发病初期多无明显症状, 仅在颈部发现单个 固定 质硬 表面高低不平, 随吞咽上下移 动的肿块 正常甲状腺 甲状腺癌 未分化癌肿块可在短期内迅速增大, 并侵犯周围组织 晚期癌肿除伴颈淋巴结肿大外, 常因压迫喉返神经 气管或食管而出现声音嘶哑 呼吸困难或吞咽困难 ; 若颈交感神经节受压可引起 Horne

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1 1 2 3 掌握甲状腺癌病人的临床表现 处理原则和护理 熟悉甲状腺癌病人术前 术后的护理重点, 根据病情采取正确的措施 了解甲状腺癌的病因 病理 甲状腺癌 (thyroid carcinoma) 是头颈部较常见的恶性肿瘤, 约占全身恶性肿瘤的 1%, 女性发病率高于男性 甲状腺癌的病因目前尚不明确 除髓样癌外, 多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞 按肿瘤的病理类型可以分为四类 : 1. 乳头状腺癌约占成人甲状腺癌的 60% 和儿童甲状腺癌的全部 多见于 30~45 岁女性, 恶性程度较低, 生长较缓慢 虽较早出现颈淋巴结转移, 但预后较好 2. 滤泡状腺癌约占甲状腺癌的 20% 多见于 50 岁左右中年人, 属中度恶性 33% 可经血运转移到肺 肝 骨及中枢神经系统 预后较乳头状腺癌差 3. 未分化癌约占 15%, 多见于老年人 属高度恶性, 预后很差 4. 髓样癌仅占 7%, 常伴家族史 可分泌降钙素 ; 较早出现淋巴结转移, 且可经血行转移至肺和骨, 恶性程度中等

2 发病初期多无明显症状, 仅在颈部发现单个 固定 质硬 表面高低不平, 随吞咽上下移 动的肿块 正常甲状腺 甲状腺癌 未分化癌肿块可在短期内迅速增大, 并侵犯周围组织 晚期癌肿除伴颈淋巴结肿大外, 常因压迫喉返神经 气管或食管而出现声音嘶哑 呼吸困难或吞咽困难 ; 若颈交感神经节受压可引起 Horner 综合征 ( 患侧上眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 面部无汗等颈交感神经综合征 ); 若颈丛浅支受累还可出现耳 枕和肩等部位的疼痛 甲状腺癌远处转移多见于扁骨 ( 颅骨 椎骨 胸骨 盆骨等 ) 和肺 因髓样癌组织可分泌激素样活性物质, 病人可出现腹泻 心悸 脸面潮红和血清钙降低等症状, 并伴其他内分泌腺体的增生 ( 一 ) 实验室检查测定血清降钙素有助于髓样癌的诊断 ( 二 ) 影像学检查

3 1.B 超检查测定甲状腺大小, 明确结节的位置 大小 数目及与邻近组织的关系 结节若为实质性且呈不规则反射, 则恶性可能大 2.X 线检查颈部 X 线摄片可了解有无气管移位 狭窄 肿块钙化及上纵隔增宽 胸部及骨骼摄片可了解有无肺和的骨转移 ( 三 ) 病理检查或其他特殊检查 1. 细针穿刺细胞学检查是明确甲状腺结节性质的有效方法 2. 放射性核素扫描放射性 131 碘或 99m 锝扫描多提示为边缘较模糊的冷结节 手术切除是甲状腺癌的主要治疗方式 一般行患侧腺体连同峡部全部切除 对侧腺体大部分切除, 并根据病情及病理类型决定是否加行颈部淋巴结清扫或放射性碘治疗 未分化癌的恶性程度高, 发展迅速, 常在发病 2~3 个月后即出现局部压迫或远处转移症状, 故对该类病人通常以外放射治疗为主 ( 一 ) 护理评估 1. 健康史了解的发病情况, 病程长短, 有无家族史, 既往是否患有结节性甲状腺肿或伴 有其他自身免疫性疾病 ; 了解其既往健康状况, 有无手术史等

4 2. 目前身体状况评估病人颈部肿块的大小 部位 质地 活动度 与吞咽运动的关系 颈部有无肿大淋巴结 ; 评估病人有无局部压迫症状 如声音嘶哑 呼吸困难 吞咽困难等, 有无肺和骨转移征象 ; 有无腹泻 心悸 脸面潮红的症状 ; 了解病人辅助检查的结果 3. 心理社会状况对恶性肿瘤预后的担心 对手术风险的考虑以及可能的并发症会给病人及家属带来较大的心理负担 病人及家属多表现为恐慌 焦虑和对预后的担心, 故应重视对病人心理问题的评估 ( 二 ) 常见的护理诊断 / 问题 1. 自我形象紊乱与手术后局部瘢痕形成有关 2. 潜在并发症呼吸困难 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐等 ( 三 ) 护理措施 1. 术前护理 (1) 心理护理 : 了解病人患病后的情绪及对手术的认知程度, 告诉病人有关甲状腺癌的相关知识, 解释手术治疗的方法 术后治疗程序, 消除病人的思想顾虑, 以积极的心态配合手术及其他治疗 对于精神过度紧张或失眠的病人, 可遵医嘱给予安眠药 (2) 饮食护理 : 应给予高热量 高蛋白 高碳水化合物 高纤维素饮食 (3) 完善术前检查 : 术前除常规的化验检查外, 还需作颈部透视或摄片, 了解气管有无受压或移位 ; 行喉镜检查以确定声带功能 ; 血清电解质检测尤其是血钙 血磷含量, 以了解甲状旁腺的功能状态 (4) 体位训练 : 指导病人练习术中头颈过伸的体位, 可将软枕垫于肩部, 保持头低 颈过伸体位, 以适应术中操作

5 2. 术后护理 (1) 体位 : 病人血压平稳或全麻清醒后取半卧位, 以利于呼吸和引流切口内积血 指导病人保持头颈部于舒适体位, 避免颈部过度伸直或弯曲, 在改变体位 起身, 咳嗽时要用手固定颈部, 以免牵扯伤口 (2) 病情观察 : 监测病人生命体征, 直至病情平稳 密切观察颈部伤口敷料有无渗血, 颈部有无肿胀等情况 麻醉清醒后, 要鼓励病人讲话, 检查病人发音情况 病人饮水后, 注意观察有无呛咳, 从而判断病人有无喉返神经 喉上神经的损伤 (3) 饮食护理 : 术后 6 小时后, 如无呕吐, 可给病人少量温或凉水, 若无呛咳 误咽等不适, 可逐步给流质饮食, 不可过热 ( 以免引起手术部位血管扩张, 加重创口渗血 ), 以后逐步过度到半流食和软食 如果有喉上神经损伤, 病人有呛咳 误咽时, 可给静脉补液或半固体食物 (4) 伤口和引流的护理 : 保持敷料清洁干燥, 渗血较多者, 局部可用冰袋冷敷, 可使血管收缩, 减少渗血 (5) 功能锻炼 : 行颈淋巴结清扫术者, 斜方肌均不同程度受损, 因此, 切口愈合后就应开始肩关节和颈部的功能锻炼, 注意保持患肢高于健侧的体位, 以纠正肩下垂的趋势 功能锻炼应至少持续至出院后 3 个月 (6) 对于甲状腺全切除者, 应早期给予足量的甲状腺素制剂, 以预防甲状腺功能减退和抑制促甲状腺素的分泌, 预防肿瘤复发 告知病人严格遵医嘱正确服药, 不可随意停药或增减剂量, 若出现心慌 多汗 急躁 乏力 精神萎靡不振 嗜睡等症状时应及时报告医师, 以便调整剂量 (7) 并发症的观察与护理

6 1) 呼吸困难和窒息 : 是最危急的并发症, 多发生于术后 48 小时内 临床表现为进行性呼吸困难 烦躁 发绀, 甚至窒息 ; 可有颈部肿胀, 切口渗出鲜血等 常见原因 :1 切口内出血压迫气管, 主要由于术中止血不彻底 血管结扎线滑脱 凝血功能障碍, 或术后咳嗽 呕吐 频繁活动或讲话等诱发 ;2 喉头水肿, 可因手术创伤或气管插管所致 ;3 气管塌陷, 气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化, 在切除甲状腺大部分腺体后, 软化气管壁失去支撑所致 ;4 痰液阻塞 ;5 双侧喉返神经损伤 对因血肿压迫所致呼吸困难或窒息者, 须立即配合进行床边抢救, 即剪开缝线, 敞开伤口, 迅速除去血肿, 结扎出血的血管 若病人呼吸仍无改善则需行气管切开 吸氧 ; 待病情好转, 再送手术室做进一步处理 对喉头水肿的病人, 应遵医嘱应用大剂量激素, 如地塞米松 30mg 静脉滴入 对于痰多, 不易咳出者, 应帮助和鼓励病人清理呼吸道 若经以上措施后呼吸困难无好转, 可行环甲膜穿刺或气管切开 2) 喉返神经损伤 : 单侧喉返神经损伤, 大都引起声音嘶哑, 虽可经健侧声带向患侧过度内收而代偿, 但不能恢复原有音色 双侧喉返神经损伤可导致声带麻痹, 引起失音, 严重者发生呼吸困难, 甚至窒息 喉返神经损伤多数是由于手术操作导致, 如切断 缝扎 钳夹或牵拉过度 ; 少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起 前者在术中立即出现症状, 后者在术后数天才出现症状 切断 缝扎引起的神经损伤属永久性 ; 钳夹, 牵拉或血肿压迫所致损伤多为暂时性, 经理疗等处理后, 一般在 3~6 个月内可逐渐恢复 3) 喉上神经损伤 : 外支受损可使环甲肌瘫痪, 引起声带松弛和声调降低 内支受损会使喉部黏膜感觉丧失, 在进食 特别是饮水时, 病人因喉部反射性咳嗽的丧失而易发生误咽或呛咳 故要加强对该类病人在饮食过程中的观察和护理, 并鼓励其多进食固体类食物, 一般于术后数日可恢复正常 4) 手足抽搐 : 手术时甲状旁腺被误切除 挫伤或其血液供应受累, 都可引起甲状旁腺功能低下 随着血钙浓度下降, 神经 肌应的激性增高, 可引起手足抽搐 多数病人症状轻且短

7 暂, 常在术后 1~2 日出现面部 唇或手足部的针刺 麻木或强直感 ; 少数严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛, 每天发作多次, 每次持续 10~20 分钟或更长, 甚至可发生喉 膈肌痉挛和窒息 预防的关键在于切除甲状腺时, 注意保留腺体背面的甲状旁腺 处理 : 适当限制肉类 乳品和蛋类等含磷较高食品的摄入 ; 给予镇静剂 ; 指导病人口服葡萄糖酸钙或乳酸钙 2~4g, 每日 3 次 ; 症状较重或长期不能恢复者, 可加服维生素 D3 最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂, 有提高血钙含量的特殊作用 抽搐发作时立即遵医嘱静脉注射 10% 葡萄糖酸钙或氯化钙 l0~20m1 8. 定期复诊教会病人颈部自行体检的方法 ; 病人出院后要定期复诊, 若发现结节 肿块或其他异常情况应及时就诊 临床表现 发病初期多无明显症状, 仅在颈部发现单个 固定 质硬 表面高低不平, 随吞咽上下移动的肿块, 晚期可出现压迫症状 处理原则 一般行患侧腺体连同峡部全部切除 对侧腺体大部分切除, 并根据病情及病 理类型决定是否加行颈部淋巴结清扫或放射性碘治疗 护理 术前重点在于改善全身状况, 适应手术 ; 术后重点在于引流管的护理及并发 症的观察和护理

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