Microsoft Word - VUDS尿流動力暨影像檢查介紹web-2.doc

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1 尿流動力暨影像檢查系統 (Video-urodynamics ) 介紹 奇美醫院婦女泌尿暨骨盆重建醫學吳銘斌醫師 下泌尿道 (lower urinary tract, LUT) 包括膀胱 尿道 骨盆底肌肉 附近支撐的筋膜及韌帶, 成為一個整合的系統 膀胱尿液的灌注 (filling) 儲尿(storage) 及解尿 (voiding) 並非處於一個靜止 (static) 狀態, 而是一個動態的過程 (dynamic process) 因此, 要檢查下泌尿道在灌注 儲尿及解尿的功能時, 也需要一種動態 (dynamic) 的檢查方法 因此對於下泌尿道功能障礙的病人, 為了找出病灶探查病因, 以得到正確的診斷與治療, 除了詳細病史 理學神經學檢查 及實驗室檢驗外 尿流動力學檢查 (urodynamic study) 是必備的檢查項目 正常儲尿期, 下泌尿道處於低膀胱壓及高尿道壓 ; 而解尿期, 下泌尿道處於低尿道壓及中度膀胱壓, 形成協同作用 ( 如圖一 ) 圖一 : 正常儲尿 (storage) 解尿 (voiding) 圖示 A: 正常儲尿期, 下泌尿道處於低膀胱壓 及高尿道壓 ;B: 而解尿期, 下泌尿道處於低尿道壓及中度膀胱壓, 形成協同作 用 一般的臨床尿流動力學檢查包括了以下幾項, 可單獨進行或合併多項進行 : 尿流速圖 (Uroflowmetry, UFR) 膀胱壓檢查 (Cystometry, CMG) 與外括約肌肌電圖 (External sphincter electromyogram, EMG) 配合檢查 壓力尿流速圖 (Pressure-flow study, PFS) 1

2 尿道壓力測量檢查 (Urethral pressure profile study, UPP) 含用力尿道壓力測量檢查 (Stress urethral pressure profile, stress UPP) 尿流速圖 Uroflowmetry (UFR) ( 如圖二 ) 此項檢查是所有尿流動力學檢查項目中, 最方便 簡單 且不具侵入性的檢查 紀錄婦女在有隱密自在的環境下, 自然的解尿情況 可簡單評估婦女解尿時膀胱及尿道的功能, 可推知病人膀胱逼尿肌 (detrusor) 收縮功能及膀胱頸或尿道出口是否有狹窄或阻塞的情形 從這項檢查可紀錄到以下數據 : 1. 最大尿流速 (maximum flow rate, Qmax): 正常值為 25ml/sec 2. 平均尿流速 (average flow rate, Qave): 正常值為 10-20ml/sec 3. 解尿量 (voided volume, VV): 正常值為 200ml 4. 解尿時間 (voiding time): 正常值為 15-20sec 5. 到達最大尿流速時間 (time to maximum flow): 正常值為 about 10 sec 6. 餘尿量 (postvoided residual, PVR; or residual urine, RU): 正常值為 <50ml ( 年紀大者 < 100ml), 病人解尿後再施以導尿測知 ) A B C D 圖二 : 尿流速圖 (Uroflowmetry, UFR) A: 正常的尿流速圖形 (normal pattern) 要呈對稱且 連續平順的鐘形 ;B: 斷續性解尿 (intermittent interrupted pattern) 合併腹肌用力 2

3 式解尿 (abdominal straining);c: 因子宮膀胱脫垂導致膀胱出口阻塞 (bladder outlet obstructcion, BOO);D: 子宮回推復位時膀胱出口阻塞解除, 回復正常的尿流速 以上數值並沒有一個標準答案, 其受到性別 年齡及解尿量多寡的影響, 但胎次 體重 身高及月經週期並不會影響以上數值 一般正常的尿流速圖形要呈對稱且連續平順的鐘形, 尿流速圖可以偵測用腹肌解尿 (abdominal straining) 導致斷續性解尿 或膀胱出口阻塞 (bladder outlet obstructcion, BOO) 等 膀胱壓檢查 (Cystometry, CMG) ( 如圖三 ) 膀胱壓檢查常與外括約肌肌電圖 (External sphincter electromyogram, EMG) 配合操作 測量灌注時 (filling), 膀胱壓力與容積的相關性 操作時以蒸餾水 ( 灌注介質可以是液體或氣體 ) 以固定速度注入膀胱內, 測量膀胱在填充期及儲存尿液時, 逼尿肌穩定性 膀胱的知覺 容量 及順應性 (compliance) 同時在灌注時, 可以讓病人作咳嗽及怒責動作 (Valsalva maneuver), 看是否有誘發性逼尿肌不穩定 (detrusor pressure, Pedt 15cmH 2 O) 及應力性尿失禁出現 (stress urinary incontinence) 這項檢查可得知膀胱在不同感覺下的容量 : 1. 最初有感覺解尿的膀胱容量 (first desire to void, FD): 150ml 2. 有正常解尿感覺的膀胱容量 (normal desire to void, ND): 250ml 3. 有強烈解尿感覺的膀胱容量 (strong desire to void, SD): 350ml 4. 急尿 (urgency): 5. 最大膀胱容積 (maximum cystometric capacity, MCC): ml 檢查時病人的姿勢 灌注的速度 灌注的介質及其溫度等因素均會影響以上測量因子的數據 上運動神經元病變 間質性膀胱炎 (interstitial cystitis, IC) 膀胱受傷後產生纖維化等, 均會造成膀胱容量降低 ; 而感覺神經病變 下運動神經元病變 尿道出口阻塞 (bladder outlet obstruction) 等則會使膀胱容量變大 膀胱壓檢查可診斷應力性尿失禁 (urodynamic stress incontinence) 逼尿肌壓過度反應(detrusor overactivity, DO) 低順應性膀胱 (low compliant bladder) 等疾病 此項檢查時, 將測量導管置於病患膀胱內測量膀胱壓 (Pves), 將測量導管置於病患陰道內, 可測量腹壓 (Pabd) 逼尿肌壓(Pdet) 是兩者相減計算而得 [ 逼尿肌壓 (Pdet)= 膀胱壓 (Pves) -- 腹壓 (Pabd)] 3

4 A B C 圖三 : 膀胱壓檢查 (Cystometry, CMG) 配合外括約肌肌電圖 (External sphincter 4

5 electromyogram, EMG) A: 正常灌注時逼尿肌壓 (Pdet) 不會有明顯壓力上升的情況 (<15cmH 2 O); 在咳嗽時腹壓 (Pabd) 急速上升導致膀胱壓 (Pves) 上升, 此時逼尿肌壓 (Pdet) 不會有明顯壓力上升, 也無漏尿現象 (no leakage);b: 應力性尿失禁 (urodynamic stress incontinence), 咳嗽時腹壓 (Pabd) 急速上升導致膀胱壓 (Pves) 上升, 此時逼尿肌壓 (Pdet) 不會有明顯壓力上升, 但會有漏尿現象 (urine leakage);c: 逼尿肌壓過度反應 (detrusor overactivity, DO) 灌注時逼尿肌壓 (Pdet) 有明顯壓力上升的情況 ( 15cmH 2 O) 外括約肌肌電圖主要記錄外括約肌及骨盆底肌肉在膀胱填充或儲尿期及排尿期的電氣活動 測量測肌電圖時可用長針電極 (needle electrode) 或表面電極 (surface electrode) 臨床上較常使用表面電極, 貼於尿道兩旁大陰唇上 會陰部 肛門口週圍或陰道內 正常情況下膀胱在填充儲尿期時, 骨盆底肌肉及括約肌的電氣活動會隨著膀胱容量增加而逐漸增大 當開始解尿時, 其活動要完全消失, 如解尿過程中仍測得肌肉的活動性, 則為不正常, 如逼尿肌括約肌共濟不全 (detrusor-sphincter-dyssynergia, DSD) 的病人, 在解尿時可測得括約肌活動增加, 且伴隨逼尿肌壓力增加及尿流速緩慢等現象 壓力尿流速圖 (Pressure-flow study, PFS) 在完成膀胱壓檢查 ( 或稱灌注型膀胱壓檢查 filling cystometry) 後, 接著讓病人以輕鬆的坐姿解尿, 與尿流速圖相似 不同的是, 病患身上有測量導管, 可測得逼尿肌壓力與尿流速的關係, 評估逼尿肌的收縮功能 進一步評估有無尿道阻塞及逼尿肌收縮功能之好壞 在膀胱出口阻塞, 如尿道狹窄或膀胱脫垂造成尿道阻塞等病例, 可看到尿流速降低 (Qmax 12ml/sec), 解尿時間延長及逼尿肌壓力高 (Pdet 20cmH 2 O) 或用腹壓解尿等現象 尿道壓力測量檢查 (Urethral pressure profile study, UPP) ( 如圖四 ) 這項檢查是測量尿道內壓力, 評估尿道在休息狀態 (rest) 及用力狀態 (stress) 下解尿自制力 (continence) 的功能 可利用測得的數據來評估尿道括約肌功能是否正常 用力尿道壓力圖 (stress urethral pressure profile, supp) 即測量時令病人咳嗽或做 Valsalva maneuver 其數據在應力性尿失禁評估上較有價值 以上兩項檢查可記錄到以下數據 : 1. 最大尿道壓 (Maximum urethral pressure, MUP) 2. 最大尿道閉鎖壓 (Maximum urethral closure pressure, MUCP): 即最大尿道壓減去 5

6 膀胱內壓之數值 (MUCP= Pura Pves) 3. 功能性尿道長度 (Functional urethral length, FUL): 壓力圖上, 尿道壓大於膀胱壓時尿道的長度 4. 壓力傳導比率 (Pressure transmission ratio, PTR): 在作用力尿道壓力測量 (supp) 時才可紀錄到, 用力腹壓增加時, 力量傳達到尿道及膀胱的比率, 及尿道壓增加值 (ΔPura) 與膀胱壓增加值 (ΔPves) 的比率 (ΔPura/ ΔPves) 應力性尿失禁患者一般 PTR 會降低或最大尿道閉鎖壓 (MUCP) 出現負值 有些學者建議以尿道閉鎖壓 20cmH 2 O 來鑑別診斷內括約肌閉鎖不全或膀胱頸過動, 然而有些學者指出, 患有尿失禁病人的 MUCP 及 FUL 比沒有尿失禁病人的數值還來得低, 就是說正常者與尿失禁患者的測量數值有很高的重疊性, 所以尿失禁的診斷不能單靠 UPP 檢查 A B 圖四 : 尿道壓力測量檢查 (Urethral pressure profile study, UPP) 與用力尿道壓力測量檢查 (Stress urethral pressure profile, supp) 配合操作 A: 正常的尿道壓力圖為鐘型曲線最大壓力在中斷尿道, 用力腹壓增加時, 力量會傳達到尿道及膀胱最大尿道閉鎖壓 (MUCP) 不會出現負值 ;B: 應力性尿失禁最大尿道閉鎖壓 (MUCP) 出現負值 6

7 常見尿流動力學檢查診斷應力性尿失禁 (Urodynamic stress incontinence USI) 逼尿肌過度反應 ( 合併尿失禁 )(Detrusor overactivity with/ without incontinence) 混合型尿失禁 (Mixed urinary incontinence, USI + DO) 膀胱感覺增加 (Increased bladder sensation) 低順應性膀胱 (Low compliant bladder) 逼尿肌功能低下 (Underactive/ Acontractile detrusor) 膀胱出口阻塞 (Bladder outlet obstruction) 逼尿肌外括約肌共濟不全 (Detrusor sphincter dyssynergia, DSD) 尿流動力影像檢查系統 (Video-urodynamics ) 1. 尿動力學影像檢查是基於合併影像及壓力尿流檢查 (pressure flow study), 以診斷下尿路症狀的一種尿路機能檢查 在儲尿期及排尿期可以同時看到影像 ( 膀胱尿道造影 ) 壓力( 膀胱壓 尿道壓 腹內壓 ) 及尿流速, 對病患排尿障礙或尿失禁的原因可更精確的判斷 ( 如圖五 ) 經由對膀胱壓力 腹壓 逼尿肌壓力的紀錄, 以及尿道外括約肌肌電圖的活力, 我們可以了解病人在儲尿期, 膀胱的種種特性以及括約肌肌電圖的活性 而在排尿期膀胱收縮力 尿道外括約肌肌電圖的變化 尿流速 排尿量, 和排尿時膀胱頸以及尿道的開張情形, 可以提供充份的膀胱功能及尿道功能的資料, 以做為鑑別診斷下尿路症狀的參考 2. 適用科別 : 婦產科 泌尿科 復健科 3. 尿流動力影像檢查適應性及對象 : (1) 一般尿流動力檢查無法提供確切的訊息 (equivocal results) (2) 前次尿失禁手術失敗者, 復發性尿失禁評估 (3) 高度懷疑神經系統方面疾病, 例如 spinal cord injury, detrusor-sphincter dyssynergia, neurogenic bladder 等 (4) 兒童之複雜性, 例如 uretrhal stenosis, veso-ureteric reflex 等 (5) 複雜的下泌尿道功能異常時 (lower urinary tract dysfunction, LUTD) 7

8 圖五 : 在儲尿期及排尿期可以同時看到影像 ( 膀胱尿道造影 ) 壓力 ( 膀胱壓 尿道壓 腹 內壓 ) 及尿流速, 對病患排尿障礙或尿失禁的原因可更精確的判斷 8

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