檢驗科QP範本

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台宽山
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1 醫事檢驗科危急值通報作業程序 2018 年 3 月 5 日制定 1 目的 : 爲維護病患照護安全, 特建立危急值通報作業程序, 採電話簡訊通報作業和電話通報作業兩者並行 2 適用範圍 : 醫事檢驗科 3 名詞解釋 :N/A 4 內容 ( 操作指引 ): 危急值通報流程圖檢驗結果出現危急值複檢此項目確認分析過程及檢體採檢是否無誤確認危急值否離開通報流程否是符合免通報條件是以電話通報醫生或負責護士, 並將病房及通報對象的員工代碼記錄於電腦中於通報單位輸入 lab, 於通報人員輸入自己的員工代碼發出正式報告 5 注意事項 : 5.1 通報流程請遵循第 4 項操作指引 5.2 門診部分因院方使用電話手機, 所以若無法立即接通的電話, 可留言於醫生的語音信箱中 5.3 電話簡訊 : 速件及普通件皆會發送 5.4 電話簡訊是否傳送成功可由 HIS 開放系統的簡訊傳送監測系統得知, 人員若許可, 第 1 頁, 共 5 頁

2 可適時查詢 5.5 相關危險值審查, 則由技術主任提至非臨床科品質管理小組會議審查 6 權責人員 : 通報者 7 參考資料 : 7.1 血液組檢驗項目測定之危險臨界值檢驗項目小於通報條件大於注意事項 Hb 6.0 g/dl 20.0 g/dl 門診速件不通報 Ht 20% 60% 門診速件不通報 WBC 1,000/uL 30,000/uL 門診速件不通報 Platelet 30,000/uL 1,000,000/uL 門診速件不通報 PT 32 秒門診速件不通報 INR 3 門診速件不通報 APTT 65 秒門診速件不通報 WBC-DC New patient 第一次發現 blast cell Malaria,Filaria 有發現 24 小時內 7.2 生化組檢驗項目測定之危險臨界值通報條件檢驗項目小於大於 Glucose(AC&PC) 50 mg/dl 500 mg/dl Glucose(AC&PC)(age 30days) 40 mg/dl BUN Creatinine CK CKMB Troponine-I 300 mg/dl 50 mg/dl 3.0 mg/dl 500 IU/L 5.4 U/L 0.5 ng/ml Total Ca 6.5 mg/dl 12.0 mg/dl T. Bilirubin 10.0 mg/dl T. Bilirubin(New born) 20.0 mg/dl K 2.5 meq/l 6.5 meq/l Na 120 meq/l 160 meq/l Cl 70 meq/l 120 meq/l P 1.0 mg/dl Ammonia Alcohol 250 ug/dl 50 mg/dl 不通報單位或不通報條件藥局透析病人門診病人 ( 普通件及速件 ) * 門診非速件 Glucose K 除外第 2 頁, 共 5 頁

3 C.S.F. Protein AST Alk-P Amylase Stat CRP 100 mg/dl 500 IU/L 300 IU/L 2500 IU/L 20 mg/dl 7.3 血清分生特殊檢驗組檢驗項目測定之危險臨界值檢驗項目通報條件注意事項 HIV Ag/Ab Western blot 病房 : 通知負責醫生或護士門診 : 不通知都需電話及 E.mail 通知感染管制小組 ( 於發出報告後 24 小時內 ) Rubella IgM Ab Measles IgM Ab Mumps IgM Ab IHA TPPA VDRL HBc IgM Ab HAV IgM Ab Anti-HCV 急性期 Widal 0 Toxoplasma IgM EV-71IgM 1:32x 1:80x 陰轉陽 1:160x 以 E.mail 報告通知感染管制小組 CD4 CMV viral load phenobarbital phenytoin Valporic acid 1. 年齡 >1 歲, 其 CD 值 <750cells/mm3 或 CD4 比例 <26% 2. 年齡 1~6 歲, 其 CD 值 <500cells/mm3 或 CD4 比例 <22% 3. 年齡 6 歲, 其 CD 值 <200cells/mm3 或 CD4 比例 <14% 500 copies/ml( 550 IU/mL) >40μg/mL >30μg/mL >150μg/mL 簡訊通知醫師第 3 頁, 共 5 頁

4 7.4 鏡檢組檢驗項目測定之危險臨界值檢驗項目通報條件小於大於 Glucometer_Glucose 50 mg/dl 500 mg/dl PH 7.2unit 7.6 unit PCO2 20mmHg 70mmHg PO2 55mmHg BNP 100pg/ml Paraquet test EV-71 IgM Dengue Ag Rapid Test 陽性 / 陰性注意事項 Parasite ova Amoeba 疑似痢疾阿米巴原蟲 (E.histolytica/ E.dispar) 微小大腸雙核哈氏嗜碘阿米巴不通報, 另行通知感染管制小組 7.5 血庫組檢驗項目測定之危險臨界值檢驗項目通報條件注意事項 T-antigen 3+ 無備血 1. 發現送出之血品與病患血型不符合 ( 除血小板及冷凍沉澱品外 ) 2. 發現病患檢體與病患血型記錄不符合時 3. 備血時發現無法確認血型或抗原陽性率高的或不易合血的不規則抗體等, 無法及時提供所需血量無輸血反應回報輸血反應的檢體呈現溶血無 7.6 細菌組 : 危險值通知 : 結果務必當天進行通報, 並發初步報告檢驗項目通報條件通報對象 CSF Gram stain 有細菌急診病人 : 成人通知急診臨床護理師 Blood culture 陽性初步染色 (Gram stain) 有細菌小兒通知急診兒科醫師住院患者 : 通知病房醫護人員 India Ink 門診病人 : 通知主治醫師第 4 頁, 共 5 頁

5 AFB stain 住院患者 : 通知病房醫護人員門急診病人 : 無電話通知, 以發簡 TB culture 訊給開單醫師及感染管制小傳染病通報 : 培養出法定傳染病菌, 以簡訊通報感染管制小組以及開單醫師或住院醫師 (1) 法定傳染病菌如下 : 法定傳染病 ORGAN_NAME ( 不含 AFB, TB c/s 資料 ) 備註 Clostridium botulinum Clostridium tetani( 破傷風 ) Haemophilus influenzae type b Legionella Ag Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Burkholderia pseudomollei Brucellamelitensis( 含所有 Brucellaspp.) Salmonella ser. Paratyphi A Salmonella ser. Typhi Shigella boydii Shigella dysenteriae Shigella flexneri Shigella group Shigella sonnei Streptococcus pneumoniae Blood, CSF, PF, joint fluid urine Blood, CSF Blood, CSF, 無菌體液 Vibrio cholerae Yersinia pestis( 鼠疫 ) 危險值以電話通知後, 必須在檢驗單記載接聽電話之員工代號或家屬傳染病在假日期間電話通知病房, 請病房依感染管制手冊處理 8 附件 :N/A 第 5 頁, 共 5 頁

馬偕紀念醫院醫事檢驗科檢驗手冊醫事檢驗科為便利實驗室服務使用者, 對檢驗相關資訊的查詢, 制定醫事檢驗科檢驗手冊品保程序書, 提供醫院內外相關查閱諮詢及執行的依據 LAB-QP-004 MMH-QP th 版 2018/06/27 發行

馬偕紀念醫院醫事檢驗科檢驗手冊醫事檢驗科為便利實驗室服務使用者, 對檢驗相關資訊的查詢, 制定醫事檢驗科檢驗手冊品保程序書, 提供醫院內外相關查閱諮詢及執行的依據 LAB-QP-004 MMH-QP th 版 2018/06/27 發行馬偕紀念醫院醫事檢驗科檢驗手冊醫事檢驗科為便利實驗室服務使用者, 對檢驗相關資訊的查詢, 制定醫事檢驗科檢驗手冊品保程序書, 提供醫院內外相關查閱諮詢及執行的依據 LAB-QP-004 MMH-QP-003 6.1 th 版 2018/06/27 發行三各組危險值 / 傳染病通報條件 1 血液組 1.1 血液組檢驗項目測定之危急值 : 一律電話聯絡醫生或負責護士 2 門急診鏡檢組檢驗項目