2016 年会员手册 - Washington

Transcription

1 2016 年 会 员 手 册 您 需 要 了 解 的 医 保 计 划 内 容 : 承 保 的 服 务 药 房 福 利 急 诊 服 务 保 健 计 划 如 需 更 多 信 息, 请 访 问 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

2 欢 迎 加 入 AMBETTER 欢 迎 加 入 COORDINATED CARE 提 供 的 AMBETTER! 感 谢 您 选 择 加 入 我 们 的 医 疗 保 险 计 划 我 们 非 常 乐 于 帮 助 您 照 顾 好 自 己 的 健 康, 过 上 更 健 康 更 幸 福 的 生 活 作 为 我 们 的 会 员, 您 可 以 获 得 大 量 有 益 的 服 务 和 资 源 本 会 员 手 册 将 帮 助 您 了 解 这 方 面 的 所 有 内 容 您 将 在 手 册 中 找 到 以 下 重 要 信 息 : 如 何 使 用 您 的 计 划 支 付 信 息 预 防 保 健 福 利 何 处 求 医 健 康 管 理 计 划 药 房 福 利 备 选 成 年 人 视 力 福 利 以 及 更 多! YOUR HEALTH IS OUR PRIORITY. 您 的 健 康 是 我 们 优 先 考 虑 的 事 情 如 果 您 有 疑 问, 我 们 乐 意 随 时 相 助 别 忘 了 查 看 我 们 的 在 线 视 频 库, 网 址 :Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 里 面 全 是 有 用 的 信 息 与 我 们 保 持 联 系 会 员 服 务 部 : (TDD/TTY: ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

3 Table of Contents 目 录 如 何 使 用 您 的 医 保 计 划...3 会 员 资 格 与 承 保 范 围...6 承 保 的 服 务 医 疗 服 务 费 福 利...10 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 何 处 求 医...22 健 康 管 理 计 划...26 保 健 计 划...29 行 为 健 康 服 务...30 药 房 福 利 成 人 视 力 福 利...33 医 疗 利 用 管 理...34 会 员 投 诉 与 申 诉 程 序...37 防 欺 诈 浪 费 与 滥 用 计 划...42 会 员 权 利...43 会 员 责 任...48 需 要 知 道 的 词 汇 欢 迎 加 入 AMBETTER 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 1

4 会 员 手 册 概 述 + 我 们 的 联 系 方 式 会 员 手 册 概 述 + 我 们 的 联 系 方 式 您 需 要 的 资 源, 这 里 应 有 尽 有 了 解 您 的 医 疗 保 险 很 重 要 本 会 员 手 册 解 释 您 需 要 知 道 的 一 切, 请 务 必 翻 阅! 关 于 特 定 计 划 的 承 保 福 利 和 费 用 分 摊, 请 查 看 您 的 福 利 表 或 保 险 福 利 说 明 上 述 两 项 均 可 在 您 的 网 上 会 员 帐 户 查 到 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 如 果 您 想 要 谈 谈, 请 于 太 平 洋 标 准 时 间 周 一 至 周 五 上 午 8 点 至 下 午 5 点 致 电 会 员 服 务 部 : 您 致 电 时, 请 准 备 好 以 下 各 项 : 您 的 身 份 证 您 的 给 付 申 请 编 号 或 计 费 单 据 问 题 福 利 表 福 利 表 是 列 出 医 保 计 划 承 保 的 福 利 及 何 时 能 享 受 福 利 的 清 单 保 险 福 利 说 明 保 险 福 利 说 明 列 出 了 医 保 计 划 提 供 的 福 利 以 及 您 需 承 担 的 费 用 传 真 : TDD/TTY: 付 款 : 行 为 健 康 服 务 : 一 周 七 天 一 天 24 小 时 s 护 士 咨 询 热 线 : 投 诉 和 申 诉 : 紧 急 电 话 : 911 口 译 服 务 如 果 您 理 解 这 些 材 料 需 要 帮 助, 或 需 要 另 一 种 格 式 或 语 言 版 本, 请 致 电 (TTY/TDD: ) 了 解 更 多 信 息 网 址 : Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 2 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

5 How Your Plan Works 如 何 使 用 您 的 医 保 计 划 想 要 了 解 关 于 服 务 区 域 和 网 络 内 提 供 者 的 更 多 信 息? 请 访 问 Ambetter.Coordinated CareHealth.com 您 有 医 疗 保 险 了, 现 在 该 怎 么 做 呢? 有 医 疗 保 险 是 一 件 令 人 高 兴 的 事 情 为 充 分 利 用 医 保 计 划, 请 完 成 本 清 单 上 的 简 单 步 骤 建 立 安 全 的 网 上 会 员 帐 户 访 问 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 的 For Members ( 会 员 ) 页 面, 建 立 帐 户 您 的 会 员 帐 户 汇 集 了 有 关 医 保 计 划 福 利 和 承 保 范 围 的 所 有 信 息 您 可 以 在 此 查 阅 福 利 表 和 保 险 福 利 说 明 给 付 申 请 信 息 本 会 员 手 册 等 如 何 使 用 您 的 医 保 计 划 在 成 为 会 员 后 最 初 的 90 天 内 完 成 Ambetter Welcome Survey 网 上 调 查 您 只 需 登 入 网 上 会 员 帐 户 即 可 完 成 这 项 调 查 能 帮 助 我 们 围 绕 您 的 特 定 需 要 来 设 计 您 的 医 保 计 划, 还 能 帮 助 您 赢 得 50 美 元 该 款 项 会 存 入 您 的 My Health Pays Visa 预 充 值 卡 登 记 参 加 账 单 自 动 支 付 如 要 报 名 参 加, 请 给 我 们 打 电 话 或 登 入 您 的 网 上 会 员 帐 户 账 单 自 动 支 付 会 在 每 月 同 一 时 间 自 动 从 您 的 银 行 帐 户 扣 除 月 保 费 简 单 有 用 方 便 安 全 挑 选 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 只 需 登 入 您 的 会 员 帐 户, 用 网 站 上 已 有 的 Provider Directory( 提 供 者 名 录 ) 查 看 所 在 区 域 的 Ambetter 提 供 者 名 单 请 记 住, 您 的 PCP 又 称 私 人 医 生, 是 您 将 要 看 的 主 要 医 生, 为 您 解 决 大 多 数 医 疗 问 题 包 括 您 的 体 检 看 病 和 其 他 基 本 保 健 需 要 与 您 的 PCP 约 好 年 度 保 健 检 查 的 时 间 您 完 成 首 次 体 检 后, 您 的 My Health Pays Visa 预 充 值 卡 将 收 到 50 美 元 在 任 何 时 候 您 需 要 保 健 时, 请 致 电 PCP 安 排 预 约! 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 3

6 支 付 问 题 解 答 如 何 使 用 您 的 医 保 计 划 我 可 以 如 何 支 付 每 月 账 单? 1. 网 上 支 付 :( 大 力 推 荐!) a. 访 问 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com, 建 立 网 上 会 员 帐 户, 登 记 参 加 账 单 自 动 支 付 您 可 以 用 信 用 卡 预 充 值 借 记 卡 银 行 借 记 卡 或 银 行 帐 户 设 置 账 单 自 动 支 付 b. 您 也 可 以 用 信 用 卡 预 充 值 借 记 卡 或 银 行 借 记 卡 只 需 遵 循 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 上 的 网 上 支 付 说 明 即 可 2. 电 话 支 付 a. 太 平 洋 标 准 时 间 早 上 8 点 到 下 午 5 点, 拨 打 (TTY/TDD: ), 致 电 计 费 服 务 部, 通 过 电 话 支 付 账 单 您 可 以 选 择 使 用 互 动 语 音 应 答 (IVR) 系 统 或 与 计 费 服 务 代 表 交 谈 进 行 支 付 如 果 您 有 支 付 账 单 方 面 的 问 题, 请 致 电 计 费 服 务 部, 电 话 号 码 : (TTY/TDD: ) 3. 邮 寄 支 付 : a. 将 支 票 或 汇 票 寄 到 计 费 清 单 付 款 存 根 上 列 出 的 地 址 记 得 把 您 的 会 员 编 号 写 在 支 票 或 汇 票 上, 从 计 费 清 单 上 撕 下 付 款 存 根, 与 付 款 一 起 邮 寄 如 果 我 付 迟 了 会 如 何? 您 的 账 单 需 在 每 月 23 日 前 支 付 比 如,6 月 份 的 保 费 将 在 5 月 23 日 前 支 付 如 果 您 在 到 期 日 前 没 有 支 付 保 费, 可 能 会 进 入 宽 限 期 ( 参 阅 第 6 页 了 解 更 多 信 息 ) 您 在 宽 限 期 仍 将 受 保 但 是, 如 果 宽 限 期 结 束 前 仍 未 支 付, 就 有 失 去 保 险 之 虞 在 宽 限 期, 我 们 可 能 会 扣 留 或 暂 不 支 付 您 的 给 付 申 请 请 确 保 我 们 在 到 期 日 前 收 到 您 的 保 费 款, 否 则, 我 们 可 能 无 法 向 保 健 服 务 提 供 者 支 付 医 疗 与 处 方 药 给 付 申 请 如 果 您 因 为 未 支 付 保 费 而 被 终 止 保 险, 则 您 没 有 资 格 再 次 投 保, 直 至 公 开 投 保 期 或 特 殊 投 保 期 4 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

7 我 们 关 心 您 的 健 康 决 定 有 无 必 要 去 急 诊 室 可 能 是 一 件 棘 手 的 事 情 请 致 电 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线, 电 话 号 码 : 他 们 能 帮 助 您 决 定 应 前 往 何 处 获 得 医 护 会 员 服 务 部 我 们 希 望 您 在 Ambetter 享 有 美 好 的 体 验 我 们 的 会 员 服 务 部 随 时 为 您 服 务 他 们 可 以 帮 助 您 : 理 解 如 何 使 用 您 的 医 保 计 划 了 解 如 何 获 得 所 需 的 医 护 就 您 提 出 的 医 疗 保 险 问 题 查 找 答 案 了 解 医 保 计 划 承 保 和 不 承 保 的 项 目 选 择 一 位 符 合 您 需 要 的 PCP 获 取 有 关 医 护 管 理 等 有 用 计 划 的 更 多 信 息 查 找 其 他 保 健 服 务 提 供 者 ( 比 如 网 内 药 房 和 化 验 室 ) 如 何 使 用 您 的 医 保 计 划 索 取 您 的 会 员 卡 或 其 他 会 员 资 料 丧 失 全 部 或 部 分 听 力? 请 致 电 TDD/TTY: 或 访 问 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线 我 们 免 费 提 供 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线, 让 您 轻 松 获 得 有 关 健 康 问 题 的 答 案 您 甚 至 无 需 走 出 家 门! 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线 由 注 册 护 士 接 听, 全 天 开 通, 全 年 无 休 如 果 您 有 以 下 各 方 面 的 问 题, 请 致 电 : 健 康 药 物 或 慢 性 病 您 是 应 该 去 急 诊 室 (ER) 还 是 看 PCP 对 生 病 的 孩 子 采 取 何 种 措 施 如 何 处 理 半 夜 发 生 的 状 况 访 问 我 们 的 网 上 健 康 信 息 库 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 5

8 Membership & Coverage Information 会 员 资 格 与 承 保 范 围 会 员 资 格 与 承 保 范 围 重 要 的 承 保 范 围 详 情 只 要 您 持 续 支 付 保 费, 并 符 合 华 盛 顿 州 健 康 福 利 局 的 资 格 要 求, 您 的 Ambetter 保 险 就 会 一 直 有 效 我 们 承 诺 不 会 因 您 的 收 入 健 康 史 身 体 或 心 理 病 况 年 龄 性 别 性 取 向 宗 教 信 仰 身 体 或 心 理 残 障 族 裔 或 种 族 以 前 的 会 员 状 况 已 有 的 病 况 以 及 / 或 者 预 期 的 健 康 或 遗 传 状 况 而 歧 视 您 宽 限 期 如 需 有 关 投 保 选 项 和 特 定 医 保 计 划 福 利 的 信 息, 请 查 看 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 如 果 您 没 有 在 到 期 日 前 支 付 保 费, 就 会 进 入 宽 限 期 这 是 我 们 为 您 延 长 的 付 款 期 限 ( 我 们 了 解 有 时 会 出 状 况 ) 您 在 宽 限 期 仍 将 受 保 但 是, 如 果 宽 限 期 结 束 前 仍 未 支 付, 就 有 失 去 保 险 之 虞 在 宽 限 期, 我 们 可 能 会 扣 留 或 暂 不 支 付 您 的 给 付 申 请 如 果 您 因 为 未 支 付 保 费 而 被 终 止 保 险, 则 您 没 有 资 格 再 次 投 保, 直 至 公 开 投 保 期 或 特 殊 投 保 期 因 此, 请 务 必 准 时 支 付 账 单! 如 果 您 领 取 补 贴 款 : 您 支 付 首 份 账 单 后, 会 有 三 个 月 宽 限 期 宽 限 期 的 第 一 个 月, 我 们 会 继 续 为 您 获 得 的 承 保 服 务 支 付 费 用 如 果 您 在 宽 限 期 的 第 二 个 月 和 第 三 个 月 继 续 接 受 服 务, 我 们 可 能 会 暂 停 给 付 如 果 您 的 承 保 处 于 宽 限 期 的 第 二 个 月 或 第 三 个 月, 我 们 会 通 知 您 和 服 务 提 供 者 给 付 申 请 可 能 会 遭 到 否 决 我 们 还 会 通 知 华 盛 顿 州 健 康 福 利 局 您 未 支 付 保 费 如 果 您 不 领 取 补 贴 款 : 您 支 付 首 份 账 单 后, 会 有 一 个 月 宽 限 期 在 此 期 间, 我 们 将 继 续 为 您 承 保 医 护, 但 可 能 会 暂 停 给 付 我 们 将 通 知 您 您 的 服 务 提 供 者 和 华 盛 顿 州 健 康 福 利 局 这 一 保 费 未 付 以 及 给 付 可 能 会 遭 否 决 的 情 况 6 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

9 您 每 次 接 受 医 护, 请 确 保 使 用 Ambetter 网 络 内 服 务 如 果 您 需 要 附 近 服 务 提 供 者 名 单 的 印 刷 材 料, 请 致 电 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 服 务 提 供 者 名 录 是 您 附 近 的 服 务 提 供 者 的 名 单 找 到 合 适 的 医 护 我 们 很 自 豪 能 在 华 盛 顿 为 您 提 供 优 质 医 护 我 们 当 地 的 服 务 提 供 者 网 络 是 一 个 由 同 意 为 您 提 供 保 健 服 务 的 医 生 医 院 和 其 他 保 健 提 供 者 组 成 的 团 体 如 要 搜 索 我 们 的 服 务 提 供 者 名 录, 请 访 问 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com/findadoc, 使 用 Find a Provider( 查 找 服 务 提 供 者 ) 工 具 这 项 工 具 有 关 于 提 供 者 网 络 的 最 新 信 息 它 能 帮 助 您 查 找 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 药 房 化 验 室 医 院 或 专 科 医 生 您 可 以 通 过 以 下 条 件 缩 小 搜 索 范 围 : 服 务 提 供 者 的 专 业 邮 政 编 码 会 员 资 格 与 承 保 范 围 性 别 能 说 何 种 语 言 目 前 是 否 接 纳 新 病 人 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 7

10 会 员 资 格 与 承 保 范 围 您 的 AMBETTER 会 员 卡 您 的 会 员 卡 是 您 参 加 我 们 的 医 疗 保 险 的 证 明 卡 片 虽 小, 但 很 重 要 请 谨 记 如 下 事 项 : 请 您 始 终 随 身 携 带 此 卡 此 卡 用 于 证 明 您 是 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 的 会 员 您 接 受 保 健 服 务 时, 需 出 示 此 卡 您 应 该 已 经 收 到 Ambetter 会 员 卡 以 及 会 员 欢 迎 材 料 如 果 您 遗 失 了 会 员 卡, 或 想 咨 询 资 格 问 题, 请 致 电 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 当 您 投 保 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 时, 华 盛 顿 州 健 康 福 利 局 会 把 您 的 信 息 转 给 我 们 此 后, 我 们 将 向 您 邮 寄 您 的 会 员 卡 如 果 您 需 要 临 时 会 员 卡, 或 您 想 要 申 请 一 张 新 卡, 请 登 入 您 的 安 全 会 员 帐 户 会 员 卡 的 外 观 一 般 是 这 样 的 : IN NETWORK COVERAGE IN NETWORK ONLY COVERAGE ONLY Subscriber: Jane Doe Subscriber: Member: Jane John Doe Member: Policy #: John XXXXXXXXX Doe Effective Date of Policy Member #: ID #: UXXXXXXXXX Member Plan: ID #: UXXXXXXXXX Ambetter Balanced Care 1 Effective Coverage: Date XX/XX/XX of Coverage: Rx BIN#: XX/XX/XX Plan: Ambetter Balanced Care 1 Rx BIN#: Copays Copays PCP: Coinsurance (Med/Rx): PCP: Specialist: Coinsurance Deductible (Med/Rx): Specialist: ER: Deductible Rx (Generic/Brand): (Med/Rx): ER: Rx (Generic/Brand): 正 面 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com Ambetter.CoordinatedCareHealth.com Member/Provider Services: Medical Claims: Member/Provider Services: Coordinated Medical Claims: Care TDD/TTY: Attn: Coordinated CLAIMSCare 24/7 TDD/TTY: Nurse Line: PO Attn: Box CLAIMS /7 Nurse Line: Farmington, PO Box 5010 MO Numbers below for providers: Farmington, MO Pharmacy Numbers below Help Desk: for providers: EDI Pharmacy Payor ID: Help Desk: EDI Help Payor Desk: ID: Ambetter.CoordinatedCareHealth.com EDI Help Desk: Ambetter.CoordinatedCareHealth.com Additional information can be found in your Evidence of Coverage. If you have an Emergency, call 911 or go to the nearest Additional Emergency information Room can (ER). be found Emergency in your services Evidence given of Coverage. by a provider If you not have in the an Emergency, plan s network call will 911 be or go covered to the without nearest Emergency prior authorization. Room (ER). Receiving Emergency non-emergent services given care by through a provider the ER not or in with the a plan s non-participating network will be provider covered may without result prior in a authorization. charge to a Receiving change in non-emergent the member responsibility. care through the For ER updated or with coverage a non-participating information, provider visit Ambetter.CoordinatedCareHealth.com. may result a charge to or a change the member responsibility. For updated coverage information, visit Ambetter.CoordinatedCareHealth.com. AMB15-WA-C Coordinated Care Corporation. All rights reserved. AMB15-WA-C Coordinated Care Corporation. All rights reserved. 背 面 8 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

11 访 问 我 们 的 网 站 :Ambetter. CoordinatedCareHealth.com! 我 们 的 网 站 帮 助 您 获 取 所 需 的 答 案, 以 合 适 的 方 式 获 得 合 适 的 医 护, 包 括 提 供 一 个 安 全 的 门 户 网 站, 以 便 您 查 看 给 付 申 请 状 态, 查 阅 保 险 福 利 说 明 (EOC), 或 了 解 您 的 自 费 金 额 共 付 额 以 及 免 赔 额 差 距 善 用 网 络 掌 控 一 切 您 知 道 吗, 您 可 以 随 时 访 问 有 关 医 保 计 划 的 有 益 资 源 和 信 息? 一 切 都 在 我 们 的 网 站 上! 请 访 问 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com, 掌 控 您 的 健 康 在 我 们 的 网 站, 您 可 以 : 查 找 PCP 寻 找 其 他 服 务 提 供 者, 比 如 药 房 查 找 健 康 信 息 了 解 能 帮 助 您 获 得 并 保 持 健 康 的 各 项 计 划 与 服 务 用 您 的 网 上 会 员 帐 户 : 支 付 每 月 账 单 会 员 资 格 与 承 保 范 围 打 印 临 时 会 员 卡 或 申 请 新 卡 查 看 给 付 申 请 状 态 和 付 款 信 息 阅 读 会 员 资 料 ( 您 的 保 险 福 利 说 明 福 利 表 本 手 册 ) 跟 踪 您 的 My Health Pays 奖 励 完 成 健 康 评 估 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 9

12 Covered Services Medical Service Expense Benefits 承 保 的 服 务 承 保 的 服 务 您 的 医 保 计 划 承 保 哪 些 服 务? 我 们 希 望 满 足 您 的 保 健 需 求 因 此, 我 们 的 医 保 计 划 承 保 广 泛 的 医 疗 服 务 和 行 为 健 康 服 务 纳 入 承 保 范 围 并 符 合 报 销 条 件 的 服 务 必 须 是 : 您 每 次 接 受 医 护, 请 确 保 使 用 Ambetter 网 络 内 服 务 在 您 的 保 单 中 有 说 明 是 医 疗 上 必 需 的 由 治 病 的 服 务 提 供 者 或 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 开 出 处 方 得 到 我 们 的 授 权 ( 必 要 时 ) 例 如 :» 由 网 络 外 提 供 者 提 供 的 服 务 或 就 诊 事 先 授 权 意 味 着 您 去 看 服 务 提 供 者 前, 某 项 服 务 必 须 已 经 得 到 批 准 您 的 福 利 表 可 在 网 上 查 到 只 需 登 入 您 的 网 上 会 员 帐 户 即 可»» 某 些 外 科 手 术 住 院 想 要 了 解 某 项 服 务 是 否 需 要 授 权, 或 想 查 看 您 请 求 授 权 的 服 务 的 状 态? 请 致 电 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 如 果 您 接 受 服 务 前 未 获 得 事 先 授 权, 则 可 能 需 要 自 己 负 担 全 部 费 用 关 于 事 先 授 权, 您 可 以 在 第 35 页 了 解 更 多 信 息 您 可 以 在 福 利 表 中 查 到 有 关 特 定 共 付 额 费 用 分 摊 和 免 赔 额 的 信 息 关 于 不 受 保 项 目 清 单, 请 参 照 保 险 福 利 说 明 10 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

13 当 您 获 取 预 防 保 健 服 务 时, 记 得 使 用 网 络 内 服 务 提 供 者 使 用 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 上 的 Find a Provider( 查 找 服 务 提 供 者 ) 工 具, 了 解 服 务 提 供 者 是 否 属 于 网 络 内 要 想 查 看 承 保 的 所 有 预 防 保 健 服 务, 请 参 阅 保 险 福 利 说 明 这 里 介 绍 您 的 医 保 计 划 承 保 哪 些 服 务 预 防 保 健 服 务 是 常 规 体 检, 旨 在 尽 早 发 现 问 题, 防 患 未 然 随 时 了 解 这 些 服 务, 帮 助 您 保 持 健 康! 务 必 预 约 好 预 防 保 健 就 诊 的 时 间 所 有 成 年 人 : 年 度 健 康 体 检 血 压 筛 查 忧 郁 症 筛 查 疾 病 控 制 与 预 防 中 心 (CDC) 推 荐 的 免 疫 接 种 和 疫 苗, 比 如 流 感 疫 苗 我 们 承 保 这 些 预 防 保 健 服 务 : 女 性 : 年 度 女 性 健 康 体 检 避 孕 子 宫 颈 癌 筛 查 吸 烟 筛 查 哺 乳 支 持 和 用 品 妊 娠 相 关 服 务 - Rh 血 型 不 合 筛 查 - 妊 娠 糖 尿 病 筛 查 - 铁 质 缺 乏 筛 查 我 们 承 保 : 婴 儿 儿 童 和 青 少 年 : 儿 童 健 康 体 检 CDC 推 荐 的 免 疫 接 种 和 疫 苗 新 生 儿 筛 查, 比 如 听 力 筛 查 和 苯 酮 尿 症 (PKU) 筛 查 三 岁 及 以 下 儿 童 的 发 育 筛 查 肥 胖 筛 查 和 咨 询 承 保 的 服 务 美 国 预 防 服 务 特 别 工 作 组 (United States Preventive Services Task Force) 推 荐 的 A 级 或 B 级 预 防 服 务 访 问 此 链 接, 了 解 根 据 平 价 医 疗 法 免 费 承 保 的 所 有 预 防 服 务 CDC 推 荐 的 免 疫 接 种 和 疫 苗 健 康 资 源 与 服 务 管 理 局 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 支 持 的 女 性 预 防 保 健 美 国 儿 科 学 会 推 荐 的 婴 儿 儿 童 和 青 少 年 健 康 体 检 时 间 表 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 11

14 承 保 的 服 务 您 的 医 保 计 划 还 承 保 : 后 天 脑 损 伤 服 务 救 护 车 服 务 泛 自 闭 症 障 碍 服 务 行 为 健 康 服 务 和 心 理 健 康 福 利 急 诊 医 护 适 应 训 练 康 复 和 延 续 护 理 设 施 福 利 居 家 保 健 服 务 善 终 关 怀 药 房 服 务 紧 急 医 护 服 务 ( 网 络 内 ) 第 二 医 疗 意 见 内 科 和 外 科 服 务, 包 括 : 医 院 服 务 外 科 服 务 医 师 服 务 (PCP 和 专 科 医 生 ) 专 业 服 务 医 疗 用 品 诊 断 测 试 化 疗 血 液 透 析 麻 醉 剂 氧 气 因 受 伤 而 需 要 的 牙 科 服 务 糖 尿 病 器 械 和 用 品 脊 椎 推 拿 服 务 生 育 护 理 耐 用 医 疗 器 械 言 语 和 听 力 福 利 门 诊 处 方 药 福 利 ( 见 第 31 页 药 房 福 利 ) 依 据 美 国 预 防 服 务 工 作 小 组 (USPSTF) 的 建 议 提 供 的 预 防 保 健 服 务 移 植 服 务 儿 科 视 力 服 务 所 有 经 FDA 批 准 的 避 孕 措 施 女 性 健 康 服 务 包 括 自 愿 / 非 自 愿 流 产 您 的 医 保 计 划 可 包 括 *: 备 选 的 常 规 成 人 视 力 服 务 ( 预 防 眼 科 检 查 眼 镜 和 / 或 隐 形 眼 镜 ) 您 的 福 利 包 括 三 次 免 费 就 诊 这 仅 包 括 看 PCP 的 实 际 次 数 任 何 化 验 放 射 学 检 查 (X 光 ) 小 手 术 或 此 次 就 诊 期 间 提 供 的 其 他 服 务 仍 需 遵 照 免 赔 额 和 共 保 额 规 定 医 院 任 职 PCP 的 设 施 费 也 未 包 括 在 内, 需 遵 循 免 赔 额 规 定 预 防 保 健 门 诊, 包 括 年 度 健 康 体 检, 不 计 入 免 费 就 诊 我 们 另 行 承 保 预 防 保 健 门 诊 * 承 保 范 围 因 医 保 计 划 而 异 关 于 您 的 具 体 承 保 范 围, 请 参 阅 您 的 福 利 表 请 参 阅 保 险 福 利 说 明, 了 解 每 项 承 保 服 务 的 详 情 有 些 服 务 有 某 些 排 除 条 款 和 限 额 规 定 我 们 仅 承 保 网 络 内 服 务 ( 急 诊 除 外 ) 如 果 您 没 有 事 先 取 得 批 准 就 去 看 网 络 外 的 服 务 提 供 者, 您 需 要 支 付 与 这 些 服 务 有 关 的 所 有 费 用 使 用 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 上 的 Find-a-Provider( 查 找 服 务 提 供 者 ) 工 具, 确 保 服 务 提 供 者 属 于 网 络 内 12 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

15 保 险 福 利 说 明 完 整 地 列 出 了 承 保 限 额 和 不 受 保 项 目, 以 及 您 的 特 定 医 保 计 划 所 承 保 的 保 健 服 务 哪 些 服 务 不 承 保? 我 们 提 供 许 多 重 要 的 保 健 福 利 和 健 康 筛 查 但 是, 仍 有 某 些 服 务 未 纳 入 承 保 范 围 通 常, 我 们 仅 承 保 符 合 以 下 条 件 的 服 务 和 用 品 : 由 医 生 实 施 或 订 购 在 医 学 上 对 诊 断 或 治 疗 您 的 伤 病 是 必 要 的 承 保 的 服 务 Ambetter 药 品 集 列 出 了 所 有 承 保 药 物 的 完 整 清 单 请 在 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 网 站 阅 读 您 的 保 险 福 利 说 明 由 预 防 保 健 承 保 一 般 而 言, 我 们 不 承 保 : 在 承 保 开 始 前 或 结 束 后 提 供 的 服 务 或 用 品 收 费 高 于 合 资 格 服 务 的 费 用 体 重 控 制 服 务 不 孕 症 服 务 或 药 物 乳 房 缩 小 或 增 大 ( 除 非 医 疗 上 必 需 ) 美 容 护 理 ( 承 保 的 外 科 手 术 或 伤 害 治 疗 后 进 行 的 重 建 手 术 或 为 出 生 起 就 投 保 的 儿 童 纠 正 出 生 缺 陷 所 提 供 的 服 务 除 外 ) 眼 科 屈 光 手 术 ( 矫 正 近 视 远 视 或 散 光 ) 试 验 或 研 究 性 质 的 治 疗 或 未 经 验 证 的 服 务 在 美 国 境 外 接 受 的 治 疗 ( 最 多 连 续 旅 行 90 天 期 间 接 受 医 学 上 必 需 的 急 诊 服 务 除 外 ) 蓄 意 施 于 自 身 的 身 体 伤 害 因 会 员 中 毒 造 成 的 伤 病, 心 理 健 康 和 物 质 使 用 障 碍 福 利 条 款 有 明 确 规 定 的 情 况 除 外 自 然 疗 法 提 供 者 提 供 的 服 务, 包 括 门 诊 提 供 的 针 灸 服 务 和 另 类 治 疗 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 13

16 承 保 的 服 务 在 外 地 如 何 获 取 医 疗 服 务 您 不 在 服 务 区 域 期 间, 我 们 无 法 承 保 您 的 常 规 医 护 或 维 护 性 医 护 但 是, 我 们 的 确 承 保 紧 急 医 护, 但 是 您 必 须 首 先 联 络 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 您 的 PCP 能 帮 助 您 确 定 最 佳 的 医 护 类 型 如 果 您 暂 时 不 在 服 务 区 域, 并 有 医 疗 或 行 为 健 康 上 的 紧 急 问 题, 请 致 电 911 或 前 往 最 近 的 急 诊 室 请 务 必 在 一 个 工 作 日 内 给 我 们 打 电 话, 报 告 您 的 急 诊 情 况 急 诊 医 护 无 需 事 先 批 准 请 务 必 在 一 个 工 作 日 内 给 我 们 打 电 话, 报 告 您 的 急 诊 情 况 急 诊 医 护 无 需 事 先 批 准 服 务 提 供 者 计 费 : 会 发 生 什 么 事 情 接 受 医 疗 服 务 后, 您 可 能 会 从 服 务 提 供 者 处 收 到 一 份 账 单 服 务 提 供 者 只 能 对 您 计 收 应 由 您 承 担 的 那 部 分 承 保 服 务 费 用 这 包 括 您 的 免 赔 额 共 付 额 和 费 用 分 摊 比 例 如 果 您 收 到 的 服 务 提 供 者 账 单 并 未 反 映 福 利 表 所 列 的 费 用 分 摊, 请 立 即 与 我 们 联 系 这 很 重 要 在 某 家 网 络 内 医 院 接 受 医 护 时, 一 些 医 院 任 职 的 服 务 提 供 者 ( 比 如 麻 醉 师 放 射 科 医 师 病 理 科 医 师 ) 可 能 并 未 作 为 网 络 内 服 务 提 供 者 与 我 们 签 约 这 些 服 务 提 供 者 可 能 会 将 我 们 的 准 许 金 额 与 该 服 务 提 供 者 收 取 的 费 用 之 间 的 差 额 开 在 您 的 账 单 这 称 为 差 额 收 费 我 们 鼓 励 您, 在 您 开 始 治 疗 前 询 问 将 要 为 您 治 疗 的 服 务 提 供 者, 以 便 了 解 他 们 是 否 加 入 了 我 们 的 网 络 一 些 在 医 院 任 职 的 服 务 提 供 者 可 能 会 在 提 供 服 务 时 收 取 设 施 费, 这 笔 费 用 将 列 入 您 的 账 单 您 可 以 致 电 会 员 服 务 部, 将 您 收 到 的 账 单 或 对 账 单 邮 寄 或 传 真 给 我 们 我 们 将 查 明 为 什 么 服 务 提 供 者 给 您 寄 账 单, 并 尽 快 给 您 答 复 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA Ambetter 会 员 服 务 部 : TTY/TDD: 传 真 : 如 果 您 收 到 的 服 务 提 供 者 账 单 并 未 反 映 福 利 表 所 列 的 费 用 分 摊, 请 立 即 与 我 们 联 系 : (TDD/TTY: ) 14 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

17 如 何 就 承 保 服 务 提 交 给 付 申 请 服 务 提 供 者 通 常 会 代 您 提 交 给 付 申 请, 但 有 时 您 可 能 需 要 自 己 承 担 承 保 服 务 的 费 用 这 通 常 发 生 在 如 下 情 况 : 服 务 提 供 者 未 与 我 们 签 约 您 在 服 务 区 域 外 看 急 诊 承 保 的 服 务 如 果 您 付 费 获 得 的 服 务 属 于 我 们 同 意 承 保 的 范 围, 您 可 以 要 求 报 销 所 付 金 额 我 们 会 调 整 您 的 免 赔 额 共 付 额 或 费 用 分 摊 比 例, 为 您 报 销 费 用 如 要 申 请 报 销 承 保 服 务, 您 需 要 向 服 务 提 供 者 获 取 一 份 详 尽 的 给 付 申 请 副 本 您 还 需 提 交 一 份 您 为 什 么 付 费 获 取 该 承 保 服 务 的 说 明 请 将 这 些 资 料 寄 送 到 如 下 地 址 : Ambetter from Coordinated Care Attn: Claims Department P.O. Box 5010 Farmington, MO 收 到 您 的 给 付 申 请 后, 我 们 会 告 诉 您 我 们 已 经 收 到 您 的 申 请, 开 始 调 查, 并 索 取 解 决 该 申 请 所 需 的 所 有 物 品 我 们 将 在 15 天 内 完 成 这 项 工 作 我 们 还 会 在 15 天 内 以 书 面 方 式 通 知 您 我 们 已 经 接 受 还 是 否 决 了 您 的 给 付 申 请 如 果 我 们 在 15 天 内 无 法 就 您 的 给 付 申 请 作 出 决 定, 我 们 会 告 诉 您, 并 说 明 为 什 么 需 要 更 多 时 间 我 们 会 在 收 到 给 付 申 请 后 45 天 内 接 受 或 否 决 之 如 果 我 们 否 决 您 的 给 否 申 请, 该 通 知 将 载 明 理 由 如 果 我 们 同 意 给 付 您 的 全 部 或 部 分 费 用, 我 们 会 在 发 出 通 知 后 五 个 工 作 日 内 付 款 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 15

18 承 保 的 服 务 您 何 时 需 要 转 诊? 如 果 您 患 有 某 种 特 定 的 健 康 问 题 病 况 伤 病, 或 许 需 要 看 专 科 医 生 专 科 医 生 是 在 特 定 医 疗 保 健 领 域 受 过 训 练 的 服 务 提 供 者 如 果 您 要 看 专 科 医 生, 应 由 PCP 转 介 这 里 介 绍 一 些 可 能 需 要 PCP 转 介 的 服 务 : 专 科 服 务, 包 括 长 期 或 持 续 看 特 定 服 务 提 供 者 的 转 介 如 果 您 需 要 的 服 务 是 PCP 无 法 提 供 的, 他 / 她 可 以 推 荐 专 科 服 务 提 供 者 不 必 提 供 纸 质 转 介 诊 断 检 测 (X 光 检 查 和 化 验 ) 高 科 技 成 像 技 术 (CT 扫 描 MRI PET 扫 描 等 )* 定 期 医 院 门 诊 服 务 择 期 入 院 * 诊 所 服 务 肾 透 析 ( 治 疗 肾 病 ) 耐 用 医 疗 器 械 (DME)* 居 家 保 健 * * 必 需 事 先 经 由 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 授 权 16 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

19 Your Primary Care Provider 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 您 看 PCP 时, 请 始 终 牢 记 随 身 携 带 会 员 卡 和 带 照 片 的 身 份 证 件 记 住 挑 选 一 名 网 络 内 PCP! 查 看 我 们 的 服 务 提 供 者 名 录, 了 解 您 的 全 部 选 项 及 其 联 络 信 息 该 名 录 在 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com/ findadoc 上 Find a Provider ( 查 找 服 务 提 供 者 ) 网 页 什 么 是 基 础 保 健 服 务 提 供 者? 基 础 保 健 服 务 提 供 者 是 您 的 主 要 医 生 他 / 她 又 称 私 家 医 生 PCP 是 照 顾 您 各 方 面 保 健 需 求 的 人, 从 预 防 保 健 到 基 本 健 康 需 求, 无 所 不 包 您 生 病, 不 知 道 怎 么 办 时, 应 该 联 络 PCP 您 必 需 有 PCP 如 果 您 尚 未 选 好, 那 么 现 在 正 是 时 候 查 阅 [ 第 18 页 ], 帮 助 选 择 PCP 您 选 好 PCP 后, 就 应 安 排 预 防 保 健 门 诊 记 住, 您 应 逐 渐 熟 悉 您 的 PCP, 并 建 立 健 康 的 关 系 那 就 从 今 天 开 始 做 起! 您 的 PCP 将 : 提 供 预 防 保 健 按 照 需 要 定 期 为 您 体 检 按 照 需 要 提 供 常 规 免 疫 接 种 及 时 提 供 服 务 您 在 其 他 地 方 接 受 医 护 时 与 其 他 医 生 配 合 与 Ambetter 协 调 专 科 医 护 提 供 您 所 需 的 任 何 持 续 医 护 更 新 您 的 医 疗 记 录, 包 括 跟 踪 记 录 您 从 所 有 服 务 提 供 者 处 获 得 的 所 有 医 护 对 所 有 患 者 一 视 同 仁 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 PCP 如 果 您 不 挑 选 PCP, 我 们 可 以 为 您 指 派 一 位 参 阅 [ 第 18 页 ], 今 天 就 选 PCP 看 PCP 做 常 规 体 检, 能 帮 助 您 及 早 发 现 问 题, 并 让 您 有 资 格 通 过 My Health Pays 帐 户 领 取 奖 励 确 保 您 能 够 随 时 联 系 到 他 / 她 或 另 一 位 服 务 提 供 者 讨 论 什 么 是 医 护 事 前 指 示, 并 将 该 指 示 妥 善 存 入 您 的 病 历 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 17

20 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 PCP 挑 选 合 适 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 您 可 以 挑 选 我 们 的 网 络 内 任 何 一 位 仍 在 接 纳 病 人 的 PCP 选 择 权 在 您! 您 将 能 选 择 : 家 庭 医 疗 全 科 医 生 内 科 护 理 医 生 * 医 生 助 理 产 科 医 生 / 妇 科 医 生 ( 女 会 员 ) 儿 科 医 生 ( 儿 童 会 员 ) 自 然 疗 法 * 如 果 您 选 护 理 医 生 担 任 PCP, 您 的 福 利 承 保 和 共 付 额 无 异 于 网 络 内 的 其 他 服 务 提 供 者 参 阅 福 利 表, 了 解 更 多 信 息 您 成 为 会 员 时, 可 能 已 经 选 好 PCP 如 果 没 有, 我 们 可 以 为 您 指 派 一 名 PCP 您 可 以 随 时 改 换 PCP 如 要 了 解 更 多, 请 访 问 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 如 要 更 好 地 了 解 某 位 特 定 的 PCP, 请 致 电 (TDD/TTY: ) 您 也 可 以 在 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 上 Find a Provider( 查 找 服 务 提 供 者 ) 页 面 看 到 服 务 提 供 者 名 单 18 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

21 您 预 约 不 到 PCP? 您 需 要 后 续 医 护 方 面 的 帮 助? 请 致 电 会 员 服 务 部 : (TDD/TTY: ) 我 们 随 时 相 助 与 PCP 预 约 如 果 要 与 PCP 预 约, 请 在 工 作 时 间 给 他 / 她 的 办 公 室 打 电 话, 约 好 就 诊 时 间 和 日 期 如 果 您 需 要 取 消 或 更 改 预 约, 请 提 前 24 小 时 打 电 话 每 次 依 约 就 诊, 务 必 带 上 会 员 卡 和 带 照 片 的 身 份 证 件 应 提 前 多 久 预 约? 您 应 及 时 与 PCP 预 约 将 预 约 类 型 与 提 前 期 匹 配 提 前 期 是 预 约 看 病 通 常 所 需 提 前 的 时 间 服 务 提 供 者 应 确 保 在 该 时 间 框 架 内 给 您 看 病 这 里 列 出 有 待 遵 循 的 一 般 指 导 原 则 : 预 约 时 间 框 架 : 预 约 类 型 提 前 期 ( 等 候 期 ) PCP 常 规 就 诊 10 个 工 作 日 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 PCP 您 可 以 致 电 PCP 办 公 室, 了 解 下 班 后 在 您 的 区 域 获 取 医 护 的 信 息 如 果 您 有 紧 急 健 康 问 题 或 疑 问, 在 正 常 工 作 时 间 无 法 与 PCP 联 系, 可 以 致 电 每 周 7 天 每 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线 : (TTY/TDD ) 如 果 您 有 紧 急 情 况, 请 拨 打 911 或 前 往 最 近 的 急 诊 室 PCP 成 人 看 病 PCP 儿 科 看 病 行 为 健 康 常 规 就 诊 专 科 医 生 紧 急 医 护 提 供 者 行 为 健 康 紧 急 医 护 急 诊 服 务 提 供 者 行 为 健 康 且 无 生 命 危 险 的 紧 急 情 况 初 次 就 诊 孕 妇 48 小 时 24 小 时 10 个 工 作 日 15 个 工 作 日 无 需 授 权 无 需 授 权 立 即 ( 每 周 7 天 每 天 24 小 时 ) 且 无 需 授 权 6 小 时 内 14 个 日 历 日 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 19

22 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 PCP 日 夜 关 爱 有 时, 您 需 要 就 医, 而 PCP 的 办 公 室 已 经 关 门 如 果 发 生 这 种 情 况, 不 要 担 心 只 需 致 电 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 始 终 会 有 注 册 护 士 接 听 电 话, 随 时 解 答 您 提 出 的 健 康 问 题 在 紧 急 情 况 下, 致 电 911 或 径 直 前 往 最 近 的 急 诊 室 改 换 PCP 我 们 希 望 您 满 意 服 务 提 供 者 提 供 的 医 护 因 此, 如 果 您 因 故 想 换 PCP, 请 访 问 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 请 登 入 您 的 网 上 会 员 帐 户, 遵 照 以 下 步 骤 : 1. 单 击 帐 户 首 页 上 My Health 心 形 图 标 2. 在 您 当 前 的 健 康 概 览 页 面, 单 击 Choose Provider ( 选 择 服 务 提 供 者 ) 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线 始 终 开 通 请 致 电 提 出 您 的 健 康 问 题 : (TDD/TTY: ) 3. 从 列 表 中 挑 选 一 位 PCP 务 必 挑 选 一 位 目 前 仍 在 接 纳 新 病 人 的 PCP 如 果 您 的 服 务 提 供 者 离 开 我 们 的 网 络 该 怎 么 办? 如 果 您 的 PCP 计 划 离 开 我 们 的 服 务 提 供 者 网 络, 我 们 将 在 他 / 她 意 图 离 开 前, 提 前 30 天 ( 或 在 我 们 知 道 后 尽 快 ) 通 知 您 您 知 道 您 的 PCP 即 将 离 开 后, 请 尽 快 联 系 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 是 (TDD/ TTY: ) 我 们 能 帮 助 您 挑 选 一 位 新 的 PCP 您 的 PCP 退 出 我 们 的 网 络 后, 我 们 还 将 继 续 根 据 保 险 福 利 说 明 中 的 条 款, 继 续 承 保 您 的 PCP 健 康 服 务 至 少 30 天 如 果 您 的 PCP 退 出 网 络 时 您 处 于 第 二 或 第 三 孕 期, 可 以 继 续 看 该 PCP, 直 至 您 分 娩, 并 完 成 首 次 产 后 检 查 只 要 您 的 PCP 不 是 因 为 质 量 原 因 或 欺 诈 而 离 开 网 络, 您 就 可 以 这 样 做 如 果 您 身 患 绝 症, 则 可 以 在 事 先 授 权 的 情 况 下, 继 续 无 限 期 看 您 的 PCP 如 果 您 看 的 专 科 医 生 退 出 我 们 的 服 务 提 供 者 网 络, 请 致 电 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 我 们 将 与 您 配 合, 确 保 您 的 医 护 得 以 延 续 我 们 还 将 帮 助 您 另 找 一 位 网 络 内 的 专 科 医 生 20 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

23 如 要 另 找 一 位 网 络 内 的 服 务 提 供 者 或 专 科 医 生, 请 在 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com/ findadoc 的 Find a Provider ( 查 找 服 务 提 供 者 ) 页 面 查 找 服 务 提 供 者 名 单 如 果 您 需 要 急 诊 服 务, 请 查 阅 急 诊 医 护 部 分 :[ 第 22 页 ] 记 住 : 只 有 急 诊 服 务 或 经 过 事 先 授 权 的 服 务, 我 们 才 会 承 保 网 络 外 服 务 提 供 者 的 费 用 如 果 您 的 服 务 提 供 者 离 开 我 们 的 网 络 该 怎 么 办?( 续 ) 为 了 继 续 提 供 上 述 承 保, 该 PCP 或 专 科 医 生 必 须 同 意 : 以 我 们 的 报 销 款 为 全 额 付 款, 即 费 率 与 他 / 她 离 开 我 们 的 网 络 前 相 同 其 收 取 的 共 付 款 金 额 不 会 超 过 离 网 前 对 您 收 取 的 共 付 款 坚 持 我 们 的 质 量 保 证 标 准, 并 提 供 与 您 的 医 护 相 关 的 必 要 医 疗 信 息 遵 循 我 们 的 政 策 和 程 序, 包 括 关 于 转 介 授 权 要 求 以 及 在 适 当 情 况 下 根 据 治 疗 计 划 提 供 服 务 的 要 求 网 络 外 的 服 务 提 供 者 怎 样? 您 应 始 终 尽 量 看 网 络 内 的 服 务 提 供 者 但 是 如 果 您 需 要 看 网 络 外 服 务 提 供 者, 就 必 须 与 您 的 PCP 做 好 医 护 安 排, 并 征 得 我 们 的 批 准 凡 是 预 约 网 络 外 服 务 提 供 者, 都 必 须 经 过 我 们 批 准 后, 您 才 能 获 得 非 急 诊 或 非 紧 急 治 疗 即 使 我 们 批 准 您 与 网 络 外 服 务 提 供 者 预 约, 您 的 共 付 款 和 免 赔 额 也 不 会 更 改 授 权 得 到 批 准 时, 我 们 会 告 诉 您 如 果 您 未 得 到 我 们 的 事 先 授 权, 我 们 就 无 法 提 供 任 何 福 利 保 险 或 报 销 您 将 自 行 负 担 任 何 及 一 切 费 用 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 PCP 在 某 家 网 络 内 医 院 接 受 医 护 时, 一 些 医 院 任 职 的 服 务 提 供 者 ( 比 如 麻 醉 师 放 射 科 医 师 病 理 科 医 师 ) 可 能 并 未 作 为 网 络 内 服 务 提 供 者 与 我 们 签 约 这 些 服 务 提 供 者 可 能 会 将 我 们 的 准 许 金 额 与 该 服 务 提 供 者 收 取 的 费 用 之 间 的 差 额 开 在 您 的 账 单 这 称 为 差 额 收 费 我 们 鼓 励 您, 在 您 开 始 治 疗 前 询 问 将 要 为 您 治 疗 的 服 务 提 供 者, 以 便 了 解 他 们 是 否 加 入 了 我 们 的 网 络 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 21

24 here To Go For Care 何 处 求 医 何 处 求 医 在 合 适 的 地 方 获 得 合 适 的 医 护 您 需 要 医 疗 服 务 时, 必 须 能 快 速 决 定 去 哪 里 看 病, 或 怎 么 做 了 解 您 的 选 项! 其 中 包 括 : 1. 致 电 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线 2. 与 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 预 约 3. 去 紧 急 医 护 中 心 就 诊 4. 去 急 诊 室 (ER) 您 的 决 定 取 决 于 您 的 具 体 情 况 下 一 节 更 详 细 地 说 明 您 的 每 一 个 选 项, 请 继 续 阅 读 记 住, 您 的 服 务 提 供 者 必 须 是 网 络 内 的 使 用 网 络 内 的 服 务 提 供 者 能 为 您 节 省 医 疗 费 开 支 您 每 次 接 受 医 疗 服 务, 都 需 要 会 员 卡 病 情 没 有 生 命 危 险 时 的 处 理 方 式 请 致 电 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线 或 去 看 您 的 PCP 在 如 下 情 况, 请 致 电 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线 : 您 需 要 知 道 是 否 应 该 立 即 就 医 您 照 顾 生 病 的 儿 童 需 要 帮 助 您 需 要 有 关 您 的 健 康 问 题 的 答 案 随 时 致 电 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线 : (TDD/TTY: ) 在 如 下 情 况, 请 看 您 的 PCP: 您 需 要 健 康 问 题 方 面 的 帮 助, 比 如 感 冒 流 感 和 发 烧 治 疗 持 续 的 健 康 问 题, 比 如 哮 喘 或 糖 尿 病 常 规 体 检 免 疫 接 种 需 要 有 关 您 的 总 体 健 康 的 建 议 22 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

25 准 备 好 会 员 卡 和 带 照 片 的 身 份 证 件 任 何 时 候 您 接 受 任 何 一 类 护 理 都 需 要 这 些 证 件 紧 急 医 护 不 是 急 诊 医 护 只 有 医 生 让 您 去 看 急 诊, 或 您 发 生 危 及 生 命 的 紧 急 情 况 时 才 去 急 诊 室 何 时 去 紧 急 医 护 中 心 在 如 下 情 况, 去 紧 急 医 护 中 心 是 一 个 好 办 法 : 您 需 要 立 即 就 医 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 无 法 立 刻 给 您 看 病 您 不 在 PCP 办 公 室 附 近 此 外, 去 紧 急 医 护 中 心 接 受 非 危 重 护 理, 等 待 时 间 很 可 能 比 急 诊 室 (ER) 短 得 多 您 使 用 紧 急 医 护 中 心 时, 自 付 费 用 可 能 低 于 急 诊 常 见 的 紧 急 医 护 问 题 包 括 : 扭 伤 耳 朵 感 染 何 处 求 医 任 何 时 候 您 的 服 务 提 供 者 都 必 须 是 网 络 内 的 使 用 网 络 内 的 服 务 提 供 者 能 为 您 节 省 医 疗 费 开 支 高 烧 流 感 症 状 伴 有 呕 吐 如 果 您 认 为 您 需 要 去 紧 急 医 护 中 心, 请 遵 循 这 些 步 骤 : 致 电 您 的 PCP 您 的 PCP 可 以 在 电 话 上 给 您 医 护 指 导, 或 指 导 您 前 往 合 适 的 地 方 就 医 如 果 PCP 办 公 室 已 经 下 班, 您 有 以 下 两 个 选 项, 可 以 选 择 其 中 之 一 : 1. 请 致 电 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 护 士 将 在 电 话 上 帮 助 您, 或 指 导 您 寻 求 其 他 医 护 您 可 能 必 须 把 您 的 电 话 号 码 告 诉 护 士 2. 访 问 我 们 的 网 站 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com/findadoc, 输 入 您 的 邮 政 编 码, 选 Other ( 其 他 ) 在 Select Specialty ( 选 择 专 科 ) 下 拉 菜 单, 选 Specialty Clinic, Clinic/Center:Urgent Care ( 专 科 诊 所, 诊 所 / 中 心 : 紧 急 医 护 ) 查 看 福 利 表, 了 解 您 必 须 为 紧 急 医 护 服 务 承 担 的 费 用 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 23

26 何 处 求 医 何 时 去 急 诊 室 凡 是 不 立 即 就 医 就 可 能 会 危 及 您 的 生 命 ( 或 孕 妇 的 胎 儿 生 命 ) 的 情 况 都 被 认 为 是 紧 急 情 况 急 诊 服 务 治 疗 事 故 受 伤 或 突 发 疾 病 服 务 区 域 内 和 服 务 区 域 外 的 急 诊 医 疗 和 行 为 健 康 服 务, 都 属 于 我 们 的 承 保 范 围 我 们 每 周 7 天 每 天 24 小 时 承 保 这 些 服 务 如 果 您 有 如 下 情 况, 请 去 急 诊 室 : 骨 折 流 血 不 止 分 娩 疼 痛 或 其 他 出 血 ( 孕 妇 ) 严 重 胸 痛 或 心 脏 病 发 作 症 状 服 药 过 量 服 毒 严 重 烧 伤 休 克 症 状 ( 出 汗 口 渴 头 晕 脸 色 苍 白 ) 惊 厥 或 癫 痫 发 作 呼 吸 困 难 突 然 无 法 视 物 活 动 或 言 语 枪 伤 或 刀 伤 不 知 道 自 己 的 情 况 是 否 属 于 紧 急 情 况? 致 电 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线 : (TDD/TTY: ) 流 感 感 冒 喉 咙 痛 或 耳 痛 扭 伤 或 拉 伤 不 需 要 缝 针 的 割 伤 或 擦 伤 配 更 多 药 物 或 处 方 药 加 配 药 量 尿 布 疹 以 下 情 况 不 要 去 急 诊 室 : 如 果 您 去 网 络 外 的 急 诊 室, 却 并 非 真 正 需 要 急 诊, 则 可 能 需 要 自 己 负 担 医 保 计 划 不 予 承 保 的 金 额 这 部 分 金 额 可 能 很 高, 而 且 不 计 入 医 保 计 划 的 费 用 分 摊 比 例 和 免 赔 额 24 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

27 如 果 您 ( 或 胎 儿 ) 有 生 命 危 险, 请 去 急 诊 室 根 据 您 的 医 保 计 划 而 定, 您 可 能 必 须 承 担 急 诊 共 付 额 急 诊 室 仅 为 紧 急 情 况 服 务 如 果 您 在 不 需 要 立 即 就 医 或 看 急 诊 时 去 急 诊 室, 结 果 可 能 是 等 待 时 间 更 长, 花 钱 更 多 因 此, 切 记 仅 在 真 正 紧 急 的 情 况 下 才 使 用 急 诊 室 如 果 您 不 确 定 是 否 需 要 急 诊 医 护, 没 有 关 系 先 致 电 您 的 PCP 他 / 她 会 告 诉 您 怎 么 做 如 果 PCP 不 在, 请 致 电 一 周 七 天 一 天 24 小 时 护 士 咨 询 热 线, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 如 果 您 的 情 况 严 重, 请 致 电 911 或 去 距 您 最 近 的 急 诊 室 您 可 以 去 任 何 医 院 接 受 急 诊 服 务 在 紧 急 情 况 下, 您 可 以 去 网 络 外 的 医 院 就 诊 但 是 您 本 人 或 您 的 代 表 必 须 在 您 入 院 后 一 个 工 作 日 内 给 我 们 和 您 的 PCP 打 电 话 这 将 帮 助 您 的 PCP 安 排 您 可 能 需 要 的 任 何 后 续 医 护 何 处 求 医 您 可 以 致 电 911, 接 通 当 地 的 入 院 前 紧 急 医 疗 服 务 系 统, 获 得 紧 急 行 为 健 康 服 务 我 们 不 会 拒 绝 承 担 您 为 紧 急 行 为 健 康 病 况 所 花 的 医 疗 费 和 交 通 费 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 25

28 Health Management Programs 健 康 管 理 计 划 健 康 管 理 计 划 我 们 为 您 管 理 健 康 提 供 便 利 我 们 致 力 于 为 您 和 家 人 提 供 优 质 的 医 疗 保 健 我 们 希 望 为 您 带 来 健 康, 让 您 保 持 健 康, 帮 助 您 治 疗 疾 病 或 残 障 为 帮 助 您 管 理 健 康, 我 们 提 供 数 项 计 划 : 医 护 管 理 疾 病 管 理 以 及 Start Smart for Your Baby 健 康 妊 娠 和 计 划 生 育 计 划 这 些 有 益 的 计 划 全 都 免 费 包 括 在 您 的 医 保 计 划 中 下 一 节 将 概 述 这 些 计 划, 并 在 您 符 合 资 格 的 情 况 下 帮 助 您 注 册 医 护 管 理 计 划 我 们 了 解 特 殊 的 健 康 需 求, 并 愿 意 帮 助 您 管 理 可 能 遇 到 的 任 何 情 况 我 们 的 医 护 管 理 服 务 能 帮 助 解 决 复 杂 的 医 疗 需 求 或 行 为 健 康 需 求 如 果 您 符 合 医 护 管 理 条 件, 我 们 将 为 您 配 备 一 名 医 护 经 理 医 护 经 理 是 注 册 护 士 或 社 会 工 作 者, 他 们 训 练 有 素, 帮 助 您 : 更 好 地 了 解 并 管 理 您 的 健 康 状 况 如 果 您 认 为 自 己 能 受 益 于 我 们 的 医 护 管 理 计 划 或 疾 病 管 理 计 划, 请 致 电 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 协 调 各 项 服 务 获 取 社 区 资 源 您 的 医 护 经 理 将 配 合 您 和 您 的 医 生, 帮 助 您 获 得 所 需 的 医 护 如 果 您 有 严 重 的 疾 病, 医 护 经 理 会 配 合 您 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 和 管 理 服 务 提 供 者, 制 定 一 项 医 护 计 划, 满 足 您 的 需 求 和 您 的 看 护 者 的 需 求 26 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

29 医 护 管 理 计 划 帮 助 您 管 理 复 杂 的 健 康 状 况 疾 病 管 理 计 划 帮 助 您 管 理 特 定 的 健 康 状 况 还 有 疑 问 吗? 请 致 电 会 员 服 务 部 : (TDD/TTY: ) 疾 病 管 理 计 划 如 果 您 有 慢 性 病 或 特 定 的 健 康 问 题, 我 们 的 疾 病 管 理 计 划 能 助 您 一 臂 之 力 我 们 与 全 国 公 认 的 计 划 合 作, 提 供 各 项 服 务 服 务 项 目 包 括 电 话 外 联 宣 传 教 育 和 支 持 我 们 希 望 您 能 充 满 信 心 了 解 并 控 制 病 情, 减 少 并 发 症 我 们 提 供 以 下 疾 病 管 理 计 划 : 哮 喘 - 儿 童 和 成 人 冠 状 动 脉 疾 病 ( 心 脏 病 )- 30 岁 以 上 健 康 管 理 计 划 您 准 备 好 戒 烟 了 吗? 这 是 您 为 自 己 的 健 康 所 能 做 的 最 重 要 的 事 情 我 们 知 道 戒 烟 有 多 难, 因 此 愿 意 在 此 助 您 一 臂 之 力 我 们 的 戒 烟 计 划 为 您 提 供 所 需 的 支 持 和 信 息, 帮 助 您 一 劳 永 逸 地 戒 除 烟 瘾 忧 郁 症 糖 尿 病 - 儿 童 和 成 人 高 血 脂 高 血 压 和 高 胆 固 醇 腰 痛 戒 烟 - 18 岁 以 上 如 果 医 护 管 理 认 为 有 必 要, 还 会 提 供 远 程 医 护 管 理 (TCM) 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 27

30 健 康 管 理 计 划 计 划 生 育 服 务 计 划 生 育 服 务 能 帮 助 您 避 孕 这 些 服 务 包 括 : 避 孕 辅 导 凡 FDA 批 准 的 避 孕 剂, 一 律 无 分 摊 费 用 紧 急 避 孕 剂 无 需 分 摊 费 用, 无 需 处 方 计 划 生 育 教 育 检 查 和 治 疗 化 验 和 检 测 医 学 上 批 准 的 方 法 和 程 序 药 房 用 品 和 用 具 妊 娠 前 及 妊 娠 服 务 请 在 怀 孕 前 看 医 生, 让 身 体 做 好 怀 孕 准 备 当 您 认 为 自 己 怀 孕 后, 立 即 去 见 医 生 要 保 持 健 康, 有 个 良 好 的 开 端, 您 和 宝 宝 需 尽 早 看 医 生 保 重 身 体! 保 持 健 康 的 生 活 习 惯, 如 运 动, 三 餐 均 衡 有 益 健 康, 夜 间 休 息 8-10 小 时 现 在 或 怀 孕 期 间 不 吸 烟 不 喝 酒 不 吸 毒 如 果 您 怀 孕 了, 请 尽 快 告 诉 我 们! 请 致 电 (TDD/TTY: ) 或 登 入 您 的 安 全 会 员 帐 户, 填 写 怀 孕 通 知 表, 即 有 资 格 领 取 奖 励, 比 如 汽 车 安 全 座 椅 填 写 怀 孕 通 知 表 ( 预 产 期 前 至 少 6 周 填 写 本 表, 免 费 领 取 汽 车 安 全 座 椅 ) 您 可 以 登 入 安 全 的 会 员 帐 户, 在 网 上 填 写 本 表 Start Smart for Your Baby 如 果 您 怀 孕 了, 那 么 Start Smart for Your Baby 就 是 我 们 专 门 为 您 设 计 的 特 殊 妊 娠 计 划 通 过 Start Smart for Your Baby, 您 获 得 资 源 和 支 持, 在 妊 娠 阶 段 和 婴 儿 阶 段 获 得 帮 助 请 联 络 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 是 (TDD/TTY: ), 了 解 详 情 或 注 册 28 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

31 保 健 计 划 回 报 多 保 健 计 划 我 们 的 健 身 和 保 健 计 划 能 帮 助 您 保 持 健 康 还 能 帮 助 您 赚 钱 掌 控 自 己 的 健 康 状 况, 从 中 获 得 回 报 My Health Pays 计 划 My Health Pays 会 因 为 您 接 受 年 度 预 防 保 健 服 务 而 奖 励 您 您 的 My Health Pays VISA 预 充 值 卡 每 年 最 多 可 赚 取 365 美 元 在 您 的 网 上 会 员 帐 户 跟 踪 记 录 您 的 My Health Pays 奖 励 立 即 注 册 查 看 您 的 奖 励 50 美 元 50 美 元 成 为 2016 年 会 员 后 最 初 90 天 内 填 写 Ambetter 新 会 员 调 查 问 卷 网 上 调 查 到 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 接 受 年 度 健 康 体 检 25 美 元 秋 天 (9 月 1 日 - 12 月 31 日 ) 打 每 年 的 流 感 疫 苗 每 月 最 多 20 美 元 每 月 去 健 身 房 至 少 八 次 查 看 福 利 表, 了 解 您 去 健 身 房 能 报 销 多 少 金 额 健 身 房 费 用 报 销 要 求 必 须 在 我 享 有 Ambetter 保 险 期 间 而 且 在 需 要 报 销 月 份 结 束 后 三 十 (30) 天 内 递 交 方 会 考 虑 报 销 要 求 我 理 解 我 必 须 是 Ambetter 的 现 行 会 员 方 可 获 得 健 身 房 费 用 报 销 用 您 的 奖 励 款 帮 助 支 付 : 您 一 旦 获 得 奖 励, 我 们 就 会 自 动 将 其 医 生 的 共 付 额 * 存 入 您 的 My Health Pays VISA 预 充 值 免 赔 额 卡, 您 无 需 操 作! 要 想 查 看 承 保 项 目 的 共 保 额 完 整 清 单, 请 登 入 您 的 网 上 安 全 会 员 帐 每 月 的 保 费 款 户 您 也 可 以 了 解 如 何 花 掉 奖 励 查 看 余 额 等 更 多 信 息 *My Health Pays 奖 励 不 能 用 来 支 付 药 房 共 付 额 健 身 报 销 计 划 健 康 的 生 活 方 式 选 择 应 该 是 经 济 实 惠 的 为 帮 助 您 保 持 健 康, 参 加 运 动, 我 们 将 鼓 励 您 定 期 使 用 健 身 俱 乐 部 或 健 身 房 当 您 参 与 健 身 房 报 销 计 划 时, 我 们 将 给 您 报 销 一 部 分 月 费, 并 把 款 项 存 入 您 的 My Health Pays VISA 预 充 值 卡 如 需 详 情, 请 访 问 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 29

32 Behavioral Health Services 行 为 健 康 服 务 行 为 健 康 服 务 心 理 健 康 和 物 质 使 用 障 碍 服 务 只 要 您 有 需 要, 就 能 得 到 帮 助 我 们 提 供 心 理 健 康 和 物 质 使 用 障 碍 福 利, 并 不 区 别 对 待 这 些 服 务 涵 盖 对 以 下 问 题 的 诊 断 以 及 医 疗 上 必 需 的 积 极 治 疗 : 心 理 健 康 障 碍 物 质 使 用 障 碍 行 为 健 康 服 务 的 共 付 款 免 赔 额 和 治 疗 限 制 与 身 体 健 康 服 务 相 同 如 果 我 们 未 准 予 事 先 授 权, 会 通 知 您 和 您 的 服 务 提 供 者, 并 提 供 有 关 申 诉 程 序 的 信 息 请 查 阅 会 员 投 诉 与 申 诉 程 序 [ 第 # 页 ], 了 解 更 多 信 息 您 可 以 选 择 我 们 行 为 健 康 网 络 中 的 任 何 服 务 提 供 者 您 不 需 要 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 的 转 介 一 些 行 为 健 康 服 务 可 能 需 要 取 得 事 先 授 权 请 参 考 保 险 福 利 说 明 或 联 络 会 员 服 务 部, 了 解 更 多 详 情 30 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

33 Pharmacy Benefits 药 房 福 利 药 品 保 险 我 们 的 药 房 计 划 提 供 高 品 质 合 乎 成 本 效 益 的 药 物 治 疗 我 们 与 服 务 提 供 者 和 药 剂 师 配 合, 确 保 承 保 各 种 药 物, 治 疗 多 种 病 症 在 服 务 提 供 者 订 购 时, 我 们 承 保 处 方 药 和 某 些 非 处 方 药 药 房 福 利 我 们 的 药 房 计 划 并 不 承 保 所 有 药 物 一 些 药 物 需 要 事 先 授 权 或 对 年 龄 剂 量 和 最 大 数 量 做 了 限 制 请 查 阅 Ambetter 药 物 清 单, 了 解 所 有 承 保 药 物 的 完 整 清 单 如 需 门 诊 处 方 药 保 险 的 更 多 详 情, 请 查 阅 保 险 福 利 说 明, 您 可 以 在 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 上 您 的 网 上 会 员 帐 户 中 查 到 如 需 最 新 的 Ambetter 药 物 清 单, 请 访 问 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 或 致 电 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 : (TDD/ TTY: ) 如 果 您 想 了 解 有 关 药 房 计 划 的 更 多 信 息, 请 访 问 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com 或 致 电 (TDD/ TTY: ) Ambetter 药 物 清 单 Ambetter 药 物 清 单 或 药 品 集 是 我 们 承 保 的 处 方 药 的 清 单 该 药 品 集 包 括 您 通 过 零 售 药 店 及 邮 购 药 店 获 得 的 药 物 Ambetter 药 房 与 治 疗 委 员 会 (Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee) 继 续 评 估 药 品 集, 确 保 以 最 恰 当 最 有 成 本 效 益 的 方 式 使 用 药 物 药 房 与 治 疗 委 员 会 由 代 表 当 地 利 益 的 医 师 药 剂 师 和 其 他 医 务 人 员 组 成 药 品 集 的 定 义 药 品 集 是 得 到 美 国 食 品 与 药 物 管 理 局 (FDA) 批 准 并 通 过 处 方 药 福 利 承 保 的 现 有 品 牌 药 和 仿 制 药 指 南 仿 制 药 的 活 性 成 分 与 同 类 品 牌 药 相 同, 应 视 为 一 线 治 疗 药 物 FDA 要 求 仿 制 药 的 安 全 性 和 药 效 与 品 牌 药 相 同 如 果 没 有 仿 制 药, 可 能 有 一 种 以 上 品 牌 药 能 治 病 如 果 药 品 集 上 的 仿 制 药 不 适 合 您 的 状 况, 则 在 等 级 2 列 出 了 首 选 的 品 牌 药, 帮 助 确 定 适 合 用 于 临 床 具 有 安 全 性 和 成 本 效 益 的 品 牌 药 请 注 意, 药 品 集 无 意 列 出 处 方 药 福 利 所 承 保 的 所 有 药 物 可 能 并 未 涵 盖 药 物 的 所 有 剂 型 或 规 格 此 清 单 定 期 审 核 更 新, 可 能 随 时 更 改 药 物 可 能 有 增 删, 也 可 能 增 加 其 他 要 求, 以 便 批 准 特 定 药 物 的 持 续 使 用 特 定 的 处 方 药 福 利 计 划 设 计 可 能 并 未 涵 盖 某 些 产 品 或 类 别, 而 无 论 这 些 药 物 是 否 出 现 在 药 品 集 中 请 查 阅 您 的 福 利, 了 解 药 品 的 承 保 限 制 和 费 用 分 摊 比 例 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 31

34 药 房 福 利 非 处 方 药? 我 们 承 保 多 种 非 处 方 (OTC) 药 您 可 以 在 药 品 集 中 找 到 所 承 保 的 非 处 方 药 的 清 单, 上 面 标 有 OTC 字 样 我 们 的 药 品 集 承 保 由 持 照 服 务 提 供 者 开 出 的 处 方 药 处 方 必 须 符 合 所 有 法 律 要 求 如 何 配 处 方 药 配 处 方 药 很 简 单 您 可 以 在 网 络 内 零 售 药 房 或 邮 购 药 房 配 处 方 药 如 果 您 决 定 在 网 络 内 药 房 配 处 方 药, 可 以 用 服 务 提 供 者 名 录 查 找 您 附 近 的 药 房 您 可 以 在 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 的 Find a Provider ( 查 找 服 务 提 供 者 ) 页 面 访 问 服 务 提 供 者 名 录 这 一 工 具 不 仅 能 让 您 搜 索 医 生, 还 能 搜 索 医 院 诊 所 和 药 房 您 还 可 以 致 电 会 员 服 务 部 的 代 表, 帮 助 您 查 找 药 房 在 药 房, 您 需 要 向 药 剂 师 出 示 处 方 和 会 员 卡 如 果 您 定 期 服 用 一 种 以 上 处 方 药, 我 们 的 送 货 到 家 计 划 可 能 正 好 适 合 您 您 登 记 参 加 后, 处 方 药 就 会 安 全 地 送 到 您 的 家 门 如 要 报 名 参 加 送 货 到 家 计 划, 请 致 电 邮 购 药 房, 电 话 号 码 : 对 于 特 定 的 福 利 计 划, 我 们 还 通 过 邮 购 或 网 络 内 零 售 药 房, 供 应 三 个 月 (90 天 ) 维 持 药 量 这 类 药 物 治 疗 长 期 病 症, 如 高 血 压 哮 喘 和 糖 尿 病 您 可 以 在 Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 查 到 承 保 药 物 清 单 和 延 时 药 房 我 们 也 可 以 直 接 给 您 邮 寄 这 些 清 单 32 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

35 Adult Vision Benefits 成 人 视 力 福 利 有 关 您 的 特 定 共 付 款 和 / 或 免 赔 额 的 信 息, 请 参 阅 福 利 表 在 您 的 医 保 计 划 中 增 加 视 力 保 险 我 们 为 19 岁 及 以 上 的 会 员 提 供 视 力 保 险 套 餐, 供 其 选 择 加 入 医 保 计 划 (19 岁 以 下 会 员 的 所 有 医 保 计 划 都 包 括 视 力 保 险, 无 需 另 行 付 费 ) 选 择 增 加 视 力 保 险 套 餐 的 19 岁 及 以 上 会 员 将 获 得 : 常 规 视 力 检 查 镜 片 完 全 承 保 成 人 视 力 福 利 130 美 元 零 售 眼 镜 补 贴, 用 于 购 买 眼 镜 框 或 隐 形 眼 镜, 以 取 代 眼 镜 医 疗 上 必 需 的 眼 科 护 理 服 务 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 33

36 Utilization Management 医 疗 利 用 管 理 医 疗 利 用 管 理 什 么 是 医 疗 利 用 管 理? 我 们 希 望 确 保 您 获 得 合 适 的 医 护 和 服 务 我 们 的 医 疗 利 用 管 理 流 程 用 于 确 保 您 获 得 所 需 的 治 疗 我 们 将 批 准 医 疗 上 必 需 的 所 有 承 保 福 利 我 们 的 医 疗 利 用 管 理 (UM) 部 审 查 所 需 的 服 务 是 否 属 于 承 保 的 福 利 如 果 是 承 保 的,UM 护 士 会 审 查 该 服 务 在 医 疗 上 是 否 必 需 他 们 通 过 查 阅 医 疗 记 录 以 及 洽 询 医 生, 找 到 答 案 我 们 不 会 以 批 准 或 否 决 服 务 作 为 医 生 或 员 工 获 得 奖 励 或 报 酬 的 依 据 所 有 决 定 都 以 适 当 的 医 护 和 承 保 范 围 为 依 据 请 访 问 Ambetter. CoordinatedCareHealth.com, 查 看 您 的 授 权 及 福 利 范 围 我 们 的 审 查 项 目 : 医 疗 服 务 内 科 和 外 科 用 品 某 些 药 物 其 他 服 务 为 什 么 审 查 : 判 定 服 务 是 否 属 于 医 保 计 划 的 承 保 范 围 判 定 服 务 在 医 疗 上 是 否 必 需 判 定 是 否 会 以 临 床 上 适 宜 且 具 有 成 本 效 益 的 方 式 提 供 服 务 这 些 信 息 看 似 复 杂, 但 本 节 将 为 您 详 加 分 解 我 们 用 以 下 方 法 进 行 医 疗 利 用 管 理 : 事 先 授 权 医 疗 利 用 审 查 计 划 前 瞻 性 医 疗 利 用 审 查 同 步 医 疗 利 用 审 查 回 顾 性 医 疗 利 用 审 查 不 利 决 定 通 知 审 查 标 准 有 医 疗 利 用 管 理 方 面 的 疑 问? 请 致 电 (TDD/TTY: ), 获 得 解 答 34 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

37 什 么 是 事 先 授 权? 有 时, 您 需 要 经 过 我 们 批 准 后 才 能 获 得 医 疗 服 务 这 一 过 程 称 为 事 先 授 权 事 先 授 权 意 味 着 我 们 已 经 事 先 批 准 了 医 疗 服 务 要 了 解 某 项 服 务 是 否 需 要 授 权, 请 咨 询 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 下 达 医 嘱 的 提 供 者 或 会 员 服 务 部 我 们 收 到 您 的 事 先 授 权 申 请 时, 护 士 和 医 生 会 审 查 该 申 请 我 们 会 告 知 您 本 人 和 您 的 医 生, 该 服 务 是 获 得 批 准 还 是 遭 到 否 决 医 疗 利 用 管 理 什 么 是 医 疗 利 用 审 查? 我 们 的 医 疗 审 查 计 划 审 查 各 项 服 务, 确 保 您 获 得 的 医 护 将 是 帮 助 改 进 健 康 状 况 的 最 佳 途 径 我 们 有 三 种 不 同 的 医 疗 利 用 审 查 方 法 : 前 瞻 性 医 疗 利 用 审 查 同 步 医 疗 利 用 审 查 回 顾 性 医 疗 利 用 审 查 前 瞻 性 医 疗 利 用 审 查 前 瞻 性 医 疗 利 用 审 查 是 在 您 获 得 服 务 前 就 审 查 和 批 准 服 务 的 方 法 我 们 一 旦 从 您 那 里 收 到 必 需 的 信 息, 就 会 进 行 前 瞻 性 医 疗 利 用 审 查 必 需 的 信 息 包 括 : 面 对 面 临 床 评 估 的 结 果 ( 包 括 诊 断 性 检 查 ) 或 者 可 能 需 要 的 任 何 第 二 意 见 一 旦 我 们 认 定 是 批 准 还 是 否 决 服 务 后, 就 会 以 书 面 方 式 通 知 您 和 您 的 服 务 提 供 者 如 果 服 务 或 福 利 遭 到 否 决, 但 您 不 同 意 该 决 定, 可 以 提 出 内 部 申 诉 [ 第 # 页 ] 同 步 医 疗 利 用 审 查 同 步 医 疗 利 用 审 查 是 在 持 续 服 务 或 治 疗 计 划 ( 比 如 住 院 ) 进 行 期 间 实 施 评 估 的 审 查 方 法 这 一 流 程 认 定 何 时 不 再 需 要 治 疗 它 包 括 出 院 规 划, 确 保 您 出 院 后 获 得 所 需 的 服 务 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 35

38 医 疗 利 用 管 理 回 顾 性 医 疗 利 用 审 查 回 顾 性 医 疗 利 用 审 查 在 服 务 已 获 授 权 后 进 行 我 们 开 展 回 顾 性 医 疗 利 用 审 查 是 为 了 : 确 保 授 权 时 提 供 的 信 息 完 整 正 确 评 估 特 殊 情 况 下 您 获 得 的 服 务 ( 例 如, 由 于 急 诊, 我 们 来 不 及 接 获 授 权 或 通 知 ) 不 利 决 定 通 知 不 利 决 定 发 生 在 医 疗 利 用 审 查 机 构 否 决 某 项 服 务 的 时 候, 原 因 是 服 务 并 非 医 疗 上 必 需, 或 属 实 验 或 研 究 性 质 您 将 收 到 书 面 通 知, 获 悉 我 们 是 否 作 出 了 不 利 决 定 您 何 时 收 到 不 利 决 定 通 知, 取 决 于 审 查 的 类 型 ( 前 瞻 性 同 步 或 回 顾 性 ) 在 不 利 决 定 通 知 中, 您 将 收 到 有 关 为 什 么 发 出 该 通 知 的 详 细 信 息, 以 及 您 提 交 内 部 申 诉 所 应 遵 循 的 时 间 框 架 如 果 您 的 病 情 危 及 生 命, 并 收 到 了 不 利 决 定 通 知, 您 可 以 立 即 向 独 立 审 查 组 织 (IRO) 申 诉 独 立 审 查 组 织 是 持 证 第 三 方 组 织, 能 复 核 您 的 申 诉 ( 第 37 页 ) 如 果 您 的 病 情 危 及 生 命, 您 不 必 遵 照 不 利 决 定 申 诉 程 序 审 查 标 准 是 什 么? 医 疗 利 用 管 理 委 员 会 根 据 一 套 指 导 方 针 ( 即 审 查 标 准 ) 作 出 决 定 标 准 的 建 立 评 估 和 更 新 由 身 为 医 疗 利 用 管 理 委 员 会 成 员 的 服 务 提 供 者 适 当 参 与 该 委 员 会 依 据 有 据 可 查 的 医 疗 或 保 健 做 法 作 出 决 定, 并 以 客 观 的 方 式 审 查 每 项 授 权 医 疗 总 监 审 查 所 有 依 据 医 疗 必 要 性 作 出 的 否 决 决 定 凡 是 在 收 到 不 利 决 定 通 知 前 获 得 的 住 院 服 务, 您 都 不 必 承 担 财 务 责 任 您 可 能 需 对 您 在 收 到 不 利 决 定 通 知 的 次 日 ( 日 历 日 ) 起 获 得 的 服 务 承 担 财 务 责 任 备 注 : 我 们 的 政 策 确 保 : 提 供 保 健 服 务 的 决 定 仅 以 医 护 和 服 务 的 适 宜 性 以 及 是 否 属 于 承 保 范 围 为 依 据 否 决 承 保 或 服 务 的 执 业 人 员 或 其 他 个 人 不 会 因 此 得 到 奖 励 对 做 出 决 定 者 提 供 的 财 务 奖 励 并 不 鼓 励 他 们 做 出 导 致 医 疗 利 用 率 降 低 的 决 定 36 Ambetter from Coordinated Care: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

39 Member Complaints & Appeals Process 会 员 投 诉 和 申 诉 程 序 如 果 您 对 自 己 获 得 的 医 护 不 满 我 们 希 望 您 始 终 都 对 我 们 和 我 们 的 服 务 提 供 者 感 到 满 意 但 是 如 果 您 不 满 意, 我 们 有 处 理 问 题 的 办 法 为 了 确 保 您 满 意, 我 们 提 供 以 下 流 程 : 投 诉 流 程 向 华 盛 顿 州 保 险 局 长 办 公 室 (OIC) 提 交 投 诉 申 诉 流 程 由 独 立 审 查 组 织 (IRO) 进 行 的 外 部 审 查 如 何 投 诉 会 员 投 诉 和 申 诉 程 序 如 果 您 对 医 护 或 我 们 作 出 的 决 定 感 到 不 满, 可 以 投 诉 如 要 投 诉, 请 致 电 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 您 将 在 五 天 内 收 到 投 诉 回 执 函 以 及 书 面 投 诉 表 格 请 将 此 表 填 好 后 交 给 我 们, 以 便 我 们 受 理 您 的 投 诉 如 果 您 有 问 题, 我 们 可 以 帮 助 您 填 写 该 表 必 须 在 发 生 相 关 事 件 后 180 天 内 向 投 诉 部 递 交 投 诉 * 可 以 在 我 们 的 网 站 上 找 到 授 权 代 表 表 格 您 可 以 通 过 邮 件 传 真 或 电 话 递 交 投 诉 可 以 在 我 们 的 网 站 上 Member Resources( 会 员 资 源 ) 下 面 找 到 投 诉 表 格 邮 寄 地 址 :Ambetter from Coordinated Care Attn: Grievance Coordinator 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 电 话 : (TTY/TDD: ) 想 要 了 解 作 出 某 项 特 定 的 不 利 决 定 有 何 依 据? 您 ( 或 治 疗 提 供 者 ) 应 联 络 医 疗 管 理 部 门, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 传 真 : Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 会 对 您 的 投 诉 保 密 我 们 会 在 两 个 工 作 日 内 告 诉 您 我 们 已 收 到 投 诉 我 们 会 尽 量 立 即 处 理 您 的 投 诉 我 们 会 在 30 天 内 解 决 您 的 投 诉, 并 告 诉 您 解 决 的 方 式 口 头 投 诉 将 在 48 小 时 内 收 到 书 面 摘 要 回 执 Ambetter from 欢 迎 加 Coordinated 入 Amb tter: Care: (7 T (TTY/TD 1D ) Ambetter.CoordinatedCareHealth. h.com 37

40 会 员 投 诉 和 申 诉 程 序 如 果 您 对 自 己 获 得 的 医 护 不 满 ( 续 ) 加 急 投 诉 如 果 您 的 投 诉 涉 及 紧 急 情 况 或 您 可 能 被 迫 提 前 离 开 医 院 的 情 况, 我 们 将 在 收 到 投 诉 之 时 起 一 个 工 作 日 内 解 决 在 三 个 工 作 日 内, 您 将 收 到 一 封 信 及 解 决 投 诉 的 办 法 非 加 急 投 诉 如 果 您 提 交 了 非 加 急 投 诉, 您 将 在 我 们 收 到 投 诉 后 30 个 日 历 日 内 得 到 解 决 对 投 诉 处 理 结 果 提 出 申 诉 如 果 您 对 投 诉 处 理 结 果 不 满 意, 可 以 提 出 申 诉 您 必 须 在 30 天 内 这 样 做 为 回 应 您 对 投 诉 处 理 结 果 提 出 的 申 诉, 我 们 将 在 您 所 在 区 域 举 行 一 次 投 诉 处 理 结 果 申 诉 委 员 会 会 议 这 是 一 次 小 型 听 证 会 投 诉 处 理 结 果 申 诉 委 员 会 包 括 我 们 的 工 作 人 员 服 务 提 供 者 和 会 员 您 将 在 申 诉 委 员 会 开 会 前 五 天 收 到 听 证 会 资 料 您 可 以 亲 自 参 加 听 证 会, 请 别 人 代 您 参 加 听 证 会, 或 与 一 名 代 表 一 起 参 加 听 证 会 委 员 会 将 对 投 诉 的 最 终 决 定 提 出 建 议 您 将 在 提 出 投 诉 处 理 结 果 申 诉 后 30 天 内 收 到 我 们 的 最 终 决 定 向 华 盛 顿 州 保 险 局 长 办 公 室 投 诉 您 也 可 以 向 华 盛 顿 州 保 险 局 长 办 公 室 (OIC) 提 出 投 诉 向 OIC 投 诉 有 数 种 方 式 : 访 问 并 填 写 投 诉 表 发 送 电 子 邮 件 至 InvestigationRequest@oic.wa.gov 把 您 的 投 诉 邮 寄 到 : 查 看 保 险 福 利 说 明, 了 解 投 诉 和 申 诉 的 完 整 程 序 和 流 程, 包 括 特 定 的 存 档 细 节 和 时 间 框 架 您 可 以 在 您 的 网 上 会 员 帐 户 查 阅 保 险 福 利 说 明 我 们 承 诺 绝 不 会 因 为 您 提 出 投 诉 或 对 我 们 的 决 定 提 出 申 诉 而 报 复 您 或 您 的 服 务 提 供 者 Washington State Office of the Insurance Commissioner P.O. Box Olympia, WA 或 把 您 的 投 诉 传 真 到 : 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

41 如 果 您 的 申 诉 遭 到 否 决, 您 还 有 权 要 求 独 立 审 查 组 织 (IRO) 审 查 请 参 阅 第 [40 页 IRO 网 页 链 接 ] 了 解 更 多 信 息 如 何 提 交 申 诉 申 诉 是 指 要 求 对 遭 到 否 决 的 服 务 给 付 申 请 或 转 介 进 行 审 查 如 果 我 们 拒 绝 减 少 或 提 前 终 止 了 某 项 服 务, 您 可 以 对 我 们 的 决 定 提 出 申 诉 申 诉 步 骤 如 下 : 1. Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 申 诉 2. 独 立 审 查 我 们 答 复 申 诉 有 多 快 取 决 于 您 提 交 申 诉 的 类 型 : 加 急 危 及 生 命 急 迫 或 住 院 服 务 会 员 投 诉 和 申 诉 程 序 标 准 答 复 时 间 : 一 天 非 急 诊 服 务 答 复 时 间 :30 天 内 由 原 先 没 有 介 入 您 的 案 件 的 医 生 对 申 诉 作 出 决 定 该 医 生 将 完 全 公 正 他 / 她 不 会 受 到 过 去 审 查 您 的 案 件 的 医 生 监 督 在 申 诉 流 程 期 间 继 续 接 受 服 务 如 果 您 想 在 我 们 审 查 您 的 申 诉 的 同 时, 继 续 接 受 之 前 得 到 批 准 的 服 务, 您 必 须 在 您 的 否 决 信 函 日 期 之 后 的 10 个 日 历 日 之 内 告 知 我 们 如 果 申 诉 流 程 的 最 后 决 定 赞 同 我 们 的 行 动, 则 您 可 能 需 要 为 在 申 诉 流 程 期 间 获 得 的 服 务 付 费 第 1 步 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 申 诉 我 们 可 以 帮 助 您 递 交 申 诉 如 果 您 递 交 申 诉 需 要 帮 助, 请 致 电 会 员 服 务 部, 电 话 号 码 : (TTY/TDD: ) 我 们 会 在 五 (5) 个 工 作 日 内 告 知 您 我 们 已 收 到 申 诉 您 可 以 选 择 某 人 ( 包 括 律 师 或 服 务 提 供 者 ) 代 表 您 并 代 您 行 事 您 必 须 签 署 一 份 授 权 代 表 表 格 ( 可 在 我 们 的 网 站 上 获 得 ), 该 人 才 能 代 表 您 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 不 承 保 向 您 的 代 表 支 付 的 任 何 费 用 或 付 款 这 需 要 由 您 来 支 付 自 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 否 决 函 日 期 或 否 决 给 付 申 请 的 通 知 日 期 起 180 个 日 历 日 内, 您 可 以 提 出 申 诉 您 或 您 的 代 表 可 以 亲 自 或 书 面 递 交 与 您 的 案 例 相 关 的 信 息 您 可 以 将 这 些 信 息 传 真 至 如 果 您 索 取 我 们 做 出 决 定 所 依 据 的 指 南, 我 们 可 以 向 您 提 供 我 们 会 对 您 的 申 诉 保 密 除 非 您 同 意 我 们 可 以 在 您 的 案 件 上 花 更 长 的 时 间, 否 则 在 没 有 提 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 39

42 会 员 投 诉 和 申 诉 程 序 在 申 诉 流 程 期 间 继 续 接 受 服 务 ( 续 ) 供 您 所 申 诉 的 相 关 服 务 的 情 况 下, 我 们 会 在 14 个 日 历 日 内 以 书 面 方 式 向 您 提 供 我 们 的 决 定 我 们 的 审 查 不 会 超 过 30 个 日 历 日, 您 向 我 们 提 供 了 书 面 同 意 的 情 况 除 外 如 果 是 给 付 申 请 申 诉 或 就 已 经 提 供 的 服 务 提 出 申 诉, 我 们 的 审 查 不 会 超 过 30 个 日 历 日 第 2 步 - 独 立 审 查 如 果 您 不 同 意 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 做 出 的 决 定, 您 可 以 要 求 对 您 的 案 例 进 行 独 立 审 查 您 必 须 在 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 做 出 前 一 决 定 后 120 个 日 历 日 之 内 要 求 进 行 独 立 审 查 请 致 电 会 员 服 务 部 求 助, 电 话 号 码 : (TTY/TDD: ) 如 果 您 要 求 进 行 这 样 的 审 查, 您 的 案 件 会 在 三 个 工 作 日 之 内 被 送 往 一 个 独 立 审 查 组 织 (IRO) 您 无 需 为 此 次 审 查 付 费 独 立 审 查 组 织 通 常 会 在 收 到 必 需 的 信 息 后 15 个 日 历 日 内 作 出 决 定 ; 审 查 不 会 超 过 20 天 Coordinated Care 提 供 的 Ambetter 会 告 知 您 审 查 结 果 什 么 是 加 急 申 诉? 加 急 申 诉 是 迅 速 得 到 答 复 的 申 诉 如 果 您 的 急 诊 医 护 或 持 续 住 院 医 护 请 求 遭 到 否 决, 可 以 提 出 加 急 申 诉 我 们 将 在 收 到 所 有 必 需 信 息 之 日 起 一 个 工 作 日 内 答 复 您 的 申 诉 届 时 将 根 据 我 们 正 在 审 查 的 病 情 程 序 或 治 疗 手 段, 处 理 您 的 加 急 申 诉 您 也 可 以 对 否 决 紧 急 医 护 的 决 定 提 出 加 急 申 诉 我 们 将 在 您 提 出 请 求 后 三 天 内 答 复 您 就 紧 急 医 护 提 出 的 申 诉 在 如 下 情 况, 您 可 以 就 紧 急 医 护 提 出 加 急 申 诉 : 您 认 为 该 否 决 决 定 可 能 会 严 重 危 害 您 的 生 命 或 健 康 您 的 服 务 提 供 者 认 为, 如 果 不 施 行 遭 到 否 决 的 医 护 或 治 疗, 您 将 经 历 剧 痛 要 让 我 们 答 复 加 急 申 诉, 我 们 必 须 认 同 这 一 点 : 等 待 30 天 进 行 标 准 申 诉 可 能 会 危 及 您 的 生 命 或 健 康 如 果 不 认 同 这 一 点, 我 们 会 告 诉 您 然 后 您 的 申 请 将 走 常 规 流 程, 您 将 在 30 天 后 得 到 答 复 40 Ambetter from Coordinated Care: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

43 申 诉 期 间 的 持 续 保 险 如 果 您 提 出 申 诉, 您 的 保 险 将 继 续 有 效, 直 至 : 获 批 准 的 治 疗 期 结 束 或 作 出 申 诉 裁 定 如 果 您 的 申 诉 未 获 批 准, 则 您 可 能 要 对 该 持 续 服 务 承 担 经 济 责 任 您 可 以 致 电 会 员 服 务 部 申 请 持 续 服 务, 电 话 号 码 : (TDD/TTY: ) 备 注 : 原 授 权 结 束 后, 您 不 能 申 请 延 长 服 务 如 需 更 多 详 情, 请 致 电 会 员 服 务 部 : (TDD/TTY: ) 会 员 投 诉 和 申 诉 程 序 取 得 另 一 方 意 见 如 果 您 想 要 申 请 IRO 审 查, 我 们 能 帮 助 您 请 致 电 申 诉 协 调 员, 电 话 号 码 : 如 果 我 们 不 批 准 某 项 服 务, 您 还 有 一 个 审 查 选 择 这 称 为 独 立 审 查 组 织 (IRO) 或 第 三 方 审 查 员 IRO 由 不 为 我 们 工 作 的 医 生 组 成 以 下 情 况 如 何 申 请 IRO 审 查 : 病 情 有 生 命 危 险 您 可 以 申 请 IRO 审 查, 而 无 需 先 通 过 我 们 提 出 申 诉 IRO 将 在 八 天 内 告 知 您 决 定 他 们 还 会 在 作 出 决 定 后 48 小 时 内 寄 给 您 一 封 信 备 查 病 情 没 有 生 命 危 险 申 请 IRO 审 查 前 先 向 我 们 递 交 申 诉 如 果 我 们 没 有 在 30 天 后 答 复 您 的 申 诉, 您 可 以 申 请 立 即 进 行 IRO 审 查 沟 通 事 宜 查 看 保 险 福 利 说 明, 全 面 了 解 投 诉 和 申 诉 程 序 与 流 程 您 可 以 在 您 的 网 上 会 员 帐 户 查 阅 保 险 福 利 说 明 我 们 重 视 所 有 会 员 无 论 您 是 谁, 我 们 都 希 望 确 保 尽 量 以 最 佳 方 式 与 您 沟 通 因 此, 我 们 为 不 懂 英 文 或 可 能 有 感 官 障 碍 的 人 士 设 立 了 沟 通 计 划 我 们 的 会 员 准 会 员 病 人 客 户 和 会 员 家 人 都 可 以 使 用 这 些 服 务 如 果 您 需 要 沟 通 援 助 或 与 投 诉 和 申 诉 相 关 的 材 料, 可 以 免 费 领 取 所 有 投 诉 和 申 诉 记 录 都 保 存 10 年 Ambetter from Coordinated Care: (TTY/TDD Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 41

44 Fraud, Waste & Abuse Program 反 欺 诈 浪 费 与 滥 用 计 划 反 欺 诈 浪 费 与 滥 用 计 划 了 解 保 险 欺 诈 保 险 欺 诈 是 一 个 重 要 问 题 我 们 严 肃 对 待 所 有 欺 诈 和 滥 用 案 件 如 果 您 认 为 服 务 提 供 者 会 员 或 其 他 人 可 能 有 保 险 欺 诈 或 滥 用 的 行 为, 请 立 即 向 我 们 举 报 请 致 电 我 们 的 反 欺 诈 浪 费 和 滥 用 (FWA) 热 线 FWA 热 线 : FWA 热 线 由 独 立 的 第 三 方 接 听 您 可 以 每 周 七 天 每 天 24 小 时 致 电 如 果 您 不 愿 意 留 下 名 字, 可 以 匿 名 我 们 的 工 作 人 员 也 会 与 您 讨 论 这 方 面 的 问 题 您 可 以 通 过 以 下 方 式 与 我 们 联 络 : Ambetter from Coordinated Care Compliance Department 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 请 致 电 FWA 热 线 举 报 欺 诈 或 滥 用, 电 话 号 码 : 什 么 是 保 险 欺 诈? 保 险 欺 诈 指 会 员 服 务 提 供 者 或 其 他 人 不 当 使 用 我 们 的 资 源 例 如 : 把 您 的 会 员 卡 借 给 卖 给 或 交 给 别 人 使 用 不 当 使 用 福 利 共 享 福 利 服 务 提 供 者 不 当 收 费 旨 在 欺 诈 本 计 划 的 任 何 行 为 您 凭 借 自 己 的 资 格 领 取 医 保 福 利 如 果 您 不 当 使 用 福 利, 就 可 能 失 去 所 有 福 利 不 当 使 用 福 利 可 能 会 面 临 法 律 诉 讼 服 务 提 供 者 必 须 向 我 们 举 报 不 当 使 用 福 利 的 任 何 情 况 什 么 是 滥 用 保 险? 滥 用 是 指 任 何 违 背 良 好 财 务 商 业 或 医 疗 进 而 造 成 不 必 要 成 本 的 做 法 滥 用 是 意 外 发 生 的, 并 非 预 先 策 划, 没 有 欺 诈 意 图 实 例 包 括 : 对 不 在 承 保 范 围 的 服 务 或 在 医 疗 上 并 非 必 需 的 服 务 开 出 账 单 对 不 符 合 保 健 专 业 认 可 标 准 的 服 务 开 出 账 单 会 员 和 服 务 提 供 者 的 做 法 导 致 不 必 要 的 开 支 42 Ambetter from Coordinated Care: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

45 Member Rights 会 员 权 利 了 解 您 的 权 利 您 身 为 Ambetter 会 员 会 员 的 合 法 监 护 人 或 合 法 代 表, 我 们 希 望 确 保 您 了 解 自 己 的 权 利 与 责 任 会 员 权 利 关 于 您 的 特 定 权 利 与 责 任 的 完 整 清 单, 请 查 看 保 险 福 利 说 明 知 情 权 您 有 权 : 向 您 的 基 础 保 健 服 务 提 供 者 (PCP) 索 取 有 关 可 能 罹 患 的 疾 病 ( 在 已 知 的 范 围 内 ) 治 疗 以 及 任 何 已 知 可 能 结 果 的 信 息 查 看 您 的 病 历 获 悉 我 们 网 络 内 的 变 动 关 于 我 们 和 医 保 计 划 的 信 息 服 务 提 供 者 的 最 新 清 单 选 择 您 的 PCP 向 您 的 服 务 提 供 者 咨 询 技 术 的 新 用 途 关 于 我 们 优 质 医 保 计 划 及 其 使 用 方 式 的 信 息 关 于 我 们 如 何 审 核 新 技 术 的 信 息 要 求 我 们 保 护 您 的 口 头 书 面 或 电 子 个 人 健 康 信 息 (PHI) 尊 重 权 和 尊 严 权 您 有 权 : 始 终 得 到 体 贴 有 礼 的 医 护 以 迅 速 礼 貌 和 负 责 任 的 方 式 获 得 协 助 接 受 医 护 时 享 有 尊 严 免 受 我 们 或 服 务 提 供 者 的 任 何 骚 扰 ( 特 别 是 我 们 与 提 供 者 之 间 有 任 何 业 务 分 歧 时 ) 在 符 合 华 盛 顿 州 健 康 福 利 交 易 所 指 导 原 则 的 前 提 下, 选 择 或 改 换 医 疗 保 险, 而 不 会 受 到 威 胁 或 骚 扰 保 护 隐 私 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com 43

46 会 员 权 利 了 解 您 的 权 利 ( 续 ) 救 治 权 您 有 权 得 到 合 格 医 务 人 员 的 医 护 这 包 括 有 权 : 获 得 医 疗 上 必 需 的 治 疗 或 服 务, 而 无 论 年 龄 种 族 信 念 性 别 性 取 向 民 族 或 宗 教 为 何 每 周 七 天 每 天 24 小 时 获 得 医 疗 上 必 需 的 急 诊 服 务 查 看 保 险 福 利 说 明 中 的 完 整 权 利 说 明 向 网 络 内 服 务 提 供 者 免 费 获 取 第 二 医 疗 意 见 根 据 美 国 残 障 者 法 案, 以 不 同 的 格 式 获 得 信 息 ( 如 果 您 有 残 障 ) 知 情 同 意 事 关 您 的 医 疗, 您 有 权 参 与 其 中 您 您 的 合 法 监 护 人 或 合 法 代 表 有 权 : 递 交 申 诉 或 投 诉 参 加 关 于 您 的 医 疗 决 策 制 定 任 何 治 疗 计 划, 并 作 出 医 护 决 定 了 解 可 能 与 康 复 相 关 的 任 何 风 险 或 问 题, 以 及 成 功 的 概 率 在 没 有 自 由 表 示 同 意 的 情 况 下, 不 接 受 任 何 治 疗 获 悉 您 的 医 护 选 项 知 道 由 谁 批 准 和 实 施 手 术 或 治 疗 得 到 有 关 问 题 性 质 及 可 能 采 取 的 所 有 治 疗 手 段 的 明 确 解 释 诚 实 讨 论 对 您 的 病 情 而 言, 在 临 床 上 适 宜 或 医 疗 上 必 需 的 治 疗 方 案, 而 不 涉 及 费 用 或 承 保 范 围 投 诉 权 / 申 诉 权 在 如 下 情 况, 您 有 权 递 交 申 诉 或 投 诉 : 您 对 我 们 或 我 们 网 络 内 的 任 何 提 供 者 感 到 不 满 不 同 意 我 们 已 经 做 出 的 某 些 决 定 外 部 审 查 权 在 以 下 情 况 下, 您 有 权 向 华 盛 顿 州 保 险 局 长 办 公 室 (OIC) 申 请 开 展 独 立 外 部 审 查 : 您 为 危 及 生 命 的 病 情 申 请 的 服 务 遭 到 否 决 我 们 提 出 的 申 诉 解 决 办 法 未 能 令 您 满 意 权 利 和 责 任 政 策 您 的 意 见 至 关 重 要 您 有 权 提 出 有 关 会 员 权 利 和 责 任 政 策 的 建 议 44 欢 迎 加 入 Ambetter: (TTY/TDD ) Ambetter.CoordinatedCareHealth.com