應力性尿失禁診斷及治療9 婦女應力性尿失禁臨床評估張兆祥中國醫藥大學附設醫院沁尿科

Size: px

Start display at page:

Download "應力性尿失禁診斷及治療9 婦女應力性尿失禁臨床評估張兆祥中國醫藥大學附設醫院沁尿科"

努徵鱼
5 years ago
Views:

1 應力性尿失禁診斷及治療9 婦女應力性尿失禁臨床評估張兆祥中國醫藥大學附設醫院沁尿科

2 婦女應力性尿失禁臨床評估 > 9 應力性尿失禁與骨盆腔底脫垂為婦女骨盆腔底功能不良的兩大表徵, 大部份患者這兩種臨床症狀同時出現做臨床評估時, 應力性尿失禁與骨盆腔脫垂需同時進行仔細的病史詢問 ( 包括小便方式 ) 與骨盆腔身體理學檢查為治療這些患者的基本要件完整的或選擇性尿動力學檢查在治療前也需進行影像尿路動力學合併溢尿時膀胱內壓檢查對複雜的應力性尿失禁診斷與治療方式選擇有所幫助, 借助溢尿時膀胱內壓的數值可區分第二型或第三型應力性尿失禁 ; 放射線影像檢查如動態核磁共振對複雜的骨盆腔脫垂診斷也有助益治療前治療後, 應力性尿失禁與骨盆腔器官脫垂的程度需有明確客觀的區分數種評估方法可供選擇如 Dr.Raz s SEAPI 系統與國際尿失禁學會與美國泌尿科學會所推薦的系統應力性尿失禁治療前尿動力學檢查, 完整的或選擇性檢查目前仍無一致的意見, 但對複雜的應力性尿失禁, 完整的尿動力學檢查仍是必要的 94

3 9 < 婦女應力性尿失禁臨床評估前言婦女應力性尿失禁是咳嗽打噴涕用力或突然改變姿勢, 膀胱未收縮時小便溢出部分患者用力時導致膀胱反射性收縮, 小便溢出, 此為逼尿肌壓力反射亢進 (stress hyper-reflexia) [1], 而非括約肌功能不良所引起應力性尿失禁外力消失後, 尿液溢出同時停止逼尿肌壓力反射亢進, 外力消失後逼尿肌仍繼續收縮, 小便溢出無法隨外力消失而停止 Diokno 於 MESA 研究報告, 混合性婦女應力性尿失禁 (stress and uege) 於各年齡層可高達 55.3%, 其中單純應力性尿失禁為 26.7% [2] Type Ⅱ 與 TypeⅢ 應力性尿失禁合併骨盆腔器官脫垂,Dr.Raz 統計為 83% [3], Dr.Mc-Guire 統計為 80% [4], 作者於台中榮總的統計為 79.3% [5], 骨盆腔器官脫垂合併應力性尿失禁為 62.5% 至 86.4% [6,7] 患者或因尿失禁至泌尿科求診, 也可能因骨盆腔器官脫垂至婦科尋求協助, 故婦女應力性尿失禁與骨盆腔器官脫垂為骨盆腔底部功能不良的不同臨床表徵手術治療應力性尿失禁, 合併嚴重骨盆腔器官脫垂未同時處理, 手術後會導致尿滯留手術治療骨盆腔器官脫垂未同時處理隱藏的應力性尿失禁, 可導致術後應力性尿失禁更明顯為了討論方便, 將骨盆腔底部功能不良分為應力性尿失禁與骨盆腔器官脫垂兩部分敘述應力性尿失禁 A. 應力性尿失禁的分類應力性尿失禁的分類有許多種最基本的區分為膀胱頸移動過多 (bladder neck hypermobility) 與尿道閉鎖不全 (Intrinsic sphincter deiiciency ISD) 造成的尿失禁 (Jefficoat and Roberts 1952, Green 1962,.Mc-Guire and Herlihy l977; Blaivas l988b:wein and Barrett l988) 膀胱頸移動過度引起的應力性尿失禁為骨盆腔底部支撐肌肉與筋膜退化碎弱導致, 與生產年紀有關亦稱 typeⅡ S.U.I 尿道閉鎖不全(I.S.D) 常因骨盆腔手術, 重覆尿失禁手術失敗, 骨盆腔放射治療與神經性病變造成, 亦稱 Type Ⅲ S.U.I, 兩者間無嚴格區分 Blaiva 與 Olasson [8] 依膀胱頸於靜止與用 95

4 婦女應力性尿失禁臨床評估 > 9 力狀態下, 解剖位置改變狀況區分為 Type 0,Type TypeⅠ,TypeⅡa, TypeⅡb,TypeⅢ Type 0 平常主訴有應力性尿失禁, 但臨床檢查或尿動力學檢查無法偵測出 TypeⅠ 應力性尿失禁, 未用力時膀胱頸緊閉, 用力時膀胱頸位移小於兩公分且有尿失禁發生 Type Ⅱa 應力性尿失禁靜止狀態膀胱頸關閉且位於恥骨下緣上方, 用力時膀胱頸打開尿失禁形成 Type Ⅱb 應力性尿失禁, 靜止狀態膀胱頸閉鎖, 位於恥骨下緣或恥骨下緣上方, 用力時膀胱頸打開尿失禁形成 TypeⅢ 應力性尿失禁, 膀胱頸於靜止狀態即打開, 稍微用力或改變姿勢尿失禁即形成 Mc-Guire 用 abdominal leak point pressure 來區分 TypeⅡ 與 TypeⅡ 應力性尿失禁 Abdominal leak point pressure 大於 95 公分水柱屬於 TypeⅡ( 膀胱頸過度移動 ) 應力性尿失禁,Abdominal leak point pressure 小於 60 公分水柱屬於 TypeⅢ(I.S.D.) 應力性尿失禁,Abdominal leak point pressure 介於公 [9] 分水柱屬於模糊區域應力性尿失禁的婦女 30%-50% 曾合併頻尿, 尿急或急迫性尿失禁等膀胱不穩定狀況, 手術治療成功後,50%-70% 膀胱 [10,11] 不穩定狀況會改善或治療 B. 應力性尿失禁的診斷步驟應力性尿失禁的診斷需有詳細的病史, 理學檢查尿布墊測試實驗室尿液檢查膀胱鏡與傳統尿動力學檢查, 影像尿動力學檢查合併 leak point pressure 測試一病史包括尿失禁程度, 等級是偶爾發生, 或咳嗽打噴涕用力或突然改變姿勢即尿失禁? 或劇烈運動才尿失禁? 日常生活是否用尿布墊? 每天小便頻率, 每次小便量, 有無排尿困難中斷或殘尿頻尿夜尿尿急情況皆須記錄患者過去生產史, 骨盆腔陰道手術或尿失禁手術病史, 有無全身性疾病, 影響膀胱功能的神經性病變皆須仔細詢問二身體理學檢查患者需安排於舒適隱密明亮檢查室陰道內診於膀胱排空與 96

5 9 < 婦女應力性尿失禁臨床評估漲滿, 平躺與直立情況檢查平躺先檢查患者外陰部, 再漲膀胱至患者感覺平常要排尿時情況, 記錄膀胱內容量, 指導患者慢慢增加腹壓 (Valsava manuver) 檢查尿失禁情況可同時做 Q-Tip test, 將細棉籤置尿道內, 若膀胱頸移動過度 (bladder neck hypermobilotu),q-tip test, 於靜止與腹壓增加時, 其角度移動超過 30 度, 且有尿失禁形成慢慢增加腹壓無法造成尿失禁, 可指導患者咳嗽產生應力性尿失禁, 若有嚴重膀胱子宮或直腸脫垂, 需先推回陰道, 用紗布或子宮套撐住, 但近端尿道與膀胱頸不得壓迫, 再指導患者腹部用力或咳嗽看有無尿失禁情況部分患者平躺, 應力性尿失禁無法偵測出, 可指導患者直立用力或咳嗽偵測其有無尿失禁同時檢查區分骨盆腔器官脫垂程度三膀胱鏡檢膀胱鏡檢於應力性尿失禁患者內診時可幫助漲膀胱, 可檢查尿道有無憩室, 膀胱頸狀況, 膀胱內壁有無憩室, 小梁形成, 對曾接受陰道手術子宮切除患者, 可排除膀胱陰道廔管四膀胱應力圖與尿流速檢查需注意膀胱灌注與收縮時的壓力若灌注時膀胱內壓增加, 為低適應性膀胱 (Low compliance bladder), 做應力性尿失禁手術容易失敗且導致膀胱輸尿管逆流腎功能變壞尿流速檢查後, 尿殘餘量記錄極為重要若有 1) 膀胱收縮不良 2) 膀胱收縮好, 但尿流速減慢 3) 尿流速正常, 但膀胱收縮壓過高 4) 殘餘尿過多, 需提醒患者尿失禁手術後易遭遇排尿困難膀胱壓力與尿流速同步檢查, 形成壓力 / 流速圖, 再由圖形變化決定整個逼尿肌與括約肌狀況, 更可精確瞭解下泌尿道機能有嚴重骨盆腔脫垂, 可比較將凸出物推回前後之膀胱收縮與尿流速變化, 可預估手術結果五尿道壓力圖 Blaivas et al [12] 與 Mc-Guire 認為尿道壓力圖對應力性尿失禁的診斷沒意義, 但有部分學者認為應力性尿道壓力圖 (stress UPP) 仍有臨床意義 97

6 婦女應力性尿失禁臨床評估 > 9 六括約肌肌電圖 (sphincter electro-myography) 括約肌肌電圖有雙重角色 ; 它可提供尿道括約肌與骨盆腔底部肌肉運動機能狀態及逼尿肌收縮時外括約肌有無協同放鬆情況 [13] 七影像尿路動力學與 leak point pressure 檢查 (Video urodynamic with leak point pressure study) 影像尿路動力學檢查將影像透視與尿路動力學同步檢查影像透視可瞭解膀胱有無不規則收縮, 有無膀胱輸尿管逆流 ; 且膀胱頸的位置閉鎖情況靜態與用力時位移情形膀胱尿道內壓與腹壓可同步顯示傳統的尿動力學, 膀胱壓力圖若患者有膀胱輸尿管逆流或未偵測到的尿失禁, 雖患者有低適應性膀胱 (Low compliance bladder), 檢查結果卻是正常的低適應性膀胱患者有應力性尿失禁, 若接受膀胱頸懸吊手術或恥骨尿道揹帶懸吊手術易導致尿失禁手術失敗或上泌尿道功能破壞患者膀胱脫垂程度, 有無尿道憩室膀胱陰道廔管, 經影像透視可進一步瞭解 Mc-Guire 使用 abdominal leak point pressure 來區分 TypeⅡ(bladder neck hypermobility) 與 TypeⅢ(Intrinsic sphincter deficiency ISD) 的應力性尿失禁 [9] 若膀胱適應性 (bladder compliance) 正常, 但 abdominal leak point preasure 低於 60 公分水柱應是尿道閉鎖不全的應力性尿失禁 (ISD or TypeⅢ), 若 abdominal leak point pressure 大於 95 公分, 患者無嚴重骨盆腔脫垂, 為單純的膀胱頸過度移動的尿失禁 (TypeⅡ) Abdominal leak point pressure 介於公分水柱間的灰色區域, 這些患者應力性尿失禁為 TypeⅡ 與 TypeⅢ 合併存在影像尿路動力學檢查缺點為設備檢查費昂貴, 但對覆發與複雜的應力性失禁患者, 或懷疑膀胱功能不正常的患者為治療前, 一大檢查利器骨盆腔底胱垂 (pelvic floor prolapse) A. 骨盆腔底脫垂的臨床症狀一陰道前壁脫垂 : 膀胱脫垂 (cystoeele) 膀胱脫垂的定義為靜止或用力狀態時膀胱底部低於恥骨聯合下緣 [15] 膀胱脫垂臨床上有幾種分法中央型膀胱脫垂(central cystocele) 約 98

7 9 < 婦女應力性尿失禁臨床評估占 5%-15%, 測邊型膀胱脫垂 (lateral cystocele) 約佔 70%-80% 中央型膀胱脫垂是提肛肌裂縫筋膜 (levator hiatus fascia) 變薄退化測邊型膀胱脫垂為 vesico-pelvic-ligament 與 cardinal ligament 與膀胱測壁附著處退化斷裂較嚴重的膀胱脫垂為中央型與測邊型兩者合併存在膀胱脫垂嚴 [16] 重程度分級, 最通俗簡單的分類為 Braden 與 Walker 所創第一度膀胱脫垂為用力時, 膀胱底部往陰道口 (introitus) 移動第二度膀胱脫垂為用力時, 膀胱底部位移至陰道口, 第三度膀胱脫垂, 用力時膀胱底部位移超過陰道口 ; 第四度膀胱脫垂為未用力膀胱底部外翻至陰道口外 International Continence Society 於 l995 年 l0 月 ;American Urogynecolgic Society 於 1996 年元月皆倡導一新的骨盆脫垂定量評估方法, 此一新系統 [17,18] 客觀有效且重覆準確性高, 唯缺點過於複雜, 仍未被廣泛採用壹度貳度膀胱脫垂通常沒症狀或有應力性尿失禁, 參度肆度膀胱胱垂患者主訴陰道口有凸出物或腫漲感, 性交不適頻尿或尿滯留應力性尿失禁反覆尿路感染, 排尿時需將膀胱脫垂推回陰道才可完成二陰道頂脫垂 - 子宮脫垂, 腸脫垂與陰道頂外翻腸胱垂 (enterocele) 為腹膜或腹腔內臟器於陰通頂部從 Utero-sacral ligamems 間凸出嚴重的膀胱脫垂, 高位直腸脫垂與腸脫垂不易區分腸脫垂有四種型式:Congenital, acguired, pulsion 與 traction Acguired [19] enterocele 常於膀胱頸或 4-corner 懸吊手術改變陰道前後軸造成腸脫 [20] 垂最常見者為 traction type 其形成為子宮胱垂將 Douglas Pouch 往下牽引 Pulsion enterocele 為子宮切除後陰道頂部支撐強度變弱形成, 通常合併陰道頂部脫垂 (vaginal vauit prolapse) [20] Congenital enterocele 非常罕見, 為直腸陰適間隔發育不正常引起有腸脫垂婦女通常無症狀或從陰道口有凸出物陰道頂部脫垂或外翻 (vaginal vault prolapse) 為子宮切除 [21] 或腸脫垂修補時陰道頂未適當修補引起患者主訴陰道口有凸出物, 性交不適, 會陰處有壓迫感子宮脫垂也有類似症狀 99

8 婦女應力性尿失禁臨床評估 > 9 三陰道後壁脫垂與會陰鬆弛 -Posterior vaginal wall prolaspe(rectocele) and perineal laxity 直腸膨出 (rectocele) 是直腸陰道隔間與會陰體強度變弱, 直腸從陰道後壁凸出 [19] 患者通常無症狀, 或需用手指將陰道後壁下壓幫助解大便高位直腸膨出常合併腸脫垂 (enterocele) 低位直腸膨出, 造故 Levator ani 與 bulbo-cavernous muscle 從會陰體剝離中間部位的直腸膨出會造成直腸超越 Levator hiatus 往陰道適凸出 B. 骨盆腔底部脫垂的身體理學檢查 (Physical examination of pelvic floor prolapse) 骨盆腔脫垂的身體理學檢查, 需於膀胱排空漲滿平躺直立靜止與用力時各種不同狀況檢查檢查順序為外陰部陰道前壁陰道頂陰通後壁膀胱頸有無移動過度, 應力性尿失禁程度有無尿道憩室膀胱陰道廔管有無異位尿道開口皆要排除膀胱脫垂子宮脫垂腸脫垂與陰道頂脫垂程度皆要確立有無子宮頸病變也需注意高位直腸膨出與腸脫垂 (enterocele) 需將手指同時置於直腸陰道內來區分平躺檢查結束, 可指導患者直立腹部用力, 進一步診斷骨盆器官脫垂程度 C. 骨盆腔底部脫垂的放射線撿查直立的排尿膀胱尿道攝影 (voiding cystourethrogram) 對膀胱脫垂與膀 [21] 胱頸移動程度是很好的檢查動態核磁共振檢查(dynamic MRI) 對骨盆 [22] 腔器宮脫垂情形可以很清楚, 缺點是無法直立檢查且昂貴應力性尿失禁與骨盆腔脫垂治療前後的評估有許多方法與工具來評估應力性尿失禁與骨盆腔脫垂治療前後的比較, 包括病人的滿意度與生活品質的改善,Raz 與 Erickson(l992) 發展出 SEAPI incontinence system [23] ICS committee, 也訂出 Guide-lines and definitions of out-comes relating to incontinence [24-26] Blaiva 也定出一簡單 [9] 尿失禁的評估方法 100

9 9 < 婦女應力性尿失禁臨床評估應力性尿失禁治療尿動力學檢查的選擇爭議應力性尿失禁治療是否每位患者皆需做完整的尿動力學檢查, 或只部份檢查即可?2000 年五月美國泌尿科醫學會即對 Full urodynamic versus [28] some urodynamic in S.U.I 有精彩討論,Paul Abrams 認為詳細病史理學檢查外, 應做完整的治療前尿動力學檢查原因是 1) 瞭解膀胱灌注時逼尿肌狀況 2) 確定真性應力性尿失禁 3) 評估排尿時逼尿肌情形 4) 決定 intrinsic urethral sphincter 的功能對逼尿肌收縮差, 尿流速慢或中斷, 或尿流速正常但逼尿肌收縮壓力高者, 術後可能面臨排尿困難可先告知患者, 且詳盡的尿動力學檢查對手術方法的選擇有幫助 Robert krane 認為詳細的病史, 理學檢查, 排尿記錄 (voding diary) 外, 只做部分尿動力學檢查即可患者如排尿後餘尿少, 無膀胱收縮症狀即不需做複雜的尿動力學檢查, 且恥骨尿道揹帶懸吊手術 (Puho-vaginal sling) 對 TypeⅡ 與 TypeⅢ 的應力性尿失禁皆適用故詳細複雜的尿動力學檢查, 對大部分應力性尿失禁患者, 手術方法的選擇並不需要結論女性應力性尿失禁與骨腔底脫垂應是骨盆腔底功能不良的不同臨床表徵治療前應同時評估詳細的病史, 包括小便習慣形式殘尿的量, 正確完整有系統的理學檢查, 每位患者皆要徹底執行冶潦前尿動力學檢查的選擇, 若無膀胱功能異常症狀, 非重複手術失敗患者或限於設備, 單純的尿流速與逼尿肌收縮壓檢查即可對手術失敗患者, 膀胱功能異常者, 或接受過骨盆腔手術患者, 應考慮做更完整的尿動力學檢查如 pressure / flow study 與 video urodynamic study 骨盆腔底功能不良治療前應有客觀詳細的評估方式, 如採用 I.C.S system 或 Dr. Raz s SEAPI 方法, 可供治療後結果比較應力性尿失禁手術治療, 有骨盆腔脫垂需同時處理防止術後尿滯留或日後接受脫垂手術骨盆腔底脫垂手術治療, 對潛藏的應力性尿失禁也需同時處理, 防止術後尿失禁問題更嚴重 101

10 婦女應力性尿失禁臨床評估 > 9 參考文獻 Blaiva, J.G Romanzi.LJ.Heritz DM.: Urinary incontinence: pathophysiology, evaluation treatment over-view, and non-surgical treatment. Compbell s Urolo Us Urodogy Diokno AC. Epidemiology of female incontinence: Female urology. Raz Safir MH. Gousse AE. Raz S: 4-defect repair of Gr IV cystocele: J urol 161: Cross CA, Cesoedes RD, Mc-Guire EJ, Our experience with pubo-vaginal slings in patients with stress urinary incontinence J. urol 159: Chang C.H. Kuo J-H. Chang T.H Wu H.C. Yang C.H.: Long term results of P-V sling for female S.U.I. Urological annual meeting R.O.C Taiwan Arnaud Desgrippes, Eric Fontaine, Daniel Beurton: Gr Ⅱ and Ⅲ cystocele associated with urinary incontinence: treatment by colpopexy to the sacral promontory by mean of mersylene mesh bridge and amterior colpopexy AUA annual meeting Abt # Cindy L. Amundsen, Durham NC, O.Lenaine Westney, Edward J Mc-Guire, Houston TX., Wendy W. Leng, San Fancisco Francisco CA, Pubo-colpopexy suspension for vaginal vault prolapse AUA annual meeting 1999 # Blaiva JG, Olsson CA, stress incontinence classification and surgical approach. J urol 1988: 139: Mc-Guire EJ, Fitzpatrick CC, Wan.J.et al.: clinical assessment of urethral sphincter function. J. urol 1993: 150: Mc-Guire EJ, Cytton B: stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 1976:47: Webster GD, Sihelnik SA, Female urinary incontinence: The incidence, identification and characteristics of detrusor instability Neurourol urodynamic 1984:3: Blaivas JG, Awad SA, Bissada N.et al: urodynamic procedure: Recommendations of the urodynamic society Ⅰ. Procedures that should be available for routine Urologic practice. Neurourol urodynamic 1982:1: Fowler CJ: Pelvic floor neurophysiology methods clin neurophysiol 1991:2: Mc-guire EJ, Cindy A Cross: Videourodynamic studies. Urologic clinics of North Americal. May. 1996: De-Lancy JO: Anatomy and bio-mechanics of genital prolapse. Clin Obst. Gyn. 1993:36;: Baden WF, Walker TR, Genesis of the vaginal profile: A correlated classification of vaginal relaxation: Clin. Obst. Gynecol 1972:15: Kobak WH, Rosenberger K, and Walten MD; interobserver variation in the assessment of pelvic organ prolapse. Int urogynecol J. pelvic floor dysfunction 1996; 7: Bump RC, mattiasson A, Bo K. et al. the standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am. J. Obstet Gynecol 1996;175: Zimmern PE. and Leach GE: Repar of enterocele and rectocele, perineal repair and Vault surpension. Atl urol. Chlin North Am, 1994;2: Zimmern PE, Leach GE, and Ganabathi K: The urological aspects of vaginal wall prolapse part 1. Diagnosis and surgical indications. AUA update series vol Ⅶ Lesson 1993;25: Kathleen C, Kobashi and Gary E Leach, pelvic prolapse. J ruol 2000; 164: Coniter CV, Vasavada SP, Raz S, Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999; 54(3): 454.

11 9 < 婦女應力性尿失禁臨床評估 23. Raz S, Erickson DR: SEAPI QMM. incontinence classification system Neurourol urodynamic 1992;1: International continence society committee on standardization of Techonology:Seventh report on the standardization of terminology of lower urinary tract rehabitation technigues. Scan J, urol nephrol 1992: 26: The Urodynamics Society: Standands of efficacy for evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence: a report from the urodynamics society. Neurourol urodynamic 1997; 16: Leach GE, DmochowskiRR, Apell RA, Blaivas JG, at al: Female stress urinary incontinence clinical guidenines panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. J uro 1997: 158, Grouty. A, Blaivas, J G, and Rosenthal, J.E.: A simplified urinary incontinence score for the evaluation of treatment outcomes. Neurourol urodynamic 2000;19: Paul Abrams, Robert J Krane, Alan J Wein; urodynamic in incontinence: Full urodynamic versus some urodynamic. AUA annual meeting Atlanta

姓名 : 李晓伟院系 : 北京大学第二临床医学院学号 :10889746 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导

姓名 : 李晓伟院系 : 北京大学第二临床医学院学号 :10889746 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导医学博士学位论文论文题目 : 盆底功能障碍性疾病患者盆底功能综合评估及子宫骶韧带成纤维细胞应力后胶原合成及细胞超微结构变化初探姓名 : 李晓伟学号 : 10889746 学院 : 北京大学人民医院专业 : 妇产科学导师 : 王建六教授

應力性尿失禁診斷及治療9 婦女應力性尿失禁 臨床評估 張兆祥 中國醫藥大學附設醫院沁尿科

應力性尿失禁診斷及治療9 婦女應力性尿失禁臨床評估張兆祥中國醫藥大學附設醫院沁尿科