatol,1995;34(10): 靳 培 英. 银 屑 病 的 外 用 疗 法. 国 外 医 学 皮 肤 性 病 学 分 册,1997;23(1): Gunzowski-Sunek D,Rizzoli R,Saurat JH,et al.oral calcium tolerance test in extensive psoriasis treated with topical calcipotriol.dermatology,1995;190(1): 虞 瑞 尧. 钙 泊 三 醇 软 膏 治 疗 慢 性 寻 常 型 银 屑 病. 中 国 新 药 杂 志,1996; 5(6): 方 栩, 刘 承 煌. 钙 泊 三 醇 软 膏 加 强 治 疗 银 屑 病 的 临 床 观 察. 临 床 皮 肤 科 杂 志,1997;26(6): Gdlnick HPM.J Dermatol.Treat,1998;9(Suppl 13):7 39

40 20. 林 麟, 崔 盘 根, 靳 培 英. 泽 它 洗 剂 治 疗 头 皮 银 屑 病 临 床 观 察. 临 床 皮 肤 科 杂 志,1996;25(4): Van Ruissen F,Van de Kerkhof PC,Schalkwijk J.et al.singal transduction pathways in epidermal proliferation and cutaneous inflammation.clin Dermatol,1995;13(2): 李 新 宇, 郑 家 润. 抗 银 屑 病 药 物 研 究 的 动 向 和 未 来. 国 外 医 学 皮 肤 性 病 学 分 册,1997;23(1): 郑 燕 岚, 李 美 芳, 蔡 秀 恋. 辣 椒 素 治 疗 银 屑 病 52 例. 中 华 皮 肤 科 杂 志,1996; 24.. Weischer M, Blum A, Eberhard F, et al. No evidence for increased skin cancer risk in psoriasis patients treated with broadband or narrowband UVB phototherapy: a first retrospective study [J]. Acta Derm Venereol, 2004, 84(5): Gordon PM, Diffey BL, Matthews JN, et al. A randomized comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA photochemotherapy for psoriasis[j]. J Am Acad Dermatol, 1999, 41(5 Pt 1): 黄 侃, 张 秀 娟, 田 美 华, 窄 谱 中 波 紫 外 线 治 疗 寻 常 型 银 屑 病 疗 效 观 察 [J]. 徐 州 医 学 院 学 报, 2004, 24(5): 冯 舸, 张 美 华, 毕 志 刚. 窄 谱 中 波 紫 外 线 治 疗 寻 常 型 银 屑 病 疗 效 观 察 [J]. 临 床 皮 肤 科 杂 志, 2003,32(11): 廖 康 煌, 阎 春 林, 王 漪. 日 光 反 应 性 皮 肤 型 的 测 定 及 其 意 义 [J]. 中 华 皮 肤 科 杂 志, 1995,28(5): 刘 仲 荣, 高 天 文, 李 廷 惠, 等. 311nm 窄 谱 中 波 紫 外 线 照 射 治 疗 寻 常 型 银 屑 病 疗 效 观 察 [J]. 临 床 皮 肤 科 杂 志, 2004,33(6): 中 西 医 结 合 皮 肤 性 病 学 新 世 纪 全 国 高 等 医 药 院 校 规 划 教 材 陈 德 宇 中 国 中 医 药 出 版 社 中 医 外 科 学 新 世 纪 全 国 高 等 医 药 院 校 规 划 教 材 李 曰 庆 中 国 中 医 药 出 版 社 中 西 医 结 合 临 床 皮 肤 性 病 学 范 瑞 强 廖 元 兴 世 界 图 书 出 版 社 Seville RH. Psoriasis and stress. Br. J. Dermatol, 1977, 97: 史 飞 杨 雪 琴 编 译, 徐 文 严 审 校, 银 屑 病 的 心 理 学 及 心 理 生 理 学 研 究 现 状, 国 外 医 学, 1997,1; 杨 雪 琴 彭 德 河 许 传 珊, 等, 银 屑 病 患 者 的 性 格 及 情 感 分 析, 中 华 皮 肤 科 杂 志,1991, 24(1): 王 毅 侠 杨 雪 琴 李 世 荫 等, 银 屑 病 患 者 表 皮 角 质 形 成 细 胞 中 神 经 生 长 因 子 及 其 受 体 的 研 究, 中 华 皮 肤 科 杂 志,2000 年,33(6); 杨 雪 琴 李 世 荫 王 光 超, 等, 银 屑 病 防 治 研 究 的 一 种 新 模 式 记 首 届 皮 肤 病 学 专 家 与 银 屑 病 患 者 座 谈 会, 中 华 皮 肤 科 杂 志,1997,30(20): 杨 雪 琴 张 高 明 张 力 军, 生 物 反 馈 治 疗 银 屑 病 的 探 讨, 中 华 皮 肤 科 杂 志,1993,26 (2): 张 秀 阁 闫 京 乐 腹 式 呼 吸 和 自 身 训 练 对 心 率 和 指 温 影 响 的 初 步 探 讨, 中 国 临 床 心 理 学 杂 志,2001,9(2): 张 力 军 杨 雪 琴 吕 沙 里 等, 腹 式 呼 吸 训 练 仪 对 心 率 和 呼 吸 性 窦 性 心 律 不 齐 作 用 的 初 步 观 察, 北 京 生 物 医 学 工 程 2005,21(1)

41 41. 张 力 军 杨 雪 琴 张 高 明, 腹 式 呼 吸 治 疗 银 屑 病 30 例 分 析, 第 四 军 医 大 学 学 报,2007, 28(1): Steven R.Feldman,John Y.M.Koo,Mark G.Lebwohl,Alan Menter,Abby Van Voorhees,THE PSORIASIS AND PSORIATIC ARTHRITIS POCKET GUIDE, Gerald D.Weinstein,Alice B.Gottlieb, THERAPY OF MODERATE-TO-SEVERE PSORIASIS,2003 第 十 二 章 附 件 附 件 1: 银 屑 病 皮 损 面 积 和 严 重 度 (Psoriasis Area and Severity Index,PASI) 评 分 计 算 方 法 皮 损 面 积 和 严 重 程 度 评 分 表 评 分 皮 损 面 积 (%)Area 0 < 红 斑 Erythema 浸 润 Infiltration 鳞 屑 Desquamation 无 皮 损 轻 度 中 度 重 度 极 重 度 - - PASI = 头 部 面 积 分 (E+I+D) 0.1+ 上 肢 面 积 分 (E+I+D) 躯 干 面 积 分 (E+I+D) 0.3+ 下 肢 面 积 分 (E+I+D) 0.4 银 屑 病 皮 损 面 积 严 重 程 度 (PASI) 的 评 分 可 由 0 分 至 72.0 分 不 等 41