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顾薛
4 years ago
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1 Management of short stature in children 孩子長得矮小如何是好? 楊寳琪兒科專科醫生 1

2 孩子在不同階段的生長速度 2

3 兩歲前 : 足月嬰兒 (37 週或以上 ) 出生身長平均 cm 體重平均 kg (37 週平均數 ±1 標準差異 ) 6 個月比出生時增長約 15cm 比出生時重 2-3 倍 2 歲時比六個月大時身長增加 >10cm 體重約達出生的 4 倍 3

4 兒童期 > 2 歲每年長高青春期每年長高 5-6cm 體重每年約增加 2-3kg 穩定生長直至青春期青春期歷時 4-5 年女孩大約 8-13 歲男孩大約 9-14 歲 4

5 爆發式生長 ~2 年女孩 - 每年長高 6-11cm 男孩 - 每年長高 7-12cm 爆發式生長期後, 骨骼生長板會漸漸閉合, 身高亦會停止增高男女孩在青春期不同的階段到達最高的生長速度女孩 : 在青春期較早段男孩 : 在青春期較後段 5

7 男孩及女孩生長圖表 7

8 何謂身材矮小? 根據生長圖表, 孩子身高身高處於第百分之三之三位線或以下線或以下就定義為身材矮小不同種族有不同的身高標準 8

9 身材矮小的原因病理性非病理性 9

10 病理性身材矮小先天性疾病基因 / 染色體異常慢性疾病內分泌疾病出生小於胎齡骨病 10

11 先天性疾病 - 染色體 / 基因異常常見的引致身形矮小的染色體問題唐氏綜合症 (Down syndrome) 第 21 對染色體染色體有 3 條. 每 600 嬰兒有一個特納綜合納綜合症 (Turner syndrome) X 染色體的問題. 每 2,000 女嬰有一個普威綜合症 (Prader Willi Syndrome) 染色體 15 的問題. 每 25,000 嬰兒有一個努南氏症候群 (Noonan Syndrome) PTPN11, SOS1, RAF1, and KRAS 每嬰兒有一個, 散發性或染色體顯性遺傳拉塞爾銀綜合症 (Russell silver syndrome) 每 50, ,000 嬰兒有一個 11

12 先天性疾病 - 染色體 / 基因異常基因缺陷 SHOX (short stature homeobox-containing gene) Pit-1 gene PROP- gene HESX-1 gene 12

13 特納綜合納綜合症 (Turner Syndrome) 只影響女孩子其中一條 X 染色體全部或部分缺乏 45X, 45X/46XX, 45X/46XY Y 染色體的存在可能導致性腺胚細胞瘤 (gonadoblastoma) 出生至 2-3 歲都會有接近正常的生長. 其後 ( 約 3-5 歲後 ) 生長速度銳減, 患者不會有迅速生長期 (growth spurt) 13

14 Phenotypic features of Turner syndrome 特納綜合納綜合症 Feature Frequency (%) Short stature (final height 142cm in Chinese) Ovarian failure Lymphatic abnormalities Low posterior hair line Web neck Lymphedema Nail convexity/dysplasia 43-83

15 Phenotypic features of Turner syndrome Feature Frequency (%) Skeletal abnormalities Increased carrying angles Broad chest High arched palate Short 4 th /5 th metacarpals Micrognathia 60 Recurrent middle ear infections 60 Hearing problems 50

16 Phenotypic features of Turner syndrome Feature Frequency (%) Congenital cardiac problems 30 Bicuspid aortic valve 二尖瓣型主動脈瓣疾病 Coarctation of aorta 主動脈窄縮 30 Aortic root dilation 主動脈根部擴張 5 Renal abnormalities(horseshoe kidney/duplex )30 Nevi Endocrine Thyroiditis Glucose intolerance 34

19 慢性疾病慢性腎功能不足血液的疾病嚴重的哮喘問題慢性肝臟疾病慢性腸道吸收不良腦腫瘤或創傷 19

20 內分泌疾病甲狀腺激素缺乏症甲狀腺激素缺乏症 (Hypothyroidism) 皮質醇過多症皮質醇過多症 (Cushing Syndrome) 生長激素缺乏症生長激素缺乏症 (Growth hormone deficiency) 假性副甲狀腺低下症 (Pseudohypoparathyroidism) 過早發育過早發育 (Precocious puberty) 20

21 皮質醇過多症 (Cushing Syndrome) Causes: 垂體性雙側腎上腺皮質增生 Cushing disease Pituitary overproduction of ACTH( 促腎上腺皮質激素 ) 腎上腺皮質腫瘤 Adrenal adenoma, adrenal carcinoma, congenital adrenal hyperplasia 先天性腎上腺增生症垂體外病變引起的雙側腎上腺皮質增生 Ectopic ACTH syndrome( 異位促腎上腺皮質激素綜合徵 ) non-pituitary origin, from tumours 醫源性皮質醇症 Iatrogenic Cushing syndrome Use of high dose steroid 21

22 皮質醇過多症 (Cushing Syndrome) Features Weight gain, central obesity, moon face, buffalo hump Growth failure Bone loss Facial flushing, striae, bruising Muscle weakness, fatigue Hypertension, glucose intolerance Compulsive behaviour 22

23 23

24 生長激素缺乏症 (Growth hormone deficiency) Incidence 1:4000 to Congenital vs Acquired, Isolated vs Associated with other pituitary hormone deficiency Congenital Midline defect, micropenis, profound hypoglycaemia, prolonged jaundice, positive family history Acquired Brain tumour, central nervous system infection, irradiation, brain trauma 24

26 假性副甲狀腺低下症 (Pseudohypoparathyroidism) Genetics: Type 1a- Autosomal dominant condition, caused by inactivating mutation of Gsalpha subunit of G-protein Parathyroid hormone resistance Biochemistry: Parathyroid hormone Raised Serum Calcium Drop Serum phosphorus Raised TSH, gonadotrophins may be affected Features: short stature, obesity, round facies, shortening of 4th, 5th metacarpals and metatarsals, intracranial calcification, sensorineural deafness, menstrual irregularities 26

27 27

28 28

29 出生小於胎齡 Small for gestational age 指嬰兒出生時 : 體重或身長較同周數嬰兒少 2 個標準差異單位 (- 2 S.D.) 29

30 出生小於胎齡足月嬰兒出生時體重 < 2.5 kg 或身長 < 45cm 30

31 出生小於胎齡的成因母體因素 : 高血壓, 慢性腎病, 藥物濫用, 飲酒, 吸煙胎兒因素 : 如染色體異常, 胎兒畸形發展, 骨骼異常, 感染, 輻射, 胎兒身體的身體的代謝問題胎盤因素 : 胎盤功能不全. 胎盤過早過早剝離子宮, 胎盤結構結構異常成因不明 31

32 出生小於胎齡的生長圖表 th percentile rd percentile Height (cm) Height (cm) SGA Post-natal age (months) Post-natal age (months) 32

33 Hokken-Koelega ACS et al. Pediatr. Res. 1995; 38:

34 骨病 Achondroplasia ( 軟骨發育不全症 ) Autosomal dominant 染色體顯性遺傳 80% spontaneous mutations 基因突變 Fibroblast growth factor receptor-3(fgfr- 3 ) 的基因發生缺陷發病率 1/25,000~1/40,000 Rickets ( 軟骨病 ) 34

35 非病理性家族性體質性青春期遲延不明原因矮小症 35

36 孩子成年身高預測 = ( 父母身高總和 + 13) 2 (cm) = ( 父母身高總和 - 13) 2 (cm) 36

37 體質性青春期遲延 Constitutional delay in growth and puberty 嬰兒出生時體重及身高都正常到 6-30 個月大時, 身高增長速度突然放緩骨齡遲緩遲發育正常男性開始發育 (9-14 歲 ) 正常女性開始發育 (8-13 歲 ) 最終到達正常成年身高 37

39 39

40 定義不明原因矮小症 Idiopathic short stature 指身高低於同年同性別平均數至少 2 S.D.( 標準差異 ), 也就是, 低於生長曲線圖的 3% 正常出生體高體重排除其他原因的矮小症, 如遺傳綜合症慢性疾病慢性疾病骨骼發育異常和生長激素缺乏症等 40

41 後天因素亦不容忽視家庭環境營養運動 41

42 身材矮小的評估了解病歷並進行全面的身體檢查生長歷史過去成長圖表問題發生時間出生時體重及身高青春期開始嬰兒期懷孕時胎兒生時胎兒生長延遲 - 感染, 藥, 抽煙, 酒精出生後, 血糖低, 持續黃疸, 肌肉張力低, 餵養困難, 腫脹的手和腳 42

43 病歷身材矮小的評估內分泌混亂的症狀例如甲狀腺機能減退, 圍繞腦下垂體腫瘤身體組織的疾病藥歷史例如類固醇, 放射療法發展的問題, 例如講話, 視力, 聽力, 學習問題家族史父母和兄弟姐妹的高度父母青春期的開始血親和遺傳的疾病 43

44 身材矮小的評估準確地量度身高和體重, 及身體比例常規血液學檢查血液常規檢查, 肝臟, 腎臟功能測驗甲狀腺荷爾蒙 ( thyroid hormone) 胰島素樣生長因子 -1 ( IGF-1) 泌乳刺激素 (prolactin) X 光骨齡檢測如有需要, 進行生長激素或其他激素測試染色體檢查骨骼掃瞄腦掃描 44

45 Growth hormone stimulation test 生長激素刺激測驗 Clonidine stimulation test Selective alpha-agonist, stimulate GH release via GHRH secretion Dosage : mg/m2 BSA po Preparation: Done in the morning, fasting required Set intravenous cannula Recumbent and resting during test, may drink water Monitor BP/P q30min during test GH (make sure thyroid function is normal before test) 45

46 Growth hormone stimulation test 生長激素刺激測驗 Clonidine stimulation test Interpretations: Peak GH level >15 miu/l as normal response Contra-indications: Sick sinus syndrome 病竇症候群 Compromised intravascular volume Side effects: Drowsiness, mild to moderate drop in BP After test: Before going home, child is fed and BP should be stabilized to normal levels for 1 hour 46

47 生長激素激素在兒童方面的在兒童方面的應用 (Approved by US FDA) 生長荷爾蒙缺乏症特納綜合納綜合症普威綜合症慢性腎衰竭出生小於胎齡不明原因矮小症 SHOX 基因缺陷 47

48 生長激素激素的治療目標及劑量治療目標 : 改善預測達致的成年體高一般建議劑量生長荷爾蒙缺乏症 : 0.5 IU/kg/week 不明原因矮小症 : IU/kg/week 出生少生少於胎齡 : IU/kg/week 48

49 特納綜合納綜合症治療生長激素建議劑量 1 I.U./kg/week (0.375 mg/kg/week) 當高度少於 SD ( 標準差異單位 ) 開始使用性荷爾蒙治療 (ethinylestradiol) 大約 12 歲開始口服類固醇 (Oxandrolone) 0.05 mg/kg/d 最大劑量值 2.5 mg/d 不轉換為雌激素大於 8-9 歲身材極端矮小 49

50 生長激素的治療效果改善成年身高 : 醫學研究顯示 : 特納綜合納綜合症接受生長激素治療的婦女比沒有接受治療的女性的最終身高多達七厘米 Cochrane Database of Systematic Reviews 1,

51 何時可以停止生長激素激素治療沒有強制準則生長速度少於每年少於 2 cm 骨齡大於歲已達父母父母的高度的高度預測 51

52 生長激素激素的注射不應使用的情況惡性腫瘤糖尿病 52

53 水腫頭痛注射生長激素監測大腦假性腫瘤 Pseudotumor cerebri 關節痛脊椎側彎定期檢驗血液 ( 每 3 個月 ) IGF-1 水平血糖 53

54 生長激素激素的注射有記憶功能的數碼注射器無針注射器 54

55 Male, 10y10m Case 1 Choi I Studying in Primary 5, normal school Only child in the family. Born at 39+2 weeks, normal spontaneously delivery. Birth weight 2.5kg, birth length 48cm, head size 33cm Seek medical care because of short stature Ranked the shortest in his class Gained 2 cm in past 6 months. Growth velocity 4cm /year No headache, repeated vomiting or visual disturbance Enjoyed good past health. No chronic illness 55

56 Case 1 Choi I Family history: Father-- height 158cm, weight 55kg (estimated) Mother height 155.4cm, weight 50.2kg, menarche yrs Mid-parental height 162.7cm Physical examination: Cheerful Body weight 25.4 kg ( 10 th %) Body length 124cm ( 6cm < 3 rd %) US/LS ratio : 1.1 No dysmorphism. No skeletal deformites. 56

57 Case 1 Choi I Physical examination: No goitre Prepubertal Ears, nose throat- normal Chest- clear CVS- heart sound normal, no murmur Abdomen- soft, no organomegaly CNS- cranial nerves intact, no focal neurological sign 57

58 Case 1 Choi I 58

59 Investigations: Case 1 Choi I CBC, liver function, renal function testsnormal TSH 2.25mIU/L ( ) Free T4 16.4pmol/L ( ) Serum IGF-1 207ng/ml (76-499) Prolactin 3.9ug/L ( ) LH 0.1 IU/L, FSH 2.9 IU/L, testosterone 0.74nmol/L ( ) XR bone age 59

60 Bone age = 7 years old (according to Greulich & Pyle method) 60

61 Case 1 Choi I 61

62 Diagnosis: Case 1 Choi I Constitutional delay in growth Treatment: Conservative 62

63 Case 2 G Julie Female, 7y10m, French Primary 3 student, normal school performance Refer for assessment of short stature Born at 41+2 weeks, birth weight 2.88 kg, birth length 48cm, head size 32cm Antenatal and perinatal histories uneventful, no hypoglycaemia Noted to be short since early childhood. Length lied < 3 rd % and weight on 3 rd % Gained 3 cm in 10 months. Growth velocity 3.6 cm/year Past medical history- meningitis at 2 yrs old 63

64 Family history Case 2 G Julie - father 183cm, 90kg - mother 166.5cm, 61.2 kg - 2 younger sisters, normal height Mid-parental height 168cm 64

65 65

66 Case 2 G Julie Physical examination: Weight 19.2kg (3 rd %) Length 113cm (4cm < 3 rd %) No dysmorphism, no web neck, no increase carrying angle, no shortening of 4 th,5 th metacarpal bones No goitre Prepubertal Chest: no shield-like chest, clear CVS: Heart sounds normal, no murmur Abdomen: soft, no organomeglay CNS: no abnormality detected 66

67 Investigations CBC, Liver function, Renal function tests, glucose - normal Thyroid function test - normal Serum IGF-1 level 57ug/L (1 to 375 ug/l, low side) Morning cortisol - 516nmol/L ( ) Bone age 7y at CA 7y4m Chromosome 46XX 67

68 Case 2 G Julie Further investigations Growth hormone stimulation test 1.Glucagon stimulation test Peak growth hormone level 13.2 miu/l 2.Insulin stimulation test Peak growth hormone level 8.1 miu/l MRI pituitary gland No focal mass lesion in pituitary gland and hypothalamus, pituitary stalk normal 68

69 Diagnosis Case 2 G Julie Growth hormone deficiency Treatment Growth hormone injection 69

70 總結身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展

70 70 總結身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展身材矮小可影響兒童的心理及生理發展如偏離正常生長曲線如偏離正常生長曲線如偏離正常生長曲線如偏離正常生長曲線如偏離正常生長曲線如偏離正常生長曲線如偏離正常生長曲線如偏離正常生長曲線需盡早跟進盡早跟進盡早跟進盡早跟進盡早跟進盡早跟進盡早跟進盡早跟進孩子長得矮小孩子長得矮小孩子長得矮小孩子長得矮小原因眾多原因眾多原因眾多原因眾多評估後評估後評估後評估後評估後評估後評估後評估後查找原因查找原因查找原因查找原因才可決定決定決定決定治療的治療的治療的治療的治療的治療的治療的治療的方向方向方向方向錯過成長期無法給予錯過成長期無法給予錯過成長期無法給予錯過成長期無法給予治療治療治療治療治療治療治療治療越早開始接受治療增高效果越顯著越早開始接受治療增高效果越顯著越早開始接受治療增高效果越顯著越早開始接受治療增高效果越顯著越早開始接受治療增高效果越顯著越早開始接受治療增高效果越顯著越早開始接受治療增高效果越顯著越早開始接受治療增高效果越顯著

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Microsoft PowerPoint - Macau talk Management of short stature in children 孩子長得矮小如何是好? 楊寳琪兒科專科醫生 1 孩子在不同階段的生長速度 2 兩歲前 : 足月嬰兒 (37 週或以上 ) 出生身長平均 47.0-50.8cm 體重平均 2.6-3.4kg (37 週平均數 ±1 標準差異 ) 6 個月比出生時增長約 15cm 比出生時重 2-3 倍 2 歲時比六個月大時身長增加